Medicinale Cannabis bij Chronische Pijn. Ruben van Coevorden, huisarts Hospice arts JHI Consulent Palliatieve zorg IKNL

Transcriptie

1 Medicinale Cannabis bij Chronische Pijn Ruben van Coevorden, huisarts Hospice arts JHI Consulent Palliatieve zorg IKNL

2 Nederwiedewiedewiet!!! Wie van jullie heeft wel eens cannabis gebruikt?

3 Inhoud Introductie Casus Geschiedenis Werkingsmechanisme Bewijsvoering

4 Casus 46-jarige man met centrale neuropathische pijn linker lichaams- en gelaatshelft na hersenbloeding Pijnbehandeling: DBS (Deepbrain Stimulation) sinds oktober 2015 amitriptyline 1 dd 75 mg an gabapentine 3 dd 300 mg lyrica 2 dd 150 mg butrans 5 mcg/u Vraag pt: Mijn buurman gebruikt wietolie met goed effect. Is dat misschien ook wat voor mij, dokter?

5 Geschiedenis Mediwiet 2737 BC eerste vermelding medicinaal gebruik Chinese keizer Shen Nung: tegen malaria, beri-beri, reumatische pijn, obstipatie, etc Ca 1000 BC in India algemene pijnstiller, oa bij bevallingen 1839 O Shaughnessy publiceert over medicinale werking cannabis 19 de eeuw wereldwijd gebruikt als pijnstiller

6 Geschiedenis Mediwiet 1937 Marijuana tax act 1942 Cannabis verboden in USA Fankhauser, 2002

7 Geschiedenis Mediwiet 1972 "Marijuana Medical Papers door amerikaanse psychiater Mikurya 2003 Medicinale cannabis beschikbaar in NL

8 Biochemie Herkomst Cannabis sativa Cannabis indica Werkzame bestanddelen cannabidoiden (>66) Dronabinol (THC) Cannabidiol (CBD) Samenstelling bepaalt werking en bijwerkingen

9 Werkingsmechanisme Cannabinoidreceptoren CB1 1 Locatie: CZS, perifere zenuwen CB2 2 Locatie: perifeer op cellen immuunsysteem, maar ook in CZS bij inflammatie THC werkt op beide typen receptoren 1) Devane ) Munro 1993

10 Werkingsmechanisme Combinatie van verschillende cannabinoiden in cannabis: Synergistisch effect tov geïsoleerde THC 1 Minder bijwerkingen 2 Effecten van CBD: Anxiolytisch 3 en antipsychotisch 4 Modulatie van THC metabolisme 5 Anti-inflammatoir en immunomodulerend 6 Mogelijk toegevoegde waarde van pure cannabis boven geïsoleerde THC 1) Fairbairn 1981; 2) Calhoun 1998; 3) Zuardi 1982; 4) Zuardi 1995; 5) Bornheim 1998; 6) Malfait 2000

11 Farmacokinetiek Farmacokinetiek Inhalatie Oraal (thee) Sublinguaal (olie) Opname < 5 minuten minuten 30 minuten Maximaal effect < 15 minuten 2-3 uur 2-3 uur Werkingsduur 3-4 uur 4-8 uur 4-8 uur Steady state (optimale werking) na 1-2 wkn Absorptie heeft grote interindiviuele variabilitiet Oraal 30% werking van inhalatie door first-pass

12 Indicaties Als gangbare behandelingen onvoldoende effect hebben gehad/ teveel bijwerkingen Chronische (neuropathische) pijn Spasticiteit in combinatie met pijn Palliatieve behandeling van kanker en aids Misselijkheid en braken Syndroom van Gilles de la Tourette Therapieresistent glaucoom

13 Contra-indicaties Relatief Psychose Psychische problematiek Cardiale problematiek Adolescenten Absoluut Zwangerschap en lactatie

14 Bijwerkingen: psychisch Versterkte stemming Wanen en hallucinaties Kalmte, rust, ontspanning Euforie, lachbuien Veranderde waarneming angst, paniek, verwarring Verminderd reactievermogen Rusteloosheid, slapeloosheid

15 Bijwerkingen: lichamelijk Tachycardie en orthostatische hypotensie Hoofdpijn en duizeligheid Gevoelens van warmte of koude in handen en voeten Droge slijmvliezen, dorst Spierverslapping Irritatie van de luchtwegen (bij inhalatie)

16 Overdosering Last van bijwerkingen Geen toxiciteit Behandeling symptoomgericht Benzodiazepine Beta blokker bij tachycardie

17 Toedieningsvormen in Nederland Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Herkomst Vorm Prijs Bedrocan 22% <1% C. Sativa Flos 31,-/ 5 gr Bedrobinol 13,5% <1% C. Sativa Flos 31,-/ 5 gr Bediol 6,3% 8% C. Sativa Granulaat 31,-/ 5 gr Bedica 14% <1% C. Indica Granulaat 31,-/ 5 gr Bedrolite <1% 9% C. Sativa Granulaat 31,-/ 5 gr CBD-olie - 10% Bedrolite Olie 178,-/ 10 ml THC-olie 2% - Bedica Olie 42,50/ 10 ml THC-olie 2% - Bedrocan Olie 42,50/ 10 ml THC/CBD-olie 1,3% 2% Bediol Olie 42,50/ 10 ml Wietolie?? Internet Olie

18 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Herkomst Vorm Prijs Bedrocan 22% <1% C. Sativa Flos 31,-/ 5 gr Bedrobinol 13,5% <1% C. Sativa Flos 31,-/ 5 gr Bediol 6,3% 8% C. Sativa Granulaat 31,-/ 5 gr Bedica 14% <1% C. Indica Granulaat 31,-/ 5 gr Bedrolite <1% 9% C. Sativa Granulaat 31,-/ 5 gr CBD-olie - 10% Bedrolite Olie 178,-/ 10 ml THC-olie 2% - Bedica Olie 42,50/ 10 ml THC-olie 2% - Bedrocan Olie 42,50/ 10 ml THC/CBD-olie 1,3% 2% Bediol Olie 42,50/ 10 ml Wietolie?? Internet Olie Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Extraxt Oromucosale spray Cannador 2 1 Extract Orale capsule Namisol + - Plantaardig Marinol/ Dronabinol + - Synthetische THC Orale capsule (2.5/5/10 mg) Nabilon/ Cesamet + - Synthetische THC analoog Orale capsule (1 mg)

19 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Bedrocan 22% <1% Bedrobinol 13,5% <1% Bediol 6,3% 8% Bedica 14% <1% Bedrolite <1% 9% CBD-olie - 10% THC-olie 2% - THC-olie 2% - THC/CBD-olie 1,3% 2% Wietolie?? Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Cannador 2 1 Namisol + - Marinol/ Dronabinol + - Nabilon/ Cesamet + -

20 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Bedrocan 22% <1% Bedrobinol 13,5% <1% Bediol 6,3% 8% Bedica 14% <1% Bedrolite <1% 9% CBD-olie - 10% THC-olie 2% - THC-olie 2% - THC/CBD-olie 1,3% 2% Wietolie?? Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Cannador 2 1 Namisol + - Marinol/ Dronabinol + - Nabilon/ Cesamet + -

21 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Bedrocan 22% <1% Bedrobinol 13,5% <1% Bediol 6,3% 8% Bedica 14% <1% Bedrolite <1% 9% CBD-olie - 10% THC-olie 2% - THC-olie 2% - THC/CBD-olie 1,3% 2% Wietolie?? Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Cannador 2 1 Namisol + - Marinol/ Dronabinol + - Nabilon/ Cesamet + -

22 Toedieningsvormen Verhitting zet zuren om in werkzame stoffen THC en CBD Inhalatie na verdamping Thee oraal

23 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Bedrocan 22% <1% Bedrobinol 13,5% <1% Bediol 6,3% 8% Bedica 14% <1% Bedrolite <1% 9% CBD-olie - 10% THC-olie 2% - THC-olie 2% - THC/CBD-olie 1,3% 2% Wietolie?? Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Cannador 2 1 Namisol + - Marinol/ Dronabinol + - Nabilon/ Cesamet + -

24 Wietolie

25 Cannabisolie Magistrale apotheekbereiding, op recept verkrijgbaar In tegenstelling tot wietolie : Legaal Gestandaardiseerde samenstelling Geproduceerd uit medicinale cannabis (kwaliteitscontrole) Getest door onafhankelijk laboratorium Nog geen RCT s beschikbaar

26 Toedieningsvormen Middel Gehalte Dronabinol (THC) Gehalte cannabidiol (CBD) Bedrocan 22% <1% Bedrobinol 13,5% <1% Bediol 6,3% 8% Bedica 14% <1% Bedrolite <1% 9% CBD-olie - 10% THC-olie 2% - THC-olie 2% - THC/CBD-olie 1,3% 2% Wietolie?? Sativex/ Nabiximols 2,7% 2,5% Cannador 2 1 Namisol + - Marinol/ Dronabinol + - Nabilon/ Cesamet + -

27 Vraagstelling en Query Geeft medicinale cannabis pijnreductie bij chronische pijn of pijn bij kanker? Domein: Determinant: Uitkomst: patiënten met chronische pijn of pijn bij kanker medicinale cannabis pijnreductie cannabis OR marijuana OR hemp OR cannabinoids OR dronabinol OR cannabidiol OR CBD OR tetrahydrocannabinol OR THC OR delta-9-thc OR delta-9-tetrahydrocannabinol AND pain

28 Search PubMed Exclusion criteria: - Language other than English, German or Dutch - Animal studies - Pediatric studies - Prognostic, diagnostic, or ethiologic studies Filtering doubles 1579 Screening title / abstract Inclusion criteria: - Domain, determinant corresponding with clinical question - Therapeutic studies 35 Reading full text 30 9 Exclusion: - Inappropriate methodology

29 Resultaten Heterogene patiëntenpopulatie (centrale pijn vs perifere pijn, neuropathische pijn vs nociceptieve pijn) Heterogene studiemedicatie (gehalte THC en CBD, dosering, toedieningsweg) Heterogene studieopzet (RCT vs crossover, wisselende behandelingperiode en wash-out) Geen studies met producten die in NL verkrijgbaar zijn

30 Sativex (THC:CBD = 1:1) Studie (n=6) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst Serpell 2014 Perifere neuropathische pijn (n=246) 1-24 sprays/dg (mean 9) 14 wkn Sign pijnreductie Nurmikko 2007 Perifere neuropathische pijn (n=125) 1-48 sprays/ dg (mean 11) 5 wkn Sign pijnreductie Langford 2013 Neuropathische pijn bij MS (n=339) 1-12 sprays/ dg (mean 8.8) 14 wkn Geen sign pijnreductie Rog 2005 Neuropathische pijn bij MS (n=64) 1-48 sprays/dg (mean 9.6) 5 wkn Sign pijnreductie Portenoy 2012 Pijn bij kanker (n=263) 1-4/6-10/11-16 sprays/dg 5 wkn Sign pijnreductie Johnson 2010 Pijn bij kanker (n=177) Mean sprays/dg: 9.3 sativex en 8.5 THC 2 wkn Sign pijnreductie

31 Serpell European Journal of Pain 2014

32 Nurmikko Pain 2007

33 Langford Journal of Neurology 2013

34 Rog Neurology 2005

35 Portenoy The Journal of Pain 2012

36 Johnson Journal of Pain and Symptom Management 2010

37 Conclusie In de meeste studies is een significante pijnreductie bij medicinale cannabis tov placebo Het is niet duidelijk of deze significante pijnreductie ook klinisch relevant is Bij de Sativex studies is door self-dosing mogelijk confounding door hogere doses van placebo dan van medicinale cannabis

38 Aanbeveling Medicinale cannabis overwegen bij chronische neuropathische pijn en pijn bij kanker Zowel centrale als perifere neuropathische pijn Indien andere behandelingen onvoldoende resultaat Verder onderzoek Met NLse preparaten THC, CBD en combinatiepreparaat vergelijken in RCT Cannabisolie Transvaal apotheek, SMA apotheek Sativex kan een interessant preparaat zijn voor onze pijnpolikliniek

39 Casus Na 1 week behandeling met Cannabis Bedica per inhalatie 1 dd 100 mg : 3-4 uur pijnvrij na 1 puff, ook daarna minder pijn dan voorheen Eufoor, maar ook erg stoned Tevreden

40

41 Overige literatuur cannabis-med.org

42 Vragen?

43 THC vs THC:CBD vs CBD Studie (n=5) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst Johnson 2010 Pijn bij kanker (n=177) THC/ THC: CBD 1:1/ placebo Mean sprays/dg: 9.3 THC:CBD en 8.5 THC Berman 2004 Notcutt 2004 Wade 2003 Zajicek 2003 Neuropathische pijn na plexus laesie (n=45) Chronische pijn nno (n=24) Neuropathische pijn bij MS (n=21) Neuropathische pijn bij MS (n=611) THC/ THC: CBD 2:1/ placebo 1-48 sprays/dg (mean ca 9) THC/ CBD/ THC:CBD 1:1/ placebo 1-12 sprays/dg (mean ca 8) THC/ CBD/ THC:CBD 1:1/ placebo 1-48 sprays/ dg (mean ca 9) RCT: 2 wkn Crossover: 2 wkn behandeling, geen washout Crossover: 1 wk behandeling, geen washout Crossover: 2 wkn behandeling, geen washout Sign pijnreductie met THC:CBD 1:1 Sign pijnreductie met THC en THC: CBD 1:1 Sign pijnreductie met THC en THC:CBD 1:1 spray Sign pijnreductie met THC en CBD spray THC/ THC:CBD 2:1/ placebo RCT: 13 wkn Meer pijnreductie bij cannabis THC: CBD 2:1 (46%) en THC (50%) dan placebo (30%)

44 Plantaardige cannabis Studie (n=7) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst Wallace 2015 Neuropathische pijn bij DM (n=16) 0%, 1%, 4%, 7% THC; <1% CBD Crossover: 4x single dose, 2 wkn washout Wilsey 2013 Neuropathische pijn, centraal en perifeer (n=39) 0%, % THC; CBD? Crossover: 3x single dose, 3 dgn washout Corey 2012 Neuropathische pijn bij MS (n=30) 0%, 4% THC; CBD? Crossover: 3 dgn behandeling, 11 dgn washout Sign pijnreductie Sign pijnreductie Sign pijnreductie Zajicek 2012 Neuropathische pijn bij MS (n=279) 2.5 mg THC; mg CBD RCT: 12 wkn Sign pijnreductie Ware 2010 Persisterende posttraumatische of postchirurgische neuropathische pijn (n=21) 0%, 2.5%, 6.0%, 9.4% THC; CBD? Crossover: 5 dgn behandeling, 9 dgn washout Ellis 2009 Neuropathische pijn bij HIV (n=28) 0%, 1-8% THC; CBD? Crossover: 5 dgn behandeling, 14 dgn washout Wilsey 2008 Neuropathische pijn, centraal en perifeer (n=38) 0%, 3.5%, 7% THC; CBD? Crossover: 1 dag behandeling, 3 dgn washout Sign pijnreductie Sign pijnreductie Sign pijnreductie

45 Sativex (THC:CBD = 1:1) Studie (n=12) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst Serpell 2014 Perifere neuropathische pijn (n=246) 1-24 sprays/dg (mean 9) RCT: 14 wkn Sign pijnreductie Lynch 2014 Pijnlijke neuropathie na chemo (n=16) 1-12 sprays/ dg (mean 8) Crossover: 4 wkn behandeling, 2 wkn wash-out Geen sign pijnreductie Langford 2013 Neuropathische pijn bij MS (n=339) 1-12 sprays/ dg (mean 8.8) RCT: 14 wkn Geen sign pijnreductie Portenoy 2012 Pijn bij kanker (n=263) 1-4/6-10/11-16 sprays/dg RCT: 5 wkn Sign pijnreductie Johnson 2010 Pijn bij kanker (n=177) Mean sprays/dg: 9.3 sativex en 8.5 THC RCT: 2 wkn Sign pijnreductie Selvarajah 2010 Neuropathische pijn bij DM (n=30) 1-4 sprays/ dg RCT: 12 wkn Geen sign pijnreductie Conte 2009 Neuropathische pijn bij MS (n=17) 1-48 sprays/ dg (median 8) Crossover: 3 wkn behandeling, 2 wkn washout Pijnreductie, maar niet sign Nurmikko 2007 Perifere neuropathische pijn (n=125) 1-48 sprays/ dg (mean 11) RCT: 5 wkn Sign pijnreductie Rog 2005 Neuropathische pijn bij MS (n=64) 1-48 sprays/dg (mean 9.6) RCT: 5 wkn Sign pijnreductie Berman 2004 Neuropathische pijn na plexus laesie (n=45) 1-48 sprays/dg (mean ca 9) Crossover: 2 wkn behandeling, geen washout Notcutt 2004 Chronische pijn nno (n=24) 1-12 sprays/dg (mean ca 8) Crossover: 1 wk behandeling, geen washout Wade 2003 Neuropathische pijn bij MS (n=21) 1-48 sprays/ dg (mean ca 9) Crossover: 2 wkn behandeling, geen washout Sign pijnreductie Sign pijnreductie met THC en THC:CBD spray Sign pijnreductie met THC en CBD spray

46 Nabilon (synthetisch THC analoog) Studie (n=6) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst Turcotte 2015 Neuropathische pijn bij MS (n=14) mg/ dag RCT: 9 wkn Sign pijnreductie Toth 2012 Neuropathische pijn bij MS (n=26) 1-4 mg/ dag RCT: 5 wkn Sign pijnreductie Skrabek 2008 Fibromyalgie (n=40) mg/ dag RCT: 4 wkn Sign pijnreductie Frank 2008 Chronische neuropathische pijn (n=96) mg/ dag Crossover: 6 wkn behandeling, 2 wkn washout Geen sign pijnreductie Pinsger 2006 Chronische pijn nno (n=30) mg/ dag Crossover: 4 wkn behandeling, 5 wkn washout Sign pijnreductie Wissel 2006 Neuropathische pijn bij chronic upper motor neuron syndrome (n=11) mg/ dag Corssover: 4 wkn behandeling, 1 wk washout Sign pijnreductie

47 Dronabinol (synthetisch THC)/ Namisol (plantaardige THC) Studie (n=5) Patiënten Interventie Opzet Uitkomst De Vries 2015 Chronische pijn bij pancreatitis (n=24) 8 mg namisol vs 5-10 mg diazepam Crossover: 2x single dose, 2 wkn washout Geen sign pijnreductie Rintala 2010 Centrale pijn na spinal cord injury (n=5) 5 mg dronabinol vs 25 mg diphenhydramine Crossover: 7 wkn behandelen, 1 wk washout Geen sign pijnreductie Narang 2007 Chronische non-cancer pain, zowel nociceptief als neuropathisch (n=29) mg dronabinol Crossover: 3x single dose, 3 dgn washout Sign pijnreductie Svendsen 2004 Neuropathische pijn bij MS (n=24) mg dronabinol Crossover: 3 wkn behandeling, 3 wkn washout Zajicek 2003 Neuropathische pijn bij MS (n=611) mg dronabinol ook cannador (10-25 mg THC en mg CBD) RCT: 13 wkn Sign pijnreductie Sec outcome: Meer pijnreductie bij dronabinol dan placebo