Ketenzorgprotocol COPD. Een samenwerkingsprotocol tussen 1 e en 2 e lijn ten behoeve van patiënten met COPD

Transcriptie

1 Ketenzorgprotocol COPD Een samenwerkingsprotocol tussen 1 e en 2 e lijn ten behoeve van patiënten met COPD Ketenzorg kwaliteitscommissies Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV in samenwerking met

2 Voorwoord Voor u ligt de eerste herziening van het COPD ketenzorgprotocol. De eerste versie van dit protocol is tot stand gekomen binnen het kader van COPDSamen BV. Ondanks de beëindiging van dit samenwerkingsverband op instigatie van zorgverzekeraar CZ hebben de afzonderlijke zorggroepen Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV besloten de eerste versie van het protocol in gezamenlijkheid te herzien en zo de samenwerking op zorginhoudelijk vlak toch voort te laten bestaan. Dit document zou u kunnen zien als het erfgoed van die samenwerking. Aanleiding voor de herziening zijn een aantal belangrijke veranderingen. Er is nu enkele jaren ervaring met ketenzorg en DBC; dit heeft geleid tot specifieke vragen en verbeteringen. Longfunctieonderzoek in de huisartsenpraktijk heeft verder wortel geschoten. Verwijzing naar algemene kwaliteitsstandaarden is hierdoor vergemakkelijkt. Het protocol is een document in de tijd: het weerspiegeld de stand van onze samenwerking op dit ogenblik. Augustus 2014 Kwaliteitscommissie ketenzorg COPD Haringvliet en Cohaesie J.C.E. Meek, longarts D. Koch, fysiotherapeut E.C. de Dreu-Trommel, praktijkondersteuner. G.M. de Jager, huisarts P.R. de Vries, huisarts, voorzitter C.D.F. de Fouw, manager/interim directeur Dit protocol kwam mede tot stand door de bijdragen van J. Lancel, diëtiste W. Snijders, logopedist E. van den Bos, ergotherapeute 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord SAMENVATTING SAMENWERKING 1 e EN 2 e LIJN Aanleiding Zorgproces: Model VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG De huisartsenpraktijk Ambitie Praktijkorganisatie Automatisering Indicatoren Competenties Ondersteuning De kwaliteitscommissie Het netwerk COPD De zorggroepen De ziekenhuizen De overige paramedische groepen De zorgverzekeraar Externe partijen Patiëntenorganisaties ZIEKTE IDENTIFICATIE In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk Verwerking Nieuwe patiënten Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek

4 5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE Diagnose Classificatie COPD-Carrousel ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN Intensieve behandelfase Methodes BEHANDELING Educatie Preventie: Stoppen met roken programma Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Beweegprogramma Voeding Ergotherapeutische begeleiding Logopedie Thuisbegeleiding Medicamenteuze behandeling e lijns revalidatie ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR HET BEGELEIDINGTEAM De huisarts De praktijkondersteuner De longarts De longverpleegkundige Fysiotherapeut Diëtist Thuiszorg Ergotherapeut en logopedist Apotheker Communicatie

5 10. BIJLAGEN Bijlage 1: Zorgproces algemeen Bijlage 2: Zorgroute II / Gedeelde zorg Bijlage 3: Uitwerking anamnese: Bijlage 4: Protocol Spirometrie afnemen Bijlage 5: Onderhoud, reinigen en ijken spirometer Bijlage 6: COPD GOLD classificatie Bijlage 7: Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score Bijlage 8: CCQ vragenlijst Bijlage 9: MRC score Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur Bijlage 17: Taken van zorgverleners Bijlage 18: Stoppen met roken Bijlage 19: Beweegconsult Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) Bijlage 24: De apotheker Bijlage 25: COPD-carrousel Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts Bijlage 30: COPD-risicotest Bijlage 31: Beoordeling COPD risicotest Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen)

6 1. SAMENVATTING Diagnostiek In 1e lijn: drie contacten met POH en één met HA. In 2 e lijn: Carrousel Anamnese: klachten (hoesten, dyspnoe)+relevante risicofactor; Spirometrie: (in rustige fase!): FEV1/FVC< LLN. Let op kwaliteit!; Comorbiditeit: bepalen (kunnen klachten (mede) worden veroorzaakt door andere oorzaken?); Longfunctiebeperking bepalen (FEV1, reversibiliteit). Ziektelastbeoordeling harde criteria : rode vlaggen onder andere Gold, BMI, CCQ., MRC etc.; zachte criteria : samen met patiënt beoordelen aan de hand van fysische beperking, klachten, functionele beperking, coping; Getrapte beoordeling en zorgroutebepaling Bij harde of zachte aanwijzingen voor toegenomen ziektelast die niet in eerste lijn aan te pakken zijn: beoordeling 2 e lijn (carrousel); Zorgroutebepaling na maximaal 3 maanden carrouselfase: o Zorgroute 1 = 1 e lijn; o Zorgroute 2 =gemeenschappelijke zorg; o Zorgroute 3 = 2 e lijn. Individueel zorgplan Elke patiënt heeft recht op een individueel behandelplan: wat mag deze verwachten van zijn behandelaar; Stel dit op schrift en evalueer dit; Waar mogelijk worden met de patiënt individuele zorgdoelen bepaald en geëvalueerd. Specifieke behandeling De specifieke zorgelementen zijn Niet medicamenteus: Educatie over COPD; Monitoring van gezondheidstoestand; Stoppen met roken aanbod (ook dit is getrapt: bij onvoldoende resultaat verwijzing 2 e lijn); Beweegstatus en beweegadvisering; laagdrempelige specialistische advisering door gekwalificeerde fysiotherapeut; Adviezen gebruik ademhalingsspieren (fysiotherapeut); Voedingsbeoordeling en advisering; 6

7 Medicamenteus Luchtwegverwijding; Op specifieke indicatie (exacerbaties 2jr) ontstekingremming; Beoordeel jaarlijks de inhalatie (techniek, gebruik); Exacerbatiemanagement: snel behandelen; na afloop evalueren; Griepvaccinatie. Registraties Zowel POH als huisarts registreert in KIS in alle fasen van zorg. Screening en case-finding Nadruk ligt in eerste instantie op adequaat behandelen van bekende patiënten. Als dit op orde is identificatie van nieuwe patiënten via COPD-risicotest. Rode vlaggen / bezwarende factoren bij beleid COPD in de huisartspraktijk: Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, arbitrair 50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% predicted of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandelde astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijv. perifere zuurstofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning 3% of 90% absoluut. Onvoldoende bereiken behandeldoel Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijv.ccq >2, MRC 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut; Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijv. FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden; Comorbiditeit, in het bijzonder hartfalen. Een compleet overzicht van het zorgproces is te vinden in de bijlage. (zie bijlage 1, Zorgproces algemeen, blz. 40) 7

8 Aanvullende diagnostiek in tweede lijn (Carrousel): X thorax,lab (evt. ECG) en TLC (hyperinflatie) en Codiffusie capaciteit (gastransport). Zes minuten looptest, beoordeling ademtechniek en spierkracht. VVMI bij BMI<21 Wat is veranderd? Diagnostiek: - Afkappunt voor luchtwegobstructie is niet langer 0,7 maar de Lower Limit of normal, waardoor jonge mensen niet ten onrechte worden gemist en ouderen niet ten onrechte als COPD beoordeeld. Dit loopt vooruit op de nieuwe NHG-standaard van Ziektelastbeoordeling en zorgplan: - Meer nadruk op onderscheid harde criteria, rode vlaggen, en een beschrijving van daadwerkelijke last van de patiënt; - Minimale eisen individueel behandelplan beschreven. Verder - Meer aandacht voor beschrijving voorwaarden voor zorg; - Meer grafische weergaven van zorgprocessen. 8

9 2. SAMENWERKING 1 e EN 2 e LIJN 2.1. Aanleiding Het aantal patiënten met COPD zal in de komende jaren fors toenemen waarbij de WHO berekend heeft dat COPD in 2015 zal opklimmen tot de derde doodsoorzaak mondiaal. Het percentage mannen met COPD is vanaf 1990 tot 2006 licht gedaald. Het percentage vrouwen is tussen 1984 en 1994 verdubbeld. De verwachting is dat als gevolg van de vergrijzing en het rookgedrag in het verleden het aantal patiënten tot 2025 met ongeveer 38% zal toenemen. De toename zal zich voornamelijk onder vrouwen voordoen, omdat zij tussen 1950 en 1970 meer zijn gaan roken. Ook lijken vrouwen meer gevoelig voor de effecten van rook. Naar schatting lijden 1 miljoen Nederlanders aan COPD, terwijl pas mensen in Nederland gediagnosticeerd zijn. COPD-patiënten zullen een slechtere kwaliteit van leven hebben dan leeftijdsgenoten: er bestaat een neergaande spiraal in kwaliteit van leven. Ook blijkt dat het zorggebruik van patiënten met COPD aanzienlijk hoger ligt dan het zorggebruik van de algemene bevolking. De ziekte COPD vormt door een stijgende morbiditeit en mortaliteit een toenemend probleem. Hierbij is een bijkomend probleem: er blijkt onderdiagnostiek en onderbehandeling te zijn op het gebied van astma en COPD. Daarnaast is COPD een aandoening die door meer dan alleen de dimensie van de longfunctie wordt bepaald. Ziektelast en morbiditeit worden ook in belangrijke mate bepaald door afwijkingen buiten de longen. De zorgstandaard geeft dan ook terecht aan dat de benodigde interventie bij COPD eerder moet worden bepaald door de ziektelast van de patiënt dan door de longfunctie. Om deze in kaart te brengen zijn een aantal andere meetinstrumenten ontwikkeld die een beeld geven van voedingtoestand, kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. Genoemd kunnen worden: de ziektelastmeter van de LAN (Long Alliantie Nederland), een waarschijnlijk zeer bruikbaar hulpmiddel voor de eerste lijn, de NSCI (Nijmeegs instrument voor nadere ziektelastbepaling,(vooral in de tweede lijn gebruikt) en de BODE-index (een combinatie van de longfunctiewaarde, kortademigheidscore, voedingstoestand en inspanningstolerantie, waarvan de uitkomst in belangrijke mate toekomstige morbiditeit en mortaliteit voorspelt. (zie bijlage 2, Gedeelde zorg, blz. 41) Daarnaast wordt internationaal steeds meer waarde toegekend aan uitgebreid longfunctieonderzoek als maat voor validiteit, waaronder beoordeling van de hyperinflatie en gastransportstoornis. De zorgstandaard COPD is een uitwerking van deze inzichten. De Landelijke Organisatie Ketenzorg (per opgegaan in Ineen ) heeft vervolgens normen gesteld waaraan zorggroepen zouden moeten voldoen in hun ketenzorg. 9

10 2.2. Doelstelling Kwalitatief Het optimaliseren van de kwaliteit, continuïteit en de toegankelijkheid van zorg aan de COPDpatiënten middels- een eenduidig ketenzorgpad in eerste en tweede lijn- eenduidige interdisciplinaire samenwerkingsafspraken met fysiotherapeut, diëtist en andere paramedici duidelijke eisenset betreffende deelnemers aan de ketenzorg; eenduidig ICT gebruik; COPD-zorg bieden die aan de eisen van ketenzorg voldoet. De deelnemende partijen aan de COPD-ketenzorg zullen zich sterk blijven maken voor zorgstructuurvoorwaarden die nodig zijn voor onze zorg, in het bijzonder zorgroute 2 en beweegprogramma s. Kwantitatief De ketenzorg zal de eisen van LAN, Ineen en Cahag centraal stellen. Afwijkende eisen zullen worden getoetst aan deze normen. In de rapportage van het LOK (zie bijlage 32, Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen), blz. 77) worden de benchmarkcijfers van de LOK over 2013 getoond Zorgproces: Model Het model van begeleiding van COPD-patiënten is onder te verdelen in een aantal fasen: 1 Opsporing en analyse: Case finding in de dagelijkse praktijk; Het gebruik van speciale technieken zoals de COPD-check en doorlichting van de praktijk op patiënten met mogelijk COPD is zinvol als de basiszorg voldoende ontwikkeld is; 2 Diagnose en classificatie: het stellen diagnose en onderverdeling naar Gold klasse; 3 Het beoordelen van de ziektelast: het zoeken naar factoren die ofwel de prognose beïnvloeden ofwel een invloed hebben op de kwaliteit van leven; 4 Het bepalen van het individueel behandeldoel resp. behandelplan en de zorgroute. Afhankelijk van de situatie wordt de volgorde hiervan bepaald; 5 Het monitoren van het behalen van de behandeldoelen. Classificatie vindt getrapt plaats op geleide van de ziektelast: - In eerste instantie beoordeling in de eerste lijn; - Indien ziektelast of specifieke omstandigheden hiertoe aanleiding geven wordt verwezen naar het carrousel; - In bijzondere omstandigheden kan een derdelijns beoordeling plaatsvinden. Te verwachten is dat Gold 1 patienten incidenteel, Gold 2 in ± 30% van de gevallen en Gold 3-4 (nagenoeg) altijd via het carrousel zullen gaan. 10

11 Het COPD zorgproces Opsporing en analyse Diagnose en (spirometrische) classificatie comorbiditeit Bepalen ziektelast Individueel zorgdoel Bepalen individueel behandeldoel en behandelplan Bepalen zorgroute Intensieve zorgfase Monitoren behandeldoelen 11

12 3. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG 3.1. De huisartsenpraktijk Ambitie Huisarts en praktijkondersteuner moeten de ambitie hebben COPD-zorg conform de zorgstandaard te leveren. Dit kan soms frustreren daar in vergelijking met diabetes COPD veel investering vergt voor minder patiënten Praktijkorganisatie 1. Basis van zorg in de huisartsenpraktijk is het scenario van huisarts en praktijkondersteuner. Andere zorgscenario s (huisarts en longverpleegkundige) moeten inhoudelijk aan dezelfde norm kunnen voldoen als deze; 2. De praktijkondersteuner moet binnen de praktijk voldoende uren kunnen worden vrijgemaakt om de werklast aan COPD-zorg te kunnen voldoen. Een richtlijn hiervoor is: POH minuten/copd-patient; huisarts minuten/copd-patient. Daarnaast moet tijd worde besteed aan scholing. In de aanvangsperiode zal de belasting nog groter zijn. Voor een normpraktijk komt dit op 70 uur POH inzet (exclusief scholing). 3. De praktijk moet beschikken over aparte werkruimte voor praktijkondersteuner met spirometer met grafische curve en systematiek voor goede beschikbaarheid resultaten in de praktijkvoering. De meter moet geijkt worden conform de beschreven eisen. 4. De werkruimte van praktijkondersteuner dient de beschikking te hebben over: voorlichtingsmateriaal; weegschaal en lengtemeter (geijkt). a. Er is een spreekuursysteem dat de consulten zoals genoemd in volgende hoofdstukken mogelijk maakt, met oproepsysteem en voorziening voor oproep bij verzuimde contacten. (zie bijlage 16, Oproepsysteem, blz. 56); b. Er zijn vaste overlegmomenten tussen POH en huisarts, in de agenda gepland. Deze zijn zowel gericht op consultbespreking als op structuurbewaking; c. In een groep met meerdere huisartsen zal tenminste een van de huisartsen zich voldoende specialiseren in COPD-zorg zodat hij de POH adequaat kan aansturen; d. Huisarts en POH zullen de organisatie van hun COPD-zorg periodiek laten toetsen door een consulent vanuit de kwaliteitscommissies. Visitatie zal in een 3-jarige cyclus blijven plaatsvinden door een externe instantie (KOEL); e. Praktijken die langdurig niet voldoen aan de hier genoemde voorwaarden zullen hier op worden aangesproken door hun betreffende directie Automatisering Registratie zal overal plaatsvinden middels een Ketenzorg Informatie Systeem (nu: Portavita). De praktijk is zelf verantwoordelijk voor deze registraties. Koppeling van metingen (spirometrie, consultgegevens) wordt ondersteund door de respectieve zorggroepen Indicatoren Indicatoren zijn te verdelen in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. 12

13 De procesindicatoren die de stuurgroep als kritisch beschouwt zijn op dit moment: het percentage patiënten waar nog geen diagnose is geregistreerd: na het eerste jaar van deelname aan de DBC mag dit niet boven de 10% zijn; het aantal patiënten waar het laatste jaar geen contact is geregistreerd (dit wordt wel beïnvloed door de geringe frequentie waarin sommige patiënten gezien hoeven te worden). Een bovengrens is voor ons: 20%; BMI-bepaling: >75% (95% van geziene patiënten); longfunctie bepaald: registratie in KIS vanaf 2 e jaar nieuwe meting: 80%; overall >70% (landelijke benchmark: 80%); controle inhalatiegedrag: >75%; Bekend rookgedrag: >90%; CCQ, MRC: >75% (95% van de geziene patiënten); griepvaccinatie: >90% (volgens registratie HIS); beweegstatus: >75% Competenties 1. POH en huisarts hebben kennis van NHG-en zorgstandaard en zijn in staat inhoudelijke delen van dit protocol te hanteren; 2. POH en huisarts hebben voldoende kennis en vaardigheid om spirometrie voldoende te kunnen beoordelen dan wel deze op verantwoorde wijze uit te besteden. Richtinggevend is hier het niveau dat wordt gehanteerd in de CASPIR-cursussen. De POH die spirometrie uitvoert en de beoordelend huisarts dienen een geldige Caspir registratie te hebben (de Cahag heeft aanvullend aan klassikale vervolgcursussen ook een e-learning module hiertoe ontwikkeld); 3. POH is in staat het COPD-consult te voeren volgens principes van motiverende gesprekstechniek; 4. POH is in staat de patiënt te begeleiden in het formuleren van individuele zorgdoelen en samen individuele behandeldoelen te bepalen en te evalueren; 5. POH is in staat het KIS goed te beheren; 6. POH en huisarts zullen hun competentieniveau op deze gebieden geregeld onderhouden middels scholing; 7. Stoppen Met Roken dient door de POH te zijn gevolgd op het niveau van de Stivoro registratie. Indien wordt gekozen voor een extern Stoppen Met Roken programma wordt dit verrekend met de DBC. 13

14 3.2. Ondersteuning Ondersteuning zal komen van diverse partijen: de kwaliteitscommissies, de zorggroep Haringvliet en de zorggroep Cohaesie, het netwerk en Stichting KOEL. 1. Praktijken worden 3-jaarlijks gevisiteerd door een externe partij (KOEL). De visitatie heeft als doel de praktijk te ondersteunen en deze te stimuleren tot het maken van verbeterplannen; 2. Beginnende praktijken kunnen een visitatie aanvragen met als specifiek doel het opzetten en structureren van de zorg; 3. De praktijken kunnen consultatie vragen middels een bezoek van een longfunctieanalist. De deelnemende ziekenhuizen maken deze bezoeken financieel mogelijk; 4. De zorggroepen streven er naar meer frequente praktijkbezoeken door een consulent te doen plaatsvinden; 5. De longverpleegkundige is beschikbaar voor ondersteuning aan de praktijkondersteuner, zowel door training in het ziekenhuis als door het bezoeken van praktijken De kwaliteitscommissie Elke zorggroep beschikt over een kwaliteitscommissie die als functie heeft: inhoudelijke sturing van de ketenzorg, coördinatie van consulentie in de praktijken en kwaliteitsbevordering in algemene zin. De kwaliteitcommissies van Cohaesie en Haringvliet zullen nauw samenwerken Het netwerk COPD Ruggengraat van de zorg is het feit dat praktijkondersteuners, longverpleegkundigen, longfunctieanalisten, fysiotherapeuten en andere paramedici elkaar gemakkelijk kunnen vinden. Het netwerk COPD zal deze functie vervullen. Op Goeree Overflakkee is dit netwerk gekoppeld aan de zorggroep. Het is de ambitie ook in het Cohaesiegebied een dergelijk netwerk te ontwikkelen. 14

15 3.5. De zorggroepen De zorggroepen Haringvliet en Cohaesie hebben tot taak om te fungeren als: - Organisator van alle financieel-economische afspraken van huisartsen met ziekenhuis en derden (zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, etc); - Organisator van activiteiten t.b.v. benchmarking en ondersteuning huisartsen - administratieve ondersteuner De ziekenhuizen Het ziekenhuis biedt onderdak aan die ketenzorgactiviteiten die hiervoor van belang zijn en zal hierbinnen zo veel mogelijk ondersteuning bieden, te weten binnen de disciplines: - Longarts; - Longverpleegkundigen; - Longfunctielab; - Afdeling (long)fysiotherapie; - Diëtiek; - Stoppen met roken poli. De ziekenhuizen zullen zich committeren aan de afspraken die binnen de ketenzorg gemaakt zijn en deze uitdragen binnen en buiten haar muren. Het bezoeken van huisartsenpraktijken door de longfunctieanalist is een voorbeeld van dergelijke ondersteuning. Op Goeree Overflakkee vervult het van Weel Bethesda ziekenhuis deze functie. In Spijkenisse zal een dergelijke constructie komen De overige paramedische groepen De paramedicus die deel wil nemen aan de keten zal moeten voldoen aan: - Competentie op COPD-gebied; - Voorzieningen in de praktijk voor adequate COPD-zorg; - Het geheel van afspraken voor verwijzing en terugrapportage De zorgverzekeraar De zorgverzekeraar is contractpartner in financiering van de zorg. Problemen die hierbij op dit moment moeten worden opgelost zijn: - Bekostiging van zorgpad 2, gemeenschappelijke zorg; - Mogelijk maken van beweegprogramma s in de copd-zorg Externe partijen Als groep hebben wij, in deze tijd waarin structurele financiering zeer moeizaam is, gekozen voor de volgende constructie: structuuractiviteiten kennen geen bemoeienis van sponsorende partijen. Voor specifieke scholingactiviteiten kan dit van geval tot geval worden beoordeeld Patiëntenorganisaties De samenwerkende patiëntenorganisaties (SAV) hebben recent beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Wij zijn bij het schrijven van dit protocol ook uitgegaan van die uitgangspunten. Om dit te waarborgen, nodigen wij patiëntenorganisaties uit om mee te denken. 15

16 4. ZIEKTE IDENTIFICATIE 4.1. In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk Nadat aan de randvoorwaarden voldaan is en werkafspraken binnen de eerste (en tweede) lijn zijn gemaakt, kan het eigenlijke proces van start. De eerste stap hierin is het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie. Dit is essentieel voor de verdere behandeling, maar arbeidsintensief. 1a Identificatie: mogelijke COPD-patienten worden geïdentificeerd op grond van ICPC code; episode COPD, hoesten of Dyspnoe. Gebruik van inhalatiemedicatie gecombineerd met leeftijd en/of klachten (eventueel in samenwerking met de apotheek). 1b. Beoordeling: Diagnoses COPD valideren (o.a. spirometrie) Behandelingsstatus (HA, longarts) 1c. Classificering: Arts bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens welke patiënten in aanmerking komen om opgenomen te worden voor behandeling volgens protocol Verwerking De gegevens worden door de praktijkondersteuner en huisarts samen beoordeeld en ingedeeld naar urgentie Nieuwe patiënten In de periode dat in de huisartsenpraktijk de bestaande COPD populatie actief wordt geïnventariseerd, zullen nieuwe patiënten zich melden met klachten passend bij COPD. De huisarts adviseert deze patiënten een afspraak te maken met de praktijkondersteuner voor nadere classificatie. Ook kunnen actief patiënten voor COPD worden gescreend binnen de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld de patiënten die voor een andere aandoening de huisarts consulteren die roken en ouder dan 40 jaar zijn. De COPD-risicotest van Longfonds en NHG is een geschikt middel voor een dergelijke screening. (zie bijlage 30, COPD risicotest, blz. 75) en (zie bijlage 31, Beoordeling COPD risicotest, blz. 76) Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek De belangrijkste factor die meespeelt bij het ontstaan en het ontwikkelen van COPD is het rookgedrag. Het terugdringen van het rookgedrag is dan ook het meest voorname aangrijpingspunt om te voorkomen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. Het hebben van een specifiek Stoppen Met Roken programma in huisartsenpraktijk danwel polikliniek is een essentieel bestanddeel van het COPD programma (zie aldaar) (zie bijlage 18, Stoppen met roken, blz. 58). 16

17 5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE Diagnostiek en classificatie zijn processen die feitelijk parallel gebeuren. Gezien de zorgroutebepaling en de vorm van de DBC (inclusie pas als er een diagnose is) is het wenselijk deze hier apart te behandelen Diagnose Diagnose bestaat altijd uit een aantal elementen: Anamnese: klachten + relevante blootstelling; (zie bijlage 3, Uitwerking anamnese, blz. 42) Lichamelijk onderzoek; Spirometrie. Als afkappunt voor het bestaan van COPD hanteren we in deze versie van ons protocol de Lower Limit of Normal. Deze manier van diagnosestelling houdt rekening met het natuurlijk verlies van functie van de longen met het stijgen van de leeftijd. Een dergelijk dynamisch afkappunt verkleint het risico op onderdiagnostiek van jongeren en overdiagnostiek bij ouderen. Het ligt in de verwachting dat dit criterium in de volgende NHG-standaard wordt opgenomen; (zie bijlage 4, Protocol spirometrie afnemen, blz. 43) (zie bijlage 5, Onderhoud, reiniging en ijking spirometrie, blz. 45); (bijna altijd) X thorax; Een voldoende lange periode van adequaat behandelen waarna definitieve beoordeling (het komt geregeld voor dat vermeend COPD eigenlijk onbehandeld astma is. 17

18 Patiënt met luchtwegklachten op spreekuur Anamnese! Spirometrie met reversibiliteits test Beoordeling door huisarts! FEV1/FVC LLN géén COPD Tenminste 4 weken adequaat behandelen volgens richtlijnen Spirometrie in rustige fase Diagnose en Gold classificatie door huisarts! Gold criteria: FEV1/FVC>LLN: FEV1/FVC<LLN en FEV1 > 80%voorspeld FEV1/FVC<LLN en FEV % voorspeld FEV1/FVC<LLN en FEV % voorspeld FEV1/FVC<LLN en FEV1 <30% voorspeld (zie bijlage 6, COPD Gold classificatie, blz. 46) géén COPD Gold I Gold II Gold III Gold IV 18

19 5.2. Classificatie De initiële beoordeling omvat de volgende elementen Is het COPD (diagnose en Gold classificatie) Is het alleen COPD (comorbiditeit) Hoe erg is de COPD (initiële ziektelastbeoordeling). Op grond van deze gegevens wordt beoordeeld of een nadere specialistische beoordeling nodig zal zijn (carrousel) of dat de verder ziektelastbeoordeling en het maken van een behandelplan in de eerste lijn kunnen plaatsvinden. Op het spreekuur van de praktijkondersteuner vinden naast de spirometrie tenminste de volgende activiteiten plaats in deze fase BMI (body mass index); Rookstatus bepaling (pack years, nog roken?, stoppogingen, motivatiebepaling); MRC (dyspnoescore); CCQ (kwaliteit van leven); Beweegstatus; Actief zoeken naar aanwijzingen die een meer dan geringe ziektelast aannemelijk maken (zie lijst); De patiënt bevragen op beperkingen of klachten die een relatie kunnen hebben met de COPD en diens ideeën over de aanpak daarvan. Als er aanwijzingen zijn voor meer dan geringe ziektelast die niet eenduidig in de eerste lijn te verhelpen zijn of als er indicatie bestaat voor behandeling die vanuit de tweede lijn moet plaatsvinden, vindt verwijzing plaats naar het carrousel. (zie bijlage 26, Patiëntenbrief COPD- carrousel, blz. 71) 19

20 ALGEMEEN SCHEMA Basale beoordeling Aanwezigheid Rode vlaggen 1 e lijn beoordeling carrousel specifieke beoordeling (hoofdstuk 6) De ernst van de aandoening resulteert in een bijpassende zorgroute (zie verder hoofdstuk 7. Ziekte Begeleiding): Route 1 : Route 2 : Route 3 : Begeleiding in de eerste lijn. Het gaat hier om patiënten met een lichte ziektelast. Gedeelde zorg. Het gaat hier meestal om een matig ernstige ziektelast, maar ook om patiënten in een palliatieve fase. Begeleiding in de tweede lijn. Het gaat hier in het algemeen om een ernstige ziektelast 20

21 5.3. COPD-Carrousel Indien zich rode vlaggen voordoen kan worden verwezen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek middels het zogenaamde COPD-carrousel (zie bijlage 25, COPD Carrousel, blz. 70.) waarbij de patiënt in een kort tijdsbestek langs de diverse disciplines gaat, Consult longarts met x-thorax, lab. en evt. ECG; Uitgebreid longfunctieonderzoek inclusief volumes en gastransport; Consult fysiotherapie met 6MWD, check ademhalingstechniek en spierkrachtmeting; Consult diëtist met VVMIndex; Consult longverpleegkundige met check inhalatietechniek, CCQ, MRC en evt. rookstop. Hierna zal de patiënt na een kort tijdsbestek worden teruggezien om de analyse te beoordelen waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1 e dan wel in de 2 e lijn. Dan wordt ook besloten welk behandeltraject de patiënt zal ingaan. Zo veel mogelijk zal terugverwezen worden naar de 1 e lijn. Hierdoor wordt het hele spectrum aan diagnostische en therapeutische opties in volle breedte benut. Bovendien wordt hiermee de werkdruk op huisarts en longarts verminderd, waardoor beter voldaan kan worden aan de toenemende vraag aan COPD-zorg. De hier beschreven multidisciplinaire zorg vraagt om een goede communicatie tussen de diverse hulpverleners. Algemene voorwaarden carrousel: De huisarts geeft toegespitste informatie waarom de beoordeling gewenst is; De patiënt wordt binnen 6 weken gezien; Bij een carrouselduur van korter dan 3 maanden wordt de patiënt niet uit de DBC geschrapt; Na maximaal 3 maanden bericht de longarts over het te volgen traject. Indien patiënt dan in de tweede lijn blijft wordt deze uit de DBC gehaald 21

22 Ziektelast en zorgroute > Protocol COPD Initiële beoordelingsfase Diagnosestelling Diagnostische problemen Geen aanwijzingen verhoogde ziektelast (longfunctie of anderszins) Wel aanwijzingen verhoogde ziektelast (longfunctie of anderszins) Lichte ziektelast Matige/ernstige ziektelast Zorg route 1 Zorgroute 1: Huisarts is hoofdbehandelaar Zorgroute 2: Gedeelde zorg huisarts en longarts Zorgroute 3: Longarts is hoofdbehandelaar Rode vlaggen Rode vlaggen zijn signalen die naast de Gold indeling reden zijn voor extra aandacht. Meestal is hier een indicatie om tenminste eenmaal te verwijzen naar het zorgcarrousel. Met nadruk gaat het hier om patiënten in stabiele fase (de eerste exacerbatie telt hier niet mee; na een verslechtering is ook tijdelijk een slechtere score CCQ en MRC te verwachten evenals meer gebruik longmedicatie). In het algemeen betreft het hier patiënten met Gold 2. Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, arbitrair <50 jaar; Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring; Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of 90% absoluut. 22 Carrousel Zorg route bepalen Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ >2, MRC 3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; Exacerbatie 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden. Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen

23 6. ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN Bij COPD is onherstelbare schade aangericht in de bronchiën en het parenchym. Daarnaast is COPD ook een systeemaandoening en wanneer deze onbehandeld is, kan de patiënt in een neerwaartse spiraal van het ziektebeloop komen. Problemen die kunnen spelen bij COPD kunnen liggen op het gebied van Fysieke beperkingen Longfunctiebeperkingen; Verandering in spieren; Comorbiditeit; Veranderd energiegebruik en veranderde voedingstoestand. Functiebeperkingen spierkracht- en conditieverlies; ADL beperkingen. Klachten Hoesten; Kortademigheid; Moeheid; Slaapstoornissen. Omgang met de aandoening, (dys-)functionele aanpassing aan de beperkingen Inactiviteit; Isolatie; (Door)roken; Eetpatroon; Angst en depressie. De behandeling is er op gericht om verdere progressie van de ziekte tegen te gaan en om de patiënt in staat te stellen optimaal te functioneren binnen zijn mogelijkheden. (zie bijlage 12, Behandeldoelen voor COPD-patiënt, blz. 52) (zie bijlage 13, Behandelplan voor COPD-patiënt, blz. 53) 6.1. Intensieve behandelfase De intensieve behandelfase heeft als doel, met de patiënt te komen tot een adequaat zorgplan resp. behandelplan. Onder zorgplan verstaan wij hier het geheel van alle acties die tot verbetering van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt kunnen leiden. Onder behandelplan verstaan wij het geheel van afspraken dat patiënt met de behandelaars heeft hiertoe, dit beschrijft in belangrijke mate hetgeen de patiënt van de behandelaar mag verwachten. Individueel zorgplan Individueel behandelplan 23

24 Om de patiënt in staat te stellen te komen tot individuele streefdoelen is het allereerst nodig dat deze zijn eventuele beperkingen kan relateren aan de ziekte. Steeds wordt hier uitgegaan van fysieke beperking (m.n. longfunctie, spiermassa- en spierkrachtverlies, comorbiditeit, exacerbaties); functieverlies (inspanningstolerantie, ADL beperkingen); klachten (moeheid, dyspnoe, hoesten, slaapstoornissen; coping ((in-)activiteit, isolatie, roken, eetpatroon, stemming en angst. (zie bijlage 14, Persoonlijke streefdoelen, blz. 54) De methode die hiervoor het meest gepast is is die van de motivational interviewing. De praktijkondersteuner wordt geacht deze techniek in voldoende mate te (blijven) beheersen Methodes Basis voor omgang met ziektelast en streefdoelen is op dit moment CCQ en MRC. In de nabije toekomst zal hier waarschijnlijk de Ziektelastmeter COPD een belangrijke rol gaan spelen (zie bijlage 10, De nieuwe Ziektelastmeter, blz. 50) Naarmate de ziektelast toeneemt, heeft deze meer behoefte aan heldere afspraken over hetgeen hij van zijn zorgverlener mag verwachten. De zorgstandaard geeft hiervoor een aantal onderwerpen, dat schriftelijk geregeld zou moeten worden: Centrale zorgverlener, 24-uurs toegang; Overige zorgverleners; Algemene en persoonlijke behandel/zorgdoelen; Medicatie overzicht; De besproken leefstijladviezen; Behandeling per klacht; Stappenplan met name bij verandering van toestand; Monitoring; Evaluatie. 24

25 7. BEHANDELING De uitwerking van individueel zorgplan respectievelijk behandelplan vindt plaats op een groot aantal deelgebieden. Hieronder komen de belangrijkste daarvan aan de orde: 7.1. Educatie Voorlichting aan personen met COPD is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren en te betrekken bij de zorg. Voor goede voorlichting zijn twee basisvoorwaarden nodig: De voorlichter (in het algemeen de praktijkondersteuner) heeft goed zicht op de mogelijke probleemvelden en de soorten oplossingen die bereikbaar zijn: de voorlichter geeft de patiënt alle ruimte om zelf (mede) te beoordelen welke veranderingen wenselijk en haalbaar zijn. Aan de hand van de educatiechecklist (zie bijlage 15, Educatie checklist door POH en longverpleegkundige, blz. 55) wordt hier binnen het zorgmodel vorm aan gegeven. Mondelinge voorlichting kan worden ondersteund met foldermateriaal van het Longfonds of zelf ontwikkeld materiaal. Daarbij valt onder voorlichting ook de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn of haar directe omgeving. Hierbij zal onder meer aandacht zijn voor sociaal isolement, depressie, angst en acceptatie. Het verhogen van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD is hierbij essentieel. De te beïnvloeden niet medicamenteuze aspecten van COPD zijn: Educatie; Stoppen met roken; Beweging (beweegadviezen, beweegconsult bij gespecialiseerde fysiotherapeut, groepsgewijs bewegen, monodisciplinaire resp. multidisciplinaire specifieke beweegprogramma s); Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen); Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren (gespecialiseerde fysiotherapeut); Energie verdelen over de dag; Leren vermijden van prikkels; Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken); Invloed van emoties; een gezonde omgang me de klachten en beperkingen van COPD en comorbiditeit; Rol van (gezonde) voeding. 25

26 7.2. Preventie: Stoppen met roken programma In de behandeling van mensen met COPD wordt stoppen met roken als de belangrijkste interventie beschouwd. Roken kan tot een versnelde afname van de longfunctie en verkorting van de levensduur leiden, met name bij vrouwen omdat zij meer gevoelig zijn voor de nadelige effecten van rook. Door het roken te staken, kan een versnelde achteruitgang van de longfunctie worden vertraagd. Het stoppen met roken blijft daarom een belangrijk onderdeel van de voorlichting. Bovendien heeft roken een negatief effect op de behandeling met corticosteroïden. Alle deelnemende praktijken hebben een stoppen-met-roken aanbod dat toegespitst is op COPD: Alle rokers die aangeven te willen stoppen met roken krijgen in de huisartspraktijk een hulptraject conform de MIS aangeboden. De overweging daarbij is dat een aantal rokers COPD terecht ziet als hun rookziekte. Overweging daarbij is dat deze aanpak kan leiden tot primaire preventie van COPD door aandacht voor stoppen met roken in de huisartspraktijk; Zo mogelijk wordt hiernaast intensievere begeleiding aangeboden volgens principes van motivational interviewing in maximaal 6 consulten; Bij ontoereikende interventie in de eerste lijn wordt verwezen naar de stoppen met roken poli in de tweede lijn. Overweging daarbij is dat de longarts en het ziekenhuis het initiatief van patiënt en huisarts tot primaire preventie van COPD ondersteunen; Bij patiënten met COPD met toegenomen ziektelast zullen de huisarts en de longarts de inhoud en frequentie van hun follow-up mede laten bepalen door het al dan niet doorroken van de patiënt. Dit is tertiaire preventie van COPD; Bij aangetoonde chronische luchtwegobstructie wordt ook bij rokers de diagnose astma meegenomen bij de diagnostiek en follow-up als een mogelijke, behandelbare oorzaak van COPD. Deze aanpak wordt verder vastgelegd in het, aan het protocol COPD toe te voegen, protocol astma Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Voor de eenvoud beschouwen wij een exacerbatie als een toename van symptomen bij patiënten met COPD en is er een algehele verslechtering opgetreden, met klachten bestaande uit hoesten met of zonder slijm opgeven, dan wel benauwdheid en/of koorts: exacerbatie. De ernst van deze klachten, de ernst van de exacerbatie dus, wordt praktisch bepaald op basis van wat de patiënt en de behandelaar in dat geval doen. Een van de oorzaken van een exacerbatie is meestal een luchtweginfectie. Infectie van de luchtwegen is vaak niet te voorkomen, tenzij door vaccinatie tegen griep en/of pneumonie. De gevolgen van zo n exacerbatie zijn meestal afhankelijk van de ernst van de exacerbatie, en van de - deels beïnvloedbare - snelheid van het herstel. Bij een ernstige exacerbatie of een traag verlopend herstel kan een blijvende verslechtering en/of afname in FEV 1 optreden met daarbij afname van QoL. Juist ook vanwege het negatieve effect op het beloop van COPD verdienen exacerbaties bij COPD in de kiem te worden gesmoord. Belangrijk is dat huisarts, longarts en patiënt elkaar over en weer instrueren en ook achteraf informeren over het verloop van de exacerbatie, zodat de betrokkenen leren wat eenieder de volgende keer het best kan doen. Ook de assistentes in de huisartsenpraktijk hebben hier een belangrijke rol. Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is (ophogen inhalatie frequentie van LABA en ICS); 26

27 Bij een matig ernstige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. De patiënt wordt dan dezelfde dag gezien door huisarts. Deze zal dan meestal extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum) geven naast de aanpassing van de inhalatie therapie. Dit beleid heeft ten doel erger te voorkomen; Bij een ernstige exacerbatie wordt de patiënt beoordeeld bij de SEH van het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek, waaronder thoraxfoto en bloedgassen. Exacerbaties worden altijd geregistreerd in het KIS systeem. Belangrijke informatie naast anamnese en auscultatie zijn in elk geval ook: zuurstofsaturatie (<92 % absoluut); polsfrequentie ( 120); ademfrequentie (>30); gebruik hulpademhalingsspieren; bradycardie en bradypneu wijzen op zeer ernstige problemen; koorts De uitkomst van elke exacerbatie is idealiter een leermoment voor de patiënt en zijn behandelaar. Voor maximalisering van het leereffect is evaluatie aan het eind van de betreffende episode een voorwaarde in geval de exacerbatie matig of ernstig was. Alle exacerbaties, ook de lichte, dienen aandacht te krijgen tijdens het eerstvolgende reguliere follow-upcontact met POH, huisarts of longarts. Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke COPD- patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen: Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen. Beschikbaarheid van nood medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een Exacerbatie voor die patiënten die het betreft. Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie waar hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang dat de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over zijn aandoening en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH of huisartsenpost. Follow-up en evaluatie. 27

28 Stroomdiagram exacerbaties Toename klachten > dagelijkse variatie Start exacerbatiefase mild Matig, ernstig of 3d Zelfbehandeling volgens individueel behandelplan max 3d Medische beoordeling door arts - anamnese,expliciet vragen naar roken - LO+ O2 saturatie - comorbiditeit Exacerbatie? Andere oorzaak Behandelen. Registreren als vervolgconsult Ernst mild matig ernstig Registreer in KIS - Advies/aanpassen inhalatie medicatie - vervolgafspraak - behandel lang en krachtig genoeg - herbeoordeel na 1w Spoedverwijzing longarts hersteld? nee Evaluatiegesprek POH ja Consulteer longarts 2 exac./jr nee Pas zo nodig individueel behandelplan aan ja - Aanpassing (medicatie) beleid 28

29 7.4. Beweegprogramma Het beweegprogramma wordt opgesteld aan de hand van de wensen van de patiënt, de individuele trainingsdoelen en eventuele comorbiditeit, met als mogelijke trainingsdoelen: Het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl; Het leren kennen van eigen fysieke grenzen; Het leren omgaan met fysieke beperkingen; Het optimaliseren van het inspanningsvermogen; Het overwinnen van angst voor inspanning; Het bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en het bewerkstelligen van gedragsverandering. Dit kan bereikt worden door: Het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen; Het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen; Functioneel trainen voor cliënten met COPD; Verlagen van risicofactoren voor andere morbiditeit. Het uiteindelijke doel is uitstroom naar het reguliere bewegen sportaanbod, dat wil zeggen zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut. Uitstroomcriteria zijn hiervoor opgesteld. Bron: KNGF-standaard Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten (COPD) (zie bijlage 19, Beweegconsult, blz. 60) (zie bijlage 20, Longreactivering/ beweegprogramma, blz. 61) 7.5. Voeding Bijna altijd is er met de voedingstoestand van COPD-patiënten iets aan de hand. Enerzijds is er een kleine maar net te verwaarlozen groep patiënten met (dreigende) ondervoeding, anderzijds is er in samenhang met het veranderde beweegpatroon overgewichtproblematiek. De diëtiste kan in een aantal specifieke gevallen een rol spelen: Bij (dreigende) ondervoeding (het SNAQ-stappenplan helpt om deze te identificeren; Voor het bepalen van de VVMI; Bij longreactivering/longrevalidatie; Bij overgewichtproblematiek. (zie bijlage 22, Protocol dieetadvisering bij COPD, blz. 63) 7.6. Ergotherapeutische begeleiding Ergotherapeuten worden steeds vaker betrokken bij de begeleiding van mensen met COPD. Dit betreft zowel het praktisch aanpassen aan de verminderde fysieke mogelijkheden, alsmede het beïnvloeden van het gedrag. Hierbij wordt gekeken naar: ergonomie van het handelen, energiemanagement, omgaan met hulpmiddelen en gedragsverandering. In bijlage 23 wordt een en ander verder toegelicht en uitgewerkt. (zie bijlage 23, Ergotherapie voor cliënten bij longaandoeningen, blz. 67) 29

30 7.7. Logopedie COPD kan gevolgen hebben voor de communicatie en de slikbeweging. Logopedische stemoefeningen en ademoefeningen zorgen dat het spreken minder moeite kost. Verder kan de logopedist adviezen geven aan patiënt en zijn omgeving om de communicatie te optimaliseren. Bij vergevorderde COPD kan door de logopedist ondersteunende communicatie ingezet worden. De logopedist kan helpen bij het verminderen van en omgaan met chronisch hoesten en reflux. Bij ernstige COPD krijgen meer COPD-patiënten slikproblemen. De logopedist kan dan onderzoek, behandeling, begeleiding en adviezen bieden bij problemen bij eten en drinken: Bij het logopedisch onderzoek worden o.a. de kwaliteit van de ademhaling en kwaliteit van de stemgeving geïnventariseerd. Hierbij worden, rekening houdend met de belastbaarheid, behandeldoelen geformuleerd dan wel een adviespakket voor patiënt en omgeving opgesteld. Tot de logopedische interventies behoren: Oefeningen ter verbetering van de spreekademhaling; Pursed lip breathing, ontspanningsoefeningen; Oefening ter verbetering van de stemgeving in relatie tot belastbaarheid, verstaanbaarheid; Adviezen ter voorkomen van heesheid bij gebruik inhalatiesteroiden; Adviezen en oefeningen om chronische hoest te onderdrukken (hoestonderdrukkende technieken en psycho-educatie); Oefeningen bij de behandeling van de gevolgen van reflux; Oefeningen ter verbetering van de slikbeweging en het verminderen van slikproblemen. Voorlopig is het nog niet verplicht om de logopedische zorg voor chronisch zieken met COPD in een keten te organiseren. Het is gewoon mogelijk om de logopedische behandeling te declareren via de Zorgverzekeringswet. Patiënten komen op verwijzing of rechtstreeks, (afhankelijk van de vergoeding van de zorgverzekeraar van de DTL) naar de logopedist. De logopedische behandeling van COPDpatiënten is vooral gericht op het omgaan met de eigen optimale longinhoud. De patiënt leert de ademverdeling hierop aan te passen in diverse situaties. De logopedist leert de COPD-patiënt een ontspannen gebruik van adem-/ stemkoppeling. Inzicht in het eigen adempatroon leert de patiënt wat hij moet doen bij dreigende of plotselinge benauwdheid. Hierdoor zal de aanval niet onnodig verlengd worden en zal er geen paniek ontstaan. Door de spanning en de kortademigheid is de COPDpatiënt vaak in een minder gunstig adempatroon terechtgekomen. Ontspannings- en houdingsoefeningen zijn daarom belangrijk. Hierbij is het, voor een optimale behandeling, van belang dat de logopedist samenwerkt met de fysiotherapeut of oefentherapeut, longverpleegkundige en longarts Thuisbegeleiding Bij zeer ernstig COPD wordt begeleiding thuis gegeven. In de loop van 2014 zal voor Haringvliet een samenwerkingsafspraak hierover worden uitgewerkt. 30

31 7.9. Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze therapie wordt gegeven overeenkomstig standaard NHG resp. Zorgstandaard. Hierbij spelen Het stappenplan inhalatie medicatie; De keuze voor de inhalatievorm; Adequate inhalatie-instructie en inhalatiecheck; Problemen rondom de inhalatie (zoals heesheid); Omgang met exacerbaties e lijns revalidatie In gevallen, waarbij in eerste en tweede lijn onvoldoende grip wordt bereikt op de COPD, is het nog mogelijk de hiergenoemde elementen geïntegreerd aan te bieden in een intensief programma (in onze regio Revant in Breda). Verwijzing hiervoor wordt in het algemeen in de tweede lijn geregeld. 31

32 BEHANDELPLAN Start instelfase Zorgroute 1 Milde ziektelast Inventarisatie multidisciplinair (zorgroute 2) Gedeelde zorg Inventariseren ziektelast (vervolg) Bespreken zorgvraag scharnierfase Vaststellen individuelezorg- en behandeldoelen educatie Behandelplan lifestyle Behandelplan coping Behandelplan medicamenteus SMR bewegen voeding -ADL -angst en depressie -Sociale problemen Exacerbatie management Individueel zorg- en behandelplan Monitoring behandelplan* Heroverweeg zo nodig diagnose en comorbiditeit *denk aan exacerbaties, FEV1, BMI, CCQ, MRC, roken, ADL functioneren, realiseren zorgvraag 32

33 8. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR DIAGNOSTISCHE FASE POH 1 e CONSULT spirometrie + BD; BMI/ RR; CCQ/ MRC; Anamnese; medicatie (therapietrouw, kennis, inhalatiecontrole/ instructie); registreren HIS; overleg HA. HA 1 e CONSULT (aansluitend) bespreken bevindingen POH; uitleg ziektebeeld (voorlopige diagnose); medicatie/ behandelplan (longcarrousel bij rode vlaggen); streefdoel patiënt; registreren HIS; vervolg afspraak POH. EVALUATIEFASE (na 4-6wkn) POH 2 e CONSULT spirometrie + BD; MRC/ CCQ; anamnese: evaluatie effecten medicatie/ behandeling; medicatie: gebruik, (bij)werking; overleg HA: diagnose/ beleid -> zorgroute I > start ketenzorg dossier; -> longcarrousel (rode vlaggen of diagnostische problemen); -> reguliere HA zorg (indien andere diagnose/ geen COPD); overleg patiënt: behandel/ zorgplan, beweegconsult, streefdoel(en); registeren KIS of HIS. 33