GENEESMIDDELEN: WIE WORDT ER BETER VAN? Zorgthermometer, zomer Farmaciespecial. Willem de Boer Anne de Boo

Transcriptie

1 GENEESMIDDELEN: WIE WORDT ER BETER VAN? Zorgthermometer, zomer 2007 Farmaciespecial Willem de Boer Anne de Boo

2 Vektis Vektis is het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat. Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen en expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze informatiediensten ondersteunen zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars individueel. Voor meer informatie, kijk op

3 Voorwoord De uitgaven aan geneesmiddelen in Nederland stijgen alsmaar verder. De vergrijzing van de bevolking en innovaties van de farmaceutische industrie zijn belangrijke aanjagers van deze kostenstijging. De toename van de geneesmiddelenuitgaven gaat hand in hand met een verbetering van de volksgezondheid. Voor een deel worden de hoge geneesmiddelenkosten echter ook veroorzaakt door te hoge prijzen en ondoelmatig voorschrijven van medicijnen. Dit laatste is maatschappelijk gezien ongewenst. De overheid en zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren op verschillende manieren geprobeerd de geneesmiddelenkosten in de hand te houden. Dit werd samen met marktpartijen gedaan via convenanten of zelfstandig met andere maatregelen. Nog steeds is het daarbij de vraag of de zorgverzekeraar de regie krijgt bij de beheersing van de uitgaven en of de verzekeraar daarvoor voldoende instrumenten heeft. Wat dat betreft staan we nu op een kruispunt, waar enkele belangrijke vragen beantwoord moeten worden. Wat gebeurt er met het geneesmiddelenvergoedingssysteem? Komt er nog een nieuw convenant of nemen verzekeraars de regie in handen? Deze editie van de Zorgthermometer beschrijft de ontwikkelingen in de geneesmiddelenmarkt. Waar wordt het geld aan uitgegeven, hoe worden de kosten in de hand gehouden en waar zit nog ruimte voor verbetering? Dit zijn de belangrijkste vragen die in deze uitgave aan de orde komen. We bieden u inzicht in de meest voorgeschreven en de duurste geneesmiddelen. U krijgt een overzicht van de ontwikkelingen in de markt en de effecten daarvan. En we geven u inzicht hoe het geneesmiddelengebruik van invloed is op de compensatie die zorgverzekeraars ontvangen. Met deze farmaciespecial van de Zorgthermometer wordt de nieuwe traditie van themanummers voortgezet. Het volgende themanummer zal in het najaar verschijnen en zal u een vooruitblik op 2008 bieden. We hopen dat u deze Zorgthermometer met belangstelling zult lezen. Mocht u nog vragen of opmerkingen hebben over deze publicatie, dan horen we het graag. Dr. A. (Anne) de Boo Hoofd Onderzoek & Actuariaat Vektis Drs. W.I.J. (Willem) de Boer Onderzoeker F A R M A C I E S P E C I A L 1

4 Inhoudsopgave Voorwoord 1 Geneesmiddelentrends en -toekomst 3 De toekomst 4 Blockbusters: uit de pen, in de kosten? 6 Voorschriften en kosten 6 Gebruikers 7 Dure geneesmiddelen steeds meer in trek 9 Een pil voor elke provincie: hoe geneesmiddelengebruik kan verschillen per regio 13 Gerommel in de marge of kassa!? Kortingen en bonussen in geneesmiddelenland 15 Het ontstaan van inkoopvoordelen 15 De omvang 15 Overheidsmaatregelen 17 De toekomst 19 Verzekeraar en apotheker moeten elkaar meer vertrouwen 20 Het geneesmiddelenvergoedingssysteem: overtijd? 22 Achtergrond van de herziening 22 Me-too s 22 Herziening GVS 23 Nieuwe vergoedingssystematiek 23 Stand van zaken 24 Het preferentiebeleid: geen prijsconcurrentie, wel een toekomst? 25 Effecten 25 De toekomst 26 De kosten en baten van farmaciekostengroepen 28 Eigen risico 2008: uitzondering voor chronisch zieken bepaald met behulp van farmaceutische declaraties 31 Eigen risico en geneesmiddelenkosten 31 Chronisch zieken gecompenseerd 32 Farmacie in het kort 33 Verklarende woordenlijst 35 2 Z O R G T H E R M O M E T E R

5 Geneesmiddelentrends en -toekomst De kosten van geneesmiddelen stijgen in een rap tempo. Het lijkt niet reëel om te verwachten dat de farmaceutische kostenstijging op de middellange termijn afneemt. In de afgelopen vijf jaar zijn de kosten van extramuraal afgeleverde geneesmiddelen met ruim een miljard euro toegenomen tot 4,7 miljard euro in De stijging in 2006 was 8% ten opzichte van het jaar daarvoor, een cijfer dat overeenkomt met de langetermijntrend (figuur 1). De jaren 2004 en 2005 vormen een uitzondering op deze trend. Er was in die jaren sprake van een dempend effect door de toen afgesloten geneesmiddelenconvenanten (zie: Gerommel in de marge of kassa!? ). Hierdoor daalden de prijzen van met name generieke geneesmiddelen (2004) en van spécialités waarvan het patent verlopen was (2005) Geneesmiddelenkosten (x euro) Figuur 1 Geneesmiddelenkosten (bron: Vektis) Er is nog een ontwikkeling die de geneesmiddelenkosten heeft beperkt en dat is de toename van het aandeel van generieke geneesmiddelen in de totale medicijnmarkt. Het aandeel afleveringen van generieke geneesmiddelen is namelijk toegenomen van 44% in 2001 tot 56% in Ook het aandeel van de kosten is sterk toegenomen van 22% naar 29% (zie figuur 2). Als gevolg van prijsverlagingen van generieke medicijnen, die zijn afgesproken in het eerste convenant (2004), is het marktaandeel van de generieken in kosten gedaald, terwijl het aandeel afleveringen nog bleef stijgen. Er zijn twee belangrijke oorzaken voor de toename van het aandeel generieke geneesmiddelen tussen 2001 en 2006 aan te wijzen. Allereerst liepen er in deze periode een flink aantal patenten af waaronder die van enkele veel voorgeschreven medicijnen, zogenaamde blockbusters. Onder deze middelen bevonden zich onder andere simvastatine, de meest voorgeschreven cholesterolverlager, en omeprazol, de belangrijkste maagzuurremmer. De tweede reden voor de sterke toename van generieke geneesmiddelen is het aflevergedrag van apothekers. Deels spontaan, deels door de druk van verzekeraars, zijn apotheekhoudenden de goedkopere geneesmiddelen gaan afleveren aan patiënten. DF AE RC ME MA BC EI ER S P2 E0 C0 4I A L 3

6 60% 50% afleveringen kosten 40% 30% 20% 10% 0% Figuur 2 Aandeel van generieke geneesmiddelen naar afleveringen en kosten, (bron: Vektis) Welke geneesmiddelen zijn de laatste jaren het snelst gegroeid? Figuur 3 laat zien welke geneesmiddelen sinds 2001 de grootste toename in het aantal voorschriften hebben gehad. Bètablokker metoprolol is het middel met de grootste toename in het aantal voorschriften sinds 2001: bijna 1,8 miljoen. Dit is een ruime verdubbeling. Metformine, een diabetesmiddel, staat op de tweede plek en is intussen gestegen tot in de top tien van meest voorgeschreven geneesmiddelen. De grootste relatieve sprong maakt de nummer drie in de lijst, pantoprazol. Dit is net als omeprazol en esomeprazol een maagzuurremmer en het zal niet lang duren voordat we dit middel in de voorschriftentoptien terug zullen zien! Ook van hydrochloorthiazide en furosemide, beide zijn een plasmiddel, zijn het aantal voorschriften in de afgelopen vijf jaar verdubbeld. De toekomst Wat de kostenontwikkeling voor de nabije toekomst zal zijn, is nog onzeker. Voor 2007 zal de groei waarschijnlijk niet veel afwijken van de 8% langetermijngroei. Het is echter mogelijk dat er in de tweede helft van dit jaar afspraken worden gemaakt of maatregelen worden genomen over het afromen van een deel van de inkoopvoordelen die apotheekhoudenden in de laatste jaren genoten. Voor 2008 zal veel afhangen van de ontwikkelingen rondom de herziening van het GVS, de invoering van een modulair tariefsysteem en het afromen van inkoopvoordelen. Op het moment van schrijven zijn hierover nog overleggen en onderhandelingen gaande en is het dus ook nog niet duidelijk wat de effecten zullen zijn op het kostenniveau in de geneesmiddelenmarkt. Wel is afgesproken dat per 1 januari 2008 de anticonceptiepil terug zal keren in de basisverzekering. Dit zal een opwaarts kosteneffect hebben. Ook zal er naar alle waarschijnlijkheid een verplicht eigen risico worden ingevoerd binnen de basisverzekering, wat een beperkte kostendaling tot gevolg zal hebben. In 2009 verlopen de patenten van zowel de maagzuurremmer pantoprazol als bloeddrukverlager losartan, samen tegen die tijd goed voor zo n 150 miljoen euro omzet. Verwacht mag worden dat de introductie van generieken voor deze middelen een jaarlijkse kostenbesparing van minstens 60 miljoen euro zal opleveren. 4 Z O R G T H E R M O M E T E R

7 Metoprolol Metformine Pantoprazol Oxazepam Acetylsalicylzuur Hydrochloorthiazide Furosemide Omeprazol Temazapam Simvastatine Voorschriften (x1000) Voorschriften 2001 Voorschriften 2006 Figuur 3 Geneesmiddelen met de grootste toename in aantal voorschriften, (bron: Vektis) Voor de periode vanaf 2010 zal de vergrijzing een steeds belangrijkere rol spelen bij de kostenontwikkeling farmacie. Andere factoren die een rol spelen, zijn de neiging tot steeds meer preventief voorschrijven van geneesmiddelen en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Met name voor astma en kanker zijn nieuwe middelen te verwachten. Daarnaast zullen zogenaamde biologicals een steeds belangrijkere rol spelen in de farmaceutische zorg. Dit is een nieuwe klasse medicijnen (tegenover chemicals, de traditionele geneesmiddelenklasse). Biologicals lijken zeer sterk op menselijke eiwitten om de immunologische processen te beïnvloeden. Het bekendste voorbeeld hiervan is etanercept, een middel tegen reuma, dat de op vier na meeste omzet van alle geneesmiddelen in Nederland genereert. Biologicals zijn vaak niet goedkoop. De snelle ontwikkeling van nieuwe biologicals kan samen met een toenemende voorschrijfbereidheid bijdragen aan een toekomstige farmaceutische kostenontwikkeling die hoger ligt dan de huidige trend. F A R M A C I E S P E C I A L 5

8 Blockbusters uit de pen, in de kosten? Blockbusters zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen en de medicijnen die de meeste kosten met zich meebrengen. Welke middelen zijn dit? En is het zo dat geneesmiddelen die het meest afgeleverd worden ook de meeste kosten met zich meebrengen? In dit artikel worden de geneesmiddelen met de meeste kosten, voorschriften en gebruikers in 2006 beschreven. Voorschriften en kosten Bètablokker metoprolol is het middel dat verreweg het meest is voorgeschreven in In 2005 was dit ook al het geval. Het middel tegen hart- en vaatziekten werd in 2006 maar liefst drieëneenhalf miljoen maal voorgeschreven. Op gepaste afstand volgt oxazepam, een slaap- en kalmeringsmiddel. Op de derde plek staat acetylsalicylzuur, oftewel aspirine, dat door verzekeraars alleen vergoed wordt als bloedverdunner, maar ook gebruikt kan worden als pijnstiller. De top tien van meest voorgeschreven geneesmiddelen (tabel 1) kent geen nieuwkomers ten opzichte van 2005 en is in totaal goed voor zo n 25 miljoen voorschriften. Dit is zo n 17% van het totaal. Wat opvalt is de diversiteit van de medicijnen in de top tien, die middelen uit maar liefst vijf verschillende anatomische klassen (ATC1-niveau) kent en slechts twee middelen die overeenkomen op één niveau dieper (oxazepam en temazepam). Positie (2005) ATC-code Middel Voorschriften (mln.) 1 (1) C07AB02 Metoprolol 3,5 2 (2) N05BA04 Oxazepam 3,0 3 (4) B01AC06 Acetylsalicylzuur 2,8 4 (6) A02BC01 Omeprazol 2,7 5 (3) N05CD07 Temazepam 2,6 6 (5) M01AB05 Diclofenac 2,4 7 (8) C10AA01 Simvastatine 2,4 8 (10) A10BA02 Metformine (7) B01AC08 Carbasalaatcalcium 1,9 10 (9) C03CA01 Furosemide 1,9 Tabel 1 Geneesmiddelen naar voorschriften, 2006 (bron: Vektis) Tabel 2 laat de top tien van medicijnen zien naar geneesmiddelenkosten. Het betreft hier uitsluitend de materiaalkosten, inclusief btw en clawback, maar zonder de receptregelvergoeding. De top tien wordt aangevoerd door een cholesterolverlager, atorvastatine. Dit is niet de meest voorgeschreven cholesterolverlager (dat is simvastatine op nummer 7), maar vanwege de hoge prijs - het middel is nog in patent - gaat het ver aan kop qua kosten. Verder staan er in de top tien maar liefst drie maagzuurremmers (pantoprazol, omeprazol en esomeprazol), twee astma/copd-middelen (salmeterol en tiotropium) en twee reumamiddelen (etanercept en adalimumab). Paroxetine en pravastatine zijn ten opzichte van 2005 buiten de top tien gevallen. 6 Z O R G T H E R M O M E T E R

9 Positie (2005) ATC-code Naam Kosten (mln. euro) 1 (1) C10AA05 Atorvastatine (2) R03AK06 Salmeterol met andere 83 astma/copd-middelen 3 (3) A02BC02 Pantoprazol 71 4 (4) A02BC01 Omeprazol 63 5 (5) L04AA11 Etanercept 55 6 (14) L04AA17 Adalimumab 45 7 (7) C10AA01 Simvastatine 43 8 (8) R03BB04 Tiotropium 39 9 (6) A02BC05 Esomeprazol (13) C09CA01 Losartan 38 Tabel 2 Geneesmiddelen naar materiaalkosten, 2006 (bron: Vektis) Simvastatine en omeprazol zijn de enige middelen uit de voorschrijftoptien die ook in de kostentoptien voorkomen. Hieruit valt te concluderen dat middelen die veel voorgeschreven worden niet automatisch de meeste kosten met zich meebrengen. De duurste medicijnen in Nederland zijn dus vooral middelen met een hoge prijs. Het is dan ook niet toevallig dat er in de top tien van middelen met meeste kosten twee geneesmiddelen staan (etanercept en adalimumab) die onder de dure geneesmiddelen vallen. Deze groep neemt een steeds grotere rol in binnen de medicijnkosten. De top tien van geneesmiddelenkosten wordt voor een groot deel beheerst door middelen die nog onder een octrooi vallen. Wanneer het octrooi van deze middelen afloopt, zullen de kosten van deze middelen naar verwachting sterk dalen en een deel van de middelen uit de top tien verdwijnen. Gebruikers Welke geneesmiddelen hebben de meeste gebruikers? Het aantal gebruikers van een geneesmiddel verschilt van het aantal voorschriften, omdat sommige geneesmiddelen minder vaak worden voorgeschreven of voor een langere periode per voorschrift. Toch kent de top tien (tabel 3) van het aantal gebruikers, meer dan de kostentoptien, overeenkomsten met de top tien van medicijnen met de meeste voorschriften. Vier overeenkomstige geneesmiddelen in de top tien van meeste gebruikers staan ook in die van de meeste voorschriften. De lijstaanvoerder wat betreft gebruikers, Diclofenac, een NSAID oftewel ontstekingsremmer (pijnstiller), is hier een voorbeeld van. De overige drie zijn omeprazol, metoprolol en oxazepam. De top tien van gebruikers wordt aangevuld met drie soorten antibiotica (twee amoxicillines en doxycycline). Positie ATC-code Middel Verzekerden (x1000) 1 M01AB05 Diclofenac J01CA04 Amoxicilline A02BC01 Omeprazol J01AA02 Doxycycline M01AE01 Ibuprofen C07AB02 Metoprolol G03AA07 Oestrogeen met levonorgestrel J01CR02 Amoxicilline met enzymremmer R03AC02 Salbutamol N05BA04 Oxazepam 400 Tabel 3 Geneesmiddelen naar aantal gebruikers (bron: Vektis) F A R M A C I E S P E C I A L 7

10 Natuurlijk worden de geneesmiddelen door verschillende groepen mensen gebruikt. Er zitten grote verschillen tussen jongeren en ouderen en tussen mannen en vrouwen. Het is daarom interessant om voor elke levensfase en ieder geslacht te kijken welke middelen de meeste kosten met zich meebrengen en welke het meest worden voorgeschreven. Dit is in tabel 4 weergegeven. In de eerste levensfase, tot 20 jaar, verschillen de meest voorgeschreven geneesmiddelen niet echt tussen mannen en vrouwen. Daarna zijn er wel duidelijke verschillen. Wat opvalt is dat anti-inflammatoire en antireumatische middelen (ATC3-code M01A), metoprolol en furosemide aan zowel mannen als vrouwen in een bepaalde leeftijdscategorie het meest wordt voorgeschreven. Voor de eerste twee (soorten) middelen komen de vrouwen een fase later dan de mannen, mede door het gebruik van anticonceptiemiddelen in de eerdere periode. Bij furosemide, een plasmiddel, volgen mannen de vrouwen, omdat tussen de 70 en 90 jaar een pijnstiller (aspirine) door mannen nog vaker wordt voorgeschreven. mannen vrouwen Leeftijd ATC-code middel ATC-code middel 0-1 jr J06BB16 Palivizumab J06BB16 Palivizumab 2-10 jr R03BA05 Fluticason R03BA05 Fluticason jr H01AC01 Somatropine H01AC01 Somatropine jr R03AK06 Salmeterol met andere G03GA05 Follitropine (alfa) astma/copd-middelen jr L03AA13 Pegfilgastrim H01CB02 Octreotide jr R03AK06 Salmeterol met andere L02AE03 Gosereline astma/copd-middelen jr C10AA05 Atorvastatine L03AA13 Pegfilgrastim jr L02AE03 Gosereline C10AA05 Atorvastatine jr L02AE03 Gosereline C10AA05 Atorvastatine jr L02AE03 Gosereline A02BC02 Pantoprazol 90+ L02AE03 Gosereline A02BC02 Pantoprazol Tabel 4 De meest voorgeschreven geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht, 2006 (bron: Vektis) 8 Z O R G T H E R M O M E T E R

11 Dure geneesmiddelen steeds meer in trek Onder dure geneesmiddelen worden de geneesmiddelen gerekend die meer dan 500 euro per voorschrift kosten. Deze groep neemt een steeds groter deel van de geneesmiddelenkosten voor zijn rekening. In 2001 waren de kosten van dure geneesmiddelen ongeveer 270 miljoen euro. Dit kwam neer op ongeveer 7% van de totale kosten. In 2006 beslaan de kosten van dure medicijnen ruim 550 miljoen euro, oftewel bijna 12% van het totaal. In vijf jaar zijn de kosten dus meer dan verdubbeld en is ook het aandeel van dure geneesmiddelen flink toegenomen. Overigens is ook het aantal patiënten met dure geneesmiddelen in de afgelopen vijf jaar bijna verdubbeld, van zo n in 2001 naar in 2006 (zie ook figuur 4). Hetzelfde geldt voor het aantal voorschriften, dat ging van in 2001 naar vijf jaar later. Dit betekent dat de groei van kosten van dure geneesmiddelen vooral te verklaren is door de toename van het aantal gebruikers van dure geneesmiddelen. Dit komt voor een deel doordat bestaande dure middelen voor meer mensen noodzakelijk worden en deels doordat er meer dure geneesmiddelen sinds 2001 bij zijn gekomen. De prijzen spelen nauwelijks een rol bij de kostenontwikkeling van dure geneesmiddelen, in die zin, dat medicijnen die al op de markt waren meestal niet of nauwelijks in prijs zijn verhoogd Gebruikers +72% 2006 Voorschriften +86% Kosten +102% Figuur 4 Ontwikkeling dure geneesmiddelen , gebruikers, voorschriften en kosten (2001 =100) (bron: Vektis) DF AE RC ME MA BC EI ER S P2 E0 C0 4I A L 9

12 In de top tien van dure geneesmiddelen met de hoogste kosten (tabel 5) staan maar liefst vijf geneesmiddelen die het immunologisch systeem moeten herstellen dan wel versterken (met ATC-code die begint met een L ). Etanercept en adalimumab staan ook in de top tien van geneesmiddelen met de meeste kosten (zie het hoofdstuk over Blockbusters ). Arseentrioxide, een zeer zwaar middel ter bestrijding van kanker (leukemie), is hier ook een voorbeeld van. Dit middel is relatief nieuw en wordt aan slechts patiënten voorgeschreven. De kosten van dit middel zijn met name zo hoog door de hoge kosten per patiënt, zo n euro. Het staat daarmee op de derde plaats van de lijst met geneesmiddelen met de hoogste medicijnkosten per patiënt (tabel 6). In deze lijst zijn alleen geneesmiddelen opgenomen die minstens 100 gebruikers hebben. Het duurste middel in de lijst is pegvisomant, een middel dat wordt voorgeschreven bij acromegalie. Dit is een zeldzame ziekte waarbij abnormale lengtegroei optreedt. Bosentan is een middel tegen pulmonaire hypertensie. Sinds juni 2007 heeft de minister de vergoedingsruimte van dit middel verbreed, wat wellicht zal leiden tot een toename van het gebruik in de toekomst. Positie ATC-code Middel Kosten (mln. euro) Verzekerden 1 L04AA11 Etanercept L04AA17 Adalimumab H01AC01 Somatropine B03XA02 Darbepoëtine alfa B03XA01 Epoëtine L03AB07 Interferon beta-1a L01XX28 Arseentrioxide L03AA13 Pegfilgrastim L02AE03 Gosereline J05AF30 Combinatiepreparaten nucleoside Tabel 5 Dure geneesmiddelen naar kosten, 2006 (bron: Vektis) Positie ATC-code Middel Kosten per patient Verzekerden 1 H01AX01 Pegvisomant C02KX01 Bosentan L01XX28 Arseentrioxide H01CB03 Lanreotide N04BC07 Apomorfine L04AA17 Adalimumab H01AC01 Somatropine L03AB07 Interferon beta-1a L04AA11 Etanercept L01AX03 Temozolomide Tabel 6 Duurste geneesmiddelen naar gemiddelde kosten per patiënt, 2006 (bron: Vektis) 10 Z O R G T H E R M O M E T E R

13 De verdeling van patiënten met dure geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht geeft een heel ander patroon bij mannen te zien dan bij vrouwen (zie figuur 5). Het aantal gebruikers van dure medicijnen piekt voor vrouwen rond het vijfendertigste levensjaar, om vervolgens gestaag te dalen. Deze piek komt voornamelijk door het gebruik van follitropine (alfa en bèta), dat de zwangerschap stimuleert bij onvruchtbaarheid (met name bij ivf-behandeling). Bij mannen ligt de top van het aantal gebruikers van dure geneesmiddelen rond het zeventigste levensjaar. Hier gaat het dan met name om hypothalamushormonen (leuproreline, gosereline) die de aanmaak van hormonen remmen. Deze middelen worden bij mannen vooral bij prostaatkanker voorgeschreven. Bij vrouwen in de leeftijd jaar wordt gosereline ook veel voorgeschreven voor de behandeling van endometriose en borstkanker. Onder vrouwen boven de zeventig komt epoëtine ook veel voor. Onder kinderen tot twee jaar worden ook relatief veel dure geneesmiddelen voorgeschreven. Dit komt vooral door het middel palivizumab, dat het RSV-virus bij te jong geboren kinderen neutraliseert. RSV (respiratoir syncytieelvirus) veroorzaakt infecties aan de luchtwegen man vrouw Aantal gebruikers dure geneesmiddelen Leeftijd Figuur 5 Dure geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht, 2006 (bron: Vektis) F A R M A C I E S P E C I A L 11

14 Geslacht Leeftijd ATC-code Middel man 1-2 J06BB16 Palivizumab J05AF30 Combinatiepreparaten nucleoside 60+ L02AE02 Leuroproreline 60+ L02AE03 Gosereline 60+ L02BB03 Bicalutamide vrouw 1-2 J06BB16 Palivizumab G03GA05 Follitropine (alfa) G03GA06 Follitropine (bèta) L02AE03 Gosereline 70+ B03XA01 Epoëtine Tabel 7 Veelvoorgeschreven dure geneesmiddelen (meer dan 100 gebruikers per leeftijd/geslacht), naar geslacht en leeftijdsklasse, 2006 (bron: Vektis) 12 Z O R G T H E R M O M E T E R

15 Een pil voor elke provincie: hoe geneesmiddelengebruik kan verschillen per regio Tussen regio s komen er aanzienlijke verschillen voor in de mate van voorschrijven en ook in de middelen die er worden voorgeschreven. In dit artikel worden enkele van deze verschillen op een rijtje gezet. Het geneesmiddelengebruik verschilt per provincie. Het aantal declaraties per persoon is in Friesland het hoogste van Nederland en ligt zo n 10% boven het landelijk gemiddelde, terwijl het aantal declaraties in Flevoland juist 10% onder het landelijk gemiddelde ligt. Het landelijk gemiddelde is 8,6 recept per verzekerde. In de plattelandsprovincies Friesland, Groningen en Zeeland worden de meeste recepten per persoon voorgeschreven (figuur 6). In de verstedelijkte gebieden Flevoland en Noord-Holland en ook Zuid-Holland en Utrecht, wordt er relatief weinig voorgeschreven. Dit patroon hangt sterk samen met de leeftijdsopbouw van de bevolking. In Zeeland en de noordelijke provincies is de gemiddelde leeftijd relatief hoog, in de Randstad relatief laag Figuur 6 Verschillen in aantal declaraties tussen provincies, 2006 (bron: Vektis) F A R M A C I E S P E C I A L 13

16 Welke soorten geneesmiddelen worden het meest voorgeschreven in iedere provincie? Deze vraag is op zich interessant, maar levert, als er naar de absolute verdeling wordt gekeken, niet veel nieuwe informatie op. Het provinciale beeld komt vrij goed overeen met het landelijke beeld. Landelijk worden geneesmiddelen ten bate van het hart- en vaatstelsel het meest voorgeschreven (23% van de voorschriften), gevolgd door middelen voor het zenuwstelsel (21%). Overige geneesmiddelengroepen volgen op ruime afstand. In de afzonderlijke provincies is het beeld hieraan gelijk, met uitzondering van Utrecht en Flevoland, waar medicijnen voor het zenuwstelsel meer voorgeschreven worden dan het landelijk gemiddelde. Door te kijken naar de relatieve afwijking ten opzichte van het landelijk beeld zijn er wel opmerkelijke verschillen te ontwaren. Tabel 8 geeft weer welke soorten geneesmiddelen op het anatomische niveau (ATC-1) het meest worden voorgeschreven ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Zo worden in Friesland, Gelderland, Utrecht en Noord-Holland geneesmiddelen ten bate van het zenuwstelsel relatief veel voorgeschreven. Medicijnen voor het hart- en vaatstelsel worden relatief vaak voorgeschreven in de perifere provincies Noord-Brabant, Overijssel en Drenthe. Provincie ATC-code Middel Groningen A Maagdarmkanaal en metabolisme Friesland N Zenuwstelsel Drente C Hart- en vaatstelsel Overijssel C Hart- en vaatstelsel Gelderland N Zenuwstelsel Utrecht N Zenuwstelsel Noord-Holland N Zenuwstelsel Zuid-Holland A Maagdarmkanaal en metabolisme Zeeland M Skeletspierstelsel Noord-Brabant C Hart- en vaatstelsel Limburg M Hart- en vaatstelsel Flevoland R Ademhalingsstelsel Tabel 8 Verdeling van geneesmiddelensoorten: wat wordt er per provincie relatief veel voorgeschreven, 2006 (bron: Vektis) 14 Z O R G T H E R M O M E T E R

17 Gerommel in de marge of kassa!? Kortingen en bonussen in geneesmiddelenland De geneesmiddelenkosten in Nederland behoren tot de laagste van Europa. Toch kunnen de prijzen van veel geneesmiddelen nog veel lager. In Nederland bepaalt niet de prijs maar de hoogte van de inkoopmarge voor apothekers, oftewel kortingen en bonussen, het marktaandeel van een fabrikant. Dit is margeconcurrentie, in plaats van prijsconcurrentie. Hierdoor zijn de prijzen van geneesmiddelen onnodig hoog gebleven, een maatschappelijk ongewenste situatie. Hoe is deze ontstaan? En wat is de omvang van de inkoopvoordelen? Een overzicht. Het ontstaan van inkoopvoordelen Voor een belangrijk deel is de situatie van margeconcurrentie ontstaan door de invoering van het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. De vergoedingslimieten (maximumvergoedingsprijs voor een medicijn) uit dit GVS leidden in de jaren negentig tot een verstarring van de geneesmiddelenprijzen. Zolang een geneesmiddel een prijs binnen de limiet heeft, is het verzekerd van een vergoeding. Voor patiënten is er, zolang het voorgeschreven geneesmiddel binnen deze limiet valt, geen noodzaak om kritisch naar de prijs te kijken. Immers, de verzekeraar betaalt toch wel. Al snel na invoering van het systeem in 1991 maakten apotheekhoudenden van de situatie gebruik. Omdat de patiënt zich niet interesseerde voor de prijs, zolang het middel maar vergoed werd, konden apotheekhoudenden bepalen met welk geneesmiddel van welke fabrikant de patiënt de apotheek verliet. De slag om marktaandeel werd dus niet meer bij de consument, maar bij de apotheker, gevoerd. En in plaats van de fabrikant met de laagste prijs was de fabrikant met de hoogste marge (in de vorm van korting of bonus) de winnaar in de strijd om marktaandeel. De omvang Naar de kortingen en bonussen voor apotheekhoudenden is al veel onderzoek gedaan. In een onderzoek uit 1999 werden deze inkoopvoordelen voor 1997 door PricewaterhouseCoopers (PwC) geraamd op zo n 160 miljoen euro. In 2002 volgden onderzoeken van de The Boston Consulting Group (BCG) en Deloitte & Touche (D&T). D&T schatte de inkoopvoordelen voor 2001 op maximaal 644 miljoen euro. Via een andere benadering becijferde BCG dat de kortingen en bonussen op zouden kunnen lopen tot 650 miljoen euro in BCG stelde in dit onderzoek ook dat de korting op single-source geneesmiddelen 9% was en op multi-source 37%. In een nieuw evaluerend onderzoek in 2004 schatte BCG de omvang van de kortingen en bonussen over 2003 op 723 miljoen euro, 73 miljoen meer dan in de schattingen vooraf. In maart van 2007 is een rapport verschenen van Conquaestor, in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit, waarin de inkoopvoordelen in 2004 zijn berekend op 617 miljoen euro (588 miljoen euro exclusief btw). Volgens Conquaestor komt dit overeen met een gemiddelde korting van 16,8% op de apothekersinkoopprijs. Met de bevindingen van Conquaestor in de hand heeft Vektis uitgezocht wat dat betekent voor de huidige en toekomstige situatie, in 2007 en Vektis heeft drie varianten, een voorzichtige, een realistische middenvariant en een snellegroeivariant, gemaakt voor de vertaling van de inkoopvoordelen uit 2004 naar latere jaren. Er is gekozen voor verschillende varianten omdat marktontwikkelingen nog onzeker zijn. Bij de voorzichtige variant is uitgegaan van een jaarlijkse autonome volumegroei van generieke middelen van 5%. Met autonoom wordt bedoeld dat het patentverloop hierin niet is meegenomen. Het effect van patentverloop, waarbij voor de meeste geneesmiddelen geldt dat specialités voor een groot deel worden overgezet op generieke middelen, is apart berekend. Hierbij is uitgegaan van het werkelijke patentverloop, dat per jaar erg kan verschillen. Het kortingspercentage in de voorzichtige variant F A R M A C I E S P E C I A L 15

18 wordt vastgezet voor de hele periode op 50% voor generieke geneesmiddelen en 7% voor specialités. In de middenvariant lopen deze kortingspercentages gestaag op van 50% in 2004 naar 60% in 2008 (generiek) en van 7% in 2004 naar 8% in 2008 (specialité). De groeivariant gaat uit van een grote autonome volumegroei voor generiek en iets hogere kortingspercentages in 2008 (zie tabel 9). Autonome volumegroei Kortingspercentage Kortingspercentage generiek generiek specialité Voorzichtige variant 5% vast 50% vast 7% Middenvariant 8% oplopend naar 60% oplopend naar 8% Groeivariant 10% oplopend naar 65% oplopend naar 8,5% Tabel 9 Belangrijkste aannames voor varianten doorrekening inkoopvoordelen (bron: Vektis) De inkoopvoordelen lopen in de meest aannemelijke variant, de middenvariant, op tot ruim 870 miljoen euro in 2007 en bijna één miljard euro in 2008 (zie figuur 7). De groeivariant, een soort bovengrens van de schatting van inkoopvoordelen van apothekers, komt in 2008 op bijna 1,1 miljard euro uit. In de voorzichtige variant zijn er conservatieve aannames gemaakt aangaande de kortingspercentages en de volumegroei van generiek. Hierbij komen de kortingen en bonussen ruim lager uit met 770 miljoen in 2007 en zo n 825 miljoen in Dit kan gezien worden als een ondergrens voor de huidige kortingen en bonussen Inkoopvoordelen (in mln. euro) Groeivariant Middenvariant Voorzichtige variant Figuur 7 Verwachte inkoopvoordelen volgens drie scenario s, (bron: Vektis) 16 Z O R G T H E R M O M E T E R

19 Overheidsmaatregelen In Nederland stijgen de kosten van geneesmiddelen harder dan verwacht. Om wat aan deze situatie te doen, heeft de overheid in het verleden al verschillende maatregelen genomen: Stimulansregeling Een maatregel die al werd ingevoerd (1988) voordat er zelfs maar een GVS was, is de stimulansregeling. Om de sterke groei van geneesmiddelenkosten te remmen voerde de overheid een regeling in om het afleveren van goedkopere generieke (en parallelgeïmporteerde) geneesmiddelen door apothekers te bevorderen. In de stimulansregeling mocht een apotheekhoudende een derde deel van het prijsverschil tussen het afgeleverde (generieke) geneesmiddel en het duurdere specialité houden. Dit heeft generieke substitutie bevorderd en er werden in het begin aanzienlijke kostenbesparingen mee gerealiseerd. Echter, de prijsverschillen tussen generiek en specialité werden steeds kleiner. Apotheekhoudenden gebruikten hun inkoopmacht om kortingen, buiten de officiële inkoopprijzen om, te verkrijgen van fabrikanten van generieke geneesmiddelen in ruil voor omzet. Om omzet te blijven genereren, en dus kortingen te blijven geven, waren de generieke fabrikanten genoodzaakt hun prijzen kunstmatig hoog te houden. Zo werden de kortingen steeds hoger en werd de stimulans kleiner. Apotheekhoudenden gaven begrijpelijkerwijs meer voorkeur aan hoge prijzen met de bijbehorende inkoopvoordelen dan aan een veel lagere opbrengst uit de stimulansregeling bij lage prijzen voor generiek. In 2000 is de stimulansregeling uiteindelijk afgeschaft. Clawback Als reactie op de ontstane situatie van hoge geneesmiddelenprijzen en kortingen en bonussen ten bate van de apotheekhoudenden, stelde toenmalig minister Borst in 1998 een afslag op de inkoopvergoeding, oftewel clawback, in. Deze afslag op de apothekersinkoopprijs betekende dat verzekeraars een deel minder aan materiaalkosten hoefden te vergoeden aan de apothekers. De clawback had geen betrekking op de praktijkkosten. In eerste instantie bedroeg de afslag 4,77% op alle geneesmiddelen, uitgezonderd die op een zogenaamde nullijst stonden. Een jaar later (1999) werd de nullijst ingeruild voor een lager kortingspercentage (3,5%) voor alle middelen. Vanaf begin 2000 staat de clawback op 6,82% van de apothekersinkoopprijs met een maximum van 6,80 (of 15 gulden) per recept. Invoering Overheidsmaatregel 1988 Stimulansmaatregel 1991 GVS ingevoerd 1998 Clawback januari 2000 Afschaffing stimulans september 2003 Maatregel De-Geus december 2003 Maatregel-De Geus nietig verklaard februari e convenant 2004 november e convenant 2005 oktober e convenant 2006/2007 januari 2008 Geplande invoering herzien GVS (wordt uitgesteld) januari 2008 Nieuw convenant? Tabel 10 Overheidsmaatregelen om hoge uitgaven geneesmiddelen in te dammen VF AE R MZ EA KC EI RE DS EP NE CM IOA BL I L I T E I T 17

20 Maatregel-De Geus Naar aanleiding van de rapporten van BCG en D&T stelde toenmalig (interim-)minister De Geus in 2002 een gedifferentieerde clawback voor. Deze hield in dat er een clawback van 8% zou zijn op single-source geneesmiddelen (met een maximum van 9,-) en van 40% op multi-source middelen (met een maximum van 20,-). De bedoeling van De Geus was om deze maatregel per 1 mei 2003 in te voeren. Apothekersvereniging KNMP tekende, samen met groothandel OPG, vervolgens succesvol bezwaar aan bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB). Volgens het CBB had de minister te weinig rekening gehouden met de mogelijke gevolgen voor individuele apothekers. In reactie op het besluit van het CBB kwam het CTG met een aanvullende vangnetregeling. Zorgverzekeraars werden gemaand apothekers te compenseren die konden aantonen verlies te draaien door de aangekondigde gedifferentieerde clawback. De aangepaste maatregel-de Geus werd uiteindelijk per 1 september 2003 ingevoerd, maar op 18 december van datzelfde jaar door de rechter weer nietig verklaard. Convenanten Op initiatief van VWS hebben vervolgens betrokken partijen (VWS, ZN, KNMP en Bogin) begin 2004 een convenant getekend om middels prijsverlagingen de inkoopvoordelen af te romen. Ook werd hierbij afgesproken dat de onrechtmatige opbrengst van maatregel-de Geus niet hoefde te worden terugbetaald aan apothekers. Ook over de navolgende jaren zijn afspraken gemaakt in convenantsverband, waarbij vanaf 2005 ook Nefarma is betrokken. Het huidige convenant loopt eind 2007 af. De gemaakte opbrengstafspraken zijn te zien in tabel 11, evenals de door Vektis geraamde opbrengst en de door VWS naar buiten gebrachte cijfers. Deze laatste cijfers zijn het resultaat van een berekening op basis van de consensus van betrokken partijen. Jaar Doelstelling Realisatie (Vektis) Realisatie (VWS) n.n.b. n.n.b. Tabel 11 Doelstelling en berekende opbrengst convenanten, in miljoenen euro (bron: Vektis/VWS) Over 2004 is de opbrengstdoelstelling niet gerealiseerd, over de navolgende jaren wel. Ook voor 2007 verwacht Vektis dat dit het geval zal zijn. Kanttekening bij het opstellen van een zogenaamde opbrengstdoelstelling als die in de farmacieconvenanten, is dat het gaat om een opbrengst die van zowel prijsinspanningen als volumes afhankelijk is. In 2006, en tot nu toe ook in 2007, is de volumegroei veel groter geweest dan werd aangenomen toen de opbrengstdoelstellingen op papier werden gezet (zie ook Zorgthermometer winternummer 2007). De opbrengstdoelstellingen zijn daardoor gehaald zonder dat fabrikanten hun prijzen hoefden aan te passen. Wanneer de prijzen van multisource geneesmiddelen wel gedaald waren dan had dat een echte kostenbesparing opgeleverd (zie box 1). 18 Z O R G T H E R M O M E T E R

21 Box 1: convenantsopbrengst versus kostenbesparing Als de prijzen van multi-source geneesmiddelen waren gedaald met de in het convenant afgesproken 8,5%, dan zouden de kosten van geneesmiddelen in 2006 zeker 60 miljoen lager zijn geweest en in miljoen. Daar staat tegenover dat zonder de convenanten de kosten in 2007 naar schatting 400 miljoen hoger waren geweest. Dit getal staat wel in contrast met de opbrengsten uit tabel 11. Dit komt omdat in de opbrengstberekening het verschil van de werkelijke prijs ten opzichte van de prijs uit januari 2004 tot uitdrukking komt. Bij de berekening van de kostenbesparing wordt de werkelijke prijs vergeleken met de WGP-prijs van hetzelfde moment. De WGP-prijs is de wettelijke maximale prijs die een fabrikant mag vragen voor een geneesmiddel. Voor een groot aantal geneesmiddelen ligt deze veel lager dan de prijs uit januari Ruim de helft van de opbrengst van 2007 is daarmee op het conto van de verlaging van WGP-prijzen te schrijven en zou zonder convenant ook zijn gerealiseerd. Inhouding op de receptregelvergoeding Naast voornoemde maatregelen die ingrijpen op de vergoeding van materiaalkosten heeft de overheid ook een deel van de kortingen willen innemen via de praktijkkosten. Door de receptregelvergoeding te bevriezen, krijgen apothekers sinds 2002 niet meer een reële vergoeding voor hun praktijkkosten, maar worden zij geacht deze al uit de inkoopvoordelen te verkrijgen. De omvang van deze maatregel bedraagt in 2007 ruim 220 miljoen euro, naar schatting van de Nederlandse Zorgautoriteit. De toekomst Een situatie waarin apotheekhoudenden geneesmiddelen op papier inkopen voor een miljard euro meer (schatting inkoopvoordelen 2008) dan in werkelijkheid wordt afgerekend, wordt door de meeste partijen als ongewenst ervaren. Maar zolang de overheid vasthoudt aan een te lage receptregelvergoeding voor de praktijkkosten, blijven de inkoopvoordelen die apotheekhoudenden ontvangen een legitieme manier van inkomstenbron; ongeacht of deze nu grote hoogtes aangenomen hebben. Terugdringen of uitsluiten van bonussen en kortingen zal daarom gepaard moeten gaan met een kostendekkend tarief voor de praktijkkosten. Hoe dit zal moeten gebeuren, daarover zijn partijen het niet eens. Het meest logische zou zijn om de prijzen van geneesmiddelen te laten verlagen door fabrikanten, al dan niet vrijwillig, of door een nieuw GVS. Maar complicerende factor hierbij is dat prijzen internationaal op elkaar worden afgestemd, waardoor voor sommige fabrikanten een afwijkende Nederlandse prijs voor een geneesmiddel niet naar het buitenland toe (of de internationale directie) is uit te leggen. Blijkbaar is het in sommige omringende landen gemakkelijk voor fabrikanten om een hogere prijs te vragen. Het lijkt daarom verstandig om dit probleem in EU-verband aan te pakken. Voor verzekeraars kan er een grote rol liggen op het gebied van het in toom houden van geneesmiddelenkosten. Het preferentiebeleid van een aantal verzekeraars - en ook het lokale beleid - draagt daar al toe bij, maar heeft er tot nu toe niet voor gezorgd dat er bijvoorbeeld prijsconcurrentie is ontstaan op de geneesmiddelenmarkt. Het preferentiebeleid kan worden verbeterd (zie Het preferentiebeleid: geen prijsconcurrentie, wel een toekomst? ) of verzekeraars zouden op een directere manier zich met de inkoop van geneesmiddelen moeten kunnen bemoeien. Dit zou kunnen door zelf onderhandelingen met fabrikanten te voeren. Op dit moment staat de geneesmiddelenwereld in Nederland op een kruispunt waarbij met name de overheid en de verzekeraars moeilijk een keuze lijken te kunnen maken. Verzekeraars zouden nu het initiatief kunnen nemen en, na wellicht een korte overgangsfase, de regie in handen kunnen nemen. VWS zal hierbij dan kunnen zorgen voor de juiste randvoorwaarden. Het is nu aan bestuurders en de politiek om het moment te grijpen. F A R M A C I E S P E C I A L 19

22 Verzekeraar en apotheker moeten elkaar meer vertrouwen In januari 2006 startte de Nigella Apotheek in Alkmaar met een actie waarbij alle klanten van de apotheek per receptregel 4,- terugkregen met een maximum van 75,- per jaar. Dit initiatief deed in apothekersland het nodige stof opwaaien. Wat waren de resultaten van deze actie? En bestaat de actie eigenlijk nog? De Zorgthermometer zocht apotheker Henk Heuff anderhalf jaar later op. Wat was het doel van deze spaaractie? Het doel was tweeledig. Ik wilde mensen die slachtoffer werden van de invoering van de no-claim, zoals chronisch zieken, tegemoet komen. Daarnaast was het een strategie om met directmarketing zoveel mogelijk nieuwe vaste klanten naar mijn apotheek te krijgen. Alle patiënten die drie of meer recepten van ons meekregen in 2006 hebben geld teruggekregen. Overigens was het idee om geld terug te geven niet nieuw. Internetapotheek E-farma deed dat al eerder, zij het met een andere insteek. De nieuwe internetapotheek Nationale-Apotheek.nl heeft ook een geldspaaractie. In hoeverre was deze actie een succes? Uiteindelijk zijn er zo n 1000 nieuwe klanten bijgekomen. We hadden eerlijk gezegd op wat meer gerekend. Maar het blijkt toch moeilijk om patiënten naar een andere apotheek te lokken, ook voor geld. Daarbij stuitten we ook op veel weerstand van andere apotheken en van huisartsen. Er werd bijvoorbeeld heel vaak moeilijk gedaan tegenover de patiënt over het overschrijven naar onze apotheek. Ook begon een collega in Alkmaar met een zelfde actie. De patiënten die we erbij kregen waren een groot deel chronisch zieken en mensen met een kleine portemonnee. Wat waren de reacties in uw omgeving? Patiënten reageerden heel positief. Nu we de spaarpotten van patiënten hebben uitgekeerd, krijgen we veel leuke en ontroerende brieven binnen. In 2007 zijn we mede daarom doorgegaan met onze spaaractie. Voor volgend jaar weten we het nog niet. Het ziet ernaar uit dat de no-claim komt te vervallen en er een regeling voor chronisch zieken komt. Misschien bedenken we wel een andere actie. Onder collega s en huisartsen was de ontvangst heel anders. In mei van dit jaar is de apotheek verhuisd van Alkmaar naar Heerhugowaard. Daar trachtten huisartsen en in hun kielzog de apothekers de vestiging van de apotheek tegen te houden. Uiteindelijk zijn we gevestigd in een voorzieningen centrum waarbij er een wel een goede samenwerking is met de overige zorgverleners, waaronder overigens ook een huisartsenpraktijk die over de dienstverlening net zo denkt als wij binnen Nigella. Overigens zijn heel veel van onze oude klanten met ons meegegaan naar de nieuwe locatie. Dat komt niet alleen door onze actie, maar nog meer door onze dienstverlening. Een apotheker is niet alleen een doosjesschuiver, vind ik. We proberen zo dicht mogelijk bij de wensen van onze klanten aan te sluiten, hen te helpen de weg te vinden in het stuk gezondheidszorg dat we in het voorzieningencentrum kunnen overzien en bijvoorbeeld beschikbaar te zijn op incourante tijden en incourante locaties. 20 Z O R G T H E R M O M E T E R

23 Het blijkt dus heel moeilijk om als zelfstandige apotheker patiënten in beweging te krijgen naar een apotheek. Wat kan daaraan gedaan worden? Een zelfstandige apotheker staat nog vaak alleen. Langzamerhand komen er wel initiatieven van verzekeraars in de vorm van het aanbieden van preferred provider-contracten, waarbij zij zich ook proberen in te zetten om verzekerden te sturen. Ik vind alleen dat die contracten te veel op korting (kosten)gericht zijn en te weinig op de dienstverlening. De eisen aan apothekers zijn mijns inziens nu nog te hoog ten opzichte van wat de verzekeraar voor de apotheker terugdoet. Bij verzekeraars is er een te kleine basis van vertrouwen richting de apothekers. Patiënten zijn gebaat bij een goede samenwerking tussen verzekeraar en apotheker. Wat daarvoor nodig is, is een langetermijnvisie. Contracten voor vijf jaar of langer, met daarin afspraken over zowel de dienstverlening als de kosten - daar kun je wat mee als apotheker. Er moet een commitment zijn, van beide kanten. Verzekeraars moeten willen gaan zien dat apotheken of bijvoorbeeld medische speciaalzaken dienstverlenend organisaties zijn die namens de verzekeraar een onderscheidend product aanbieden zodanig dat patiënten kiezen voor de verzekeraar die de voor hen meest de welgevallige productmix van diensten en producten heeft ingekocht. Op de hogere niveaus ontbreekt vaak het omdenken, het denken vanuit de patiënt. Patiënten sturen door verzekeraars lukt niet wanneer wij als een soort verzekeringspolitie ingezet worden om er voor te zorgen dat patiënten geen pil of geen strip teveel gebruiken. Dan zou het wel eens averechts kunnen gaan werken omdat zorgverleners samen met de patiënten zullen zeggen: bij die verzekeraar moet je niet zijn. Maar als een verzekeraar gericht, en in overleg, goede zorg en een goede dienstverlening inkoopt, bijvoorbeeld voor diabetespatiënten, dan zijn verzekerden heus wel te sturen. VF AE R MZ EA KC EI RE DS EP NE CM IOA BL I L I T E I T 21

24 Het geneesmiddelenvergoedingssysteem: overtijd? In 1991 is het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) ingevoerd. Doel van het GVS was om de kosten van geneesmiddelen terug te dringen. Toenmalige ziekenfondsverzekerden kregen alleen nog een maximale vergoeding (vergoedingslimiet) voor de geneesmiddelen die waren geregistreerd. Ook de meeste particuliere zorgverzekeraars hebben hun vergoedingen op het GVS afgestemd. Met de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet is het GVS ook opgenomen in de zorgverzekering. Achtergrond van de herziening Vrijwel alle geneesmiddelen vallen momenteel binnen de GVS-limiet. Dit komt onder meer omdat de laatste jaren de vergoedingslimieten niet meer herberekend zijn. De limieten zijn als een maximum en vaak ook feitelijke apothekersinkoopprijs gaan werken. Voordeel voor patiënten is dat eigen betalingen praktisch verdwenen zijn, maar hiermee is de sturende en kostenbesparende werking van het GVS verdwenen. Dit effect is versterkt doordat de GVS-limieten de laatste jaren niet herberekend zijn. Een herberekening van de GVS-limieten is dus wat er in ieder geval moet gebeuren om het GVS weer te laten werken. Maar naast een limietherberekening bestaat er ook de behoefte aan een verdergaande ingreep, een herziening. Dit heeft vooral te maken met een ontwikkeling die mede heeft geleid tot een groei van de geneesmiddelenkosten: de toegenomen introducties van zogenaamde me-toogeneesmiddelen. Me-too s Me-too s zijn geneesmiddelen die ontwikkeld zijn naar het voorbeeld van een al bestaand ( eerste ) geneesmiddel, dat in de regel een grote omzet heeft. Qua structuur en werking lijkt het me-too dan ook erg op het eerste middel en het bevat vaak vrijwel dezelfde actieve stof. Me-too s onderscheiden zich doordat zij bijvoorbeeld voor een kleine (vaak specifieke) groep patiënten minder bijwerkingen geven of een andere werking hebben. Deze verschillen hebben dus wel een toegevoegde waarde, maar vaak voor slechts een beperkt deel van de patiënten. In de regel worden deze geneesmiddelen dan ook als tweede of derde keus aanbevolen in de standaarden van bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) of het Farmacotherapeutisch Kompas. In de regel zijn de me-too s vaak nog duurder dan de eerste geneesmiddelen en verloopt het patent ervan ook pas jaren later. Fabrikanten van deze me-too s beginnen vaak een heftige marketingcampagne onder artsen om hun geneesmiddel in de pen te krijgen van deze voorschrijvers. Een deel van de voorschrijvers valt bewust of onbewust voor de marketingtrucs van de fabrikanten, waardoor het dure geneesmiddel aan meer patiënten wordt voorgeschreven dan medisch noodzakelijk is. De marketingactiviteiten van fabrikanten zijn de laatste jaren zoveel gegroeid blijkbaar zo succesvol dat de kosten hiervan de kosten van ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zijn overstegen. Het huidige GVS voorziet niet in onderlinge vervangbaarheid van me-too s door eerste geneesmiddelen en omgekeerd. Me-too s hebben op het moment van toelating in het GVS een eigen vergoedingslimiet gekregen, welke niet of nauwelijks is afgestemd op de prijzen of limieten van het eerste middel. Hierdoor ontstaan grote verschillen in prijzen tussen het eerste middel en de me-too, met name na de afloop van het patent van het eerste middel. Onnodig gebruik van me-too s wordt in dat geval een kostbare zaak, voor de verzekeraar en uiteindelijk de samenleving. 22 Z O R G T H E R M O M E T E R

25 Herziening GVS Om de geneesmiddelenkosten in de toekomst beter te kunnen beheersen, heeft de minister van VWS het CVZ gevraagd het huidige GVS te herzien om met name de berekeningssystematiek voor de vergoedingslimieten aan te scherpen. Het CVZ heeft hiertoe het begrip onderlinge vervangbaarheid van geneesmiddelen ingeruild voor het begrip therapeutische gelijkwaardigheid. Het huidige GVS voorziet in een clustering van geneesmiddelen, onder andere op basis van indicatiegebied, toedieningsweg, afwezigheid van verschillen in eigenschappen (zoals leeftijd) van de doelgroep en verschillen in werkingsmechanismen van geneesmiddelen. Als het voorstel van CVZ wordt gevolgd, zal in de toekomst een indeling plaatsvinden op therapeutisch niveau, waarbij het werkingsmechanisme geneesmiddelen van elkaar onderscheidt. Daarbij zijn twee aanvullende criteria bepalend voor de clustering van geneesmiddelen. De eerste is de toedieningsweg en de tweede aan- of afwezigheid van een overtuigend bewijs voor farmacotherapeutische meerwaarde. Er is sprake van farmacotherapeutische meerwaarde als een middel zich onderscheidt op basis van: werkzaamheid; effectiviteit; bijwerkingen; ervaring; toepasbaarheid; gebruikersgemak. Indien er geen sprake is van meerwaarde, dan zal de minister besluiten een middel niet in het GVS op te nemen. Voor middelen die wel worden opgenomen, zal de nieuwe clustering tot een andere vergoedingslimiet kunnen leiden. Nieuwe vergoedingssystematiek Doel van een herzien GVS blijft om een redelijke vergoeding te geven voor elk afzonderlijk geneesmiddel. De nieuwe vergoedingssystematiek moet er volgens het CVZ in het kort als volgt uit komen te zien: Het eerste middel in een therapeutische groep is bepalend voor de vergoedingslimiet. Het eerste middel is het geneesmiddel dat als eerste geregistreerd staat in een nieuwe therapeutische klasse. In het huidige GVS wordt de limiet bepaald door het aanbod en de prijs van andere geneesmiddelen in dezelfde groep. In het nieuwe GVS wordt de vergoeding alleen bepaald door het eerste middel. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen middelen waarop nog een patent rust en de octrooivrije geneesmiddelen. Dit verschilt met de huidige situatie waarbij geen onderscheid wordt gemaakt, maar waar de clustering van geneesmiddelen vaak veel smaller is (kleinere groepen). Er vindt een eenmalige afslag plaats op de vergoedingslimiet bij het verlopen van het octrooi, mits er generieke middelen van het middel op de markt komen. Daarbij kan de minister de keuze maken om ook voor geneesmiddelen in dezelfde therapeutische klasse en met dezelfde werkzame stof maar met een andere farmaceutische vorm, de vergoedingslimiet aan te passen. Het aflopen van een octrooi kan dus ook grote gevolgen hebben voor de geneesmiddelen waarop het octrooi nog rust. De afslag zou voor elk geneesmiddel hetzelfde moeten zijn. De reden hiervoor is dat er volgens het CVZ geen transparante criteria zijn die een gedifferentieerde afslag (juridisch) haalbaar maken. In haar rapport noemt CVZ een afslagpercentage van 40%. Naast een eenmalige afslag een jaarlijkse herijking. De vergoedingslimieten zouden op basis van voorgaande criteria jaarlijks moeten worden herzien. Hierin ziet het CVZ een compromis tussen de kostenbeheersing, bij een frequente (dynamische) herziening en de duidelijkheid van een zeer statische herziening. De herijking is gekoppeld aan de WGP. De vergoedingslimiet wordt dan bepaald door een gewogen gemiddelde van de maximumprijzen van de WGP. F A R M A C I E S P E C I A L 23