Recent verscheen de langverwachte herziene richtlijn Probleemgedrag bij. mensen met dementie. In in deze editie van het tijdschrift besteden wij hier

Transcriptie

1

2 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Van de redactie De richtlijn en de praktijk Recent verscheen de langverwachte herziene richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie. In in deze editie van het tijdschrift besteden wij hier uitgebreid aandacht aan. Wij denken dat u met het lezen van de verschillende bijdragen mooie inspiratie op kunt doen hoe u het werken met de richtlijn in uw eigen praktijk vorm kunt geven. We zijn verheugd dat onze coverstory is geschreven door de schrijvers van de richtlijn zelf. Hierin leest u waarom de werkgroep heeft gekozen voor de term probleemgedrag, een onderwerp waarover op social media de afgelopen weken flink werd gediscussieerd. Zij schetsen voorts in een mooi overzicht de hoofdpunten uit de nieuwe richtlijn, de belangrijkste verschillen met de eerdere versie uit 2008 en gaan in op hoe de specialist ouderengeneeskunde de richtlijn kan gebruiken in zijn/haar dagelijkse praktijk. 2/#.WuGStYhubcs

3 Met enthousiasme publiceren wij ook de reacties uit het veld. Wij vroegen een aantal collega s te reageren aan de hand van drie vragen: wat halen zij uit de nieuwe richtlijn als belangrijkste leerpunt, wat zien zij als uitdagingen in het volgen van de richtlijn in de praktijk en hoe willen zij daar in hun eigen praktijk vorm aan geven? Onze oogst is heel divers! We ontvingen reacties vanuit verschillende invalshoeken: vanuit een behandeldienst, een artsengroep, een intervisiegroep, het netwerk kaderartsen psychogeriatrie en vanuit een individuele collega. Wij raden u van harte aan de bijdragen te lezen en u te laten inspireren. Met zoveel bijdragen over de richtlijn zal het u mogelijk verbazen dat dit in opzet een regulier nummer van het tijdschrift is en geen themanummer. Maar deze editie heeft nog meer te bieden. Lees bijvoorbeeld in de rubriek 'Wetenschap' hoe Eva Smeenk als eerste met de nieuw ontwikkelde indicatoren uit het Kwaliteitskader aan de slag ging bij haar onderzoek naar de kwaliteit van de verpleeghuiszorg op Bonaire. In de rubriek 'Actueel' verwoorden Sandra van Beek en Julie van Hoof de basisfilosofie bij het werken met deze indicatoren. In de rubriek 'Praktijk' leest u of de invoering van de diagnosebehandelcombinatie bijgedragen heeft aan een kwaliteitsverbetering in het behandeltraject van patiënten in de Geriatrische Revalidatie Zorg. Onze redactie heeft dit nummer met enthousiasme voor u gemaakt. Wilt u daar ook graag aan bijdragen? Met het vertrek van Aafke de Groot, die zich na jaren van tomeloze energie en inzet voor het tijdschrift nu vol gaat richten op haar promotie, hebben wij ruimte voor nieuwe redactieleden en ruimte voor een nieuwe columnist. Wij hopen nieuwe redactieleden/columnist in een komende editie aan u te mogen voorstellen. 2/#.WuGStYhubcs

4 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie : eerst kijken, dan doen en evalueren! Auteurs, namens de werkgroep richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie : dr. Martin Smalbrugge, prof. dr. Sytse U. Zuidema, drs. Marja T. Vink, drs. Inge van der Stelt, Hilde L. Vreeken MSc m.smalbrugge@vumc.nl De nieuwe multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie heeft een andere opzet dan de vorige versie uit 2008: er is gekozen voor een modulaire opbouw is, met gelijke weging van medicamenteuze en psychologische en psychosociale interventies. De nadruk ligt steeds op zorgvuldige analyse van het gedrag en vervolgens aanbevelingen die aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Dit artikel biedt een overzicht van de belangrijkste wijzigingen. In 2008 verscheen een herziening van de richtlijn Probleemgedrag van Verenso (voorheen NVVA). Nieuw was toen een sterke focus op een multidisciplinaire aanpak en een focus op psychofarmaca als laatste keus -behandeling dan wel additioneel aan nietfarmacologische behandeling. Hoewel deze twee foci nog steeds actueel en richtinggevend zijn, heeft de ontwikkeling van de dementiezorg in Nederland een enorme vlucht genomen en is het tijd om opnieuw de balans op te maken van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en praktijkkennis en waar nodig de aanbevelingen voor het handelen in de praktijk te herzien. Daarom is het tijd voor opnieuw een herziening, of eigenlijk een compleet nieuwe richtlijn, 1 die anders dan de vorige richtlijn Probleemgedrag (2008) zich beperkt tot probleemgedrag bij mensen met dementie. Tegelijkertijd is de context verbreed, naast

5 het verpleeghuis zijn ook alle andere settingen voor mensen met dementie zoals ziekenhuis, ouderenpsychiatrie, ambulante GGZ (Geestelijke GezondheidsZorg) en huisartsenpraktijk meegenomen. Vandaar dat de richtlijn multi-interdisciplinair is ontwikkeld door Verenso en het Nederlands Intituut van Psychologen (NIP)-sectie ouderenpsychologie in nauwe samenwerking met de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Alzheimer Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) sectie ouderenpsychiatrie. Op grotere afstand participeerden ook kaderhuisartsen ouderengeneeskunde (NHG-Laego). Tevens ontwikkelt Alzheimer Nederland in nauwe samenwerking met de richtlijnwerkgroep een patiëntenversie van de richtlijn. Kenmerkend voor de nieuwe richtlijn is verder, dat die: van vijf hoofdvormen van probleemgedrag uitgaat: psychotisch gedrag (wanen, hallucinaties), depressief gedrag, angstig gedrag, geagiteerd gedrag (inclusief agressie en nachtelijke onrust) en apathisch gedrag; een methodische aanpak als centrale insteek kiest: eerst analyseren wat er aan de hand is, dan behandelen; systematisch de effecten in kaart brengt van psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca op een specifieke vorm van probleemgedrag (bij mensen met dementie en dat specifieke probleemgedrag); per specifiek doelsymptoom aanbevelingen voor behandeling formuleert; aanbevelingen doet voor afbouwen dan wel stoppen van psychofarmaca na zekere tijd. Ook in het licht van nieuwe regelgeving als de Wet Zorg en Dwang is herziening van de richtlijn een welkome en noodzakelijke stap: bij handelen volgens de nieuwe richtlijn volgen professionals de geest (en de letter) van deze wet. In deze bijdrage lees vooral de richtlijn voor meer informatie! schetsen we de hoofdpunten van de nieuwe richtlijn en de belangrijkste verschillen met de richtlijn uit 2008 en gaan we in op hoe de specialist ouderengeneeskunde deze richtlijn kan gebruiken in de dagelijkse praktijk.

6 Probleemgedrag: what s in a name? Binnen de werkgroep is lang gediscussieerd over de term probleemgedrag. Moeten we niet ook kiezen voor onbegrepen gedrag, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dat doet? Of volgen we de nieuwe benaming veranderend gedrag van Alzheimer Nederland? Omdat beide termen de werkelijkheid geen recht doen (ook begrepen gedrag kan een probleem zijn en hetzelfde geldt voor niet veranderend gedrag), is ervoor gekozen de term probleemgedrag te handhaven. Een probleem is etymologisch een opgave en zo bezien is het een prima term. In de richtlijn is voor de volgende definitie gekozen: Probleemgedrag is alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving. De richtlijn onderscheidt een vijftal vormen van probleemgedrag: psychotisch gedrag, depressief gedrag, angstig gedrag, geagiteerd gedrag en apathisch gedrag. Onder de noemer van geagiteerd gedrag vallen zowel fysieke en verbale agitatie, als fysieke en verbale agressie als nachtelijke onrust: dit sluit aan bij de gedragsitems die een veel gebruikte agitatieschaal als de Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) bevat. Richtlijn staat niet op zichzelf De richtlijn is ontwikkeld vanuit de context van de zorgstandaard dementie. 2 De richtlijn legt net als de zorgstandaard de nadruk op een persoonsgerichte benadering (zie onderstaand kader) van mensen met dementie en hun naasten, waarbij sterk geleund wordt op het gedachtengoed van Tom Kitwood. 3

7 Persoonsgerichte zorg sluit aan bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van mensen met dementie en hun (mantel)zorgers en wordt beschouwd als de standaard in dementiezorg (Alzheimer Nederland/Vilans, 2013). De principes van persoonsgerichte zorg benadrukken: * De individualiteit van elke persoon met dementie, met ieders unieke persoonlijkheid en levensgeschiedenis, die van invloed is op de reactie op de dementie; * Het belang van het perspectief van de persoon met dementie; * Het belang van relaties en interacties met anderen, en de potentie hiervan om het welbevinden van mensen met dementie te bevorderen. Het consequent toepassen van een persoonsgerichte benadering kan ook een preventieve werking hebben op het ontstaan van probleemgedrag bij mensen met dementie. 4 Deze richtlijn is geschreven voor de situatie waarin desondanks probleemgedrag ontstaat. Hoe is dan met een multidisciplinaire analyse dit probleemgedrag te analyseren en hoe kan deze analyse handvatten bieden om het gedrag te hanteren? Methodische aanpak: van analyse naar behandeling Centrale boodschap van de richtlijn is dat probleemgedrag een signaal is dat om nadere analyse vraagt: is het gedrag een probleem en voor wie en hoe ziet het gedrag eruit? Welke bio-psycho-sociale factoren veroorzaken het gedrag of houden het in stand? Dat vraagt om goede samenwerking en taakverdeling tussen betrokken disciplines (vertegenwoordiger van verpleging/verzorging, gezondheidszorgpsycholoog, specialist ouderengeneeskunde en eventuele andere disciplines), waarbij de specialist ouderengeneeskunde meer specifiek ook naar lichamelijke factoren (pijn?), medicatie en naar delier als oorzaak kijkt. De multidisciplinaire analyse van factoren die het gedrag veroorzaken/in stand houden mondt uit in een werkhypothese en deze stuurt de behandeling (zie figuur 1). Als uit deze analyse behandelbare oorzaken naar voren komen (zoals pijn, depressieve stoornis, delier, angststoornis) dan worden deze behandeld volgens de daarvoor geldende

8 richtlijnen (richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen, richtlijn delier volwassene en ouderen, multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van depressie/angststoornissen inclusief addenda voor ouderen) Als de multidisciplinaire analyse geen behandelbare oorzaken oplevert voor het probleemgedag dan kan het probleemgedrag zelf als doelsymptoom van de behandeling gekozen worden. Behandelopties die onderzocht zijn - psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca - worden beschreven in hoofdstukken drie tot en met zeven van de richtlijn. Figuur 1. Analyse, behandeling en evaluatie van probleemgedrag bij mensen met dementie

9 Effectiviteit van psychosociale, psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca bij verschillende vormen van probleemgedrag De wijze waarop is gezocht naar literatuur naar de effectiviteit van interventies gericht op probleemgedrag als doelsymptoom, sluit dicht aan bij de alledaagse behandelpraktijk. De patiëntenpopulatie is steeds gedefinieerd als patiënt met het specifieke probleemgedrag (voorbeeld patiënt met dementie en angstig gedrag ). Effect van psychosociale of psychologische interventies en lichttherapie is vergeleken met gebruikelijke zorg of met controle interventie; effect van psychofarmaca (antipsychotica, anxiolytica/ hypnotica, melatonine, antidepressiva, psychostimulantia, choline-esterase-remmers, memantine, anti-epileptica, cannabinoïden (pijnstiller formeel)) is vergeleken met een placebo. Wij includeerden alleen studies die het specifieke probleemgedrag (in het voorbeeld: angstig gedrag) als uitkomstmaat hadden. In voorgaande richtlijnen zijn ook studies geïncludeerd die alle vormen van probleemgedrag samenvoegden in een totaalscore en vervolgens in de loop van de tijd keken of een interventie die ingezet was voor al die gedragingen samen, leidde tot afname op één specifieke soort probleemgedrag. Deze studies zijn in de nieuwe richtlijn niet meegenomen omdat ze slecht aansluiten bij het handelen in de praktijk. Daar wordt immers in het algemeen een interventie gekozen gericht op de specifieke vorm van probleemgedrag die op de voorgrond staat en niet gericht op een totaalscore. Op basis van de beschikbare onderzoeken worden drie mogelijke conclusies getrokken in de richtlijn, waarbij de GRADE systematiek 11 gebruikt is voor waardering van het bewijs uit de beschikbare onderzoeken: 1. er is een zekere mate van bewijs voor de effectiviteit van een interventie voor het specifieke probleemgedrag. Als uit goede analyse van het specifieke probleemgedrag geen behandelbare oorzaken naar voren komen, dan is deze interventie wellicht bruikbaar als behandeling gericht op het specifieke probleemgedrag als doelsymptoom; 2. er is een zekere mate van bewijs dat de interventie niet effectief is voor het specifieke probleemgedrag. Als uit goede analyse van het specifieke probleemgedrag geen behandelbare oorzaken naar voren komen, dan is deze interventie niet/minder geschikt als behandeling gericht op het specifieke probleemgedrag als doelsymptoom; 3. er is geen uitspraak te doen over de effectiviteit van een interventie voor het specifieke probleemgedrag omdat onderzoek ontbreekt.

10 Naast de conclusies op basis van de beschikbare onderzoeken is er ruimte voor andere overwegingen zoals (beperkte) beschikbaarheid van een interventie in Nederland of in een bepaalde setting. Op basis van de conclusies uit het beschikbare onderzoek en op basis van de overige overwegingen worden uiteindelijk de aanbevelingen gegeven voor de behandeling van elk van de vijf specifieke vormen van probleemgedrag. Daarbij staat consequent het beginnen met een zorgvuldige multidisciplinaire analyse van het probleemgedrag voorop om te zoeken naar behandelbare oorzaken. De laatste aanbevelingen gaan steeds over de interventies die gekozen kunnen worden om het specifieke probleemgedrag te behandelen, als er geen behandelbare oorzaken uit de analyse komen. Tabel 1 en 2 bieden een overzicht van respectievelijk de psychologische/psychosociale interventies, lichttherapie en psychofarmaca per vorm van probleemgedrag die in mindere of meerdere mate effectief c.q. niet effectief gebleken zijn, waarbij geldt dat over het algemeen de bewijskracht laag gewaardeerd werd volgens de GRADE systematiek. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de inhoud van de psychosociale en psychologische interventies verwijzen wij u naar de richtlijn zelf.

11 Passend gebruik van psychofarmaca: hoe te handelen als specialist ouderengeneeskunde? Voor starten en stoppen van psychofarmaca doet de richtlijn aanbevelingen die het handelen van de specialist ouderengeneeskunde rond prescriptie van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie richting geven.

12 De aanbevelingen berusten op de conclusies uit het literatuuronderzoek (zie tabel 2), maar daarbij is er ruimte voor nuancering. Bijvoorbeeld ten aanzien van gebruik van antidepressiva in geval van een ernstige depressie met grote lijdensdruk of ten aanzien van de keuze voor risperidon als je op voorhand vanwege bijwerkingen echt niet kunt kiezen voor haloperidol. In de overige overwegingen worden deze keuzes toegelicht. Voor het starten van een psychofarmacon dient de specialist ouderengeneeskunde zich af te vragen of 1) de niet-farmacologische opties voldoende benut zijn (zie figuur 1) en of 2) er voldoende bewijs is voor de effectiviteit van het psychofarmacon op het specifieke doelsymptoom. Daarnaast dient de patiënt/vertegenwoordiger geïnformeerd te worden over werking/bijwerking en om toestemming gevraagd te worden. Alleen in crisissituaties

13 (zie onderstaand kader) is er ruimte voor eerder gebruik van psychofarmaca; dan dient analyse van oorzaken direct aansluitend aan de farmacologische crisis behandeling plaats te vinden. Bij het informeren van patiënt/vertegenwoordiger hoort ook het informeren over het stoppen/afbouwen van het middel na zekere tijd. Geadviseerd wordt om een duidelijk behandeldoel te formuleren en na starten van een psychofarmacon effect en bijwerkingen te evalueren; de eerste maand wekelijks, daarna maandelijks. Voor het stoppen/afbouwen van psychofarmaca voor specifiek probleemgedrag bij mensen met dementie worden duidelijke termijnen genoemd, variërend van twee tot vier weken voor benzodiazepines tot maximaal drie maanden voor antipsychotica en choline-esteraseremmers. Voor zo nodig -gebruik van psychofarmaca voor de behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie is in principe geen plaats. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat zo nodig -gebruik ondersteunt. Een bijkomend probleem is de omschrijving en interpretatie van het begrip zo nodig, die voor betrokken zorgmedewerkers en behandelaren erg verschillend kunnen zijn. De enige uitzondering die de richtlijn noemt is zo nodig -gebruik voor helder omschreven situaties zoals bijvoorbeeld een tandheelkundige ingreep. Tot slot geeft de richtlijn ook concrete adviezen voor crisissituaties (zie onderstaand kader): besluit daartoe vindt steeds door de arts plaats. In acute crisissituaties (heftige agitatie/agressie/angst) of in situaties met afweer/agressie bij het verlenen van noodzakelijke zorg kan, in situaties met gevaar/ernstige lijdensdruk voor de patiënt of gevaar voor anderen, een psychofarmacon worden voorgeschreven ter sedatie (haloperidol; lorazepam). Besluit hiertoe vindt door de arts plaats. Deze informeert de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt, zorgt voor adequate verslaglegging, en handelt conform de wettelijke regels die gelden rond dwangbehandeling. Sedatie vindt zo kort mogelijk plaats.

14 Conclusie De nieuwe richtlijn gaat uit van probleemgedrag als signaal, dat om multidisciplinaire systematische analyse vraagt. De bewijskracht voor psychosociale en psychologische interventies en psychofarmaca gericht op het probleemgedrag als doelsymptoom is goed in kaart gebracht. Voor al deze interventies is de bewijskracht voor effectiviteit beperkt. Van een beperkt aantal interventies mag inmiddels aangenomen worden dat deze niet effectief zijn voor probleemgedrag bij mensen met dementie. Een richtlijn zet het voorhanden zijnde bewijs uit studies op een rij, weegt deze en vertaalt het bewijs naar aanbevelingen voor de praktijk. In deze praktijk van alledag is het voor behandelaars de uitdaging om in de specifieke context van de individuele patiënt deze aanbevelingen om te zetten in concrete behandeling. Hierbij kan ook gemotiveerd afwijken van de richtlijn in een aantal gevallen geïndiceerd zijn. Voor de prescriptie van psychofarmaca betekent dat concreet: volg de richtlijnaanbevelingen waar dat kan; wijk af waar dat geïndiceerd is en motiveer dat vanuit het devies wie schrijft (typt), blijft! Literatuur 1. Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie. Verenso, NIP. Utrecht Zorgstandaard Dementie. Vilans/Alzheimer Nederland, Tom Kitwood. Dementia reconsidered. The person comes first. Open University Press, London, ISBN: Edvardsson, D, Winblad, B, Sandman, P. Person-centred care of people with severe Alzheimer's disease: current status and ways forward. Lancet Neurol. 2008;7(4): Multidisciplinaire richtlijn depressie b943-34d1b434b33a.pdf 8. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen 9. Addendum ouderen bij multidisciplinaire richtlijn depressie Addendum ouderen bij multidisciplinaire richtlijn angststoornissen Boluyt N, Rottier BL, Langendam MW. Richtlijnen worden transparanter met de GRADEmethode. Nieuwe methode maakt overwegingen bij aanbevelingen expliciet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A

15 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Kwaliteit en veiligheid in Kas di Kuido, het verpleeghuis op Bonaire Eva Smeenk, Ria Razab-Sekh, Martin Smalbrugge evasmeenk@outlook.com Achtergrond en doel In het verpleeghuis in Bonaire, Kas di Kuido, wonen psychogeriatrische (40) en somatische (29) bewoners. Men streeft er naar zorg te leveren die kwalitatief vergelijkbaar is met de zorg in Nederland. In dit onderzoek meten we de indicatoren over basisveiligheid uit het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Methode Eind 2017 is een cross-sectionele studie uitgevoerd met behulp van de voorlopige set veiligheidsindicatoren van V&VN en Verenso. De thema s zijn decubitus, vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM), medicatieveiligheid en medische beleidsafspraken. Resultaten Het percentage bewoners met decubitus categorie 2 of hoger is 9%. Het percentage bewoners met 1 of meer VBM s is 14%. Polyfarmaciebesprekingen zijn in het afgelopen half jaar bij 78% van de bewoners met 5 of meer voorschriften verricht. Er werden 0 tot 4 medicatiefouten per kwartaal gemeld en besproken. Medische beleidsafspraken waren met 46% van de bewoners gemaakt. Beschouwing In vergelijking met cijfers uit Nederland komt decubitus vaker voor en VBM minder. Daarnaast worden er weinig medicatiefouten gemeld en zijn er ook relatief weinig mensen met beleidsafspraken. Uit het onderzoek zijn verscheidene aanbevelingen voortgekomen voor verbetering. Introductie Kas di Kuido is het verpleeghuis van Bonaire en kent drie afdelingen. Er wonen 69 mensen om psychogeriatrische en/of somatische redenen. Centraal in het pand is één grote gezamenlijke eet- en recreatiezaal. Uniek zijn de open verbindingen naar het direct ernaast gelegen ziekenhuis en de aangrenzende openbare ruimten. Sinds 2015 is er een

16 specialist ouderengeneeskunde werkzaam. Daarnaast is het personeel recentelijk bijgeschoold in dementie, is de medicijndistributie geprofessionaliseerd en is gestart met multidisciplinaire overleggen, zorgleefplannen en medicatiereviews. Arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde Tessa de Nooij schreef eerder in dit tijdschrift over haar keuzestage in Kas di Kuido. 1 Bonaire is sinds 10 oktober 2010, samen met Sint-Eustatius en Saba, onderdeel van Caribisch Nederland. Het streven is om in Kas di Kuido zorg te leveren die kwalitatief vergelijkbaar is met de zorg in Nederland. Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, dat in januari 2017 is vastgesteld, kan daarbij een leidraad zijn. 2 Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is door het Zorginstituut Nederland opgesteld. Het document dient drie doelen: Duidelijkheid voor cliënten en hun naasten over wat zij mogen verwachten van verpleeghuiszorg. Opdrachten voor zorgverleners en zorgorganisaties om de kwaliteit te verbeteren en het lerend vermogen te versterken. Een kader voor extern toezicht en zorginkoop. In het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is onder meer opgenomen dat de basisveiligheid jaarlijks in kaart wordt gebracht met behulp van specifieke indicatoren. De eerste vier ontwikkelde indicatoren gaan over decubitus, vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM), medicatieveiligheid en medische beleidsafspraken. In dit beschrijvende onderzoek wordt een eerste meting gedaan met de set van voorlopige veiligheidsindicatoren uit het Kwaliteitskader in verpleeghuis Kas di Kuido en worden de uitkomsten vergeleken met referentiedata uit Nederland. Het onderzoek beoogt de zorgverleners van Kas di Kuido inzicht te geven in de huidige basisveiligheid van Kas di Kuido. Daarnaast maakt het onderzoek toetsing van de effectiviteit van de nog in te zetten interventies op gebied van veiligheidsindicatoren mogelijk.

17 Methode Er werd een cross-sectionele studie uitgevoerd tussen 19 november 2017 en 22 december 2017 in verpleeghuis Kas di Kuido in Kralendijk, Bonaire. De studiepopulatie bestond uit alle 69 verpleeghuisbewoners. Uitkomstmaten zijn de (voorlopige) veiligheidsindicatoren welke door V&VN en Verenso in augustus 2017 zijn gepubliceerd. 3 De data werd verzameld door 1 arts-onderzoeker (H.E. Smeenk) en ingevoerd in Excel. Decubitus De indicator decubitus is: het percentage bewoners in de zorgorganisatie met decubitus categorie 2 of hoger. Bij elke bewoner is door inspectie van de volledige huid bepaald of er sprake was van decubitus categorie 2 of hoger. De inspectie werd verricht door de arts-onderzoeker. Middels cliëntdossier onderzoek is nagegaan of de decubitus in het verpleeghuis ontstaan is of al bij opname aanwezig was. Vrijheidsbeperkende maatregelen Middels interviews met de teamcoördinatoren werd onderzocht hoeveel bewoners in de afgelopen 30 dagen VBM toegepast hebben gekregen. Er werd genoteerd welke vrijheidsbeperking werd toegepast en dit werd gecategoriseerd in mechanische (bijvoorbeeld bedhekken, tafelblad en rem om bewegingsvrijheid in te perken), afzondering, elektronisch (bijvoorbeeld sensor) en farmacologische vrijheidsbeperking (psychofarmaca ter vermindering van probleemgedrag (bijvoorbeeld agressie, weglopen, roepen) in het kader van een dementie syndroom. Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid is opgedeeld in twee deelvragen. Ten eerste: bij hoeveel bewoners met polyfarmacie (vijf of meer medicatievoorschriften) heeft in de afgelopen zes maanden een medicatiereview plaatsgevonden (in het bijzijn van een zorgmedewerker die medicijnen aan de cliënt verstrekt)? Dit is nagegaan door dossieronderzoek. Ten tweede: het aantal medicatiefouten dat werd besproken met verzorgenden, verpleegkundigen en de arts van de afdeling. In Kas di Kuido horen medicatiefouten gemeld te worden via Veilig incidenten melden (VIM) op intranet. De coördinator van

18 deze procedure, een verpleegkundige werkzaam bij de afdeling Veiligheid en Kwaliteit, werd gevraagd hoeveel medicatiefouten waren ontvangen en waren besproken met het team. Medische beleidsafspraken De indicator medische beleidsafspraken is: het percentage bewoners in de zorgorganisatie waarbij beleidsafspraken zijn vastgelegd in het zorgdossier. In de dossiers werd gekeken welke beleidsafspraken waren vastgelegd. Er werd gekeken naar de aanwezigheid van: 1. reanimatieafspraken; 2. afspraken ten aanzien van wel of niet stoppen met levensverlengende behandelingen zoals antibiotica, bloedproducten en het preventief voorschrijven van medicatie; 3. afspraken over wel of geen ziekenhuisopname en 4. andere beleidsafspraken. Alleen beleidsafspraken waarbij het kopje besproken met: ingevuld was, zijn geteld. Resultaten Er wonen 69 bewoners in Kas di Kuido, waarvan bijna 60% vrouw was. De gemiddelde leeftijd bedroeg 80 jaar. Ten tijde van het onderzoek woonden op de somatische afdeling 29 bewoners. Er waren 2 psychogeriatrische afdelingen met beide 20 bewoners. Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten.

19 Decubitus Bij het huidonderzoek was 1 bewoner niet meegenomen omdat zij op de dagopvang elders was gedurende de momenten van het onderzoek. Er waren 6 bewoners met decubitus categorie 2 of hoger, een percentage van 9%. Bij alle 6 de bewoners is de decubitus in het verpleeghuis ontstaan. Vrijheidsbeperkende maatregelen Er waren 10 bewoners (14%) met 1 of meer VBM. Er waren 3 bewoners, woonachtig op de psychogeriatrische afdeling, waarbij een fysieke vrijheidsbespreking werd toegepast. Het ging om bedhekken, aan tafel schuiven en/of tafelblad. Afzondering werd ook bij 3 psychogeriatrische bewoners toegepast. Elektronische vrijheidsbeperking werd niet toegepast. Bij 7 (10%) van de bewoners werd een farmacologische VBM ingezet.

20 Medicatieveiligheid Er waren 50 bewoners met 5 of meer medicatievoorschriften. Daarvan zijn 39 (78%) in de afgelopen 6 maanden besproken in een medicatiereview. Het afgelopen jaar waren 49 bewoners (98%) besproken. De medicatiereviews vonden plaats in bijzijn van de specialist ouderengeneeskunde, de apotheker en apothekersassistente. Er is geen zorgmedewerker bij aanwezig geweest. Er werden in 2017 in Kas di Kuido in het 1 e kwartaal 4 medicatiefouten, in het 2 e kwartaal 2 medicatiefouten en in het 3 e en 4 e kwartaal 0 medicatiefouten gemeld. Alle medicatiefouten werden door de VIM coördinator geanalyseerd en besproken met de betrokken teams. Medische beleidsafspraken Er zijn bij 32 bewoners (46%) beleidsafspraken gemaakt in samenspraak met bewoner en/of vertegenwoordiger. Van de 32 bewoners met beleidsafspraken hadden 29 een reanimeren afspraak, 13 een afspraak ten aanzien van levensverlengend behandelen en 20 een afspraak ten aanzien van ziekenhuisopname. Bij 23 bewoners was er een afspraak ten aanzien van het uitzenden naar een ander land. Bij vrijwel alle bewoners waarmee (nog) geen gesprek over het beleid had plaatsgevonden, had de arts wel een notitie bij het beleid gemaakt op basis van de voorgeschiedenis en conditie van de patiënt. Onder het kopje beleid stond dan bijvoorbeeld maximaal, niet reanimeren, verder handelen naar bevinden of terughoudend. Deze notitie helpt tijdens diensturen basisartsen en specialisten uit het ziekenhuis om een passend beleid te maken. Discussie Decubitus Er zijn 6 bewoners (9%) met categorie 2 decubitusprevalentie in Kas di Kuido. Dit is een bijna 3 keer hogere prevalentie dan in de Nederlandse verpleeghuizen. 4 Er zijn verschillende mogelijke verklaringen hiervoor. Door het warme klimaat transpireren Bonairianen meer. Een vochtige huid geeft een hoger risico op decubitus. 5 Daarnaast zijn er op het oog meer mensen met een vergevorderd stadium van dementie, mogelijk doordat afzien van curatief handelen zeer ongebruikelijk is.

21 De vergevorderde dementie gaat gepaard met meer immobiliteit. Er zijn ook een aantal verschillen in de organisatie van de zorg tussen Nederland en Bonaire, zoals het ontbreken van een decubitusverpleegkundige en vroegtijdige risicosignalering. Vrijheidsbeperkende maatregelen VBM werden bij 10 bewoners (14%) in Kas di Kuido ingezet. Dit is veel lager dan de prevalentie van 27% uit de Nederlandse Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) Het verschil is te verklaren door verschil in definitie van VBM tussen de LPZ en dit onderzoek. De definitie is niet beschreven in de set (voorlopige) veiligheidsindicatoren van V&VN en Verenso. 3 In ons onderzoek werd een nietfarmacologische vrijheidsbeperkende interventie niet meegeteld als de bewoner er geen hinder van leek te ervaren. In de LPZ werd een vrijheidsbeperkende interventie als VBM geteld als de bewoner deze niet zelfstandig kon opheffen. In de LPZ wordt een interventie dus sneller gelabeld als VBM dan in dit onderzoek. De prevalentie van VBM is mogelijk ook lager doordat per bewoner meer verzorgend personeel aanwezig is en bewoners minder probleemgedrag vertonen. Meetgegevens hierover ontbreken echter. Medicatieveiligheid Polyfarmaciebesprekingen werden bij vrijwel iedereen jaarlijks uitgevoerd, wat vergelijkbaar is met Nederland. 6 In Kas di Kuido werden in 2017 maximaal 4 medicatiefouten per kwartaal gemeld. De cijfers voor medicatiefouten werden vergeleken met registraties van een verpleeghuis uit Nederland, het Kennemerhart. De range bij een locatie met een vergelijkbaar aantal bewoners ligt tussen de 38 en 48 per kwartaal. In Kas di Kuido was medicatiefouten melden lastig doordat er geen computer op de verpleegpost stond (dit is inmiddels is al veranderd). Men voelt ook een hogere psychische drempel om te melden. Op een klein eiland is men afhankelijk van elkaar en is behoud van een goede relatie met elkaar belangrijk. Fouten melden wordt nog vaak als beschuldigen gezien. Beleidsafspraken Bij 32 (46%) van de bewoners zijn er 1 of meer beleidsafspraken gemaakt met bewoner en/of vertegenwoordiger. In het Kennemerhart bedroeg dit percentage 100%. In Bonaire is spreken over het levenseinde minder vanzelfsprekend en het maken van

22 beleidsafspraken is daardoor moeilijker. Veel bewoners waren al opgenomen voor de komst van specialisten ouderengeneeskunde, terwijl we in Nederland gewend zijn om bij opname het medisch beleid al te bespreken. Indien er geen beleidsgesprek was geweest met bewoner en/of vertegenwoordiger was er meestal wel een beleidsnotitie van de arts op basis van conditie en voorgeschiedenis om tijdens bereikbaarheidsdiensten dienstdoende artsen te ondersteunen bij het nemen van een besluit in voorkomende gevallen. Er is niet onderzocht hoe de artsen (uit de dienst) met deze beleidsnotities omgingen. Verbeteren In het verpleeghuis Kas di Kuido is voor het eerst een meting gedaan naar indicatoren van de basisveiligheid. De resultaten dienden als bron voor leren en verbeteren. Ze werden gepresenteerd aan de manager, medewerkers van Bureau Veiligheid en Kwaliteit, de specialist ouderengeneeskunde, verzorgenden en verpleegkundigen. In tabel 2 is weergegeven welke aanbevelingen uit de interactieve presentatie zijn voortgevloeid. De verwachting is dat er in de komende tijd op basis hiervan verbeterpunten worden doorgevoerd onder leiding van de manager, specialist ouderengeneeskunde en teamcoördinatoren. Het personeel toonde zich steeds gemotiveerd, flexibel en betrokken. De verwachting is dan ook dat de veiligheidsindicatoren (verder) verbeterd zijn als dit onderzoek eind december 2018 zal worden herhaald.

23 Dankbetuiging Dank aan Audrey van Schaik, lid Raad van Bestuur Kennemerhart, voor het inspireren en aanleveren van data om mee te vergelijken. Tevens dank aan alle medewerkers van Kas di Kuido/Fundashon Mariadal die het mogelijk maakten om dit onderzoek uit te voeren. Auteur(s) Drs. H.E. Smeenk, aios ouderengeneeskunde, GERION, afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam Drs. R. Razab-Sekh, specialist ouderengeneeskunde, Kas di Kuido, Fundashon Mariadal, Kralendijk, Bonaire Dr. M. Smalbrugge, specialist ouderengeneeskunde, hoofd GERION, afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam

24 Literatuur 1. Ouderenzorg op Bonaire: zorg met aandacht voor elkaar. Bon dia! T. Nooij, R. Razabsekh, M. Smalbrugge. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. December 2017 no Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Samen leren en verbeteren. Zorginstituut Nederland. Januari Indicatoren basisveiligheid Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. V&VN en Verenso. %20Verpleeghuiszorg%20.pdf 4. Landelijke Prevalentiemeting. Zorgproblemen. Rapportage resultaten R.J.G. Halfens, E. Meesterberends, J.C.L. Neyens, A.A.L.M. Rondas, S. Rijcken, S. Wolters, J.M.G.A. Schols CAPHRI School for Public Health and Primary Care. Department of Health Services Research. Focusing on Chronic Care and Ageing. 5. A Systematic Review and Meta-Analysis of Incontinence-Associated Dermatitis, Incontinence, and Moisture as Risk Factors for Pressure Ulcer Development. D. Beeckman, A. Van Lancker, A. Van Hecke, S. Verhaeghe Res Nurs Health Jun;37(3): doi: /nur Epub 2014 Apr 3 6. Veilig voorschrijven moet beter Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid. Inspectie voor gezondheidszorg. Hoofstuk Medicatiebeoordeling nog in de kinderschoenen. December

25 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Creativiteit blijft de uitdaging Reactie op richtlijn probleemgedrag Marieke Idema, namens de vakgroepen psychologie (Bente vd Lelij en Helen van Goor) en medische vakgroep (Emmy van Mulligen, Sanne Rothengatter, Michelle Koch en Marieke Idema) Zorg en Wooncentrum de Haven midema@dehaven.nu Tijdens een druk bezochte Verenso-avond in maart van de regio Utrecht, ontvingen wij in Zorg- en Wooncentrum De Haven twee medeschrijvers van de nieuwe richtlijn Probleemgedrag bij Dementie. Franka Meiland en Martin Smalbrugge gaven uitleg over deze nieuwe richtlijn. Zij zoomden in op de manier waarop de herziening is aangepakt, op het belang van een methodische en multidisciplinaire aanpak, op het (gebrek aan) bewijs voor de verschillende behandelopties van probleemgedrag en op de aanbevelingen die de richtlijn ons geeft. Aan het eind volgde een Lagerhuis-discussie over de plaats van (palliatieve) sedatie wanneer behandeling van ernstig probleemgedrag niet mogelijk blijkt. Mogelijk wordt over dit onderwerp nog een hoofdstuk toegevoegd aan de richtlijn.

26 De dag na deze inspirerende bijeenkomst gaan we weer aan het werk: wat gaan we nu anders doen in onze dagelijkse praktijk? De richtlijn focust, nog meer dan de vorige richtlijn, op een methodische en multidisciplinaire aanpak. Het belang hiervan ervaren we ook in de praktijk. Met name de probleemanalyse en de evaluatie van het effect van de behandeling zijn stappen die we in de waan van de dag dreigen over te slaan. Een manier om die onderdelen van de cyclus regelmatig terug te laten komen is een tweewekelijks gedragsspreekuur met verzorgende, psycholoog en arts. Afgelopen jaar hebben we ervaren dat sinds de introductie van dit gedragsspreekuur we veel gerichter aan de slag zijn gegaan met deze probleemanalyse en evaluatie van behandeling. De medewerkers op de afdeling voelen zich hierdoor meer gesteund in hun omgang met probleemgedrag, we worden met elkaar creatiever in het zoeken van persoonsgerichte psychosociale interventies en het aantal recepten psychofarmaca is gedaald. Die creativiteit ontstaat in het gesprek met verzorgende, psycholoog en arts waarbij familie nauw betrokken wordt. Het effect van één plus één is drie blijkt in de praktijk dan echt te werken. Om de continuïteit van gedragsspreekuren te borgen is voldoende formatie psychologen en een structurele afspraak in de agenda van alle deelnemers essentieel (bijvoorbeeld als structureel onderdeel van de artsenvisite). Erkenning van de noodzaak van deze multidisciplinaire persoonsgerichte aanpak door je organisatie is daarbij de basis. Opnieuw worden we in deze richtlijn gewezen op het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van psychofarmaca en gezien de bijwerkingen blijven psychosociale interventies de eerste stap. De richtlijn beveelt nog maar een paar middelen aan bij specifiek probleemgedrag. Dit geeft richting in ons handelen, maar kan ons ook beperken. Er blijkt weinig goed onderzoek te zijn verricht gericht op doelsymptomen en er is slechts in een beperkt arsenaal medicatie onderzoek gedaan. In de praktijk blijken cliënten heel verschillend te reageren op medicatie, vaak zie je géén of averechts effect, maar in sommige gevallen zie je wel positief effect. Dit geldt ook voor de psychosociale interventies, wat bij de één totaal niet werkt, blijkt bij de ander een schot in de roos. Ook hierbij ontbreekt het aan onderzoek dat duidelijk bewijs geeft voor effectiviteit. De richtlijn stimuleert ons de psychosociale interventies persoonsgericht af te stemmen maar de vraag is of dit niet ook moet gelden voor de medicamenteuze interventies. Natuurlijk heeft de richtlijn niet het doel je te beperken in je mogelijkheden, je kan

27 gemotiveerd afwijken van de richtlijn. Toch zal de Wet Zorg en Dwang ons veel werk opleveren wanneer we gemotiveerd afwijken, omdat psychofarmaca bij dementie buiten de richtlijnen om, automatisch onder onvrijwillige zorg valt, waarvoor het Stappenplan Wet Zorg en Dwang dus in werking moet treden. De term probleemgedrag verwijst naar problema of te wel uitdaging. Wanneer je de ruimte voelt om met de afdeling en het multidisciplinair team de uitdaging aan te gaan om persoonsgerichte oplossingen te bedenken voor probleemgedrag, word je aangesproken op je creativiteit. Laat dat nou net zijn waar wij vandaag echt weer zin in hebben! Auteur(s) Marieke Idema, specialist ouderengeneeskunde, Zorg- en Wooncentrum De Haven, Bunschoten

28 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl GRIP op (richtlijn) Probleemgedrag Reactie op richtlijn probleemgedrag Nynke Hosseinion-Schilder, mede namens de medische dienst van De Wever, Tilburg n.schilder@dewever.nl In de nieuwe richtlijn Probleemgedrag zien we veel terugkomen van de vorige versie. Er lijkt nog meer nadruk te liggen op multidisciplinaire afstemming, cliënt en familie betrekken en pas bij uitzondering inzet van psychofarmaca. Een aanpak die we met de organisatie gelukkig al langere tijd nastreven. Toch hebben we nog niet op alle bijbehorende uitdagingen een sluitend antwoord. Deze uitdagingen zien we op meerdere vlakken. Voorbeelden zijn het blijvend verhogen van kennis en het ontwikkelen van bijpassende mindset bij directe zorguitvoerders (zoals verpleging & verzorging, welzijn, vrijwilligers), de tijd vinden om alle individuele opmaat-interventies uit te voeren (denk aan beweging, 1-op-1 activiteit), of het door verpleging en verzorging moeten onthouden van omgangsadviezen voor meerdere cliënten. Hoe gaan we hier komende tijd mee verder in onze organisatie? We zien wat oplossingen op kleinere schaal zoals coaching-on-the-job, een vast team van behandelaren over meerdere locaties of het meer betrekken van vrijwilligers. Maar bovenal zien we het verder uitrollen en evalueren van methode GRIP op Probleemgedrag als leidend. 1 Dit omvat alle stappen van het methodisch werken die in de richtlijn worden genoemd. Het gebruik van de methode wordt voorafgegaan door scholing aan alle zorgmedewerkers over signaleren van en omgaan met probleemgedrag, methodisch werken, je eigen rol en

29 samenwerking. Zorgverleners en waar mogelijk familieleden, richten zich samen op de methodische cyclus, wat de kennis en zeker ook het eigenaarschap bij deelnemers vergroot. Probleemgedrag of onbegrepen gedrag wordt daarmee met recht een gezamenlijke uitdaging met dito aanpak. We merken dat frequent(er) multidisciplinair overleg, in bepaalde stadia met familie, een onmisbare schakel is om het proces te laten werken. Er zijn al initiatieven ontstaan om de planning hierop aan te passen, een nuttige ontwikkeling. Momenteel wordt methode GRIP gebruikt op onze Wlz- en GRZ-afdelingen. Vanwege de intensieve scholingstrajecten volgt de eerste lijn in een later stadium. De nieuwe richtlijn Probleemgedrag en de methode GRIP op Probleemgedrag gaan dus prima samen waarbij de nieuwe richtlijn ons actuele input geeft. Hiermee kunnen we onderbouwd verder. Auteur(s) Nynke Hosseinion-Schilder, kaderarts psychogeriatrie i.o., De Wever, Tilburg Literatuur 1. Zwijsen SA, Smalbrugge M, Hertogh CPM, Gerritsen DL, Eefsting JA, Pot AM. Grip op probleemgedrag. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde Nov

30 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl De richtlijn Probleemgedrag: voer voor intervisie Reactie op richtlijn probleemgedrag Ada Vijfvinkel, namens Intervisiegroep Kaderartsen NoordBrabant/Limburg ada.vijfvinkel@thebe.nl We vinden het een mooi uitgevoerde, erg uitgebreide richtlijn, die zich op de website beter laat lezen dan in de printversie. Het werken via de website biedt een inzichtelijk geheel waarbij de te zoeken kopjes en de indeling naar symptoom heel duidelijk zijn en de opgenomen tabs naar aanbevelingen en onderbouwingen handig zijn. Dit maakt het absoluut aantrekkelijk om de richtlijn snel en doelgericht online te raadplegen. Voor de verdieping is veel literatuur voorhanden waarbij, zoals verwacht, de uitkomsten van evidence voor verschillende (niet-) medicamenteuze zaken beperkt zijn, met tot onze verrassing wel weer een comeback van haloperidol. De uitdagingen zien wij intramuraal in het implementeren en borgen van de nietmedicamenteuze acties bij teams die anders hopen, al denken we wel dat de tendens en het tijdsbeeld daarin de goede kant op gaat. De visie op goede dementiezorg is de laatste jaren al ruimschoots opgeschoven in de richting die de richtlijn beoogt. Alle leden van de intervisiegroep zijn met hun multidisciplinaire collega s in een gevorderd stadium ten aanzien van het aanpakken van gedragsproblematiek, zowel met het methodisch ontwikkelen van psychosociale creativiteit als met het afbouwen van medicatie. De uitgebreide informatie uit de richtlijn kunnen we ook gebruiken voor het expliciteren en onderbouwen van deze aanpak, een logische uitleg helpt om de geesten verder te laten

31 rijpen. Binnen de muren kunnen nog een aantal niet-medicamenteuze interventies zoals de muziektherapie meer worden ingezet, zo blijkt alleen al in onze kleine groep. En met de richtlijn als munitie kunnen we opnieuw een pleidooi houden voor muziektherapie. De extramurale uitdagingen lijken ons evident: de thuiszorg, mantelzorgers, geriaters en huisartsen ook meekrijgen naar het tijdig inzetten van niet-medicamenteuze interventies is werkelijk een klus. In onze respectievelijke regio s zien we kansen in het organiseren van gemeenschappelijke scholing met huisartsengroepen waar we mee samenwerken, en in het overleg met de geriaters over bijvoorbeeld passende medicamenteuze interventies. We bereiden ons voor op een lange adem, dat lijkt ons wel verstandig. En bij ademnood is de intervisiegroep een prima plek om met de bespreking van een dilemma of een casus gerelateerd aan de (implementatie van deze) richtlijn weer even rustig op adem te komen, succeservaringen te delen en nieuwe inspiratie op te doen. Auteur(s) Ada Vijfvinkel, specialist ouderengeneeskunde, Thebe

32 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Core-business voor kaderartsen Reactie op richtlijn probleemgedrag Ronny Komen, Jacobien Erbrink, Tamara Spermon, Ada Vijfvinkel, Anke Duiker, Dayenne Salemink - Netwerkgroep Kaderartsen j.erbrink@vanneynsel.nl Wat een uitgebreide evaluatie van de beschikbare evidence en wat een enorme hoeveelheid multidisciplinaire kennis heeft de richtlijncommissie op een rij gezet! Inspirerend voor de praktijk van alledag vinden we wat er bij elk hoofdstuk staat samengevat over de onderzochte en mogelijke interventies. Mooi ook dat dit zo multidisciplinair is Het valt ons daarbij op dat de lay-out zeer ondersteunend is aan de visie dat de aandacht vooral naar psychosociale interventies moet gaan. Voor ons, kaderartsen psychogeriatrie, bevat de richtlijn bij uitstek informatie die aansluit bij onze expertise en ook een beroep doet op die expertise (zie bijvoorbeeld in het hoofdstuk zorgorganisatie). Wij kunnen hiermee onder andere bij het inrichten van zowel interne als externe consultatie een duidelijke rol nemen, in samenspraak met de andere collega's werkzaam in de psychogeriatrie. Waar de psychosociale interventies aan bewijskracht winnen, neemt het imago van en het bewijs voor medicamenteus heil af. Deze boodschap was ook al voor de publicatie van de richtlijn uit gesneld. Dat maakt het met de op handen zijnde Wet Zorg en Dwang in het vizier belangrijk om heel precies te blijven kijken naar wat de kernsymptomen bij gedragsproblematiek zijn en welke medicatie hierbij aantoonbaar werkzaam is. Immers, in de Wet Zorg en Dwang valt off-label voorschrijven van gedragsmedicatie altijd onder de noemer onvrijwillige zorg, waar het doel van de wet is om alle onvrijwillige zorg uit te

33 bannen. Steeds meer een specifieke deskundigheid dus. Evidence based voorschrijven is één ding, maar wat te doen met al die ervaringskennis aanwezig bij de collega s in het werkveld? Het zou mooi zijn als we de beperkte evidence voor interventies en medicatie waarvan we in de praktijk toch veel succes zien zouden kunnen aanvullen met practicebased onderzoek, zoals N=1 case reports of kleine studies uit de praktijk. Dat geldt ook voor andere interventies die in opkomst zijn (bijvoorbeeld robotica). Wat ons een uitdaging lijkt is het uitrollen van de richtlijn in het werkveld extramuraal en in de keten. Wij kunnen ons voorstellen dat dit professionele dilemma s oplevert. Hoe ga je met de informatie uit de richtlijn aan de slag in de omgeving van overbelaste mantelzorgers en huisartsen met weinig kennis op dit gebied? En hoe in de keten bij jou in de buurt? Omdat de inrichting van de (keten) ouderenzorg eigenlijk overal anders is, stelt ons dat als specialisten ouderengeneeskunde en kaderartsen psychogeriatrie overal voor andere opgaven. Des te meer reden om binnen het Netwerk Kaderartsen en bij Verenso de gelederen zo te organiseren dat we elkaar laagdrempelig kunnen vinden om ervaringen en best-practices uit te wisselen en zo tot een gezamenlijke body of knowledge te komen ook rond de aanpak van probleemgedrag en de implementatie van de richtlijn. We gaan er vanuit het netwerk graag mee aan de slag!

34 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Het gat tussen de richtlijn en praktijk: een feit? Reactie op richtlijn probleemgedrag Jurriaan Bos jurriaan.bos@kennemerhart.nl De nieuwe richtlijn drukt het werkveld met een up to date overzicht van onderzoek met de neus op de feiten: er is nauwelijks bewijs voor gebruik van psychosociale interventies en psychofarmaca bij probleemgedrag bij dementie(!). Dit terwijl de vraag naar behandelingsopties groeiend is. Immers, door de vergrijzing neemt het aantal mensen met dementie toe. Mensen die in het verpleeghuis gaan wonen hebben (door langer thuis wonen) wel een steeds complexere zorgvraag, met vaker probleemgedrag bij dementie. De nieuwe definitie van probleemgedrag (emotionele belasting en gevaar door probleemgedrag) sluit beter aan bij de praktijk. Soms is de lijdensdruk zo groot en het gedrag zo gevaarlijk dat behandeling noodzakelijk is. Het belangrijkste leerpunt vanuit de nieuwe richtlijn is de boodschap dat de aanpak van probleemgedrag persoonsgericht en afgestemd op psychologische behoeften van mensen met dementie moet zijn. De probleemgerichte benadering (aan de hand van het biopsychosociale model), waarbij cyclisch gewerkt wordt, is niet nieuw. Het maken van een probleemdefinitie met daarop een afgestemde behandeling wordt binnen ons verpleeghuis al jaren toegepast. Dat de nadruk in de nieuwe richtlijn nog meer ligt op het toepassen van psychosociale interventies valt toe te juichen.

35 Praktijk In de werkpraktijk signaleer ik een aantal knelpunten die het toepassen van de multidisciplinaire en psychosociale interventies kunnen belemmeren. Landelijke problemen vrees ik, die het werkveld ook nieuwe uitdagingen geven. Ten eerste bemoeilijken de huidige personeelstekorten en wisselingen van personeel de noodzakelijke observaties ten behoeve van een gedegen functieanalyse van gedrag en/of kunnen de voor behandeling noodzakelijke omgangsoverleggen met zorgteams (als vorm van mediatieve gedragstherapie door de psycholoog) niet overal goed uitgevoerd en geborgd worden. Ten tweede ervaar ik dat zorgprofessionals ook onvoldoende tijd en ruimte hebben om bijzondere psychosociale interventies waar wel enig bewijs voor is (zoals muziektherapie, bewegingsactiviteiten, reminiscentie en cognitieve stimulatie) meer vorm te geven als zinvolle dagbesteding. Ten derde is echt deskundig personeel schaars en moeilijk te behouden. Dit hangt mijns inziens samen met onvoldoende aantrekkelijkheid van zorgfuncties: de werkzaamheden in de praktijk sluiten niet voldoende aan bij de persoonlijke waarden en normen van het verzorgend personeel, het salaris is (te) laag en minder personeel efficiënter laten werken geeft overbelasting en uitval. Ten vierde, is geld tekort voor verpleeghuizen vaak een belangrijk struikelblok en een drijfveer voor beleid geworden. Dit hangt mijns inziens samen met het noodgedwongen inhuren van dure uitzendkrachten en (interim) managers door discontinuïteit van personeel. Geld besteed aan scholing, coaching en advisering verdwijnt zonder goed vervolg en borging met het vertrek van personeel als een doorlopende zandloper. De morele vraag: wat is goede ouderenzorg zou leidend moeten zijn voor beleid. Het nog bestaande gat tussen theorie van de richtlijn en praktijk in het verpleeghuis wordt met bovenstaande pijnlijk zichtbaar. Ondanks de beperkte evidence is de roep om medicatie bij probleemgedrag vanuit de zorg ook nog altijd groot. Borgen van kennis en scholing is noodzakelijk. Uitdaging De belangrijkste uitdaging van de nieuwe richtlijn is daarmee de implementatie. In ons eigen verpleeghuis werken wij hard aan een breed gedragen aanpak van probleemgedrag bij dementie en aan deskundigheidsbevordering. Wij groeien hierin door samen te leren en verbeteren en door toenemend kortere lijnen tussen

36 zorgprofessionals en de Raad van Bestuur. De visie van onze organisatie sluit goed aan bij de adviezen van de richtlijn, waarbij een plan op maat afgestemd op behoeften en voorkeuren van de cliënt belangrijk is. Ook positieve psychologie (oplossingsgericht communiceren en werken) draagt bij: samen met de cliënt en betrokkenen persoonlijke behoeften inventariseren, bespreken wat werkt bij probleemgedrag en dat toepassen. Omdat veel locaties binnen onze organisatie een andere situatie en vertrekpunt hebben, is ook het borgen maatwerk. Het (minimale) gewenste eindresultaat moet helder zijn; daar werken wij aan in een multidisciplinaire werkgroep. Duidelijk is dat er bij plaatsing in het verpleeghuis al rekening moet worden gehouden met de cliënt en de omgeving waar hij/zij kan gaan wonen. De overheid heeft 2,1 miljard toegezegd voor onze sector. Waar overheidsgeld in onze organisatie naar toe moet? Het werven, opleiden/bijscholen en behouden van voldoende en deskundig personeel. Belangrijk hierbij is te zorgen dat zorgprofessionals gewaardeerd en gehoord worden, niet overbelast raken en kunnen werken vanuit passie. Onze verpleeghuisorganisatie zal nog aantrekkelijker kunnen worden voor wonen en werken door te investeren in enerzijds een prettige fysieke leefomgeving en anderzijds in het vergroten van expertise van medewerkers ten behoeve van zinvolle dagactiviteiten en familieparticipatie. Als wij blijven werken aan genoemde punten en continuïteit van deskundig zorgpersoneel kunnen borgen, vormt dit een solide basis voor persoonsgerichte zorg en de aanpak van gedragsproblematiek zoals de nieuwe richtlijn die voorstaat. Zo willen wij het gat tussen richtlijn en praktijk dichten. Auteur(s) Jurriaan Bos, specialist ouderengeneeskunde, BOPZ-arts en kaderarts Psychogeriatrie, Kennemerhart

37 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Intensievere GRZ na invoering DBC Wat valt er te leren uit onderzoek naar patientgegevens? Antoinette Brugman, Hylco Bouwstra, Jessica Verhage, Meindert Bolt antoinette@exactverwoord.nl Heeft de invoering van de diagnose-behandelcombinatie bijgedragen aan een verandering in het behandeltraject van patiënten in de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)? En heeft dit tot een kwaliteitsverbetering geleid? Deze vragen wilden we graag beantwoorden toen we begonnen aan het onderzoek op basis van de patiëntgegevens uit het elektronisch patiëntendossier, vertelt Hylco Bouwstra, specialist ouderengeneeskunde bij Oosterlengte in Winschoten en onderzoeker bij huisarts- en ouderengeneeskunde VUmc. Het onderzoek laat interessante trends zien, maar kaderartsen Geriatrische Revalidatie Zorg Meindert Bolt en Jessica Verhage zien ook nog wat onbeantwoorde vragen en mogelijkheden voor professionalisering.

38 Overheveling AWBZ naar zorgverzekeraar Na proefdraaien in 2013 is in 2014 de financiering van de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) in verpleeghuizen definitief overgeheveld van collectieve bekostiging via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar bekostiging door de zorgverzekeraar. Met deze wijziging beoogde de Nederlandse regering een toename in kwaliteit en doelmatigheid in de GRZ. 1 Gerichte financiële prikkels zouden moeten leiden tot meer therapie en een kortere verblijfsduur voor de patiënt in de keten ziekenhuisverpleeghuis. Om dit te realiseren is een nieuw financieringssysteem ingevoerd: Diagnose Behandel Combinatie (DBC), in het buitenland bekend onder de naam Activity- Based Funding (ABF). Hierbij wordt niet meer gerekend met een vast dagtarief, maar met een trapsgewijs oplopend dagtarief bij kortdurende opnames met veel behandelinzet. Data uit elektronische patiëntendossiers We wilden graag onderzoeken of de invoering van deze prestatiegerichte bekostiging in de GRZ daadwerkelijk heeft bijgedragen aan meer therapie en een kortere verblijfsduur voor de patiënt tijdens het verblijf op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis, licht Bouwstra toe. We hadden hiervoor de beschikking over de patiëntgegevens van drie groepen patiënten. Dit waren allereerst de gegevens van 2950 patiënten uit 2007, de controlegroep die geriatrische revalidatiezorg kreeg ruim voor de invoering van de DBC. Daarnaast hebben we de gegevens gebruikt van patiënten uit de periode , waarbij in 2013 alleen registratieverplichting voor DBC bestond en in 2014 en 2015 de DBC financiering via zorgverzekeraars operationeel was. De geanonimiseerde patiëntgegevens die Bouwstra en zijn team gebruikten, waren allemaal afkomstig uit het elektronische patiëntendossier Ysis van GeriMedica, dat op dat moment door 30 verpleeghuizen verspreid over heel Nederland werd gebruikt. Om een indruk te krijgen van de omvang van het onderzoek: de patiëntengroep uit 2015 die is meegenomen in het onderzoek beslaat ongeveer 20% van het totaal aantal Nederlandse patiënten in de GRZ in dat jaar. 2

39 Onderzochte parameters In het onderzoek 3 hebben we de verblijfs- en behandelduur van de groepen patiënten die opgenomen waren in 2007, 2013, 2014 en 2015 met elkaar vergeleken, vervolgt Bouwstra. We hebben per patiëntgroep onderzocht wat de gemiddelde behandelintensiteit (aantal uur behandeling per week) van deze groep is en we hebben gekeken naar de mediane verblijfsduur in dagen, oftewel de klinische verblijfsduur. Daarnaast hebben we onderzocht hoe hoog het percentage van patiënten is dat is overleden tijdens de behandelperiode en hoeveel procent van de patiëntgroepen direct naar huis konden. Trends uit het onderzoek De resultaten van het onderzoek laten een duidelijke toename zien in de behandelintensiteit na de invoering van de DBC registratie en de overheveling van de AWBZ naar de zorgverzekeraars (zie figuur 1). In 2007 was de behandelintensiteit 3,3 uur per week, in 2015 is dit opgelopen tot 5,3 uur per week, een toename van 37% ten opzichte van Patiënten kregen niet alleen intensievere revalidatie, maar kregen ook in totaal meer therapie tijdens hun verblijf in het verpleeghuis. Tegelijkertijd is de verblijfsduur afgenomen sinds de financiële overheveling naar de zorgverzekeraars. In 2007 en 2013 was de mediane verblijfsduur nog 47, respectievelijk 46 dagen, in 2014 en 2015 nam dit verder af naar 42, respectievelijk 39 dagen. Dit is een afname in de verblijfsduur van maar liefst 7 dagen. Vrijwel alle trends bleven significant binnen de subgroepen van revalidatie patiënten.

40 Alleen voor de electieve orthopedie en amputatie patiënten was de dalende trend in verblijfsduur niet significant. 3 Vergeleken met 2007 is de behandelintensiteit 37% toegenomen en de verblijfsduur 7 dagen korter Wat verder opvalt is dat de mortaliteit in 2007 van 10% is gehalveerd naar circa 5% in de daaropvolgende onderzochte jaren. Het aantal mensen dat direct naar huis kan na revalidatie is bovendien fors toegenomen van 57% in 2007 naar 76% in Langere opnameduur specifieke patiënten Uit het onderzoek komt naar voren dat sinds de invoering van prestatiegerichte financiering van de GRZ de verblijfsduur van patiënten is gereduceerd voor vrijwel alle groepen patiënten, behalve voor de electieve orthopedie en amputatie patiënten. Jessica Verhage is specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ bij Zorggroep Groningen. Zij begrijpt wel hoe dit komt: Dat de klinische verblijfsduur van deze specifieke groep patiënten niet gedaald is, wijst erop dat voor deze patiënten kortere opnameduur niet mogelijk, of niet wenselijk is. In veel gevallen is een langere opnameduur simpelweg nodig om de mate van herstel te vergroten. Sinds 2007 zijn de zorgvragen als gevolg van comorbiditeiten en complicaties in de GRZ toegenomen. Als het revalidatietraject uiteindelijk resulteert in een terugkeer naar de thuissituatie wat steeds vaker het geval is dan is een langere klinische opname zeker te rechtvaardigen. Daling mortaliteit Ook blijkt uit de cijfers van het onderzoek dat de mortaliteit is afgenomen. Meindert Bolt, kaderarts GRZ en directeur behandelzaken bij Oosterlengte, vindt dit een positief signaal: Dat de mortaliteit afneemt ondanks een toename van de behandelintensiteit en een kortere verblijfsduur is voor mij een aanwijzing dat intensievere revalidatie bij patiënten op hoge leeftijd met meerdere aandoeningen (comorbiditeit) veilig is.

41 Verschuiving patiëntenpopulatie Toch zou hier ook een strengere selectie aan ten grondslag kunnen liggen, wat betekent dat de samenstelling van de patiëntenpopulatie is veranderd. Bolt vindt het jammer dat dit onderzoek geen inzicht geeft in de mogelijke verschuiving in deze populatie die in aanmerking komt voor revalidatie in het verpleeghuis. Juist in de periode waarin dit onderzoek heeft plaatsgevonden, is er hard gewerkt aan deskundigheidsbevordering en professionalisering binnen de GRZ. Ik merk dat ten opzichte van 2007 patiënten kritischer worden beoordeeld op het al dan niet in aanmerking komen voor revalidatie. Dit komt omdat artsen beter kunnen beoordelen welke behandeling nodig en veilig is voor de patiënt, maar ook omdat de GRZ meer onder invloed is geraakt van het prestatiegerichte bekostigingssysteem dat ingevoerd is in de GRZ. Specialisten meer leidende rol De invloed die de overheid en zorgverzekeraars hebben door het gebruik van dit systeem baart Bolt zorgen. Juist de specialisten ouderengeneeskunde zouden een meer leidende rol naar zich toe moeten trekken bij het verder ontwikkelen van de GRZ. De beschikbare patiëntgegevens waarop dit onderzoek is gebaseerd, zijn gegevens die bijgehouden worden omdat de zorgverzekeraar deze nodig heeft. Hierdoor ontstaat er een selectief blikveld op wat er in de GRZ plaatsvindt. Het is belangrijk dat ook andere gegevens worden geregistreerd, net als nu gebeurt bij medische behandelingen in het ziekenhuis. Hierdoor zal er meer inzicht komen in wat de patiënt nodig heeft aan medische zorg en therapie om veilig en optimaal te kunnen revalideren. Wanneer we beter op het netvlies krijgen welke behandeling nodig is, voorkom je onder- en overbehandeling van kwetsbare ouderen. Dit kan bovendien tegenwicht bieden aan de nadruk op reductie van verblijfsduur en intensivering van de behandeling onder invloed van de overheid en ziektekostenverzekeraars. Registratie van meer data geeft inzicht in wat de patiënt nodig heeft voor optimale revalidatie

42 Focus op revalidatie patiënt Ook Verhage vindt dat de focus veel meer zou moeten liggen op de uitkomst van de revalidatie voor de patiënt en niet op prestatiegerichte en financiële prikkels. Wat het onderzoek niet laat zien, is of de patiënt door deze trends ook beter naar huis gaat, bijvoorbeeld op het gebied van zelfredzaamheid en op participatieniveau. Dat komt omdat deze gegevens niet beschikbaar waren. De huidige ontwikkeling, waarbij de Nederlandse gezondheidszorg zich steeds meer beweegt richting het concept van valuebased health care, biedt wel kansen. Hierbij wordt gekeken naar de relevante waarde voor de patiënt op onderdelen zoals mate van herstel en betere kwaliteit van leven. Door uitkomstindicatoren vast te stellen voor patiënten binnen de GRZ, kunnen we deze onderdelen meten en vervolgens vergelijken. Voorbeelden van deze indicatoren zijn de Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie (USER), die wordt gebruikt om het herstel te meten en de Patient Reported Outcome Measures (PROM), waarmee het herstel vanuit het perspectief van de patiënt gemeten kan worden. Verhage voegt toe: Ook zou ik meer onderzoek willen naar de intensiteit en frequentie van behandeling binnen de diverse doelgroepen, zodat de patiënt optimaal gerevalideerd kan worden. Toekomstige taken GRZ Bouwstra is blij met de resultaten van het onderzoek, maar ziet net als zijn collega s nog wel wat vragen rijzen naar aanleiding van het onderzoek. Ook ziet hij een aantal toekomstige taken weggelegd voor de GRZ: Als ik kijk naar de resultaten van ons onderzoek concludeer ik dat de doelstelling van de overheid om de verblijfsduur te reduceren en behandelintensiteit te vergroten is gelukt. Maar is dit geheel toe te schrijven aan de DBC? Dat weten we niet, omdat er slechts een associatie is aangetoond met de invoering van de DBC. Ook is het de vraag of er een verschuiving heeft plaatsgevonden in de patiëntenpopulatie. Dit is niet aan te tonen, maar wel waarschijnlijk. Het zou betekenen dat patiënten die gebaat zijn bij langdurig en laagintensieve revalidatie ongewenst uitgesloten kunnen worden. Om hier meer grip op te krijgen, is meer kennis over de patiëntenpopulatie nodig. Bouwstra benadrukt dat toekomstig onderzoek zich zou moeten richten op wat de patiënt nodig heeft op grond

43 van een deskundig medisch oordeel van de specialisten ouderengeneeskunde. Vergelijking van de medische zorg die specialisten aanbevelen voor bepaalde patiënten met wat daadwerkelijk is aangeboden aan de patiënt geeft namelijk echt inzicht in de kwaliteit van de aangeboden medische zorg en revalidatie, aldus Bouwstra. Auteur(s) A.M. Brugman, wetenschapsjournalist, Exact Verwoord te Malden H. Bouwstra, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ, Oosterlengte te Winschoten J. Verhage, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ, Zorggroep Groningen M. Bolt, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts GRZ en directeur behandelzaken, Oosterlengte te Winschoten Literatuur 1. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar , , nr Open data van de Nederlandse Zorgautoriteit 3. The influence of activity-based funding on treatment intensity and length of stay of geriatric rehabilitation patients, Hylco Bouwstra MD, PhD, Lizette M. Wattel MSc., Aafke J. de Groot MD, Martin Smalbrugge MD, PhD, Cees M. Hertogh MD, PhD, JAMDA 18 (2017) 549.e e22.

44 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Contact met patiënt en vertegenwoordiger hoort bij de regiefunctie als specialist ouderengeneeskunde Bespreking uitspraak tuchtrecht Roy Knuiman rknuiman@verenso.nl In deze uitspraak van het Centraal Tuchtcollege (CTG) verwijt klaagster de verweerder (specialist ouderengeneeskunde) geen contact te hebben opgenomen met haar over de situatie van patiënte terwijl dat wel nodig was. Het regionaal tuchtcollege oordeelde in eerste instantie dat er geen tuchtrechtelijk verwijt kon worden gemaakt en de klacht dus ongegrond was. Naar het oordeel van het regionaal tuchtcollege waren de aangevoerde incidenten niet van een zodanig ernstig karakter dat niet volstaan kon worden met het contact zoals dat verliep met de verpleging. Het regionaal tuchtcollege komt tot de beslissing dat de klacht ongegrond is. Het CTG denkt hier duidelijk anders over. 3/#.WuGMAohubct

45 Het Centraal Tuchtcollege doet een uitspraak die een verdere invulling geeft van de regiefunctie van specialisten ouderengeneeskunde en is daarom relevant voor de beroepsuitoefening. De uitspraak lijkt bovendien te passen in een lijn van het CTG waarin ook eerder invulling wordt gegeven aan het hoofdbehandelaarschap en de coördinerende functie die de specialist ouderengeneeskunde vervult (CTG 26 mei 2016, nr ). De elementen die in die uitspraak van mei 2016 ook in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde becommentarieerd- door het CTG aan het hoofdbehandelaarschap werden verbonden waren: maak afspraken als zorg en behandelteam over taken en overdracht; zie er als hoofdbehandelaar op toe dat de afspraken ook gehandhaafd en nageleefd worden; leg alles zoveel mogelijk schriftelijk vast en zorg voor een goed en duidelijk dossier. In de uitspraak die het CTG nu heeft gedaan, voegt zij hier nog een element aan toe. Het CTG richt de aandacht in deze uitspraak vooral op de communicatie en het contact tussen de arts en de patiënt/vertegenwoordiger als element van de regiefunctie die specialisten ouderengeneeskunde vervullen. De feiten Patiënte is sinds 8 mei 2015 opgenomen op de afdeling van de instelling waar verweerder als specialist ouderengeneeskunde werkzaam is. Klager in deze zaak is de nicht van patiënte die optrad als eerste contactpersoon en vertegenwoordiger. Op 11 mei 2015 heeft verweerder patiënte voor het eerst gezien. In de samengestelde rapportage van verweerder en collega specialisten ouderengeneeskunde staan meerdere contactmomenten tussen klaagster en medewerkers van de afdeling genoemd. In de rapportage staan verder verschillende incidenten met geen of beperkte medische gevolgen. Verder is er sprake in de rapportage van de behandeling van een atheroomcyste aan het been van patiënte. Klaagster verwijt verweerder geen contact te hebben opgenomen met haar over de situatie van patiënte terwijl dat wel nodig was, in ieder geval voor het feit dat patiënte op 8 mei 2015 een hoofdwond heeft opgelopen, zij een verbrande duim had, er valpartijen waren en er een medische ingreep aan het been had plaatsgevonden. 3/#.WuGMAohubct

46 Het regionaal tuchtcollege oordeelde in eerste instantie dat er geen tuchtrechtelijk verwijt kon worden gemaakt en de klacht dus ongegrond was. Er vond veelvuldig contact plaats tussen klaagster en de verpleging. Naar het oordeel van het regionaal tuchtcollege waren de aangevoerde incidenten niet van een zodanig ernstig karakter dat niet volstaan kon worden met het contact zoals dat verliep met de verpleging. Het regionaal tuchtcollege komt tot de beslissing dat de klacht ongegrond is. Het CTG denkt hier duidelijk anders over. Beoordeling Centraal Tuchtcollege Het CTG heeft zich op grond van de feiten de vraag gesteld wat tot de verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde behoort. Zij komt daarbij tot de volgende beoordeling: Een specialist ouderengeneeskunde dient niet alleen op te treden als behandelend arts, maar behoort tevens een regiefunctie te vervullen. Die functie omvat onder meer het nemen van de regie over het voeren van gesprekken met patiënt en/of diens familie/vertegenwoordiger en het verstrekken van informatie aan hen. Daarbij verwijst het CTG onder meer naar het Beroepsprofiel specialist ouderengeneeskunde (2012) en het Kwaliteitshandboek voor de specialist ouderengeneeskunde (2013) van Verenso. In deze casus is het CTG van oordeel dat de verweerder in onvoldoende mate actief is geweest en daarmee tekort is geschoten in haar rol als regievoerder jegens klaagster. De arts heeft een lange periode, de eerste vijf maanden na de opname, geen contact gezocht met klaagster, die aanvankelijk eerste contactpersoon en later tevens mentor van patiënte was. Dit terwijl duidelijk was dat er problemen en spanningen waren met betrekking tot de opname en behandeling van patiënte en klaagster haar bezorgdheid over de behandeling van patiënte meermalen kenbaar heeft gemaakt aan de instelling. Dit alles brengt het CTG tot de conclusie dat er sprake is van een tuchtrechtelijke verwijtbaarheid en de klacht gegrond moet worden verklaard. Aangezien de norm niet eerder expliciet is toegepast en de arts niet eerder tuchtrechtelijk is aangesproken, volstaat het CTG met de constatering van het verwijt en legt geen maatregel op. 3/#.WuGMAohubct

47 Conclusie en lessen uit de uitspraak Zeker in het licht van actuele ontwikkelingen waarbij veel taken van specialisten ouderengeneeskunde en andere artsen overgelaten worden -gedelegeerd of herschiktaan verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten of andere disciplines, wijst de uitspraak van het CTG ons erop dat daar ook grenzen aan zijn. Het CTG lijkt een grens te trekken en de norm te stellen dat het patiëntencontact en contact met de vertegenwoordiger in elk geval niet geheel en voor een lange periode aan anderen mag worden overgelaten. Je blijft tenslotte specialist ouderengeneeskunde waarbij dit contact een onmisbaar onderdeel blijft. Bij het bespreken van wensen en behandeldoelen zijn specialisten ouderengeneeskunde natuurlijk al gewend om contact te onderhouden met patiënt en naasten/vertegenwoordiger. Het hoort onlosmakelijk bij het vak. Het CTG onderstreept het belang van dat contact als regievoerend specialist ouderengeneeskunde: goed dus om daar scherp op te blijven. Klik hier voor de uitspraak van het CTG d.d. 26 mei 2016, nr Auteur(s) Mr. Roy B.J. Knuiman, juridisch beleidsmedewerker Verenso 3/#.WuGMAohubct

48 C C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer C van: A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, tegen C., specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, werkzaam te Eindhoven. 1. Verloop van de procedure A. - hierna klaagster - heeft op 5 februari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Het klaagschrift betrof oorspronkelijk een viertal klachtonderdelen, waarvan met betrekking tot drie onderdelen een aparte eindbeslissing is gewezen. Onder nummer resteerde het onderhavige klachtonderdeel. Bij beslissing van 8 maart 2017, onder genoemd nummer, heeft het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Namens de arts is een verweerschrift in beroep ingediend. Nadien zijn nog enkele producties ingebracht. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 november 2017, waar zijn verschenen klaagster en de arts, bijgestaan door mr. C.W.M. Verberne. De zaak is over en weer bepleit. Mr. Verberne heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg 2.1 In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld: 2. De feiten Het gaat in deze zaak om het volgende. De tante van klaagster (hierna: patiënte) is sinds 8 mei 2015 opgenomen op de afdeling van de instelling waar verweerster werkzaam is. Verweerster heeft patiënte voor het eerst gezien op 11 mei Klaagster is in het zorgdossier aangemerkt als eerste contactpersoon. Voorts is zij gedurende een periode mentor van patiënte geweest, welke periode inmiddels beëindigd is. In de samengestelde rapportage van verweerster en collega specialisten

49 2 C ouderengeneeskundige staan meerdere contactmomenten tussen klaagster en medewerkers van de afdeling van de instelling waar patiënte verblijft genoemd. In de samengestelde rapportage staan voorts verschillende incidenten met geen of beperkte medische gevolgen. Verder is er in de samengestelde rapportage sprake van de behandeling van een atheroomcyste aan het been van patiënte. 2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in: 3. Het standpunt van klaagster en de klacht Klaagster verwijt verweerster geen contact te hebben opgenomen met klaagster aangaande de situatie van patiënte terwijl dat wel nodig was, in ieder geval voor wat betreft het feit dat patiënte op vrijdag 8 mei 2015 een hoofdwond heeft opgelopen, dat ze een verbrande duim had, dat er valpartijen waren en dat er een medische ingreep aan het been had plaatsgevonden. 4. Het standpunt van verweerster Verweerster heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, maar alle zorg verleend die in redelijkheid van haar mocht worden verwacht. De ingediende klacht dient dan ook in al haar onderdelen te worden afgewezen als zijnde ongegrond. 2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd: 5. De overwegingen van het college Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Door verweerster is onbetwist gesteld dat klaagster veelvuldig contact had met de verpleging, hetgeen ook volgt uit de samengestelde rapportage. Daarbij is voor de beoordeling van de klacht irrelevant of die contacten in overwegende mate plaatsvonden op initiatief van klaagster zelf. Nu er derhalve met de direct bij de dagelijkse zorg van patiënte betrokkenen veelvuldig contact was, kan verweerster in zijn algemeenheid geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt indien en voor zover

50 3 C er beperkter contact tussen haar en klaagster was. Met betrekking tot de door klaagster aangevoerde incidenten is gelet op hetgeen daarover in de samengestelde rapportage is opgenomen en hetgeen daarover bij mondeling vooronderzoek en ter zitting is gememoreerd onvoldoende gebleken dat er sprake is van een zodanig ernstig karakter dat niet volstaan kon worden met het contact zoals dat verliep met de verpleging. Daarbij is voorts van belang dat waar klaagster stelt aan de verpleging verzocht te hebben contact te hebben met verweerster, verweerster onweersproken heeft gesteld dat deze vraag haar nimmer heeft bereikt. Ook hierin is nu contact veelvuldig plaatsvond met de verpleging en geen medische noodzaak bestond dit meer met verweerster plaats te laten vinden dan geen grond gelegen voor een tuchtrechtelijk verwijt aan verweerster. Voor zover de klacht erop ziet dat bij die contacten met de verpleging niet voldoende informatie is gegeven danwel onvoldoende de contactvraag is doorgegeven aan verweerster kan daargelaten of het zou komen vast te staan daarvan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden. Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat immers het persoonlijk handelen van verweerster centraal. In het licht van al het vorenstaande is daarmee niet komen vast te staan dat verweerster verwijtbaar geen contact heeft opgenomen met klaagster aangaande de situatie van patiënte terwijl dat wel nodig was. Het college acht de klacht in al zijn onderdelen ongegrond. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven. 4. Beoordeling van het beroep Procedure 4.1 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 4.2 Door en namens de arts is gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

51 4 C Beoordeling 4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt allereerst dat klaagster in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege kan voorleggen die in de oorspronkelijke klacht aan het Regionaal Tuchtcollege zijn voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover in beroep sprake is van uitbreiding van de klacht, kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen. 4.4 Met betrekking tot de klacht zoals in eerste aanleg onder 3. Het standpunt van klaagster en de klacht uiteengezet, overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Een specialist ouderengeneeskunde dient niet alleen op te treden als behandelend arts, maar behoort tevens een regiefunctie te vervullen. Laatstgenoemde functie omvat onder meer het nemen van de regie over het voeren van gesprekken met patiënt(e) en/of diens familie/ (wettelijk) vertegenwoordiger en het verstrekken van informatie aan hen. Deze norm is beschreven in twee documenten van de beroepsvereniging E.: Beroepsprofiel en competenties specialist ouderengeneeskunde (2012) en het Kwaliteitshandboek voor de specialist ouderengeneeskunde (2013). De documenten waren derhalve bekend binnen de beroepsgroep in de periode waarop de klacht betrekking heeft en behoren daarmee als leidraad te worden gehanteerd. 4.5 Op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting is het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts in onvoldoende mate actief is geweest, en daarmee tekort is geschoten in haar rol als regievoerder jegens klaagster. De arts heeft in een lange periode, te weten de eerste vijf maanden na de opname geen contact gezocht met klaagster, die aanvankelijk eerste contactpersoon en later tevens mentor van patiënte was; dit terwijl duidelijk was dat er problemen en spanningen waren met betrekking tot de opname en behandeling van patiënte en klaagster haar bezorgdheid over de behandeling van de patiënte meermalen kenbaar heeft gemaakt aan de instelling. 4.6 Het vorenstaande brengt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klacht gegrond moet worden verklaard, als hiervoor overwogen. De beslissing van het Regionaal Tuchtcolleges zal daarom worden vernietigd. 4.7 Nu onderhavige norm niet eerder expliciet is toegepast en de arts niet eerder

52 5 C tuchtrechtelijk is aangesproken, zal het Centraal Tuchtcollege volstaan met de constatering van het verwijt en geen maatregel opleggen. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep; en opnieuw rechtdoende: verklaart de klacht alsnog gegrond; bepaalt dat geen tuchtregel wordt opgelegd; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, prof.mr. J. Legemaate en mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp en drs. C. de Graaf, leden-beroepsgenoten en mr. N. van der Velden, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 7 december Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

53 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Indicatoren basisveiligheid voor de verpleeghuiszorg in 2018 Sandra van Beek, Marie-Julie van Hoof svanbeek@verenso.nl Sandra van Beek, Marie-Julie van Hoof Verenso heeft in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (d.d. 13 januari 2017) de opdracht gekregen om samen met V&VN indicatoren te ontwikkelen voor de basisveiligheid. De indicatoren basisveiligheid gaan in op de vier thema s die in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg worden benoemd: decubituspreventie, medicatieveiligheid, advance care planning en gemotiveerd gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. De indicatoren sluiten aan op de basis van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg: zij gaan uit van leren en verbeteren op de werkvloer. Er is rekening gehouden met de wens van partijen om de administratieve lasten zoveel mogelijk te beperken. De indicatoren zijn afgestemd met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in het kader van risicogestuurd toezicht. In dit artikel beschrijven we de uitgangspunten voor de ontwikkeling van de indicatoren en geven we informatie over de meting in Van verantwoording naar leren en verbeteren op de werkvloer Het meten van indicatoren in verpleeghuizen is niet nieuw. Bij de vorige metingen met indicatoren lag de nadruk op extern verantwoorden. Het benutten van deze informatie op de werkvloer kwam niet op gang. Een gemiste kans, want voor kwaliteitsverbetering is het juist noodzakelijk dat die informatie ook echt te gebruiken is door zorgverleners,

54 behandelaars, leidinggevenden en managers. In de uitwerking van de huidige indicatoren staat leren en verbeteren op de werkvloer centraal. Zorgverleners en behandelaars hebben de verantwoordelijkheid om in hun dagelijkse praktijk, samen met collega's continu aan verbetering van de zorg te werken. Indicatoren zijn hierbij één van de hulpmiddelen die kunnen worden ingezet. De uitslag op de indicatoren geeft multidisciplinaire teams een aanwijzing hoe het gaat. Het brengt het gesprek op gang: wat vertelt deze uitkomst ons? Herkennen we deze uitslag? Vinden we het goed genoeg of gaan we actie ondernemen? Uitgangpunten bij de ontwikkeling van de indicatoren Een indicator is een meetbaar element in zorg of behandeling, dat een signaal geeft over de kwaliteit van de geleverde zorg. In de literatuur worden drie typen indicatoren onderscheiden: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. 1 Structuurindicatoren geven inzicht in hoe de zorg is georganiseerd. Procesindicatoren geven inzicht in het zorgproces door aspecten van zorgverlening in kaart te brengen. Uitkomstindicatoren meten de uitkomsten van zorgverlening en behandeling. De set indicatoren basisveiligheid is tot stand gekomen in werksessies met professionals. Uiteraard zijn andere belanghebbenden geraadpleegd, maar het startpunt lag bij verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en specialisten ouderengeneeskunde werkzaam in de verpleeghuiszorgsector. Uit de werksessies kwam een basisfilosofie naar voren voor het werken met indicatoren. Deze wordt in de volgende punten toegelicht. Leren en verbeteren vraagt om reflectie: zorgverleners en behandelaars leren het meeste van het terugkijken op hun werk. Zoals het bespreken van casuïstiek en daar lessen uit trekken voor de zorg aan deze en andere patiënten. Informatie, zoals verzameld met de indicatoren, kan hierbij ondersteunend zijn. Tijd en ruimte zijn nodig om te kunnen reflecteren: professionals hebben behoefte aan tijd en ruimte om bijvoorbeeld gezamenlijk medicatiereviews te doen, om aan training on the job te doen als het gaat om huidletsel, om in multidisciplinair verband te zoeken naar alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen, enzovoorts. Daarnaast is er behoefte aan up to date protocollen en richtlijnen en de mogelijkheid deskundigen te consulteren.

55 Cijfers kunnen helpen bij leren en verbeteren: hoe ging het toen (volgens cijfers) en hoe gaat het nu (volgens cijfers) en welke verbetering willen we bereiken? Eén van de manieren om leren in teams te ondersteunen, is dus zorgen dat (multidisciplinaire) teams weten hoe vaak iets voorkomt. Tegelijkertijd wordt geconstateerd dat cijfers alleen weinig zeggen, ze moeten altijd geïnterpreteerd worden in de context van de eigen werksituatie. Cijfers worden nog relatief weinig gebruikt: momenteel maken teams nog weinig gebruik van cijfers uit indicatoren. Als we willen dat dat gebeurt, hebben professionals een begrijpelijke weergave van actuele gegevens nodig. Ook is ondersteuning nodig om het systematisch en structureel bespreken van de cijfers in te passen in de drukke werkweek. Registratielast dient beperkt te blijven: om registratielast te voorkomen, maken we in het ideale geval alleen gebruik van registraties die we toch al doen in het kader van de zorg of de beroepsuitoefening. Op dit moment is dat nog geen realiteit. Betere ICT-ondersteuning is nodig evenals aansluiting bij landelijke ontwikkelingen rondom registratie aan de bron. Indicatoren sluiten aan bij de beroepsgroep: voor een zinvol gebruik van indicatoren is het goed om het aantal indicatoren beperkt te houden en te focussen op de punten waarop we als beroepsgroepen echt willen leren om de zorg te verbeteren. De indicatoren geven aanleiding om actie te ondernemen, dus gaan ook over zaken waar de beroepsgroepen invloed op hebben. Indicatoren sluiten aan bij wat we al weten: indicatoren sluiten aan bij kennis die evidence- of practice-based in de sector is opgedaan. Overzicht van de indicatoren basisveiligheid meetjaar 2018 In totaal zijn voor 2018 acht indicatoren basisveiligheid ontwikkeld. Daarbij is met name gekozen voor procesindicatoren, omdat zij het meeste input geven voor leren en verbeteren in de praktijk. Er zijn twee uitkomstindicatoren vastgesteld. Deze uitkomstindicatoren zijn gelijk aan de meting in de Landelijke Prevalentiemeting Zorgkwaliteit (LPZ). Voor vrijheidsbeperkende interventies is één structuurindicator toegevoegd.

56 Decubituspreventie Decubitus (uitkomst): percentage cliënten op de afdeling met decubitus categorie 2 of hoger. Casuïstiekbespreking decubitus op de afdeling (proces): percentage afdelingen waar een casuïstiekbespreking over decubitus heeft plaatsgevonden, waarbij de volgende items zijn doorgenomen: waar is het huidletsel ontstaan, wat is de locatie, zagen we al risico s tijdens de anamnese, interventies tot op heden, duur van de wondgenezing et cetera. Advance care planning Gezamenlijke afspraken over behandeling rond het levenseinde (proces): percentage cliënten op de afdeling waarbij beleidsafspraken rondom het levenseinde zijn vastgelegd in het zorgdossier. Medicatieveiligheid Bespreken medicatiefouten in het team (proces): percentage afdelingen waar medicatiefouten tenminste een keer per kwartaal multidisciplinair worden besproken met medewerkers van de afdeling op basis van meldingen die zijn gedaan. Medicatiereview (proces): percentage cliënten waarbij in het afgelopen jaar een formele medicatiereview heeft plaatsgevonden in het bijzijn van een zorgmedewerker die medicijnen aan de cliënt verstrekt. Gemotiveerd omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen Middelen en maatregelen rond vrijheid (uitkomst): percentage cliënten op de afdeling waarbij de volgende middelen en maatregelen zijn toegepast (onderverdeling naar categorieën). Terugdringen vrijheidsbeperking (proces): wijze waarop op de afdeling wordt gewerkt aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Werken aan vrijheidsbevordering (structuur): wijze waarop de organisatie nadenkt over vrijheidsbevordering van cliënten. Uitvraag in het najaar van 2018 De indicatoren basisveiligheid worden in het najaar van 2018 gemeten door middel van een puntprevalentiemeting, conform de uitgangspunten in het Kwaliteitskader

57 Verpleeghuiszorg. Dit geeft zorgaanbieders de mogelijkheid eerst de verplichtingen over meetjaar 2017 af te ronden, voordat zij starten met de meting in Naar verwachting vindt de meting plaats in september/november. De indicatoren worden op een enkele uitzondering na- aangeleverd op afdelingsniveau, zodat de resultaten per afdeling kunnen worden teruggekoppeld aan teams. Doelstelling is de resultaten kort-cyclisch terug te koppelen, zodat de gegevens goed kunnen worden ingezet voor leren en verbeteren. De doorlevering van de indicatoren naar Zorginstituut Nederland gebeurt op locatieniveau in juli 2019, conform de landelijke afspraken. Aan de indicatoren basisveiligheid zijn op verzoek van de IGJ nog twee procesindicatoren toegevoegd, ten behoeve van hun toezichtsrol en in aanvulling op hun andere informatiebronnen. Deze onderwerpen zijn sturen op kwaliteit en veiligheid en continuïteit van zorg. De vragen behorende bij deze indicatoren kunnen in dezelfde meetperiode worden verzameld, zodat professionals en zorgaanbieders niet met twee metingen worden belast. Voor de meting wordt momenteel een handboek opgesteld door professionals en zorgaanbieders, zodat alle betrokkenen zich goed op de meting kunnen voorbereiden. Het handboek wordt naar verwachting in mei 2018 gepubliceerd. In het handboek vindt u gedetailleerde informatie over de uitvraag en een duidelijke meetinstructie. Het handboek zal uiteraard ook worden gepubliceerd op de website van Verenso. Auteur(s) A.P.A. van Beek, PhD, beleidsmedewerker Verenso M-J. van Hoof-Heeren, projectmedewerker Verenso Literatuur

58 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Bespreking van de richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen Marielle van der Velden redactie@verenso.nl Ongeveer gelijktijdig met het verschijnen van ons themanummer cardiovasculair, verscheen in februari van het Integraal Kankercentrum Nederland de herziene richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen. Gezien de raakvlakken met het themanummer willen we deze richtlijn alsnog bespreken. Alhoewel de richtlijn bestemd is voor alle zorgprofessionals, hebben de besproken onderzoeken waarop de richtlijn zich baseert veelal betrekking op patiënten die nog thuis verblijven. Inschatten levensverwachting In de richtlijn 1 wordt uitgebreid stilgestaan bij het inschatten van de levensverwachting, de rol van advance care planning en de inhoud van palliatieve zorg bij hartfalen. Onderwerpen die zeer nauw aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de specialist ouderengeneeskunde. Voor het bepalen van de levensverwachting werd gezocht naar geschikte modellen om de levensverwachting bij hartfalenpatiënten NYHA klasse III-IV in te schatten, maar deze werden niet gevonden. De aanbeveling is om patiënten met slechte levensverwachting te herkennen op basis van onder andere de volgende kenmerken:

59 frequente heropnames voor hartfalen met exacerbaties persisterende symptomen ondanks optimale behandeling significant gewichtsverlies afhankelijkheid bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL) ernstige comorbiditeit negatief antwoord op de surprise question: Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen 12 maanden overlijdt? De laatste drie kenmerken zijn niet specifiek voor de aandoening hartfalen maar lijken in zijn algemeenheid van toepassing op patiënten verblijvend in het verpleeghuis. Door specialisten ouderengeneeskunde wordt frequent een palliatieve zorgbenadering overwogen. 2 Palliatieve zorg bij hartfalen Palliatieve zorg bij hartfalen wordt onderverdeeld in wat en hoe, effect op klachten en kwaliteit van leven en zorg afstemmen op stadium palliatieve zorg. De aanbevelingen zijn veelal van toepassing op patiënten met hartfalen in de thuissituatie. Uiteraard gelden de adviezen ook voor intramuraal verblijvende patiënten. Advance care planning In het hoofdstuk advance care planning wordt de zinvolheid van advance care planning ter verbetering van de kwaliteit van leven en een hogere patiënttevredenheid besproken. Ook in het hoofdstuk over communicatie benoemen de schrijvers van de richtlijn de noodzaak van het voeren van advance care planning gesprekken met behulp van de methode van gezamenlijke besluitvorming. De richtlijn verwijst hierbij naar enkele zeer praktische tools. Onderzoeken hebben ook hier met name betrekking op patiënten in de thuissituatie en tonen aan dat gesprekken over het levenseinde bij patiënten met gevorderd hartfalen vaak niet of pas laat in het ziektetraject worden gevoerd. Het spreken over dit onderwerp wordt bemoeilijkt door een aantal factoren. Dit zijn patiënt- en ziektegerelateerde factoren zoals vermoeidheid, dyspneu, visus- en/of gehoorstoornissen, depressie en cognitieve stoornissen. Daarnaast is er bij patiënten onvoldoende besef over de ernst van

60 hun ziekte en hun beperkte levensverwachting. Ook zijn er patiënten die niet te veel willen weten over het beloop. Zorgverlenergerelateerde factoren zijn gebrek aan training en deskundigheid bij artsen en verpleegkundigen om dergelijke gesprekken te voeren. Ook problemen met het inschatten van de levensverwachting door zorgverleners en de beleving van artsen dat patiënten en hun naasten moeite hebben met het accepteren dat de levensverwachting beperkt is, kunnen advance care planning belemmeren. Patiënten en naasten geven echter aan een gesprek over het levenseinde wel op prijs te stellen. Specialisten ouderengeneeskunde hebben bij uitstek expertise op het gebied van advance care planning. 3 Het is de vraag of/en in hoeverre deze gesignaleerde belemmeringen ook van toepassing zijn op specialisten ouderengeneeskunde. Mogelijk dat specialisten ouderengeneeskunde huisartsen zouden kunnen ondersteunen bij advance care planning. Organisatie van zorg Voor het onderdeel organisatie van zorg van hartfalen wordt verwezen naar de Landelijke Transmurale Afspraak hartfalen en het Connect hartfalen programma van de NVVC. In het themanummer werd aandacht besteed aan het Connect hartfalen programma. 4 Medicamenteuze behandeling In het hoofdstuk over de medicamenteuze behandeling van hartfalen wordt gesproken over (staken van) diuretica en (staken van) betablokkers, angiotensine converting enzym (ACE) - remmer en angiotensine II receptor blokkers (ARB s) Over het handhaven/stoppen van medicatie bestaat geen evidence. Voor de medicamenteuze behandeling geldt dat medicatie veelal de symptomen en klachten van hartfalen vermindert. Dit geldt ook nog in het eindstadium van hartfalen. Het advies is om zolang mogelijk door te gaan om toename van klachten/symptomen te voorkomen. Afbouw en/of stoppen van medicatie kan nodig zijn ten gevolge van lage bloeddruk of verslechtering van de nierfunctie. Indien er sprake is van andere bijwerkingen of discomfort dan dient aanpassen of stoppen van medicatie eveneens overwogen te worden.

61 De richtlijn draagt bij tot een verbetering van de palliatieve zorg voor patiënten met hartfalen en bevat nuttige informatie voor de specialist ouderengeneeskunde. Op het gebied van advance care planning bij kwetsbare ouderen met hartfalen in de eerste lijn kunnen specialisten ouderengeneeskunde een consulterende rol vervullen. Auteur(s) Dr. Marielle van der Velden, specialist ouderengeneeskunde, Cicero Zorggroep Literatuur Oosterbaan L., Andringa K., Harmer J., Sonneveld P., Berkel van J. Spict en Surprise Question: bruikbaar in het verpleeghuis? Tijdschrift voor ouderengeneeskunde 2017 no Ruiter de C., stelt van der I., Hertogh C., Delden van J., advance care planning; Onze core business. Tijdschrift voor ouderengeneeskunde 2013 no Barents M. Hartfalen Connect Tijdschrift voor ouderengeneeskunde 2018 no. 1.

62 Home no. 2 April 2018 Eerdere edities Verenso.nl Boekbespreking: Slotcouplet Diane de Zwart redactie@verenso.nl Op 20 maart publiceerde Sander de Hosson, longarts in het Wilhelmina ziekenhuis in Assen, zijn boek Slotcouplet. Het bevat een bundeling van blogs die hij sinds 2013 schreef en deelde via het dagblad van het Noorden, Agora, twitter en facebook. Deze blogs zijn velen van onze collega s bekend. Openhartige en ontroerende blogs, waarmee hij vele mensen heeft geraakt en zeker ook veel specialisten ouderengeneeskunde. Met dit boek en eerder al met iedere blog afzonderlijk, doet hij een prachtig pleidooi voor de palliatieve zorg. En precies daarom ook voor ons specialisme. Dit is een boek met duidelijke meerwaarde, dat meerdere doelen kan dienen. Eerst al voor de specialist ouderengeneeskunde zelf die herkenning en erkenning zal kunnen vinden in zijn vele openhartige blogs. De machteloosheid in de hoofdstukken waanzin en belofte, maar ook de soms zo trieste eenzaamheid in de essentie van zorg zijn ons vak niet vreemd. Maar ontroerende momenten, zoals bijvoorbeeld in de hoofdstukken slotcouplet en Merlot tekenen bij uitstek de waarde van ons vak.