Audiometrie. Inleiding. Testen in het algemeen. De Ewing test

Transcriptie

1 Audiometrie Inleiding Als Praktijk Assistent ontvangt u vrijwel dagelijks audiogrammen van KNO-artsen en Audiologische Centra. Daarnaast worden er naar alle waarschijnlijkheid ook gehoortesten bij u in de vestiging gemaakt door de dienstdoende audiciens. Als Praktijk Assistent moet u die audiogrammen wellicht in de computer invoeren en het is van belang dat u weet waar u het over hebt. Ook wordt van u verwacht dat u op dit gebied een serieuze gesprekspartner voor uw cliënt bent. Dan kan het niet anders, dan dat u voldoende kennis van zaken heeft betreffende audiogrammen en audiometrie. U moet het snappen, kunnen uitleggen en er wordt zelfs van u verwacht dat u eenvoudige screening audiometrie zelfstandig kunt uitvoeren. Reden genoeg om ons in het kader van deze lesstof te verdiepen in het fenomeen audiometrie. Testen in het algemeen. Rond audiometrie hangt van oudsher altijd een wat mysterieus waasje. Veel mensen doen alsof het verrichten van een gehoortest iets heel bijzonders is dat alleen gedaan mag worden door de KNO-arts of een Audiologisch Centrum. We moeten ons tevens realiseren dat er een groot aantal soorten gehoortesten bestaan. Zo kunt u in uw handen klappen en vragen of de persoon die u wilt testen dat gehoord heeft. Geeft hij antwoord, dan hebt u in feite een gehoortest gedaan. Niet zo n geweldige, maar in principe is het er een. Bij de meeste gehoortesten laat men de cliënt een een zuivere toon horen om vervolgens te vragen of hij de aangeboden toon gehoord heeft. Zo ja dan maken we de toon wat zachter en laten we het opnieuw horen. Hoort hij het nog steeds, dan maken we het weer zachter, net zolang tot het punt gevonden is waarop uw cliënt aangeeft de toon niet meer te horen. U heeft dan de drempel gevonden van de geluidsterkte van de ingestelde frequentie waarbij uw cliënt nog net wel en net niet meer kan horen. Om dit soort testen uit te kunnen voeren hebben we geijkte apparatuur nodig, maar het principe is erg eenvoudig. Hieronder behandelen we een aantal testen die in praktijk worden uitgevoerd. De Ewing test Een van de eerste gehoortesten die een mens in zijn leven onderging was de Ewing-test. Deze test wordt uitgevoerd op het consultatiebureau. Het kind dat getest wordt moet ongeveer 7-9 maanden oud zijn. Aanvankelijk is een pasgeboren kind volop bezig met het ordenen van de informatiestromen die op gang beginnen te komen, door te voelen, te proeven, te brabbelen, te pakken en al dat soort dingen die nog geleerd moeten worden. Rond de zevende maand krijgen baby s daar nog een prikkel bij en dat is het lokaliseren van geluid. Als de baby een geluid hoort heeft hij/zij de neiging te gaan zoeken wat dat geluid is, door te gaan kijken in de richting waar het geluid vandaan komt. Doordat de baby gaat kijken, gaat zoeken, weet je dat het geluid gehoord is.

2 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1 De uitvoering van een Ewing test (illustratie afkomstig uit klank en balans van Ir. C.L. van Ligtenberg) Bij de Ewing test wordt van die prikkel gebruik gemaakt. De moeder gaat in een stoel zitten en houdt haar kind op schoot. Een 2 de persoon houdt het kind bezig door ermee te spelen en/of aandacht te vragen. Heel stiekem laat een 3 de persoon achter het kind, zonder dat die het kan zien aankomen, een geluidje horen. Kijkt het kind om, dan is het geslaagd; zoniet volgt er een herkansing. Deze manier van werken wordt uitgebeeld in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1 Deze test lijkt heel primitief, maar toch kun je door de geluiden in sterkte te variëren en door de klank van het geluid goed te kiezen, al op jonge leeftijd behoorlijk wat informatie verzamelen over het gehoor van een kind dat zelf nog niet kan reageren. Op het moment is er een heel scala aan speelgoedgeluiden en er zijn speciale tabellen in omloop waarin je kunt zien welke geluidproducerende zaken je zoal kunt gebruiken en welke toonhoogte in dat geluid dominant aanwezig is. Daarnaast staat dan ook nog hoe hard het geluid bij benadering is, zodat ook een indicatie voor eventueel gehoorverlies te geven is. Wel is enige medewerking van het kind noodzakelijk. Tegenwoordig wordt deze test uitgevoerd met gebruik van een CD met diverse geluiden welke ingesteld kunnen worden in sterkte en frequentieband, deze zijn dan ook geijkt. Het opsporen van slechthorendheid bij kinderen is heel belangrijk voor de ontwikkeling van het kind. Met name het leren verstaan en spreken hangt voor een groot deel samen met een goed gehoor. Heeft een kind gehoorverlies, dan kun je dat maar het beste zo vroeg mogelijk weten, zodat je zo snel mogelijk maatregelen kunt nemen opdat het kind wel gaat horen. Te denken valt daarbij aan hoortoestellen, Baha s (zie hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) en zelfs Cochleaire implantaten (zie hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) Op die manier is de ontwikkeling en het leerproces van een kind het beste gediend. De Ewing test heeft echter zijn langste tijd gehad. Door gebruik te maken van moderne technologie in combinatie met vernieuwde kennis zijn er een aantal testen ontwikkeld, waarmee op nog jongere leeftijd kan worden vastgesteld of er sprake van gehoorverlies is. Daarnaast zijn deze metingen vaak nog makkelijker en betrouwbaarder dan de Ewing test, temeer omdat het kindje niet echt mee hoeft te werken. Meer hierover in de volgende hoofdstukken. Oto Akoestische Emissie (OAE) Een hele merkwaardige eigenschap van ons oor is dat het niet alleen geluiden waarneemt, maar zelf ook geluidjes produceert. Hoe en waarom die geluidjes gemaakt worden is nog lang niet bekend, maar feit is dat ze meetbaar zijn. De eerste onderzoeker die dit constateerde was ene Dr. Kemp. Hij constateerde dat als je iemand een geluid laat horen, dat het oor dan 5 10 ms later ( 5 / 1000 tot 10 / 1000 seconde later) zelf ook een geluidje maakt. Dit verschijnsel wordt Oto Akoestische Emissie genoemd of kortweg OAE en is ook bekend onder de naam Kemp-echo. Met uiterst nauwkeurige meetapparatuur was Kemp als eerste in staat om deze geluidjes te registreren. Hij onderzocht dat fenomeen bij heel veel mensen in diverse leeftijdscategorieën en kwam tot de ontdekking dat

3 OAE bij vrijwel alle leeftijden werkte en meetbaar was. Dus ook bij kleine pasgeboren baby s. Sterker nog hij vond in de eerste maanden zelfs een sterke echo. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 Oto Acoustische Emissie in praktijk (illustratie afkomstig van Hij kwam er op deze manier achter dat je al vlak na de geboorte kon vaststellen of een kind wel of niet hoorde. Later kon hij ook binnen bepaalde grenzen vaststellen van hoeveel gehoorverlies er dan sprake was. Aanvankelijk was de apparatuur waarmee deze metingen gemaakt moesten worden nog heel groot en bovendien peperduur, maar gaande de tijd werd de apparatuur zo goedkoop en handzaam dat de test nu als standaard op de consultatiebureaus wordt toegepast. Ten behoeve van zo n meting krijgt het kindje een kleine probe (meetsonde) in de gehoorgang geschoven. Hier komt het stimulerende pulsgeluidje uit en er zit ook een piepklein microfoontje in die het door het oor geproduceerde geluidje opvangt. Zo u op de foto van Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 kunt zien is het voor het kind absoluut niet belastend, het slaapt gewoon lekker door. Deze meting is door zijn gemak, zijn vroegtijdige toepasbaarheid en zijn onafhankelijkheid van de medewerking van het kind enorm populair geworden en vervangt de Ewing test. Audiciens doen met deze meetmethode nog helemaal niets. Wel zien we dat we een categorie hele jonge kinderen voor aanpassing van hoortoestellen krijgen die we vroeger niet hadden. We zien nu ook kinderen van jonger dan een half jaar. Bera test Een andere gehoortest die uitgevoerd kan worden zonder dat de medewerking van de patiënt benodigd is, is de Bera test. Bera staat voor Brainstem Evoked Response Audiometrie (vertaling: audiometrie door meting van de in de hersenstam opgewekte responsjes). Deze vorm van audiometrie werkt als volgt. Terwijl de patiënt lekker ligt (te slapen), worden hem een aantal elektroden op het hoofd en op beide mastoids geplakt. Vervolgens laten men een geluid horen. Met behulp van de elektroden kan gemeten worden of er daarna zenuwactiviteit plaats vindt als reactie op het geluid. Als dat gebeurt, dan weet je dat het geluid gehoord is. Als stimuli (de geluiden die men laat horen) worden klikachtige geluiden gebruikt. De test wordt vaak verricht bij patiënten die geen goede response (kunnen) geven bij normale toonaudiometrie. Je kunt dan denken aan mensen die niet goed reageren, zoals verstandelijk gehandicapten, maar ook hele jonge kinderen. Deze test die net zo min als de vorige erg belastend voor de patiënt is, geeft op een meer nauwkeurige manier aan of er gehoorverlies in met name de hoge tonen is. Voor het spraakverstaan zijn juist de hoge tonen erg belangrijk en dus is de verkregen informatie uitermate zinvol.

4 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 Uitvoering van een Bera meting (illustratie afkomstig van Zowel de Bera test als de OAE worden voornamelijk toegepast in Ziekenhuizen en op Audiologische Centrums. De Nederlandse audicien houdt zich hier nog niet mee bezig. Deze lesstof is er dan ook uitsluitend voor bedoeld om u een goed gesprekspartner van uw voorschrijver en uw cliënt te maken. Stemvork proeven Met een eenvoudige stemvork kun je een aantal proeven doen waarmee je op eenvoudige manier informatie kunt verzamelen over het gehoor van uw cliënt. Eerlijkheid gebiedt de zeggen, dat ze door de komst van steeds makkelijker te bedienen elektronische meetapparatuur, steeds minder gebruikt worden. Toch willen we hier een aantal van die simpele doch doeltreffende meetmethoden de revue laten passeren. De Rinne test Deze test is vrij simpel uit te voeren met een stemvork en geeft een indicatie of we te maken hebben met een perceptieve vorm van slechthorendheid (binnenoor) of een vorm van geleidingsslechthorendheid. Om de test uit te voeren slaat u de stemvork aan een houdt de stemvork stevig op het mastoïd van uw cliënt en vraagt hem aan te geven wanneer hij het geluid niet meer hoort. Op het moment waarop hij dit meldt, houdt u de stemvork voor het oor van uw cliënt Wordt de toon dan opnieuw gehoord, dan hebben we te maken met een perceptieve vorm van slechthorendheid (een storing in het slakkenhuis). Wordt de toon voor het oor niet meer gehoord dan is er sprake van een geleidingslechthorendheid, een storing die zich ergens bevindt tussen de stijgbeugelvoetplaat en de buitenkant van de gehoorgang. Je kunt de test ook uitvoeren door de stemvork telkens kort voor het oor te houden en op de schedel te plaatsen. Daar waar de toon het langst gehoord wordt bepaalt de uitkomst als hierboven. Voor het oor = Rinne positief = Vorm van perceptie slechthorendheid Op de schedel = Rinne negatief = Vorm van geleidingslechthorendheid Bepaling van het beste oor Bij toonaudiometrie hoort u met de meting te beginnen op het beste oor. De makkelijkste manier om te weten te komen welk oor dat is, is dat u vraagt aan de cliënt welk oor zijn beste oor is. Doorgaans kan uw cliënt hier vlot antwoord op geven, gaat hij erg lang twijfelen, dan kunt u ervan uit gaan dat het verschil uiterst klein is en mag u de oren als gelijk geschouwen. U kunt er ook een beetje show bij maken met een stemvork, maar bedenk daarbij dat u het verschil tussen links en rechts aan het bepalen bent bij één specifieke frequentie, t.w. de frequentie van de stemvork. Bovenstaande regel is makkelijker en minstens zo betrouwbaar. Een ander trucje om het beste oor te achterhalen is te vragen met welk oor men telefoneert. Dat doet men vrijwel altijd met het beste oor.

5 Voor verdere intake verwijzen wij u naar hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. De Weber test Met een stemvork is nog een simpele doch doeltreffende gehoortest te verrichten, waarbij gekeken kan worden in welk deel van het oor de storing te vinden is en dat is de Weber test. Deze test wordt als volgt uitgevoerd. U slaat de stemvork aan en zet hem precies in het midden van het hoofd, dat kan zijn op het voorhoofd, maar ook bovenop het hoofd, als het maar precies op de middellijn van de schedel is. Ook kun je de stemvork tegen de tanden van uw cliënt drukken maar dit is over het algemeen iets minder fris. Nu vraagt u aan uw cliënt of hij de toon links of rechts harder hoort of op beide oren even sterk (in het midden). Als er sprake is van een perceptiestoring (een storing in het slakkenhuis) hoort uw cliënt de toon in het beste oor, is er sprake van een vorm van geleidingslechthorendheid (van de stijgbeugelvoetplaat in het ovale venster, tot de ingang van de gehoorgang) dan hoort uw cliënt de toon harder in het slechte oor. De proef van Schwabach Hierbij slaat u de stemvork aan en plaatst hem op het midden van het hoofd van uw cliënt. U vraagt hem vervolgens aan te geven als hij helemaal niets meer hoort. Zodra dat door de cliënt aangegeven wordt, plaatst u de stemvork op uw eigen hoofd en bepaalt u hoeveel geluid u in db s bij benadering hoort. Dat is dan gelijk het gehoorverlies van het beste oor van uw cliënt. Houdt daarbij echter wel rekening met uw eventuele eigen gehoorverlies. Als u bijvoorbeeld weet dat u zelf 20 db verlies heeft, dan moet u dat nog bij de ingeschatte geluidsterkte optellen. Bedenk u wederom dat u bij één specifieke toon een zeer globale drempel aan het bepalen bent. Het gebruik van meerdere stemvorken zou een optie kunnen zijn, maar dan is het maken van een screening audiogram een snellere en meer nauwkeurige optie Onderzoekers die zelf een groot gehoorverlies hebben, kunnen de proef van Schwabach niet uitvoeren. Toonaudiometrie De meest toegepaste gehoortest is wel het maken van een normaal toonaudiogram. De gedachte achter het audiogram vormt het aanbieden van zuivere tonen waarna gevraagd wordt of de toon wel of niet gehoord werd. We zoeken op die manier naar de drempel die nog net wel en net niet gehoord wordt. Deze gevonden drempel drukken we uit als gehoorverlies ten opzichte van het gemiddelde gezonde gehoor, de 0 db lijn. Bij en voor het maken van een toonaudiogram bestaan een hoop spelregels De meetopstelling Om te beginnen maken we een toonaudiogram met een audiometer. Oorspronkelijk was dat een apparaat met een aantal knoppen erop, waarmee je in een rustige omgeving een gehoortest kon afnemen. De meetwaarden stonden bij de pijl van de draaiknoppen. De gevonden waarden werden middels pen en papier veilig gesteld. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 Een wat ouderwetse audiometer met draaiknoppen

6 Door de tijd heen werden de draaiknoppen vervangen door tiptoetsen en kon je de meetwaarden aflezen in een display. Bovendien werden de audiometers veel geavanceerder zodat je er meerdere metingen mee kon doen. Ook kwam er een microfoon op de audiometer te zitten, waarmee je je cliënt kunt toespreken als die de koptelefoon draagt en hierdoor nog onbereikbaarder is geworden. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-5 Een AD 27 audiometer van Interacoustic met tiptoetsen Dit soort audiometers zijn er in vele uitvoeringen, van heel eenvoudig tot uiterst geavanceerd. Hieronder in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 een uiterst geavanceerde audiometer op het Audiologisch Centrum te Amersfoort. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 Geavanceerde audiometer op het AC Amersfoort (illustratie afkomstig uit Klank en Balans) Let bij deze foto op het staande plaatje op de audiometer, dat er voor moet zorgen dat de cliënt niet kan zien wanneer de stimulus knop wordt ingedrukt en dus de toon wordt aangeboden. Tegenwoordig zijn veel audiometers een onderdeel van een totaalopstelling geworden, die gekoppeld is aan een Aurical of een Affinity. Daarbij zijn alle meetinstrumenten die een audicien in de dagelijkse praktijk nodig heeft verzameld en in elkaar geschoven tot één compact geheel. De bediening vindt plaats met de muis van de computer, het toetsenbord of een speciale console zoals bij de Affinity (zie Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7) Op uw beeldscherm ziet u wat u meet en wat u doet. Bovendien worden de gemeten waarden direct in de computer ingevoerd en bewaard. Het tekenen van audiogrammen is nu voorbij, want u kunt een audiogram direct uit de computer printen. Bovendien zijn de digitale audiogrammen direct te gebruiken binnen het software programma Noah (hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) als bron voor het berekenen van de instellingen voor hoortoestellen.

7 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 Affinity audiometer met bijbehorende hoortoestel meetbox De stille ruimte Audiometrie wordt verricht in een stille omgeving. In ziekenhuizen en Audiologische Centra heeft men vaak de beschikking over een speciaal voor dit doel ingerichte ruimte, die van buitenaf binnendringende geluiden tot een absoluut minimum beperkt. Dit soort cabines kosten veel geld, zijn vaak erg benauwd en klein om in te werken.. Belangrijk is te bedenken dat er in Ziekenhuizen en Audiologische Centra ook gehoormetingen met patiënten gedaan moeten worden die amper gehoorverlies hebben. Elk geluidje van 10 tot 20 db kunnen zij horen. Zij zullen deze geluiden ervaren als hinderlijke omgevingsgeluiden tijdens gehoortesten. Deze classificatie patiënten kent de audicien normaliter niet. Bij de audicien komen doorgaans alleen cliënten die al een behoorlijk gehoorverlies hebben en waardoor de geluidsisolatie van de meetruimte iets minder precies komt.

8 Een alternatieve oplossing, die in de audiciensbranche nog wel eens gebruikt wordt om een betere geluidsislolatie te bereiken, is een eenpersoons cabine waarin de cliënt wordt geplaatst, terwijl de audicien buiten de cabine blijft. Dit is de situatie zoals we die ook in het AA educatiecentrum te Doesburg kennen. Zie Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-8. Deze cabine wordt spottend nog wel eens de doodkist of de ijskast genoemd. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-8 Meetopstelling in het AA - trainingscentrum te Doesburg De voorkeur gaat er echter naar uit om een meetruimte in te richten die zo geluidsarm mogelijk is, waarbij een goed contact tussen audiometrist en cliënt mogelijk blijft. Daarbij wordt gekeken naar geluidsisolatie, dubbel of driedubbel glas en ook de deuren kennen vaak speciale voorzieningen om het geluid zo goed mogelijk af te schermen (dubbele sponning en valdorpels). Ondanks alle goede zorgen zijn er echter een hoop meetruimten die absoluut niet aan de normen voldoen. Met name verkeers- en contactgeluiden dringen toch tot de meetruimte door. Het zijn overigens doorgaans de lagere meetfrequenties van de audiogrammen die hierdoor een afwijking laten zien. Ook de koptelefoon heeft nog een dempende werking (zie hoofdstuk 0), maar blijf goed opletten dat de meting die u met een cliënt maakt, in een relatief stille omgeving wordt verricht. Zijn er toevalligerwijs omstandigheden waardoor meten onmogelijk is, wacht dan even of stel uw meting uit naar een ander tijdstip. De koptelefoon Wat alle audiometers, oud of nieuw, nog steeds hebben is een koptelefoon. Die koptelefoon hoort als een soort Siamese tweeling bij de audiometer. U mag nooit een koptelefoon van de ene audiometer gebruiken op de andere. Dat heeft als reden dat de metingen die we maken uiterst precies verricht moeten kunnen worden. Om die reden dient een audiometer minimaal één keer per jaar geijkt te worden. De fabrikant of importeur van het apparaat controleert dan heel nauwkeurig of de gewenste geluidsterkte nog wel klopt. Indien er afwijkingen zijn worden die bijgesteld. Een hele grote rol speelt daarin de koptelefoon. Als je een andere koptelefoon op de audiometer aansluit, is de ijking verloren gegaan en ben je eigenlijk onzin aan het meten. Uiteraard kent een koptelefoon een linker en een rechter kanaal. Deze zijn vrijwel altijd te herkennen aan een rode en blauwe zijde voor respectievelijk rechts en links. Een van de meest gemaakte fouten bij audiometrie is dat de koptelefoon verkeerd om op het hoofd van de te meten cliënt wordt geplaatst. Bij de meeste audiometers is de eigenlijke koptelefoon omhuld door een geluidswerende kap. Deze kap moet er voor zorgen dat, hoewel de metingen in een stille ruimte behoren plaats te vinden, eventueel nog binnengedrongen geluid het oor van de cliënt niet bereikt. Deze kappen klemmen vaak behoorlijk op het hoofd

9 van uw cliënt en zijn weinig comfortabel om te dragen. Bovendien sluiten ze ook nog behoorlijk strak aan op de huid. Het dragen van een bril en oorbellen wordt over het algemeen ontraden. De oorbellen omdat ze pijn kunnen veroorzaken als ze klem komen te zitten, de bril omdat hij mogelijk geluidslekkage kan veroorzaken. Ook moeten we er zorg voor dragen dat er geen haren tussen de koptelefoon en de huid komen te zitten, eveneens om geluidslekkage te voorkomen. Aan het goed opzetten van de koptelefoon lijkt hier wat overdreven veel aandacht besteed. Er is echter gebleken dat de positie en lekkage van de koptelefoon grote meetfouten kunnen veroorzaken, om nog maar te zwijgen over het verwisselen van linker en rechter oren. Iedere koptelefoon maakt contact met de huid van de cliënt. Uit hygiënische voorzorg en om besmetting van cliënten te voorkomen, dient de koptelefoon voor iedere gehoormeting even met een desinfecterende tissue gereinigd te worden. Gebruik liever geen alcohol, alcohol zorgt ervoor dat de rubbers snel hard worden. U doet dit in het bijzijn van uw cliënt voordat u gaat meten en nadat u gemeten heeft. De beengeleider of oscillator Met de koptelefoon wordt het geluid aangeboden op de oorschelp en in de gehoorgang van de cliënt. We meten op die manier de gehele gehoorketen. (gehoorgang, middenoor, binnenoor en de signaalverwerking naar en door de hersenen). We kunnen er ook voor kiezen gebruik te maken van een oscillator blokje. Dat is een klein blokje dat middels een beugel op het mastoïd wordt geplaatst. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-9 De plaatsing van een oscillator t.b.v. een beengeleidingsmeting Dit blokje zet de aangeboden toon om in een trilling met dezelfde frequentie. Deze trilling wordt doorgegeven aan het rotsbeen of mastoid. In het mastoid is het slakkenhuis ondergebracht, waarin de haarcellen binnen het orgaan van Corti gelegen zijn. Doordat de totale omgeving rond deze trilharen begint te trillen, worden ook deze trilharen zelf in beweging gebracht, hetgeen de cliënt ervaart als geluid met een toonhoogte gelijk aan de toonhoogte die u middels de oscillator heeft aangeboden. Volgens bovenstaande werkwijze laat u het geluid aan de cliënt horen zonder dat dit geluid het middenoor passeert. Een eventueel gebrek of storing aan dit middenoor heeft op deze manier geen invloed op het gehoorresultaat van uw cliënt. Als u vervolgens de meting met de oscillator vergelijkt met de meting m.b.v. de koptelefoon, dan kunt u het verschil berekenen tussen deze twee metingen, hetgeen overeenkomt met het gehoorverlies van het geleidingsdeel van het gehoor. Deze oscillator is een absoluut precisie-instrument en is erg kwetsbaar voor schokken en vallen. Om die reden zit er vaak een tasje omheen, ter bescherming bij vallen en stoten. Dit tasje moet u uiteraard eerst verwijderen voordat u gaat meten. Hang de oscillator altijd netjes aan de daarvoor bestemde haak op en laat hem nooit op de grond liggen. De oscillator vormt net als de koptelefoon een onverbreekbare eenheid met de audiometer en mag nooit uitgeruild worden met andere audiometers. Ook de oscillator komt in contact met de huid van uw cliënt en dient regelmatig schoongemaakt te worden, liefst in het bijzijn van uw cliënt. De responseknop Bij het maken van een audiogram worden uw cliënt tonen aangeboden, waarbij hij moet aangeven wanneer hij die hoort. Het signaal dat door de cliënt gegeven moet worden ten teken dat hij de stimulus gehoord heeft

10 moet vooraf goed worden afgesproken. Zo kunt u afspreken dat de cliënt JA zegt of zijn hand opsteekt (Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6). Ook kan gebruik gemaakt worden van een responseknop. Dat is een drukknop die uw cliënt in zijn hand krijgt, waarop hij moet drukken als hij een toon hoort. Aan uw kant, gaat dan een LED branden waardoor u weet dat de toon gehoord is. Het gebruik van een drukknop maakt de meting doorgaans iets sneller, maar heeft als nadeel dat u snel het contact met uw cliënt verliest. U hoeft hem per slot van rekening niet meer aan te kijken, u zit maar naar dat lampje te kijken. Iedereen heeft zo zijn eigen voorkeur van werken. Bij gebruik van een cabine is het gebruik van de drukknop aan te raden, Response geven door JA te laten zeggen geeft het nadeel dat er een stukje akoestische maskering optreedt wanneer de cliënt telkens een verhoudingsgewijs hard geluid moet maken, door JA te zeggen. De voorkeur gaat uit naar het gebruik van de responseknop, waarbij we nog een keer aanbevelen om regelmatig naar de cliënt kijken, Een gezichtsuitdrukking vertelt u soms zeer veel. De luidheid van het aangeboden signaal Met het uitvoeren van een audiogram proberen we het gehoorverlies bij een bepaalde toonhoogte op een zo nauwkeurig mogelijke manier te bepalen. De geluidsterkte op een audiometer is in te stellen van 10 db tot of 130 db en is instelbaar in stappen van 5 db en bij klinische audiometers soms ook in stappen van 1 db. Afhankelijk van de audiometer waarop gewerkt wordt, zal de sterkte ingesteld worden m.b.v. een draaiknop, een tiptoets, een toetsenbord, of een muis. Regelmatige check-up Het verdient aanbeveling om iedere keer als u een audiogram gaat maken, het geluid van de audiometer te controleren. In met name de snoeren van de koptelefoon kunnen door veelvuldig gebruik breuken ontstaan waardoor het geluid krakerig overkomt of in het geheel niet hoorbaar is. Controleer ook de responseknop en het functioneren van de toespreekmicrofoon. Doorgaans kent u uw eigen gehoordrempel. Het grof controleren van de ijking kunt u doen door zelf de koptelefoon even op te zetten en te luisteren of u uw eigen drempel op de juiste sterkte meet. Zo ja dan kunt u doorgaan, zo neen, dan dient de audiometer meer uitgebreid gecontroleerd te worden. Overhoren Als we m.b.v. een koptelefoon op het ene oor een toon laten horen, dan zal die toon bij de hogere geluidsterkten ook op het andere oor hoorbaar kunnen worden. Dat komt doordat de hoofdtelefoon als beengeleider gaat werken en de schedel in trilling brengt en dus ook de vloeistof in de cochlea. Een andere manier waardoor het aangeboden geluid het andere oor bereikt is, is door geluidslekkage van de kussens van de koptelefoon. Dit weggelekte geluid gaat om het hoofd heen en bereikt voor een deel het andere oor. Om die reden wordt aangeraden om tijdens het maken van audiogrammen de bril af te laten zetten. Bovenstaande verschijnselen gaan spelen bij een geluidsterkte van db. Bij die sterkte wordt het geluid op het contralaterale oor (het tegenoverliggende oor) net wel / net niet waargenomen. Laten we echter een geluid van 90 db horen, dan moeten we er rekening mee houden dat dit geluid op het contralaterale oor met een geluidsterkte van zo n 40 db aankomt. Hebben we te maken met één goed oor en één doof oor, dan zou dit tot valse waarnemingen kunnen leiden. De cliënt zegt dan dat hij de toon van 90 db op rechts (zijn slechte oor) hoort, terwijl hij in werkelijkheid een toon hoort op links (zijn goede oor) ter grootte van 40 db, omdat de drempel van dit oor bijvoorbeeld maar 35 db is. U moet daarbij weten dat het bij kleine geluidsintensiteiten heel moeilijk te constateren is, met welk oor je een bepaald geluid hoort en dat die opdracht voor een slechthorende nog veel moeilijker is. Dit verschijnsel van het waarnemen van een toon, terwijl die toon werd aangeboden op het andere oor, noemen we overhoren. Overhoren is in praktijk wellicht de grootste oorzaak van meetfouten in

11 audiogrammen. Met name bij a-symmetrische gehoorverliezen is de kans op overhoren vrij groot en moeten we bij het meten goed oppassen. Als we tijdens het meten van de beengeleiding m.b.v. de oscillator een toon aanbieden op het mastoïd, wordt door het trilblokje de hele schedel in beweging gebracht (een soort contactgeluid). Het aangeboden geluid komt op deze manier even hard op het linker, als op het rechter oor aan. Ook dit noemen we overhoren. Maskeren Om overhoren tegen te gaan wordt maskeren toegepast. Als we een oor maskeren, stellen we het oor tijdelijk buiten werking door het naar iets anders te laten luisteren. Je kunt dan denken aan bijvoorbeeld een lekker muziekje op het linker oor, terwijl je het rechter oor aan het meten bent. Maar dat muziekje is uiteraard te dominant aanwezig en lijdt te veel af van de werkelijke meting. Om die reden wordt hiervoor een zacht ruistoontje genomen, dat in harmonie is met de geluiden die op het tegenoverliggende oor gemeten worden. Dat ruisje wordt de maskeerruis genoemd. Bij toonaudiometrie wordt hiervoor smalleband ruis genomen, bij spraakaudiometrie speech noise. Uiteraard mag de ruistoon niet al te hard gemaakt worden, want dan zou hij hinderlijk zijn en de concentratie van het andere oor afleiden. Bij het meten van de beengeleiding is het altijd noodzakelijk om te maskeren, omdat overhoren al plaats vindt vanaf 0 db. Wat u op het rotsbeen van het ene oor aanbiedt, komt vrijwel net zo hard aan op het andere oor. U weet dus nooit welk oor u meet en ook hier biedt maskering de uitkomst. Je laat m.b.v. de koptelefoon een ruistoon horen op het oor dat je niet aan het meten bent, terwijl je gelijktijdig sinustonen via de beengeleideroscillator laat horen op het oor dat je wel wilt meten. Het onbedoeld overhoren van het signaal dat aangeboden wordt t.b.v. beengeleidingsmetingen is een veel voorkomende fout Er zijn speciale regels hoe je de sterkte van de aan te bieden maskeerruis moet berekenen. (Methode volgens Plateau van Hood). In het kader van deze opleiding gaat deze theorie echter te ver. U weet middels bovenstaande theorie echter wel waar het bij overhoren en maskeren over gaat en u kunt, zeker voor uw cliënt, een goed gesprekspartner zijn. Toonhoogte Toonaudiometrie wordt ook wel octaaf audiometrie genoemd. Dat komt omdat de tonen die we aanbieden telkens een octaaf hoger liggen. Een octaaf is een verdubbeling van de toonhoogte. De laagste toon die we meten is er een van 125 Hz, gevolgd door een octaaf hoger 250 Hz, dan weer een octaaf hoger 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz en 8000 Hz. Hoe men ooit aan die toonhoogtes is gekomen? Het zijn allemaal veelvouden van 2, maar dan afgerond. Reken maar mee: 2 = 2 1 = 2 2 x 2 = 2 2 = 4 2 x 2 x 2 = 2 3 = 8 2 x 2 x 2 x 2 = 2 4 = 16 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 5 = 32 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 6 = 64 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 7 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 8 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 9 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 10 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 11 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 12 = Hz 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 13 = Hz Omdat het voor sommige gehoorverliezen belangrijk is om ook tussenliggende waarden te kennen, kun je bij de meeste audiometers ook de frequenties 750, 1500, 3000 en 6000 Hz meten. Deze waarden liggen telkens in

12 het midden tussen twee originele meetfrequenties zoals hierboven berekend in, maar wel weer telkens een octaaf hoger. 750 Hz als zijnde het midden tussen 500 Hz en 1000 Hz 750 x 2 = 1500 Hz 1500 x 2 = 3000 Hz en 3000 x 2 = 6000 Hz De toonhoogte van de audiometer is in te stellen met een draaiknop, een drukknop, het specifieke console van de Affinity, het toetsenbord van de computer of de muis. De interrupter. Om de toon aan uw cliënt te kunnen aanbieden moet u op een knop drukken. Deze knop heet de interrupter ofwel de onderbreker. Deze term komt uit vervlogen tijden toen het geluid juist uit werd gedrukt i.p.v. aan. Wij praten gewoon over de drukknop. Het inschakelen van het geluid mag nooit met een klik gepaard gaan. Immers zou uw cliënt kunnen reageren op de klik i.p.v. op de aangeboden toon. Het is dus zaak dat de toon langzaam wordt opgebouwd. Dit stelt speciale eisen aan die drukknop, die dan ook regelmatig op een geluidloze werking gecontroleerd moet worden. Sommige drukknoppen moet je daadwerkelijk met je vinger indrukken. Er zijn er ook die je moet aantippen. Tegenwoordig zie je veel dat de stimulus moet worden aangeboden door met de muis te klikken of door de spatiebalk van het toetsenbord in te drukken. Er is ook een fly over toepassing op de Aurical te vinden. Door de muis over een speciaal vlak te bewegen krijgt de cliënt een geluid te horen. Het voordeel van deze werkwijze is, dat de cliënt u nooit kan zien drukken of klikken, waardoor vals spelen niet tot de mogelijkheden behoort. Screening audiometrie en diagnostische audiometrie In praktijk kennen we drie soorten audiometrie, de screening audiometrie, de diagnostische audiometrie en de klinische audiometrie. Bij screening audiometrie verrichten we een snelle gehoormeting, om een globale indruk te krijgen van de conditie van een oor. Is deze conditie beneden de norm, dan dient er uitgebreid audiometrisch onderzoek gedaan te worden en dan praten we over diagnostische audiometrie. Screening audiometrie Voor een screening audiogram nemen we slechts een beperkt aantal meetfrequenties (1000, 2000, 4000 en soms 8000; vervolgens weer 1000, 500 en 250 Hz) Bij diagnostische audiometrie worden alle hogere octaven van 125 Hz gemeten en indien nodig ook nog frequenties hier tussenin. Bovendien wordt er bij diagnostische audiometrie ook gekeken naar de beengeleiding, hetgeen we bij screening helemaal over slaan. Indien nodig wordt er ook gemaskeerd, iets dat bij screening audiometrie ook nooit gebeurt. Screening audiometrie wordt veel en vaak als gratis gehoortest verricht. Daarbij is het van belang dat de onderzoeker een snelle schifting maakt tussen de cliënten die echt zorg nodig hebben en cliënten die nog te goed horen om voor aanpassing in aanmerking te komen. Tot nu toe gaan we hierbij vaak uit dat de vergoedingsgrens bepalend is voor wie voor verdere zorg in aanmerking komt. In de toekomst moeten we daar echter bijzonder mee oppassen, omdat naar mijn overtuiging dan ook kleinere verliezen voor compensatie in aanmerking gaan komen, maar dan wellicht zonder tegemoetkoming van kosten door de zorgverzekeraar. Stelt u zich inzake deze eens voor dat u een gezichtsbeperking heeft van -3 en uw opticien zegt dat hij u niet wilt helpen omdat het ziekenfonds pas bij -6 gaat vergoeden. Om de werkzaamheden zo optimaal mogelijk te verdelen, wordt er steeds vaker een beroep gedaan op de praktijk assistent om ook screening audigrammen voor haar/zijn rekening te nemen. Diagnostische audiometrie

13 Als we een uitermate goede en degelijke afspiegeling willen hebben van de conditie van iemand zijn gehoor, zullen we dat gehoor onderwerpen aan diagnostische audiometrie. Deze precieze manier van audiometreren geeft een zuiver beeld van het gehoorverlies van de cliënt. Het brengt de gehoordrempels zonodig gemaskeerd in beeld en ook de beengeleiding wordt (gemaskeerd) gemeten. Ook wordt om een goed beeld van de vorm van slechthorendheid te verkrijgen spraakaudiometrie gedaan waarover later meer. Klinische audiometrie Bij klinische audiometrie wordt niet alleen het gehoorverlies in beeld gebracht maar worden ook andere metingen verricht waardoor beter gelocaliseerd kan worden waar de storing in het gehoor zich bevindt. We denken hierbij aan het verrichten van impedantiemetingen, Sisi testen, Balans testen, Tone decay metingen, Bera en OAE metingen. De audicien beperkt zich slechts tot het maken van screening en diagnostische audiometrie, Notatie Het is een goed gebruik dat iedereen een audiogram op dezelfde manier invult. Doet u dat m.b.v. de computer, dan zal het programma vrijwel altijd de juiste symbolen kiezen, behorende bij die meting die u zojuist gemaakt heeft en waarvan u nu de gevonden waarde wenst op te slaan. Werkt u echter met een audiometer die nog niet op de computer is aangesloten, dan zult u zelf de symbolen moeten invullen en moet u dat uiteraard op de juiste manier doen. Ook wanneer u audiogrammen uitleest, moet u weten welke symbolen staan voor welke metingen. Bij toonaudiometrie worden het linker en rechter oor tegenwoordig haast altijd in twee aparte karakteristieken geplaatst. Een enkele keer worden ze nog in slechts één audiogram getekend, maar meestal in twee losse. Het voordeel van het in één karakteristiek plaatsen is, dat je sneller het verschil tussen links en rechts kunt vaststellen. Het nadeel is dat als u alle meetwaarden in één audiogram plaatst het al snel een rommelig geheel wordt, zoniet een zootje. Als er gebruik wordt gemaakt van twee audiogramvormen, dan staat het rechter audiogram links op het papier en het linker audiogram rechts op het papier. Als u uw audiogram voor u op tafel hebt liggen, en uw cliënt zit tegenover u, zit zijn linkeroor rechts en zijn rechter oor links. En zo is het gekomen, die onzin. Over het algemeen werden en worden hier veel fouten mee gemaakt, de computer ingevulde audiogrammen voorkomen dat. Voor metingen aan het rechter oor wordt de kleur rood gebruikt. Voor het linker oor de kleur blauw. Verder worden de volgende symbolen gebruikt. Rechts Links Ongemaskeerde luchtgeleiding O X Gemaskeerde luchtgeleiding Δ Verbindingsstreep symbolen luchtgeleiding Ongemaskeerde beengeleiding < > Gemaskeerde beengeleiding [ ] Verbindingsstreep symbolen beengeleiding Het onthouden van links ( X )en rechts ( O ) is doorgaans niet zo n probleem m.b.v. het ezelsbruggetje RRR: Rood Rechs Rondje. Het symbool voor de gemaskeerde versie is hiervan af te lijden door van het vierkantje een kruis te maken en van de het rondje een driehoek Een ezelsbruggetje om deze symboliek van de beengeleiding te onthouden biedt u wellicht het poppetje waarbij de symbolen gebruikt worden als koptelefoon

14 < > [ ] Controle audiometer Er is niets vervelender dan dat u na een lange dag werken tot de ontdekking komt dat er een storing in de audiometer zat, waardoor de gemeten audiogrammen achteraf onbetrouwbaar blijken te zijn. Om die reden is het zonder meer raadzaam uw audiometer regelmatig te controleren, zodat als er zich een storing voordoet, u weet vanaf wanneer die fout er op z n ongunstigst in heeft gezeten. U zult in zo n geval de tussenliggende audiogrammen over moeten meten. Het is daarom belangrijk te weten wie u in die periode gemeten heeft. Dit is veelal te achterhalen middels de agenda. Het blijft echter van belang om ook van mensen die voor een gratis gehoortest binnen stappen, op z n minst naam en telefoonnummer te noteren, zodat in geval van problemen contact kan worden gezocht. Bij ieder audiogram noteren Het minste wat u bij een audiogram altijd moet invullen is: De naam van de cliënt De geboortedatum van de cliënt De datum waarop het gemaakt werd Met welke audiometer het audiogram werd gemaakt De naam van de audiometrist. Dagelijkse controle audiometer Alvorens er met metingen gestart wordt, moet de audiometer, liefst aan het begin van de dag, gecontroleerd worden op de volgende punten: 1. Branden de indicatielampjes bij het aanzetten van het toestel? 2. Zitten er geen knoppen of pluggen los? 3. Zijn de kussens van de telefoons en/of die van de dempingskappen nog goed? 4. Snoeren eventueel uit de knoop halen en controleren op breuk. 5. Controleer of de beengeleider niet rammelt. 6. Controleer de batterijen, als deze gebruikt worden in het toestel. 7. Zet de koptelefoon op, bied een signaal aan van ongeveer 60 db en draai aan de snoeren bij de pluggen aan de audiometer en bij de pluggen aan de koptelefoon. Luister of er gekraak of zelfs wegvallen van het signaal te horen is. 8. Plaats de beengeleider op het hoofd en controleer het snoer op dezelfde manier. 9. Luister of alle frequenties aanwezig zijn. Hetzelfde geldt voor de smalle-bandruis. 10. Controleer de spraakruis (speech noise). 11. Controleer of de output ongeveer correct is, bijvoorbeeld door de eigen gehoordrempel kort te controleren 12. Loop ook de standen van de verwakker na en luister of het signaal bij elke 5 db verhoging inderdaad harder wordt. 13. Luister of de interruptor niet klikt, bijvoorbeeld op 60 db. Controleer of er geen brom te horen is en het signaal niet vervormt. 14. Controleer of de cliëntknop goed werkt. 15. Luister naar het spraaksysteem en de intercom. Als u op bovenstaande manier de audiometer controleert, zullen storingen niet onopgemerkt blijven, verhoogt u uw kwaliteit en voorkomt u gezichtsverlies doordat u achteraf allerlei klanten moet terugroepen omdat de metingen niet bleken te deugen.

15 Intakegesprek Voor we een audiogram maken met een cliënt hebben we altijd een inleidend gesprek. Tijdens dit gesprek komen verschillende zaken aan de orde die van belang kunnen zijn voor ons onderzoek. Zo worden de gehoorklachten geïnventariseerd, er wordt gevraagd wanneer, en onder welke omstandigheden de klachten het meest ervaren worden, we vragen of slechthorendheid vaker in de familie voorkomt; we proberen te achterhalen en of er sprake kan zijn van lawaaislechthorendheid. Tal van vragen waarmee we informatie verzamelen om een indruk te krijgen van de problemen en de mogelijke oorzaak en vorm van slechthorendheid waar we mee te maken hebben. Op deze manier proberen we ook een indruk te krijgen welk oor het beste is, waarmee we straks de meting zullen beginnen. Otoscopie Ook worden de oren met een otoscoop geïnspecteerd. Daarbij kijken we naar algemene bijzonderheden en bijzonderheden die te maken kunnen hebben met zaken uit het voorgaande gesprek in het bijzonder. Als voorbereiding op het maken van een audiogram bekijken we of de gehoorgangen voldoende schoon zijn om de meting te kunnen uitvoeren. Over het algemeen geldt daarbij dat als er nog een kleine doorgang naar het trommelvlies zichtbaar is, dat er gemeten kan worden. Dit is overigens een ander uitgangspunt dan de beoordeling voor het maken van oorafdrukken. In de lessen anatomie / pathologie / otoscopie komen bovenstaande onderwerpen uitgebreid aan de orde, reden waarom er hier verder geen aandacht aan wordt besteed. De toonaudiometrie meting zelf We beginnen met het meten van het gehoor altijd met beste oor. De manier waarop u kunt bepalen welk oor het beste is, is reeds behandeld in hoofdstuk 0. We beginnen met het beste oor omdat we hier kunnen werken met de laagste geluidsterktes. Hier krijgt u hoogstwaarschijnlijk op alle frequenties response, hetgeen de meting voor de slechthorende zelf een stuk gemakkelijker maakt. Heeft uw cliënt eenmaal de smaak te pakken, dan is het meten van een moeilijker oor makkelijker dan dat u in omgekeerde volgorde begint. Instructie Een goede instructie van uw cliënt is het halve werk. Daarbij dient u er op te letten, dat de instructie eenvoudig is, kort en doelgericht is. U legt uit aan uw cliënt dat de meting oor voor oor wordt verricht en dat er begonnen wordt op het beste oor te weten.. Vervolgens legt u uit dat uw cliënt tonen te horen krijgt. En dat hij op de responseknop moet drukken als hij een toon heeft gehoord. Vervolgens wordt de toon zachter gemaakt en herhaalt zich de procedure. U vertelt dat u erop uit bent om de geluidsterkte te vinden die uw cliënt nog net kan horen. Dus hij moet drukken als hij ook maar het minste van de toon verneemt. Vertel dat de test op verschillende toonhoogtes wordt herhaald. Laat de drukknop zien waar uw cliënt op moet drukken en demonstreer hoe. Reiniging kussens en opzetten koptelefoon Voor u begint maakt u de kussens van de koptelefoon nog even schoon met alcohol 70% en plaatst daarna de koptelefoon zorgvuldig op het hoofd van uw cliënt. Pas daarbij op dat de oorschelpen geheel binnen de kussen vallen, dat de gehoorgang niet dichtgedrukt kan worden door de kussens en dat het kapsel van m.n. dames weer ongeschonden uit de strijd zal komen. Laat uw cliënt zijn bril afzetten en pas op met al te grote oorbellen. Tegenwoordig kunnen ook piercings een belemmering zijn. Het klinkt wellicht wat overbodig, maar ook hoortoestellen (miho s en cic s) moeten uitgedaan worden. Let goed op dat u de koptelefoon goed om op het hoofd zet. Op vrijwel alle koptelefoons zit aan de rechterkant een rode en aan de linkerkant een blauwe markering. Het verkeerd om opzetten van de koptelefoon wordt als een doodzonde beschouwd.

16 Laat uw cliënt liever niet zelf de koptelefoon opzetten. De opgewekte spanning in de beugel is vrij groot; de kappen zijn onhandig vast te houden en de kans is niet ondenkbaar dat de plaatsing misgaat. Plaats liever zelf de koptelefoon op het hoofd van de cliënt. Ga daarbij recht voor uw cliënt staan en zet eerst zorgvuldig de ene kant over het oor en daarna de andere. Als laatste stelt u de beugel op de goede maat af door deze naar beneden te schuiven. Vraag tot slot aan uw cliënt of de koptelefoon goed zit. Verricht deze handeling voorzichtig en met zorg. Vraag vooraf aan uw cliënt om de zorgvuldig opgezette koptelefoon niet meer van plaats te veranderen. Bedenk uzelf dat vanaf dit moment uw cliënt nog slechter bereikbaar is geworden, doordat zijn gehoorverlies door de dempingskap met zo n 30 db is toegenomen. Spreek hem daarom toe via de microfoon en de koptelefoon van de audiometer en wel op een voor hem goed hoorbare geluidsterkte. Leer uzelf, alvorens de 1000 Hz te gaan meten, aan om nòg een keer te kijken of de koptelefoon wel goed (li / re) op het hoofd geplaatst is. Luchtgeleiding Bij sommige cliënten is het verstandig om alvorens met de echte meting te beginnen te controleren of de instructie goed is overgekomen door even te oefenen. Kijk daarbij of er op de juiste manier response wordt gegeven en schroom niet om alles nog een keer uit te leggen als blijkt dat uw instructie toch niet goed is overgekomen of begrepen. Begin daarna pas met de echte meting. Om de meting vlot te laten verlopen beginnen we met een toon die vrijwel alle slechthorenden nog wel kunnen horen t.w Hz. U kiest een geluidsterkte waarvan u denkt dat hij ruim boven de ingeschatte drempel ligt en laat deze toon horen door op de stimulus knop te drukken. Dit doet u door een aaneengesloten toon van ongeveer 1½ a 2 seconde aan te bieden. (niet korter dan anderhalve seconde en zeker niet langer dan 3 seconden) Als uw cliënt deze toon gehoord heeft drukt hij op de responseknop en gaat er bij u op de console of in uw beeldscherm een signaal branden ter bevestiging. Nu maakt u de toon 10 db zachter en biedt hem opnieuw gedurende 2 seconde aan. De cliënt zal u wederom bevestigen de toon gehoord te hebben. Opnieuw maakt u de toon 10 db zachter en herhaalt de procedure, tot de toon niet meer gehoord wordt. Als de toon niet meer gehoord wordt verhoogt u de toon in stappen van 5 db tot de toon weer wel gehoord wordt. Vervolgens verlaagt u weer met stappen van 5 db, tot u een waarde heeft gevonden die uw cliënt nog net kan horen, terwijl hij 5 db minder niet meer kan horen. De waarde die de drempel weergeeft is officieel de laagste waarde die uw cliënt twee van de drie keer dat hij aangeboden werd nog kon horen. De eerlijkheid gebied te bekennen dat hier met name bij screening audiometrie vaak minder precies mee wordt omgesprongen, hetgeen te rechtvaardigen valt door nogmaals onder aandacht te brengen dat het bij een screening slechts gaat om een indicatieve meting. De hierboven beschreven procedure wordt achtereenvolgens herhaald voor de frequenties 2000 Hz, 4000 Hz en 8000 Hz. Bedenk u hierbij steeds dat vrijwel alle ouderdomsverliezen een aflopend verlies in de hoge tonen laten zien. De eerste stimulus die u per frequentie aanbiedt, moet ruim boven de drempel liggen. Voor de hogere tonen neemt u als startpunt de drempel van de voorgaande frequentie + 20 db. Voorbeeld: Drempel bepaald bij 1000 Hz = 35 db Starten bij 2000 Hz met een stimulus van = 55 db Werd deze toon niet gehoord, ga dan in stappen van 10 db omhoog totdat hij wel gehoord wordt. U zult nu merken dat uw cliënt de smaak al aardig te pakken heeft. Er begint een bepaalde routine te ontstaan. Die routine ontbrak nog bij de eerste meting die u deed bij 1000 Hz. Dat is dan ook de reden dat u deze meting nog een keertje controleert, door hem over te doen. Daarna meet u de lage tonen, in de volgorde 500, 250 en 125 Hz. We herhalen de totale volgorde van meetfrequenties nog een keer: 1000, 2000, 4000, 8000 controle , 250 en 125 Hz

17 Op deze manier hebben we de complete hoordrempel voor de luchtgeleiding bepaald en vinden we bijvoorbeeld een audiogram als in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10 Een compleet toonaudiogram Tussenliggende waarden Als u na het maken van het audiogram tot de ontdekking komt dat er ergens een grote sprong in het gehoorverlies is tussen twee opeenvolgende frequenties, zoals in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10 voor het rechter oor tussen 2000 en 4000 Hz, dan kunt u ook de tussenliggende waarde meten. Voor het diagnostisch vaststellen van een gehoordrempel is dit van groot belang, voor screeningaudiometrie waarschuwen wij voor het willen meten van tussenliggende waarden t.b.v bijvoorbeeld. het opsporen van kleine lawaaidips. Deze procedure kost veel tijd en doorgaans vindt u hier zelf geen meerwaarde door. Immers bij screening audiometrie gaat het om een globale indicatie van het gehoorverlies. Fletcher index / Vergoedingsindex Als u met uw collega s in gesprek bent, wilt u soms wel eens op makkelijke manier een snelle indicatie geven van de ernst van het gehoorverlies van een van uw cliënten. Het was diezelfde Fletcher, van de Fletcher Munson curve, die uitvond dat je een snelle indexering kon maken door de gehoorverliezen bij 500, 1000 en 2000 Hz te middelen. U krijgt dan een simpel getal (gemiddeld gehoorverlies) dat een bruikbare indruk geeft van het gehoorverlies van uw cliënt. Later is men dat de Fletcher index gaan noemen. Deze Fletcher index heeft men jaren gehanteerd als de bepalende factor of een cliënt al dan niet voor vergoeding van hoortoestellen in aanmerking zou komen. Toen bij een herziening van het zorgstelsel, de drie Fletcherfrequenties werden gewijzigd in 1000, 2000 en 4000 Hz begon men heel oneerbiedig over de Fletcher-HI- index te praten. Aangezien Fletcher allang dood en begraven is en hij dus part nog deel aan deze nieuwe index heeft, is die term niet zo gunstig gekozen. Het zou meer op zijn plaats geweest zijn om de nieuwe index de Ziekenfondsindex o.i.d. te noemen. De Fletcher index wordt voor verschillende andere doeleinden gebruikt waarover later meer. Kijken we naar Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10 dan zien we een Fletcher index van het rechter oor: (500 = 0 db, 1000 Hz = 5 db en 2000 Hz = 15 db) ( ) : 3 = 7 db Bepalen we index die aan de vergoedingsnorm ten grondslag ligt: (1000 Hz = 5 db, 2000 Hz = 15 db en 4000 Hz = 50 db) ( ) : 3 = 23 db Vergoedingsgrens hoortoestellen

18 Wellicht hier niet helemaal op zijn plaats, denken wij er toch goed aan te doen nog even de vergoedingsnorm voor hoortoestellen te noemen. Een cliënt komt voor vergoeding van hoortoestellen in aanmerking als zijn gemiddeld gehoorverlies gemeten over de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz groter is dan 35 db en dan wel op het beste oor. Maskering In het kader van deze lessen gaat het te ver om u precies te leren wanneer er sprake is van overhoren en wanneer er gemaskeerd moet worden. Wij verwijzen u inzake dit onderwerp naar hoofdstuk 0. In het algemeen maken wij u erop attent dat symmetrische gehoorverliezen weinig risico op overhoren met zich mee brengen, maar a-symmetrische gehoorverliezen juist in het bijzonder. Wees daarom met a-symmetrische gehoorverliezen altijd terughoudend met uw conclusies en laat diagnostische audiometrie, waarbij ook gemaskeerd gemeten wordt, eerst duidelijkheid brengen om wat voor gehoorverlies het in werkelijkheid gaat. Beengeleiding Eveneens buiten het bereik van deze leerstof valt het meten van de beengeleiding. Deze meting moet altijd gemaskeerd worden uitgevoerd omdat u met het geven van stimuli m.b.v. de oscillator nou eenmaal altijd twee cochlea s tegelijk aanstuurt. Het meten van een ongemaskeerde beengeleiding is onzin. U meet dan de beste beengeleiding van een van de twee oren, maar u weet niet welke. De beengeleiding meting is in feite bedoeld om de locatie van de gehoorstoring te kunnen bepalen. Als we een beengeleiding vinden die gelijk is aan de luchtgeleiding, dan zit de storing kennelijk in het perceptieve deel van het oor. Vinden we een duidelijk verschil tussen de luchtgeleiding en de beengeleiding, dan hebben we te maken met een geleidingsverlies. Geleidingsverliezen zijn meestal door de KNO-arts op te lossen, in tegenstelling tot de perceptieve verliezen. In Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10 kunt u zien dat de lucht- en de beengeleiding precies gelijk liggen, zodat we kunnen constateren dat er sprake is van een perceptief verlies. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-11 Audiogram met een geleiding component In Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-11 daarentegen kunnen we zien dat de beengeleiding een stuk beter is dan de luchtgeleiding. Hieruit kunnen we constateren dat er hier sprake is van een deel geleidingsverlies dat zijn oorsprong heeft in het middenoor, trommelvlies en/of gehoorgang. De beengeleidingsdrempel laat evenwel zien dat er ook van een deel perceptief verlies sprake is. Dit deel van het gehoorverlies, met name in de hoge tonen, vindt zijn oorsprong in het slakkenhuis. Het verschil tussen de luchtgeleiding en de beengeleiding noemen we de air-bone-gap. In dit geval zo n db. De maximale air-bone-gap die er gevonden kan worden is db, want als we het hele geleidingsysteem uit een oor weghalen, dan is het hierdoor ontstane gehoorverlies 55 tot 60 db.

19 Wij raden Praktijk Assistenten aan uit hoofde van hun functie geen beengeleidingen te meten UnComfortable level of UCL Het is van groot belang dat we het geluid van een hoortoestel nooit harder maken dan de cliënt nodig heeft of kan verdragen. De kans op verdere gehoorbeschadiging door te harde geluiden is niet ondenkbeeldig als het geluid van het hoortoestel niet op tijd gedempt wordt. Anderzijds kan het voor een slechthorende bijzonder onplezierig zijn als hij geluiden te horen krijgt die regelmatig te hard zijn; het zou zijn plezier om het toestel te dragen kunnen verminderen. Helaas zien we vaak dat met het verwerven van een gehoorverlies ook de tolerantiegrens voor harde geluiden verandert. Je zou denken dat als je minder goed hoort, dat je dan juist beter tegen harde geluiden zou kunnen. Gek genoeg is dat net andersom. Als je gehoordrempel daalt, dan stijgt meestal de gevoeligheid voor harde geluiden. Alleen bij geleidingsverliezen groeit de tolerantie met het gehoorverlies mee, bij vrijwel alle andere soorten gehoorverlies zal een verhoogde gevoeligheid voor harde geluiden optreden. Om die reden willen we graag weten hoe hard we het geluid van een hoortoestel kunnen maken zonder dat de cliënt hier last van heeft. Dit meten we met een UCL-meting (Un Comforbable Level meting). Hierbij wordt een geluid aangeboden dat in stappen van 5 db, steeds een klein beetje harder wordt gemaakt, totdat uw cliënt aangeeft dat hij het niet langer apprecieert als het nog harder wordt.. Deze meting is een beetje omstreden, omdat hij bij onvoldoende instructie van de cliënt, niet helemaal zonder risico is. Als de cliënt namelijk stoer zijn kaken op elkaar houdt, even flink zijn, is de kans op lawaaibeschadiging die zich uit in de vorm van tinnitus, niet uit te sluiten. Om die reden wordt deze meting vaak overgeslagen. Toch kan de UCL meting een hoop goede informatie opleveren t.b.v. het optimaal instellen van hoortoestellen. Als de meting wordt uitgevoerd is het altijd door een gediplomeerde audicien. Sommige programma s waar hoortoestellen mee ingesteld kunnen worden calculeren (berekenen) een UCLwaarde als die in het audiogram niet terug te vinden is. Dat deze gecalculeerde waarde af kan wijken van de werkelijke waarde, laat zich raden. Reden waarom het, op een verantwoorde wijze, meten van een UCL toch in onze ogen de voorkeur geniet. UCL-metingen worden doorgaans uitgevoerd bij 500, 1000, 2000 en 4000 Hz Het symbool waarmee de gevonden UCL-waarde wordt aangegeven is een U van Uncomfortable of een D van Discomfortable. Ook wordt nog wel eens het volgende symbool gebruikt,, maar dat is geen normsymbool. Most Comfortable Level of MCL Naast het feit dat we weten hoe hard het geluid maximaal mag worden, is het ook handig te weten bij welke geluidsterkte iemand zich lekker voelt, het beste kan verstaan en het als een prettige geluidsterkte ervaart. Op die sterkte willen we uiteraard het hoortoestel afstellen. Je kunt dat nameten door een toon telkens een beetje harder te maken en te vragen wanneer de cliënt hem lekker en goed kan horen. Als die waarde gegeven is, herhaalt u de meting nog een keer maar nu van boven naar beneden. U begint hard en vraagt wanneer hij weer lekker klinkt. Doorgaans ligt de gevonden waarde zeer dicht in de buurt van de waarde die in omgekeerde richting vond. Meestal ligt het MCL level in het midden tussen de hoordrempel en de UCL waarde. Het meten van de MCL waarde is een behoorlijk arbeidsintensief karwei en als je weet dat je toch telkens uitkomt om en nabij het midden tussen drempel en UCL, dan weet u nu ook waarom audiciens weinig enthousiast zijn om hier heel veel tijd aan te besteden. Net als bij UCL metingen wordt de MCL doorgaans gemeten bij 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Screening audiometrie door de Praktijk Assistent. We zijn t.b.v. toonaudiometrie op verschillende onderwerpen dieper op de materie doorgegaan, dan we in de andere hoofdstukken van audiometrie doen. De reden hiervoor is te zoeken in de wens dat Praktijk Assistenten in de directe toekomst ook screening audiometrie mogen verrichten. Met het uitgebreider behandelen van de benodigde hoofdstukken is de grond gelegd voor de practicumlessen screening audiometrie.

20 Spraakaudiometrie Een andere vorm van audiometrie die we in de audicienspraktijk dagelijks tegenkomen is spraakaudiometrie. Bij spraakaudiometrie laten we m.b.v. de koptelefoon woorden aan de cliënt horen en vragen aan hem of hij/zij die na wil zeggen. Door de geluidsterkte van de aangeboden woorden te variëren kunnen wij onderzoeken bij welke geluidsterkte uw cliënt het beste verstaat. De woorden die we aanbieden staan op een CD. Het betreft éénlettergrepige woorden zoals kieuw, goud, sap. Allemaal normale korte woorden, opgebouwd uit drie klanken (drie fonemen). We noemen dit soort woorden monosyllaben, eenlettergrepige woorden. Er staan 12 woorden in een spraakrijtje. Eén woord om te oefenen en de andere 11 zijn voor de meting bedoeld. Voor iedere klank die goed verstaan wordt, scoort de cliënt 3 %. Bij alles goed, verdient hij daar dus 11 x 3 x 3 = 99 % mee, afgerond 100 %. Als alles verkeerd verstaan of zelfs niet gehoord wordt, is er sprake van 0 % score. Er bestaan ook andere woordlijsten die bijvoorbeeld gebruik maken van spondeeën (meer lettergrepige woorden), zinnen of onzinwoorden. Tegenwoordig wordt meestal echter de NVA-lijst gebruikt die werd ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van Audiologie. De gebruikte woordlijsten zijn fonetisch gebalanceerd, d.w.z. dat de gebruikte klanken evenredig vaak voorkomen in de Nederlandse taal. Ook zijn de spraakrijtjes nog eens gebalanceerd, opdat alle spraakrijtjes ook weer met elkaar te vergelijken zijn. De metingen worden bij verschillende geluidsterkten gedaan waardoor een bijvoorbeeld een resultaat wordt verkregen zoals te zien is in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-12. Het linker en rechter oor worden, in tegenstelling tot toonaudiometrie, vrijwel altijd in één karakteristiek gezet. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-12 Cliënt A: Spraakaudiogram met 30 db drempelverschuiving en vrijwel maximale discriminatie In bovenstaand figuur zien we de normale symboliek, zoals beschreven in hoofdstuk 0, terugkomen. In dit geval dus een linker en een rechter oor met vrijwel een gelijk gehoorverlies. We zien dat bij een geluidsterkte van 40 db nagenoeg 0 % van de woorden goed werd verstaan. Bij 60 db is dat al opgelopen tot 63% en bij 90 db is er nagenoeg sprake van 100 % spraakverstaan. Links in de figuur ziet u een zwarte kromme afgebeeld. Dit is de 0-lijn, die het spraakaudiogram van een goedhorende voorstelt. U ziet dat ons audiogram naar rechts verschoven is t.o.v. het audiogram van een goedhorende. Op de 50% lijn kunt u bij benadering uittellen hoeveel db het spraakaudiogram naar rechts is verschoven, t.w. 30 db. Deze verschuiving zal nagenoeg overeenkomen met de Fletcher-index. Uit dit spraakaudiogram kunnen we concluderen dat we in staat zijn om met een goed gekozen versterking van een hoortoestel onze cliënt weer alles kunnen laten verstaan. We praten dan over een spraakdiscriminatie van 100 %.

21 Dit in tegenstelling tot het spraakaudiogram in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-13 waarbij u kunt zien dat, ongeacht hoe hard we het geluid maken, deze cliënt nooit meer woorden goed zal verstaan dan 80%. Zijn spraakdiscriminatievermogen is nog slechts 80%. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-13 Cliënt B: Spraakaudiogram met discriminatieverlies We zeggen ook wel dat er dan sprake is van een discriminatieverlies van 20 %. Dit verschijnsel zien we vaak bij perceptieve gehoorverliezen. Met hoortoestellen is dit defect in spraakverstaan nagenoeg niet te compenseren. Met een hoortoestel kunnen we wel de drempelverschuiving, die in dit geval ± 25 db bedraagt, compenseren, maar we kunnen geen verbetering in het spraakverstaan teweeg brengen. Dit in tegenstelling tot onze vorige casus, waarbij we met voldoende volume ervoor konden zorgen dat cliënt weer 100% kon verstaan. De vooruitzichten voor de tweede cliënt zijn dan ook minder rooskleurig van voor cliënt A. Naast discriminatieverlies zien we nog een verschijnsel in spraakaudiogrammen optreden en dat is als er recruitment optreedt. Het verschijnsel recruitment houdt in, dat wanneer we het aangeboden geluid langzaam harder maken, de spraakdiscriminatie de 100 % niet haalt. En sterker nog als we het aangeboden spraakgeluid nog harder maken, gaat uw cliënt juist minder verstaan. Dit verschijnsel heet recruitment en wordt geïllustreerd in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-14 voor wat betreft Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-14 Cliënt C: Spraakaudiogram met recruitment op het rechter oor. het rechter oor. Ook de vooruitzichten voor deze cliënt t.a.v. een hoortoestel zijn niet erg rooskleurig. We moeten met een hoortoestel precies mikken op een geluidsterkte van zo n 80 db. Is het geluid te zacht is er minder spraakverstaan, maken we het geluid harder dan 80 db dan wordt het spraakverstaan ook minder. U ziet dat er veel informatie te halen valt uit een spraakaudiogram in relatie en ten behoeve van het aanpassen van hoortoestellen. Het geeft ons een goede indruk omtrent de revalidatie-mogelijkheden die een slechthorende heeft en geeft ons een indicatie hoe enthousiast we naar onze cliënt kunnen zijn. Vrije Veld audiometrie

22 Als we een hoortoestel aangepast hebben zijn we achteraf best nieuwsgierig naar het resultaat. Uw cliënt meldt wellicht dat het prima gaat, maar is dat in werkelijkheid dan ook zo? Hij kan het resultaat wel als een enorme verbetering ervaren, maar hebben we eruit gehaald wat erin zit? Dat kunnen we controleren met een Vrije Veld meting (FF van Free Field). We gebruiken hiervoor spraakaudiometrie, maar laten het geluid niet horen via de koptelefoon, maar nu via luidsprekers. Uiteraard zorgen we ervoor dat alle geluidsterkten netjes geijkt zijn, waardoor we een vergelijking kunnen maken met de spraakaudiometrie die we aan het begin van de aanpasprocedure hebben gemaakt. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-15 Spraakaudiogram met FF-meting Uw cliënt draagt tijdens de meting normaal zijn hoortoestellen op de gebruikstand. We laten hem in het vrije veld een spraaklijst met woorden nazeggen op een sterkte waarop een normaal horend mens alles goed zou kunnen verstaan (60dB). De hoortoestellen versterken voor de slechthorende het geluid tot het niveau waarop het maximale spraakverstaan (zonder hoortoestellen) bereikt wordt. Deze meting kunnen we net als bij een normaal spraakaudiogram bij een bepaald aantal geluidsterktes uitvoeren, zodat er een spraakcurve ontstaat voor het resultaat met hoortoestellen. Als het goed is kunnen we een verbetering van het gehoor waarnemen en zou de gevonden spraaklijn in het vrije veld in de buurt van de ideale lijn moeten liggen. Ligt hij echter verder naar rechts, dan geven we met de toestellen nog onvoldoende versterking. Ligt hij links naast de ideale lijn, dan geven we teveel versterking. Zoals behandeld bij spraakaudiometrie is het met hoortoestellen helaas haast niet mogelijk om de maximale spraakdiscriminatie te verbeteren. We controleren in de gevonden FF meting of de spraakdiscriminaliteit minimaal gelijk is aan de maximale spraakdiscriminatie van het beste oor. Uw cliënt hoort in het vrije veld namelijk met twee oren voorzien van twee hoortoestellen. De beste spraakdiscriminatie is dan dominant in uw meting. De symboliek van de FF-meting is niet lekker genormaliseerd. In praktijk worden allerlei symbolen gebruikt. Noah kiest voor de letter L in kleur blauw voor een FF-meting met alleen een toestel op links, een rode R voor een meting met een toestel alleen rechts en een zwarte T (Twee) voor een meting met twee toestellen. Daarnaast zijn er nog vele andere symbolen in te stellen. In Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-15 ziet u een spraakaudiogram met een FF meting ingevuld voor een meting met twee toestellen. De maximale spraakdiscriminatie bedraagt zonder hoortoestellen 100 % op beide oren, met twee hoortoestellen wordt het zelfde percentage behaald en ligt de gevonden curve nagenoeg op de ideale lijn. Een zeer fraai resultaat dus. Insertion gain metingen (Insitu metingen) Als we met een cliënt een vrije veld meting verrichten, controleren we het resultaat van onze aanpassing door de cliënt woorden te laten nazeggen, waaruit we kunnen constateren hoeveel spraakdiscriminatie de hoortoestelaanpassing heeft bereikt. Eigenlijk is dit een hele lompe en grove controlemogelijkheid waarbij alleen de grove klank van het toestel en de aangeboden versterking kunnen worden gecontroleerd. Kleine nuanceverschillen in de instelling van het hoortoestel kunnen nagenoeg niet herkend worden.