Behandeling van claviculafracturen

Transcriptie

1 origineel artikel Behandeling van claviculafracturen Doen Nederlandse chirurgen en orthopeden dat hetzelfde? M.H.J. Hulsmans 1 O.A.J. van der Meijden 1 F.J.G. Wijdicks 1 R.M. Houwert 1 E.J.M.M. Verleisdonk 1 Samenvatting Doel. Een overzicht geven van de behandeling van gedislokeerde midschacht claviculafracturen (GMCF) in de dagelijkse traumatologische en orthopedische Nederlandse praktijk. Opzet. Op 1 november 2012 werd tijdens de Nationale Traumadagen in Amsterdam een enquête afgenomen onder de aanwezige trauma- en orthopedisch chirurgen over de behandeling van GMCF. Methode. De enquête bestond uit vragen over de keuze van behandeling en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan bij een casus van een jonge patiënt met een GMCF. Resultaten. Van de 326 aanwezige artsen hebben 212 artsen (65%) de enquête ingevuld. In de getoonde casus opteert een ruime meerderheid (78%) voor operatieve behandeling, waarbij traumachirurgen vaker besluiten tot opereren dan orthopedisch chirurgen (p = 0,00). De behandelvoorkeuren tussen artsen in opleiding tot specialist (aios) zijn minder verschillend. In geval van operatieve behandeling kiest 88% voor open repositie en plaatosteosynthese. Een meerderheid van de respondenten (71%) geeft aan dat ze van mening is dat er weining of onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor de behandelkeuze. Conclusie. In Nederland wordt een GMCF vaak operatief behandeld, waarbij traumachirurgen eerder geneigd zijn over te gaan tot operatieve behandeling dan orthopedisch chirurgen. De aios van beide beroepsgroepen zijn hierover meer gelijkgestemd. Inleiding In Nederland kunnen patiënten met ossaal letsel na een ongeval zowel door (trauma)chirurgen als door orthopedisch chirurgen worden behandeld. Dit is slechts in een beperkt aantal landen in de wereld het geval en er bestaat nog steeds discussie over de optimale invulling hiervan. 1 In 1959 noteerde een daarvoor opgerichte commissie hierover al in Duitsland: Dass sich für die Fachgebiete der Chirurgie und Orthopädie durch die geschichtliche Entwicklung und die tägliche Praxis eine weitgehende Aufgabentrennung sowohl in der ärztlichen Betätigung wie in der Lehre und Forschung ergeben hat. 2 Behandelen trauma en orthopaedisch chirurgen ossale traumata op dezelfde manier? Om dit te toetsen werd tijdens de Nationale Traumadag in 2012 bij beide groepen een enquête afgenomen. In deze enquête werd de behandeling van een gedis- 1 Alle auteurs zijn verbonden aan de afdeling Heelkunde, Diakonessenhuis, Utrecht lokeerde midschacht claviculafractuur tussen beide groepen chirurgen vergeleken. Deze breuk komt immers veelvuldig voor en kan zowel conservatief als operatief behandeld worden. 3-6 Methoden Op 1 november 2012 werd tijdens de Nationale Traumadagen van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) en de Nederlandse Vereniging voor Orthopaedische Traumatologie (NVOT) in Amsterdam een enquête afgenomen onder de aanwezige trauma- en orthopedisch chirurgen (fig. 1). De volgende gegevens werden verzameld: beroepsgroep, leeftijd, level traumacentrum en wel of niet werkzaam in een opleidingsziekenhuis. De enquête betrof een casus van een jonge patiënt met een gedislokeerde midschacht claviculafractuur. Gevraagd werd naar de persoonlijke keuze van behandeling en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan. De enquête werd gedurende de hele dag afgenomen door zeven geneeskundestudenten, die hieraan voorafgaand een middag onderwijs hadden gehad over claviculafracturen. 2 Ned Tijdschr Traum nr 1

2 Casus: man, 34 jaar, actieve sporter, is met wielrennen onderuitgegaan en direct op de schouder terechtgekomen. Hoe zou u deze fractuur behandelen? o conservatief o operatief Wat zijn voor u de criteria om tot operatieve behandeling over te gaan? (Meerdere antwoorden mogelijk.) o verkorting o open fractuur o dislocatie van meer dan een schachtbreedte o leeftijd o mate van comminutie Bent u van mening dat er wetenschappelijk bewijs is dat de resultaten na operatieve behandeling superieur zijn aan conservatieve behandeling voor gedislokeerde midschacht claviculafracturen. o ja o nee Indien u operatief zou behandelen, op welke manier zou u deze fractuur behandelen? o plaatosteosynthese o intramedullaire pen o anders, namelijk: Bent u van mening dat er wetenschappelijk bewijs is dat een van bovengenoemde operatieve technieken superieur is? o ja o nee Figuur 1. De enquête. Data-analyse Voor de data-analyse is er onderscheid gemaakt tussen drie verschillende groepen; data zijn geanalyseerd per vakgebied als geheel en onder specialisten en artsen in opleiding tot specialist (aios) onderling. Per beroepsgroep zijn de antwoorden op de vragen uit de enquête uiteengezet. Statische analyse is uitgevoerd met SPSS-software (versie 17.0, Chicago, IL). Een p-waarde < 0,05 is als significant beschouwd. De data zijn geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraattoets. Bij de sub- Ned Tijdschr Traum nr 1 groepanalyse van de aios is vanwege het relatief kleine aantal gekozen voor analyse door middel van de Fisher s exact test. Resultaten De enquête is bij 212 van de 326 aanwezige artsen (65%) afgenomen. Niet-snijdende specialisten en artsen niet in opleiding (anios) voor een van deze specialismen werden geëxcludeerd. De uiteindelijke groep is als volgt onder te verdelen: 105 traumachirurgen, 33 aios chirurgie, 43 ortho- 3

3 pedisch chirurgen en 31 aios orthopedie (tabel 1). Een ruime meerderheid (78%) opteert in de getoonde casus voor operatieve behandeling (tabel 2). Daarbij kozen 93 traumachirurgen en 26 orthopedisch chirurgen voor chirurgische interventie (respectievelijk 89% versus 60%, p < 0,05; fig. 2). De belangrijkste criteria daarvoor zijn voor hen: de verkorting van de clavicula (73 (70%) versus 22 (51%)), een open fractuur (73 (70%) versus 27 (63%)) en/of de aanwezigheid van fractuurdislocatie van meer dan een schachtbreedte (87 (83%) versus 23 (54%); fig. 3). De behandelvoorkeuren tussen arts-assistenten van de twee specialismen zijn minder verschillend. Ook daar wordt echter wel een voorkeur voor chirurgische behandeling gezien bij de chirurgische aios (respectievelijk 26 aios chirurgie (79%) versus 20 aios orthopedie (64%) zonder statistische significantie). Zij laten alleen schachtbreedte-dislocatie als criterium voor operatief ingrijpen significant zwaarder meewegen (respectievelijk 29 (88%) versus 19 (61%); p = 0,021). In geval van operatieve behandeling kiezen beide groepen als geheel in 186 (88%) van de gevallen voor open repositie met plaatosteosynthese en slechts een minderheid voor fixatie met een pen. Een meerderheid van de respondenten (150 (71%)) geeft aan dat ze van mening is dat er niet voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de behandelkeuze. Discussie Opvallend bij deze enquête is dat traumachirurgen sneller tot operatieve behandeling van een gedislokeerde midschacht claviculafractuur overgaan dan orthopedisch chirurgen. Opmerkelijk is tevens dat dit bij de aios van beide beroepsgroepen minder het geval is. Het opereren van gedislokeerde midschacht claviculafracturen is de laatste decennia toegenomen. Tot recentelijk werden ook claviculafracturen waarbij er sprake was van een schachtbreedte-dislocatie, overwegend conservatief behandeld door Tabel 1. Baselinekarakteristieken. Aantal (N = 212) chirurg 105 orthopedisch chirurg 43 aios chirurgie 33 aios orthopedie 31 gemiddelde leeftijd (range) 41 (25-66) level traumacentrum 7,a I 67 II 89 III 55 opleidingsziekenhuis a ja 157 nee 54 a Missende data van één persoon. Tabel 2. Behandeling midschacht claviculafracturen voor de gehele groep. Respondenten a (N = 212) behandeling conservatief 47 (22%) operatief 165 (78%) Criteria die beleid beïnvloeden: verkorting ja 126 (59%) nee 86 (41%) open fractuur ja 145 (68%) nee 67 (32%) dislocatie > 1 schachtbreedte ja 158 (75%) nee 54 (25%) leeftijd ja 79 (37%) nee 133 (63%) mate van comminutie ja 55 (26%) nee 157 (74%) wetenschappelijk bewijs b ja 64 (30%) nee 148 (70%) indien operatieve behandeling plaat 186 (88%) pen 22 (10%) anders 4 (2%) wetenschappelijk bewijs c ja 62 (29%) nee 150 (71%) a Specialisten + aios van zowel chirurgie als orthopedie. b Wetenschappelijk bewijs dat resultaten na operatieve behandeling superieur zijn aan die van conservatieve behandeling. c Wetenschappelijk bewijs dat een van de verschillende operatieve technieken superieur is. middel van een mitella of figure-of-eight -bandage in combinatie met gedoseerde rust. 8 De laatste jaren is echter een aantal meta-analyses verschenen waaruit blijkt dat operatieve fixatie van dit soort fracturen een risicoreductie van non-union van meer dan 80% oplevert. 9 Ook recentelijk gepubliceerde prospectieve onderzoeken laten zien dat zowel plaatosteosynthese als intramedullaire fixatie mogelijk superieur is aan conservatieve behandeling Daarnaast is de malunion, die eigenlijk altijd optreedt bij deze gedislokeerde fracturen, vaker symptomatisch dan in het verleden werd gedacht. 13 Het is goed om te realiseren dat bij de prospectief gerandomiseerde studies ook kanttekeningen te plaatsen zijn, waaronder het percentage waarbij het implantaat, routinematig of vanwege complicaties, verwijderd moet worden Verder vinden sommige specialisten de behandeling van een uitgebroken geïnfecteerde plaat complexer dan de behandeling van een steriele niet-geopereerde non-union. Dit kan meewegen in de uiteindelijke besluitvorming. Verder betreft het in dit artikel de subgroep van volledig gedislokeerde midschacht claviculafracturen, zoals in de casus beschreven. 4 Ned Tijdschr Traum nr 1

4 chirurg orthopedisch chirurg aios chirurgie aios orthopedie conservatief operatief chirurg* orthopedisch aios chirurgie aios orthopedie chirurg* Figuur 2. Behandelvoorkeuren. * Verschil tussen traumachirurg en orthopedisch chirurg is significant (p = 0,000). Bij niet-gedislokeerde fracturen of claviculafracturen bij kinderen en ouderen zouden de uitkomsten wellicht anders zijn. 14,15 Op dit moment lopen diverse trials, ook in Nederland, die uiteindelijk uitsluitsel moeten geven welke behandeling de meest optimale is. 16,17 Het is niet duidelijk waardoor de verschillen in behandelstrategie tussen traumachirurgen en orthopedisch veroorzaakt worden. Een verklaring voor de overeenkomst in behandelingsvoorkeur van de aios zou kunnen worden gevonden in het feit dat (jonge) aios orthopedie hun voorkeursbehandeling baseren op hetgeen hun geleerd is in de vooropleiding heelkunde. Bij de besluitvorming tot operatie worden vooral door traumachirurgen vaak de dislocatie van meer dan een schachtbreedte en de verkorting van de clavicula genoemd (p = 0,00 en p = 0,041) die blijvend kunnen optreden na conservatieve behandeling. Dit wordt bevestigd in de literatuur. De mogelijk negatieve prognostische rol die zowel fractuurverkorting als fractuurdislocatie in de uitkomsten speelt, wordt in de literatuur beschreven. 10,13,14,18-20 Desondanks is een meerderheid van 70% van mening dat er geen of niet voldoende wetenschappelijk bewijs is dat operatieve behandeling superieur is aan conservatieve behandeling. Interessant is dat een toename van beeldvormende diagnostiek lijkt te resulteren in een versneld besluit tot operatieve behandeling. 21 Hierbij is het echter van belang te bedenken dat de houding van de patiënt ten tijde van het maken van de röntgenfoto en derhalve de stralingsrichting van invloed kunnen zijn op de afgebeelde mate van verkorting en dislocatie. Deze wetenschap zou de antwoorden op de vragen over de operatiecriteria mogelijk doen veranderen. In het algemeen is het de vraag of de vermeende operatiecriteria wel gegeneraliseerd toepasbaar zijn op alle gedislokeerde midschacht claviculafracturen. De afweging tot opereren zou geïndividualiseerd moeten worden, waarbij het risico op complicaties toeneemt naarmate de patiënt aan bepaalde criteria voldoet en zodoende operatieve Ned Tijdschr Traum nr 1 verkorting* open fractuur dislocatie > 1 schachtbreedte** leeftijd mate van comminutie Figuur 3. Operatiecriteria. * Verschil tussen traumachirurg en orthopedisch chirurg is significant (70% versus 51%, p = 0,034). ** Verschil tussen traumachirurg en orthopedisch chirurg (83% versus 54%, p = 0,000) en aios chirurgie en aios orthopedie (88% versus 61%, p = 0,021) is significant. behandeling een betere prognose heeft. Hierbij is het van eminent belang dat het activiteitenniveau van de patiënt van voor de fractuur en zijn verwachtingen van de operatie meegewogen worden in de besluitvorming. 20,22 De response rate van 67% in deze studie is relatief hoog. 23,24 Men mag aannemen dat de bezoekers van de Traumadag vooral artsen zijn die geïnteresseerd zijn in de behandeling van traumapatiënten. Het is echter moeilijk vast te stellen of deze groep representatief is voor alle Nederlandse traumachirurgen en orthopedisch chirurgen. Een andere beperking is de formulering van de enquêtevragen over het bestaan van wetenschappelijk bewijs dat conservatieve of operatieve behandeling en plaat- of intramedullaire fixatie voor gedislokeerde midschacht claviculafracturen ondersteunt. Hoewel wij van mening zijn dat het doel van de enquête is behaald, is het lastig wetenschappelijk bewijs in een dichotome uitkomstmaat te vangen waarop eenvoudigweg met ja of nee is te antwoorden. Tot op heden is er weinig bewijs voor een superieure operatietechniek voor een gedislokeerde midschacht claviculafractuur. 6,25 Daarom is enige tijd geleden de POP-studie (Plaat Of Pen) opgezet. 16 De eindresultaten van deze studie een jaar na operatie worden op korte termijn verwacht. Conclusie In Nederland wordt een gedislokeerde midschacht claviculafractuur vaak operatief behandeld, waarbij traumachirurgen eerder geneigd zijn over te gaan tot operatieve behandeling dan orthopedisch chirurgen. De aios van beide beroepsgroepen zijn hierover meer gelijkgestemd. 5

5 Literatuur 1. Rechtbank Almelo, , LJN: BX Dtsch Med Wochenschr. 1959;84: Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1994;300: Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD Houwert RM, Wijdicks FJ, Steins Bisschop C, et al. Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid-shaft clavicle fractures: A systematic review. Int Orthop. 2012;36: Traumatologie in perspectief, beleidsplan. Leersum: Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand. 1987;58: Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma. 2005;19: Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89: Smekal V, Irenberger A, Struve P, et al. Elastic stable intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures a randomized, controlled, clinical trial. J Orthop Trauma. 2009;23: Kulshrestha V, Roy T, Audige L. Operative versus nonoperative management of displaced midshaft clavicle fractures: a prospective cohort study. J Orthop Trauma. 2011;25: Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004;86: Schulz J, Moor M, Roocroft J, et al. Functional and radiographic outcomes of nonoperative treatment of displaced adolescent clavicle fractures. J Bone Joint Surg Am. 2013;95: Wijdicks FJ, Houwert RM, Dijkgraaf MG, et al. Rationale and design of the plate or pin (pop) study for dislocated midshaft clavicular fractures: Study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2011;12: Stegeman SA, Jong M de, Sier CF, et al. Displaced midshaft fractures of the clavicle: non-operative treatment versus plate fixation (Sleutel-TRIAL). A multicentre randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12: Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15: Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13: Murray IR, Foster CJ, Eros A, Robinson CM. Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2013;95: Austin LS, O Brien MJ, Zmistowski B, et al. Additional x-ray views increase decision to treat clavicular fractures surgically. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21: Schmidt AH. Will my clavicle heal?: Commentary on an article by I.R. Murray, BMedSci(Hons), MRCSEd, DipSportsMed, et al.: Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e Akl EA, Gaddam S, Mustafa R, et al. The effects of tracking responses and the day of mailing on physician survey response rate: three randomized trials. PLoS One. 2011;6:e Griffiths S, Yohannes AM. Surgical referral criteria for degenerative rotator cuff tears: a delphi questionnaire study. Musculoskeletal Care Aug 16. [Epub ahead of print] 25. Kleweno CP, Jawa A, Wells JH, et al. Midshaft clavicular fractures: comparison of intramedullary pin and plate fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20: Abstract Objective. The aim of this study was to determine the treatment of choice of Dutch trauma and orthopedic surgeons treating displaced midshaft clavicle fractures (DMCF) in daily practice. Design. A survey regarding the treatment of DMCF was conducted on November 1, 2012 during the annual meeting of the Dutch Society for Traumatology, among trauma and orthopedic surgeons present. Method. The survey presented a case of a young patient with a DMCF and questioned surgeons regarding their optimal treatment of choice and rationale behind it using a predetermined set of questions. Results. Of the 326 attending physicians, 212 (65%) completed the survey. A vast majority (78%) opted for surgical treatment. Trauma surgeons performed surgery more frequent than orthopedic surgeons (p = 0.00), while there was no significant difference noted between residents. Open reduction and internal plate fixation was the surgical treatment of choice (88%). A majority of the respondents (71%) believes that there is no scientific evidence for the choice of treatment. Conclusion. In the Netherlands, DMCF are often treated surgically and trauma surgeons are far more likely to proceed to surgical treatment than orthopedic surgeons. Residents in (orthopedic) surgery vary less in their choice of treatment. In case of surgery, plate fixation is preferred. 6 Ned Tijdschr Traum nr 1