N.V. Paramaribo Schade Assurantie Company H.A.E. Arronstraat 119, Paramaribo Suriname tel.: (597) fax: (597)

Transcriptie

1 N.V. Paramaribo Schade Assurantie Company H.A.E. Arronstraat 119, Paramaribo Suriname tel.: (597) fax: (597) Algemene Voorwaarden Parsasco Basiszorgverzekering Ingevolge de Wet Nationale Basiszorgverzekering (SB 2014 no. 114) biedt Parsasco deze verzekering onder de navolgende verzekeringsvoorwaarden aan. Artikel 1 Begripsomschrijvingen 1.1 Maatschappij N.V. Paramaribo Schade Assurantie Company 1.2 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de verzekeraar is aangegaan. 1.3 Verzekerde Een ieder die als zodanig op het polisblad, het polisaanhangsel of de verzekeringspas is vermeld en op grond daarvan aanspraak maakt op de voorzieningen volgens de polisvoorwaarden. 1.4 Verzekering De door verzekeringnemer bij de afgesloten Parsasco Basiszorgverzekering. 1.5 Ambulance Een vervoermiddel, bedoeld voor vervoer van zieken en slachtoffers van ongelukken over land. 1.6 Arts Degene die op grond van de Surinaamse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en: - Als zodanig bij de bevoegde instantie geregistreerd staat; - Een dienstverlenersovereenkomst heeft gesloten met de. 1.7 PBZV-pas Door de verzekeraar aan verzekerde verstrekt bewijs van recht op medische zorg volgens de polisvoorwaarden. 1.8 Premie Het bedrag dat de verzekeringnemer aan de verzekeraar moet betalen om aanspraak te kunnen maken op de door de verzekeraar te vergoeden medische zorg. 1.9 Zorgraad De Zorgraad is een rechtspersoon en is gevestigd in Paramaribo. De Zorgraad is belast met het toezicht op de uitvoering en handhaving van het bepaalde bij of krachtens de Wet Nationale Basiszorgverzekering Uitvoeringsorgaan Basiszorg Het Uitvoeringsorgaan Basiszorg is een rechtspersoon en is gevestigd in Paramaribo. Het Uitvoeringsorgaan Basiszorg is belast met het toezicht op de uitvoering van het bepaalde bij of krachtens de Wet Nationale Basiszorgverzekering Dekkingsgebied Deze verzekering is uitsluitend van kracht binnen de natuurlijke grenzen van Suriname.

2 Artikel 2 Grondslag van de verzekering 2.1. Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Wet Nationale Basiszorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende memorie van toelichting en bijlage, alsmede het door de verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier De verzekeraar verstrekt een polis en een verzekeringspas als bewijs van de verzekering aan de verzekeringnemer of de verzekerde De verzekerde heeft uitsluitend recht op vergoeding van kosten van zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 3 Ingangsdatum, duur en einde van de verzekering 3.1 Ingangsdatum en duur van de verzekering De verzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum staat vermeld, mits de verschuldigde premie per die datum is voldaan De verzekering wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar, tenzij deze uiterlijk 14 dagen vóór het einde van de kalendermaand schriftelijk wordt opgezegd door de verzekeringsnemer De verzekering wordt telkens voor 1 jaar verlengd, tenzij deze uiterlijk 14 dagen vóór het verstrijken van de geldigheidsduur bij aangetekend schrijven is opgezegd De verzekerde krijgt bij het aangaan van de verzekering een PBZV-pasje. De geldigheidsduur van dit pasje komt overeen met de geldigheidsduur van de verzekering. 3.2 Einde/ Beëindiging van de verzekering De verzekering eindigt of wordt beëindigd in de navolgende gevallen. - Bij schriftelijke opzegging door de verzekeringnemer uiterlijk 14 dagen vóór het verstrijken van de geldigheidsduur van de verzekering. De ingangsdatum van de beëindiging is de einddatum van de verzekeringsduur; - Bij schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer omtrent het niet akkoord gaan met de aanpassingen van de polisvoorwaarden en wel binnen 14 dagen na ontvangst van bedoelde voorwaarden; - Bij permanente vestiging van verzekerde in het buitenland; hiervan dient minstens 14 dagen voor het vertrek schriftelijk mededeling te worden gedaan door de verzekeringnemer; - Bij achterstallige betaling van de premie voor langer dan twee maanden; - Bij overlijden van de verzekerde; - Bij beëindiging van het dienstverband bij een collectieve verzekering. Artikel 4 Basiszorgvoorzieningen De vergoedt medisch noodzakelijke kosten die zijn gemaakt in Suriname en betrekking hebben op verrichtingen die zijn verkregen middels aanbieding van een geldig PBZV-pasje of garantieverklaring conform de voorwaarden op de polis. De vereiste van garantieverklaring geldt niet voor de huisarts, SEH, opticien of de apotheek. Er zijn met de bij de aangesloten apotheken afspraken gemaakt over de in Suriname volgens de MVK en PBZV-Geneesmiddelen Klapper verkrijgbare verband- en geneesmiddelen. Onder medisch noodzakelijke kosten vallen de kosten van: 4.1 Arts, hieronder begrepen consulten en medische verrichtingen volgens de overeenkomst met de arts. 4.2 Röntgen- en ECHO grafisch onderzoek verricht op aanvraag van de arts of specialist.

3 Hieronder vallen: - Echografieën; - Röntgenfoto's; - Scopieën (kijkonderzoek); - CT-scan en/of MRI-scan*; maximaal 1 per verzekeringsjaar, bij een tweede en derde scan wordt 50% van de kosten vergoed - Mammogram; - Prenatale controle. 4.3 Electrogrammen Electrocardiogram (ECG), Electro encefalogram (EEG), Electromyogram (EMG) op verzoek van de arts of specialist. 4.4 Laboratoriumonderzoek verricht op aanvraag van de arts of specialist. Hieronder vallen testen: Voorkomend op de PBZV-laboratorium verrichtingenlijst; Immunohistochemische testen, maximaal 1 per verzekeringsjaar 4.5 Zwangerschap en bevalling* Prenatale controle door de huisarts, verloskundige of de gynaecoloog, inclusief de twaalf en twintigwekenecho; Vergoeding van consultaties aan een consultatiebureau; (Poli)klinische bevalling in het ziekenhuis, thuis of in een kraamzorginstelling door een verloskundige of verloskundig actieve huisarts of erkende vroedvrouw; Klinische bevalling door de gynaecoloog inclusief verzorging en verpleging tijdens en na de bevalling volgens het partuspakket van het ziekenhuis. 4.6 Congenitale aandoeningen Klinische behandeling in de derde klasse van een ziekenhuis tot maximaal honderdtwintig ligdagen per twee verzekeringsjaren; Vergoeding voor hypospadie bedraagt maximaal SRD per verzekeringsjaar. 4.7 Spoed Eisende Hulp (SEH) Kosten die in verband staan met de acute zorg bij de Spoed Eisende Hulp. 4.8 Farmaceutisch hulp welke is voorgeschreven door de arts of specialist namelijk: Geregistreerde geneesmiddelen die voorkomen in de PBZV-Geneesmiddelen Klapper die op recept worden verstrekt via een apotheek; AP-stomazakjes en plakkers; Voor chemotherapeutica geldt een maximumvergoeding van SRD 6.000, - per verzekeringsjaar*; Bloedproducten, maximaal 10 kolven per opname; Verbandmiddelen die voorkomen in de Medische Verbruiksartikelen Klapper (MVK). 4.9 Fysiotherapie* maximaal 10 consulten per verzekeringsjaar Logopedie * maximaal 10 consulten per verzekeringsjaar Psychologie* maximaal 5 consulten per verzekeringsjaar Diëtiste* maximaal 10 consulten per verzekeringsjaar Ergotherapie* maximaal 5 consulten per verzekeringsjaar Orthopedagogie * maximaal 5 consulten per verzekeringsjaar Optische zorg Oogmetingen door de optometrist of opticien; Vergoeding van optische zorg tot maximaal SRD 300,- per 24 maanden op voorschrift van de oogarts, opticien of optometrist.

4 4.16 Preventieve zorg* Parsasco vergoedt de kosten van zorg als omschreven in deze verzekering, ook als er sprake is van de volgende vormen van preventie (volgens het protocol van de huisarts): 1. Geïndiceerde preventie, gericht op het voorkomen van ziekte bij mensen die al een verhoogd risico of gezondheidsklachten hebben; 2. Zorggerelateerde preventie, gericht op het voorkomen van complicaties of verergeren van een ziekte Specialistische Zorg De volgende in Suriname beschikbare specialismen c.q. specialistische behandelingen komen voor vergoeding in aanmerking (kosten van medisch specialistische behandelingen door buitenlandse missies worden alleen vergoed nadat de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend). Anesthesiologie Algemene Chirurgie Cardiologie en cardiochirurgie Pacemaker, 50% van de kosten, maximaal 1 maal per verzekeringsjaar Hartcatheterisatie, maximaal 1 maal per verzekeringsjaar Interventie cardiotherapie en cardio- of vaatchirurgie, maximaal SRD per verzekeringsjaar Dermatologie Voor huidtherapie geldt een maximale vergoeding van 6 behandelingen per verzekeringsjaar. Gynaecologie Interne Geneeskunde met betrekking tot nierdialyse: Kosten worden vergoed, tot een maximum van SRD ,- per verzekeringsjaar, de kosten zijn inclusief medicamenten*; Vergoeding voor de aanschaf van een subclavia- of een femoraliscatheter in verband met nierdialyse tot een maximum van 50% van deze kosten. Interventieradiologie* Kaakchirurgie* Keel-, Neus- en Oorheelkunde Kindergeneeskunde Neurochirurgie* maximaal SRD 5.000,- per verzekeringsjaar. Neurologie Orthopaedie: (Reconstructie) operaties met implanteren en/of verwijderen van protheses. Kunst- en hulpmiddelen * Vergoeding tot maximaal 75% van de aanschafkosten voor knie- en heupprothesen op voordracht van de orthopedisch chirurg. De operatie moet in Suriname worden verricht; Vergoeding tot maximaal 50% in de kosten van hip loc, platen en schroeven; Het inhuren van orthopedische hulpmiddelen, te weten gipsverband, spalken, orthopedische krukken en orthopedische kraag, uitsluitend op voorschrift van een orthopedisch chirurg of revalidatiearts. Oogheelkunde * Voor oogchirurgie geldt een maximale vergoeding van SRD 5.000,- per verzekeringsjaar. Parasitologie Plastische chirurgie*

5 De kosten van plastische chirurgie worden voor maximaal SRD 5.000,- per verzekeringsjaar vergoed, indien medisch noodzakelijk, ingeval van verminking als gevolg van een ongeval of ziekte en een congenitale afwijking. Niet vergoed worden kosten die verband houden met behandelingen ontstaan uit persoonlijke behoefte, omstandigheid of noodzaak. Psychiatrie Poliklinisch: maximaal 10 consulten per verzekeringsjaar; Klinisch: maximaal 6 weken per verzekeringsjaar, al dan niet aaneengesloten. Pulmonologie Radiologie; zie onder art Radiotherapie Revalidatie geneeskunde Urologie 4.20 Thuiszorg* bij hospitalisatie maximaal 3 maanden per verzekeringsjaar Ziekenhuis* maximaal 120 ligdagen per 2 verzekeringsjaren De kosten van medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis op basis van derde klasse ligging ten behoeve van een specialistische behandeling, onderzoek en verpleging. Hieronder valt ook opname in verband met neonatale zorg en opname op de intensive care Ingevolge het vorige lid worden de navolgende kosten mede vergoed: bijkomende kosten conform artikel 1.8; honorarium van de specialist(en) en paramedici Voor kosten bij opname in een hogere klasse geldt dat de kosten volgens het tarief van de verzekerde klasse worden vergoed (tenzij een hogere klasse is meeverzekerd); Bij opname in het longpaviljoen worden maximaal 90 ligdagen per verzekeringsjaar vergoed Ambulancevervoer* 50% vergoeding tot een maximum van SRD 250,-. De kosten van ambulancevervoer over land van en/of naar een gezondheidsinrichting op instigatie van de huisarts of behandelende specialist, indien daarop aansluitend sprake is van een opname respectievelijk ontslag.. Artikel 5 Geschillen 5.1 Als verzekerde en/of verzekeringnemer door een besluit van een zorgverzekeraar of het Uitvoeringsorgaan, rechtstreeks in zijn belang is getroffen, kan hij binnen 30 dagen, nadat hij hiervan kennis heeft genomen, een bezwaarschrift indienen bij de Zorgraad. 5.2 De Zorgraad beslist binnen 30 dagen op het ingediende bezwaarschrift. Artikel 13 Verlies PBZV-pas De administratieve kosten voor het maken van een nieuw PBZV-pasje bedragen SRD 20,-.