Rechten en vergoedingen Wlz Estinea 2018

Transcriptie

1 Rechten en vergoedingen Wlz Estinea 2018 Jij krijgt zorg van Estinea op basis van de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Veel zaken, die nodig zijn om goede zorg te kunnen bieden, betaalt Estinea krijgt daar geld voor. Jij hoeft daar dus niet zelf voor te betalen. Toch wordt niet alles door Estinea vergoed; sommige zaken betaal jij zelf of betaalt iemand anders. De wet (Wlz) bepaalt wat wel en wat niet vergoed wordt. In dit document heeft Estinea voor jou uiteengezet wat Estinea vergoedt en wat je zelf moet betalen. Om dit te bepalen, zijn drie vragen belangrijk: Welke indicatie heb jij? Is jouw indicatie inclusief behandeling? Voor welke leveringsvorm heb jij gekozen? Indicatie De indicatie is uitgedrukt in een Zorg Zwaarte Pakket (ZZP). De indicatie heb jij van het zorgkantoor gekregen: De lage ZZP s (1 t/m 4) zijn zonder behandeling; de hoge ZZP s (5 t/m 8) zijn met behandeling. Leveringsvorm De leveringsvorm is de manier waarop jij zorg afneemt. Dit kan zijn: Een modulair pakket thuis (MPT): jij woont niet op een locatie van Estinea, maar neemt wel een deel van jouw zorg af bij Een volledig pakket thuis (VPT): jij woont niet op een locatie, maar neemt wel alle zorg af bij Estinea biedt de zorg bij jou thuis. Een persoonsgebonden budget (PGB): jij krijgt van het zorgkantoor een bedrag waarmee jij zelf zorg kunt inkopen. (Een deel van) de zorg koop jij in bij Pagina 1 van 13

2 Algemene kosten Algemene kosten zoals telefoon, internet, het wassen van kleding, verzekeringen, etc. betaal je zelf. Als je zelf jouw eigen was niet kunt doen, dan kan Estinea jou hier wel bij helpen. Het schoonhouden van de woning betaalt Estinea, tenzij jij zorg krijgt vanuit een PGB. Begeleiding naar sociale activiteiten betaal je zelf. Het bezoek aan een arts of therapeut betaalt (meestal) Estinea wanneer dit noodzakelijk is. Medische zorg Als je woont op een locatie van Estinea en een indicatie met behandeling hebt, vergoedt Estinea in principe alle medische zorg. Ook de tandarts, medicijnen en de fysiotherapie bijvoorbeeld. Er zijn hierop een aantal uitzonderingen. Kijk daarvoor in onderstaande tabel. Medisch specialistische zorg, die niet samenhangt met jouw beperking, vergoedt Estinea niet. Hulpmiddelen Als jij een indicatie met behandeling hebt en op een locatie van Estinea woont, zijn de kosten van hulpmiddelen en woningaanpassingen voor Woon je thuis en/of heb je een indicatie zonder behandeling, dan betaalt Estinea deze kosten niet. Wel kunnen deze kosten soms door de gemeente of de zorgverzekering worden vergoed. Estinea vergoedt een persoonlijk alarm als jij op een locatie van Estinea woont en een indicatie zonder behandeling hebt. Vervoer Als je op een locatie van Estinea woont en een indicatie met behandeling hebt, betaalt Estinea het vervoer naar de huisarts, arts verstandelijk gehandicapten (AVG) en de tandarts. Vervoer naar een medisch specialist valt hier niet onder. Eten en drinken Krijg jij zorg vanuit een MPT of PGB, dan betaal je de kosten voor eten en drinken zelf. Bij een VPT krijg je van Estinea een voedingsbudget; op locaties van Estinea zorgt Estinea voor eten en drinken. Extra snacks en alcoholische dranken betaal je zelf. Pagina 2 van 13

3 In onderstaande tabel is per leveringsvorm aangegeven welke zorg Estinea vergoedt en welke zorg niet. Soms kan bepaalde zorg op een andere manier vergoed worden. Dit is dan aangegeven. Leveringsvorm: MPT PGB VPT Laag ZZP (zonder 1. Algemeen 1.1 Kabel/ Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Estinea zorgt voor de telefoon/ internet aansluitingen in het in het appartement. appartement Abonnementskosten, gesprekskosten en apparatuur zijn voor eigen rekening. Estinea zorgt voor de aansluitingen in het appartement. Abonnementskosten, gesprekskosten en apparatuur zijn voor eigen rekening Verzekeringen Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. 1.3 Energiekosten Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. 1 Behalve bij cliënten met personenalarmering, voor deze cliënten worden de aansluitingen en het telefoonabonnement verzorgd/betaald. Pagina 3 van 13

4 1.4 Wassen, drogen, strijken, stomen 1.5 Schoonhouden van de woonruimte Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. De normale kosten van het wassen zijn voor eigen rekening. Wanneer het nodig is dat kleding extra vaak gewassen wordt, zijn de kosten voor De uitvoering van het wassen wordt, wanneer het vanwege jouw beperking niet mogelijk is om dit zelf te doen, wel gedaan door Zo mogelijk samen met jou. Voor eigen rekening, eventueel vergoeding via de Wmo. De normale kosten van het wassen zijn voor eigen rekening. Wanneer het nodig is dat kleding extra vaak gewassen wordt, zijn de kosten voor De uitvoering van het wassen wordt, wanneer het vanwege jouw beperking niet mogelijk is om dit zelf te doen, wel gedaan door Zo mogelijk samen met jou. Pagina 4 van 13

5 1.6 Begeleiding Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Estinea is dit niet naar sociale verplicht, wel kun je activiteiten jouw wensen kenbaar maken. Wanneer mogelijk wordt dit geregeld. Hiervoor kan een financiële bijdrage gevraagd worden. 1.6 Begeleiding Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Alleen wanneer Alleen wanneer bij bezoek aan noodzakelijk. noodzakelijk. Voorkeur arts, therapeut of Voorkeur voor voor iemand uit het specialist iemand uit het netwerk. Bij uitvoering netwerk. Bij door Estinea zijn uitvoering door begeleidingskosten voor Estinea zijn rekening van begeleidingskosten voor rekening van Estinea is dit niet verplicht, wel kun je jouw wensen kenbaar maken. Wanneer mogelijk wordt dit geregeld. Hiervoor kan een financiële bijdrage gevraagd worden. Alleen wanneer noodzakelijk. Voorkeur voor iemand uit het netwerk. Bij uitvoering door Estinea zijn begeleidingskosten voor rekening van Pagina 5 van 13

6 2. (Para)medische zorg: 2.1 Tandheelkundige zorg Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. de Wlz. Declaraties worden door de tandarts ingediend bij het zorgkantoor. 2.2 Voorgeschreven medicijnen 2 Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Facturen s.v.p. declareren/indienen bij Specificatie(s) zorgverzekeraar meesturen. Pagina 6 van 13

7 2.3 Paramedische Indien ZZP met Voor eigen rekening. Indien ZZP met Voor eigen rekening. zorg 3 behandeling: behandeling: paramedische zorg is paramedische zorg is alleen voor rekening alleen voor rekening van Estinea als dit van Estinea als dit verband houdt met verband houdt met jouw grondslag jouw grondslag (verstandelijke (verstandelijke handicap). Als dit zo handicap). Als dit zo is: de facturen s.v.p. is: de facturen s.v.p. declareren/indienen declareren/indienen bij Anders bij Anders voor eigen rekening. voor eigen rekening. Paramedische zorg is alleen voor rekening van Estinea als dit verband houdt met jouw grondslag (verstandelijke handicap). Als dit zo is: de facturen s.v.p. declareren/indienen bij Anders voor eigen rekening. Bij een ZZP zonder behandeling voor eigen rekening. Bij een ZZP zonder behandeling voor eigen rekening. Pagina 7 van 13

8 2.4 Pedicure/ Wanneer je niet in Voor eigen rekening, Wanneer je niet in Wanneer je niet in staat voetverzorging staat bent jouw tenzij PV is staat bent jouw bent jouw voeten zelf te voeten zelf te afgesproken voor het voeten zelf te verzorgen, ofwel verzorgen en PV is overnemen van verzorgen, ofwel vanwege jouw afgesproken voor het persoonlijke vanwege jouw beperking, dan is de overnemen van verzorging. beperking, dan is de rekening voor persoonlijke Als het op basis van rekening voor Als het op basis van verzorging. medische gronden is: medische gronden is: Als het op basis van dan declareren bij de Als het op basis van dan declareren bij de medische gronden is: medische gronden is: dan declareren bij de dan declareren bij de 2.5 Consult Declareren bij Declareren bij Declareren bij Declareren bij huisarts Wanneer je niet in staat bent jouw voeten zelf te verzorgen, ofwel vanwege jouw beperking, ofwel vanwege medische gronden, dan is de rekening voor Bij de huisarts dient te worden aangegeven dat het bezoek ten laste komt van de Wlz. Pagina 8 van 13

9 2.6 Consult AVG Kan mogelijk via extramurale behandeling. In dat geval: voor rekening Indien doorverwezen door huisarts naar AVG poli, geen kosten. Kan mogelijk via extramurale behandeling. In dat geval: voor rekening Kan mogelijk via extramurale behandeling. In dat geval: voor rekening van Facturen doorsturen naar Centraal Bureau van Beoordeling via coördinatoren Intake. Facturen doorsturen naar Centraal Bureau Zonder verwijzing voor eigen rekening. van Beoordeling via coördinatoren Intake. Facturen doorsturen naar Centraal Bureau Beoordeling via coördinatoren Intake. Facturen doorsturen naar Centraal Bureau 2.7 Medischspecialistische zorg Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Pagina 9 van 13

10 3. Hulpmiddelen: 3.1 Persoonlijke Vergoeding via Wmo Vergoeding via Wmo Vergoeding via Wmo Vergoeding via Wmo of hulpmiddelen of de of de of de de zoals orthopedische of verband schoenen/ steunkousen/ prothesen/ orthesen/ eigen rolstoel 3.2 Persoonlijk Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Indien noodzakelijk: alarm Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding voor rekening van via Wmo of via Wmo of via Wmo of Wanneer niet noodzakelijk: voor eigen rekening. 3.3 Verzorgings- Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. producten Estinea indien gerelateerd aan de zorg. Algemene verzorgingsproducten zijn voor eigen rekening. Hulpmiddelen zijn alleen voor rekening van Estinea wanneer dit verband houdt met de zorg waarvoor je bent opgenomen in de instelling. Anders vergoeding via de Wmo of de Indien noodzakelijk: voor rekening van Wanneer niet noodzakelijk: voor eigen rekening. Estinea indien gerelateerd aan de zorg. Algemene verzorgingsproducten zijn voor eigen rekening. Pagina 10 van 13

11 3.4 Woning- Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. aanpassingen Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding Estinea, wanneer via de Wmo. via de Wmo. via de Wmo. noodzakelijk vanuit de beperking of zorg. Estinea, wanneer noodzakelijk vanuit de beperking of zorg. 4. Vervoer 4.1 Reiskosten van en naar huisarts/avg/ tandarts 4.2 Vervoer naar medisch specialist 4.3 Vervoer naar sociale activiteiten Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Facturen en declaratieformulieren doorsturen naar Centraal Bureau Voor eigen rekening, in bepaalde gevallen kun je dit declareren bij jouw Voor eigen rekening. Eventueel vergoeding via de Wmo. Bijvoorbeeld Valys, regiotaxi, ZOOV. Voor eigen rekening, in bepaalde gevallen kun je dit declareren bij jouw Voor eigen rekening, in bepaalde gevallen kun je dit declareren bij jouw Voor eigen rekening, in bepaalde gevallen kun je dit declareren bij jouw Voor eigen rekening, in bepaalde gevallen kun je dit declareren bij jouw Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding Eventueel vergoeding via Eventueel vergoeding via via de Wmo. via de Wmo. de Wmo. Bijvoorbeeld de Wmo. Bijvoorbeeld Bijvoorbeeld Valys, Bijvoorbeeld Valys, Valys, regiotaxi, ZOOV. Valys, regiotaxi, ZOOV. regiotaxi, ZOOV. regiotaxi, ZOOV. Pagina 11 van 13

12 5. Voeding 5.1 voeding Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Estinea vergoedt drie Estinea vergoedt drie maaltijden per dag, maaltijden per dag, voldoende drinken, voldoende drinken, fruit fruit en en tussendoortjes, tussendoortjes, hiervoor is een hiervoor is een voedingsbudget*. Extra voedingsbudget*. snacks of alcoholische Extra snacks of dranken zijn voor eigen alcoholische dranken rekening. zijn voor eigen rekening. Estinea vergoedt drie maaltijden per dag, voldoende drinken, fruit en tussendoortjes, hiervoor is een voedingsbudget. Extra snacks of alcoholische dranken zijn voor eigen rekening. 5.2 Medisch noodzakelijk dieet Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Voor eigen rekening. Facturen en declaratieformulieren doorsturen naar Centraal Bureau Facturen en declaratieformulieren doorsturen naar Centraal Bureau * Wijze van betaling vergoeding voeding Cliënt Estinea ontbijt 0,62 lunch 1,53 warme maaltijd 2,70 totaal 4, Bedragen 2018 Ontbijt 0,64 Lunch 1,58 Warme maaltijd 2,78 Totaal 5,00 Pagina 12 van 13

13 De tussendoortjes worden aangeboden in de gezamenlijke ruimte. De tussendoortjes die je gebruikt op jouw eigen appartement betaal je zelf. Als jij op het werk eet (bijv. zorgboerderij), wordt dit niet vergoed door Als je geen gebruik wilt maken van de gezamenlijke maaltijd krijg je hiervoor een bedrag van 4,85 per dag. Hiervoor kun je zelf eten kopen. Het geld wordt dan wekelijks overgemaakt naar jouw zakgeld-, of betaalrekening. Het aantal maaltijden en het aantal dagen dat je zelf voor jouw maaltijden zorgt kan wisselen. Als hier een vast patroon in zit, houdt Estinea dat aan. Bij veranderingen in het patroon wordt de vergoeding aangepast in overleg met de cliëntenadministratie. Als je langer dan een week afwezig bent, vanwege opname in een ziekenhuis of andere Wlz-instelling, stopt de vergoeding. Als er mensen willen mee-eten (bijv. visite of vrienden) kan dat. Dit moet op tijd worden afgesproken. De kosten van de maaltijd worden door jouw gasten via de exploitatiekas van de locatie betaald. Als het iemand is van een andere woonlocatie van Estinea, worden er geen kosten verrekend. Bronnen: - Besluit zorgaanspraken Wlz, via geraadpleegd op Wlz-kompas, geraadpleegd op Pagina 13 van 13