Huisartsenmodule. Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen. Werkmateriaal voor huisartsengroepen

Transcriptie

1 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen Werkmateriaal voor huisartsengroepen

2 Colofon Auteurs Zamire Damen, arts Daniëlla Theunissen, apotheker Met medewerking van dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker Illustratie Len Munnik mei 2012 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Materiaal voor een overleg over optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering Bijlagen 1A Hartfalen in eigen praktijk 1B Instructies voor voorbereiders 2A Casuïstiek voor de huisarts 2B Casuïstiek voor de POH er 2C Antwoorden bij de casuïstiek 3A Voorbeeldafspraken 3B Toelichting screening risicopatiënten Literatuur Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 3

4 Materiaal voor een overleg over optimaliseren diagnostiek en nietmedicamenteuze zorg bij hartfalen Wij hopen dat deze huisartsenmodule aan uw wensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen wij onze materialen verbeteren en u de hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. TIP Praktijkondersteuners (POH'ers) kunnen een grote rol spelen bij de niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen. Daarom adviseren wij om ook de POH'ers deel te laten nemen aan dit huisartsenoverleg. Inleiding Deze module is bedoeld voor u als voorbereider(s) van een huisartsenoverleg over de diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. Het programma richt zich op het optimaliseren van de herkenning, diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen. Tijdens de bijeenkomst bespreken de deelnemers aan de hand van casuïstiek deze aspecten bij hartfalen. De mogelijke rol van de praktijkondersteuner (POH'er) hierbij komt uitgebreid aan de orde. Daarna krijgen deelnemers aan de hand van de door hen voorbereide huis-werkopdracht inzicht in hun eigen beleid. Tot slot maken de deelnemers een plan van aanpak ter verbetering van de diagnostiek en niet-medicamenteuze behandeling bij patiënten met hartfalen. De medicamenteuze therapie bij patiënten met hartfalen komt in deze module niet aan de orde. Hiervoor kunt u gebruik maken van de FTO-module Optimaliseren medicamenteuze behandeling bij hartfalen. De inhoudelijke informatie in deze module is voornamelijk afkomstig uit de NHG-standaard Hartfalen (2010). Deze NHG-standaard is in overeenstemming met de multidisciplinaire richtlijn Hartfalen (2010). Voor meer inhoudelijke achtergrondinformatie verwijzen wij u naar de literatuur in het overzicht achter in deze uitgave. 4 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

5 Deze module is onderdeel van de serie 'Hartfalen' die bestaat uit de volgende uitgaven: w optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen, huisartsenmodule w e-learning hartfalen voor praktijkondersteuners w optimaliseren medicamenteuze behandeling bij hartfalen, FTO-module De serie is gericht op huisartsen, POH'ers en apothekers die de zorg voor en behandeling van patiënten met hartfalen willen optimaliseren in hun eigen praktijk. Belangrijke aandachtspunten zijn: w betere herkenning en opsporing van verborgen hartfalen w adequate toepassing diagnostiek bij mogelijk hartfalen w optimaliseren van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 5

6 Huisartsenoverleg optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen Doel De deelnemers w weten welke patiëntengroepen een verhoogd risico op hartfalen hebben w weten hoe zij deze patiëntengroepen kunnen screenen op hartfalen w weten hoe zij de diagnose hartfalen kunnen stellen w weten welke rol en taken de POH er kan hebben bij hartfalen w weten welke nietmedicamenteuze adviezen relevant zijn bij hartfalen w maken afspraken over het optimaliseren van de diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij patiënten met hartfalen Toelichting Hartfalen is volgens de NHGstandaard Hartfalen (2010) een complex van klachten en verschijnselen bij een tekortschietende pompfunctie van het hart als gevolg van een structurele of functionele afwijking van het hart. Hartfalen is de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopnames bij patiënten ouder dan 65 jaar. De mortaliteit is hoog. Meer dan de helft van de patiënten overlijdt binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose (Engelfriet et al., 2009; NHGstandaard Hartfalen, 2010). De prevalentie stijgt sterk met de leeftijd, van 0,8 procent in de leeftijdscategorie 55 tot 64 jaar naar 20 procent bij 85-plussers. De prevalentie is de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen, niet alleen door veroudering van de bevolking maar ook dankzij de succesvolle behandeling van coronaire hartziekten. De totale prevalentie van hartfalen was in ,3 per 1000 patiënten en de totale incidentie 2,2 per 1000 patiënten per jaar ( Het herkennen van hartfalen is vaak lastig. De klachten die hartfalen kenmerken - zoals moeheid, benauwdheid en oedeem - zijn niet erg specifiek. Deze klachten kunnen deels ook het gevolg zijn van de comorbiditeit waar veel patiënten met hartfalen aan lijden. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 20 procent van de patiënten van 65 jaar en ouder met COPD tevens niet herkend hartfalen heeft (Rutten, 2005). Een ander knelpunt is dat veel huisartsen de diagnose hartfalen alleen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek stellen (Remme et al., 2008). De diagnose hartfalen is echter alleen adequaat te stellen of uit te sluiten door aanvullend onderzoek. Het niet verrichten van adequaat aanvullend onderzoek leidt onvermijdelijk tot fout positieve en fout negatieve diagnoses en daarmee tot suboptimale behandeling van patiënten. Een gemiddelde patiënt met hartfalen heeft nog geen twee keer per jaar een contact met de huisarts of POH er waarbij hartfalen de primaire contactreden is ( Bovendien blijken patiënten met hartfalen de niet-medicamenteuze adviezen vaak niet op te volgen of verkeerd te interpreteren (van der Wal, 2007; Lainscak et al., 2007). Meer structurele begeleiding - mogelijk deels door de POH er - lijkt dan ook nodig en kan het zelfmanagement van patiënten enorm bevorderen. Programma 10 minuten 35 minuten 10 minuten 25 minuten 10 minuten Inleiding en doel Casuïstiek Hartfalen in eigen praktijk Afspraken en aanpak Afsluiting 6 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

7 Uitvoering Voor de bijeenkomst w Bereid de bijeenkomst drie tot vier weken van tevoren voor (twee huisartsen). Bekijk het programma en de werkwijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. w Verdiep u van tevoren in de materie. U kunt hiervoor gebruik maken van de informatie in de NHG-standaard Hartfalen (2010), bijlage 2C en de literatuurlijst. w Bestudeer bijlage 3A en B. Deze bijlage bevat voorbeelden van afspraken, resultaatdoelstellingen en mogelijke plannen voor het nakomen van de afspraken en bereiken van de resultaatdoelstellingen. Pas de voorbeeldplannen - indien nodig - aan. w w w w Welke afspraken en plannen voor uw huisartsenoverleg uiteindelijk relevant zijn, zullen de deelnemers tijdens de bijeenkomst benoemen. De PowerPoint-presentatie kunt u bestellen via de webshop op Stuur uiterlijk drie weken voor de bijeenkomst een uitnodiging met het doel en de agenda naar alle deelnemers. Nodig ook de POH'ers uit. Stuur de deelnemers tevens de huiswerkopdracht (bijlage 1A). Vraag de deelnemers de huiswerkopdracht uiterlijk een week voor de bijeenkomst bij u in te leveren. Laat de deelnemers zich voorbereiden op de bijeenkomst door het bestuderen van de NHG-standaard Hartfalen (2010). Verzamel de gegevens over het vóórkomen en diagnostiek van hartfalen uit de individuele praktijken in grafieken. Toelichting over het maken van de grafieken vindt u in bijlage 1B. Kopieer bijlage 2A, B, C en eventueel 3A en 3B voor alle deelnemers. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 7

8 Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (10 min) w Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder 'Doel' en 'Toelichting' en bespreek het programma. Casuïstiek (35 min) w Deel de casuïstiek van bijlage 2A (voor de huisarts) en 2B (voor de POH er) uit. Laat de deelnemers individueel de vragen beantwoorden in vijf tot tien minuten. w Bespreek vervolgens de antwoorden per vraag. Laat één deelnemer zijn antwoord geven en vraag naar argumenten. Laat de andere deelnemers aanvullen. Gebruik bij de discussie tevens de antwoorden van bijlage 2C (bijlage bij voorkeur na afloop uitdelen). w Laat de deelnemers naar aanleiding van de discussie verbeterpunten benoemen. Afspraken en aanpak (25 min) w Herhaal de benoemde verbeterpunten die genoemd zijn bij de casuïstiek en het onderdeel 'Hartfalen in eigen praktijk'. Laat de deelnemers aangeven welke verbeterpunten zij (als eerste) willen aanpakken en welke resultaten zij hiermee willen bereiken. w Formuleer de beoogde resultaten volgens de SMART (Specifiek, Meetbaar, Appelerend, Resultaatgericht en Tijdgebonden) principes. Zie bijlage 3A voor voorbeelden van afspraken en resultaatdoelstellingen. w Maak een gezamenlijk plan voor het bereiken van deze resultaatdoelstellingen. Gebruik daarbij de voorbeeldplannen van bijlage 3A en de toelichting in bijlage 3B. Afsluiting (10 min) w Laat alle deelnemers hun leermomenten en persoonlijke voornemens benoemen. w Spreek af hoe u de gemaakte afspraken gaat evalueren. w Neem de gezamenlijke afspraken en persoonlijke voornemens op in het verslag. w Stel een datum vast voor de evaluatie van de afspraken. Een voorbeeldprogramma voor de evaluatie vindt u terug in het kader 'Voorbeeld evaluatieprogramma'. w Deel bijlage 2C uit. w Sluit de bijeenkomst af. Hartfalen in eigen praktijk (10 min) w Bespreek de bevindingen per praktijk. Bespreek de verschillen in prevalentie en incidentie en mogelijke oorzaken daarvan. Wat zijn mogelijke verklaringen voor de verschillen? In welke mate verrichten de huisartsen adequate diagnostiek bij verdenking op hartfalen? In welke situatie wel of niet? Waarom? w Laat de deelnemers verbeterpunten benoemen. Voorbeeld evaluatieprogramma Gemaakte afspraken (10 min) w Presenteer de gemaakte afspraken kort. w Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). w Controleer of de resultaatdoelstellingen zijn behaald. Knelpunten (10 min) w Inventariseer de knelpunten bij niet nagekomen resultaatdoelstellingen. w Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. w Bepaal of de afspraken moeten worden bijgesteld. Vaststellen nieuwe afspraken (5 min) w Formuleer nieuwe afspraken en resultaatdoelstellingen. Afsluiting (5 min) w Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieuwe afspraken. w Neem alle afspraken op in het verslag. 8 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

9 Bijlage 1A Hartfalen in eigen praktijk Ter voorbereiding op het huisartsenoverleg over de zorg bij hartfalenpatiënten vragen wij u onderstaande huiswerkopdrachten te maken en de resultaten uiterlijk een week voor het overleg bij een van de voorbereiders in te leveren. Opdracht 1 Prevalentie en incidentie van hartfalen w Bepaal in uw HIS het totaal aantal patiënten met hartfalen (ICPC-code K77) en het totaal aantal nieuwe patiënten met hartfalen in het afgelopen jaar in uw praktijk. w Bereken de prevalentie (aantal patiënten met hartfalen per 1000 patiënten). w Bereken de incidentie (aantal nieuwe patiënten met hartfalen per 1000 patiënten) van de afgelopen twaalf maanden. Opdracht 2 Diagnosestelling bij patiënten met mogelijk hartfalen w Maak een overzicht van de patiënten bij wie u in de afgelopen twaalf maanden de diagnose hartfalen heeft gesteld (zie opdracht 1). w Inventariseer in uw HIS aan de hand van welke onderzoeken u de diagnose hartfalen heeft gesteld. Gebruik hiervoor het inventarisatieschema. Inventarisatieschema diagnosestelling bij patiënten met mogelijk hartfalen Patiënt (NT-pro)BNP ECG Echocardiografie Anders q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 9

10 Bijlage 1B Instructies voor voorbereiders Verzamel uiterlijk een week voorafgaand aan het huisartsenoverleg de uitgewerkte huiswerkopdrachten van de individuele huisartsen. Verwerk de gegevens in grafieken (zie voorbeeldgrafieken 1-3). Referentiecijfers Voor referentiecijfers kunt u gebruik maken van gegevens van LINH: w Ga naar w Kies 'incidentie/prevalentie' onder de rubriek 'Klachten/aandoeningen' in de linker kolom. w Selecteer de aandoening decompensatio cordis (ICPC-code: K77). w Selecteer prevalentie of incidentie. w Klik op [View Report] en de prevalentie- of incidentiecijfers komen in beeld. w Gebruik voor de grafieken de meest recente cijfers onder 'Alle leeftijden'. Interpretatie incidentie- en prevalentiecijfers Ook bij aan LINH-deelnemende huisartsenpraktijken kan sprake zijn van onderdiagnostiek van hartfalen. Dit betekent dat bij huisartsenpraktijken met een hogere prevalentie dan de LINH-gegevens toch sprake kan zijn van 'verborgen' hartfalen. Voorbeeldgrafiek 1 Incidentie 4,0 aantal patiënten/1000 patiënten 3,0 2,0 1,0 0,0 huisarts A huisarts B huisarts C huisarts D LINH 10 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

11 BIJLAGE 1B INSTRUCTIES VOOR VOORBEREIDERS Voorbeeldgrafiek 2 Prevalentie 15,0 12,5 aantal pa ënten/1000 pa ënten 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 huisarts A huisarts B huisarts C huisarts D LINH Voorbeeldgrafiek 3 Diagnostiek bij hartfalen 4 3 aantal pa ënten 2 ECG BNP ECG + BNP aanv. echocardiogram anders 1 0 huisarts A huisarts B huisarts C huisarts D Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 11

12 Bijlage 2A Casuïstiek voor de huisarts Instructie voor het invullen w Vul de casus individueel in. w Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van stap 1, daarna van stap 2. Blader dus niet vooruit. w Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. 1A1 Mevrouw Achterberg komt bij u op het spreekuur. Zij is 70 jaar en bij u bekend met hypertensie. Daarnaast heeft zij COPD, GOLD-klasse I. U ziet haar niet zo vaak voor andere klachten. Zij komt nu bij u met geleidelijk ontstane klachten van vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Vroeger wandelde ze graag een eindje. Nu is ze aan het einde van de straat al moe. Ook boodschappen doen is moeilijker door de kortademigheid. Verder hoest ze af en toe (waarbij ze nauwelijks slijm opgeeft) en heeft zij dikke enkels. Zij gebruikt als onderhoudsmedicatie voor de hypertensie een thiazidediureticum en een bètablokker. Voor de COPD inhaleert ze een anticholinergicum. Bij lichamelijk onderzoek doet u de volgende bevindingen: w algemene indruk: tijdens het consult is mevrouw Achterberg niet kortademig w bloeddruk: 145/85 mmhg w polsfrequentie: 78/min w gewicht: 78 kg (meting van een jaar geleden: 74 kg) w centraal veneuze druk: iets verhoogd w hart: normale tonen, regelmatig hartritme w longen: vesiculair ademgeruis, verspreid enkele rhonchi en crepitaties w enkels: enig oedeem aanwezig Uit spirometrie die u naar aanleiding van de klachten heeft gedaan, blijkt dat de longfunctie van mevrouw Achterberg stabiel is. Wat kan de oorzaak zijn van de klachten? Wat is uw beleid? En waarom? 12 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

13 BIJLAGE 2A CASUÏSTIEK VOOR DE HUISARTS 1A2 U vermoedt dat er sprake kan zijn van hartfalen. Daarom heeft u bij mevrouw Achterberg NT-proBNP laten bepalen en een ECG laten maken. Uitslag NT-proBNP: 175 pg/ml (afkapwaarde NHG-standaard Hartfalen (2010) bij geleidelijk ontstaan hartfalen: 125 pg/ml). Uitslag ECG: sinusritme 80/min, aanwijzingen voor linker ventrikelhypertrofie. Hoe ziet u de rol van de POH er bij de herkenning van hartfalen? Wat is uw vervolgbeleid? Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 13

14 BIJLAGE 2A CASUÏSTIEK VOOR DE HUISARTS 1A3 Het verhoogde NT-proBNP en de afwijkingen op het ECG bevestigen uw vermoeden. U heeft nu een echocardiogram aangevraagd voor mevrouw Achterberg. Daarnaast is aanvullend laboratoriumonderzoek verricht. Uitslag echocardiogram: diastolisch hartfalen met LVEF (linker ventrikel ejectiefractie) van 49%, normaal functionerende hartkleppen. Uitslag aanvullend laboratoriumonderzoek: geen relevante afwijkingen. Welke taken kan uw POH er in deze fase op zich nemen? Welke informatie en niet-medicamenteuze adviezen geeft u of uw POH er? Geeft u schriftelijk voorlichtingsmateriaal mee? Zo ja, welk materiaal? 14 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

15 BIJLAGE 2A CASUÏSTIEK VOOR DE HUISARTS 1A4 U behandelt mevrouw Achterberg nu ruim een half jaar voor hartfalen. Zij is sinds enkele weken stabiel ingesteld op een lisdiureticum, ACE-remmer en een bètablokker. Hoe vaak wilt u mevrouw Achterberg controleren? Welke taken kan uw POH er op zich nemen bij de controles in de chronische fase van hartfalen? Waar let u en/of uw POH er op tijdens de controles? In welke situaties wilt u dat de POH er met u overlegt? Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 15

16 Bijlage 2B Casuïstiek voor de POH er Instructie voor het invullen w Vul de casus individueel in. w Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van stap 1, daarna van stap 2. Blader dus niet vooruit. w Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. 1B1 Mevrouw Achterberg komt bij u op het controlespreekuur voor hypertensie. Zij is 70 jaar en lijdt naast hypertensie ook aan COPD. Zij meldt spontaan dat ze geleidelijk ontstane klachten heeft van vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Vroeger wandelde ze graag een eindje. Nu is ze aan het einde van de straat al moe. Ook boodschappen doen is moeilijker door de kortademigheid. Verder hoest ze af en toe, waarbij ze nauwelijks slijm opgeeft en zegt zij dikke enkels te hebben. Zij gebruikt als onderhoudsmedicatie voor de hypertensie een thiazidediureticum en een bètablokker. Voor de COPD inhaleert ze een anticholinergicum. Bij lichamelijk onderzoek doet u de volgende bevindingen: w algemene indruk: tijdens het consult is mevrouw Achterberg niet kortademig w bloeddruk: 145/85 mmhg w polsfrequentie: 78/min w gewicht: 78 kg (meting van een jaar geleden: 74 kg) w enkels: enig oedeem aanwezig Met betrekking tot de COPD is recent nog een FEV 1 meting verricht. Hieruit bleek dat de COPD nagenoeg stabiel is. Wat kan de oorzaak zijn van de klachten? Wat is uw beleid? Waarom? 16 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

17 BIJLAGE 2B CASUÏSTIEK VOOR DE POH ER 1B2/1B3 U heeft met de huisarts overlegd. Deze heeft aanvullend lichamelijk onderzoek verricht en aanvullende diagnostiek aangevraagd. In eerste instantie NT-proBNP bepaling en een ECG. Het NT-proBNP was verhoogd en het ECG vertoonde enkele afwijkingen. Op basis hiervan heeft de huisarts een echo van het hart aangevraagd. Deze liet zien dat mevrouw Achterberg inderdaad hartfalen heeft. Hoe ziet u uw rol bij het herkennen van hartfalen? Welke taken kunt u als POH er op u nemen in de fase kort na de diagnose? Welke informatie en niet-medicamenteuze adviezen kunt u geven? Geeft u schriftelijk voorlichtingsmateriaal mee? Zo ja, welk materiaal? Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 17

18 BIJLAGE 2B CASUÏSTIEK VOOR DE POH ER 1B4 Het is nu ruim een half jaar later. Mevrouw Achterberg is door de huisarts stabiel ingesteld op medicatie. Zij heeft van u niet-medicamenteuze begeleiding gekregen. De chronische fase is aangebroken. Welke taken kunt u op u nemen bij de controles in de chronische fase van hartfalen? Hoe vaak wilt u mevrouw Achterberg controleren? Waar let u op tijdens de controles? Wanneer overlegt u met de huisarts? 18 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

19 Bijlage 2C Antwoorden bij de casuïstiek Voornaamste bronnen w NHG-standaard Hartfalen (2010) w Farmacotherapeutisch Kompas A1/1B1 Wat kan de oorzaak zijn van de klachten? huisarts/poh er Het is goed mogelijk dat de klachten van mevrouw Achterberg veroorzaakt worden door hartfalen. Zij leidt aan hypertensie, een van de meest voorkomende oorzaken van hartfalen. Daarnaast is bekend dat COPD vaak in combinatie met hartfalen voorkomt. Maar liefst 27 procent van de 65- plussers met COPD heeft tevens hartfalen. Dit is ongeveer drie keer meer dan men zou verwachten op grond van de leeftijd. Hartfalen wordt meestal veroorzaakt door: w ischemische hartziekte w langdurige hypertensie Andere oorzaken en uitlokkende factoren zijn: w atriumfibrilleren en andere hartritmestoornissen w hartklepgebreken w medicatie met negatief inotrope werking, zoals calciumantagonisten of klasse I anti-aritmica met vochtretentie als (bij)werking, zoals NSAID s, thiazolinedionen met cardiotoxische bijwerking, zoals recente chemotherapie w intoxicaties met alcohol of drugs w anemie w exacerbatie COPD w pneumonie en andere infecties w hyperthyreoïdie w longembolie Comorbiditeit komt vaak voor bij hartfalen. Enerzijds komt dit omdat hartfalen vaak het gevolg is van chronische aandoeningen. Anderzijds komt dit doordat de gemiddelde leeftijd van patiënten met hartfalen hoog is. Comorbiditeit heeft gevolgen voor de diagnostiek, maar ook consequenties voor het beleid en de prognose van hartfalen. Veelvoorkomende comorbiditeit bij hartfalen is: w hypertensie w diabetes mellitus w nierfunctiestoornissen w COPD w anemie w depressie of angst w cognitieve stoornissen Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 19

20 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Wat is uw beleid? huisarts/poh er Als POH er overlegt u met de huisarts. Deze kan namelijk aanvullend lichamelijk onderzoek verrichten en aanvullende diagnostiek aanvragen. Als huisarts kunt u de diagnose hartfalen stellen als er voldaan is aan alle van de volgende criteria: 1. Symptomen passen bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem). 2. Onderzoeksbevindingen passen bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk, perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, derde harttoon). 3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Bij mevrouw Achterberg ontbreekt nog objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. De eerste stap om dit objectieve bewijs te vergaren is het aanvragen van de (NT-pro)BNP-waardebepaling en een ECG. (NT-pro)BNP (NT-pro)BNP wordt geproduceerd door spiercellen in de ventrikels. De productie neemt toe bij toename van de wandspanning. Daarom is (NTpro)BNP een biomarker voor hartfalen. Een (NT-pro)BNP onder de afkapwaarde uit de NHG-standaard Hartfalen (2010) sluit hartfalen nagenoeg uit. Het maakt overigens niet uit of u NT-proBNP of BNP laat bepalen. Ze zijn gelijkwaardig. In de NHG-standaard Hartfalen (2010) staan afkappunten voor (NT-pro)BNPwaarden bij hartfalen. Deze afkappunten zijn verschillend voor acuut en geleidelijk ontstane klachten. Ze zijn niet-leeftijdsspecifiek of geslachtsgebonden, omdat deze factoren voor het uitsluiten van hartfalen nauwelijks invloed hebben. Let op! het is belangrijk dat u deze afkappunten gebruikt en niet die van de regionale laboratoria. Die zijn namelijk mede gebaseerd op tweedelijns patiëntenpopulaties en daarmee aangetoond minder betrouwbaar voor de eerste lijn. Tabel 1 Afkappunten voor NT-proBNP en BNP NT-proBNP BNP Bij verdenking 'geleidelijk' nieuw hartfalen 125 pg/ml ( 15 pmol/l) 35 pg/ml Bij verdenking op 'acuut' nieuw hartfalen 400 pg/ml 100 pg/ml 20 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

21 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Er zijn ook andere aandoeningen die kunnen leiden tot verhoogde (NTpro)BNP-waarden. Bij acute klachten gaat het bijvoorbeeld om acuut coronair syndroom, pulmonale hypertensie door longembolieën of ernstig COPD, tachycardie en ernstige nierfunctiestoornissen. Bij minder acuut begonnen klachten kunnen ook atriumfibrilleren (of andere ritmestoornissen), hoge leeftijd, ernstige infectie en nierfunctiestoornissen de oorzaak van de verhoogde spiegels zijn. Obesitas leidt tot lagere (NT-pro)BNP-waarden. ECG Er zijn geen typische afwijkingen die passen bij hartfalen. Wel is het zo dat een normaal ECG hartfalen onwaarschijnlijk maakt. Voor het verbeteren van de deskundigheid van de POH er op het gebied van herkenning van hartfalen en niet-medicamenteuze begeleiding van patiënten met hartfalen heeft het IVM een e-learning ontwikkeld. Zie voor meer informatie 1A2/1B2 Hoe ziet u de rol van de POH er bij het herkennen van hartfalen? huisarts Hoe ziet u uw rol bij het herkennen van hartfalen? POH er De POH er kan een belangrijke rol spelen bij het herkennen van verborgen hartfalen. Zij ziet namelijk een belangrijk deel van de risicopatiënten meerdere keren per jaar tijdens de reguliere controles voor de aandoeningen waar zij aan lijden, zoals hypertensie, diabetes mellitus type 2 en/of COPD. Deze reguliere contactmomenten kunnen een logisch moment zijn om (geprotocolleerd) aandacht te besteden aan het mogelijk bestaan van hartfalen. De POH er kan bijvoorbeeld jaarlijks vragen naar: w moeheid die sneller optreedt dan een tijdje geleden w klachten van kortademigheid bij inspanning of in rust w verminderd inspanningsvermogen w enkeloedeem Als de patiënt op een of meer vragen bevestigend antwoordt, kan de POH er met de huisarts overleggen over het vervolgbeleid. Wat is uw vervolgbeleid? huisarts De gemeten NT-proBNP-waarde van 175 pg/ml ligt boven de afkapwaarde voor geleidelijk ontstane klachten uit de NHG-standaard Hartfalen (2010). Dit in combinatie met het afwijkende ECG maakt hartfalen waarschijnlijk. Hartfalen is hiermee echter nog niet definitief aangetoond. Hiervoor is het noodzakelijk om een echocardiogram te laten maken. Dit onderzoek geeft ook meer duidelijkheid over een eventuele oorzaak. Daarnaast dient u in dit stadium aanvullend laboratoriumonderzoek aan te vragen en eventueel een thoraxfoto. Echocardiogram Hartfalen kan worden aangetoond met een echocardiogram. Daarmee is tevens onderscheid te maken tussen systolisch hartfalen, diastolisch hartfalen en de combinatie daarvan. Er is sprake van systolisch hartfalen of een combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen bij een LVEF van minder dan 45 procent. Een veelvoorkomende oorzaak van systolisch hartfalen is een hartinfarct. Bij diastolisch hartfalen is de oorzaak vaak langdurige hypertensie. Patiënten met diastolisch hartfalen zijn vaak ouder en hebben vaker comorbiditeit. In de huisartsenpraktijk heeft 40 tot 50 procent van de patiënten met hartfalen systolisch hartfalen en 50 tot 60 procent diastolisch hartfalen. In de cardiologenpraktijk komt vaker systolisch hartfalen voor. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 21

22 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Het onderscheid tussen systolisch en diastolisch hartfalen heeft gevolgen voor het medicamenteuze beleid (zie FTO-module Optimaliseren medicamenteuze behandeling hartfalen). Het niet-medicamenteuze beleid is in beide gevallen hetzelfde. Aanvullend laboratoriumonderzoek Dit geeft inzicht in een mogelijke oorzaak, comorbiditeit en prognose. De NHG-standaard Hartfalen (2010) adviseert om het volgende te laten bepalen: CRP Leukocyten en differentiatie Hb, Ht Glucose TSH Na +, K +, creatinineklaring ASAT, ALAT, GGT Lipidenprofiel Thoraxfoto De thoraxfoto kan hartfalen differentiëren van problemen in de longen. U kunt een thoraxfoto niet gebruiken om hartfalen uit te sluiten, omdat overvulling hierop onvoldoende betrouwbaar waar te nemen is. 1A3/1B3 Welke taken kan uw POH er op zich nemen in deze fase? huisarts Welke taken kunt u als POH er op u nemen in deze fase? POH er De POH er kan bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd hartfalen uitleg geven over de aandoening en daarnaast de niet-medicamenteuze begeleiding opstarten. De huisarts kan zich in deze fase dan richten op het opstarten van de medicamenteuze behandeling. Bij een dergelijke taakverdeling is het wel patiëntvriendelijk om de zorg goed met elkaar af te stemmen en de afspraken met huisarts en POH er zoveel mogelijk in aansluiting op elkaar te laten plaatsvinden. De patiënt hoeft dan niet onnodig vaak naar de praktijk te komen. Welke informatie en niet-medicamenteuze adviezen geeft u of uw POH er? huisarts Welke informatie en niet-medicamenteuze adviezen kunt u geven? POH er Allereerst geeft u psycho-educatie. Dat wil zeggen dat u uitlegt wat hartfalen inhoudt, wat het beloop van deze aandoening is, waaruit de behandeling bestaat en wat de patiënt zelf kan doen. Het doel hiervan is om de patiënt in staat te stellen om adequaat met zijn ziekte om te gaan. Verder kunt u een aantal niet-medicamenteuze adviezen geven, met betrekking tot: 1. behouden van een zo goed mogelijke lichamelijke conditie 2. vermijden van gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt 3. tijdig opmerken van symptomen van verslechtering en therapieontrouw 22 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

23 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Ad 1. Behouden lichamelijke conditie Lichaamsbeweging en conditietraining Door een betere conditie verbetert de inspanningstolerantie en vermindert het aantal ziekenhuisopnames en mortaliteit. Adviseer daarom conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen. Fysiotherapeuten hebben vaak speciale beweegprogramma s voor mensen met hartfalen. Onbedoeld gewichtsverlies Ondervoeding heeft een negatieve invloed op de prognose van hartfalen. Het is belangrijk om onbedoeld gewichtsverlies, dat niet te wijten is aan de behandeling van oedeem, tijdig te signaleren en de patiënt indien nodig te verwijzen naar een diëtist. Vaccinatie Patiënten met hartfalen komen in aanmerking voor de jaarlijkse griepvaccinatie. Meervoudig onverzadigde vetzuren Toevoegen van omega-3-vetzuren heeft aangetoond effect op de overleving en ziekenhuisopnames. U kunt dit ter overweging geven. De belangrijkste bron van omega-3-vetzuren is vette vis, zoals zalm, haring en makreel. Meer informatie is te vinden op de website van het Voedingscentrum ( Ad 2. Vermijden gedrag met nadelige invloed op hartfalen Zelfmedicatie Het gebruik van NSAID s als zelfzorgmedicatie moet u bij patiënten met hartfalen ontraden. Deze veroorzaken een risico op vasthouden van water en zout, waardoor decompensatie kan optreden. Ook hebben ze nadelige invloed op de werking van medicatie bij hartfalen (diuretica en RASremmers). In de FTO-module Optimaliseren medicamenteuze behandeling hartfalen komt het medicamenteuze beleid nader aan de orde. Natriumbeperking Door het eten van veel zout tegelijk houdt het lichaam vocht vast. Dit vergroot de kans op decompensatie. Het toevoegen van zout aan gerechten wordt ontraden. Kant-en-klaar voedsel (ook soepen) bevatten vaak veel zout. Zoutvervangende producten hebben als nadeel dat zij vaak kalium bevatten. In combinatie met ACE-remmers (en ook bij kaliumsparende diuretica, AIIantagonisten en aldosteronantagonisten) kan dat leiden tot een hyperkaliëmie. Alcoholinname Alcohol heeft een negatief effect op de werking van het hart. Beperk het gebruik tot maximaal een tot twee eenheden per dag. Stoppen met roken Roken vergroot het risico op hart- en vaatziekten en vermindert de doorbloeding van het hart. Daardoor heeft roken een negatieve invloed op de conditie van de hartspier. Adviseer het roken te staken. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 23

24 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Beperking vochtinname Inname van teveel vocht kan decompensatie in de hand werken. Patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) kunnen daarom beter niet meer dan 1,5-2 liter per dag tot zich nemen. Gewichtsreductie Afvallen kan leiden tot minder klachten en verbetering van kwaliteit van leven, maar er is geen bewijs dat het de prognose verbetert. Bij patiënten met obesitas (BMI>30 kg/m 2 ) kunt u overwegen gewichtsreductie te adviseren. Bij patiënten met NYHA-klassen III of IV is afvallen geen routinematig advies vanwege het risico op ondervoeding dat hierbij toeneemt. Reizen Verblijf op grote hoogte (>1500 meter) en reizen naar zeer warme en vochtige gebieden is af te raden bij niet geheel klachtenvrije patiënten met hartfalen. De cabinedruk van een vliegtuig komt overeen met de luchtdruk op een hoogte van meter. Voor patiënten met hartfalen is een kortdurend verblijf op 2000 meter waarschijnlijk geen probleem. Seksuele activiteit Seksuele activiteit is in het algemeen goed mogelijk, met enig voorbehoud voor patiënten in NYHA-klasse III of IV. Adviseer patiënten naar hun lichaam te luisteren. Autorijden Vanwege de verkeersveiligheid adviseert u patiënten in NYHA-klasse IV (klachten in rust) om geen auto te besturen. Ad 3. Tijdig opmerken verslechtering van hartfalen Het is belangrijk dat patiënten zelf signalen van verergering van hartfalen herkennen. Zij kunnen hier dan tijdig melding van maken bij u. U kunt dan adviseren de dosering van medicatie (tijdelijk) aan te passen en daarmee verdere verergering van de klachten voorkómen. Vraag eerst na of de patiënt therapietrouw is. Geef de patiënt instructie om contact met u op te nemen bij: w toenemende kortademigheid w nachtelijke benauwdheid (bij plat liggen) w s nachts vaker moeten plassen w gewichtstoename van twee of meer kilo in drie dagen w ontstaan/verergeren van dikke voeten en enkels Ook bij verlies van veel vocht, bijvoorbeeld door braken, diarree of zweten bij koorts of extreme warmte kan het wenselijk zijn als uw patiënt contact met u opneemt voor advies. Gewichtstoename Instrueer de patiënt om zich dagelijks te wegen, bij voorkeur s morgens na het opstaan. In de chronische fase is bij patiënten met voldoende ziekteinzicht een flexibel diureticabeleid af te spreken. Dat wil zeggen dat de patiënt zelf in bepaalde situaties de dosering van de diuretica mag bijstellen. 24 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

25 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK Geeft u schriftelijk voorlichtingsmateriaal mee? Zo ja, welk materiaal? huisarts/poh er Er zijn verschillende voorlichtingsmaterialen beschikbaar over hartfalen. Hieronder enkele voorbeelden. NHG-patiëntenbrief Hartfalen algemeen Deze brief bevat basale informatie over hartfalen. Alle niet-medicamenteuze adviezen en de redenen om contact op te nemen met de praktijk staan op een rij. NHG-patiëntenbrief 'Voeding bij hartfalen' Deze brief bevat uitgebreide informatie over voeding en inname van vocht bij hartfalen. Brochure 'Hartfalen' van de Hartstichting Deze brochure bevat veel uitgebreidere informatie over hartfalen. Bij patiënten met uitgebreide informatiebehoefte kan deze brochure nuttig zijn. Nuttige websites voor patiënten (patiëntenwebsite van het NHG) (website van de Hartstichting) 1A4/1B4 Hoe vaak wilt u mevrouw Achterberg controleren? Huisarts/POH er Patiënten met hartfalen controleert u in de chronische fase in ieder geval elke drie maanden. Deze adviesfrequentie berust op consensus. Welke taken kan uw POH er op zich nemen bij de controles in de chronische fase van hartfalen? huisarts Welke taken kunt u op u nemen bij de controles in de chronische fase van hartfalen? POH er De controles voor hartfalen zijn net als controles voor diabetes mellitus type 2 en hypertensie grotendeels te protocolleren. De POH er kan dan ook een rol hebben bij de controles voor hartfalen. Een taakverdeling die conform de verdeling bij diabetes mellitus type 2 gebruikelijk is, lijkt bij hartfalen ook mogelijk. Dat zou betekenen dat de POH er de patiënt driemaandelijks controleert en dat de huisarts een keer per jaar zelf een controle uitvoert. TIP Laboratoriumonderzoek komt in de e-learning Hartfalen voor POH'ers en in de FTO-module Optimalisering medicamenteuze behandeling hartfalen nader aan de orde. Waar let u en/of uw POH er op tijdens de controles? huisarts Waar let u op tijdens de controles? POH er Aandachtspunten voor de controles zijn: w Laboratoriumbepalingen (Na +, K +, creatinineklaring). Controleer of er uitslagen zijn van recent laboratoriumonderzoek. In de chronische fase is dit elk half jaar noodzakelijk. Het is de taak van de huisarts om de uitslagen te interpreteren en de interpretatie te noteren in het patiëntendossier. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 25

26 BIJLAGE 2C ANTWOORDEN BIJ DE CASUÏSTIEK TIP Medicatie bij hartfalen komt in de e-learning Hartfalen voor POH ers en in de FTO-module Optimalisering medicamenteuze behandeling hartfalen nader aan de orde. w w Anamnese. inspanningsvermogen en kortademigheid (is dit veranderd ten opzichte van vorige keer, welke inspanning kan de patiënt nog leveren) actualiteit medicatieoverzicht bijwerkingen van de medicatie niet-medicamenteuze adviezen (herhaal naar behoefte de adviezen, of bespreek elke controle aan thema, check knelpunten) therapietrouw (check of de patiënt de medicatie gebruikt in de voorgeschreven dosering en frequentie, check of er knelpunten zijn). Lichamelijk onderzoek. Meet: bloeddruk (zittend) hartslagfrequentie gewicht In welke situaties wilt u dat de POH er met u overlegt? huisarts Wanneer overlegt u met de huisarts? POH er Overleg met de huisarts is bijvoorbeeld nodig bij aanwijzingen voor verergering van het hartfalen: w afname van het inspanningsvermogen w toename kortademigheid w toename van het enkeloedeem w duidelijke gewichtstoename (bijvoorbeeld 2 kg of meer) Overleg is ook nodig bij: w mogelijke bijwerkingen van de medicatie w (verdenking op) problemen met therapietrouw w te hoge of te lage bloeddruk (bijvoorbeeld lager dan 115/75 of hoger dan 145/90 mmhg) w te lage of te hoge hartslagfrequentie (bijvoorbeeld lager dan 60 of hoger dan 80/minuut) w dalende tendens gewicht 26 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

27 Bijlage 3A Voorbeeldafspraken Tijdens het huisartsenoverleg benoemen de deelnemers verbeterpunten bij de onderdelen 'Casuïstiek' en 'Hartfalen in eigen praktijk'. Vervolgens kiezen de deelnemers welke verbeterpunten zij (als eerste) willen aanpakken en welke resultaten zij hiermee willen bereiken. U vindt in tabel 2 voorbeelden van mogelijke afspraken en resultaatdoelstellingen. Na het formuleren van de afspraken en de resultaatdoelstellingen maken de deelnemers een gezamenlijk plan voor het nakomen van de afspraken en bereiken van de resultaatdoelstellingen. Voor elke voorbeeldafspraak in tabel 2 vindt u in tabel 3 een voorbeeldplan. U kunt dit plan - voorafgaand aan het huisartsenoverleg - aanpassen als de situatie in uw huisartsengroep daar aanleiding toe geeft. U vindt in bijlage 3B een toelichting van het voorbeeldplan voor afspraak 3 (het invoeren van screening op hartfalen bij risicopatiënten). Tabel 2 Voorbeelden van afspraken en resultaatdoelstellingen Afspraak 1. POH'ers volgen de e-learning 'Hartfalen' van het IVM. 2. Huisartsen en POH'ers verdelen de taken bij de herkenning, diagnostiek en controles van patiënten met hartfalen. 3. Patiënten met verhoogd risico op hartfalen krijgen periodieke screening op hartfalen. 4. Patiënten met mogelijk hartfalen krijgen adequaat aanvullend onderzoek. 5. Patiënten met een verhoogde (NTpro)BNP waarde of afwijkend ECG krijgen een echocardiogram om hartfalen definitief aan te tonen of uit te sluiten. 6. Patiënten met nieuw ontdekt hartfalen krijgen schriftelijk voorlichtingsmateriaal. 7. Patiënten met nieuw ontdekt hartfalen krijgen nietmedicamenteuze adviezen. Resultaatdoelstelling Over drie maanden hebben alle POH'ers de e-learning gevolgd. Over drie maanden zijn in alle praktijken afspraken gemaakt over de taakverdeling. Over zes maanden heeft de helft van de patiënten uit de geselecteerde risicogroepen een screening gehad. Over zes maanden hebben alle patiënten met mogelijk hartfalen een (NT-pro)BNP waardebepaling en ECG gehad. Over zes maanden hebben alle patiënten met een verhoogde (NT-pro)BNP waarde of afwijkend ECG een echocardiogram gehad. Over zes maanden hebben alle patiënten met nieuw ontdekt hartfalen de NHG-patiëntenbrief 'Hartfalen algemeen' ontvangen. Over zes maanden hebben alle patiënten met nieuw ontdekt hartfalen niet-medicamenteuze adviezen gekregen. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 27

28 BIJLAGE 3A VOORBEELDAFSPRAKEN Tabel 3 Voorbeeldplannen Wat Hoe Wie Wanneer 1. E-learning 'Hartfalen' Deskundigheidsbevordering POH'er volgen van de e-learning 'Hartfalen' van het IVM (zie POH'er maand Afspraken taakverdeling Afstemming rol en taken huisarts en POH'er onderling overleg huisarts en POH'er maand Screening risicopatiënten (zie ook bijlage 3B) Selectie risicopatiënten uit HIS op basis van comorbiditeit en leeftijd huisarts maand 1-2 Aanpassen HIS-protocollen bij protocol jaarcontrole voor relevante comorbiditeit vragen toevoegen voor het signaleren van hartfalen huisarts maand 1-2 Screening risicopatiënten jaarlijks in anamnese en bij lichamelijk onderzoek huisarts en POH'er vanaf maand 2 Evaluatie in huisartsenoverleg huisarts en POH'er maand 7 4. en 5. Adequate toepassing aanvullende diagnostiek Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor hartfalen tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek bepaling (NT-pro)BNP en maken ECG huisarts doorlopend Definitief uitsluiten of vaststellen van de diagnose hartfalen echocardiogram bij verhoogd (NT-pro)BNP of afwijkend ECG huisarts doorlopend Vastleggen diagnose ICPC-code/contraïndicatie (K77) in het HIS huisarts doorlopend 6. en 7. Optimaliseren niet-medicamenteuze adviezen Mondelinge adviezen tijdens spreekuur POH er doorlopend Schriftelijke adviezen tijdens spreekuur POH er doorlopend 28 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

29 Bijlage 3B Toelichting screening risicopatiënten In deze bijlage krijgt u toelichting op de aanpak voor afspraak 3 'Screenen risicopatiënten' uit bijlage 3A. Er is in Nederland waarschijnlijk een aanzienlijke groep patiënten met niet herkend hartfalen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 20 procent van de patiënten van 65 jaar en ouder met COPD tevens niet herkend hartfalen heeft (Rutten, 2005). Het probleem is dat de klachten die hartfalen kenmerken - zoals moeheid, benauwdheid en oedeem - niet erg specifiek zijn. Vaak kunnen deze klachten deels ook het gevolg zijn van de comorbiditeit waar veel patiënten met hartfalen aan lijden. Door middel van gestructureerde en geprotocolleerde screening van patiënten met een verhoogd risico op hartfalen kunt u de onderdiagnostiek bij hartfalen terugdringen. Stap 1: Selectie risicopatiënten Spreek af welke patiëntengroepen u in de praktijk gaat screenen op hartfalen. Patiënten met een of meerdere van de onderstaande diagnoses hebben een verhoogd risico op hartfalen: K 75 acuut myocardinfarct K 74 angina pectoris K 78 boezemfibrilleren K 83 niet reumatische klepaandoening K 87 hypertensie met orgaanbeschadiging of secundaire hypertensie K 86 essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging R 95 emfyseem/copd T 90 diabetes mellitus type 2 Vooral bij patiënten ouder dan 70 jaar met bovenstaande diagnoses is het risico op hartfalen verhoogd. U kunt er voor kiezen om screening alleen toe te passen bij patiënten ouder dan 70 jaar. Stap 2: Aanpassen HIS-protocollen Neem in de HIS-protocollen voor de jaarcontrole voor relevante comorbiditeit (zie stap 1) de voor het signaleren van hartfalen belangrijke aspecten op. Zo waarborgt u dat structurele aandacht voor de screening op hartfalen bij risicopatiënten heeft. Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 29

30 BIJLAGE 3B TOELICHTING SCREENING RISICOPATIËNTEN TIP U kunt er ook voor kiezen om risicopatiënten voor de screening op hartfalen actief uit te nodigen op het spreekuur. Stap 3: Screening risicopatiënten Tijdens het spreekuur is het mogelijk om met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek hartfalen op het spoor te komen. De screening kan eventueel in eerste instantie door de POH er verricht worden. Bij anamnestische verdenking op hartfalen is dan wel nog lichamelijk onderzoek door de huisarts noodzakelijk. Indien bij anamnese en lichamelijk onderzoek aanwijzingen bestaan voor hartfalen, is altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk om de diagnose te stellen of uit te sluiten (zie afspraak 4 en 5 in bijlage 3A). Stap 4: Evaluatie Voor de effectevaluatie van de afspraak in het huisartsenoverleg brengt u de volgende gegevens in kaart: w aantal patiënten geselecteerd voor screening w aantal patiënten dat screening heeft gehad w aantal patiënten dat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek mogelijk hartfalen had w aantal patiënten dat aanvullend (NT-pro)BNP-bepaling en ECG heeft gehad w aantal patiënten dat aanvullend een echocardiogram heeft gehad w aantal patiënten waarbij de diagnose hartfalen is gesteld 30 Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen

31 Literatuur w Engelfriet PM, Haeck J, Wittekoek-Ottevanger L, et al. Zorg voor hartfalen zonder falen. Indicatoren voor toezicht op de hartfalenketen. Bilthoven: RIVM, Zie w Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, et al. NHG-standaard Hartfalen. Huisarts Wet 2010;53(7): Zie w w Sitsen JMA hoofdred. Farmacotherapeutisch Kompas Diemen: CVZ, Zie Wal van der M. Compliance in heart failure patients; who cares? Groningen: RUG, w w w w w w Lainscak M, Cleland JG, Lenzen MJ, et al. Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart Failure Survey analysis. Eur J Heart Fail 2007;9: Lenzen MJ, Scholte op Reimer WJM, Follath F, et al. Hartfalen bij mannen en vrouwen: belangrijke verschillen in diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(40): Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Utrecht: CBO, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, Zie NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: NHG, Zie Remme WJ, McMurray JJ, Hobbs FD. Awareness and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care physicians. Eur Heart J 2008;29(14): Rutten FH. Heart failure in COPD. Utrecht: Universiteit Utrecht, Huisartsenmodule Optimaliseren diagnostiek en niet-medicamenteuze zorg bij hartfalen 31

32

33

34

35

36