Voorwaarden Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance

Transcriptie

1 Voorwaarden Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance Art.1 Strekking en omvang der verzekering Deze verzekering dekt, onder na te melden voorwaarden, de medische kosten verband houdende met de in Suriname verleende dienst/zorg door de hierna volgende dienst/zorgverleners. 1.1 Medische behandeling/begeleiding door de huisarts. 1.2 Medische behandeling/begeleiding door de medisch specialist, in beginsel na verwijzing door een huisarts. Intercollegeale specialistische verwijzing is slechts toegestaan door tussenkomst van de huisarts of bij urgente gevallen Psychotherapie door de psychiater wordt vergoed tot een maximum van 15 consulten per verzekeringsjaar 1.3 Geneesmiddelen op recept van een huisarts, verstrekt door een apotheek Geneesmiddelen op recept van een specialist, verstrekt door een apotheek De vorenstaande geneesmiddelen betreffen: - geneesmiddelen volgens het Formularium Geneesmiddelen Self-Reliance - verbandmiddelen die voorkomen in de medische verbruiksartikelenklapper (M.V.K.) 1.4 Aanvullend medisch onderzoek op aanvraag van resp. door de huisarts t.w. : - Laboratorium - Röntgen - Echo - ECG Aanvullend medisch onderzoek op aanvraag van resp. door de specialist w.o. : - Laboratorium - Röntgen - Echo - ECG - EEG - EMG - Evoked potentials - Inspanningsonderzoek - C.T.-Scan, 1x per verzekeringsjaar. - Hartcatheterisatie, 1x per verzekeringsjaar - Ander specifiek diagnostisch onderzoek zoals lumbaalpunctie, endoscopie, etc. 1.5 Interventie cardiotherapie(dotteren) en cardio/vaatchirurgie wordt vergoed tot maximaal $4000,= per verzekeringsjaar Vergoeding voor de aanschaf en het inbrengen van een pacemaker tot maximaal $2000,= per verzekeringsjaar 1.6 Vervoer per ambulance van en naar een ziekeninrichting voor/of gedurende opname verbandhoudende met één onder deze polis gedekte ziekte en/of ziekteverschijnsel. 1.7 Opname/klinische behandeling en verpleging in een ziekeninrichting op verwijzing van de specialist Vergoeding van de lig, verpleeg en de bijkomende kosten in de 3e klasse, tenzij anders overeengekomen en na aftrek van het eigen risico Vergoeding van kosten voor klinisch specialistische hulp. De verzekerde is verplicht voorafgaand of bij spoedgevallen uiterlijk 48 uur na opname Self-Reliance hiervan te verwittigen Opname in het Psychiatrisch Centrum Suriname(PCS)/verpleegtehuis wordt vergoed tot een maximum van 6 weken per verzekeringsjaar, al dan niet aaneengesloten. 1

2 1.7.4 Thuiszorg slechts op indicatie van de behandelend specialist tot een maximum van 3 weken per verzekeringsjaar Medische behandeling op de afdeling Spoedeisende hulp van het Academisch Ziekenhuis (EHBO), alsook urgente medische behandeling door de dienstdoende weekend wachtdokter Vergoeding van consultatie van de psycholoog/orthopedagoog voor een maximum van10 behandelingen per verzekeringsjaar, slechts na verwijzing door de huisarts of behandelend psychiater Behandeling door een fysiotherapeut voor een maximum van 10 behandelingen per verzekeringsjaar, slechts na verwijzing door de huisarts of specialist Behandeling door de logopedist voor een maximum van 10 consulten per verzekeringsjaar, slechts na verwijzing door de huisarts of specialist Consultatie van de diëtist voor een maximum van 10 behandelingen per verzekeringsjaar, slechts na verwijzing door de huisarts of specialist Prenatale controle vanaf 28 weken zwangerschap/poliklinische-bevalling door een gediplomeerd verloskundige, na verwijzing door de huisarts Klinische bevalling conform het overeengekomen Partus Pakket met het ziekenhuis Het pasgeboren kind wordt voor een periode van 2 weken kosteloos medeverzekerd. Na het verstrijken van deze periode kan er bij Self-Reliance een aanvraag tot mede-verzekeren van het kind worden ingediend 1.15 Oogmetingen door de optometrist en/of opticiën, na verwijzing door de huisarts 1.16 Nierdialyse tot maximaal $4000,= per jaar Cosmetische chirurgie, slechts na schriftelijke toestemming van Self-Reliance en uitsluitend in geval van verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte, en bij congenitale afwijking Vergoeding van chemotherapie conform het Formularium Geneesmiddelen Self-Reliance tot maximal $500,= per jaar Gynaecologische hulpmiddelen: - IUD (spiraaltje) als anticonceptie na verwijzing door de huisarts, op voorschrift van en inbrenging door de gynaecoloog of bij Stichting Lobi. - Pessarium, uitsluitend op medische indicatie gesteld door en op voorschrift van de gynaecoloog, niet als anticonceptie Vergoeding van de kosten voor brilmonturen, glazen en contactlenzen op voorschrift van de oogarts, opticiën of optometrist voorzover de noodzaak hiertoe blijkt vanwege een dusdanige verandering van het gezichtsvermogen. - montuur: kinderen tot 16 jaar 1 x per jaar maximaal $40,= - volwassenen 1 x per 2 jaar maximaal $75,= - Glazen: maximaal 2 stuks per jaar tot maximaal $55,= per stuk - Contactlenzen: 1 x per jaar tot een maximum bedrag van $75,= per paar 1.21 vergoeding van orthopedische kunst en hulpmiddelen t.w: - orthopedisch schoeisel en steunzolen maximaal 1 x per jaar op voorschrift van de orthopedisch chirurg of revalidatie arts tot een maximum van $50,= per verzekeringsjaar. - orthopedische vervangings-kunstmiddelen gebruikt bij zgn. vervangingsarthroplastiek (zoals heup en knie) tot een maximum van $3000,= per verzekerde, op voordracht van de orthopedisch chirurg en slechts na goedkeuring door Self-Reliance en onder de voorwaarde dat de gewrichtsvervangingsoperatie in Suriname wordt verricht. - Been- en/of armprothesen bij amputatie ten gevolge van een ongeval of ten gevolge van een chronische ziekte die bij het aangaan van de verzekering niet aanwezig was tot maximaal $2500,= per jaar en een gecummuleerd maximum bedrag van $5000,= per verzekerde op voordracht van de (orthopedisch) chirurg en na goedkeuring door Self-Reliance 2

3 - Het inhuren van orthopedische hulpmiddelen t.b.v. de revalidatie (zoals krukken en looprekken) bij het Revalidatiecentrum of andere erkende ziekeninrichting, voor maximaal 12 weken per verzekeringsjaar en uitsluitend op voorschrift van de (orthopedisch) chirurg of revalidatie arts Art. 2 Ingang, duur en einde van de verzekering 2.1 Deze verzekering gaat in op de datum die als ingangsdatum op uw polismantel vermeld staat. 2.2 De dekking betreffende medische kosten zoals aangegeven in de art.1.2, 1.2.1, 1.3.1, t/m en 1.9 t/m 1.17 vangt aan 6 weken na de ingangsdatum, tenzij er sprake is van een ongeval of tenzij anders overeengekomen. 2.3 Deze overeenkomst wordt aangegaan voor een periode van 12 maanden en zal telkens, behoudens opzegging door partijen uiterlijk 2 maanden vóór het verstrijken hiervan, stilzwijgend voor een periode van nog eens 12 maanden worden voortgezet. 2.4 De verzekerde zal ter voortzetting van deze verzekering uiterlijk 15 dagen, voor het verstrijken hiervan, de premie voor de komende 12 maanden/of volgens vooraf overeengekomen termijnen aan Self-Reliance voldoen. 2.5 De verzekering eindigt: - Bij het verstrijken van het verzekeringsjaar - indien de (deel)premie niet tijdig voldaan is bij jaarlijkse, halfjaarlijkse, kwartaal of maand betalingsregelingen. - indien de verzekerde de verzekering opzegt, omdat hij niet akkoord gaat met een (o.g.v. art.9) door Self-Reliance doorgevoerde wijziging/aanpassing. Zijn opzegging moet de verzekerde uiterlijk 15 dagen, na kennis te hebben genomen van de wijziging/aanpassing, schriftelijk bij Self-Reliance indienen.deze opzegging zal als onherroepelijk worden gehandhaafd - door opzegging van Self-Reliance op grond van de door de verzekerde verschafte onjuiste of onvolledige informatie op één der aanvraagformulieren of de door de verzekerde verzwegen omstandigheden die voor Self-Reliance bij de acceptatie van belang zouden zijn. - bij overlijden van de verzekerde. 2.6 Self-Reliance is gerechtigd de overeenkomst te allen tijde op te zeggen, zulks met in achtneming van een opzeggingstermijn van 2 maanden. Art.3 Uitsluitingen De hierna genoemde opsomming van kosten worden niet vergoed (tenzij anders overeengekomen): - medische kosten gemaakt buiten de Republiek Suriname, tenzij Self-Reliance uit efficiency overweging hiertoe besluit. - kosten van medische zorg in relatie tot ziektes en/of ziekteverschijnselen, alsmede bijzondere medische toestanden (w.o.zwangerschap) die vóór de ingangsdatum van de verzekering reeds kenbaar aanwezig en/of bekend waren, doch niet als zodanig door de verzekerde bij de polisaanvraag zijn aangegeven - kosten van medische keuring, medische attesten en het verschaffen van medische informatie aan derden - kosten van vaccinatie - kosten in verband met HIV en HIV gerelateerde syndromen (AIDS) - kosten voor terminering van de ongewenste zwangerschap - kosten voor sterilisatie, tenzij zulks medisch noodzakelijk wordt geacht - kosten voor medicamenten buiten het Formularium Geneesmiddelenklapper Self-Reliance 3

4 - kosten van Congenitale afwijkingen, die gediagnostiseerd en behandeld zijn nadat het kind 6 maanden oud is - medische kosten, die conform de Schade en Ongevallen Regeling vallen onder de SOR polisdekking - kosten van tandheelkundige behandeling, met uitzondering van behandelingen tengevolge van een ongeval - kosten van tandheelkundige, oogheelkundige en andere kunst- en hulpmiddelen - kosten van behandeling middels accupunctuur, homeopathie en andere alternatieve geneeswijzen - kosten van medische zorg door andere dan de door Self-Reliance ziektekostenverzekering erkende medische dienstverleners en instituten - Kosten van behandeling voortvloeiende uit uw participatie bij Oorlog, Burgeroorlog, Opstand, Oproer - Kosten gedurende uw dienst als lid van een politionele of militaire eenheid - Kosten gedurende uw detentie - Medische kosten verband houdende met overmatig gebruik van alcohol of drugs. - Medische kosten die het gevolg zijn van atoomkernreacties en radioaktieve bestraling. 3.1 Self-Reliance is gerechtigd, per individuele verzekerde, andere specifieke uitsluitingen in de polis op te nemen Art.4 Verplichtingen van de verzekerde 4.1 Indien er sprake is van een aansprakelijke derde, zal de verzekerde zich onthouden van het treffen van regelingen met deze derde, tenzij de verzekerde hiervoor schriftelijk toestemming van Self-Reliance heeft verkregen De verzekerde is verplicht Self-Reliance ten volle te assisteren bij het verhalen van de gemaakte kosten op de aansprakelijke derde Bij het niet naleven van vorenstaande verplichtingen, ingeval van een aansprakelijke derde, verliest de verzekerde zijn recht op vergoeding van kosten ten aanzien van dat specifieke geval, en zal gehouden zijn de reeds ontvangen/vergoedde kosten aan Self-Reliance terug te betalen. 4.2 Als verzekerde bent u verplicht elke omstandigheid die een wijziging in de wederzijdse rechten en plichten van partijen met zich meebrengt, schriftelijk binnen 1 maand aan Self-Reliance te melden. 4.3 De verzekerde is verplicht om, voor geval door hem/haar of door een derde voor zijn rekening elders één of meer verzekeringen worden afgesloten, geheel of ten dele dekking gevende tegen dezelfde kosten en bijkomende kosten van ziekte en/of ziekteverschijnselen, als bij de onderhavige polis geschiedt, daarvan onverwijld schriftelijk aan Self-Reliance mededeling te doen. 4.4 De verzekerde is verplicht zijn huisarts/specialist(en) te machtigen alle nodige informatie aan Self-Reliance en diens medisch adviseur te verstrekken. Art.5 Vergoeding van kosten 5.1 De kosten voortvloeiende uit één onder deze polis verzekerde dienst/zorg, worden door Self-Reliance rechtstreeks aan de dienst/zorgverleners vergoed, tenzij anders overeengekomen. 5.2 Indien de verzekerde de kosten voortvloeiende uit één onder deze polis verzekerde dienst/zorg, vanwege het spoedeisend karakter of om bijzondere omstandigheden zelf betaalt, zal Self-Reliance overgaan tot het vergoeden van de door de verzekerde terzake gemaakte kosten. 4

5 5.2.1 De verzekerde is daarbij verplicht de originele en duidelijk gespecificeerde nota s binnen 7 werkdagen aan Self-Reliance te overleggen. Art.6 Premie 6.1 De premie wordt door Self-Reliance vastgesteld en staat vermeld op uw polismantel. 6.2 De verzekeringsnemer is verplicht de overeengekomen (deel) premie telkens vooruit te betalen. 6.3 Bij tussentijdse beëindiging van de overeenkomst zal de premie over de resterende verzekeringsperiode aan u worden gerestitueerd. Art.7 Dienst/zorg verleners 7.1 De verzekerde is aangewezen op de diensten van de huisarts, bij welke zij in samenspraak met Self-Reliance is geregistreerd. Indien ten behoeve van een bedrijf een collectieve verzekering is afgesloten, kunnen de verzekerden worden aangewezen op de diensten van de bedrijfsarts(en) Voor het wijzigen van huisarts zal de verzekerde schriftelijk een verzoek aan Self-Reliance richten, onder vermelding van de gewenste toekomstige huisarts. Self-Reliance zal de verzekerde binnen 1 week na ontvangst van het verzoek omtrent de door te voeren wijziging informeren De wijziging van huisarts is slechts 1x per verzekeringsjaar toegestaan. 7.2 Na verwijzing door de huisarts is de verzekerde vrij in zijn keuze van die dienst/zorgverlener, waarmee Self-Reliance speciale contracten heeft afgesloten Vorengenoemde dienst/zorgverleners zijn bij de huisarts genoegzaam bekend.tevens word er een (voorlopige)lijst van dienst/zorgverleners door Self- Reliance op aanvraag aan de verzekerden verstrekt. Art.8 Verstrekte informatie Alle bij de polisaanvraag, door de verzekerde aan Self-Reliance of diens medisch adviseur verstrekte informatie, maakt deel uit van deze overeenkomst Art.9 Wijziging/aanpassing premie en/of polisvoorwaarden 9.1 Self-Reliance is bevoegd de premie en/of polisvoorwaarden voor deze verzekering te allen tijde te wijzigen of aan te passen. 9.2 Doorgevoerde wijzigingen /aanpassingen zijn ook van toepassing op de reeds door Self-Reliance aangegane overeenkomsten van verzekering ingevolge deze polis(zie art.2). Art.10 Arbitrage Alle geschillen welke uit de uitvoering en/of uitlegging van deze overeenkomst voortvloeien, worden onderworpen aan het oordeel van een Commissie van Advies. De Commissie van Advies zal bestaan uit 3 leden en het door hen uitgebrachte advies zal voor partijen bindend zijn. De leden van de commissie worden alsvolgt gekozen: - elk der partijen wijst 1(één) lid aan - de door partijen aangewezen leden wijzen in gemeen overleg het derde lid aan 5

6 Indien t.a.v. de aanwijzing van het derde lid geen overeenstemming bereikt kan worden, zal de benoeming van het derde lid geschieden door de President van het Hof van Justitie of diens plaatsvervanger zulks ten verzoeke van partijen of van de meest gerede partij. Elke partij draagt de kosten van het door hem aangewezen lid, alsook de helft van de kosten van het derde aangewezen lid. Art.11 Mededelingen Alle door Self-Reliance aan de verzekerde of belanghebbende te richten mededelingen zullen rechtsgeldig kunnen geschieden aan het laatste door de verzekerde aan Self-Reliance mededeelde adres. 6

7 BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Aanvullend onderzoek : Apotheek : Arts : Consult : Dienstdoende Weekendwachtdoktoren : Diëtiste : Formularium Geneesmiddelen Self-Reliance : Fysiotherapeut : Geneesmiddelen : Huisarts : het medisch onderzoek dat de (huis)arts of medisch specialist in aansluiting op het algemeen orienterend onderzoek aanvraagt of zelf verricht t.b.v. de diagnostiek. de als tussenschakel tussen geneesmiddelenindustrie, arts en patiënt fungerende distributeur en/of bereider van genees- en verbandmiddelen, die als zodanig door het Ministerie van Volksgezondheid wordt erkend. persoon, die wettelijk bevoegd is tot de uitoefening van de geneeskunst en in Suriname gevestigd is. samenkomst van (huis)arts/specialist en patiënt in het kader van de te verstrekken medische zorg aan de patiënt. huisartsen, die conform de geldende SZF weekend wacht-dienstregeling voor een bepaald weekend of een bepaalde feestdag als wachtdokter zijn aangewezen. diëtiste. een door Self-Reliance samengestelde lijst van geneeesmiddelen, die onder de dekking van de P.Z.S. valt, met als uitgangspunt de Nationale Geneesmiddelen Klapper, aangevuld met een aantal items. fysiotherapeut. stoffen, die aangewend worden voor de behandeling van ziekten, ziekteverschijnselen of aandoeningen en die verhandeld en verstrekt worden door een apotheek, uitsluitend op voorschrift van een arts of medisch specialist. een als zodanig in Suriname gevestigde persoon, die wettelijk bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en die zijn/haar beroepsuitoefening gewoonlijk niet tot bepaalde ziektegebieden of een bepaalde leeftijdsgroep beperkt, maar rechtstreeks toegankelijk is voor de patient en de 7

8 verantwoordelijkheid op zich neemt voor het verlenen van medische zorg. Intercollegiale specialistische verwijzing : Klinische bevalling : Logopediste : Medisch specialist : Medische Verbruiksartikelen Klapper (MVK) : Ongeval : Opname : Opticiën : Optometriste : Orthopedagoog : verwijzing van een patiënt door de behandelend specialist naar een tot een andere discipline behorende specialist. het baren van een zwangere vrouw in het ziekenhuis. logopediste. een als zodanig in Suriname gevestigde persoon, die wettelijk bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en diens beroepsuitoefening dient te beperken tot dat onderdeel van de geneeskunde, waarin hij/zij gespecialiseerd is en die als zodanig geregistreerd staat bij de Specialisten Registratie Commissie in Suriname. de door het Ministerie van Volksgezondheid samengestelde lijst van middelen (o.a. verbandmiddelen), die niet gerekend worden tot de geneesmiddelen en die op voorschrift van een arts of medisch specialist door de apotheek worden verstrekt. een plotseling van buitenaf op het lichaam inwerkend geweld, onafhankelijk van de wil van het slachtoffer, dat een medisch vast te stellen lichamelijk letsel of de dood tot gevolg heeft. verblijf van langer dan 24 uur op één der afdelingen van een ziekeninrichting, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en medisch specialistische behandeling uitsluitend in een ziekeninrichting kunnen worden geboden. een in Suriname gevestigde opticiën, waar de verzekerde voor een refractiemeting van het oog op verwijzing van de huisarts terecht kan. optometrist(e), waar de verzekerde op verwijzing van de huisarts terecht kan voor het meten van refractieafwijkingen van de ogen, alsook het voorschrijven van brilrecepten, het monitoren van oogafwijkingen bij suikerziekte en hoge bloeddruk en oogdrukmetingen. persoon, die wettelijk bevoegd is het beroep van orthopedagoog uit te oefenen. 8

9 Partus Pakket : Poliklinische bevalling : Prenatale controle : Psychiater : Psychiatrisch Centrum Suriname (PCS) : Psycholoog : Psychotherapie : PZS : het door de ziekeninrichting samengestelde pakket van diensten in samenhang met de ongecompliceerde baring van een zwangere vrouw in het ziekenhuis, inclusief de lig-en verpleegkosten. het baren van een zwangere vrouw elders dan in een ziekeninrichting. zwangerschapscontrole. een in Suriname gevestigde psychiater, die als zodanig geregistreerd staat bij de Specialisten Registratie Commissie. de in Suriname gevestigde en als zodanig erkende ziekeninrichting voor de verpleging en klinische behandeling van zenuwgestoorden, voorheen bekend als s Lands Psychiatrische Inrichting (LPI). psycholoog. behandelingsmethode, waarbij de genezende werking uitgaat van beïnvloeding van de geest (psyche) van de patiënt. Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance. Specialistische behandeling : volgens de regels der kunst uit te voeren behandeling of onderzoek door een medisch specialist. Thuiszorg : professionele verpleging aan huis op strict medische indicatie, gesteld door de behandelend specialist. Urgente medische behandeling: medische behandeling, die op medische gronden niet uitgesteld kan worden. Vergoeding van kosten : betaling door Self-Reliance van de door de verzekerde gemaakte ziektekosten in relatie tot de dekking. Verloskundige (vroedvrouw): persoon, die wettelijk bevoegd is het beroep van verloskundige uit te oefenen. Vervoer per ambulance : Verzekerde : transport over de weg per auto of in een speciaal daartoe ingerichte ziekenwagen, mits medisch noodzakelijk en op indicatie van een arts. diegene die conform de polisvoorwaarden aanspraak maakt op ziektekostenvergoeding via de PZS. 9