Voorwaarden Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance

Transcriptie

1 Voorwaarden Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance Art. 1 Strekking en omvang der verzekering Deze verzekering dekt, onder na te melden voorwaarden, de medische kosten verband houdende met de in Suriname verleende dienst/zorg door de hierna volgende dienst/zorgverleners. 1.1 Medische behandeling/begeleiding door de huisarts 1.2 Medische behandeling/begeleiding door de medisch specialist, in beginsel na verwijzing door een huisarts. Intercollegeale specialistische verwijzing is slechts toegestaan door tussenkomst van de huisarts of bij urgente gevallen Psychotherapie door de psychiater. 1.3 Geneesmiddelen op recept van een huisarts, verstrekt door een apotheek Geneesmiddelen op recept van een specialist, verstrekt door een apotheek De vorenstaande geneesmiddelen betreffen: - geneesmiddelen volgens het formularium geneesmiddelen Self-Reliance - verbandmiddelen die voorkomen in de medische verbruiksartikelenklapper (M.V.K.) 1.4 Aanvullend medisch onderzoek op aanvraag van resp.door de huisarts t.w. : - Laboratorium - Rontgen - Echo - ECG Aanvullend medisch onderzoek op aanvraag van resp.door de specialist w.o. : - Laboratorium - Rontgen - Echo - ECG - EEG - EMG - Evoked potentials - Inspannings onderzoek - C.T.- of MRI scan, 1x per verzekeringsjaar en vervolgens een eigen bijdrage van 50% bij de 2e en 3e scan. - Hartcatheterisatie, 1x per verzekeringsjaar - Ander specifiek diagnostisch onderzoek zoals lumbaalpunctie, endoscopie, etc. 1.5 Interventie cardiotherapie(dotteren) en cardio/vaatchirurgie wordt vergoed tot maximaal US$ 6.200,= per verzekeringsjaar Vergoeding van 50% van de kosten voor de aanschaf van een pacemaker per verzekeringsjaar. 1.6 Vervoer per ambulance van en naar een ziekeninrichting voor/of gedurende opname verbandhoudende met één onder deze polis gedekte ziekte en/of ziekte verschijnsel. 1.7 Opname/klinische behandeling en verpleging in een ziekeninrichting op verwijzing van de specialist Vergoeding van de lig, verpleeg en de bijkomende kosten in de 3e klasse, tenzij anders overeengekomen en na aftrek van het eigen risico.

2 1.7.2 Vergoeding van kosten voor klinisch specialistische hulp. De verzekerde is verplicht voorafgaand of bij spoedgevallen uiterlijk 48 uur na opname Self-Reliance hiervan te verwittigen Opname in het Psychiatrisch Centrum Suriname(PCS)/verpleegtehuis wordt vergoed tot een maximum van 6 weken per verzekeringsjaar, al dan niet aaneengesloten Thuiszorg slechts op indicatie van de behandelend specialist tot een maximum van 3 maanden per verzekeringsjaar, conform de Self Reliance regeling. 1.8 Medische behandeling bij Spoedeisende hulpdiensten, alsook urgente medische behandeling door de dienstdoende weekend wachtdokter. 1.9 Behandeling door een psycholoog voor een maximum van 5 behandelingen per verzekeringsjaar, slechts na verwijzing door de huisarts of behandelend psychiater Behandeling door een orthopedagoog voor een maximum van 5 behandelingen per 1.11 Behandeling door een fysiotherapeut voor een maximum van 10 behandelingen per 1.12 Behandeling door een ergotherapeut voor een maximum van 5 behandelingen per 1.13 Behandeling door een huidtherapeut voor een maximum van 6 behandelingen per 1.14 Behandeling door de logopedist voor een maximum van 10 consulten per 1.15 Consultatie van de diëtist voor een maximum van 10 behandelingen per 1.16 Prenatale controle en bevalling door de huisarts of verloskundige conform Self Reliance protocol Klinische bevalling conform het overeengekomen Partus Pakket met het ziekenhuis Oogmetingen door de oogarts, optometrist en/of opticiën, na verwijzing door de huisarts 1.18 Nierdialyse tot maximaal US$ ,= per jaar, incl. medicatie en kosten voor het aanleggen van een shunt Vergoeding tot 50 % bij aanschaf subclavia- of een fermoraliscatheter in verband met nierdialyse 1.19 Cosmetische chirurgie, slechts na schriftelijke toestemming van Self-Reliance en uitsluitend in geval van verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte, en bij congenitale afwijking Vergoeding van chemotherapie conform het Formularium Geneesmiddelen Self- Reliance tot maximaal US$ 1.850,= per jaar Gynaecologische hulpmiddelen: - IUD (spiraaltje) als anticonceptie na verwijzing door de huisarts, op voorschrift van en inbrenging door de gynaecoloog of bij Stichting Lobi. - Pessarium, uitsluitend op medische indicatie gesteld door en op voorschrift van de gynaecoloog, niet als anticonceptie Vergoeding van de kosten voor brilmonturen, glazen en contactlenzen op voorschrift van de oogarts, opticiën of optometrist na verwijzing door de PZS huisarts en uit het

3 voorschrift de noodzaak hiertoe blijkt vanwege een dusdanige verandering van het gezichtsvermogen. - montuur : *kinderen tot 16 jaar 1 x per verzekeringsjaar maximaal US$ 40,= *volwassenen 1 x per 2 jaar maximaal US$ 75,=, met dien verstande dat de verzekerde(n) pas vanaf de 13 e maand aanspraak maakt(maken) op deze vergoeding. - Glazen: maximaal 2 stuks per verzekeringsjaar tot maximaal US$ 55,= per stuk - Contactlenzen: 1 x per verzekeringsjaar tot een maximum bedrag van US $75,= per paar 1.23 vergoeding van orthopedische kunst- en hulpmiddelen t.w: - orthopedisch schoeisel en steunzolen maximaal 1 x per verzekeringsjaar op voorschrift van de orthopedisch chirurg of revalidatie arts tot een maximum van US$ 50,= per verzekeringsjaar - orthopedische vervangings-kunstmiddelen gebruikt bij zgn. vervangingsarthroplastiek (zoals heup en knie) tot een maximum van 75% van de aanschafkosten, op voordracht van de orthopedisch chirurg en slechts na goedkeuring door Self-Reliance en onder de voorwaarde dat de gewrichtsvervangingsoperatie in Suriname wordt verricht. - Been-en/of armprothesen bij amputatie ten gevolge van een ongeval of ten gevolge van een chronische ziekte die bij het aangaan van de verzekering niet aanwezig was tot maximaal US$ 2.500,= per verzekeringsjaar en een gecumuleerd maximum bedrag van US$ 5.000,= per verzekerde op voordracht van de (orthopedisch) chirurg en na goedkeuring door Self-Reliance. - Vergoeding tot maximaal 50% in de kosten van hiploc, platen en schroeven. - Het inhuren van orthopedische hulpmiddelen t.b.v. de revalidatie (zoals krukken en looprekken) bij het Revalidatiecentrum of andere erkende ziekeninrichting, op voorschrift van de (orthopedisch) chirurg of revalidatie arts.

4 BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Aanvullend onderzoek : Apotheek : Arts : Consult : Dienstdoende Weekendwachtdoktoren : Diëtiste : Formularium Geneesmiddelen Self-Reliance : Fysiotherapeut : Geneesmiddelen : Huisarts : het medisch onderzoek dat de (huis)arts of medisch specialist in aansluiting op het algemeen orienterend onderzoek aanvraagt of zelf verricht t.b.v. de diagnostiek. de als tussenschakel tussen geneesmiddelenindustrie, arts en patiënt fungerende distributeur en/of bereider van genees- en verbandmiddelen, die als zodanig door het Ministerie van Volksgezondheid wordt erkend. persoon, die wettelijk bevoegd is tot de uitoefening van de geneeskunst en in Suriname gevestigd is. samenkomst van (huis)arts/specialist en patiënt in het kader van de te verstrekken medische zorg aan de patiënt. huisartsen, die conform de geldende SZF weekend wachtdienstregeling voor een bepaald weekend of een bepaalde feestdag als wachtdokter zijn aangewezen. diëtiste. een door Self-Reliance samengestelde lijst van geneeesmiddelen, die onder de dekking van de P.Z.S. valt, met als uitgangspunt de Nationale Geneesmiddelen Klapper, aange-vuld met een aantal items. fysiotherapeut. stoffen, die aangewend worden voor de behandeling van ziekten, ziekteverschijnselen of aandoeningen en die verhandeld en verstrekt worden door een apotheek, uitsluitend op voorschrift van een arts of medisch specialist. een als zodanig in Suriname gevestigde persoon, die wettelijk bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en die zijn/haar beroepsuitoefening gewoonlijk niet tot

5 bepaalde ziektegebieden of een bepaalde leeftijdsgroep beperkt, maar rechtstreeks toegankelijk is voor de patient en de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het verlenen van medische zorg. Intercollegiale specialistische verwijzing : Klinische bevalling : Logopediste : Medisch specialist : Medische Verbruiksartikelen Klapper (MVK) : Ongeval : Opname : Opticiën : verwijzing van een patiënt door de behandelend specialist naar een tot een andere discipline behorende specialist. het baren van een zwangere vrouw in het ziekenhuis. logopediste. een als zodanig in Suriname gevestigde persoon, die wettelijk bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en diens beroepsuitoefening dient te beperken tot dat onderdeel van de geneeskunde, waarin hij/zij gespecialiseerd is en die als zodanig geregistreerd staat bij de Specialisten Registratie Commissie in Suriname. de door het Ministerie van Volksgezondheid samengestelde lijst van middelen (o.a. verbandmiddelen), die niet gerekend worden tot de geneesmiddelen en die op voorschrift van een arts of medisch specialist door de apotheek worden verstrekt. een plotseling van buitenaf op het lichaam inwerkend geweld, onafhankelijk van de wil van het slachtoffer, dat een medisch vast te stellen lichamelijk letsel of de dood tot gevolg heeft. verblijf van langer dan 24 uur op één der afdelingen van een ziekeninrichting, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en medisch specialistische behandeling uitsluitend in een ziekeninrichting kunnen worden geboden. een in Suriname gevestigde opticiën, waar de verzekerde voor een refractiemeting van het oog op verwijzing van de huisarts terecht kan.

6 Optometriste : Orthopedagoog : Partus Pakket : Poliklinische bevalling : Prenatale controle : Psychiater : Psychiatrisch Centrum Suriname (PCS) : Psycholoog : Psychotherapie : PZS : Specialistische behandeling : optometrist(e), waar de verzekerde op verwijzing van de huisarts terecht kan voor het meten van refractieafwijkingen van de ogen, alsook het voorschrijven van brilrecepten, het monitoren van oogafwijkingen bij suikerziekte en hoge bloeddruk en oogdrukmetingen. persoon, die wettelijk bevoegd is het beroep van orthopedagoog uit te oefenen. het door de ziekeninrichting samengestelde pakket van diensten in samenhang met de ongecompliceerde baring van een zwangere vrouw in het ziekenhuis, inclusief de lig-en verpleegkosten. het baren van een zwangere vrouw elders dan in een ziekeninrichting. zwangerschapscontrole. een in Suriname gevestigde psychiater, die als zodanig geregistreerd staat bij de Specialisten Registratie Commissie. de in Suriname gevestigde en als zodanig erkende ziekeninrichting voor de verpleging en klinische behandeling van zenuwgestoorden, voorheen bekend als s Lands Psychiatrische Inrichting (LPI). psycholoog. behandelingsmethode, waarbij de genezende werking uitgaat van beïnvloeding van de geest (psyche) van de patiënt. Particuliere Ziektekostenverzekering Self-Reliance. volgens de regels der kunst uit te voeren behandeling of onderzoek door een medisch specialist.

7 Thuiszorg : professionele verpleging aan huis op strict medische indicatie, gesteld door de behandelend specialist. Urgente medische behandeling: medische behandeling, die op medische gronden niet uitgesteld kan worden. Vergoeding van kosten : Verloskundige (vroedvrouw): Vervoer per ambulance : Verzekerde : betaling door Self-Reliance van de door de verzekerde gemaakte ziektekosten in relatie tot de dekking. persoon, die wettelijk bevoegd is het beroep van verloskundige uit te oefenen. transport over de weg per auto of in een speciaal daartoe ingerichte ziekenwagen, mits medisch noodzakelijk en op indicatie van een arts. diegene die conform de polisvoorwaarden aanspraak maakt op ziektekostenvergoeding via de PZS.