Project 1.3 Multidisciplinaire samenwerking

Transcriptie

1 Project 1.3 Multidisciplinaire samenwerking Klas 1A

2 Inhoudsopgave Opdracht Zorgpaden... 4 Uitwerkingen van de casussen... 6 Casus 1:... 6 Casus 2: Casus 3: Casus 4: Opdracht Opdracht Professionele onderbouwing Individuele verslagen Ruby Borst Daphne Vrisekoop Diana Deubel Ruben Zohar Lotte Bruinen Madelein de Heer Maxime de Valk Nadine de Valk Groepsverslag Interviews: Wijkverpleegkundige Huisarts Begrippen

3 Opdracht 1 Zorgpaden en zorgtrajecten 3

4 Zorgpaden Deze zorgpaden hebben we samengesteld op basis van bronnen en is de basis voor de zorgtrajecten die we per casus hebben gemaakt. Met opmaak: Kop 2 Met opmaak: Lettertype: Niet Vet, Tekstkleur: Tekst 1 Zorgpad voor oedeem Onderbouwing voor dit zorgpad: Bij oedeem moet eerst de oorzaak van de oedeem achterhaald worden voordat er wat aan gedaan kan worden. Oedeem kan ontstaan door problemen met het hart, lever of de nieren. (Valk, 2014) Als de oorzaak één van deze organen is, moet er verder onderzoek gedaan worden door een specialist. Oedeem kan behandeld worden door de huidtherapeut, fysiotherapeut of lymfetherapeut. (Valk, 2014) De huidtherapeut kan bij oedeem manuele lymfedrainage uitvoeren, zwachtelen of een therapeutische elastische kous (TEK) aanmeten. (Vugts, 2005) De fysiotherapeut kan bij oedeem de volgende elementen in uitvoering brengen: metingen en contoleren, Manuele lymfemassage, mechanische massage,manuele lymfedrainage, zwachtels aanbrengen, kleding die zwelling van extremiteiten tegengaat. (Gillham, 1996) Met opmaak: Tekstkleur: Auto De lymfetherapeut kan bij oedeem manuele lymfedrainage en lymfetaping uitvoeren. De patiënt kan in een eigen huis wonen of in een verzorgingstehuis. Wijkverpleging kan langs komen om bijvoorbeeld kousen aan te trekken bij de patiënten. (Oldenburger, 1997) Thuiszorg kan langs komen voor huishoudelijke hulp de voorwaarde hieraan zijn dat de patiënten zelf niet meer in staat zijn om het volledige huishouden te doen en de patiënt zelfstandig woont. (Aafje, 2012) 4

5 Zorgpad voor een wond Onderbouwing voor dit zorgpad: De soorten huidwonden die er zijn : - Mechanische wonden veroorzaakt door scherp of stomp geweld van buiten af zoals chirurgische ingrepen. - Chemische wonden - Thermische wonden - Electriciteitswonden - Stralingswonden - Infectiewonden - Oncologische wonden, als gevolg van oncologische ulcera door de tumor zelf en door behandeling. - Circulatiestoorniswonden. Bij chirurgische wonden kan onderscheid gemaakt worden in Primair genezende wonden, en secundair genezende wonden. (Mierlo-Broek, 2013) Deze soorten wonden hebben we samengevoegd tot de groepen: -Wond door trauma -Operatiewond -Wond door arteriële en veneuze insufficiëntie -Overige wonden Wondverzorging kan door de wijkverpleegkundige, huisarts en huidtherapeut worden behandeld. (Valk, 2014) (Vugts, 2005). De patiënt kan in een eigen huis wonen of in een verzorgingstehuis. Thuiszorg kan langs komen voor huishoudelijke hulp de voorwaarde hieraan zijn dat de patiënten zelf niet meer in staat zijn om het volledige huishouden te doen en de patiënt zelfstandig woont. (Aafje, 2012) 5

6 Uitwerkingen van de casussen Casus 1: Chronische wond in een verzorgingshuis Een bejaardenverzorgster uit het verzorgingstehuis in de buurt belt met het gezondheidscentrum over meneer Brand, geboren Hij is slecht ter been, en is heel goed aanspreekbaar. Meneer Brand heeft een wond op zijn linker scheenbeen en zit met zijn been omhoog op een stoel. Een paar weken geleden heeft hij zich aan de punt van de salontafel gestoten. Hij had toen een lelijke diepe wond midden op zijn scheenbeen. De verzorging heeft er een gaasje op gedaan met een pleister er overheen. Probleem is dat de wond niet goed wil genezen maar eigenlijk alleen maar groter wordt. Daarom heeft de verzorging de huisarts gevraagd te komen kijken. Die heeft een ander soort gaasjes erop laten doen maar de wond wordt maar niet beter. De huisarts heeft gevraagd om de huidtherapeut ernaar te laten kijken. Bij inspectie blijkt de wond er niet mooi uit te zien en de wond stinkt. Duidelijk is ook dat er sprake is van oedeem in het been. De komende weken zal de wond van meneer ongeveer twee maal per week verzorgd moeten worden. Ook is het belangrijk dat er gezwachteld gaat worden om het oedeem te bestrijden. Hierdoor kan de wond ook beter genezen. Het team per fase van het zorgtraject Wond: Huisarts: Doorverwijzen Huidtherapeut: Wondbehandeling opstellen, nazorg Verpleging/ verzorging uit het verzorgingstehuis: Herkennen, nazorg Oedeem: Huidtherapeut: Herkennen, nazorg Verpleging/ verzorging uit het verzorgingstehuis: nazorg De dynamiek van het ziekteproces Wond scheenbeen. Meneer heeft een aantal weken geleden zijn been gestoten. Hij heeft hierdoor een diepe wond op zijn scheenbeen dat niet wilt genezen-> De wond geneest niet goed. De wond moet gereinigd worden met lauw leiding water, gedestilleerd water of met een oplossing van Natriumchloride 0,9%. Om de wond te laten genezen wordt er gebruik gemaakt van verbandmiddelen. De keuze hiervan is afhankelijk van de soort wond en hoe de wond eruit ziet. Er moet dagelijks een verbandwissel plaatsvinden en ook een wondinspectie. Hierbij moet gelet worden op verweking van de wondranden, lymflekkage, wond hiscentie, vochtlekkage, wondinfectie hematoomvorming en allergische reacties op het verband materiaal. Bij het signaleren van afwijkingen wordt de arts geraadpleegd en wordt de behandeling aangepast. Daarnaast moet er gekeken worden naar hoe de verbandkousen eruit zien en er moet gevraagd worden of er verbetering van de klacht is opgetreden. (Mierlo- Broek, 2013) 6

7 Oedeem linkerbeen. Meneer heeft zijn been gestoten, heeft hierdoor een wond en bij inspectie is er oedeem ontdekt. Dit heeft als gevolg dat de wond niet wilt genezen-> Wanneer er indicatie is tot behandelen wordt er gebruik gemaakt van compressie therapie waarbij er drukverbanden worden gebruikt op de benen van meneer. De behandeling is afhankelijk van het stadia van de oedeem. Om het resultaat van de compressietherapie te behouden wordt er, afhankelijk van de drukklasse, een rondbrei of vlakbrei kous voor de benen aangemeten. Indien er schilfering te zien is, kan dit duiden op een te droge huid en drukplekken duiden op een eventueel verkeerde compressie. In dit laatste geval moet contact worden opgenomen met de huidtherapeut of arts(mierlo- Broek, 2013) Ook is het belangrijk dat deze meneer enigszins bewegingsoefeningen uitvoert om de lymfestroom te bevorderen. Lymfoedeem is een chronische aandoening en behoeft meestal een levenslange behandeling. Door de behandeling van het oedeem zal de wond ook beter genezen. (De Groot, 2012) Doelen De centrale doelstelling van de disciplines samen zijn het genezen van de wond van meneer Brand, de vermindering van het oedeem aan zijn been en optimalisering van zijn mobiliteit. De hoofddoelen per discipline zijn: Huisarts: genezing van de wond (Valk, 2014) Huidtherapeut: wondgenezing en oedeemvermindering (NVH) Verpleging/verzorging uit het verzorgingstehuis: wondgenezing, indien de verzorging bekwaam is met zwachtelen, is ook oedeemvermindering een hoofddoel. (Bruinen,2014) Werkwijzen De bejaardenverzorgster van het verzorgingstehuis belt met het gezondheidscentrum over de wond van meneer Brand. Zij heeft een gaasje en een pleister over de wond van meneer Brand gedaan. Dit was niet voldoende, want de wond wilde niet genezen. Daarom heeft zij de huisarts gevraagd te komen kijken. De huisarts doet een ander soort gaasje op de wond, maar de wond geneest slecht. De huisarts kan hem daarom doorverwijzen naar een lymfetherapeut, fysiotherapeut of huidtherapeut. (Valk, 2014) Bij meneer Brand is gekozen voor doorverwijzing naar de huidtherapeut. Om wondgenezing te bereiken, kan de huisarts meneer Brand doorverwijzen naar een specialist. De huisarts kan zelf ook de wondverzorging op zich nemen. (Valk, 2014) De huidtherapeut diagnosticeert bij de inspectie dat de wond er slecht uit ziet en stinkt en dat er ook oedeem aanwezig is in het been. De huidtherapeut stelt een wondbehandeling op. Zij kan ook de verzorging uit het tehuis instrueren hoe de wond behandeld moet worden. (Bruinen,2014) De wond moet 2 keer per week gedurende de komende weken verzorgd worden. (Mierlo-Broek, 2013) Ook zal het oedeem behandeld moeten worden. Hiervoor moet er gezwachteld worden en dit kan ook worden uitgevoerd door de verzorging indien zij hiervoor bekwaam zijn, want meneer Brand is hier niet toe in staat. (Bruinen,2014) Wanneer het oedeem zodanig is afgenomen door het zwachtelen en de wond genezen is, moet er gekeken worden of er nog TEK kousen nodig zijn. Zo ja, dan kunnen deze aangemeten worden door de huidtherapeut en kan meneer Brand deze blijven dragen tot de klacht geheel verdwenen is. (Mierlo-Broek, 2013) 7

8 Onderbouwing van de werkwijze: 'Compressietherapie, het aanbrengen van externe druk op de huid(meestal een of beide benen), is een belangrijk onderdeel van de behandeling van veneuze ziekten en andere aandoeningen die met (lymf)oedeem gepaard gaan.' Ook kan meneer Brand geholpen worden d.m.v. intermitterende pneumatische compressie, het doen van fysieke oefeningen en het dragen van aangepaste kleding. (De Groot, 2012) Voorlichting is ook een belangrijk onderdeel bij de wond- en oedeembehandeling. Deze voorlichting bestaat uit het geven van leefstijladviezen m.b.t. Beweging, huidverzorging en schoeisel. Wat betreft de beweging is het belangrijk dat de patiënt erop gewezen wordt in ieder geval een kwartier per dag te wandelen en bij het lopen de voet goed te laten afwikkelen, zodat het enkelgewricht beweeglijk blijft en de spierpomp optimaal benut wordt. Bepaalde oefeningen kunnen dit ook bewerkstelligen. Deze oefeningen moeten meerdere keren per dag gedurende korte tijd gedaan worden. Door lang staan of zitten op een bepaalde manier kan het oedeem toenemen. Daarom wordt de patiënt geadviseerd om het been zoveel mogelijk omhoog te leggen op heuphoogte met een kruk. Hierbij moeten drukpunten vermeden worden. Als de patiënt ligt, moet het been ook iets hoger liggen. Dit kan door bijv. een kussen eronder te leggen. De verzorging moet erop letten dat er niet nog meer beschadiging aan het onderbeen van meneer Brand optreedt. Het been kan worden ingesmeerd met indifferente zalf als de benen door het zwachtelen of de kous droog worden. Bij de kous moet dit 's avonds gebeuren. De teennagels moeten goed geknipt worden om stoten te voorkomen, en hierbij nog meer wondschade aan te richten. Goed schoeisel is belangrijk voor een goede mobiliteit. Sloffen en slippers dienen afgeraden te worden, i.v.m. kans op vallen. Er bestaan verbandschoenen en deze zijn op medische indicatie bij een specialist verkrijgbaar. Hier moet wel toestemming gevraagd voor worden bij de ziektekostenverzekeraar. Stoten of vallen dienen voorkomen te worden. Onveilige plekken in het verzorgingstehuis dienen opgespoord en vermeden te moeten worden. Hierbij moet gedacht worden aan uitstekende scherpe hoeken, losse kleedjes of snoeren, etc. Roken vertraagt de wondgenezing en ook daarom moet de verzorging dit voorkomen en voorlichten. (Mierlo- Broek, 2013) Wijze van samenwerken van de huidtherapeut met andere disciplines De huisarts schakelt de huidtherapeut in. De huidtherapeut blijft gedurende de behandeling in contact met de huisarts. (Valk, 2014) De huidtherapeut instrueert de verzorging over de wondbehandeling en het zwachtelen, zodat zij deze handeling kunnen uitvoeren. De wijkverpleegkundige en huidtherapeut werken weinig samen, omdat de wijkverpleegkundige veel dezelfde behandelingen kan uitvoeren die de huidtherapeut doet, zoals de wondverzorging en zwachtelen. De huidtherapeut blijft over deze casus in contact met de huisarts en met het verzorgingstehuis. Wanneer er veranderingen zijn moet dit terug gekoppeld worden naar alle disciplines die hierin betrokken worden. (Bruinen, 2014) 8

9 Zorgpad met zorgtraject Onderbouwing zorgtraject De wond van meneer Brand is ontstaan doordat hij zijn been heeft gestoten. Deze soort wond wordt een wond door trauma genoemd. De wond geneest erg slecht en ruikt ook erg. De huisarts heeft gevraagd om de huidtherapeut naar de wond te laten kijken zodat er een wondbehandelplan opgezet kan worden. De nazorg wordt in overleg met de huidtherapeut gedaan door de verzorging van het tehuis waar meneer woont. Tijdens de inspectie van de wond is er te zien dat er sprake is van oedeem. Dit kan ervoor zorgen dat de wond slecht geneest (Verdonk, 2011). De huidtherapeut zal het been van meneer moeten zwachtelen om het oedeem te verminderen. De verzorging van het tehuis zal hiervoor de nazorg leveren 9

10 Casus 2: Chronische wond in de multidisciplinaire praktijk De huisarts heeft een oudere dame, mevrouw Siebel geboren , onder behandeling vanwege een chronische wond aan haar onderbeen. Er lekt erg veel wondvocht uit de wond en mevrouw vermagert heel sterk. De huisarts vraagt hulp voor de wondbehandeling. Wond: Wordt ook wel een vulnus genoemd. Een vulnus of wond is een defect van de huid dat niet veroorzaakt os door een onderliggend ziekteproces. Het ontstaat dor een verwonding (trauma), chirurgische wond of wonden bij een ongeluk. Met opmaak: Uitvullen Het team per fase van het zorgtraject: Chronische wond: Herkennen: huisarts Disciplines: wijkverpleegkundige, huidtherapeut Nazorg: wijkverzorging Vermagering Herkennen: huisarts Disciplines: diëtiste Nazorg: diëtiste, wijkverzorging Dynamiek van het ziekteproces van de patiënt: De huisarts heeft een oudere dame, mevrouw Siebel geboren , onder behandeling vanwege een chronische wond aan haar onderbeen. Er lekt erg veel wondvocht uit de wond en mevrouw vermagert heel sterk. De huisarts vraagt hulp voor de wondbehandeling. Chronische wond aan het onderbeen. De huisarts kiest voor het toepassen voor betadinegaasjes voor de wond en verwijst mevrouw door naar de huidtherapeut. Wanneer er indicatie is tot behandelen wordt er een algemene wondbehandeling toegepast. (Nieuwbroek-Schuurman, 2012) Om de wond te onderhouden wordt de wond dagelijks aan huis te laten verzorgen voor optimale genezing. Er is geen necrose aanwezig, dus de wond kan dagelijks worden gereinigd met kraanwater. De keuze van een wondbedekker is afhankelijk van de hoeveelheid geproduceerd wondvocht. Omdat er veel wondvocht uit de wond lekt zal er gebruikt worden gemaakt van absorberende verbanden. (Vriezen, 2004) Vermagering. De huisarts doet medisch-, lichamelijk-, en labarotorisch onderzoek om de oorzaak van de vermagering te achterhalen. De vermagering kan misschien ook een reden zijn waarom de chronische wond niet goed kan genezen. (Waal, 2006) De huisarts zou zelf Nutridrink van Nutricia toepassen. Als dit niet voldoende helpt, schakelt de huisarts een diëtiste in om mevrouw weer terug te brengen op een gezond gewicht. Als mevrouw weer op gezond gewicht is, zal de wond ook beter kunnen genezen. 10

11 Doelen: De wijkverpleegkundige en de huisarts geven beide aan dat hun de centrale doelstellingen hetzelfde zijn als de centrale doelstelling van het behandelproces: mevrouw moet weer op gezond gewicht komen en de wond moet genezen d.m.v. wondverzorging. (Bruinen, 2014) (Valk, 2014) Het hoofddoel per discipline: De huisarts heeft als hoofddoel mevrouw op gezond gewicht te brengen door middel van Nutridrink van Nutricia en het genezen van de wond d.m.v. Betadinegaasjes. (Valk, 2014) De wijkverpleegkundige heeft als hoofddoel de wond zo goed mogelijk te genezen door dagelijkse wondverzorging toe te passen. (Bruinen, 2014) De huidtherapeut heeft als hoofddoel het wondproces op gang te zetten. (Valk, 2014) De diëtiste heeft als hoofddoel om mevrouw om een gezond gewicht terug te brengen. (Valk, 2014) De huisarts zal als eerst zelf medisch-, lichamelijk-, en labarotorisch onderzoek doen. Hij zou voor de wondverzorging kiezen voor betadinegaasjes en voor de behandeling van de vermagering Nutridrink van Nutricia. Voor algemene wondverzorging zou hij haar doorsturen naar een huidtherapeut en daarnaast naar de wijkverpleegkundige om de wond dagelijks te laten verzorgen voor een goede genezing. (Valk, 2014) De wijkverpleegkundige geeft aan om eerst te bekijken hoe de voedingstoestand van mevrouw is, of zij goed voor zichzelf zorgt. Ze zou mevrouw laten onderzoeken om erachter te komen waarom mevrouw zo vermagerd. Ze zou mevrouw Siebel doorsturen naar de huisarts. De huisarts zal dan onderzoeken, zoals bloedonderzoek doen en haar eventueel nog doorsturen. Het kan zijn dat zij wordt doorgestuurd naar een specialist. Wanneer mevrouw geen goede thuissituatie heeft of weinig controle hierop heeft kan er een maatschappelijk werker of vrijwilliger ingeschakeld worden. Ondertussen zal de wijkverpleegkundige zelf een wondbehandelplan opstellen zodat de wond wel kan worden verzorgd. (Bruinen, 2014) De huidtherapeut is ingeschakeld omdat de betadinegaasjes van de huisarts niet genoeg hebben gedaan voor de genezing van de wond van mevrouw Siebel. De huidtherapeut heeft dus als taak om een betere wondverzorging toe te passen. (Valk, 2014) De diëtiste kijkt of de Nutridrink van Nutricia flesjes aanslaan bij mevrouw en of er eventueel nog aanpassingen gedaan moeten worden, zoals bijvoorbeeld het aanpassen van het voedingspatroon van mevrouw Siebel. (Valk, 2014) De huisarts zou voor de wondverzorging kiezen voor betadinegaasjes en voor de behandeling van de vermagering Nutridrink van Nutricia. Voor verdere wondverzorging zou hij haar doorsturen naar de wijkverpleegkundig om de wond dagelijks aan huis te laten verzorgen. (Valk, 2014) Wijze van samenwerken van de huidtherapeut met andere disciplines De wijkverpleegkundige geeft aan weinig contact en samenwerking te hebben met de huidtherapeut omdat het beroep huidtherapie nog vrij nieuw is. De wijkverpleegkundige kan voor mevrouw Siebel hetzelfde betekenen als de huidtherapeut. (Bruinen, 2014) De huisarts geeft aan in contact te blijven met de huidtherapeut gedurende de behandeling. Dit betekent dat huisarts en de huidtherapeut elkaar op de hoogte houden van o.a. de behandeling en het verloop van het ziekteproces. (Valk, 2014) 11

12 Zorgtraject 12

13 Zorgtraject onderbouwing: De oorzaak van het ontstaan van de wond van mevrouw Siebel is niet bekend. Daarom is in het geval van mevrouw Siebel gekozen om mevrouw na het bezoek aan de huisarts door te verwijzen naar de huidtherapeut voor algemene wondverzorging en mevrouw zal ook thuis worden verzorgd door de (wijk)verpleging voor de dagelijkse reiniging van de wond. Mevrouw Siebel zal moeten terugkomen bij de huisarts voor wondcontrole. Mevrouw Siebel wordt na een gesprek/onderzoek bij de huisarts doorverwezen naar de diëtiste, zodat mevrouw weer op gezond gewicht kan komen. Tijdens het aansterk proces, het aankomen van gewicht zal de (wijk)verpleging controleren hoe het met mevrouw gaat. Zodra hun iets opvalt, nemen ze contact op met de huisarts. Deze zorgtrajecten zijn samengevoegd tot één traject om zo een duidelijk overzicht aan de patiënt te kunnen laten zien. Casus 3: Schouderklachten door lymfoedeem arm Mevrouw Martens, geboren , heeft een fors lymfoedeem aan haar rechter arm. Ze heeft een jaar geleden een borstamputatie gehad vanwege een mammacarcinoom. Bij deze operatie zijn de lymfklieren in de rechter oksel ook verwijderd. Hierna is zij nog 30x bestraald aan de borst en in de oksel. Ook heeft ze chemotherapie gehad. Twee maanden geleden heeft ze bij het koken haar rechter hand gebrand aan de oven. Deze brandplek is gaan ontsteken waarna er een lymfoedeem aan haar arm ontstond. Ze is toen door de huisarts naar de huidtherapeut verwezen. De behandeling bij de huidtherapeut verloopt redelijk maar gaat langzamer dan gehoopt. Mevrouw is erg druk met haar gezin en belast haar arm veel te veel. Sinds twee weken heeft ze heel veel klachten aan haar schouder, pijn en bewegingsbeperking. Het team per fase van het zorgtraject Oedeem -Huisarts Discipline(s):Huidtherapeut. Wond -Huisarts Discipline(s):Huidtherapeut. Schouderklachten -Huisarts Discipline(s):Fysiotherapeut. 13

14 De dynamiek van het ziekteproces Mevrouw Martens heeft een borstamputatie gehad vanwege een mammacarcinoom, de lymfeklieren in haar rechter oksel zijn verwijderd. Ze is 30 keer bestraald aan de borst en in de oksel, ook heeft ze chemotherapie gehad. De lymfeklieren in haar rechter oksel zijn verwijderd. Ze heeft haar rechter hand gebrand aan de oven, hierdoor is er een brandplek ontstaan die is gaan ontsteken. Ook is er lymfeoedeem ontstaan aan haar rechter arm. Sinds 2 weken heeft ze erge schouderklachten, pijn en bewegingsbeperking. De behandeling die de huidtherapeut zou kunnen uitvoeren voor de afname van het lymfeoedeem in haar rechter arm is manuele lymfedrainage, zwachtelen en er kunnen therapeutisch elastische kousen (TEK) worden aangemeten. (Vugts, 2005) De behandeling is afhankelijk van het stadia van het oedeem. Het is belangrijk dat meneer bewegingsoefeningen uitvoert om de lymfestroom te bevorderen. Door de behandeling van het oedeem zal de wond ook beter genezen. Lymfeoedeem is een chronische aandoening en behoeft meestal een levenslange behandeling. (De Groot, 2012) De ontstekende brandplek zou door de huisarts behandeld kunnen worden met flammazinezalf en flammazinegaas (De Valk, 2014) of ook door de huidtherapeut. (Vugts,2005) Voor de schouderklachten kan de fysiotherapeut de patiënt oefentherapie geven. (Geraets, 2011) Doelen De centrale doelstelling van het behandelteam is dat de brandwond goed geneest, het oedeem in mevrouw Martens rechter arm vermindert en de pijnklachten en bewegingsbeperking van haar schouder worden verholpen. De hoofddoelen per discipline zijn: Het hoofddoel van de huisarts is zorgen dat de wond geneest, het probleem achterhalen en de patiënt naar de juiste disciplines doorverwijzen. Het hoofddoel van de wijkverpleegkundige is dat de wond goed geneest, door de wond zo goed mogelijk te verzorgen. Het hoofddoel van de huidtherapeut zal zijn dat het oedeem in haar rechter arm zoveel mogelijk afneemt, dit zou bijvoorbeeld bereikt kunnen worden door middel van manuele lymfedrainage, zwachtelen of een elastische kous. Het hoofddoel van de fysiotherapeut of lymfetherapeut zal zijn dat het oedeem in haar rechter arm zo veel mogelijk afneemt, dit gebeurt bijvoorbeeld door middel van manuele lymfedrainage en elastische kousen. Ook zal het hoofddoel van de fysiotherapeut zijn dat de klachten,pijn en bewegingsbeperking aan haar schouder afnemen. Werkwijzen Na het verbranden van de rechter hand is bij mevrouw Martens haar brandplek gaan ontsteken waarna er lymfoedeem aan haar rechter arm ontstond. Mevrouw is door de huisarts doorverwezen naar de huidtherapeut. De behandeling bij de huidtherapeut gaat redelijk, maar het herstel gaat langzamer dan gehoopt.(casus) Mevrouw bezoekt eerst de huisarts, de huisarts zal mevrouw lichamelijk onderzoeken. De huisarts zal eerst de oorzaak van het oedeem proberen te achterhalen. Indien het oedeem niet wordt veroorzaakt door het hart, lever of de nieren zal de patiënt vervolgens worden doorgestuurd naar een huidtherapeut of lymfetherapeut om haar oedeem te behandelen. (De Valk, 2014) 14

15 De huidtherapeut of lymfetherapeut zal oedeemtherapie uitvoeren. Voor de behandeling van het lymfoedeem gebruikt men de decongestieve lymfatische therapie. (DLT) Lymfoedeem kan behandeld worden door manuele lymfedrainage en zwachtelen. Het uiteindelijke resultaat wordt geconsolideerd met een therapeutisch elastische kous (TEK). Het is van essentieel belang dat de patiënt therapietrouw is. (Verdonk, 2011) Ook is het belangrijk dat mevrouw Martens bewegingsoefeningen uitvoert om de lymfestroom te bevorderen. Dr. A.C. de Groot Dr. J. Toonstra en mw. J.M. Lorist (2012). De brandwond zal behandeld kunnen worden door de huisarts met behulp van Flammazinezalf en Flammazine gaas. (De Valk, 2014) Wanneer de ontsteking van de wond gepaard gaat met koorts zal mevrouw een antibiotica kuur moeten halen bij de huisarts. Wanneer dit niet het geval is, zullen er wondmaterialen gebruikt moeten worden die antibacterieel zijn. Bijvoorbeeld: honing, zilver en alginaten. (Bruinen, 2014) De patiënt kan er voor kiezen om de wondverzorging uit te laten voeren door de huidtherapeut. (Vugts, 2005) Voor de schouderklachten kan de patiënt door de huisarts doorverwezen worden naar de fysiotherapeut, waar de patiënt oefentherapie krijgt.(dr. JJXR Geraets, 2011) Wijze van samenwerken van de huidtherapeut met andere disciplines De huidtherapeut houdt de huisarts op de hoogte van de ontwikkelingen.(de Valk, 2014) De wijkverpleegkundige en de huidtherapeut werken weinig samen omdat de wijkverpleegkundige veel behandelingen die de huidtherapeut uitvoert, ook kan uitvoeren. (Bruinen, 2014) 15

16 Zorgpad met zorgtraject Zorgtraject onderbouwing De lymfeklieren van de rechter oksel van Mevrouw Martens zijn verwijderd vanwege een mammacarcinoom. Sinds kort is er fors lymfoedeem aan haar rechterarm ontstaan, doordat zij haar rechterhand heeft verbrand. Zij wordt door de huisarts doorgestuurd naar de huidtherapeut voor de oedeem. Er wordt voor de behandeling gekozen bij de huidtherapeut, omdat de oorzaak van het oedeem niet wordt veroorzaakt door het hart, lever of nieren. (De Valk, 2014) De huidtherapeut kan manuele lymfedrainage toepassen, zwachtelen of/en een therapeutische elastische kous (TEK) aanmeten. (Vugts, 2005) Het lymfoedeem en de brandwond worden beiden behandeld door de huidtherapeut. (Vugts,2005) Voor de schouderklachten is mevrouw Martens via de huisarts doorgestuurd naar de fysiotherapeut. (Geraets, 2011) 16

17 Casus 4: Met opmaak: Kop 3 Lymfoedeem been na buikoperatie in thuissituatie Meneer Roessel, geboren , is drie weken geleden geopereerd aan een tumor aan zijn darmen. Er is bij de operatie een groot stuk van de dikke darm verwijderd en alle omliggende lymfklieren zijn ook weggehaald. Door de operatie heeft hij een grote buikwond. Hij is uit het ziekenhuis ontslagen maar zal voor het restant van de wondgenezing begeleid worden door de wijkverpleging. Probleem is nu dat er een oedeem is ontstaan aan zijn beide benen en ook in de buik. Hier heeft meneer veel last van en de wondgenezing gaat ook minder goed. De assistente van de huisarts belt de huidtherapeut om bij de patiënt te gaan kijken en het oedeem te behandelen. Het team per fase van het zorgtraject Wond: Herkennen : wijkverzorging Huisarts : Assistente Disciplines : huidtherapeut Nazorg: huidtherapeut, wijkverzorging Oedeem: Herkennen: Oncologisch Arts, wijkverzorging Huisarts: Assistente Disciplines: Wijkverzorging Nazorg: Wijkverzorging, Oncologisch arts Dynamiek van het ziekteproces Tumor aan darm. Operatie aan darm waarbij de tumor is weggesneden maar ook een stuk van darm is verwijderd. Tevens zijn de lymfeknopen in het buikgebied rondom de darm verwijderd. Dit heeft als gevolg oedeem in buik en benen van meneer. Wanneer er indicatie is tot behandelen wordt er gebruikt gemaakt van compressie therapie. Waarbij er drukverbanden op de buik en benen van meneer worden gezwachteld. De behandeling is afhankelijk van het stadia van de oedeem. Om het resultaat van de compressietherapie te behouden wordt er, afhankelijk van de drukklasse, een vlakbrij kous voor meneer zijn benen en buik aangemeten. Ook is het belangrijk dat meneer bewegingsoefeningen uitvoert om de lymfestroom te bevorderen. Lymfeoedeem is een chronische aandoening en behoeft meestal een levenslange behandeling. (De Groot, 2012) Tumor aan darm. Operatie aan darm waarbij de tumor is weggesneden maar ook een stuk van darm is verwijderd. Tevens zijn de lymfeknopen in het buikgebied rondom de darm verwijderd. Dit heeft naast oedeem ook een slecht helende chirurgische buikwond als gevolg De wond geneest niet goed. De wond moet gereinigd worden met lauw leidingwater en een oplossing van Natrium chloride 0,9%. Vervolgens mag de wond drooggedept worden met een non woven gaas. Omdat de wond nog niet genezen is moet deze nog worden afgedekt. Er vindt extra verbandwisseling plaats en er vindt dagelijkse wondinspectie plaats. Bij de dagelijkse wondinspectie wordt gelet op verweking van de wondranden, lymfelekkage, wond hiscentie, vochtlekkage, wondinfectie, hematoomvorming, en allergische reacties op het verband materiaal zoals roodheid en blaarvorming. Bij het signaleren van afwijkingen wordt de arts geraadpleegd en wordt de behandeling aangepast. Na genezing van de wond, wordt het tijdstip waarop de hechtingen worden verwijderd bepaald. (Mierlo- Broek, 2013) 17

18 Doelen De centrale doelstelling van het behandelteam is dat de wond goed geneest en dat het lymfoedeem in benen en buik vermindert. (Valk, 2014) De chirurg had als hoofddoel het verwijderen van de tumor. De wijkverpleegkundige heeft als hoofddoel het genezen van de wond. (Bruinen, 2014) De huisarts heeft als hoofddoel in de behandeling die hij kan uitvoeren het genezen van de wond. (Valk, 2014) De hoofddoelen van de huisarts zijn het genezen van de wond en het verminderen van het oedeem in de buik en benen, ongeacht of de huisarts meneer Roessel voor de behandelingen doorverwijst. (Valk, 2014) De huidtherapeut kan bij meneer Roessel bijdragen bij de wondverzorging en oedeembehandeling. (Valk, 2014) Er is voor gekozen om de huidtherapeut alleen in te schakelen voor de oedeem. Het hoofddoel van de huidtherapeut is daarom dan ook het verwijderen of verminderen van het oedeem in de buik en benen. (Bruinen, 2014) Werkwijzen De chirurg is ingeschakeld bij het constateren van de tumor in de dikke darm. De chirurg heeft een groot deel van de dikke darm en alle omliggende lymfeklieren, waar de tumor zich in bevond, van meneer Roessel verwijderd. Dit omdat de tumor via de lymfestroom zich kan verspreiden over de lymfeklieren. (Zoetmulder, 2006) Dit zal bij meneer Roessel het geval zijn geweest. De wijkverpleging is ingeschakeld na de operatie aan de buik van meneer Roessel. Ze verzorgen de wond elke dag door de wond schoon te maken met een injectiespuit zonder naald en daarna de wond te verbinden. Totdat de chirurg geantwoord heeft op de vraag wat de wijkverpleegkundige mag doen. door twee keer per week de wond schoon te maken en te verbinden met verband. (Bruinen, 2014) De huisarts is ingeschakeld bij het ontstaan van oedeem in de buik en benen van meneer Roessel. De huisarts kan hem daarvoor doorverwijzen naar een lymfetherapeut, fysiotherapeut of huidtherapeut. (Valk, 2014) Bij meneer Roessel is gekozen voor doorverwijzen naar de huidtherapeut. Om het doel: wondgenezing te bereiken, kan de huisarts meneer Roessel doorverwijzen naar een specialist. De huisarts kan zelf ook de wondverzorging op zich nemen. (Valk, 2014) De huidtherapeut is ingeschakeld door de assistent van de huisarts na het ontstaan van de oedeem. De huidtherapeut zal als eerste manuele lymfe drainage uitvoeren in combinatie met zwachtelen en als het punt is bereikt dat de oedeem niet meer afneemt en de wond weg is kan er een TEK aangemeten worden. (Valk, 2014) Omdat de wondgenezing nu minder goed gaat heeft de assistent van de huisarts ook hiervoor de huidtherapeut ingeschakeld. Tijdens het onderzoek in het ziekenhuis door een medisch specialist wordt de wondgenezing geëvalueerd, wordt er rekening gehouden met de voedingstoestand van de patiënt, de mogelijke pre operatieve bestraling die de patiënt is ondergaan, chemo therapie in het verleden, infecties in het wondgebied, locatie van de wond, en het lymfe oedeem Wijze van samenwerken van de huidtherapeut met andere disciplines De huidtherapeut blijft gedurende de behandeling in contact met de huisarts. (Valk, 2014) De wijkverpleegkundige en huidtherapeuten werken weinig samen omdat de wijkverpleegkundige veel dezelfde behandelingen kan doen die de huidtherapeut ook kan zoals de wondverzorging en zwachtelen. (Bruinen, 2014) 18

19 Zorgpad met het zorgtraject Herkennen Zorgtraject Zorgtraject oedeem onderbouwing Meneer Roessel krijgt last van oedeem doordat er lymfeklieren zijn weggehaald bij de operatie en dus het lymfe minder goed afgevoerd kan worden. (Kal, 2005) Er is voor gekozen om de huidtherapeut in te schakelen voor de oedeem in zijn buik en benen. De oorzaak van de oedeem is dus niet de hart, lever of nieren. De assistent van de huisarts vraagt of de huidtherapeut bij meneer Roessel wil gaan kijken en de oedeem wil gaan behandelen. Meneer Roessel is, nadat hij is ontslagen uit het ziekenhuis, weer thuis. Hier komt de wijkverpleging langs om zijn kousen aan te trekken. (Oldenburger, 1997) Meneer Roessel zal na het uitbehandelen van het oedeem nog een aantal keer langs moeten komen bij de huidtherapeut voor controle. 19

20 Zorgtraject wond onderbouwing De wond van meneer Roessel is ontstaan door de operatie, het is dus een operatiewond. In het geval van meneer Roessel is ervoor gekozen om de wijkverpleegkundige de wondverzorging te laten uitvoeren. Omdat de wondgenezing nu minder goed gaat heeft de assistent van de huisarts de huidtherapeut ingeschakeld. Sinds meneer Roessel is ontslagen uit het ziekenhuis is hij weer thuis en komt er wijkverpleging langs bij zijn huis. Omdat meneer Roessel immobiel is door de operatiewond (Valk, 2014), zal er thuiszorg langskomen om huishoudelijk werk te doen. Want meneer is, doordat hij immobiel is, niet meer in staat om zelf het huishouden te doen. (Aafje, 2011) Deze zorgtrajecten zijn samengevoegd tot één traject om zo een duidelijk overzicht aan de patiënt te kunnen laten zien. 20

21 Opdracht 2 Multidisciplinair behandelplan 21

22 We hebben gekozen om een multidisciplinair behandelplan te maken voor casus 3 Casus Schouderklachten door lymfoedeem arm Mevrouw Martens, geboren , heeft een fors lymfoedeem aan haar rechter arm. Ze heeft een jaar geleden een borstamputatie gehad vanwege een mammacarcinoom. Bij deze operatie zijn de lymfklieren in de rechter oksel ook verwijderd. Hierna is zij nog 30x bestraald aan de borst en in de oksel. Ook heeft ze chemotherapie gehad. Twee maanden geleden heeft ze bij het koken haar rechter hand gebrand aan de oven. Deze brandplek is gaan ontsteken waarna er een lymfoedeem aan haar arm ontstond. Ze is toen door de huisarts naar de huidtherapeut verwezen. De behandeling bij de huidtherapeut verloopt redelijk maar gaat langzamer dan gehoopt. Mevrouw is erg druk met haar gezin en belast haar arm veel te veel. Sinds twee weken heeft ze heel veel klachten aan haar schouder, pijn en bewegingsbeperking. De belangrijkste aspecten van de stoornis Oedeem Wond Mammacarcinoom Lymfeklieren Chemotherapie Brandplek/Brandwond Bewegingsbeperking (Zwachtelen) De subdoelen en hoofddoelen Huidtherapeut Het hoofddoel van de behandeling is het opheffen van de bewegingsbeperking, het reduceren van het oedeem in de arm en het genezen van de wond. Het opheffen van de bewegingsbeperking zal in samenwerking gaan met een fysiotherapeut. De behandeling van oedeem en de wond kan worden uitgevoerd door de huidtherapeut. De subdoelen zijn manuele lymfdrainage toepassen, zwachtelen en het aanmeten van een TEK. Omdat de patiënt en de huidtherapeut een goed resultaat willen behalen moet er ook advies en voorlichting worden gegeven. (Eldik, 2014) Fysiotherapeut De fysiotherapeut geeft aan als hoofddoel het verwijderen van het oedeem en het verminderen van de bewegingsbeperking/pijn te hebben. Het subdoel hierbij is de patiënt laten inzien dat ze zich aan de grenzen van haar lichaam moet houden. Ze moet niet meer doen dan ze aankan. (Fass, 2014) Het is belangrijk dat het ledemaat zo veel mogelijk gebruikt wordt, maar overbelasting moet worden voorkomen. (Verdonk, 2009). De fysiotherapeut zou de patiënt daarom adviseren om tijdelijk hulp te zoeken bij familie, vrienden of kinderen. (Fass, 2014). Als mevrouw haar lichaam niet te veel belast, haar dagelijkse activiteiten eventueel aanpast en haar meegegeven oefeningen thuis goed uitvoert, zal het hoofddoel sneller gerealiseerd kunnen worden. (Verdonk, 2011). 22

23 Meest effectieve behandeling voor deze patiënt Huidtherapeut De behandeling van een brandwond hangt af van de graad waarin het verbrand is. Het is belangrijk om de diepte van de brandwond te diagnosticeren. Hiermee kan worden bepaald of de wond conservatief en/ of operatief behandeld moet worden. In deze casus is er vanuit gegaan dat het een diepe dermale brandwond is. De wond bevat nog voldoende epitheelcellen en geneest spontaan binnen 10 dagen. Er vindt in het geval van een dermale brandwond infectiepreventie en wondverzorging plaats (Komen,2013). Bij deze mevrouw is de wond uiteindelijk toch nog gaan ontsteken waardoor de genezing belemmerd werd. In het geval van een geïnfecteerde wond kan er een wondkweek worden afgenomen om het soort bacterie te achterhalen en te kunnen behandelen. De wond zal dagelijks gespoeld moeten worden en daarna afgedekt moeten worden met de juiste materialen (Mierlo-Broek 2013) Fysiotherapeut Er wordt vanuit gegaan dat de brandwond al is genezen en alleen sprake is van lymfoedeem in de rechterarm. Omdat er sprake is van oedeem met bewegingsbeperking en verminderde algemene dagelijkse levensverrichtingen is de beste behandeling zwachtelen. En als er geen oedeemreductie meer bereikt wordt kan een armkous aangemeten worden om het resultaat te behouden. (Eldik,2014) Door de oedeem is de bewegingsbeperking ontstaan. Als het oedeem is afgenomen zal mevrouw ook meer bewegingsvrijheid hebben. Tenzij door de oedeem gewrichtsbeperkingen ontstaan, dan kan er gewrichtsmanipulatie/oefentherapie worden uitgevoerd. (Fass, 2014) Meest effectieve huidtherapeutische behandeling voor deze patiënt Huidtherapeut Indien er nog sprake is van een brandwond wordt eerst wondverzorging uitgevoerd. Dit wordt gedaan in combinatie met zwachtelen. Oedeem belemmert de wondgenezing dus een combinatie is van belang om snel resultaat te krijgen. Zwachtelen is de meest effectieve huidtherapeutische behandeling bij fors lymfoedeem met bewegingsbeperking en verminderde ADL. In het begin zal de arm misschien wel elke dag of om de dag worden ingezwachteld, dit is afhankelijk van de oedeemreductie. Hoe meer het oedeem afneemt, hoe sneller de zwachtel zal afzakken en er dus opnieuw gezwachteld dient te worden. Bij maximale oedeemreductie ofwel als er geen reductie meer bereikt wordt, dan kan er gekozen worden voor een armkous, hierdoor wordt het resultaat geconsolideerd. Als er sprake is van fibrose, kan er MLD toegepast worden. Ook is het belangrijk om mevrouw adviezen te geven omtrent de belastingbelastbaarheid.(eldik, 2014) 23

24 Termijn en behandelfrequentie Huidtherapeut Hoe vaak mevrouw Martens behandeld zal worden bij de huidtherapeut is afhankelijk van de mate van het oedeem en daarmee oedeemreductie als gevolg van de behandeling. Naar verwachting zal de arm in het begin elke dag of om de dag moeten worden ingezwachteld. Dit zou dus betekenen dat mevrouw Martens aan het begin van haar behandeling 4 á 7 dagen per week een behandeling ondergaat bij de huidtherapeut. Ook het termijn is niet van tevoren met zekerheid te zeggen. Wondgenezing kan lang duren en daarmee de voortgang van de gehele behandeling vertragen. Het behandeltraject kan enkele maanden in beslag nemen. (Eldik, 2014) Fysiotherapeut Er is geen standaard behandelfrequentie te noemen voor lymfoedeem. De behandelfrequentie is afhankelijk van de mate van oedeem en oedeemreductie als gevolg van de behandeling. Als de wond nog niet volledig genezen is, kan het behandeltraject langer duren. (van Eijk, 2014). De fysiotherapeut zou mevrouw 2 of 3 x per week behandelen, gedurende drie maanden. Hij denkt dat het lymfoedeem in dit termijn zo veel mogelijk verminderd zal zijn of zelfs verwijderd is. (Fass, 2014). Beschrijving van de samenwerking en werkwijze met andere disciplines Het contact van de fysiotherapeut met andere disciplines verloopt elektronisch en telefonisch (Fass, 2014) De huidtherapeut blijft gedurende de behandeling in contact met de huisarts, om de huisarts op de hoogte te houden van de ontwikkelingen op het gebied van de behandeling en het ziekteproces. (Valk, 2014) De huidtherapeut stuurt de huisarts tussentijdse evaluaties en uiteindelijk ook een eindevaluatie. (Eldik, 2014) De wijkverpleegkundige en huidtherapeuten werken weinig samen omdat de wijkverpleegkundige veel dezelfde behandelingen kan doen die de huidtherapeut ook kan zoals de wondverzorgingen zwachtelen en omdat het beroep van de huidtherapeut nog vrij nieuw is. (Bruinen, 2014) Wanneer er veranderingen zijn moet dit terug gekoppeld worden naar alle disciplines die hierin betrokken worden. (Bruinen, 2014) Bijvoorbeeld als de wondgenezing niet voorspoedig verloop kan de huidtherapeut de wijkverpleegkundige consulteren. Ook kan de huidtherapeut met haar huidtherapeut collega s overleggen. (Eldik, 2014) Werkwijze (gericht op sub- en hoofddoelen, voorlichting, op transfer en samenwerking met andere disciplines) Huidtherapeut Nadat de patiënt antibiotica heeft ontvangen van de arts wordt er infectiepreventie gehanteerd om verdere ontsteking te voorkomen. Blaren kleiner dan 6 millimeter moeten intact gehouden worden. Blaren groter dan 6 millimeter dienen gedebiteerd te worden. Hierna kan direct gestart worden met wondbehandeling. (Kommen&Eerens& van Es& de Jong& Prudhomme van reine & Rozemeijer.2013) Er wordt gekozen voor negatieve druk behandeling met hoge drukken omdat er een slechte wondgenezing tendens is. 24

25 De wondbodem wordt bedekt met een polyurethaanspons die kleiner dan de wond wordt geknipt. De wond wordt vervolgens verder afgedekt met verband. ( Prins-Hoekveen et all ) Om oedeemreductie te bereiken zal er,wanneer de brandwond is genezen, bij mevrouw dagelijks of om de dag afhankelijk van de oedeemafname zwachtels om de arm aangebracht worden. Dit is afhankelijk van de oedeemafname hoe meer oedeem afneemt des te sneller de zwachtel zal afzakken en zijn werking zal verliezen. Wanneer maximale oedeemreductie bereikt is zal er een therapeutisch elastische kous bij mevrouw worden aangemeten om het resultaat te solideren. (van Eijk 2014) Tijdens het zwachtelen moet de zwachtel met een gelijkmatige spanning de arm aangebracht worden. Daarna zal automatisch de druk om de onderarm hoger zijn vanwege de kleinere straal. (Kleij & Warmerdam 2013) 11 Stappen voor het zwachtelen van de arm: 1. Beginnend bij de pols wordt er Elastomul rondom de vingers tot aan de nagelriem aangebracht. Hierbij blijven de nagels vrij. Er mag geen huid meer zichtbaar zijn door de Elastomul heen. 2. Er wordt buisverband aangemeten er wordt een gat voor de duim geknipt. 3. Er wordt Polstermateriaal aangebracht tot aan de oksels, zodat er een koker vorm ontstaat van de arm wanneer deze licht gebogen is. Eventueel pelotte aanbrengen op pols en extra polstermateriaal elleboogplooi. 4. Er wordt gestart met het zwachtelen van de hand waarbij je de korte rek zwachtel schuin inzet. Hierbij moet een juiste druk worden gebruikt. 5. Er mag aan de ventrale zijde van de hand bij de overgang tussen Elastomul en de handzwachtel geen huid zichtbaar zijn. 6. De arm wordt verder gezwachteld met dezelfde zwachtel waarmee de hand is gezwachteld.. 7. Er wordt tot ongeveer 2 centimeter uit de oksel gezwachteld. 8. Er wordt nu een tweede zwachtel aangebracht in tegengestelde richting van de eerder aangebrachte zwachtel. 9. polstermateriaal,zwachtels en buisverband zijn allen geheel afgewerkt. 10. Er moet een gelijke druk voelbaar zijn over de gehele arm. 11. Om de mobiliteit van de arm te controleren wordt de duim naar de neus gebracht. Er wordt gecontroleerd of de vingers niet blauw of paars zijn geworden. Mevrouw wordt geadviseerd om haar arm hoog te houden. Er wordt een Klasse III therapeutisch elastische arm kous type vlakbrei voor mevrouw aangemeten. Dit word gedaan aan de binnenzijde van de arm van mevrouw. Er wordt gebruik gemaakt van een huidpotlood waarbij de volgende meetpunten op de huid worden aangegeven A = aanplant pink en wijsvinger. Vingers spreiden. B = vliesje duim + parallel aan A C1 = 5 cm van C C = dunste gedeelte van de pols D = 1/3 van E (tussen C en E) E = gebogen arm, elleboog meten F = Midden van de bovenarm. Te palperen bij het aanspannen van de bovenarm. G = 2 vingers uit de oksel H = Bh-bandje, schouderkopje (niet tekort anders is het effect van de kous weg) 25

26 X = start vinger Y = uiteinde tot aan start nagelriem Tussen deze opmeetpunten worden vervolgens met een meet lint de volgende lengtematen opgemeten en genoteerd op het invulformulier voor de fabrikant. ( van der Kleij & van Elp 2013) 1. Van A tot B 2. Van A tot C 3. Van A tot C1 4. Van C tot D 5. Van C tot E 6. Van C tot F 7. Van C tot G 8. Van G tot H 9. Van A tot X 10. Van X tot Y (alle vingers bij handschoen met vingers) De omvang wordt opgemeten aan de hand van de volgende meetpunten: C, D, E,F,G, en Z Dit wordt ook ingevuld op het formulier voor de fabrikant. Wanneer de kousen binnen zijn is wordt deze aangepast. Tevens ontvangt mevrouw een instructie en adviezen over het aan en uit trekken en over hoe met de kous omgegaan dient te worden.( van der Kleij & van Elp 2013) Tijdens de behandeling wordt er contact gehouden met de verwijzer door middel van tussentijdse en eindevaluaties. Als wondgenezing kunnen collega s zoals wondverpleegkundigen geconsulteerd worden. Contact met andere huidtherapeuten is ook van belang. (Eldik, 2014) Er wordt gewerkt met de software programma s Prosoftware en Skinadmin hierin wordt een dossier aangemaakt en wordt de verslaglegging bijgehouden. Tevens kunnen door middel van deze programma s elektronische declaraties verstuurd worden. (Eldik, 2014) Fysiotherapeut Mevrouw Martens bezoekt eerst de huisarts, hij zal mevrouw eerst lichamelijk onderzoeken en de oorzaak van het oedeem proberen te achterhalen. In het geval van mevrouw Martens zal de huisarts haar doorverwijzen naar een fysiotherapeut.(de Valk,2014) De huisarts heeft mevrouw Martens doorgestuurd naar een fysiotherapeut. Het contact tussen de huisarts en de fysiotherapeut verloopt telefonisch en elektronisch. De fysiotherapeut stuurt mevrouw Martens door naar een collega die gespecialiseerd is in het behandelen van lymfoedeem. Bij het eerste bezoek aan de fysiotherapeut wordt er een fysiotherapeutisch onderzoek verricht. In de anamnese wordt ingegaan op de specifieke klacht en op de mate waarin de patiënt in het dagelijks functioneren is beperkt. Ook wordt nagegaan wat de verwachtingen zijn van de patiënt ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling. Vervolgens stelt de fysiotherapeut zijn behandelplan op. Dit doet hij op basis van verwijsgegevens, de fysiotherapeutische anamnese en het bewegingsonderzoek. In dit behandelplan wordt in overleg met de patiënt doelen op kortere en langere termijn 26

27 vastgesteld. (Dr. CHM van den Ende & Prof. Dr. Th. & B. Voorn, 2000) De subdoelen moeten eerst bereikt worden, om het hoofddoel te bereiken. De subdoelen voor mevrouw Martens zijn: Dat de schouderklachten, pijn en bewegingsbeperking zullen afnemen. En dat het lymfoedeem in haar arm zo veel mogelijk afneemt. De gespecialiseerde fysiotherapeut (oedeemtherapeut) voert Manuele Lymfedrainage ad modum Vodder (MLDV) uit. Deze therapie werkt van proximaal naar distaal. De lymfe wordt richting de oksel gewerkt en vervolgens wordt er vanaf de bovenarm de lymfe langzaam naar beneden gemasseerd. MLDV stimuleert de vochtdoorstroming en zorgt er voor dat de stagnatie opgeheven wordt. De behandeling van mevrouw Martens wordt gedeeltelijk aangepast vanwege de brandplek aan haar hand. Er kan moeilijk compressie worden uitgevoerd bij het gedeelte van de hand met brandplek. Er kunnen wellicht lichte oefeningen met de spieren worden uitgevoerd, dit heeft een pompend effect. Als het oedeem eenmaal is afgenomen, zal mevrouw ook meer bewegingsvrijheid ondervinden. Indien er door het oedeem gewrichtsbeperkingen ontstaan, kan er gewrichtsmanipulatie en/of oefentherapie worden uitgevoerd. Na de behandeling geeft de fysiotherapeut voorlichting aan mevrouw Martens. Het is belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk informatie te geven, hierdoor wordt de patiënt bewust van mogelijke gevolgen. Er wordt aan mevrouw Martens verteld dat ze haar arm rust moet geven, omdat er anders een chronische toestand zou kunnen ontstaan. Ze dient de grenzen van haar lichaam aan te houden. Er wordt geadviseerd om zware belastingen te vermijden, hiervoor moet zij hulp vragen. Ook is het is belangrijk dat zij haar oefeningen uitvoert. De fysiotherapeut geeft aan dat het erg belangrijk is dat hij inzicht heeft in het behandelplan van de patiënt, omdat de verschillende behandelaars hun behandeling op elkaar moeten afstemmen, ook is het belangrijk dat er geen tegenovergestelde adviezen worden gegeven. Bijvoorbeeld de één zegt dat rust belangrijk is, en de ander maakt dit niet uit. (Fass, 2014) Verantwoording op basis van middelen, protocollen en richtlijnen Huidtherapeut Richtlijn zwachtelen, oedeemtherapie, TEK aanmeten, WBP en wet BIG.(Eldik, 2014) Fysiotherapeut De fysiotherapeut maakt gebruik van Complex Decongestive Therapy (CDT) bij lymfoedeem als protocol/richtlijn. Deze zijn goedgekeurd door het KNGF (Koningklijk Nederlands Genootschap voor fysioterapie). (Fass, 2014). De International Society of Lymphology (Consensus Document, 2009) beveelt aan om lymfoedeem te behandelen met Complex Decongestive Therapy (CDT, complexe ontstuwingstherapie). Deze methode bestaat uit een combinatie van manuele lymfedrainage (MLD, een specifieke milde massagevorm), compressietherapie, huidverzorging en oefentherapie. Het is voornamelijk gericht op kwaliteit en bestaat uit vier pijlers: verplichte scholing, ontwikkelen en invoeren van richtlijnen, invoering van kwaliteitssystemen, invoering van kwaliteitswaarborg. (Kolk, 2003). 27

28 De opleidingseisen en titels van paramedische beroepen is wettelijk geregeld. Voor fysiotherapeuten is de registratie bij wet geregeld: Wet BIG. Wet BIG staat voor Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. (van der Burgt, 2005). De titel fysiotherapie is beschermd. Om onder de titel fysiotherapeut te kunnen werken, geldt de verplichting ingeschreven te staan in het landelijk BIG-register. (Feeburg, 2010). Rekening houden met de behandeling van andere zorgverleners, haalbaarheid van het plan: kun je het plan wel uitvoeren? Hoe zit het qua (doorloop)tijd en planningen? Huidtherapeut De huidtherapeut zal ambulante compressie therapie uitvoeren door middel van zwachtels, een therapeutisch elastische kous aanmeten en de wond behandelen. De fysiotherapeut zal in overleg met de huidtherapeut de patiënt oefeningen aanleren om de bewegelijkheid te bevorderen en de pijn te verminderen. Door middel van goede communicatie tussen de huidtherapeut en de fysiotherapeut zal een behandelovereenkomst opgezet worden. De doorlooptijd is afhankelijk van de mate van de afname van de oedeem, pijn en bewegelijkheidsbeperking. Bij mevrouw wordt verwacht dat dit enkele maanden zal duren. Dit is uitvoerbaar mits er goed overleg tussen de huidtherapeut en de fysiotherapeut plaatsvind. Fysiotherapeut Rekening houdend met de behandeling van de huidtherapeut kan de fysiotherapeut een aanvullende rol spelen in het multidisciplinaire behandelplan van de patiënt. Momenteel worden oedeemklachten zoveel mogelijk door de huidtherapeut opgelost of wordt er een fysiotherapeut ingeschakeld. Het aantal fysiotherapeuten dat gespecialiseerd is in oedeem, blijkt echter niet toereikend te zijn. Huidtherapeuten hebben vaak veel ervaring met oedeem en kunnen bijvoorbeeld ook manuele lymfedrainage toepassen (Bekker, 2014) De huidtherapeut geeft aan te beginnen met wondgenezing, zwachtelen en manuele lymfedrainage als behandelplan, en in een later stadium het aanmeten van de kous om de klacht te consolideren. (van Eijk, 2014) De fysiotherapeut kan de manuele lymfedrainage uitvoeren en de patiënt oefeningen aanleren om de bewegelijkheid te bevorderen en de pijn te verminderen. (Fass, 2014) Deze disciplines maken samen de behandelovereenkomst d.m.v. de juist communicatie. Afhankelijk van de mate van de wond en het oedeem kunnen zij bepalen hoelang de behandeltermijn en frequentie wordt. Er wordt verwacht dat in het geval van deze casus de behandeltermijn ongeveer enkele maanden kan gaan duren. Dit is ook afhankelijk van hoe snel de wond geneest, hoe snel de oedeem vermindert en of de bewegelijkheid vergroot en de pijn vermindert. (van Eijk en Fass, 2014) De huidtherapeut en de fysiotherapeut stellen dan een behandelplan op, waarbij de patiënt in ieder geval meerdere malen per week een behandeling ondergaat. De huidtherapeut kan in het beginstadium de wondtherapie, ambulante compressietherapie en de manuele lymfedrainage (en eventueel massagetherapie (De Groot,2012)) op zich nemen en de fysiotherapeut (eventueel) de manuele lymfedrainage en de patiënt oefeningen aanleren en uit laten voeren. Beide therapeuten geven adviezen en houden contact met de huisarts. (Mierlo-Broek, 2013) Het is belangrijk de patiënt duidelijk te maken dat dit behandelplan discipline vereist, maar zeker uitvoerbaar is. (van Eijk en Fass, 2014) Het zou kunnen zijn dat de behandelingen, behandelfrequenties en behandeltermijnen van verschillende behandelaren elkaar overlappen of verschillen van elkaar. Dit is allemaal afhankelijk van de wensen, mogelijkheden van de patiënt en de behandelaren. (De Groot,2012) Ook ligt dit aan het herstelproces van de patiënt.(van Eijk, 2014) 28