Vergoeding van geneesmiddelen in de apotheek. Barbara de Reijke Onafhankelijk adviseur in de zorg(inkoop)

Transcriptie

1 Vergoeding van geneesmiddelen in de apotheek Barbara de Reijke Onafhankelijk adviseur in de zorg(inkoop)

2 Achtergrond Het verzekerde pakket: aanspraak geneesmiddelen Inkoopbeleid zorgverzekeraars declareren

3 Indeling van de zorg naar de verschillende wetten Wet publiekelijke gezondheid (Wpg) Zorgverzekeringswet (Zvw) Wet langdurige zorg (Wlz) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

4 Stijgende zorgkosten

5 Kostenverdeling binnen de zorgverzekeringswet

6 Hoe werkt de zorgverzekeringswet? Filmpje

7 Hoe werkt de zorgverzekeringswet? Polis (preferentiebeleid) WGBO OVERHEID Zorgcontracten

8 De geneesmiddelenketen

9 Achtergrond Het verzekerde pakket: aanspraak geneesmiddelen Inkoopbeleid zorgverzekeraars declareren

10 Vergoeding van geneesmiddelen Geneesmiddelen kunnen verstrekt worden via: de ziekenhuisapotheek (intramurale geneesmiddelen) de openbare apotheek (extramurale geneesmiddelen)

11 Aanspraak extramurale geneesmiddelen Zorgverzekeringswet Besluit zorgverzekeringen Zorgverzekeringspolis Regeling zorgverzekeringen

12 Het GVS systeem

13 Het GVS systeem Bijlage Wat staat erin? vergoeding 1A geclusterde, onderling vervangbare geneesmiddelen gelimiteerd 1B unieke geneesmiddelen geen vergoedingslimiet 2 geneesmiddelen die alleen onder bepaalde voorwaarden worden vergoed onder voorwaarden

14 Voorbeelden Bijbetalingen ADHD medicatie fesoterodine (Toviaz ) colesevelam (Cholestagel ) Bijlage 2 voorwaarden chronisch gebruik anticonceptiepil < 21 jaar slaapmiddelen clopidogrel (Plavix ) Viagra Meer informatie: zoektermen: Regeling zorgverzekering, Bijlage 2

15 Middelen uitgesloten van vergoeding Malaria profylaxe Homeopatische geneesmiddelen

16 Eigen risico Geldt niet voor kinderen Uitsluiting eerstelijnszorg van verplicht ER Verplicht ER versus vrijwillig ER

17 Achtergrond Het verzekerde pakket: aanspraak geneesmiddelen Inkoopbeleid zorgverzekeraars declareren

18 Zorgverzekeraars

19 Basisverzekering / aanvullende verzekering

20 Verschillen in basispolissen Naturapolis Restitutiepolis Combinatiepolis

21 Wegwijs in het woud van zorgverzekeraars

22 Preferentiebeleid Preferentiebeleid = beperking aanspraak in de polis

23 Medische noodzaak Indien het niet medisch verantwoord is om het aangewezen middel te verstrekken Vermelding op of bij het recept Soms moet eerst het aangewezen middel gebruikt zijn Bij medische noodzaak hebben Branded generics hebben de voorkeur boven de specialité s

24 Uitvoering preferentiebeleid Transparant Onder couvert Leveringsproblemen

25 Reglement farmacie Bijlage 2 middelen: Groep 1: geneesmiddelen mogen direct mee Groep 2: apotheker controleert vergoedingsvoorwaarden Groep 3: arts vult artsenverklaring in Groep 4: afwijkende procedures Website Zorgverzekeraars Nederland - ZN formulieren

26 Verschillende zorgcontracten Zorgcontracten

27 Contractvormen Vrije prijzen IDEA Laagste prijs garantie Clawback

28 Bepaling geneesmiddelenprijs 3 onderdelen beïnvloeden de prijs van geneesmiddelen voor klant: de WGP die de maximumprijzen van veel geneesmiddelen bepaalt het GVS dat de vergoeding bepaalt die de verzekeraar maximaal voor het middel mag betalen aan de patiënt de tarieven die de apotheekhoudende is overeengekomen met de zorgverzekeraar

29 Tariefstructuur dienstverlening Gedifferentieerde vergoeding Terhandstelling standaarduitgifte weekuitgifte eerste uitgifte ANZ-recept, dienstverlening thuis bijzondere en reguliere magistrale bereiding Overige prestaties

30 Achtergrond Het verzekerde pakket: aanspraak geneesmiddelen Inkoopbeleid zorgverzekeraars Declareren

31 Restitutiestroom versus naturastroom Bonnetjes vs. elektronisch door de zorgverlener Onafhankelijk van contract of polisvorm Via een clearinghouse

32 Controle declaraties Elektronisch declareren Declaratievoorwaarden in contract Vooraf controle Achteraf controle

33 Communicatie Onderlinge communicatie Communicatie met de patiënt Reageren op agressie

34 Foldermateriaal zorgverzekeraars Folder Achmea Preferentiebeleid Folder Achmea Afspraken met apotheken Folder Menzis over atorvastatine Folder CZ preferentiebeleid

35 Verschillende vormen van agressie Agressief gedrag op het werk, Management tools

36 Tips Geen verdedigende houding Probeer weerstand of agressief gedrag niet als een persoonlijke aanval te zien. Probeer je daarboven te plaatsen en je niet uit het veld te laten slaan als het niet lukt om de situatie in de hand te houden. Reageer tijdig om escalatie te voorkomen en negeer het niet. Benoem de emotie van de ander: ik zie dat u boos bent/zich onheus bejegend voelt.. Let op je non-verbale communicatie en zorg dat je daarin ook geen afkeur laat blijken.

37 Tips - vervolg Maak contact, een open houding, aankijken en oprecht luisteren naar de ander helpt hierbij. Spreek in de ik-vorm. Leg uit waarom het zo is. Verplaats je in de positie van de ander. Realiseer je dat wat jij al honderd maal hebt uitgelegd voor de ander pas de eerste keer kan zijn! Probeer samen te zoeken naar alternatieven. Vermijd 'ja maar'. Hiermee geef je overduidelijk aan dat jij gelijk hebt of dat wat jij ervan vindt belangrijker is. Sluit voorstellen af met de woorden 'kunnen we dat zo afspreken?', kunt u hiermee instemmen?. Zo blijf je op één lijn.

38 Voorbeelden Je gaat nu achtereenvolgens twee filmpjes bekijken waarin een apothekersassistent tijdens de uitgifte van medicatie uitleg geeft over het preferentiebeleid. Filmfragment 1: Wat valt je op? Wat gaat er volgens jou niet goed in deze situatie? Hoe zou je dit beter kunnen aanpakken? Filmfragment 2: Benoem de verschillen eens met het eerste filmpje. Spiegel dat wat je ziet in dit filmpje eens aan je eigen gedrag; hoe pak je zo n situatie zelf aan?