Column Lorenz J.P. van Doornen 152 PTSS. Een westerse welvaartsziekte?

Transcriptie

1 inhoud Redactioneel Artikelen Kees Laban 132 Asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? Asylum seekers: sick through traumas from far away or near by? Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rens van de Schoot en Liesbeth Woertman 138 Islamitisch en homoseksueel in Nederland een dubbele psychische belasting? Islamic and homosexual in the Netherlands a double mental burden? Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie en Maria van den Muijsenbergh 144 Versluierde pijn Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in Nederland Veiled pain Psychological, social and relational consequences of Female Genital Mutilation among immigrant women in the Netherlands Column Lorenz J.P. van Doornen 152 PTSS. Een westerse welvaartsziekte? Artikelen Hans Rohlof 154 Psychosomatiek bij vluchtelingen Psychosomatics in refugees Jeroen Knipscheer 159 Psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een Marokkaanse man met PTSS Psychosocial problems after a single trauma among migrants: The case of a Moroccan man with PTSS Elisa van Ee 163 Getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief Traumatized parents and their relationship with their children in a historical and cultural perspective Trudy Mooren 169 Ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten Parents and children together: Multifamily therapy for refugees with complex trauma symptoms Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat, Iva Bicanic 175 Traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld psychologie & gezondheid /3

2 124 inhoud psychologie & gezondheid /3 Hoe kan drop-out van Turkse en Marokkaanse meisjes worden verminderd? Trauma treatment after single rape. How to reduce dropout amongst Moroccan and Turkish girls? Jackie June ter Heide 180 EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen EMDR with traumatized refugees Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk en Trudy Mooren 186 Onderweg naar morgen Stand van zaken rond de zorg aan getraumatiseerde allochtonen On the move state of the art regarding mental health care for traumatized ethnic minorities Proefschriften 192 Kankeronderzoek bij allochtonen - ga de methodologische uitdaging aan! 193 Gezondheid en zorggebruik van oudere immigranten in Nederland 194 De ethiek van traumaonderzoek bij kinderen: Meten is weten 195 Zorgbehoefte en zorggebruik voor angst en depressie in diverse etnische groepen Boekbesprekingen Jeroen Knipscheer 196 Over de fascinerende rol van cultuur bij het begrijpen en behandelen van psychisch lijden

3 redactioneel De rol van cultuur in het omgaan met psychotrauma Jeroen Knipscheer, Henriët van Middendorp en Rolf Kleber Correspondentieadres: Jeroen Knipscheer, Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie, UU, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht. adres: De eerste en de laatste auteur zijn verbonden aan de Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen en de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie, UU. De tweede auteur is werkzaam bij de Afd. Medische Psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, Nijmegen. The role of culture in coping with psychotrauma In this paper, the theme of the special issue on Culture and Trauma is introduced. In both empirically oriented articles as well as theoretical and contemplative contributions, the role of culture and migration context in the development of psychological problems following trauma, culturespecific or generic coping with the consequences, help-seeking behavior, and the need for culturally sensitive treatment is explored. First, the influence of the migration context is considered with regard to the possible sickening role of the asylum procedure, the burden for immigrant women who have undergone female genital mutilation and now live in a society that seriously condemns it, and the dilemma of Islamic migrants who experience homosexual feelings while living in a secularized society. Following are some contributions on cultural diversity in the expression of trauma symptoms, like somatization among refugees and the articulation of rage and embitterment among labor migrants. The impact of trauma in combination with migration on families and how children can be affected by the traumatization of their parents is the topic of two contributions in which the role of the (extended) family is explored and a contextual approach to working with families with trauma-related symptoms (a mentalizationbased multifamily therapy) is described. The factors that impede therapyseeking behaviour and drop-out are discussed in a study on Moroccan or Turkish girls who were raped. Finally, the applicability and efficacy of evidence-based interventions for treating ethnic minority patients with posttraumatic stress disorder is illustrated by a study on Eye Movement Desensitization and Reprocessing with refugees and an article on specific elements of intercultural trauma therapy that appear to be culturally sensitive. Inleiding Trauma door asielprocedure zo luidde de kop op de voorpagina van de Volkskrant enige maanden geleden naar aanleiding van een uitgeprocedeerde asielzoeker die zijn vriendin en een politieagent had vermoord. De man leed volgens zijn psychiater aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en aan psychoses. Tien jaar dreigende uitzetting zou hem tot deze wanhoopsdaad hebben aangezet. Deze zaak staat niet op zichzelf de afgelopen jaren berichtten de media regelmatig over uitgeprocedeerde asielzoekers die zichzelf in brand steken, hun mond dichtnaaien of langdurig hongerstaken. De vraag is wat heeft geleid tot dit gedrag: zijn het de schokkende levensgebeurtenissen als oorlogsgeweld en marteling in het land van herkomst die PTSS hebben veroorzaakt; is het de daaropvolgende vlucht, de inhumane asielprocedure en de pogingen zich aan te passen aan een nieuwe samenleving; is het de uitzichtloze sociaaleconomische positie of is het een combinatie? En had dit drama voorkomen kunnen worden door een goede behandeling van PTSS? De combinatie trauma en cultuur Schokkende ervaringen zijn van alle tijden en alle streken en komen op grote schaal voor. Epidemiologische onderzoeken in de Verenigde Staten, Australië en Nieuw Zeeland hebben aangetoond dat de meerderheid van de 125 psychologie & gezondheid /3

4 126 redactioneel psychologie & gezondheid /3 mensen in hun leven tenminste eenmaal een schokkende ervaring meemaakt (Kessler et al., 2005). In ons land is dat niet anders. Vier op de vijf Nederlanders heeft gedurende het leven een of meer buitengewoon schokkende gebeurtenissen meegemaakt een gewapende overval, een verkrachting, een ernstig ongeluk, een ramp. Bijna tien procent van hen ontwikkelt PTSS. Zeker een half miljoen Nederlanders heeft dus ooit met PTSS gekampt en een deel van hen kampt er nog steeds mee (De Vries & Olff, 2009). Deze prevalentiecijfers komen overeen met die in de VS en zijn hoger dan die in verschillende andere Europese landen. Het leven kan ernstig ontwricht worden na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis. Dit geldt nog sterker voor iemand die vanwege oorlogsgeweld of vervolging gedwongen is te vluchten naar een ander land en het gebeurde moet verwerken in een vreemde cultuur. Of voor iemand die, in de hoop op betere werkgelegenheid en materiële welstand, naar een ander land emigreerde, maar daar nu in sociaaleconomisch opzicht een marginaal bestaan leidt. Een op de vijf inwoners van Nederland heeft een migratiegeschiedenis direct of indirect. Al deze mensen worden vaak onder de noemer allochtonen bij elkaar gevoegd, maar dat doet de diversiteit van deze groep geen recht. Grofweg zijn drie groepen te onderscheiden: personen afkomstig uit de voormalige Nederlandse koloniën, economisch gemotiveerde migranten en vluchtelingen. Naar aantal zijn westerse allochtonen (1,5 miljoen; met name Duitsers en mensen uit het voormalig Nederlands-Indië of Indonesië) en niet-westerse allochtonen (1,7 miljoen; de klassieke herkomstgroeperingen zijn Turken, Surinamers, Marokkanen en Antillianen/ Arubanen, maar er zijn ook minder bekende groepen uit bijvoorbeeld Kaap Verdië, China en de nieuwe EU-lidstaten) ongeveer gelijk verdeeld (CBS, 2009). In Nederland wonen daarnaast ongeveer erkende vluchtelingen. De top drie van herkomstlanden van asielaanvragen in 2009 bestond uit Somalië (27%), Irak (15%) en Afghanistan (12%) (Centraal Orgaan opvang asielzoekers, 2009). Allochtone slachtoffers van schokkende gebeurtenissen vormen een specifieke risicogroep voor de ontwikkeling van psychische klachten. Zo blijkt uit studies naar de psychosociale gevolgen van rampen dat getroffenen uit etnische minderheidsgroepen meer posttraumatische reacties na de ramp rapporteren in vergelijking met de getroffenen uit de dominante cultuur. Studies naar bijvoorbeeld de Buffalo Creek ramp in de VS (Green, Lindy, Grace & Leonard, 1992) en de Bijlmerramp (Carlier & Gersons, 1997) en de Vuurwerkramp in Nederland (Drogendijk et al., 2003) wijzen hierop. Verder kan op grond van bijna tweehonderd studies wereldwijd worden geconcludeerd dat PTSS voorkomt bij 40% van de vluchtelingen (Fazal, Wheeler & Danesh, 2005). Vluchtelingen (met een verblijfsvergunning) hebben 10 keer meer kans op PTSS dan de algemene bevolking van het land waarin zij zich vestigen; asielzoekers, dus zonder verblijfsvergunning, zijn nog kwetsbaarder (Toar, O Brien & Fahey, 2009). Van arbeidsmigranten is het prevalentiecijfer voor PTSS niet bekend; een meta-analyse naar angststoornissen onder deze groep komt uit op 20% (Lindert, Von Ehrenstein, Priebe, Mielck & Brähler, 2009). Trauma en cultuur hebben dus specifiek raakvlakken, wat een themanummer op dit gebied rechtvaardigt. Centrale vragen zijn: Welke rol spelen cultuur en migratiecontext in de ontwikkeling en uiting van psychische problemen naar aanleiding van een psychotrauma? En zijn getraumati-

5 seerde migranten en vluchtelingen gebaat bij reguliere evidence-based behandelvormen; en zo niet, hoe kunnen we hen dan het beste helpen? In zowel empirisch georiënteerde artikelen als aan de hand van meer beschouwende bijdragen wordt op deze vragen ingegaan. Om een zo compleet mogelijk beeld te geven is gekozen voor relatief veel en daardoor relatief korte bijdragen. De condición migrante We starten met een aantal bijdragen rond de invloed van de nieuwe cultuur op de ontwikkeling of beleving van trauma. Een schokkende ervaring staat nooit op zichzelf, maar vindt plaats in een context. In de zogenaamde condición migrante (Graafsma & Tieken, 1987) wordt geestelijk welzijn bepaald door de maatschappelijke en historische context waarin de migratie en het daaropvolgende integratieproces plaatsvinden cultuur biedt in dit kader een buffer van steun en bescherming, maar kan tegelijkertijd een stressor vormen wanneer de dominante samenleving het in de cultuur van origine gebruikelijke gedrag afwijst (bijvoorbeeld meisjesbesnijdenis) of het niet-geaccepteerde gedrag juist openlijk toestaat (bijvoorbeeld het uiten van homoseksualiteit). Juist de weerslag van postmigratieproblemen (het leven van alledag in de nieuwe samenleving) komt uit diverse onderzoeken onder getraumatiseerde migranten als risicofactor voor PTSS naar voren (bv. Laban, Gernaat, Komproe, Van der Tweel, & De Jong, 2005). Sociale en culturele factoren, alsook actuele economische moeilijkheden blijken sterkere risicofactoren voor psychologische stress dan blootstelling aan geweld vóór de migratie (zie bijvoorbeeld Porter & Haslam, 2005; Sundquist, Bayard-Burfield, Johansson & Johansson, 2000). Het belang van de sociale context waarbinnen mensen leven en de verschuivende referentiekaders waarbinnen meegemaakte schokkende gebeurtenissen een betekenis moeten verwerven is onderwerp van een drietal bijdragen. De bijdrage van Kees Laban bespreekt de mogelijk traumatiserende rol van de vaak langdurige asielprocedure en de invloed van postmigratie factoren op de ontwikkeling of versterking van problemen. Hieruit volgen een aantal belangrijke politieke en klinische aanbevelingen om de asielprocedure en leefomstandigheden van migranten te verbeteren. Het pilotonderzoek beschreven door Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rens van de Schoot en Liesbeth Woertman naar de psychische gezondheid van Islamitische homoseksuelen in Nederland illustreert, in een eerste studie onder deze moeilijk onderzoekbare groep, hoe de condición migrante kan bepalen of leven volgens je seksuele geaardheid extra problematisch kan zijn, wanneer deze wordt afgekeurd door je religie maar tegelijkertijd openlijk wordt beleden in de cultuur waarin je leeft. In de bijdrage van Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie en Maria van den Muijsenbergh wordt aan de hand van een mix van kwalitatief en kwantitatief onderzoek in beeld gebracht wat de psychische, sociale en relationele gevolgen zijn van migrantenvrouwen die in hun jeugd een besnijdenis hebben ondergaan en nu in een land leven waarin dit sterk wordt afgekeurd. Naast het in kaart brengen van pathologie in deze groep, waar de traumaliteratuur zich traditioneel vooral op richt, is in dit onderzoek ook expliciet gekeken naar potentiële risicofactoren voor de ontwikkeling van problemen, zoals het inadequaat omgaan ( coping ) met een 127 redactioneel psychologie & gezondheid /3

6 128 redactioneel psychologie & gezondheid /3 dergelijke schokkende gebeurtenis en de gevolgen daarvan, en naar problemen in de weg naar hulpverlening. Symptoompresentatie Dat migranten en vluchtelingen vaak moeizamer de weg vinden naar de hulpverlening roept de belangrijke vraag op in hoeverre symptomen na een psychotrauma universeel zijn of mogelijk anders beleefd, geïnterpreteerd of verwoord worden door mensen met verschillende culturele achtergronden. Hierover bestaan verschillende gedachten. Zo suggereren Shalev, Yehuda en McFarlane (2000) dat iedereen verschillende emoties zoals angst of hopeloosheid kan ervaren of uiten wanneer men wordt blootgesteld aan traumatische stress. Naast deze individuele en mogelijk deels cultureel bepaalde reacties op gelijksoortige gebeurtenissen beïnvloeden culturele factoren eveneens de kans dat symptomen ontstaan of geuit worden. In de column van Lorenz van Doornen worden hiervan enkele aansprekende voorbeelden gegeven. Zo bestaat er empirische ondersteuning voor de gedachte dat mensen uit niet-westerse culturen meer somatische symptomen ervaren en uiten bij extreme stressvolle gebeurtenissen (onder anderen Kirmayer & Young, 1998). Somatisatie, het uiten van symptomen in lichamelijke termen, kent een relatief hoge prevalentie onder getraumatiseerde niet-westerse slachtoffers, maar somatisatie maakt geen onderdeel uit van de formele PTSS-symptomatologie. De somatische klachtenpresentatie leidt vaak tot verwijzing in het somatische circuit, waardoor behandeling in de GGz uitblijft of pas laat start. Hans Rohlof schetst de situatie van psychosomatiek bij getraumatiseerde vluchtelingen en bespreekt of somatiseren inderdaad meer voorkomt en welke verklaringen hiervoor mogelijk zijn. Naast een lichamelijke articulering van symptomen spelen bij allochtonen meer dan bij autochtonen gevoelens van boosheid en gekrenktheid een belangrijke rol na trauma, zoals ook benoemd in de bijdrage van Vloeberghs en collega s bij de in hun jeugd besneden vrouwen. Een kwalitatief onderzoek na de Vuurwerkramp onder Turkse getroffenen wees op de prominente rol van boosheid, irritaties en vijandigheid in het dagelijkse bestaan van de geïnterviewden. Zonder afbreuk te willen doen aan angsten, depressieve gevoelens of pijnlijke herinneringen aan de ramp, bleken deze emoties het leven het sterkst te ontregelen (Drogendijk et al., 2003). Woede, verbittering en wraakgevoelens worden vaak gezien na heftige en onverwachte gebeurtenissen binnen de normale leefwereld van iemand, zoals ontslag, een scheiding of een ongeval. Ook onder voormalig Oost-Duitse en Turkse immigranten in Duitsland wordt dit fenomeen gezien (Hasanoglu, 2008). In de literatuur is een nieuwe diagnostische term voor dit cluster van klachten geformuleerd: Post Traumatic Embitterment Disorder (PTED; Linden, 2003). Jeroen Knipscheer belicht deze thematiek nader in een casus van een Marokkaanse man met PTSS naar aanleiding van een bedrijfsongeval. Impact op en behandeling van het gezin: het belang van collectieve beleving Naast het mogelijk anders ervaren of uiten van symptomen door mensen van verschillende culturele achtergronden is ook de setting waarin trauma s plaatsvinden en geïnterpreteerd worden van belang en van invloed op de

7 aansluiting van de westerse hulpverlening op de referentiekaders van allochtone slachtoffers. De manier waarop mensen schokkende ervaringen interpreteren wordt altijd mede gevormd door de cultuur en de maatschappij waarin men leeft en door de normen en waarden die men hanteert (Kleber, Figley & Gersons, 2003). De westerse hulpverlening is sterk georiënteerd op classificatie volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; American Psychiatric Association, 2004). Theorieën over trauma vanuit westers perspectief beschrijven schokkende gebeurtenissen en de gevolgen ervan op een individualistische manier, geïsoleerd van de sociale, politieke en culturele context (Kleber et al., 2003); het collectieve aspect in de westerse traumatheorie ontbreekt. Vluchtelingen en migranten kunnen lijden onder het uiteenvallen van de samenleving en het verlies van collectieve mechanismen om te herstellen (denk hierbij aan bepaalde rituelen om verwerking van schokkende gebeurtenissen te reguleren). Westerse hulpverlening bij PTSS is vooral gericht op het herstellen van autonomie en weinig op het herstellen van verbondenheid met de omgeving. Een strikt gebruik van het concept PTSS in niet-westerse culturen is dan ook te beperkt; verschijnselen kunnen dan te zeer vanuit een individualiserend kader worden geanalyseerd (zie Kleber, 1996). Een eenzijdige benadering van PTSS bij problemen van migranten en vluchtelingen kan daarom leiden tot een te grote nadruk op het doorwerken van de specifieke traumatische gebeurtenissen en tot het negeren van de vaak ernstiger behoeften om het dagelijks leven in gezin en gemeenschap het hoofd te bieden. De vigerende opvatting over PTSS is post-traumatisch georiënteerd. De omstandigheden van veel migranten en vluchtelingen zijn echter dermate gecompliceerd dat het individu veel meer wordt beschadigd dan na een enkelvoudige gebeurtenis en dit kan doorwerken op zijn of haar omgeving. In de bijdrage van Elisa van Ee wordt beschreven hoe traumatisering van de ouders in combinatie met postmigratie factoren kan doorwerken op de opvoeding van hun kinderen en daardoor kan leiden tot symptoomontwikkeling van kinderen die zelf geen trauma hebben meegemaakt. Trudy Mooren beschrijft daarop aansluitend een therapievorm waarin meerdere gezinnen tegelijkertijd behandeld worden, welke specifiek geschikt is voor getraumatiseerde vluchtelinggezinnen. Betekenis van symptomen en hulpzoekgedrag Ook bij identieke traumasymptomen in verschillende culturen is het nog maar de vraag of deze wel hetzelfde betekenen voor mensen met verschillende culturele achtergronden. Neem bijvoorbeeld de PTSS-symptomen van allochtone getroffenen van de Bijlmerramp. Deze symptomen, waaronder psychotisch aandoende visioenen, bleken westerse hulpverleners vaak te imponeren als ernstige psychopathologie. In de betrokken culturen hadden dergelijke symptomen echter vaak een zinvolle betekenis en konden ze beter geïnterpreteerd worden als constructieve reacties na een ingrijpende gebeurtenis. Dergelijke verschillen in betekenisverlening of ideeën over hoe met symptomen moet worden omgegaan kunnen hun weerslag hebben in het vragen om hulp. Een politiek vluchteling die bijvoorbeeld zwijgt over dingen die hij of zij heeft meegemaakt kan door een hulpverlener worden gezien als vermijdend (een formeel PTSS-symptoom), maar het kan ook zijn dat hij of zij een gebrek aan veiligheid ervaart om hierover te spreken. In de bijdrage van Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat en 129 redactioneel psychologie & gezondheid /3

8 130 redactioneel psychologie & gezondheid /3 Iva Becanic worden enkele aansprekende voorbeelden hiervan ontleend aan hun studie naar Turkse en Marokkaanse meisjes die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld. Het artikel bespreekt tevens de moeilijkheden om deze meisjes in de hulpverlening te krijgen én te behouden. Toepasbaarheid en effectiviteit van reguliere en cultuursensitieve traumatherapie In het laatste deel van dit themanummer staat de vraag centraal in hoeverre psychotherapeutische interventies toepasbaar en werkzaam zijn voor getraumatiseerde allochtone cliënten. Jackie June ter Heide bespreekt de mogelijkheden van het behandelen van getraumatiseerde vluchtelingen met de evidence-based interventie voor PTSS van eerste keuze, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), aan de hand van verschillende theoretische opvattingen over de behandeling van complex trauma. In de laatste bijdrage geven Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk entrudy Mooren een overzicht van de ontwikkelingen van interculturele therapie over de afgelopen dertig jaar, schetsen zij hoe interculturele traumatherapie vorm gegeven kan worden en over welke competenties hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg zouden moeten beschikken. Tot slot kent het themanummer een op het thema toegesneden boekbespreking en vier recente promoties over trauma of cultuur. Dit themanummer biedt enkele krenten uit de multiculturele onderzoekspap en vormt een fraaie doorsnede van de huidige stand van zaken van onderzoek op het terrein van de interculturele geestelijke gezondheid en psychotrauma. Wij zijn de auteurs zeer erkentelijk voor hun interessante bijdragen. Wij danken de reviewers en in het bijzonder Joris Haagen voor hun hulp in het tot stand brengen van dit nummer. We hopen dat u dit themanummer met even groot genoegen zult lezen als wij eraan hebben gewerkt! Literatuur American Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt. Carlier, I.V.E., & Gersons, B.P.R. (1997). Stress reactions in disaster victims following the Bijlmermeer plane crash. Journal of Traumatic Stress, 10, CBS (2009). CBS-gegevens via Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) (2009). Opmaat. Rijswijk: COA. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., & Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31, Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Graafsma, T., & Tieken, J. (1987). Leven in een condición migrante. In P.A.Q.M. Lamers (Red.), Hulpverlening aan migranten. De confrontatie van culturen in de geestelijke gezondheidszorg (pp ). Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu. Green, B.L., Lindy, J.D., Grace, M.C., & Leonard, A.C. (1992). Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic comorbidity in a disaster sample. Journal of Nervous and Mental Disease 180, Hasanoglu, A. (2008). Suggestion of a new diagnostic category: Posttraumatic Embitterment Disorder. Turkish Journal of Psychiatry, 19, 1-7.

9 Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R., & Walters, E.E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Kirmayer, L.J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psychosomatic Medicine, 60, Kleber, R.J. (1996). Het begrip posttraumatische stress-stoornis in cross-cultureel perspectief: Mogelijkheden, beperkingen en bedenkingen. Medische Antropologie, 8, Kleber, R.J., Figley, Ch.R., & Gersons, B.P.R. (Eds.) (2003). Beyond trauma: Cultural and societal dimensions. New York: Plenum. Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Tweel, I. van der, & Jong, J.T.V.M. de (2005). Postmigration living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, Linden, M. (2003). The Posttraumatic Embitterment Disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, Lindert, J., Ehrenstein, O.S. von, Priebe, S., Mielck, A., & Brähler, E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees A systematic review and meta-analysis. Social Science and Medicine, 69, Porter, M., & Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdisplacement factors associated with mental health of refugees and internally displaced persons A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 294, Shalev, A.Y., Yehuda, R., & McFarlane, A.C. (Eds.) (2000). International handbook of human response to trauma. New York: Plenum/Kluwer. Sundquist, J., Bayard-Burfield, L., Johansson, L.M., & Johansson, S.E. (2000). Impact of ethnicity, violence and acculturation on displaced migrants: Psychological distress and psychosomatic complaints among refugees in Sweden. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, Toar, M., O Brien, K.K., & Fahey, T. (2009). Comparison of self-reported health & healthcare utilisation between asylum seekers and refugees: An observational study. BMC Public Health 9, 214. Vries, G.-J. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, redactioneel psychologie & gezondheid /3

10 132 De auteur is psychiater en hoofd behandelbeleid bij De Evenaar, Centrum voor Transculturele Psychiatrie Noord Nederland, GGZ-Drenthe Correspondentieadres: Dr. C.(Kees) J. Laban, Altingerweg 1, 9411 PA Beilen. adres: Kees Laban Asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? summary Asylum seekers: sick through traumas from far away or near by? The problems of asylum seekers are multiple and complex. Next to having experienced a lot of adversities in their country of origin, when they arrive in a host country they face a (usually long) asylum procedure and a multitude of post-migration living problems. Literature shows high prevalence rates of mental disorders and low quality of life. The length of the asylum procedure is an even more important risk factor for psychopathology than the adverse life events in the country of origin. Both qualitative and quantitative research has shown the relevant types of post-migration living problems, such as uncertainty about the future, the fear to be sent home, missing one s family, and lack of work. In order to improve the mental health status of this very vulnerable group, the government should reconsider their policy regarding length of the asylum procedure, living conditions in the asylum seeking centres, work, and family reunification, and should facilitate support by voluntary agencies. Mental health workers should realize the importance of the asylum procedure and the (often related) post-migration living problems and consider to focus their treatment on (coping with) these problems instead of only focusing on traumas from the past. A resilienceoriented approach is recommended. Inleiding psychologie & gezondheid /3 De problemen van asielzoekers zijn complex en divers. Psychische en sociale problemen hangen zowel samen met traumatische ervaringen in het land van herkomst als met de stress die ervaren wordt door de onzekerheid over de toekomst en problemen in de dagelijkse leefomgeving. Er is de laatste jaren meer bekend geworden over de (met name psychische) gezondheidssituatie van asielzoekers en over de invloed hierop van zogenaamde postmigratiefactoren. Dit artikel wil een kort overzicht bieden van deze bevindingen en enkele consequenties voor behandeling en regeringsbeleid aanstippen. Kinderen van asielzoekers, gedetineerde asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers vallen buiten het domein van dit artikel.

11 Psychische stoornissen Uit diverse onderzoeken blijkt dat asielzoekers veel psychische problemen hebben (Gerritsen et al., 2006; Laban, Gernaat, Komproe, Schreuders & De Jong, 2004; Roodenrijs, Scherpenzeel & De Jong, 1998; Ryan, Benson & Dooley, 2008; Silove, Sinnerbrink, Field, Manicavasagar & Steel, 1997). Ook laten onderzoeken zien dat asielzoekers meer psychische problemen hebben dan vluchtelingen (Gerritsen et al., 2006; Toar, O Brien & Fahey, 2009). [NB: asielzoekers wachten op een beslissing op hun aanvraag van een verblijfsvergunning, vluchtelingen hebben die reeds gekregen. Zij hebben veel meer rechten dan asielzoekers, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, werk en opleiding]. Gezien de omvang van de totale groep asielzoekers in de westerse wereld ( nieuwe asielaanvragen in 2009 (UNHCR)) is het aantal onderzoeken naar psychische problemen klein. In een overzichtsstudie van de literatuur van de laatste 20 jaar vonden Ryan, Kelly en Kelly (2009) 23 onderzoeken waarin in totaal asielzoekers opgenomen waren. Van de 12 bevolkingsstudies (dat wil zeggen: niet-patiënt populaties) zijn er slecht 2 onderzoeken (Laban et al., 2004; Gerritsen et al., 2006) waarbij volgens de laatste richtlijnen voor onderzoek de data correct werden verzameld. Psychische stoornissen onder asielzoekers zijn op verschillende manieren in kaart gebracht. Het Composite International Diagnostic Interview (CIDI) is een instrument waarmee wordt vastgesteld of (ooit) stoornissen volgens de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV) aanwezig zijn (geweest). De volledig gestructureerde vragenlijst is in 58 talen vertaald en het instrument wordt ook in veel toonaangevend internationaal onderzoek gebruikt. Daarnaast is gebruik gemaakt van de internationaal veel gehanteerde zelfrapportagevragenlijsten de Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25) en de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ). Dit zijn dimensionale scoringslijsten die meestal wat hogere scores aangeven dan de CIDI. Laban et al. (2004) vonden in een bevolkingsstudie onder 294 Irakese asielzoekers in Nederland dat 54% één of meer psychische stoornissen had volgens de CIDI. Zevenendertig procent had een posttraumatische stressstoornis (PTSS), 22% een andere angststoornis, 35% een depressieve stoornis, en 9% een somatoforme stoornis. Ook in het grootste epidemiologische onderzoek in Nederland, NEMESIS (Bijl, Ravelli & Van Zessen, 1999) is de CIDI gebruikt, waardoor vergelijking van de resultaten goed mogelijk is. De prevalentiecijfers van de Irakese asielzoekers liggen aanmerkelijk hoger dan bij de Nederlandse bevolking (NEMESIS: depressieve stoornis: 12% en angststoornis: 8%). PTSS was niet in het NEMESIS-onderzoek opgenomen, maar uit een ander onderzoek onder de Nederlandse bevolking (De Vries & Olff, 2009) kwam een percentage van 7% voor PTSS, eveneens met de CIDI gemeten. Gerritsen et al. (2006) vonden met behulp van de HSCL-25 en HTQ onder 232 asielzoekers uit Iran, Afghanistan en Somalië 68% respondenten met angst- en depressieklachten en 28% met PTSS-symptomen. Roodenrijs et al. (1998) hadden al eerder hoge prevalenties ontdekt onder 54 Somalische bewoners van een asielzoekerscentrum: 32% PTSS, 63% depressie en 36% angstsymptomen. Van de groep had veruit de meerderheid (76%) nog geen verblijfsvergunning. In een aantal onderzoeken is de prevalentie van psychische stoornissen vergeleken tussen asielzoekers en vluchtelingen. Gerritsen et al. (2006) vonden meer PTSS en depressie/angstsymptomen bij asielzoekers dan bij vluchtelingen (PTSS: 28 versus 11%; depressie/ angst: 68 versus 39%). Van de asielzoekers beoordeelde 59% de eigen gezondheid als slecht, in vergelijking met 42% van de vluchtelingen. Toar et al. (2009) vonden in Ierland onder een groep asielzoekers (n=60) en vluchtelingen (n=28) van gemengde herkomst (met de HSCL-25 en de HTQ) eveneens hogere scores bij asielzoekers: PTSS-symptomen: 63 versus 21% en depressie/angst: 73 versus 32%. De traumatische gebeurtenissen voorafgaand aan de aankomst in het gastland waren in beide onderzoeken gelijk voor asielzoekers en vluchtelingen. Ook Hondius, Van Willigen, Kleijn en Van der Ploeg (2000) ontdekten een lager percentage PTSS bij vluchtelingen vergeleken met asielzoekers (odds ratio 0.4; CI ). Fazel, Wheeler en Danesh (2005) onderzochten in een omvangrijke overzichtsstudie prevalentiecijfers bij vluchtelingen in bevolkingsstudies met meer dan 200 participanten en kwamen tot een algemene prevalentie van 9% voor PTSS en 5% voor depressie. Het enige onderzoek onder asielzoekers dat voldeed aan de inclusiecriteria van Fazel et al. (Laban et al., 2004) liet, zoals in de vorige alinea besproken, percentages van 37% PTSS en 35% depressieve stoornis zien. Deze cijfers liggen dus vele malen hoger. Lange asielprocedure: belangrijke risicofactor In een zoektocht naar de risicofactoren ter verklaring van de hoge prevalentiepercentages van psychische stoornissen onder asielzoekers onderzochten Ryan et al. (2008) in een longitudinaal onderzoek 162 asielzoekers. Zij vonden dat alleen de respondenten die tussen de eerste en de tweede meting een verblijfsver- 133 asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? psychologie & gezondheid /3

12 134 asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? psychologie & gezondheid /3 gunning hadden gekregen verbeterden; dat wil zeggen, zij hadden een lagere score op klachtenniveau (de Brief Symptom Inventory, een verkorte versie van de SCL-90). Het onderzoek van Silove et al. (2007) onder 73 asielzoekers leverde hetzelfde resultaat op: zij interviewden asielzoekers kort na aankomst en ongeveer vier maanden daarna. Degenen die een verblijfsstatus kregen hadden een aanzienlijke vermindering van PTSS, angsten depressieve klachten en een beter algemeen functioneren, terwijl bij degenen die afgewezen waren het niveau van klachten gelijk bleef. Het onderzoek van Laban en collega s (Laban et al., 2004; Laban, Gernaat, Komproe, Van Tweel & De Jong, 2005) wijst op een toename van klachten bij een langer durende asielprocedure. Zij vergeleken 2 groepen Irakese asielzoekers. Van de groep die net in Nederland aankwam (< 6 maanden; n=143) had 42% een psychische stoornis volgens DSM-IV criteria. In de groep die meer dan 2 jaar geleden aangekomen was (de zogenaamde lang-verblijf-groep; n=151) was dat percentage 66%. Verhoogde percentages kwamen voor in alle categorieën psychopathologie (depressieve stoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen en alcoholmisbruik/verslaving) met uitzondering van PTSS. Het percentage van deze stoornis was in beide groepen hoog (respectievelijk 31 en 42%), maar niet significant verschillend. Uit verdere analyses bleek dat het risico op een psychische stoornis bij de lang-verblijfgroep significant hoger was (odds ratio: 2.16; CI ). Het risico van ervaren traumatische gebeurtenissen in Irak lag aanmerkelijk lager (odds ratio 1.35; CI ). Een andere aanwijzing dat de lengte van de asielprocedure een toename van psychische stoornissen veroorzaakt volgt ook uit het onderzoek van Hallas, Hansen, Stæhr, Munk-Andersen en Jorgensen (2007) in Denemarken. Zij vonden in een grote groep asielzoekers (n=3.960) van gemengde etnische herkomst een significante relatie tussen naar psychiatrische zorg verwezen mensen en de lengte van hun verblijf in asielzoekerscentra. De toename in tijd betrof alle categorieën psychopathologie. In Nederland onderzochten Jongedijk en Hoekstra (2006) de redenen van toename in zorggebruik, ondanks het destijds dalende aantal asielzoekers. Na bestudering van meerdere bronnen (onder andere literatuur, interviews, zorggebruikgegevens) concludeerden zij dat langdurig verblijf in de opvang negatieve gevolgen heeft voor de geestelijke gezondheid van asielzoekers en dat dit een belangrijke verklaring was van de toename van het zorggebruik. In discussies over de onderzoeksbevindingen bij asielzoekers komt vaak het punt naar voren van mogelijk verhoogde rapportage van klachten met het oog op ziektewinst (zoals grotere kans op verblijfsvergunning). In de genoemde onderzoeken komen er niettemin argumenten naar voren om deze mogelijke verstoring van de resultaten tegen te spreken. In het onderzoek van Hallas et al. (2007) kon alleen verwezen worden naar de GGZ als er meer dan drie behandelsessies nodig waren en na toestemming van de immigratiedienst. Dit betekende een extra selectie, waardoor patiënten met overrapportage van klachten minder kans hadden om in het onderzoek te komen. Een argument uit het onderzoek van Laban et al. (2004) is dat PTSS niet significant verschilde tussen asielzoekers die relatief kort en lang in Nederland verbleven. Indien de lang-verblijf-groep zou overrapporteren dan zou dit ook resulteren in een verhoogde prevalentie van PTSS. Bovendien waren in dit onderzoek de respondenten van te voren duidelijk geïnformeerd dat de gegevens volledig geanonimiseerd verwerkt zouden worden en dus op geen enkele wijze hun procedure kon beïnvloeden. Verder vonden Mueller, Schmidt, Staeheli en Maier (2011) onder 80 asielzoekers in Zwitserland dat uitgeprocedeerde asielzoekers (waarbij ziektewinst dus geen rol meer speelde) even hoge scores van psychopathologie hadden als asielzoekers die nog steeds in de procedure zaten. Risicofactoren in de asielperiode Wat maakt de (lange) asielzoekersperiode dan zo stressvol? Eerder uitgevoerde kwalitatieve onderzoeken met behulp van observaties (De Jongh, Van Ee & Dieleman, 2004; Van Dijk, Bala, Ory & Kramer, 2001) vonden als ervaren stressoren van het leven op een asielzoekerscentrum onder meer: kamers delen met vreemden, beperkte mogelijkheden tot werk en opleiding, sociale uitsluiting, verwarrende procedures, angst voor de toekomst, ervaring van een leeg bestaan, gebrek aan een steunend netwerk, discriminatie, en onpersoonlijke benadering (turned into an object). Uit een (klein) recent onderzoek (Bernardes et al., 2010) in Engeland blijkt dat de gezondheidsproblemen zelf veel ongerustheid geven; daarnaast noemden de respondenten vooral de onzekerheid van de uitkomst van de asielprocedure, angst om teruggestuurd te worden, zorgen over de familie in het land van herkomst en het niet mogen werken. In een onderzoek onder asielzoekers naar redenen van drugs- en alcoholgebruik werd de verveling, de noodzaak van killing time, genoemd als belangrijkste reden (Dupont, Kaplan, Verbraeck, Braama &

13 Van de Wijngaart, 2005). Het onderzoek bevestigde volgens de auteurs hun hypothese dat drugs- en alcoholgebruik meer te maken had met de stressfactoren in het heden dan met meegemaakte trauma s. Het aspect van verveling wordt ook door dichters verwoord, bijvoorbeeld een dichter uit Irak schreef: Wij dwingen de middag met onze zware adem naar haar einde, omdat we wachten (Al-Sawad, 2002). Silove et al. (1997) ontwikkelden een lijst van ruim 20 vragen, de Post-migration Living Problems checklist, waarmee postmigratie stressoren kunnen worden gemeten. In deze lijst zijn items opgenomen zoals: angst om teruggestuurd te worden, financiële problemen, ontbreken van werk, discriminatie, eenzaamheid, zorgen over de toekomst, gemis van familie en woonproblemen. De lijst is daarna gebruikt in veel onderzoeken (bijvoorbeeld Bernandes et al., 2010; Laban et al., 2005; Ryan et al., 2008; Schweitzer, Greenslade & Kagee, 2007). Laban et al. (2005) vonden dat de langverblijf-groep (> 2 jaar) veel hogere scores had in vergelijking tot de pas gearriveerde groep (< 6 maanden). Na verdere analyse bleek dat er drie (clusters van) stressoren waren die een sterk verband lieten zien met het hebben van een psychische stoornis, te weten: 1) items gerelateerd aan zorgen over de asielprocedure (onzekerheid over verblijfsvergunning, angst om teruggestuurd te worden en onzekerheid over de toekomst), 2) zorgen over familie (gemis van de familie, zorgen over familie in Irak, het niet naar Irak kunnen als er iets naars gebeurt met de familie, eenzaamheid) en 3) werkgerelateerde items. Een hogere score op zorgen over het niet mogen werken verhoogde het risico op een psychische stoornis met 44%! Ook uit het onderzoek van Ryan et al. (2008) blijkt dat er veel postmigratie stressoren gemeld worden, welke eveneens een significant verband met psychische problemen lieten zien. De aanwezigheid van sociale steun bleek in dit onderzoek een beschermende factor te zijn. Dit is een bevinding die ook in onderzoeken onder vluchtelingen is gevonden (Schweitzer et al., 2006). Ahern et al. (2004) en Gorst-Unsworth en Goldenberg (1998) ontdekten onder vluchtelingen dat gebrek aan sociale steun een significante risicofactor voor psychopathologie was. Het risico bleek zelfs groter dan dat van traumatische gebeurtenissen. Silove, Steel, McGorry en Mohan (1998) vergeleken postmigratie stressoren onder 196 Tamil-immigranten, vluchtelingen en asielzoekers en vonden dat asielzoekers aanzienlijk meer stressoren meldden. Ook in het onderzoek van Gerritsen et al. (2006) en Toar et al. (2009) scoorden asielzoekers hogere niveaus van postmigratiestress dan vluchtelingen. Tot slot: uit het onderzoek van De Vroome en Van Tubergen (2010) onder vluchtelingen in Nederland blijkt dat een lange asielprocedure de economische integratie van vluchtelingen negatief beïnvloedt. Bij verdere analyses bleek dit grotendeels te verklaren uit het feit dat asielzoekers geen onderwijs mogen volgen, niet mogen werken, de taal niet structureel leren en nauwelijks banden kunnen leggen met Nederlanders. De lange asielprocedure en de daarmee samenhangende postmigratie stressoren leveren dus niet alleen gezondheidsschade op maar ook economische schade. Consequenties voor politiek en behandeling De conclusie uit bovenstaande onderzoeksbevindingen is dat het vooral de (lange) asielprocedure en de postmigratie stressoren zijn die de verhoogde prevalenties van psychische stoornissen bij asielzoekers verklaren en niet zozeer de trauma s in het land van herkomst. Er is zelfs mogelijk geen andere groep waarbij de sociaalmaatschappelijke omstandigheden zo n duidelijke weerslag hebben op gezondheid en functioneren. Op de behandeling van asielzoekers hebben bovenstaande bevindingen een fundamentele invloed. Behandelaren moeten zich bewust zijn van de forse invloed van het-in-een-asielprocedure-zijn op de patiënt. De druk en de complexiteit van de procedure is voelbaar in de spreekkamer en moet niet leiden tot een blaming the victim situatie. De machteloosheid van de asielzoeker slaat soms over op de behandelaar, wat gevoelens van aversie geeft of, aan de andere kant, leidt tot overbetrokkenheid. Geadviseerd wordt een veerkracht-georiënteerde benadering (Alayarian, 2007; Laban, Attia & Hurulean, 2010) te kiezen. In deze benadering richt de behandeling zich niet primair op de schokkende en traumatische levensgebeurtenissen uit het verleden, maar wordt serieuze aandacht besteed aan de dagelijkse leefproblemen (de context) en aan de voortdurende stress die de asielprocedure genereert. Samen met de patiënt wordt naar persoonlijke krachtbronnen en relevante sociale steun gezocht die kunnen helpen om de problemen nu het hoofd te bieden en de gezondheidsklachten te verminderen of hier beter mee om te gaan. Verandering van regeringsbeleid is nodig om de gezondheidsrisico s te verminderen. Allereerst: verkorting van de asielprocedure. Het streven van de Vreemdelingenwet 2000 is dat een asielzoeker binnen het jaar een uitslag krijgt op zijn aanvraag. In de praktijk duurde en duurt dat echter vaak (veel) langer. De Immigratieen Naturalisatiedienst (IND, 2011) geeft geen cijfers over de duur van de asielprocedure. Vanuit het 135 asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? psychologie & gezondheid /3

14 136 asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? psychologie & gezondheid /3 gezondheidsperspectief zou, op grond van het onderzoek van Laban et al. (2004, 2005), de procedure zeker korter dan 2 jaar moeten duren. Verder zijn, met het oog op verbetering van de gezondheid belangrijk: mogelijkheden tot (taal)onderwijs en werk, betere woonomstandigheden met meer privacy, meer mogelijkheden tot sociale contacten, minder overplaatsingen en meer aandacht voor het bestaan van psychische problematiek bij de toewijzing van een verblijfsstatus. Helaas is het huidige politieke klimaat zodanig dat het niet erg waarschijnlijk is dat deze punten binnenkort verwezenlijkt zullen worden. Voor hulpverleners en andere betrokkenen is het dus des te belangrijker om de bovenstaande onderzoeksbevindingen te koppelen aan hun praktijkervaring en deze voortdurend onder de aandacht van regering en bevolking te brengen. Wanneer het beleid zich verder verhardt, kan verwacht worden dat er zich meer gewelddadigheden en suïcides zullen voordoen Literatuur Ahern, J., Galea, S., Fernandez, W.G., Koci, B., Waldman, R., & Vlahov, D. (2004). Gender, social support and posttraumatic stress in post war Kosovo. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, Alayarian, A. (2007). Trauma, resilience and creativity. In A. Alayarian (Ed.), Resilience, suffering and creativity. The work of the refugee therapy centre (pp. 1-14). London: Karnac Books. Al-Sawad, M. (2002). Wachten op een nieuwe Sheharazada. In S. Jasim & M. Al-Sawad (Red.), 1001 Nacht wachten (pp. 5-7). Assen: Van Gorcum. Bernardes, D., Wright J., Edwards, C., Tomkins, H., Dlfoz, D., & Livingstone, A.G. (2010). Asylum seekers perspectives on their mental health and views on health and social services: Contributions for service provision using a mixed-methods approach. International Journal of Migration, Health and Social Care, 6, Bijl, R.V., Ravelli, A., & Zessen, G. van (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: Results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, Dijk, R. van, Bala, J., Ory, F., & Kramer, S. (2001). Now we have lost everything, Asylum seekers in the Netherlands and their experiences with health care. Medische Antropologie, 13, Dupont, H.J.B.H.M., Kaplan, C.D., Verbraeck, H.T., Braama, R.V., & Wijngaart, G.F. van de (2005). Killing time: drug and alcohol problems among asylum seekers in the Netherlands. International Journal of Drug Policy, 16, Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Gerritsen, A.A.M., Bramsen, I., Deville, W., Willigen, L.H.M. van, Hovens, J.E., & Ploeg, H.M. van der (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, Gorst-Unsworth, C., & Goldenberg, E. (1998). Psychological sequelae of torture and organized violence suffered by refugees from Iraq: Trauma-related factors compared with social factors in exile. British Journal of Psychiatry, 172, Hallas, P., Hansen, A.R., Stæhr, M.A., Munk-Andersen, E., & Jorgensen, H.L.(2007). Length of stay in asylum centres and mental health in asylum seekers: A retrospective study from Denmark. BMC Public Health, 7, 288. Hondius, A.J.K., Willigen, L.H.M. van, Kleijn W.Chr., & Ploeg H.M. van der(2000). Health problems among Latin-American and Middle-Eastern refugees in the Netherlands: Relations with violence exposure and ongoing sociopsychological strain. Journal of Traumatic Stress, 13, IND (2011). De IND belicht. Jaarresultaten Rijswijk: Immigratie- en Naturalisatiedienst Jongedijk, R., & Hoekstra, M. (2006). GGZ voor asielzoekers. Teveel, voldoende of te weinig? Cultuur Migratie en Gezondheid, 3, Jongh, D.M. de, Ee, M.J. van, & Dieleman M.A. (2004). Leven in een asielzoekerscentrum: Asielzoekers aan het woord over hun gezondheid. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 82, Laban, C.J., Attia, A., & Hurulean, E. (2010). Asielzoekers en vluchtelingen. In J. de Jong & Sj. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Schreuders, G.A., & Jong J.T.V.M. de (2004). Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Tweel, I. van, & Jong, J.T.V.M. de (2005). Post migration living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, Mueller, J., Schmidt, M., Staeheli, A., & Maier, T. (2011). Mental health of failed asylum seekers as compared with pending and temporarily accepted asylum seekers. European Journal of Public Health, 21, Roodenrijs T.C., Scherpenzeel R.P., & Jong J.T.V.M. de (1998). Traumatische ervaringen en psychopathologie onder Somalische vluchtelingen in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, Ryan, D.A., Benson, C.A., & Dooley, B.A. (2008). Psychological distress and the asylum process. A longitudinal study of forced migrants in Ireland. Journal of Nervous and Mental Disease, 196,

15 Ryan, D.A., Kelly, F.E., & Kelly, B.D. (2009). Mental health among persons awaiting an asylum outcome in western countries. A literature review. International Journal of Mental Health, 38, Schweitzer, R., Greenslade, J., & Kagee, A. (2007). Coping and resilience in refugees from the Sudan: A narrative account. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, Silove, D., Sinnerbrink, I., Field, A., Manicavasagar, V., & Steel, Z. (1997) Anxiety, depression and PTSS in asylum seekers: Associations with pre-migration trauma and post-migration stressors. British Journal of Psychiatry, 170, Silove, D., Steel, Z., McGorry, P., & Mohan, P. (1998). Trauma exposure, postmigration stressors, and symptoms of anxiety, depression and post-traumatic stress in Tamil asylum-seekers: Comparison with refugees and immigrants. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, Silove, D., Steel, Z., Susljik, I., Frommer, N., Loneragan, C., Chey, T., Brooks, R., Touze, D. le, Ceollo, M., Smith, M., Harris, E., & Bryant, R. (2007). The impact of the refugee decision on the trajectory of PTSS, anxiety, and depressive symptoms among asylum seekers: A longitudinal study. American Journal of Disaster Medicine, 2, Toar, M., O Brien, K.K., & Fahey, T. (2009). Comparison of selfreported health & healthcare utilisation between asylum seekers and refugees: An observational study. BMC Public Health, 9, 214. UNHCR (2009). Global trends refugees, asylum-seekers, returnees, internally displaced and stateless persons, Geneve. UNHCR Statistical Online Population Database, United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), statistics/populationdatabase. Vries, G.J. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, Vroome, T. de, & Tubergen, F. van (2010). The employment experience of refugees in the Netherlands. International Migration Review, 44, asielzoekers: ziek door trauma s van ver weg of juist van heel dichtbij? psychologie & gezondheid /3

16 138 De eerste, tweede en vierde auteur zijn werkzaam bij de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie, UU, de derde auteur bij de Afd. Methoden en Statistiek, UU. De tweede auteur is tevens verbonden aan Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen. Correspondentieadres: Drs. A. Schouten, Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie, UU, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht adres: Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rens van de Schoot en Liesbeth Woertman Islamitisch en homoseksueel in Nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3 summary Islamic and homosexual in the Netherlands a double mental burden? According to the Minority Stress Model, immigrants have an increased risk of mental health problems compared with the general population. Homosexual feelings can form an additional minority stress factor next to ethnic minority status, given the social disapproval of homosexuality within non-western cultures, the open manifestations of homosexual behavior in the western society, and the influence of religion, such as the Islam. It is unknown whether Islamic homosexuals indeed have an increased risk of developing mental health problems as compared to the general population or indigenous homosexual people. The aim of this study is to obtain a first insight into mental health problems of Islamic men and women with homosexual feelings in order to tailor health care services to their possible needs. The Islamic sample consisted of 51 men and 6 women and was compared with the Dutch norm group (N=1009) and with a group of indigenous Dutch homosexuals (N=61). Indicators of mental health problems were the anxiety and depression subscales of the SCL-90. Both the Islamic and the indigenous homosexual group reported significantly more symptoms of anxiety and depression than the Dutch norm group. The Islamic homosexual group did not differ significantly from the indigenous homosexual group with regard to anxiety, but showed a trend for higher depression. Despite the limitations, this unique study has provided an important first insight into this complex to reach population, warranting more research. Potential consequences for prevention policy and clinical implications are discussed. Marokkaanse man (22 jaar): Ik heb vaak vlinders in mijn buik voor iemand van hetzelfde geslacht. Nooit heb ik iets met deze gevoelens gedaan en zal dit nooit doen. Waarschijnlijk zal ik trouwen met een Marokkaanse vrouw. Ik kan niet anders. Ik durf niet te zijn wie ik ben Ik voel me sterk verbonden met mijn religie en wil Allah niet teleurstellen. (el Kaka & Kursun, 2002)

17 Marokkaanse man (21 jaar): Mijn ouders spreek ik niet meer, en dit doet pijn. Het gemis van mijn familie kan ik bijna niet verdragen, voor hen ben ik een slechte jongen, ik ben namelijk homoseksueel. ( ) Als er een pil zou zijn waarmee ik hetero kon worden, zou ik deze meteen innemen. (el Kaka & Kursun, 2002) Inleiding De huidige pluriforme samenleving impliceert verschillen tussen mensen in religie, normen en waarden, opvoeding, leefgewoonten en ook beleving van seksualiteit. Vooral seksualiteit is in vele religies en culturen omgeven door taboe. Zeker het ervaren van homoseksuele gevoelens is vaak moeilijk bespreekbaar (Duran, 1993). Religie speelt in de attitude ten aanzien van homoseksualiteit een belangrijke rol (Adamczyk & Pitt, 2009). De meeste religies neigen ertoe om gedragingen die samenhangen met homoseksualiteit te kwalificeren als onnatuurlijk, zondig en onrein (Yip, 2005). In de westerse samenleving was homoseksueel handelen lange tijd verboden binnen de christelijke traditie. Gedurende de laatste decennia van de vorige eeuw heeft er in Nederland een transformatie plaatsgevonden van homoseksualiteit als zondig en pathologisch naar een meer geaccepteerde vorm van seksuele identiteit (Oosterhuis, 1996). Desondanks gaat de ontdekking homoseksueel te zijn bijna altijd gepaard met verwarring, onafhankelijk van de culturele of religieuze achtergrond van mensen (Cass, 1979; Troiden, 1988). Ondanks de meer tolerante houding in Nederland ten aanzien van homoseksualiteit, ondervinden autochtone homoseksuelen, vergeleken met de heteroseksuele normgroep, nog immer een verhoogde kans op psychische gezondheidsklachten (Sandfort, De Graaf, Bijl & Schnabel, 2001). Ook internationaal onderzoek toont aan dat een homoseksuele identiteit een verhoogde kans op psychisch onwelbevinden geeft (Balsam, Huang, Fieland, Simoni & Walters, 2004; Yoshikawa, Wilson, Chae & Cheng, 2002 ). Homoseksualiteit is dus op zichzelf een risicofactor voor het ontwikkelen van psychische problematiek. Volgens het Minority Stress Model (Meyer, 2003) is minderheidsstress het gevolg van geïnternaliseerde negatieve attitudes, discriminatie en sociale afkeuring en uitsluiting. Depressie, hopeloosheid en suïcidale ideatie zijn het gevolg. Tevens kan deze stress tot risicogedrag (alcohol- en drugsmisbruik) en tot andere vormen van zelfbeschadigend gedrag leiden. Hierdoor kunnen minderheidsgroeperingen binnen Nederland, waaronder allochtonen, een verhoogde kans lopen op het ontwikkelen van psychische problemen in vergelijking met de algemene (autochtone) bevolking. Homoseksualiteit kan hierbij een extra minderheidsstressfactor vormen, gezien de sociale afkeuring van homoseksualiteit vanuit de normen van niet-westerse culturen en religies zoals de islam. Seksualiteit wordt in de islam gewaardeerd en erkend als een menselijke behoefte (Steinberger, 1999), echter enkel binnen het huwelijksinstituut of een andere geregistreerde samenlevingsvorm tussen man en vrouw. Wat zich buiten dit kader afspeelt wordt in principe beschouwd als verwerpelijk (Ajouaou, 2002). Het idee heerst dat homoseksualiteit een zonde tegen de islam is die bestraft dient te worden. Shadid en Koningsveld (1990) stellen dat de islamitische cultuur een waardesysteem van eer en schande kent dat betrekking heeft op vele maatschappelijke terreinen. Dat homoseksuele gevoelens bij gelovige moslims vaak een extra psychische belasting vormen, zelfs een ernstig conflict kunnen veroorzaken, heeft alles te maken met het dubbele taboe dat er heerst. Er is sprake van een sterke sociale afkeuring en er rust vanuit de religie een algemeen verbod op het uitdragen van homoseksualiteit. Dat wil zeggen, homoseksualiteit is in vele culturen best acceptabel, zolang de homoseksuele gevoelens maar niet openlijk worden gemanifesteerd in gedrag. Het hebben van homoseksuele gevoelens op zich hoeft dus niet per definitie problematisch te zijn binnen de islamitische cultuur, maar islamitische homoseksuelen kunnen in een tweestrijd komen in een land waarin openlijk uiting wordt gegeven aan homoseksuele gevoelens. Als openlijk islamitisch homoseksueel word je geacht verantwoording af te leggen tegenover de gehele moslimomgeving en tegenover God (Nahas, 2005). Door de afkeurende houding tegenover homoseksualiteit binnen de eigen cultuur en religie en de openlijke manifestaties in het publieke domein neemt de verwarring over de eigen identiteit toe met mogelijk ernstige psychische consequenties. Toch is deze groep tot nu toe erg onzichtbaar in de samenleving en is er nog zeer weinig bekend over hun psychische gezondheid. Doel van dit onderzoek is het verkrijgen van een eerste inzicht in de psychische gezondheid van deze specifieke en moeilijk te bereiken doelgroep ten einde hulpverlening beter te kunnen toesnijden op hun hulpvraag en eventueel gewenste zorg beter toegankelijk te maken. De onderzoeksvraag is of in Nederland wonende islamitische mannen en vrouwen met homoseksuele gevoelens meer angst en depressie rapporteren dan een aselecte steekproef uit de algemene Nederlandse bevolking en een groep autochtone homoseksu- 139 islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3

18 140 islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3 elen. Gezien eerdergenoemde problemen onder de groep islamitische migranten met homoseksuele gevoelens is de verwachting dat zij meer psychische klachten rapporteren in vergelijking met zowel de algemene bevolking als met een autochtone homoseksuele vergelijkingsgroep. Methode Participanten De steekproef uit de populatie islamitische homoseksuelen bestond uit 57 respondenten, voor het merendeel (88%, n=51) mannen. De gemiddelde leeftijd was 26 jaar (SD = 5,47). Een kwart (26%, n = 15) is geboren in Nederland, een kwart (28%, n = 16) in Turkije en een vijfde (21%, n = 12) in Marokko; de resterende respondenten (25%; n = 14) kwamen uit onder meer Algerije, Egypte, Libanon en Macedonië. De groep autochtone homoseksuelen kende 61 deelnemers onder wie bijna een derde (n=18, 30%) mannen. Beide groepen zijn vergeleken met een normgroep uit de algemene Nederlandse bevolking (N = 1009, 43% man; zie Arrindell & Ettema, 1986). Procedure Werving van de islamitische steekproef vond plaats door het verspreiden van 150 papieren versies van een vragenlijst via verschillende maatschappelijke organisaties die zich richten op islamitische mannen en vrouwen met homoseksuele gevoelens (zoals Stichting Veilige Haven, Schorer Stichting, Stichting Habibi Ana, Stichting Yoesuf, COC Nederland, en verschillende regionale COC-afdelingen van Nederland). Daarnaast is geworven in het uitgaansleven en in persoonlijke kring. Tevens is een digitale versie van de vragenlijst online gezet via Veilige-haven.nl, Gay.nl, COC.nl, Mikado.nl en Altranet.nl. De groep autochtone homoseksuele mannen en vrouwen is digitaal geworven via verschillende internetsites die zich richten op de homoseksuele doelgroep. Een schatting van de non-respons is door de digitale mogelijkheid tot participatie moeilijk te geven. Hoewel de respons op de papieren versie van de vragenlijst laag was (6%) hebben relatief veel personen de vragenlijst digitaal ingevuld. Bij vragenlijsten over seksualiteit is non-respons altijd relatief hoog, vanwege de persoonlijke (taboe-gerelateerde) aard van de vragen (zie bijvoorbeeld Mor, Davidovich, McFarlane, Feldshtein & Chemtob, 2008), wat bij islamitische homoseksuelen in nog sterkere mate zou kunnen gelden dan voor autochtone homoseksuelen. Daarnaast zouden zorgen over anonimiteit en mogelijk het onvoldoende beheersen van de Nederlandse taal een rol kunnen spelen. Gezien het delicate onderwerp is veel aandacht besteed aan het werven van respondenten in relatie tot anonimiteit en vertrouwelijkheid. De keuze is gegeven of respondenten gebruik willen maken van een digitale vragenlijst of een papieren versie. Het was mogelijk om de vragenlijst anoniem in te vullen en te retourneren. Ervaring heeft geleerd gebruik te maken van tussenpersonen werkzaam bij verschillende maatschappelijke organisaties die zich richten op de doelgroep (zie Knipscheer, Drogendijk, Gülşen & Kleber, 2009). Tevens waren er concrete afspraken gemaakt met deze tussenpersonen om in te schatten of eventuele respondenten niet teveel belast zouden worden met het participeren in dit onderzoek. De communicatie tussen respondent en onderzoekers is met zoveel mogelijk respect en openheid uitgevoerd. De respondenten waren goed geïnformeerd over het doel van het onderzoek door middel van een duidelijke introductie en instructie aan het begin van de vragenlijst. De vragenlijst was dusdanig opgesteld dat de identiteit van de respondent niet herleid kan worden uit de verkregen data waardoor anonimiteit en vertrouwelijkheid volledig is gegarandeerd. Instrument Naast vragen over de sociodemografische achtergrond van de deelnemers is de psychische gezondheid bepaald aan de hand van de subschalen Angst en Depressie van de Symptom Checklist-90 (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986). De SCL-90 is een multidimensionale zelfrapportage-klachtenlijst. De vragenlijst bestaat uit 90 items die klachten beschrijven op acht dimensies, gemeten op een 5-punts schaal variërend van 1 (helemaal niet) tot 5 (helemaal wel). In het huidige onderzoek zijn de dimensies angst (10 items) en depressie (16 items) meegenomen (de andere SCL-schalen waren niet relevant voor de specifieke vraagstelling van dit onderzoek). De betrouwbaarheid in de islamitische subgroep was voldoende (Cronbach s alpha =.87 voor angst en.94 voor depressie). Resultaten Groepsverschillen in angst en depressie Vergeleken met de normgroep uit de algemene bevolking (angst: M =14,0, SD = 5,25; depressie: M = 22,7, SD = 7,86) rapporteerde de islamitische homoseksuele groep significant meer angst (M = 17,4, SD = 7,2, gemiddeld verschil 3,39; betrouwbaarheidsinterval 1,45-5,33); t(55) = 3,51, p<.001) en depressie (M = 32,3, SD = 14,0,

19 gemiddeld verschil 9,63; betrouwbaarheidsinterval 5,92 13,35; t(56) = 5,19, p<.001). Autochtone homoseksuelen scoorden eveneens significant hoger op angst (M = 16,9, SD = 7,6; t (60) = 2,99, p<.01) en depressie (M = 29,0, SD = 11,7; t(60) = 4,24, p<.001) dan de normgroep. De islamitische homoseksuele groep verschilde niet significant op angst van de autochtone homoseksuele groep, t(115) = -,36, p =.36. Wel was er een trend voor een hogere depressiescore in de islamitische groep vergeleken met de autochtone homoseksuele groep, t(116) = -1,39, p =.08. Figuur 1 geeft de verschillen grafisch weer. Discussie Voor zover bekend is dit het eerste empirische onderzoek dat de psychische problematiek van islamitische homoseksuele migranten in kaart heeft gebracht. Deze inventarisatie was van belang omdat homoseksuele gevoelens bij gelovige, geëmigreerde moslims een ernstig innerlijk conflict kunnen veroorzaken met als gevolg een verhoogde kans op angst- en depressieklachten (Balsam et al., 2004; Yoshikawa et al., 2002). De huidige gegevens ondersteunen deze assumptie Angst Depressie gedeeltelijk. Islamitische homoseksuelen rapporteren significant meer angst en depressie dan de algemene autochtone bevolking. In vergelijking met autochtone homoseksuelen neigen islamitische homoseksuelen naar meer depressie, maar niet naar meer angst. Het hebben van homoseksuele gevoelens sec lijkt dus stressverhogend te zijn in vergelijking met een heteroseksuele geaardheid (zie ook Sandfort et al., 2001). Wanneer de sociaal-culturele omgeving dergelijke gevoelens expliciet afwijst (zoals in de islamitische gemeenschap) lijkt dit vooral samen te hangen met meer somberheid. Juist het punt van migratie en culturele adaptatie is hierin belangrijk. Het is namelijk de vraag of homoseksuelen in het land van herkomst ook zulke problemen zouden hebben; onderzoek daarover is (ons) niet bekend. Het is in het bijzonder de frictie tussen twee culturen die continue spanning zou kunnen veroorzaken. Het Minority Stress Model (Meyer, 2003) illustreert de complexe sociale context die homoseksuelen ervaren in relatie tot gezondheid. Men ervaart stress door zichzelf te identificeren als seksuele minderheidsgroepering en zich tegelijkertijd betrokken te blijven voelen bij de traditionele cultuur die afwijzend staat ten opzichte van het openlijk belijden van hun seksuele oriëntatie (zie ook Szymanski & Sung, 2010). Normgroep algemene bevolking Autochtone homoseksuelen Islamitische homoseksuelen Figuur 1. Gemiddelde scores op de SCL-90 subschalen Angst en Depressie van de normgroep uit de algemene bevolking (N = 1009), de steekproef autochtone homoseksuelen (N = 61) en de steekproef islamitische homoseksuelen (N = 57) 141 islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3

20 142 islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3 Methodologische overwegingen Het huidige onderzoek is uniek, het bestuderen van een gevoelig en een in de taboesfeer verkerend onderwerp onder een verborgen en weinig bereidwillige doelgroep is precair en uitdagend. De uiteindelijk gerealiseerde respons is dan ook zeer goed te noemen. Het is evenwel onduidelijk in hoeverre de resultaten van dit onderzoek generaliseerbaar zijn naar de totale groep islamitische homoseksuelen in Nederland. Mogelijk ervaren respondenten die hun medewerking hebben verleend aan dit onderzoek meer of juist minder problemen dan andere personen uit de doelgroep die niet geparticipeerd hebben. De gehanteerde snowball-sampling methode ontbeert randomisering en kan niet worden vergeleken met representatieve steekproefverzamelingsmethoden. Nochtans wordt deze methode aangeraden in onderzoeken waar populatiekarakteristieken onhelder zijn, een zekere participatieweerstand wordt verwacht en gevoelige onderwerpen aan bod komen (Okazaki & Sue, 1995). Daarnaast is de verdeling van sekse in dit onderzoek niet gelijk; het aantal mannelijke participanten is binnen de islamitische groep hoger dan het aantal vrouwelijke, terwijl in beide vergelijkingsgroepen het percentage vrouwen hoger lag. Dit duidt echter eerder op een onderschatting van de problematiek onder islamatische homoseksuelen dan een overschatting, aangezien de prevalentie van angst- en stemmingsproblematiek onder vrouwen hoger is dan onder mannen (Ten Have, Schoemaker & Vollebergh, 2002). Aangezien de bevindingen van de islamitische homoseksuelen niet vergeleken zijn met een groep islamitische heteroseksuelen is het niet mogelijk om te onderscheiden in hoeverre de verhoogde angst en depressie zijn toe te schrijven aan de combinatie van migratie/acculturatie problemen en homoseksualiteit. Of de invloed van religie groot was weten we evenmin, aangezien van de groep autochtonen de religieuze affiliatie niet bekend is. Tot slot is de SCL-90 niet formeel cross-cultureel gevalideerd voor deze groepen, maar de lijst blijkt goed toepasbaar in onderzoeken in Turkije (Aksaray, Kortan, Erkaya, Yenilmez, & Kaptanoglu, 2006; Guz, Sunter, Bektas, & Doganay, 2008) alsook in België met Turkse en Marokkaanse migranten (Leveque, Lodewyckx & Vranken, 2007). Toekomstig onderzoek Hoewel het gebruik van de SCL-90 een indicatie geeft van psychisch onwelbevinden, zou vervolgonderzoek specifieker naar klinische angst en depressie moeten kijken om concretere aanbevelingen voor behandeling te kunnen realiseren. De inzet van mixed methods zou daarbij zinvol zijn. Toekomstig onderzoek zou voorts idealiter een evenredig percentage islamitische homoseksuele vrouwen moeten includeren evenals een vergelijkbare sekseverdeling tussen de verschillende vergelijkingsgroepen. Gezien de lage respons op de schriftelijke vragenlijst en de betere respons op de digitale vragenlijst lijkt werving van respondenten via het internet de meest geschikte methode om respondenten te benaderen. Werving via internet heeft echter ook nadelen, zoals het mogelijk meermalen invullen van de vragenlijst via verschillende computers. Om de betrouwbaarheid van gegevens te optimaliseren lijkt werving via tussenpersonen aangewezen waardoor respondenten persoonlijk benaderd worden (zie Gülşen, Knipscheer & Kleber, 2010 en Drogendijk et al., 2003, die hiermee vruchtbare resultaten hebben geboekt). Tevens is het van belang om de weg naar zorg binnen deze groep in kaart te brengen. Hierbij speelt onder andere de culturele context waarbinnen psychopathologie wordt ervaren een rol. Het is van belang om de contextuele factoren in beeld te brengen die beslissingen over het gebruik van zorg beïnvloeden. Longitudinaal onderzoek zou inzicht moeten geven in hoeverre psychologisch relevante aspecten van cultuur en acculturatie predictief zijn voor de ontwikkeling en mogelijk instandhouding van psychische problemen onder homoseksuele moslims en hun terughoudendheid om hulp te zoeken (zie ook Barry & Grilo, 2002). Implicaties voor de klinische praktijk Een aantal maatschappelijke organisaties in Nederland (zoals die hebben meegewerkt bij de vragenlijst verspreiding) richt zich op hulpverlening aan islamitische mannen en vrouwen met homoseksuele gevoelens. Specifieke hulpverlening op dit terrein staat echter nog in de kinderschoenen. Cijfers verkregen uit empirisch onderzoek zijn evenmin aanwezig laat staan dat gegevens bekend zijn die specifieke therapiemogelijkheden ondersteunen en optimaliseren. Ondanks de beperkingen van het huidige onderzoek geven de bevindingen een eerste indicatie dat preventie- en klinische activiteiten zich in het bijzonder rekenschap moeten geven van het belang van de socioculturele context voor de hulpvrager en zich bewust moeten zijn van mogelijke aarzeling onder islamitische mannen en vrouwen met homoseksuele gevoelens om psychologische hulp te zoeken (zie ook Hamilton & Mahalik, 2009). Hulpverleners dienen zich bewust te zijn van de impact die het stigma islamitisch en homoseksueel kan hebben en hoe dit kan leiden tot angst en depressie en mogelijk tot zelfdestructief gedrag. Therapie kan cliënten helpen de stress die resulteert van onderdruk-

21 king van gevoelens te begrijpen. Daarnaast kunnen alternatieve copingstrategieën worden aangeleerd om de geïnternaliseerde negatieve gevoelens over henzelf en hun geaardheid te reduceren en zo hun weerbaarheid te vergroten. Dankbetuiging Dank aan alle respondenten en masterstudenten die hun bijdrage aan dit onderzoek hebben geleverd. In het bijzonder mw. drs. Janneke Veldhoen-Duzgun voor haar enthousiaste inzet. Literatuur Adamczyk, A., & Pitt, C. (2009). Shaping attitudes about homosexuality: The role of religion and cultural context. Social Science Research, 38, Ajouaou, M. (2002). Islam en homoseksualiteit. Blad van Interkerkelijke Stichting Kerken en Buitenlanders, 53, Aksaray, G., Kortan, G., Erkaya, H., Yenilmez, C., & Kaptanoglu, C. (2006). Gender differences in psychological effects of the August 1999 earthquake in Turkey. Nordic Journal of Psychiatry, 60, Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1986). Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. SCL-90. Lisse: Swets & Zeitlinger. Balsam, K.F., Huang, B., Fieland, K.C., Simoni, J.M., & Walters, K.L. (2004). Culture, trauma, and wellness: A comparison of heterosexual and lesbian, gay, bisexual, and two-spirit native Americans. Cultural Diversity & Ethnic Minority Psychology, 10, Barry, D.T., & Grilo, C.M. (2002). Cultural, psychological, and demographic correlates of willingness to use psychological services among East Asian immigrants. Journal of Nervous and Mental Disorders, 190, Cass, V.C. (1979). Homosexual identity formation: A theoretical model. Journal of Homosexuality, 4, Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., & Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31, Duran, K. (1993). Homosexuality and Islam. In A. Swindler (Ed.), Homosexuality and world religions (pp ). Valley Forge, PA: Trinity Press International. Gülşen, C.H., Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2010). The impact of forced migration on mental health: A comparative study on posttraumatic stress among internally displaced and externally migrated Kurdish women. Traumatology, 16, Guz, H., Sunter, A.T., Bektas, A., & Doganay, Z. (2008). The frequency of the psychiatric symptoms in the patients with dyspepsia at a university hospital. General Hospital Psychiatry, 30, Hamilton, C.J., & Mahalik, J.R. (2009). Minority stress, masculinity, and social norms predicting gay men s health risk behaviors. Journal of Counseling, 56, Have, M. ten, Schoemaker, C., & Vollebergh, W. (2002). Genderverschillen in psychische stoornissen, consequenties en zorggebruik. Resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, Kaka, I. el, & Kursun, H. (2002). Mijn geloof en mijn geluk, Islamitische meiden en jongens over hun homoseksuele gevoelens. Amsterdam: Schorer boeken. Knipscheer, J.W., Drogendijk, A., Gülşen, C.H., & Kleber, R.J. (2009). Differences and similarities in posttraumatic stress between economic migrants and forced migrants: Acculturation and mental health within a Turkish and a Kurdish sample. International Journal of Clinical and Health Psychology, 9, Leveque, K., Lodewyckx, I., & Vranken, J. (2007). Depression and generalised anxiety in the general population in Belgium: A comparison between native and immigrant groups. Journal of Affective Disorders, 97, Meyer, I.H. (2003). Prejudice, social stress and mental health in lesbian, gay and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129, Mor, Z., Davidovich, U., McFarlane, M., Feldshtein, G., & Chemtob, D. (2008). Gay men who engage in substance use and sexual risk behaviour: A dual-risk group with unique characteristics. International Journal of STD & AIDS, 19, Nahas, M.O. (2005). Homo en moslim, hoe gaat dat samen? Haarlem: Boom Planeta. Okazaki, S., & Sue, S. (1995) Methodological issues in assessment research with ethnic minorities. Psychological Assessment, 7, Oosterhuis, H. (1996). Christian social policy and homosexuality in The Netherlands. Journal of Homosexuality, 32, Sandfort, T.G., Graaf, R. de, Bijl, R.V., & Schnabel, P. (2001). Samesex sexual behavior and psychiatric disorders: Findings from the Netherlands mental health Survey and Incidence Study (NEMI- SIS). Archives of General Psychiatry, 58, Shadid, W.A.R., & Koningsveld, P.S. van (1990). Moslims in Nederland: minderheden en religie in een multiculturele samenleving. Alphen aan de Rijn: Samsom Stafleu. Steinberger, R. (1999). Homoseksualiteit onder mannen uit islamitische landen: Naar homovriendelijke en transculturele hulpverlening. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 54, Szymanski, D.M., & Sung, M.R. (2010). Minority stress and psychological distress among Asian American sexual minority persons. The Counseling Psychologist, 38, Troiden, R.R. (1988). Homosexual identity development. Journal of Adolescent Health Care, 9, islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3

22 144 islamitisch en homoseksueel in nederland een dubbele psychische belasting? psychologie & gezondheid /3 Yip, A.K.T. (2005). Queering religious texts: An exploration of British non-heterosexual Christians and Muslims strategy of constructing sexuality-affirming hermeneutics.sociology, 39, Yoshikawa, H., Wilson, P.A., Chae, D.H., & Cheng, J.F. (2002). Do family and friendship networks protect against the influence of discrimination on mental health and HIV risk among Asian and Pacific Islander gay men? Journal of Sex Research, 39,

23 De eerste en de laatste auteur zijn werkzaam bij Pharos, Kennis- en adviescentrum vluchtelingen, migranten en gezondheid. De tweede auteur is werkzaam bij de Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen en bij de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie UU. De derde auteur is werkzaam bij het Koninklijk Instituut voor de Tropen/ UvA. De vierde auteur is werkzaam bij de Federatie van Somalische Associaties (FSAN), Amsterdam. Correspondentieadres: Erick Vloeberghs, Pharos, Postbus 13318, 3507 LH Utrecht adres : e.vloeberghs@pharos.nl summary Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie en Maria van den Muijsenbergh Versluierde pijn Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in Nederland Veiled pain Psychological, social and relational consequences of Female Genital Mutilation among immigrant women in the Netherlands Although it is suggested that circumcised women are at risk of developing more psychiatric illnesses than the general population, little research has been conducted to confirm this claim. This study investigated the mental health status of adult women who have undergone genital mutilation in their youth in Africa and later in life migrated to Europe. The psychological, social, and relational impact of female genital mutilation was assessed in 66 circumcised women originating from five different African countries (Somalia, Ethiopia, Sudan, Eritrea, and Sierra Leone) who have migrated to the Netherlands. Also, risk factors for the development of mental health problems for these immigrant circumcised women were determined. An in-depth interview and four standardized questionnaires were used to assess levels of traumatization, psychiatric illnesses, and potential risk factors. One third of the circumcised women met criteria for affective or anxiety disorders, and indices for posttraumatic stress disorder were presented by 16% of the subjects. A lively memory of the circumcision, an avoidant coping style (in particular substance abuse), infibulation (the narrowing of the vaginal orifice by cutting and closing the labia) as type of circumcision, and lack of a job or income were significant factors associated with psychopathology. Interestingly, women originating from Somalia reported the least problems. To conclude, there is no reason to pathologize the consequences of female genital mutilation in immigrant women, but specific attention to the serious psychosocial problems among a considerable minority group at risk is warranted. Inleiding Migratie bracht de laatste decennia vrouwen naar Nederland uit landen waar het besnijden van vrouwelijke geslachtsorganen al eeuwen een cruciale voorwaarde is voor de acceptatie en identiteit als vrouw en de mogelijk- 145 psychologie & gezondheid /3

24 146 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3 heid om te huwen. Meisjesbesnijdenis was en is in veel Afrikaanse landen deel van het leven. In Nederland werd voorheen de term vrouwenbesnijdenis gehanteerd, maar die is vervangen door vrouwelijke genitale verminking (VGV). Omdat het besnijden op vaak jonge leeftijd gebeurt, wordt ook wel gesproken van meisjesbesnijdenis. Deze laatste term gebruiken wij met opzet, omdat deze aangeeft dat het om besnijdenis gaat van kinderen die wilsonbekwaam zijn. In ons land wonen ongeveer vrouwen en meisjes die de kans lopen besneden te worden of al besneden zijn (CBS, 2009). Ongeveer de helft van hen is jonger dan 20 jaar. Verondersteld wordt dat ongeveer vijftig in Nederland wonende meisjes per jaar aan het ritueel worden blootgesteld (Van der Kwaak, Bartels, De Vries & Meeuwese, 2003). In een migratiesituatie moet een vrouw uit een land waar meisjesbesnijdenis uitgevoerd wordt een moeilijk te nemen brug slaan. De vanzelfsprekendheid van weleer en het feit dat de besnijdenis onderdeel uitmaakte van de cultuur staan in schril contrast met de strafbaarstelling ervan in Nederland. Hoe ervaart een vrouw die een besnijdenis heeft ondergaan die verandering van omgeving en hoe gaat ze ermee om? Is er sprake van psychisch lijden, en zo ja, hoe ernstig zijn de klachten? Praten vrouwen over sociale of relationele problemen naar aanleiding van de besnijdenis of verbijten zij dit soort klachten in stilte en is hun pijn versluierd, met een waas bedekt? En: hoe verloopt het contact met de Nederlandse hulpverlening? De antwoorden op bovenstaande vragen zijn nodig om efficiënte psychosociale zorg of begeleiding te kunnen geven. De huidige literatuur geeft hierop geen antwoord, want hoewel naar de lichamelijke gevolgen van meisjesbesnijdenis al veel onderzoek is gedaan (Behrendt & Moritz, 2005; Gruenbaum, 2005; Obermeyer, 2005; Utz-Billing & Kentenich, 2008; Whitehorn, Ayonrinde & Maingay, 2002; Yount & Balk, 2004) is nog weinig onderzoek verricht naar de psychische, sociale en relationele gevolgen laat staan in een migratiecontext (Johansen, 2002; Jonsdotter, 2003; Lockhat, 2004). En hoewel de algemene assumptie is dat besneden vrouwen met ernstige psychische klachten kampen, zijn rapportages van psychopathologie naar aanleiding van meisjesbesnijdenis weinig consistent; uiteenlopend van een hoge prevalentie van traumasymptomen en angst en depressie (Behrendt & Moritz, 2005; Menage, 1998) tot geen mentale problemen (Dekkers, Hoffer & Wils, 2006) of zelfs positieve gevoelens (Chalmers & Omer Hashi, 2000; Denholm, 2004). Het doel van het huidige onderzoek is de gevolgen van besnijdenis voor de psychosociale gezondheid in kaart te brengen en risicofactoren te bepalen. Deze bevindingen kunnen implicaties hebben voor zorgverleners. Methode Voor dit onderzoek zijn 66 vrouwen, van 18 tot 60 jaar, bevraagd die naar Nederland zijn gemigreerd vanuit Somalië, Soedan, Eritrea, Ethiopië of Sierra Leone. Tabel 1 geeft sociodemografische details. De vrouwen werden geïncludeerd door middel van snowball sampling.de interviews werden uitgevoerd door etnisch gelijke vrouwelijke interviewers die geselecteerd en opgeleid werden door onderzoekers van Pharos, Stichting Centrum 45 en het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT). De interviewers verzamelden zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens. Er is een semigestructureerd interview afgenomen naar thema s zoals: eigen ervaringen met besnijdenis, de invloed van migratie op de betekenis ervan, seksueel gedrag en het contact met zorgverleners. Tevens werden vier kwantitatieve vragenlijsten afgenomen. Coaching en begeleiding van de interviewers werd gedaan in nauwe samenwerking met de Federatie van Somalische Associaties in Nederland (FSAN) en andere etnisch-gelijke vrouwenorganisaties. Psychische gezondheid Voor de bepaling van posttraumatische stress-stoornis (PTSS) is het transculturele screeningsinstrument de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ-30) (Mollica et al., 1992) gebruikt. De HTQ-30 hanteert een vierpuntsschaal om de ernst van de symptomen te meten gedurende de voorafgaande week. De HTQ-30 is cultureelgevoelig gebleken (Mollica et al. 1992; Smith Fawzi et al., 1997). Op basis van valideringsonderzoek komen Mollica et al. (1992) tot een cut-off score van 2,5 voor het onderscheiden van mensen met en zonder PTSS. In de huidige steekproef was de betrouwbaarheid van de HTQ-30 uitstekend (Cronbach s α=.96). De Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25; Mollica al., 1996) meet angst- en depressiesymptomen en is ontworpen voor de detectie van psychische klachten bij vluchtelingen. De HSCL-25 is bruikbaar gebleken als een screeningsinstrument in verschillende crossculturele studies (Hansson et al., 1994; Kleijn et al. 2001; Tinghog & Carstensen, 2010). De cut-off score voor een DSM-IV-diagnose van zowel angst als depressie is 1,75. De interne consistentie van de totale HSCL-25 was.96 (angstschaal α=.93, depressieschaal α=.92).

25 Predictoren van pathologie Voorspellende variabelen van psychische gezondheid betroffen (1) de sociodemografische factoren: land van herkomst, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau, gezinsvorm en inkomstenbron; (2) de aan besnijdenis gerelateerde factoren: aard van de besnijdenis (zie Tabel 1. Sociodemografische karakteristieken van de steekproef (N = 66) voetnoot bij Tabel 1; in dit onderzoek is infibulatie versus minder invasieve besnijdenisvormen als predictor genomen), leeftijd tijdens de ingreep, herinnering aan de uitvoering, en voorlichting over de ingreep; en (3) de gehanteerde coping- en acculturatiestijlen. Variabele M SD Bereik Leeftijd 35,5 10, Leeftijd tijdens besnijdenis 6,4 4, Jaren in Nederland 10,9 6, N % Geboorteland Somalië Sierra Leone Soedan Eritrea Ethiopië 6 9 Aard besnijdenis 1 Clitoridectomie Excisie 9 14 Infibulatie Burgerlijke status Alleenstaand/gescheiden/weduwe Gehuwd met gezin Opleidingsniveau Geen educatie/lager onderwijs 9 16 Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs Bron van inkomsten Baan, uitkering Geen zelfstandig inkomen De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt vier vormen van besnijdenis van de vrouwelijke geslachtsorganen (WHO, 2001): Type I, clitoridectomie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en/of de voorhuid; Type II, excisie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen; Type III infibulatie vernauwing van de vaginale opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris, Type IV: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden; soms gebruikt men hiervoor het woord sunna (komt in huidige steekproef niet voor). De COPE-Easy (Carver, Scheier & Weintraub, 1989) geeft inzicht in welke copingstijlen worden aangewend na blootstelling aan een traumatische ervaring. Items zijn gegroepeerd onder vier hoofddimensies: 1) actief probleemgerichte coping, 2) steunzoekende coping, 3) vermijdend gedrag, en 4) middelenmisbruik. De interne consistentie van de subschalen van de COPE-Easy was goed (variërend van.67 tot.91). Ervaringen met migratie en acculturatie zijn bepaald aan de hand van de Lowlands Acculturation Scale (LAS; Mooren, Knipscheer, Kamperman, Kleber & Komproe, 2001). De LAS is een vragenlijst bestaande uit 25 stellingen, die beantwoord moeten worden aan de hand van een zes-punts Likertschaal. De items zijn geclusterd tot 5 dimensies: Praktische vaardigheden, Tradities, Normen en Waarden, Verlies en Sociale integratie. De 147 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3

26 148 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3 structurele equivalentie over verschillende etnische groepen geeft de mogelijkheid de vragenlijst te gebruiken in een etnisch diverse onderzoekspopulatie (Mooren et al., 2001). De interne consistentie van de subschalen in de huidige steekproef was voldoende (variërend van.61 voor Tradities tot.69 voor Sociale integratie). Statistische analyse Alle interviews zijn verbatim uitgewerkt en de kwalitatieve data zijn geanalyseerd met het onderzoeksprogramma ATLAS.ti. Teneinde de relatieve betekenis van voorspellers van psychische gezondheid vast te stellen zijn twee multiple hiërarchische regressieanalyses uitgevoerd, met posttraumatische stress en gecombineerde angst en depressie als uitkomstmaten (Tabachnick & Fidell, 2001). Daarbij werden alleen die predictoren meegenomen die op univariaat niveau een significante relatie met de HTQ- of de HSCL-totaalscores kenden. Resultaten Psychische gezondheid Op basis van de cut-off scores was bij een op de zes respondenten (n=11, 16%) sprake van PTSS en bij een derde van een depressie (n=22, 35%) of angststoornis (n=20, 32%). In de interviews werd verder regelmatig woede geuit over de besnijdenis. Sommige vrouwen waren boos op hun moeder omdat ze toestemde met de ingreep, terwijl anderen het de door hun omgeving als religieuze wetten veronderstelde noodzaak verweten. Vier respondenten gaven aan dat infibulatie hun seksueel genot niet in de weg staat. Goed contact met hun echtgenoot is daarvoor echter cruciaal. Hoewel uit de interviews bleek dat de overgrote meerderheid van de respondenten aangaf vooral last te ondervinden van hun besnijdenis, gaven vijf respondenten (vier uit Somalië, een uit Sierra Leone), aan dat zij ondanks de klachten trots of blij waren met hun besnijdenis. Het hoort, zeggen twee van hen, bij hun identiteit. Predictoren van psychische gevolgen van meisjesbesnijdenis Een levendige herinnering aan de besnijdenis, het niet afkomstig zijn uit Somalië, een copingstijl van middelenmisbruik, en infibulatie als aard van besnijdenis bleken significante voorspellers van posttraumatische symptomen (Adjusted R 2 =.67; F(4,38)=22.04, p<.0001, zie Tabel 2). Tabel 2. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HTQ-30 (posttraumatische stress) totaalscore (N=66) Variabele Beta Laag Hoog Herinnering -.48*** Coping middelenmisbruik.34*** Somalië -.36*** Infibulatie.29** % betrouwbaarheidsinterval **p <.01; *** p<.00. De copingstijlen vermijdend gedrag en middelenmisbruik, het niet afkomstig zijn uit Somalië, infibulatie en het niet hebben van een baan waren voorspellende variabelen voor angst en depressie (R 2 =.59; F(5,39)=13.68, p<.0001, zie Tabel 3). Aan de hand van de kwalitatieve informatie worden de drie belangrijkste factoren nader besproken. Levendige herinnering. De belangrijkste voorspeller van PTSS-klachten was een heldere herinnering aan de besnijdenis. Vrouwen die besneden zijn als baby (tussen de 2 en 6 maanden oud, vooral afkomstig uit Eritrea) hebben geen levendige herinneringen in tegenstelling tot vrouwen die het ritueel op adolescente leeftijd doormaakten (dit gold vooral voor vrouwen uit Sierra Leone). Een jonge vrouw geboren in Nederland, maar besneden tijdens een vakantie op 12-jarige leeftijd: Ik heb nachtmerries en dan voel ik me ongemakkelijk de hele dag. Het voelt alsof het net gebeurd is en dat vind ik vervelend.

27 Tabel 3. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HSCL-25 (angst en depressie) totaalscore (N=66) 149 Variabele Beta Laag Hoog Coping middelenmisbruik.45*** Coping vermijding.22* Somalië -.33** Infibulatie.28* Geen inkomen.20* % betrouwbaarheidsinterval *p <.05; **p <.01; *** p<.001 Ook chronische pijn blijkt geassocieerd met negatieve herinneringen. Pijn roept nare herinneringen op en vice versa: de herinnering aan of het spreken over meisjesbesnijdenis maakt dat de vrouwen de pijn opnieuw ervaren (mutual maintenance, Asmundson, Coons, Taylor & Katz, 2002; Sharp & Harvey, 2001). Daarbij kan de herinnering te maken hebben met de besnijdenis zelf, maar ook met latere ervaringen waarop de besnijdenis van invloed is, zoals de eerste geslachtsgemeenschap, een bevalling of een tv-programma over besnijdenis. Een vrouw zei: Elke keer dat je herinnerd wordt aan de besnijdenis herbeleef je die intense pijn. Zoals bij de bevalling, tijdens het vrijen of als je last hebt van infecties. Die pijn is altijd in mijn gedachten. Ik zal nooit de dag van mijn besnijdenis vergeten. Ik kan die pijn niet vergelijken met iets anders, zo erg is het. Als ik overdag geconfronteerd word met de gevolgen van mijn besnijdenis dan droom ik er s nachts over. De dag erop heb ik veel pijn en lees de Koran om die pijn te verlichten. Maar ik weet dat de pijn mij nooit zal verlaten. Land van herkomst. Opvallend was dat vrouwen afkomstig uit Somalië op twee na infibulatie (de meest ingrijpende vorm) hebben ondergaan op relatief late leeftijd (6-9 jaar), maar desondanks significant minder psychische klachten rapporteerden dan vrouwen uit andere landen. Somalische vrouwen scoorden hoger op de copingvorm cognitieve herstructurering, wat betekent dat ze de besnijdenis en haar gevolgen positiever interpreteerden dan de andere groepen. Ook verwezen zij vaker naar religieuze handelingen als vorm van coping. De recente kennis dat meisjesbesnijdenis geen religieuze plicht maar een cultureel voorschrift lijkt vooral bij Somalische vrouwen aan te slaan. Mogelijk vinden Somalische vrouwen troost in religie, waar vrouwen uit de andere culture groepen deze steun ontberen omdat religie als belangrijke oorzaak van het trauma wordt gezien. Coping. Middelenmisbruik was de belangrijkste predictor voor angst en depressie. Het betreft vooral medicinale drugs en pijnstillers. Contacten met de zorg Respondenten rapporteerden goede en slechte ervaringen met hulpverlening. Een aantal respondenten aarzelde om bij medische of psychische problemen een hulpverlener te benaderen. Problemen met de Nederlandse taal en weerstand om over privézaken (zoals seksualiteit) te praten met niet-familieleden weerhielden hen. Daarnaast speelden het taboe op praten over meisjesbesnijdenis, eerdere slechte ervaringen met hulpverleners en hun gebrek aan kennis over meisjesbesnijdenis een grote rol. Met name het naar het oordeel van de vrouwen te openlijk afkeurend kijken naar het geslachtsdeel veroorzaakte veel schaamte. Daarentegen zijn medische professionals die op een zorgvuldige en sensitieve manier de vrouwen benaderen, en respect tonen, in staat om de spanning te verminderen en hulp te bieden. Volgens een respondent moeten hulpverleners: de vrouwen een rustig gevoel geven en met ze omgaan als normale vrouwen. De vrouwen moeten niet het gevoel hebben dat wat met hen gebeurd is, slecht is... want het is hun door hun families aangedaan. Een vrouw geeft als advies voor Nederlandse hulpverleners: Ik hoop dat ze die vrouwen die dat meegemaakt hebben kunnen bereiken en met hen praten. Zij hebben dat nodig. Discussie Het huidige onderzoek toont aan dat meisjesbesnijdenis bij een substantiële groep migrantenvrouwen in Nederland afkomstig uit vijf verschillende Afrikaanse landen samenhangt met psychische gezond- versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3

28 150 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3 heidsklachten, maar nuanceert tegelijkertijd de assumptie dat de combinatie van besneden zijn en je land hebben moeten ontvluchten per definitie traumatiserend is. Onze gegevens onderstrepen de mate van herinnering en de wijze van omgaan met de consequenties van besnijdenis (coping) als cruciale factoren voor het ervaren van psychopathologie. Met name geïnfibuleerde vrouwen die een levendige herinnering aan de besnijdenis hebben, weinig ingebed zijn in de samenleving qua werk of opleiding en vermijdend (via middelengebruik) omgaan met hun problemen, vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van ernstige psychische klachten. Naast dat zij de meeste klachten rapporteerden hadden zij tevens de meeste moeite om hulp te vragen bij hulpverlenende instanties. Mogelijk spelen het feit dat de besnijdenis niet religieus voorgeschreven is en daarmee een positieve herinterpretatie van de Koran een risicoverminderende rol. Het kan zijn dat deze factoren de identiteit versterken, hetgeen samengaat met minder psychisch lijden ten opzichte van vrouwen die juist beseffen afwijkend te zijn en alleen te staan met hun problemen in een veroordelende samenleving, wat mogelijk leidt tot verbittering en verhoging van psychisch onwelbevinden (zie ook Johansen, 2002; Johnsdotter, 2003). Uit de interviews werd duidelijk dat het praten over meisjesbesnijdenis moeilijk is voor een groot aantal vrouwen. Hiermee hangt de wijdverbreide opvatting samen dat praten over het onderwerp de problemen verergert. De culturele gemeenschappen verschilden van elkaar in de mate waarin men open is over besnijdenis. Somalische respondenten hadden de meeste problemen met communicatie over meisjesbesnijdenis, in het bijzonder over psychoseksuele aspecten. Tegelijkertijd rapporteerden dat zij veel minder psychische klachten dan de andere vrouwen. Naast het mogelijk hanteren van een meer effectieve copingstijl, kan dit er op wijzen dat ze niet openhartig over het onderwerp hebben gesproken, zodat er sprake is van onderrapportage. Ondanks de beladenheid van het onderwerp (over besnijdenis is veel morele discussie in Nederland) en de moeilijk bereikbare onderzoeksgroep is ons unieke onderzoek erin geslaagd de psychische gevolgen van meisjesbesnijdenis onder een relatief grote groep vrouwen afkomstig uit vijf Afrikaanse landen in kaart te brengen. Meisjesbesnijdenis maakt sterke emoties los en geeft voeding aan stereotyperingen en vooroordelen. De ingreep is in Nederland bij wet verboden en westerse mensen reageren in eerste instantie vaak met afgrijzen. In een dergelijk klimaat zijn respondenten minder snel bereid tot praten. Door samen te werken met betrokkenen uit de landen van herkomst en de inzet van peer-researchers heeft dit onderzoek kunnen slagen. Van meet af aan zijn vrouwen uit de eigen gemeenschappen actief bij de opzet, uitvoering en analyse van het onderzoek betrokken. Bovendien is in dit onderzoek een methodologisch pluralisme gehanteerd volgens het mixed methods-design (Creswell, 2008): de thematiek komt naast op kwantitatieve wijze (categoriseren en meten van verschijnselen) ook op kwalitatieve wijze aan de orde, met name om de (crossculturele) validiteit van bevindingen en interpretaties en de daaruit voortvloeiende conclusies te bepalen. Uit eerdere onderzoeken naar migranten (bijvoorbeeld Drogendijk et al., 2003; Mooren & Kleber, 1996) is gebleken dat een dergelijke benadering vruchtbare en praktisch bruikbare resultaten oplevert. Ook hier is deze benadering succesvol toegepast. Concluderend, hoewel gewaakt moet worden voor het psychiatriseren van vrouwen die een besnijdenis ondergingen, rapporteert een aanzienlijk deel van de besneden vrouwen klinisch relevante psychische klachten die zorg behoeven. Op dit moment bereiken zij de hulpverlening nog onvoldoende vanwege schaamte en onbekendheid. De uit dit onderzoek gebleken risicofactoren bieden aanknopingspunten om deze vrouwen vroegtijdig op te sporen en hulp te bieden. In de zorgverlening is naast voorlichting structurele aandacht voor de meegemaakte gebeurtenissen en het aanleren van adaptieve copingmechanismen om de verwerking zo goed mogelijk te laten verlopen gewenst. Voorts dient de rol van de overige migratiegerelateerde en maatschappelijke factoren te worden betrokken. Hiertoe is het gewenst dat een verregaande samenwerking tot stand komt tussen gezondheidszorg en maatschappelijke instanties. Er moet dus nog veel gebeuren om hulpverlening op maat te geven en de psychosociale pijn die onder de sluier vandaan komt te verzachten. Dankwoord Met dank aan Fonds Slachtofferhulp en Stichting Achmea Slachtoffer en Samenleving (SASS) voor de financiële ondersteuning. Veel dank en waardering heeft het onderzoeksteam tevens voor de motivatie, openheid en durf van de bij dit onderzoek betrokken interviewers en respondenten. Literatuur Asmundson, G., Coons, M., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSS and the experience of pain: Research and clinical implications of

29 shared vulnerability and mutual maintenance models. Canadian Journal Psychiatry, 47, Behrendt, A., & Moritz, S. (2005). Posttraumatic stress disorder and memory problems after genital mutilation. American Journal of Psychiatry, 162, Carver, C.S., Scheier, M.F., & Weintraub, J.K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 57, CBS (2009). CBS-gegevens via Chalmers, B., & Omer Hashi, K. (2000). 432 Somali women s birth experiences in Canada after earlier female genital mutilation. Birth, 27, Creswell, J.W. (2008). Research design: Qualitative, quantitative and mixed methods approaches (3rd Ed.). Thousand Oaks: Sage. Dekkers, W., Hoffer, C., & Wils, J.P. (2006). Besnijdenis, lichamelijke integriteit en multiculturalisme. Een empirische en normatiefethische studie.budel: Damon. Denholm, N. (2004). Psychological and social consequences. In N. Denholm, Female Genital Mutilation in New Zealand. Understanding, & responding: A guide for health and child protection professionals (pp ). Auckland: The Refugee Health Education Programme. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B.B.A., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Gersons, B.P.M., Olff, M., & Meewisse, M.L. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31, Gruenbaum, E. (2005). Socio-cultural dynamics of female genital cuttings: Research findings, gaps and directions. Culture, Health, & Sexuality, 7, Hansson, L., Nettelbladt, R., Borgquist, L., & Nordström, G. (1994). Screening for psychiatric illness in primary care. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29, Johansen, R.E.B. (2002). Pain as a counterpoint to culture. Analysis of pain associated with infibulation among Somali immigrants in Norway. Medical Anthropology Quarterly, 16, Johnsdotter, S. (2003). Somali women in Western exile: Reassessing female circumcision in the light of Islamic teachings. Journal of Muslim Minority Affairs, 23, Kleijn, W.C., Hovens, J.E., & Rodenburg, J.J. (2001). Posttraumatic stress symptoms in refugees: Assessments with the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist-25 in different languages. Psychological Reports, 88, Kwaak, A. van der, Bartels, E., Vries, F. de, & Meuwese, S. (2003). Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes: Inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam: Vrije Universiteit, VU Medisch Centrum. Lockhat, H. (2004). Female genital mutilation: Treating the tears. Middlesex: Middlesex University Press. Menage, J. (1998). Post-traumatic Stress Disorders after genital medical procedures. In G. Denniston, F. Mansfield Hodges, & M. Fayre Milos (Eds.), Male and female circumcision. Medical, legal and ethical considerations in pediatric practice (pp ). New York: Kluwer Academic Publishers. Mollica, R.F., Caspin-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., & Lavelle, J. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire. Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180, Mollica, R.F., Wyshak, G., Marnette, T. de, Tu, B., Yang, T., Khuon, F., Coelho, R., & Lavelle, J. (1996). Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25): Manual for Cambodian, Laotian and Vietnamese versions. Torture, 6, Mooren, G.T.M., & R.J. Kleber (1996). Gezondheid en herinneringen aan de oorlogsjaren van Indische jeugdige oorlogsgetroffenen. Een empirisch onderzoek. Utrecht: Universiteit Utrecht. Mooren, T.T.M., Knipscheer, J.W., Kamperman, A.N., Kleber, R.J., & Komproe, I.H. (2001). The Lowlands Acculturation Scale: Validity of an adaptation measure among migrants in the Netherlands. In T.T.M. Mooren (2001). The impact of war. Studies on the psychological consequences of war and migration (pp ). Delft: Eburon. Obermeyer, C.M. (2005). The consequences of female circumcision for health and sexuality: An update on the evidence. Culture, Health, & Sexuality, 7, Sharp, T.J, & Harvey, A.C. (2001). Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clinical Psychology Review, 21, Smith Fawzi, M.C., Pham, T., Lin, L., Nguyen, T.V., Murphy, E., & Mollica, R. (1997). The validity of posttraumatic stress disorder among Vietnamese refugees. Journal of Traumatic Stress, 10, Tabachnick, B.G., & Fidell, L.S. (2001). Using multivariate statistics (4th Ed.). Boston: Allyn, & Bacon. Tinghog P., & Carstensen J. (2010). Cross-cultural equivalence of HSCL-25 and WHO (ten) Wellbeing Index: Findings from a population-based survey of immigrants and non-immigrants in Sweden. Community Mental Health Journal, 46, Utz-Billing I., & Kentenich H. (2008). Female genital mutilation: An injury, physical and mental harm. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 29, Whitehorn, J., Ayonrinde, O., & Maingay, S. (2002). Female genital mutilation: Cultural and psychological implications. Sexual and Relationship Therapy, 17, World Health Organization (WHO) (2001). Female Genital Mutilation: Integrating the Prevention and the Management of the Health Complications into the Curricula of Nursing and Midwifery. A Student s Manual (pp ). Geneva: WHO. Yount, K.M., & Balk, D.L. (2004). A demographic paradox: Causes and consequences of female genital cutting in Northeastern Africa. In M.T. Segal, V. Demos, & J.J. Kronenfeld (Eds.), Gender perspectives on reproduction and sexuality (Advances in Gender Research, Vol. 8) (pp ). Oxford: Elsevier. 151 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid /3

30 152 psychologie & gezondheid /3 column PTSS. Een westerse welvaartsziekte? Lorenz J.P. van Doornen Correspondentieadres: Lorenz J.P. van Doornen, Universiteit utrecht, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht. adres : L.J.P.vanDoornen@uu.nl De auteur is werkzaam bij de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie van de UU als hoogleraar. Een tijdje geleden werd ik uitgenodigd om op een symposium over PTSS in debat te gaan over het onderwerp van de titel van dit stukje. Het leek me een onzinbewering, dus ik nam de uitnodiging met beide handen aan. Mijn tegenstander was meen ik antropoloog, die zou de culturele bepaaldheid van PTSS verdedigen, terwijl ik vanwege mijn achtergrond werd geacht het daar mee oneens te zijn en alles op processen in het brein zou gooien. Omdat je een tegenstander nooit moet onderschatten, besloot ik er toch eerst wat over te lezen alvorens ik hem zou inmaken. Maar vooraf natuurlijk eerst wat mijmeren. Bij westerse welvaartsziekte denk je toch al snel aan aanstellerij. Vroeger zeurden de mensen niet. We zijn verwend en slap geworden en piepen al snel. Vroeger constateerden moeders verdrietig dat de baby geen blijvertje was, maar tegenwoordig wordt dit al snel tot traumatisch verklaard. Na deze eerste associatie ging ik als wetenschapper aan de slag. Drie falsifieerbare beweringen dienen zich dan aan. Ten eerste: als het typisch westers zou zijn, dan zou PTSS in niet-westerse landen niet voor moeten komen. Ten tweede: als het een welvaartsziekte zou zijn, dan zouden ze er in arme landen geen last van moeten hebben (wat fijn zou zijn, want het leven is daar een stuk ellendiger dan hier). Ook zouden er dan bij ons vroeger, voor de welvaart was uitgebroken, geen trauma s hebben bestaan. En tot slot: wanneer trauma s een cultuur- en welvaartgebonden fenomeen zouden zijn, dan zou je dieren niet kunnen traumatiseren. De asiels zitten echter vol met getraumatiseerde honden en katten. Het leek me niet zo moeilijk al deze beweringen te weerleggen. Met dit in het achterhoofd de literatuur eens in. Eerst liep ik tegen wat scheldpartijen aan uit sociaal-culturele hoek op psychiaters en psychologen. Als vazallen van de huidige westerse wetenschapsopvatting zouden ze alleen aandacht hebben voor het individu, waarbij totaal geen aandacht wordt geschonken aan het feit dat de mens voornamelijk een product van zijn sociale setting en cultuur is. Ze hebben alleen aandacht voor intrapsychische functies zoals een gedesorganiseerd geheugen, dissociaties en individuele interpretaties. Ofwel: de psychologie en psychiatrie zijn behoorlijk geborneerd cognitivistisch bezig op het gebied van PTSS. Hoewel een beetje pinnig en wijsneuzig gebracht, zit er ook wel wat in. Onze cognities zijn natuurlijk cultuurbepaald, maar ook maar weer voor een deel. Nu naar de vraag of PTSS een typisch westers fenomeen is. Ik vond een aardig onderzoek waarin de invloed van cultuur op PTSS werd geïllustreerd. Amerikaanse en Russische jonge vrouwen die een abortus hadden ondergaan werden ondervraagd. De Amerikaanse vrouwen rapporteerden twee maal zoveel PTSS-symptomen als de Russische. De gebeurtenis was dezelfde, de abortus, en ook de Russinnen vonden het stressvol en hadden er moreel moeite mee, maar doordat abortus in Rusland veel geaccepteerder en normaler is had het per saldo veel minder impact op het individu. De schaamtecultuur in Amerika maakte de individuele vrouwen kwetsbaarder. Van het feit dat de culturele context een groot effect kan hebben op het al of niet als traumatisch ervaren van een gebeurtenis vond ik een nog pakkender voorbeeld: in een bepaalde cultuur moeten jongetjes als onderdeel van de initiatierite voor volwassenheid de nacht voor de grote feestdag doorbrengen in het mannenhuis van het dorp. Daar worden ze seksueel door de mannen ingewijd, inclusief anaal contact. De volgende morgen hollen de jongetjes dolblij en apentrots het dorpsplein op alwaar ze uitgebreid wor-

31 den gefêteerd. Zonder te willen bepleiten het gedrag van deze stam bijvoorbeeld in Amstelveen ook eens uit te proberen, zette het me wel aan het denken. Als de hevigheid van een gebeurtenis maar groot genoeg is zal elk mens er wat van overhouden, maar in het middengebied hangt het behoorlijk af van hoe erg of gewoon iets wordt gevonden door je omgeving. Als het van de cultuur afhangt of iets als traumatisch wordt ervaren zou de tijd waarin je toevallig leeft er ook invloed op kunnen hebben. Bestond PTSS vroeger wel of is het een recente uitvinding? Er is historisch onderzoek gedaan in de dossiers van soldaten uit diverse oorlogen in het verleden, onder andere de Boerenoorlog en WO I en WO II. Het bleek dat flashbacks (re-experiencing), intrusion en avoidance zelden of nooit als klachten in de dossiers voorkwamen. Het accent lag meer op somatische klachten. Dit kan natuurlijk betekenen dat men zijn klachten uitte in somatische termen, omdat het later uitgedijde psychologisch begrippenkader nog niet bestond. En wat nog niet benoemd is, kun je ook niet verwoorden. Daarentegen: mensen konden al behoorlijk gek zijn in de periode dat de DSM nog niet bestond. Maar als ergens een woord voor bedacht is weet je nog niet of het fenomeen echt bestaat. Denk aan het gekibbel tussen vakgenoten of dissociatie eigenlijk wel bestaat. In dit opzicht was een interessante waarneming in bovengenoemd abortus- en traumaonderzoek dat de Russische vrouwen opmerkelijk laag scoorden op het symptoom avoidance. De onderzoekers twijfelden eraan of het een vertaalkwestie was, of dat het fenomeen inderdaad wel in de Russische ziel voorkomt. Ik vond nog vele andere aanwijzingen dat PTSS cultuurafhankelijk is. Bij Spaanse politieagenten blijkt PTSS tweemaal zoveel voor te komen als bij zwarte en blanke Amerikaanse agenten in reactie op dezelfde gebeurtenissen. Het sekseverschil in gevoeligheid voor PTSS blijkt ook te verschillen tussen culturen. Het is het grootst in een masculiene cultuur, waarin een vrouw een typisch feminiene rol vervult (de Mexicaanse bijvoorbeeld) en vrijwel afwezig in een cultuur waarin in de opvoeding de gelijkheid van de seksen meer wordt benadrukt (de zwarte Amerikaanse cultuur). Die antropoloog was dus zo gek nog niet. Natuurlijk bewijzen al deze voorbeelden niet dat PTSS een puur cultuurfenomeen is. Psychologische mechanismen zoals copingstijl en fysiologische en genetische factoren spelen ook een rol. Het is een kluwen van interacties. De enige fout die je kunt maken is te denken dat jouw perspectief het enige en belangrijkste is. Onderzoek op alle niveaus van analyse is noodzakelijk om de essentie van PTSS beter te begrijpen. Het is zowel een cultuurziekte als een ontregeld brein. De antropoloog en ik hebben nog urenlang gezellig zitten napraten. 153 column psychologie & gezondheid /3

32 154 De auteur is verbonden aan Stichting Centrum 45, partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. Correspondentieadres: Hans Rohlof, Rijnzichtweg 35, 2342 AX, Oegstgeest adres: Hans Rohlof Psychosomatiek bij vluchtelingen summary Psychosomatics in refugees Clinical experience in psychiatry shows the problem of somatizing patients, especially in the group of non-western migrants and refugees. A literature search of somatization in refugees shows a more differentiated view. Some studies report no difference in somatization between refugees and the general population, whereas others do. The majority of studies, however, indicate a high amount of somatic complaints in refugees, mostly of unknown origin. Potential, not mutually exclusive, explanations of this high number of somatic complaints in the refugee population include general psychopathology, specifically traumatisation, results of torture, and stigmatisation of psychiatric care. A specific care program should be constructed, directed at the treatment of somatization in refugees. Inleiding psychologie & gezondheid /3 In de psychotherapeutische en psychiatrische behandeling van migranten en vluchtelingen treden somatische uitingen van klachten frequent op (Borra, 2008). Vaak worden patiënten met chronische lichamelijke problemen verwezen door de huisarts als deze een psychologische oorzaak vermoedt. Als voor de lichamelijke uiting geen somatische oorzaak wordt gevonden, spreekt men van somatisatie. Volgens de algemeen aanvaarde definitie van Lipowski (1988) is somatisatie een tendens om lichamelijk ongemak en lichamelijke symptomen te ervaren die niet worden verklaard door pathologische bevindingen, ze toe te schrijven aan een lichamelijke ziekte, en er medische hulp voor te zoeken (p. 1359). In de huidige literatuur spreekt men van Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (Van der Feltz-Cornelis & Van der Horst, 2008), omdat ook klachten die gedeeltelijk verklaard worden door lichamelijke ziekten of afwijkingen aanleiding kunnen zijn voor psychologische behandeling. Zowel voor de behandelaar als voor de patiënt is een verwijzing voor lichamelijke klachten naar een psycholoog frustrerend: voor de behandelaar omdat hij of zij een psychische oorzaak van de klachten vermoedt en een

33 psychische behandeling voorstelt die de patiënt mogelijk niet wil accepteren. Voor de patiënt omdat hij of zij graag nader medisch onderzoek en een medische behandeling wenst die de behandelaar niet wil of kan regelen. Klinische impressies suggereren dat somatisatie meer voorkomt bij vluchtelingen dan bij de autochtone bevolking. Het is daarom relevant te onderzoeken of deze indruk door empirisch materiaal wordt ondersteund en hoe deze somatisatietendens onder vluchtelingen is te verklaren. Dit artikel beschrijft de resultaten van een literatuuronderzoek met de volgende onderzoeksvragen: 1 Vertonen vluchtelingen een grotere neiging tot somatisatie dan westerse bevolkingsgroepen, zowel in de algemene bevolking als in de (huisarts- en eerstelijns)zorg? 2 Is er een verband tussen somatisatie en het hebben meegemaakt van een of meerdere schokkende gebeurtenissen (traumatisering) en spelen er nog andere factoren, zoals andere psychopathologie, een rol bij somatisatie onder vluchtelingen? 3 In hoeverre bieden theoretische modellen een verklaring voor het meer voorkomen van somatisatie onder vluchtelingen dan onder westerse bevolkingsgroepen? De volgende zoektermen werden gebruikt: somatization OR somatisation OR medically unexplained physical symptoms AND refugees. Prevalentie van somatisatie bij vluchtelingen in de algemene bevolking Vijf epidemiologische bevolkingsstudies hebben het voorkomen van somatische klachten en somatisatie bij vluchtelingen in het Westen beschreven. In Noorwegen werd een onderzoek met een follow-up van drie jaar verricht naar de lichamelijke en psychische gezondheidsklachten van een groep van 240 vluchtelingen (Lie, 2002). Driekwart van de groep was afkomstig uit Bosnië, 10% uit Kosovo, en de overige 15% uit Aziatische en Afrikaanse landen. Ongeveer de helft van de groep beschouwde zijn of haar gezondheid als goed of zeer goed, maar meer dan de helft van de groep had hartproblemen (57%) en 40% had last van pijnen op verschillende plekken in het lichaam. Somatische symptomen komen dus veel voor bij deze groep, met name symptomen die op somatisatie wijzen zoals hoofdpijn, diarree en spanningspierpijnen. Er werd door Lie geen vergelijking met de algemene bevolking gemaakt. Een wat ouder Amerikaans onderzoek onder 97 vluchtelingen van Vietnamese afkomst (Westermeyer, Bouafuely, Neider & Callies, 1989) vond een hoge score op verschillende somatisatieschalen. Somatisatie hing niet samen met huidige somatische ziekten of oorlogsverwondingen, maar wel sterk met psychische stoornissen, met name depressie. Vluchtelingen die het Engels niet goed beheersten, hadden een hogere score voor somatiseren De auteurs concludeerden dat somatisatie bij vluchtelingen wijst op hulpzoekgedrag voor algemeen onwelbevinden dat voor henzelf acceptabel is en niet tot stigmatisering leidt. Het is ook mogelijk dat de vluchtelingen hun psychische klachten moeilijker onder woorden konden brengen vanwege hun slechte Engelse taalbeheersing. Onder 1348 vluchtelingen van Zuidoost-Aziatische afkomst in Vancouver die al enige tijd waren geïntegreerd in de Canadese maatschappij en 319 autochtone Canadezen werd geen verschil gevonden in somatisatie (Beiser, Cargo &Woodbury, 1994). Er kwamen bij de vluchtelingen wel meer depressies voor. In Nederland werd onderzoek verricht bij 232 Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers (vluchtelingen zonder verblijfsvergunning) en 178 vluchtelingen (met verblijfsvergunning; Gerritsen et al., 2006). Negenenvijftig procent van de asielzoekers scoorde hun gezondheid als slecht op de Medical Outcome Study SF-36 schaal lichamelijke gezondheid vergeleken met 42% van de vluchtelingen. Er werden veel klachten gescoord die wijzen op somatisatie: nek- en schouderpijnen (33%), chronische rugpijn (32%) en hoofdpijnen (32%). De bevindingen zijn niet vergeleken met de autochtone bevolking. Een onderzoek onder Iraakse asielzoekers in Nederland vergeleek de lichamelijke gezondheid (gemeten met de Brief Disability Questionnaire) van een groep asielzoekers die minder dan zes maanden in het land was met een groep die er al meer dan twee jaar verbleef (Laban, Komproe, Gernaat & De Jong, 2008). De groep die lang in Nederland verbleef scoorde lager op levenskwaliteit en hoger op functionele gebreken en lichamelijke klachten. Er werd geen vergelijking met algemene bevolkingscijfers gemaakt, maar de gezondheid werd gemiddeld als slecht beoordeeld: 55 op een 100- puntsschaal voor de kortdurend verblijvende asielzoekers en 47 voor de lang verblijvende asielzoekers. Deze bevindingen zouden erop kunnen duiden dat een langdurig asielverblijf tot een slechtere gezondheid leidt, zowel op psychisch als op lichamelijk gebied. Epidemiologisch bevolkingsonderzoek geeft dus wisselende uitslagen. De scores op aspecifieke lichamelijke klachten zijn hoog te noemen binnen diverse 155 psychosomatiek bij vluchtelingen psychologie & gezondheid /3

34 156 psychosomatiek bij vluchtelingen psychologie & gezondheid /3 vluchtelingengroepen. Het enige onderzoek dat een vergelijking met de autochtone (Canadese) bevolking heeft gemaakt vond echter geen verschil in het voorkomen van somatisatie. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat Canada een typisch immigrantenland is waar migranten uit alle delen van de wereld snel opgenomen en geïntegreerd worden. Migranten kunnen er, anders dan in West-Europese landen, snel een plek in de maatschappij vinden. Meer onderzoek waarbij expliciet de prevalentie van somatisatie bij vluchtelingen versus niet-gevluchte migranten en de autochtone bevolking wordt vergeleken is noodzakelijk om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Prevalentie bij vluchtelingen in de eerste lijn Zes onderzoeken hebben somatische klachten beschreven van vluchtelingen die in de eerste lijn behandeld werden voor uiteenlopende klachten. In een onderzoek waarbij 261 Vietnamese vluchtelingen werden vergeleken met 265 Chinese en Filippijnse migranten in de Verenigde Staten was volgens klinische diagnostiek somatisatie in 35% van de gevallen de reden voor artsbezoek voor de totale groep onderzochten; uitgesplitst naar vluchtelingen versus migranten bleek dit percentage significant hoger onder de vluchtelingen (42 versus 27%) (Lin, Carter & Kleinman, 1985). Een mogelijke verklaring is dat vluchtelingen hun verlieservaringen vertalen in lichamelijke klachten en daarmee psychopathologie verhullen. Twee onderzoeken onder vluchtelingen in Tibet hebben de gevolgen van verschillende vormen van traumatisering onderzocht. Een groep van 35 gemartelde vluchtelingen vertoonde meer angst, maar evenveel depressie en lichamelijke symptomen dan nietgemartelde vluchtelingen (Holtz, 1998). Wel vertoonden alle vluchtelingen samen een gemiddelde score op de Hopkins Symptom Checklist (HSCL) die boven de grens lag voor somatisatie. Het andere onderzoek werd verricht onder 76 vluchtelingen die gevangen hadden gezeten en 74 vluchtelingen zonder die ervaring. De onderzoekers vonden geen verschil in scores van depressie en somatische symptomen (Crescenzie et al., 2002). Traumatisering in de zin van (zelfgerapporteerde) marteling of gevangenschap hing dus niet samen met somatische klachten. Bij een grote groep vluchtelingen uit Bhutan in India (526 met ervaringen van marteling en 526 zonder) werden bij de gemartelde groep significant meer aspecifieke somatische klachten gerapporteerd op een lijst met 25 somatische klachten dan bij de niet-gemartelden (M=2,5 versus 1,8; Van Ommeren et al., 2002). De diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) werd als voorspeller van somatisch lijden gevonden en depressie als voorspeller van het aantal somatische klachten. Dit onderzoek vond dus wel een verband tussen martelingen en somatische klachten en tussen somatische klachten en psychopathologie. In Nederland zijn twee onderzoeken verricht naar somatische klachten van vluchtelingen in de eerste lijn. Van vluchtelingen uit diverse landen rapporteerde 85% somatische klachten; voor 66% van hen kon geen lichamelijke diagnose worden vastgesteld (Thijs & Van Willigen, 1989). De meest voorkomende klachten waren uitputting, gynaecologische klachten, hoofdpijn en klachten van het bewegingsapparaat. Van 156 vluchtelingen uit Turkije en Iran meldde 75% somatische klachten; voor 70% van hen kon geen somatische diagnose worden gevonden (Hondius, Van Willigen, Kleijn & Van der Ploeg, 2000). Onder 480 vluchtelingen uit het Midden-Oosten en Latijns-Amerika bleek 84% somatische klachten te hebben, terwijl bij 73% geen somatische diagnose kon worden gesteld. De onderzoekers schreven de lichamelijke klachten van de vluchtelingen toe aan martelingen, gevangenschap en vervolging, maar ook aan een nog onontdekte lichamelijke ziekte. Dit onderzoek vond een zeer hoog aantal vluchtelingen met somatische klachten zonder een somatische diagnose Verklaringsmodellen Somatisatie blijkt een lastig te verklaren concept. Er zijn meerdere verklaringsmodellen in de literatuur te vinden. Bij elk verklaringsmodel wordt aangegeven in hoeverre dit (specifiek) voor vluchtelingen kan gelden. Het is mogelijk dat diverse modellen gelijktijdig een rol kunnen spelen bij één persoon. 1 Lichamelijke ziekte. Dit model veronderstelt dat somatisatie duidt op het uiten van klachten die verklaard worden door een nog niet ontdekte lichamelijke ziekte. Dit is de verklaring die veel patiënten gebruiken. Degenen die hen onderzochten zijn in gebreke gebleven er is wel degelijk somatische pathologie, een echte ziekte dus. Bij vluchtelingen en migranten kunnen door de taal- en cultuurverschillen problemen in de communicatie en het diagnostisch proces ontstaan waardoor er diagnoses gemist kunnen worden. 2 Psychologisch conflict. De klassieke psychosomatiek stelt dat somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten duiden op onverwerkte psychologische conflicten (Alexander, 1950). Tegenwoordig doet de algemene stresstheorie meer opgeld; deze

35 stelt dat stress lichamelijk ongemak veroorzaakt door hormonale verschuivingen en door verhoogde spierspanning (Weiner, 1977). Doordat vluchtelingen veel stress (hebben) ervaren zou dit kunnen verklaren waarom ze meer onverklaarde klachten hebben. 3 Cultuurspecifieke uiting. Somatisatie kan gebruikt worden als uiting van ongemak, omdat het uiten op een psychologische manier niet gebruikelijk of geaccepteerd is in de herkomstcultuur dan wel gestigmatiseerd is (Kirmayer& Young, 1998). Dit geldt voor zowel gewone migranten uit nietwesterse landen als voor vluchtelingen. 4 Alexithymie. Patiënten die somatiseren zouden dat kunnen doen omdat ze het vermogen missen om hun gevoelens te uiten: alexithymie. In een overzichtsartikel wordt een positief verband gelegd tussen alexithymie en het meer voorkomen van somatisatie (De Gucht & Heiser, 2003). In verschillende niet-westerse culturen en onder vluchtelingen met posttraumatische stress-stoornis komt alexithymie meer voor (Le, Berenbaum &Raghavan, 2002; Sondergaard & Theorell, 2004). 5 Stigmatisering. Patiënten zouden zich eerder met lichamelijke klachten dan met psychische klachten kunnen presenteren uit vrees om voor gek verklaard te worden door de arts, hun familie of verdere omgeving (Raguram, Weiss, Channabasavanna & Devins, 1996). Dit kan ook te maken hebben met het feit dat het gezondheidssysteem meer gericht is op lichamelijke klachten, of dat aandacht van de omgeving of van behandelaars eerder behaald wordt door lichamelijke klachten te presenteren. In nietwesterse landen speelt stigmatisering een veel grotere rol, ook al omdat psychische hulpverlening zich daar vooral richt op psychoses, gezien het gebrek aan psychiaters in deze landen: een consult vragen bij een psychiater staat dan gelijk aan een erkenning dat je lijdt aan een zeer ernstige psychische ziekte. 6 Trauma. Patiënten die getraumatiseerd zijn hebben een grotere neiging om te somatiseren (Hermannsson, Timka & Thyberg, 2002). Traumatisering heeft niet enkel effect op geestelijk functioneren, maar ook, via verhoging van het algehele arousalniveau, op lichamelijk functioneren. Als er daarnaast sprake is geweest van martelingen, kan het zijn dat chronische pijn ontstaat in de gemartelde lichaamsdelen, die zijn wortels heeft in gevoelens van haat, woede en verdriet, gericht tegen de daders. Hierbij zijn objectieve veranderingen in de orgaanstructuur niet te vinden, maar blijft de patiënt klachten houden (Van Ommeren et al., 2002). Discussie Met betrekking tot de onderzoeksvragen kunnen op basis van de literatuur drie algemene conclusies worden getrokken: 1 Hoewel onderzoek nog schaars is en grote variaties vertoont in onderzochte groepen en gebruikte instrumenten lijken vluchtelingen over het algemeen meer onbegrepen lichamelijke klachten te rapporteren dan de westerse bevolking, en ook meer dan andere migranten. Zij vormen wat dat betreft dus een specifieke populatie die meer aandacht behoeft. 2 Somatisatie bij vluchtelingen heeft sterk te maken met psychopathologie en waarschijnlijk ook met traumatisering. Immers, met name PTSS blijkt ongeveer tienmaal zoveel voor te komen bij vluchtelingen dan bij de algemene bevolking (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Over de invloed van traumatiseringsfactoren als marteling zijn de resultaten niet eenduidig. 3 Diverse theoretische modellen bieden een mogelijke verklaring voor het vaker voorkomen van somatisatie onder vluchtelingen. Somatisatie kan bij vluchtelingen beschouwd worden als een specifieke manier om het zieke gevoel en onlust te uiten die samenhangt met PTSS. Daarnaast speelt waarschijnlijk een rol dat vluchtelingen, bewust of onbewust, een somatische oorzaak kiezen voor hun klachten, omdat ze uit angst gestigmatiseerd te worden eerder naar een somatisch specialist verwezen willen worden dan naar een psychiater (Laban et al., 2008). Toekomstig onderzoek dient uit te wijzen of deze conclusies verder ondersteund kunnen worden. Met name is het van belang om specifiek te kijken naar somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en niet naar lichamelijke klachten in het algemeen, zoals in veel eerder onderzoek het geval was. Gezien het veel voorkomen van (somatisch onvoldoende verklaarde) lichamelijke klachten onder vluchtelingen en het verband met psychopathologie en traumatisering is het van belang specifieke behandelprogramma s te ontwikkelen voor vluchtelingen met dergelijke klachten. In Centrum 45, het nationaal instituut voor behandeling van oorlogsgerelateerde trauma s, wordt een speciaal dagklinisch programma daarvoor opgezet, met specifieke bewegingstherapie en cognitieve groepstherapie. In dit programma wordt een 157 psychosomatiek bij vluchtelingen psychologie & gezondheid /3

36 158 psychosomatiek bij vluchtelingen psychologie & gezondheid /3 behandeling voor pijnklachten geboden dat gebaseerd is op algemene principes, maar aangepast voor de culturele groep van vluchtelingen. Vluchtelingen vormen immers wat betreft hun migratiegeschiedenis, hun cultuur en hun achtergrond van traumatisering een specifieke doelgroep. Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die veel voorkomen bij vluchtelingen dienen niet onbehandeld te blijven en vormen daardoor een uitdaging voor de gezondheidszorg: een specifiek programma zal daarop het antwoord zijn. Literatuur Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: Norton. Beiser, M., Cargo, M., & Woodbury, M.A. (1994). A comparison of psychiatric disorder in different cultures: Depressive typologies in Southeast Asian refugees and resident Canadians. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 4, Borra, R. (2008). Interculturele aspecten van somatisatie. In C. van der Feltz-Cornelis & H. van der Horst (Red.), Handboek somatisatie (pp.9-64). Utrecht: De Tijdstroom. Crescenzi, A., Ketzer, E., Ommeren, M. van, Phuntsok, K., Komproe, I., & Jong, J.T. de (2002). Effect of political imprisonment and trauma history on recent Tibetan refugees in India. Journal of Traumatic Stress, 15, Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Feltz-Cornelis, C. van der, & Horst, H. van der (Red.) (2008). Handboek somatisatie. Utrecht: De Tijdstroom. Gerritsen, A.A.M., Bramsen, I., Devillé, W., Willigen, L. van, Hovens, J.E., & Ploeg, H.M. van der (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social Psychiatry &Psychiatric Epidemiology, 41, Gucht, V. de, & Heiser, W. (2003). Alexithymia and somatisation: Quantitative review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 54, Hermannson, A.C., Timka, T., & Thyberg, M. (2002). The mental health of war-wounded refugees: An 8 year follow-up. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, Holtz, T.H. (1998). Refugee trauma versus torture trauma: A retrospective controlled cohort study of Tibetan refugees. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, Hondius, A.J.K., Willigen, L.H.M. van, Kleijn, W.C., & Ploeg, H.M. van der (2000). Health problems among Latin-American and middle-eastern refugees in The Netherlands: Relations with violence exposure and ongoing sociopsychological strain. Journal of Traumatic Stress, 13, Kirmayer, L.J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psychosomatic Medicine, 60, Laban, C.J., Komproe, I.H., Gernaat, H.B.P.E., & Jong, J.T.V.M. de (2008). The impact of a long asylum procedure on quality of life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology,43, Le, H.-N., Berenbaum, H., & Raghavan, C. (2002). Culture and alexithymia: Mean levels, correlates, and the role of parental socialization of emotions. Emotion, 2, Lie, B. (2002). A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, Lin, E.H., Carter, W.B., & Kleinman, A.M. (1985). An exploration of somatization among Asian refugees and immigrants in primary care. American Journal of Public Health, 75, Lipowski, Z.J. (1988). Somatization: The concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry, 145, Ommeren, M. van, Sharma, B., Sharma, G.K., Komproe,I., Cardena, E., & Jong, J.T. de (2002). The relationship between somatic and PTSS symptoms among Bhutanese refugee torture survivors: Examination of comorbidity with anxiety and depression. Journal of Traumatic Stress, 15, Raguram, R., Weiss, M.G.,Channabasavanna, S.M., & Devins, G.M. (1996).Stigma, depression, and somatization in South India. American Journal of Psychiatry, 153, Sondergaard, H.P., & Theorell, T. (2004). Alexithymia, emotions and PTSS; Findings from a longitudinal study of refugees. Nordic Journal of Psychiatry, 58, Thijs, W.A., & Willigen, L.H.M. van (1989). De medische opvang van asielzoekers. Medisch Contact,44, Westermeyer, J., Bouafuely, M., Neider, J., & Callies, A. (1989). Somatization among refugees: An epidemiologic study. Psychosomatics,30, Weiner, H. (1977). Psychobiology and human disease. New York: Elsevier.

37 De auteur is werkzaam bij Arq Psychotrauma Expert Groep als coördinator wetenschappelijk onderzoek en bij de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie van de UU als docent en cognitief gedragstherapeut. Correspondentieadres: Jeroen W. Knipscheer, Universiteit Utrecht, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht adres: Jeroen Knipscheer Psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een Marokkaanse man met PTSS 159 summary Psychosocial problems after a single trauma among migrants: The case of a Moroccan man with PTSS In this paper, the case and treatment of a 43-year-old Moroccan man is described who suffered from post-traumatic stress disorder (PTSS) following an accident at the workplace. In addition to his PTSS symptoms, he reported anger and embitterment. Treatment consisted of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and cognitive therapy. Attention was paid to culturally sensitive aspects of the interventions, including allowing additional time for psycho-education and explanation of the therapy rationale, optimizing homework exercises, cognitive restructuring concerning the regaining of authority, and affect regulation to endure arousal during EMDR-sessions. Inleiding Op een ochtend in mei is Amir D., betonvlechter op een grote bouwplaats, aan het werk wanneer het vreselijk mis gaat. Terwijl hij bezig is bouwmateriaal te sorteren wordt hij aangereden door een cementwagen en raakt hij ernstig beklemd. Het kost meer dan uur om hem te bevrijden. Hij heeft zijn rug gebroken en moet enige maanden revalideren. Daarna is hij fysiek hersteld en gaat weer aan het werk op de bouwplaats, maar daar houdt hij het niet vol. Hij is zeer paniekerig en waakzaam, en durft niet te blijven hij gaat naar huis en sindsdien heeft hij iedere nacht vier of vijf nachtmerries over het ongeluk. Overdag is hij moe en lusteloos, hij waant zich constant in gevaar, is erg alert en vermijdt drukke plaatsen. Hij zit het liefst thuis en belandt in de ziektewet. Aanmelding De belangrijkste klacht die cliënt, een 43-jarige Marokkaanse man, meldt als hij na enkele maanden via de bedrijfsarts in zorg komt, zijn nachtmerries naar aanleiding van het ongeluk: hij herbeleeft dan de aanrijding en schrikt vervolgens wakker, badend in het zweet. Hij blijft dan vaak een uur op en psychologie & gezondheid /3

38 160 psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een marokkaanse man met ptss psychologie & gezondheid /3 probeert vervolgens de slaap weer te vatten om meestal binnen een half uur weer op te schrikken uit een nieuwe nachtmerrie. Daardoor slaapt hij heel kort en zeer onderbroken. Naast de nachtmerries is hij sterk versomberd. Hij is prikkelbaar en moeilijk te genieten voor zijn vrouw en kinderen. Hij piekert veel over het ongeluk, over hoe het kon gebeuren en over hoe hij weer aan het werk kan komen. Cliënt is in zijn gedachten zeer bezig met de veroorzaker van het ongeluk. Hij is woedend op de bestuurder van de cementwagen en verwijt hem onoplettendheid. Het zou hem erg opluchten als de chauffeur schuldig wordt bevonden en wordt gestraft. Een financiële schadeloosstelling is ook welkom, maar daar gaat het hem niet om het onrecht dient te worden rechtgezet. De chauffeur houdt echter vol niets fout te hebben gedaan en zijn werkgever wil de zaak laten rusten en bekommert zich niet meer om Amir. Ook van zijn collega s hoort hij niets meer. Hij is verbitterd over deze behandeling na zijn harde werken, het altijd klaar staan voor anderen en het zo goed mogelijk willen doen in de Nederlandse samenleving. Al deze investeringen brachten hem uiteindelijk niets, hij voelt zich als oud vuil aan de kant gezet. Ook zijn familie begrijpt zijn klachten niet en neemt zijn ziekte niet serieus. Hij voelt zich steeds meer buitengesloten en geïsoleerd van zijn gezin, de extended family en de Marokkaanse gemeenschap. Biografische anamnese Cliënt kwam op 6-jarige leeftijd vanuit een klein dorp in Marokko naar Nederland in het kader van gezinshereniging. Zijn vader was hier in de jaren zeventig van de vorige eeuw gekomen om te werken en een beter bestaan op te bouwen. De cliënt groeide op in een harmonieus gezin zonder noemenswaardige incidenten samen met vader en moeder, een oudere zus en twee jongere broers. Hij heeft de MAVO succesvol afgerond en een paar jaar MBO gedaan, maar niet afgerond. Daarna is hij gaan werken in de bouw. Dat ging goed, hij werkte veel en hard en verdiende, ook door veel overuren te maken, goed. Hij is trots op het feit dat hij al die tijd goed heeft gefunctioneerd in die harde en discriminerende wereld van de bouw (citaat cliënt) en kon goed opschieten met zijn (voornamelijk autochtone) collega s. Cliënt is gehuwd, zijn vrouw komt ook uit Marokko en werkt. Ze hebben een zoon en een dochter van 10 en 12 jaar. De kinderen doen het goed op school, de oudste zit op het gymnasium. De cliënt is goed geïntegreerd in de zin dat hij goed Nederlands spreekt, uitstekend contact had met zijn Nederlandse collega s en zich Nederlander ( Utrechter ) voelt; dat is zijn thuis. Marokko bezoekt hij maar eens in de paar jaar en dan vooral op verzoek van zijn vrouw zij heeft daar nog veel familie, hij niet. Niettemin bevindt hij zich ook tussen twee culturen ; zo kijkt hij bijvoorbeeld weinig Nederlandse tv en leest geen Nederlandse kranten; hij richt zich voornamelijk op Marokkaanse zenders en internetsites. Verder leeft hij volgens de regels van de Islam, hoewel hij de moskee niet bezoekt. Hulpvraag Cliënt wil af van de nachtmerries, niet meer piekeren en somber zijn, en weer aan het werk gaan. DSM-IV classificatie De diagnose volgens de DSM-IV-TR classificatie (American Psychiatric Association, 2004) is posttraumatische stressstoornis (PTSS, ). Hoewel cliënt somberheid en gevoelens van waardeloosheid rapporteert, wordt geen depressieve stoornis gediagnosticeerd. Gezien de etiologie lijkt de somberheid eerder voort te komen uit een langduriger patroon van angst voor de toekomst (nooit meer aan het werk komen en altijd ziek blijven) en negatieve basale assumpties (ik ben waardeloos, de wereld is onrechtvaardig). Somberheid of een depressieve stemming is niet de hoofdklacht. Voorts is vastgesteld dat hij lijdt aan langdurige en disfunctionele verbittering in reactie op de nasleep van het ongeluk aan de hand van de Posttraumatic Embitterment Disorder (PTED) Zelfrapportageschaal (Linden, Baumann, Lieberei & Rotter, 2009). PTED is een reactie op gebeurtenissen die worden ervaren als onrechtvaardig en veroorzaakt door anderen. Men voelt zich hier hulpeloos over en ervaart gevoelens van wrok. Het klachtenbeeld wordt gekenmerkt door krenking vanwege geringe ervaren erkenning van de klachten en problemen in de familie die leiden tot een complex van symptomen (Sterman, 1996). Lichamelijke manifestaties zoals hoofdpijn en forse slaapontregeling zijn daarbij typerend, naast prikkelbaarheid, woedeuitbarstingen, gepieker, en vergeetachtigheid. Essentieel is dat terugdenken aan de gebeurtenis gevoelens van onrechtvaardigheid, vernedering en hulpeloosheid stimuleert; gevoelens die de kernopvatting over het bestaan schenden (zie het cognitieve model van Beck, 1976). De gevolgen zijn intense verbittering, herhaalde intrusieve gedachten, terugtrekgedrag, fobische vermijding en agressieve fantasieën over de dader. Drie algemene psychologische moeilijkheden lijken dan ook te gelden bij deze casus: PTSS en PTED gerelateerd aan de rechtstreekse blootstelling aan het gevaar; depressie gerelateerd aan verliesgebeurtenissen (ge-

39 zondheid, baan en status); en het existentiële dilemma van de verbitterde migrant wiens kernovertuigingen ernstig zijn aangetast en die als het ware weer helemaal opnieuw moet beginnen in een onbetrouwbare en onrechtvaardige wereld (zie Drogendijk et al., 2003). Behandelverloop Cliënt was in eerste instantie een moeizaam over gevoelens pratende man. Hij zag zichzelf als iemand die nooit meer aan het werk zou komen; zijn eer was aangetast en hij zou voor altijd invalide en afhankelijk blijven en dat allemaal door dat ongeluk. Ondanks zijn moedeloosheid wilde hij wel meewerken en doen wat in zijn vermogen lag om van de klachten af te komen. Het risico bestond echter dat hij snel zou afhaken; het was van belang dat hij zich veilig en in controle voelde. Het creëren van een goede werkrelatie en het scheppen van vertrouwen is essentieel in de beginfase van elke therapie om een dergelijk gevoel van veiligheid en controle te verkrijgen. Bij allochtone cliënten is het mogelijk nog belangrijker dan bij autochtone om het vertrouwen te winnen door de actuele, vaak lichamelijke problemen (in dit geval de slaapproblemen) te erkennen, en door hulpvraag en hulpaanbod expliciet op elkaar af te stemmen. Conform de richtlijnen werd Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) de behandeling van eerste keuze, toegepast (zie de bijdrage van Jackie June ter Heide in dit nummer). EMDR is een relatief nieuwe geprotocolleerde methode voor de behandeling van psychotrauma. De cliënt wordt verzocht een nare herinnering op te roepen en vervolgens met de ogen de op ritmische wijze heen en weer bewegende vingers van de therapeut te volgen. De cliënt richt zich tegelijkertijd op cognitieve, emotionele of fysieke associaties bij het beeld. Doel van EMDR is dat de cliënt kan terugdenken aan de traumatische gebeurtenis zonder dat dit nog veel spanning oplevert. In veel gevallen leidt EMDR tot een herstructurering van aan de traumatische beleving verbonden cognities en tot blijvende reducties van angst, flashbacks en intrusieve beelden. Cruciaal onderdeel van EMDR is dus dat de cliënt een beeld voor ogen neemt (de target) die sterke emoties oproept. Dit beeld houdt de cliënt vast tijdens het volgen van de vinger van de therapeut. Na enkele minuten wordt de cliënt gevraagd te vertellen wat (associatief) in hem of haar opkomt en de emotionaliteit van de target te scoren. Cliënt had moeite met het concentreren op de target (het beeld van de cementwagen); hij zei de target wel te zien maar leek er niet écht bij te komen. Cliënt durfde zich niet volledig aan de structuur over te geven en de controle los te laten, zich bloot te stellen aan allerlei emoties en gedachten die het trauma via de associatieve EMDR-methode kan oproepen. Gebrekkige affecttolerantie bleek een belangrijk knelpunt. In veel culturen is weinig emotionele expressie toegestaan, waardoor verdringing en vermijding sterker zijn ontwikkeld dan verdragen en uiten. Hierdoor heeft een cliënt sneller meer arousal dan wordt verdragen tijdens de desensitisatiefase en stagneert verwerking. Daarom is eerst gewerkt aan vergroting van affecttolerantie door middel van oefeningen voor emotie- en spanningsregulatie, voordat op exposure kon worden overgegaan (Seddik, Spierings & Vink, 2010). In de desensitisatiefase speelde ook vermijding van essentiële emoties een sterke rol, waardoor het associatieve proces stokte; de cliënt stond niet toe dat de echte angst werd toegelaten, maar verschuilde zich achter boosheid. Hierdoor kon geen habituatie aan de angstige gevoelens optreden. Daarom was het aangewezen de boosheid te behandelen met cognitieve technieken en daarna (opnieuw) te starten met exposure van de in essentie angstoproepende gebeurtenis. Cognitieve herstructurering werd ingezet om de gedachten bij de boosheid te achterhalen. De cliënt kreeg huiswerkopdrachten met betrekking tot het registreren van automatische cognities rond woede en verbittering over de onrechtvaardigheid en rond versombering over de toekomst. Een belangrijke kernopvatting die de cliënt over zichzelf had was dat hij nu een mislukkeling is hij heeft gefaald en is waardeloos als werknemer, echtgenoot, vader en mens. Het uitdagen en veranderen van deze cognities, en het formuleren van alternatieve cognities was de volgende stap. Cliënt leek goed in staat de gedachtegang achter de huiswerkopdrachten te volgen. Toch ontstonden problemen, omdat cliënt kort en vaak gelijksoortig de situaties beschreef, waardoor de herstructurering niet goed op gang kwam. Uitgebreid is besproken of dit met de taal van doen had. Cliënt is immers niet in Nederland geboren en hoewel hij goed Nederlands spreekt mist hij nuancering en verscheidenheid in het beschrijven en benoemen van emoties en cognities. Daarbij kwam naar voren dat los van suboptimale taalbeheersing, cliënt ook het nut van de opdrachten niet geheel onderschreef, omdat volgens de Islam alles al is geschreven. Het zou dus niet zinvol zijn te pogen iets in de situatie te veranderen. Aan de hand van de volgende metafoor is getracht cliënt de eigen verantwoordelijkheid meer te doen inzien: Stel je voor dat een man onder een appelboom ligt, honger heeft en vraagt of Allah hem wil voeden. Dan valt er een appel van de boom naast hem 161 psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een marokkaanse man met ptss psychologie & gezondheid /3

40 162 psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus van een marokkaanse man met ptss psychologie & gezondheid /3 neer, maar hij ligt daar met zijn mond open en blijft vragen of hij toch gevoed zou kunnen worden. De moraal van het verhaal is dat Allah die appel voor je laat groeien en zelfs voor je op de grond neerlegt, maar je moet hem wel zélf oprapen. Het lot blijft bestaan, maar we kijken of jij er mee aan de slag kan. Na verloop van tijd lukte het beter het huiswerk te maken. Dit leidde ertoe dat er meer balans kwam in het waarnemen van positieve en negatieve informatie en bevestigde voor cliënt hoe het cognitieve model werkt: hij zag in dat er sprake is van selectieve aandacht en informatieverwerking. Daarnaast is structurele aandacht geboden de invloed van de sociaaleconomische context op de instandhouding van de klachten. Door middel van concrete interventies is getracht te helpen met praktische zaken om de weinig draagkrachtige economische situatie te verlichten. Zo is er telefonisch contact geweest met de vroegere leidinggevende van cliënt en met maatschappelijk werk. Voorts zijn mogelijke spanningsbronnen (financiële problemen, praktische zaken) uitvoerig geïnventariseerd en is in gezamenlijkheid gezocht naar een oplossing. De mogelijkheid om via het UWV tot bijscholing en andere werkvormen te komen is besproken, brieven in het kader van het verkrijgen van een mogelijke schadeloosheidsvergoeding zijn bekeken, en gesprekken met de bedrijfsarts van de arbeidsinspectie en met de advocaat van de cliënt zijn voorbereid. Aangezien cliënt een inactieve man was die vaak overdag sliep, en die inactiviteit zijn stemming beïnvloedde, vormde activatie een belangrijk onderdeel van de behandeling. Daarom is gekozen om naast de cognitieve therapie de cliënt te activeren om aan zijn somberheid en gevoel van verbittering te werken. Het gevoel van waardeloosheid werd tegengegaan door situaties te creëren waarbinnen hij weer nuttig werd, bijvoorbeeld door administratief werk te verrichten. Ook is cliënt gestimuleerd zich te oriënteren op ander werk. Dit is heel belangrijk geweest voor het idee weer nuttig te kunnen zijn en zijn onafhankelijkheid terug te winnen. De essentie daarvan was het accepteren dat het leven is veranderd; maar dat er een nieuw perspectief is. Dit drong maar langzaam door omdat cliënt hardnekkig vasthield aan de wens zijn oude werk en leven te hernemen. Langzamerhand zag hij steeds meer in dat alles in zijn leven stagneerde en stond hij meer open voor een ander perspectief op zijn klachten. Cliënt erkende in toenemende mate dat dit zijn gevoel van eigenwaarde terugbracht. Tot slot Gedurende de therapie heeft de cliënt meer ziekteinzicht gekregen. Aanvankelijk beet hij zich vooral vast in woede en machteloosheid en kwam hij niet toe aan verwerking. Gaandeweg de therapie werd hij zich er in toenemende mate van bewust dat de kwaadheid om wat hem is aangedaan hem niet verder helpt, liet hij langzaam los en liet hij het verdriet toe over dat het leven nu anders is er kwam beweging in. Hij werd rustiger en de boosheid nam af. De behandeling heeft dus bijgedragen aan meer inzicht en een betere relatie met anderen. Bovendien heeft de cliënt geleerd dat de verbittering hem uiteindelijk alleen maar meer spanning en verdriet opleverde. Hij wist nu beter wat hij waard is en wat er toe doet in het leven. En hij kon beter verdragen dat dingen veranderd zijn. Hij stond nu open voor de ervaring van angst en negatieve gevoelens naar aanleiding van het ongeluk. Vervolgens is de EMDR weer opgestart en nu sloeg de interventie wel aan. EMDR leidde tot een sterke daling van de emotionele lading van de herbelevingen en de nachtmerries. Uiteindelijk leidde een combinatie van cognitieve herstructurering en activering tot het terugvinden van zijn gevoel van eigenwaarde en eer. Cliënt ervoer hierdoor een belangrijke vermindering van zijn klachten en verbetering van zijn kwaliteit van leven. Literatuur American Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., & Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31, Linden, M., Baumann, K., Lieberei, B., & Rotter, M. (2009). The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale). Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureelpsychiatrische visie op en behandeling van de problemen van jonge Noord-Afrikanen en hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.

41 De auteur is werkzaam bij Stichting Centrum 45 partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. Correspondentieadres: Elisa van Ee, Centrum 45, Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegstgeest. adres: Elisa van Ee Getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief 163 summary Traumatized parents and their relationship with their children in a historical and cultural perspective Whether or not children can be affected by the traumatization of their parents has been the topic of a longstanding discussion. Clinical reports emphasized the severity of parental emotional problems and subsequent transmission of such problems across generations, but most systematic and controlled studies have not found any extreme psychopathology. However, research could have been biased as it reported on grown-up children of parents with traumatic experiences. Recent research shifted focus and addressed parental traumatization as a cause of limitations in parenthood, disrupting the development of young children. Mechanisms postulated to explain this process include the dyadic interplay of sensitivity and responsivity, dysregulation of affect and arousal, and extreme deregulation caused by dissociation. Similar patterns have been reported across cultures. Some studies in non-western cultures showed that parental traumatization predicts reduced parental sensitivity and children s responsivity and worse psychosocial functioning. The presence of sensitive parenting is not predicted by ethnicity. However, culture can influence meaning-making, hence exacerbate the complex interactions of the dyad. Examples are the complex task for refugees and migrants to coherently introduce their children to a perceived fragmentized world and the ambivalence or rejection of rape-born children by their mothers and their communities. In conclusion, trauma itself is not transmitted from parent to child, but traumatization may cause limitations in parenthood, disrupting the child s development. Clinically, these results imply that it is important to identify those dyads at risk and support them to re-attune. Trauma en ouder-kindrelaties vanuit historisch perspectief Fraiberg, Adelson en Shapiro introduceerden in 1975 het concept van ghosts in the nursery. De spoken in de babykamer zijn de bezoekers uit het verleden van de ouders. Op onverwachte momenten infiltreren zij de ouder- psychologie & gezondheid /3

42 164 getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief psychologie & gezondheid /3 kindinteractie en beïnvloeden zij de band tussen ouder en kind. Vanuit psychoanalytisch perspectief noemden de auteurs identificatie met de agressor en onderdrukking van de eigen emoties gedurende het trauma als bron van deze invloeden. Hierdoor herhaalt het verleden zich ongewenst in het heden. De klinische praktijk is vol van voorbeelden waarin getraumatiseerde ouders belemmeringen ervaren in hun ouderschap. Zo kan een verkrachte moeder in haar onschuldige baby plotseling trekken van de dader zien, een veteraan gevechtssituaties herbeleven terwijl zijn dochter in de hoek van de kamer speelt en een alleenstaande minderjarige asielzoeker haar kind verwijten dat het niet het gevoel van geluk en verbondenheid herstelt wat zij zelf zonder familie zo heeft gemist. Als gevolg van traumatisering laten deze ouders angstig of beangstigend gedrag zien, verdragen emoties van hun kinderen niet, worden in beslag genomen door eigen ervaringen of symptomen, of ervaren problemen in het afstemmen op hun kind. De kinderen van deze ouders laten, zelfs al op jonge leeftijd, ontwikkelingsachterstanden en hechtingsproblematiek zien. Dergelijke klinische bevindingen worden niet gestaafd door enkele systematische en gecontroleerde onderzoeken die in de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw werden verricht. In deze studies werd geen extreme psychopathologie bij kinderen van oorlogsgetroffenen (meestal joodse getroffenen van de Tweede Wereldoorlog) gevonden (Bar-On et al., 1998; Leon, Butcher, Kleinman, Goldberg & Almagor, 1981; Sigal & Weinfeld, 1989; Suedfeld, 2000). Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg en Sagi-Schwartz (2003) concludeerden in een meta-analyse: no evidence for the influence of the parents traumatic Holocaust experiences on their children could be found in a set of adequately designed nonclinical studies. Intergenerational transmission of trauma emerged only in studies on clinical participants. (p. 459) Kanttekeningen Bij deze onderzoeken is een aantal belangrijke kanttekeningen te plaatsen. De meeste studies werden verricht onder inmiddels volwassen kinderen van ouders met heftige oorlogservaringen. In dergelijk retrospectief onderzoek gaan deelnemers af op hun herinnering en kunnen oorzaak en gevolg niet gescheiden worden. Daarnaast negeerden deze onderzoeken het feit dat veel mensen zich goed herstellen na een ingrijpende gebeurtenis en in het geheel geen stoornis, zoals een posttraumatische stressstoornis (PTSS), ontwikkelen. Er werd geen rekening gehouden met de vraag of de ouders wel of niet met ernstige psychische problematiek naar aanleiding van het oorlogsgeweld kampten (zie verder Van der Velden, Eland & Kleber, 1994). Anders dan bovengenoemd retrospectief onderzoek is cross-sectioneel of longitudinaal onderzoek onder ouders met posttraumatische problematiek en hun jonge kinderen uitermate schaars. Dergelijk onderzoek is noodzakelijk om het dyadisch proces tussen getraumatiseerde ouder en kind te begrijpen. De vraag naar de invloed van de daadwerkelijke traumaklachten van ouders op de ontwikkeling van het jonge kind is dus nog onvoldoende beantwoord. Het onderzoek naar intergenerationele overdracht van trauma staat daarmee nog in de kinderschoenen. Beperkingen in het ouderschap Zes maanden na de aanslagen op het World Trade Center op 11 september 2001 werden 8236 kinderen uit New York onderzocht op de aanwezigheid van psychopathologie. Er bleek een relatie tussen blootstelling aan de gebeurtenissen en de kans dat het kind een angststoornis, depressie of andere psychische stoornis rapporteerde. Dit verband was echter nog sterker voor kinderen die niet blootgesteld waren aan de ramp, maar van wie een ouder betrokken was bij de aanslagen op het World Trade Center. Hoewel het mechanisme onbegrepen is, suggereren deze resultaten dat traumatisering van de ouder een sterkere invloed op het welbevinden van kinderen kan hebben dan een directe traumatisering van het kind (Hoven et al., 2004, 2005). In het laatste decennium is de aandacht in onderzoek verschoven van directe overdracht van symptomen tussen generaties naar de gevolgen van PTSSklachten voor het ouderschap en daarmee de ontwikkeling van het kind. Recente onderzoeken toonden aan dat ouders met de diagnose PTSS de kwaliteit van de relatie met hun kind significant slechter beoordelen dan ouders zonder PTSS. Emotionele afstomping van Vietnam-veteranen hangt bijvoorbeeld significant samen met een negatieve perceptie van de ouder-kind relatie door deze vaders (Ruscio, Weathers, King & King, 2002; Samper, Casey, King & King, 2004). Ook in de algemene populatie is PTSS een voorspeller voor een negatieve perceptie van en zelfs toegenomen agressie in de ouder-kindinteractie (Lauterbach et al., 2007). Hoewel subjectief, dient de perceptie van ouders van de ouder-kindrelatie serieus genomen te worden. Schechter et al. (2010) hebben aangetoond dat een negatieve perceptie van de ouder-kindrelatie door moeders een

43 significante voorspeller is voor ervaren stress en angstig of beangstigend gedrag van deze moeders. Niet alleen de perceptie door de ouder van de ouderkindrelatie hangt negatief samen met ouderlijke PTSS, ook de daadwerkelijke kwaliteit van deze relatie hangt hier negatief mee samen. De cumulatieve blootstelling aan traumatische ervaringen, traumagerelateerde symptomen en comorbiditeit bleken samen te hangen met insensitief (niet op de behoefte van het kind afgestemd), vijandig en intrusief (opdringerig, storend) gedrag van ouders jegens het kind (Cohen, Hien & Batchelder; 2008; Lyons-Ruth & Block, 1996; Schechter et al., 2010). Reeds in de vroege kindertijd vormen verstoringen in de ouder-kindrelatie een risicofactor voor de ontwikkeling van latere psychopathologie zoals relatieproblemen, emotionele en gedragsproblemen, en dissociatie (Dutra, Bureau, Holmes, Lyubchik & Lyons- Ruth, 2009; Skovgaard et al., 2007). Mechanismen De precieze mechanismen die ten grondslag liggen aan deze verstoorde ouder-kindinteracties zijn niet bekend. Onderzoek wijst in ieder geval op de belangrijke rol van het reguleren van emoties (McDonaugh-Coyle et al., 2001; Tull, Barrett, McMillan & Roemer, 2007; Van der Kolk, 1994; Van Ee, Kleber & Mooren, 2011). Met name jonge kinderen zijn afhankelijk van de primaire verzorger om hun stemming en arousal te reguleren. Een peuter zal bij een onverwachte gebeurtenis naar de ouder kijken om de daadwerkelijke dreiging van de situatie in te schatten en de nabijheid van de ouder (hartslag, stem, aanraking, oogcontact) gebruiken om eventuele angst te reguleren en opnieuw veiligheid te ervaren. Door te observeren hoe de ouder zijn of haar reactie op de situatie reguleert helpt het kind zichzelf te reguleren. Symptomen als hyperarousal, vermijding en afstomping, en herbelevingen kunnen getraumatiseerde ouders beperken in het reguleren van hun eigen stemming en arousal. Dit beperkt vervolgens de ontwikkeling van het zelfregulerend vermogen van het kind. Symptomen van PTSS die de regulatie van stemming en arousal beperken zijn mogelijk precies die symptomen die ook de sensitiviteit van een moeder kunnen belemmeren. Kinderen van moeders met traumasymptomen vertoonden minder affect en reactie op hun moeder en vertoonden meer angstig en depressief gedrag. Een mogelijke verklaring is dat zij niet langer hun moeder gebruikten om stemming en arousal te reguleren. Ten gevolge hiervan kunnen gedragsmatige aanpassingen ontstaan. Zo zal het angstige kind niet meer de ouder zoeken, maar bijvoorbeeld een willekeurige vreemde, of zal het kind stemming en arousal proberen te negeren. Naast de rol van extreme insensitiviteit is er ook de invloed van het angstige of beangstigende gedrag van de ouder in de ouder-kindrelatie. Dit ouderlijke gedrag hangt samen met een gebrekkige verwerking van verlies of trauma zoals gemeten met het gehechtheidsbiografisch interview (AAI; George, Kaplan & Main, 1996). Door het angstige of beangstigende gedrag van de ouder verliest het kind elke zekerheid. De ouder is geen voorspelbare bron van veiligheid, maar een onvoorspelbare bron van bedreiging en wanorde. Het kind weet niet goed waar zij of hij aan toe is. Het vertrouwen is weg. Dit kan beangstigend en daarmee deregulerend voor een kind zijn. Angstig of beangstigend gedrag van de ouder is dan ook een risicofactor voor een gedesorganiseerde hechting op jonge leeftijd. Dat is op haar beurt weer een voorspeller voor latere psychopathologie (Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999; Madigan, Moran & Pederson, 2006; Main & Hesse, 1990). Trauma en ouder-kindrelaties vanuit cultureel perspectief Er bestaat een grote culturele verscheidenheid in de wijze waarop ouders of verzorgers hun kinderen vasthouden, voeden, verzorgen en opvoeden. Wereldwijd bestaat evenwel de consensus dat in elke cultuur kinderen met hun verzorgers een band aangaan en dat er sprake is van een zekere hechting, een duurzame affectieve relatie tussen ouder en kind (Van IJzendoorn & Sagi-Schwartz, 2008). Door experts en door moeders uit verschillende culturen wordt een veilige hechting op dezelfde manier geïnterpreteerd en gewaardeerd (Harwood, Miller & Irizarry, 1995). Een veilige hechting wordt met name gevoed door sensitieve en responsieve reacties op hechtingssignalen van het kind: de ouder stemt zich af op de signalen van het kind door deze waar te nemen, juist te interpreteren en er affectief en effectief op te reageren. Sensitief ouderschap hangt niet samen met cultuur of etniciteit; stijl of patroon van ouderschap daarentegen wel (Chaudhuria, Easterbrooks & Davis, 2009; Keller, Borke, Yovsi, Lohaus & Jensen, 2005). Hierdoor kan specifiek gedrag binnen de ouder-kindinteractie verschillen tussen culturen, maar blijft het onderliggende patroon van sensitief gedrag dat het kind een veilige basis biedt hetzelfde (Van IJzendoorn & Sagi-Schwarz, 2008). Verstoringen in de ouder-kindrelatie door ouderlijke traumatisering worden gevonden in westerse en in niet-westerse culturen. Al-Turkait en Ohaeri (2008) onderzochten Kuweitse veteranen waarbij in sommige 165 getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief psychologie & gezondheid /3

44 166 getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief psychologie & gezondheid /3 gezinnen ook de moeder was getraumatiseerd. Kinderen van wie de moeder of beide ouders met PTSS werden gediagnosticeerd lieten meer psychopathologie, abnormaal gedrag of verstoorde gezinsrelaties zien. Met name de traumatisering van moeder had een grote weerslag op het kind. Hoewel verder onderzoek ontbreekt, lijkt dit te wijzen op een verschil in invloed tussen vader en moeder en de mogelijkheid om een verstoorde ouder-kindrelatie van de partner te compenseren. Van Ee et al. (2011) onderzochten 44 vluchtelingenmoeders en hun jonge kinderen ( jaar) en vonden dat posttraumatische stressklachten van moeders niet alleen de kwaliteit van de ouderkindinteractie voorspelde, maar ook het functioneren van het kind. Getraumatiseerde vluchtelingenmoeders waren, onafhankelijk van hun culturele achtergrond, minder sensitief, minder structurerend en vijandiger naar hun kind dan niet-getraumatiseerde vluchtelingenmoeders van dezelfde culturele achtergrond. Hierboven is er al op gewezen dat symptomen van PTSS die de regulatie van stemming en arousal beperken precies ook die symptomen zijn die de sensitiviteit van een moeder belemmeren. Betekenisverlening en cultuur Zoals cultuur de betekenisverlening van een direct trauma beïnvloedt, zo kan cultuur ook de betekenis van ouderlijk trauma voor het kind beïnvloeden. De realiteit van een kind wordt gebouwd op de relatie die het heeft met de primaire verzorger (Stern, 1985). De ouder fungeert als het ware als een tolk die de wereld betekenis geeft voor het kind. Zo leert het kind over de wereld in small doses (Winnicott, 1954). Migranten of vluchtelingenouders leven in een wereld die zij als verwarrend en onveilig kunnen ervaren. Ze kunnen slechts beperkt terugvallen op hun culturele bagage om betekenis te geven aan de externe wereld. Traumatische ervaringen kunnen het vertrouwen in die wereld bovendien ernstig beschadigd hebben. Hierdoor kunnen deze ouders de wereld als gefragmenteerd ervaren en deze slechts moeizaam, incoherent en weinig betekenisvol aan hun kind overdragen. Het kind kan hierdoor een incompleet of scheef (bezien als door de ogen van zijn of haar getraumatiseerde ouders) wereldbeeld ontwikkelen. Aan de andere kant is het bij migranten en vluchtelingen zo dat zodra het kind in de buitenwereld komt (bijvoorbeeld als het naar school gaat), het gedwongen wordt om in een wereld te leven die anders is dan die van de ouders. Door op jonge leeftijd reeds in aanraking te komen met (cultureel) andere contacten dan de primaire verzorgers kan de betekenis van de wereld worden gecomplementeerd en kan een bescherming worden gevormd tegen incoherenties. In overeenstemming hiermee vonden Daud, Klinteberg en Rydelius (2008) dat symptoomvrije vluchtelingkinderen (6-17 jaar) van getraumatiseerde ouders veerkracht vertoonden door sterke relaties met familie en leeftijdsgenoten aan te gaan. Ook toonden zij meer prosociaal gedrag dan vluchtelingkinderen met posttraumatische stressymptomen. Kinderen geboren uit een verkrachting vormen een specifiek kwetsbare groep voor de invloed van betekenisverlening. De World Health Organization (2000) beschreef de problematiek van kinderen geboren uit een verkrachting tijdens oorlogshandelingen en wees op de gevaren van infanticide, verwaarlozing, discriminatie, verbanning of verlating. Twee kenmerken maken dat deze kinderen kwetsbaarder zijn dan andere groepen kinderen van getraumatiseerde ouders. Ten eerste is het kind een gevolg van de traumatische ervaring van de moeder en wordt daarmee vaak geïdentificeerd met die ervaring of met de dader. De ambivalentie van de moeder ten opzichte van het kind kan desastreuze gevolgen hebben voor de ontwikkeling van onder meer een veilige hechtingsrelatie. Ten tweede kunnen deze kinderen door culturele opvattingen tot een object van schande verworden. Het kind wordt gezien als een buitenstaander, behorend tot een andere gemeenschap, zelfs als het opgevoed wordt door de moeder en de vader nooit ontmoet. In Noord-Oeganda keren veel kindsoldaten uit The Lord s Resistance Army terug naar hun Acholi gemeenschap. Kinderen geboren gedurende de gevangenschap van hun moeders vallen in deze cultuur in de laagste sociale categorie omdat zij zowel bastaard als kind van een rebel zijn (Apio, 2008). De culturele opvatting versterkt het slachtofferschap van deze kinderen. Kinderen geboren uit verkrachting worden echter niet uniform door gemeenschappen afgewezen (Rehn & Sirleaf, 2002). Verder onderzoek is daarom nodig om te begrijpen onder welke omstandigheden verkrachte moeders, families en gemeenschappen zich in staat voelen om culturele opvattingen te overwinnen en kinderen geboren uit verkrachting te accepteren. Conclusie en klinische implicaties Er is overtuigend bewijs dat psychische stoornissen van ouders, waaronder angst- en stemmingsstoornissen, het risico op verstoringen in de ontwikkeling van het kind versterken en zelfs kunnen leiden tot psychosociale problemen in de volwassenheid. Dit blijkt ook het geval te zijn bij traumagerelateerde stoornissen. Het

45 risico is niet zozeer dat dezelfde of verwante stoornissen worden overgedragen, maar ligt met name in chronische en pervasieve verstoringen van de ouderkindinteractie. De klachten van de getraumatiseerde ouder beperken de beschikbaarheid voor het kind. Als clinicus is het daarom van belang om oog te hebben voor de mogelijke beperkingen in het ouderschap en de consequenties voor het kind en voor de ouderkindrelatie. Afstemming tussen ouder en kind moet zo mogelijk worden hersteld. Daarvoor is het nodig dat ouders geholpen worden om hun gedrag te reguleren: niet alleen in reactie op herinneringen aan de traumatische ervaringen en allerlei daarmee verwante prikkels, maar ook op de unieke aspecten in de ouder-kindinteractie die de sensitiviteit van de ouders belemmeren. Aandacht voor culturele opvattingen en crossculturele verschillen is binnen een dergelijke behandeling noodzaak. Kinderen moeten geholpen worden om hun responsiviteit en vertrouwen in de relatie te herwinnen. In dat licht lijkt een gecombineerde behandeling van ouder en kind, zelfs al op jonge leeftijd, aangewezen. De veerkracht van deze ouders en kinderen moet echter niet vergeten worden. Veel ouders zijn ondanks hun klachten in staat hun kind te bieden wat het nodig heeft. Veel kinderen zijn in staat om dat wat ze bij de ene ouder missen, bij de andere ouder of op andere plekken te compenseren. En in die gezinnen waar dat niet lukt is er bijna altijd de wens om het goed met elkaar te hebben, nu en in de toekomst. Die veerkracht is misschien wel het belangrijkste uitgangspunt voor behandeling. Dankbetuiging Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door de financiering van ZonMw en Centrum 45, partner in Arq. Literatuur Al-Turkait, F.A., & Ohaeri, J.U. (2008). Psychopathological status, behavior problems, and family adjustment of Kuwaiti children whose fathers were involved in the first Gulf War. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2, 12. Apio, E. (2008). Bearing the burden of blame The children of the Lord s Resistance Army, Northern Uganda. Coalition to Stop the Use of Child Soldiers, 11, Bar-On, D., Eland, J., Kleber, R.J., Krell, R., Moore, Y., Sagi, A., Soriano, E., Suedfeld, P., Velden, P.G. van der, & IJzendoorn, M.H. van (1998). Multigenerational perspectives on coping with the Holocaust experience: An attachment perspective for understanding the developmental sequelae of trauma across generations. International Journal of Behavioral Development, 22, Chaudhuri, J.H., Easterbrooks, M.A., & Davis, C.R. (2009). The relation between emotional availability and parenting style: Cultural and economic factors in a diverse sample of young mothers. Parenting: Science and Practice, 9, Cohen, L.R., Hien, D.A., & Batchelder, S. (2008). The impact of cumulative maternal trauma and diagnosis on parenting behavior. Child Maltreatment, 13, Daud, A., Klinteberg, B. af, & Rydelius, P.A. (2008). Resilience and vulnerability among refugee children of traumatized and nontraumatized parents. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health,2,7. Dutra, L., Bureau, J.F., Holmes, B., Lyubchik, A., & Lyons-Ruth, K. (2009). Quality of early care and childhood trauma: A prospective study of developmental pathways to dissociation. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, Ee, E. van, Kleber, R., & Mooren, G.T. (2011). War trauma lingers... Associations between maternal PTSS, parent-child interaction and child development. Manuscript aangeboden voor publicatie. Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infantmother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1996). Adult Attachment Interview. Unpublished manual, Department of Psychology, University of California, Berkeley. Harwood, R.L., Miller, J.G., & Irizarry, N.L. (1995). Culture and attachment: Perceptions of the child in context. New York: Guilford Press. Hoven, C.W., Duarte, C.S., Lucas, C.P., Wu, P., Mandell, D.J., Goodwin, R.D., Cohen, M., Balaban, V., Woodruff, B.A., Bin, F., Musa, G.J., Mei., L., Cantor, P.A., Aber, J.L., Cohen, P., & Susser, E. (2005). Psychopathology among New York City public school children six months after September 11. Archives of General Psychiatry, 62, Hoven, C.W., Duarte, C.S., Wu, P., Erickson, E.A., Musa, G.J., & Mandell, D.J. (2004). Exposure to trauma and separation anxiety in children after the WTC attack. Applied Developmental Science, 8, IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., & Sagi- Schwartz, A. (2003). Are children of Holocaust survivors less well-adapted? A meta-analytic investigation of secondary traumatization. Journal of Traumatic Stress, 16, IJzendoorn, M.H. van, & Sagi-Schwartz, A. (2008). Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp ). New York: Guilford Press. Keller, H., Borke, J., Yovsi, R., Lohaus, A., & Jensen, H. (2005). Cultural orientations and historical changes as predictors of 167 getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief psychologie & gezondheid /3

46 168 getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en cultureel perspectief psychologie & gezondheid /3 parenting behaviour. International Journal of Behavioral Development, 29, Kolk, B.A. van der (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, Lauterbach, D., Bak, C., Reiland, S., Mason, S., Lute, M.R., & Earls, L. (2007). Quality of parental relationships among persons with a lifetime history of posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 20, Leon, G.R., Butcher, J.N., Kleinman, M., Goldberg, A., & Almagor, M. (1981). Survivors of the Holocaust and their children: Current status and adjustment. Journal of Personality and Social Psychology, 41, Lyons-Ruth, K., & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system: Relations among childhood trauma, maternal caregiving, and infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal, 17, Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., & Parsons, E. (1999). Atypical attachment in infancy and early childhood among children at developmental risk: IV. Maternal frightened, frightening, or atypical behavior and disorganized infant attachment patterns. Monographs of the Society for Research in Child Development, 64, Madigan, S., Moran, G., & Pederson, D.R. (2006). Unresolved states of mind, disorganized attachment relationships, and disrupted interactions of adolescent mothers and their infants. Developmental Psychology, 42, Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In M.T. Greenberg, D. Cicchetti, & E.M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation series on mental health and development (pp ). Chicago, IL: University of Chicago Press. McDonagh-Coyle, A., McHugo, G.J., Friedman, M.J., Schnurr, P.P., Zayfert, C., & Descamps, M. (2001). Psychophysiological reactivity in female sexual abuse survivors. Journal of Traumatic Stress, 14, Rehn, E., & Sirleaf, E.J. (2002). Women, War and Peace. The independent expert s assessment on the impact of armed conflict on women and women s role in peace-building. New York: UNIFEM Ruscio, A.M., Weathers, F.W., King, L.A., & King, D.W. (2002). Male war-zone veterans perceived relationships with their children: The importance of emotional numbing. Journal of Traumatic Stress, 15, Samper, R.E., Casey, T.T., King, D.W., & King, L.A. (2004). Posttraumatic stress disorder symptoms and parenting satisfaction among a national sample of male Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 17, Schechter, D.S., Willheim, E., Hinojosa, C., Scholfield-Kleinman, K., Blake Turner, J., McCaw, J., Zeanah, C.H., & Myers, M.M. (2010). Subjective and objective measures of parent-child relationship dysfunction, child separation distress, and joint attention. Psychiatry, 73, Sigal, J.J., & Weinfeld, M. (1989). Trauma and rebirth. Intergenerational effects of the Holocaust. New York: Praeger. Skovgaard, A.M., Houmann, T., Christiansen, E., Landorph, S., Jørgensen, T., & CCC 2000 Study Team (2007). The prevalence of mental health problems in children years of age - The Copenhagen Child Cohort Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books. Suedfeld, P. (2000). Reverberations of the Holocaust fifty years later: Psychology s contributions to understanding persecution and genocide. Canadian Psychology-Psychologie Canadienne, 41, 1-9. Tull, M.T., Barrett, H.M., McMillan, E.S., & Roemer, L. (2007). A preliminary investigation of the relationship between emotion regulation difficulties and posttraumatic stress symptoms. Behavior Therapy, 38, Velden, P.G. van der, Eland, J., & Kleber, R.J. (1994). De Indische na-oorlogse generatie: Een psychologisch onderzoek naar gezinsachtergronden en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Winnicott, D.W. (1954). Minds and its relation to the psyche-soma. British Journal of Medical Psychology, 27, World Health Organization (2000). Reproductive health during conflict and displacement: A guide for pogram managers. Geneva: WHO.

47 De auteur is werkzaam als klinisch psycholoog op de gezinsafdeling van de kliniek en als senior onderzoeker bij Stichting Centrum 45, partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. Correspondentieadres: Dr. Trudy Mooren, Stichting Centrum 45, Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegstgeest. adres: Trudy Mooren Ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten 169 summary Parents and children together: Multifamily therapy for refugees with complex trauma symptoms In this paper, the mentalization-based multifamily therapy is described. It concerns a contextual approach to working with families with traumarelated symptoms and dynamics. Individual wellbeing as well as parenting capacities are being negatively impacted by the sequence of dramatic life experiences that migrant families often are confronted with, including the stay in asylum-seeker centers and legal procedures or getting settled in the Netherlands. The multifamily therapy is adopted from years of experience at the Marlborough Centre in London, working with families dealing with a multitude of problems with various cultural backgrounds. Principles of the methodology, examples of interventions, and experiences of working with this methodology are described. As it is directed at optimal autonomy of families and its members, incorporating mentalization-enhancing strategies, it is less focused on rules and standard norms and values, therefore enabling culturally sensitive services. Inleiding Eén op de drie vluchtelingen en/of asielzoekers in Nederland is jonger dan negentien jaar oud. Desalniettemin is er naar verhouding weinig aandacht voor de gezondheid en het welzijn van vluchtelingenkinderen en -jongeren. Ofschoon er de laatste jaren meer oog is voor de gevolgen van geweld en ernstig ingrijpende levensgebeurtenissen in de kinderleeftijd (zie bijvoorbeeld de proefschriften van Alisic, 2011 en Bronner, 2009), blijft de aandacht voor kinderen van vluchtelingen en asielzoekers daarbij achter (Bean, 2006; Kloosterboer, 2009). Deze kinderen hebben een grote kans op het meemaken van schokkende ervaringen zoals bombardementen, verlies van (groot)ouder(s) of andere familieleden, het verlaten van huis en haard (en school), en de daarmee gepaard gaande aanpassingen. Veel kinderen zijn er getuige van geweest dat één of beide ouders geweld is overkomen en psychologie & gezondheid /3

48 170 ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten psychologie & gezondheid /3 daarmee niet onschendbaar zijn gebleken. Binnen één gezin kunnen zowel ouders als kinderen getroffen zijn door extreem nare gebeurtenissen. Van ouders wordt over het algemeen verwacht dat zij hun kinderen tegen gevaar beschermen. Oorlogsgeweld, vlucht, migratie en de stresservaringen die daarbij voorkomen, tasten de ouderlijke vermogens om kinderen veiligheid te bieden aan. Eenmaal in Nederland maakt de situatie in centrale opvangcentra het vluchtelingenouders niet gemakkelijk om een stabiele gezinssituatie te bieden. Er zijn immers veel verschillende mensen, er is kleine behuizing en er zijn veel verhuizingen. De asielprocedure op zich brengt onzekerheid en spanning met zich mee: spanning die de kinderen direct aanvoelen. Uit recente studies (Euser, 2009; Van IJzendoorn, 2007) is gebleken dat er in door oorlog en geweld getroffen gezinnen aanzienlijk risico bestaat op verwaarlozing en mishandeling van kinderen. Vluchtelingengezinnen hebben 2,6 keer zoveel kans op het plaats hebben van kindermishandeling, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor opleiding en inkomen. Euser (2009) veronderstelt dat dat te maken heeft met traumatisering van ouders; ouders hebben last van klachten die de frustratietolerantie ernstig verminderen. Na diep ingrijpende ervaringen zoals beschietingen, marteling of verlies van dierbare personen treden veelvuldig klachten van stress op, die kunnen uitmonden in een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie (onder meer Fazel, Wheeler & Danesh, 2005; Montgomery, 2008a, 2008b; Porter & Haslam, 2005). Hierbij horen reacties als herbelevingen, nachtmerries, snel schrikken, verminderde concentratie, verhoogde prikkelbaarheid en vermijdingstendensen. Pedagogische vaardigheden hebben te lijden onder deze stressklachten zoals uitgebreid besproken in de bijdrage van Elisa van Ee in dit themanummer. Zo kunnen ze er bijvoorbeeld toe leiden dat ouders slechter dan andere ouders tegen lastig gedrag van hun kinderen kunnen, zoals huilen, zeuren, of boos worden. Het stellen van grenzen gaat hen minder goed af. Kinderen gaan bijvoorbeeld te laat naar bed, of zitten langer achter de televisie of computer dan goed voor ze is. Kinderen kunnen ook zelf nare ervaringen hebben en dientengevolge last van stressklachten. Hun slaap kan zijn verstoord door frequente nachtmerries en op school kunnen zij zich mogelijk slecht concentreren. Ofschoon de meeste kinderen naar schatting ongeveer 80% - geen volledige PTSS ontwikkelen na het meemaken van schokkende gebeurtenissen, kampt een aantal kinderen wel met traumagerelateerde klachten of stoornissen (Alisic, 2011; Perrin, Smith & Yule, 2000; Stallard, 2006; Yule, 2002). Het risico op deze aandoeningen wordt groter naarmate kinderen herhaalde blootstelling aan gebeurtenissen hebben meegemaakt of wanneer deze gebeurtenissen een interpersoonlijk en intrafamiliaal karakter hebben (Terr, 1991). Meervoudige, vroege en voortdurende ervaringen van mishandeling, misbruik en verwaarlozing door ouders en andere verzorgers vormen pathogene stressoren voor de ontwikkeling van een scala aan psychische stoornissen, een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling op basis van een onveilige gehechtheidsrelatie en lichamelijke gezondheidsproblemen op de korte en lange termijn (Cloitre, 2009; Lanius, Vermetten & Pain, 2010). Bovendien verhogen ze het risico op revictimisatie (NCTSN, 2003). Wanneer getraumatiseerde vluchtelingengezinnen worden verwezen voor hulp, is de situatie doorgaans complex. Zowel voor de kinderen als voor de ouders kan behandeling aangewezen zijn. Soms dreigt uiteenvallen van het gezin wanneer emotionele en pedagogische verwaarlozing en mishandeling de ontwikkeling van kinderen ernstig in gevaar brengen. Afgezien van individuele en/of gezamenlijke traumatisering en problematisch ouderschap, spelen ook sociaal-maatschappelijke problemen zoals een onzekere toekomst, verblijf in collectieve centra en het beschikken over weinig middelen een rol. Daarnaast zijn vluchtelingengezinnen afkomstig uit een groot aantal verschillende landen. In het werken met vluchtelingengezinnen worden culturele verschillen expliciet. Het al dan niet onderkennen van een pedagogische tik levert al veel discussie op in de autochtone pedagogiek (overigens in het algemeen verboden); in een multicultureel gezelschap lopen opvattingen nog verder uiteen. Over de invloed van cultuur op de stijlen en methoden van opvoeding en rituelen bestaat veel kennis die met name te vinden is bij antropologie en cross-culturele psychologie (Georgas, Berry, Van de Vijver, Kagitcibasi & Poortinga, 2006; Van IJzendoorn, 2008). Het bedreigde welzijn van de kinderen gaat vluchtelingenouders doorgaans enorm aan het hart. De toekomst van hun kinderen heeft hen maar al te vaak gemotiveerd te vluchten en door te zetten, ondanks moeilijkheden. De beperkte mogelijkheden om hun kinderen te beschermen geeft veel ouders een gevoel van onmacht. De wens het beter te doen vormt een belangrijke bron van motivatie voor het aanvaarden van hulp.

49 Gezinsprocessen na mishandeling en geweld Zoals hierboven beschreven hebben de problemen van de ouders vanwege de meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen gevolgen voor de opvoeding van hun kinderen, ook wanneer die de gebeurtenissen zelf niet hebben meegemaakt. De kinderen ontwikkelen mogelijkerwijs dan toch stressreacties en kunnen daarnaast een verstoorde ontwikkeling van hechtingsrelaties opbouwen (Scheeringa & Zeanah, 2001). Ofschoon nog onvoldoende onderzocht, zijn er publicaties die wijzen op het belang van de mentale klachten van ouders voor de ontwikkeling van hun kinderen (Kobak, Cassidy, Lyons-Ruth & Ziv, 2006; Martin, Hiscock, Hardy, Davey & Wake, 2007; Scher, 2008). Maar wat precies de mechanismen zijn waardoor kinderen met ouders met psychische problemen zelf ook problemen ontwikkelen is nog niet voldoende duidelijk (Van Ee, Kleber & Mooren, 2011). Waarschijnlijk is het niet zozeer de traumatisering op zichzelf, maar veeleer de manier waarop ouders de ontwrichtende gebeurtenissen hanteren die doorslaggevend is voor het welzijn van de kinderen (Almqvist & Broberg, 2003; Van Ee et al., 2011). Onderzoek naar het gezinsfunctioneren tijdens het gedwongen migratieproces toonde aan hoe relationele processen van intrafamiliale steun, gezinsconflict en -geweld, en trauma-communicatiepatronen wezenlijke determinanten vormen van individueel disfunctioneren (De Haene, 2009). De aard van de onderlinge relaties (conflictueus, steunend) droeg in belangrijke mate bij aan het welzijn van gezinsleden. Multiple family therapy (MFT) Multiple family therapy of meergezinsbehandeling is een vorm van systeemtherapie die gebruik maakt van de principes die ten grondslag liggen aan groepsgericht werken en gezinstherapie. Het is ontwikkeld in de jaren zestig van de vorige eeuw waarbij met name Laqueur en collega s als grondleggers worden beschouwd (Asen, 2002; Edwards, 2001). Zij gingen er destijds van uit dat de moeizame behandeling van mensen met schizofrenie een verandering nodig had. Zowel de patiënten als de familieleden en de professionele staf ontwikkelden een andere aanpak in de communicatie over en met patiënten met schizofrenie als gevolg van de komst van familieleden binnen de psychiatrische muren. Sindsdien zijn onder andere meergezinsgroepen ontwikkeld met een accent op psycho-educatie (Anderson, 1983), voor adolescenten met eetstoornissen en voor toepassing op scholen (Asen, 2002). Het belang van erkenning en herkenning door lotgenoten en de kracht van de groep is goed bekend uit het werken met oorlogsgetroffenen binnen Centrum 45 (Rohlof & Haans, 2005). Oorlogsgetroffenen voelen zich door lotgenoten doorgaans het meest gerespecteerd en erkend in hun problemen. Zo geldt ook voor gezinnen met gelijksoortige problematiek dat zij van elkaar kunnen leren. Ook bij de aanpassing aan de Nederlandse samenleving kunnen zij elkaar goed ondersteunen. De MFT die in het Marlborough Centre in London (Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010) verder is uitgewerkt hecht veel belang aan het leren mentaliseren. Mentaliseren, het kunnen onderscheiden van en zich kunnen verplaatsen in het perspectief van een ander (having one s mind in mind) kan goed worden begrepen vanuit de object-relatie theorie. Het in staat zijn tot mentaliseren draagt in die opvatting bij aan de ontwikkeling van goede hechtingsrelaties tussen ouders en kinderen en dientengevolge aan de ontwikkeling van kinderen tot autonome volwassenen. Het zien van meerdere perspectieven en het leren nieuwsgierig te worden naar andere visies, biedt vrijheid van denken. Psychische klachten zijn vaak verankerd aan min of meer rigide opvattingen ( niemand is te vertrouwen ); het aan anderen ontlenen of door anderen op meerdere gedachten gebracht worden zal tot afname van klachten leiden (Allen, Fonagy & Bateman, 2008; Asen, Dawson & McHugh, 2001; Fonagy & Bateman, 2006; Schore, 2003). Aanpak van multiple family therapy MFT is zowel een methode als een setting. Dit betekent dat zij goed gecombineerd kan worden met andere vormen van therapie en dat binnen de meergezinsgroep verscheidene interventies kunnen worden toegepast. Zo kan het gedurende een sessie zijn aangewezen stil te staan bij wat zich in één gezin voordoet. Er is een aantal belangrijke uitgangspunten te onderkennen die voortkomen uit de combinatie van groeps- en systeemtherapie (Asen & Scholz, 2010). Allereerst is een aantal principes vanuit groepsgerichte interventies geldig zoals het creëren van solidariteit, het tegengaan of overwinnen van stigmatisering en sociaal isolement, en het bevorderen van wederzijdse steun en feedback. Daardoor kunnen groepsleden van elkaar leren en nieuwe perspectieven bij elkaar opdoen. De groep kan effectief zijn in het opleggen van enige druk tot verandering door zich kritisch over bepaald gedrag te uiten en alternatieven voor te doen (bijvoorbeeld ouders te laten werken met andermans 171 ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten psychologie & gezondheid /3

50 172 ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten psychologie & gezondheid /3 kinderen in de groep) of door bepaald gedrag te spiegelen. Het zelfvertrouwen van ouders en kinderen kan binnen een groep worden vergroot doordat hoop wordt ervaren (anderen hebben ook grote problemen) en competenties worden ontdekt of uitgebouwd. Wat zich aan gedrag tijdens de zitting voordoet biedt kans voor beïnvloeding en verandering (get it in the room; in the heat of the moment). Door expliciet aandacht te schenken aan wat gezinnen aan gedrag tijdens de zitting laten zien, worden ervaringen geïntensiveerd en kan feedback van groepsleden optimaal worden gebruikt; nieuw gedrag kan vervolgens geoefend worden in een veilige omgeving. Het op deze manier confronteren in een veilige omgeving versterkt mogelijkheden van zelfreflectie en moedigt mensen aan tot meer openheid en vergroten van zelfvertrouwen door uitwisseling. Het is tevens gezinswerk. De relaties tussen gezinsleden onderling en hun mogelijkheden om uit steunbronnen te putten staan centraal. Een groepssetting waarin ouders en kinderen zich prettig voelen en over zichzelf en anderen willen leren is belangrijk zodat opvattingen gedeeld gaan worden. Uit verhalen kan duidelijk worden hoe pedagogische principes verankerd zijn in meerdere generaties binnen het gezin, of in een (sub)cultuur vanuit het land van herkomst. MFT kan in diverse omgevingen ((dag)klinisch, ambulant, in scholen, of GGZ-instellingen) worden toegepast. Er kan zowel met open als gesloten groepen worden gewerkt; gesloten groepen houden een ongewijzigde samenstelling gedurende de therapie; bij open groepen kunnen mensen telkens in- en uitstromen. Een open groep kent het voordeel van senior-groepsleden of families van wie kan worden geleerd; gesloten groepen hebben het voordeel dat zij alles eenmaal meemaken en een sterke onderlinge band kunnen opbouwen. Het aantal bijeenkomsten en de duur van de sessies kan enorm verschillen. Over het algemeen zijn er de volgende fases in de MFT: werving en introductie, probleemgericht werken, relatiegericht werken en terugvalpreventie (Asen & Bianchi, in preparation). Een voorbeeld van probleemgericht werken is het binnen de groep onderzoeken van en vaststellen van targets, doelen voor behandeling. Die doelen zijn idealiter concreet en hebben duidelijk verband met het probleem waarvoor men is verwezen. In het Marlborough Centre in Londen is ruime ervaring opgedaan met het werken met groepen van gezinnen waar huiselijk geweld speelt of met kinderen of jongeren met eetproblemen (Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010). In de fase van probleemgericht werken gaat het er dan om wat het probleem, zoals een eetstoornis, betekent binnen het gezin: eet de jongere apart, levert het veel strijd op, hoe gaan andere gezinsleden om met de betreffende jongere? Het relatiegericht werken probeert vervolgens bij te dragen aan verbetering van interacties tussen ouders en kinderen, bijvoorbeeld door het leren mentaliseren. Wat denken ouders dat omgaat in het brein van hun kind, aan gedachten, gevoelens en ideeën? Hoe beschrijven ouders andermans kinderen? MFT vraagt tot slot een wat andere attitude van de therapeut dan in veel traditionele therapeutische methoden. De therapeut faciliteert vooral de onderlinge interacties tussen gezinnen en individuen. Daar waar nodig zoomt de therapeut in en neemt interacties onder de loep. Verder houdt hij of zij zich zoveel mogelijk afzijdig, maar is wel verantwoordelijk voor het in gang zetten van deze interacties door het aanbieden en structureren van activiteiten die onderlinge uitwisseling optimaal mogelijk maken. Het gaat er daarbij verder om dat problematische interacties, die zich naar verwachting in bijvoorbeeld de thuissituatie veelvuldig voordoen, worden uitvergroot zodra die in de groep worden getoond. Dat is de kans om ze te bewerken. De therapeut probeert zoveel mogelijk verschillen naar voren te halen. Technieken die ingezet kunnen worden om problematische interacties te bewerken zijn: videofeedback, uitvergroten, feedback van groepsgenoten, rollenspel met omkering van rollen, andere ouders als model of als coach laten fungeren, of het positief bekrachtigen van gewenst gedrag (bijvoorbeeld via het uitreiken van certificaten). De sessies hebben een vaste structuur: er is allereerst een activiteit die het ijs moet breken een enerverende, plezier verschaffende interactieve bezigheid (zoals een balspel of het plaatsen van groepsgenoten in de ruimte naar land of plaats van herkomst). Vervolgens is er de hoofdactiviteit er is dan een werkvorm gezocht voor het thema dat actueel is in de groep. Voorbeelden zijn: rollenspel, toneelspel, bouwen van huizen van karton (samenwerking), maken van body maps (op groot papier; doel kan zijn het door gezinsleden gezamenlijk inventariseren van probleemgebieden en lokaliseren van gedachten en gevoelens). Het laatste deel bestaat uit uitwisseling en reflectie. Belangrijk bij deze manier van werken met mensen van verschillende leeftijden is dat het plezier oplevert. Lichamelijke inspanning (zoals touwtje springen) of muziek maken is daarbij vaak behulpzaam. Wanneer er plezier wordt ervaren, worden sneller interacties met elkaar aangegaan en wordt er meer van elkaar geleerd. Aanvankelijk zijn meergezinsgroepen ingezet om een drastisch andere aanpak bij een moeilijk te behandelen groep patiënten te bewerkstelligen: in de behan-

51 deling van schizofrenie werden familieleden binnen de psychiatrische setting gehaald (Asen, 2002). Het werken met multi-problem gezinnen lijkt eveneens gebaat bij een contextuele aanpak. Vaak is er een scala aan hulpverleners betrokken bij de behandeling van individuele gezinsleden, waarbij een gezamenlijke aanpak van de problemen ontbreekt. Het werken met het gehele gezin kan dan voordelen bieden boven een gefragmenteerde aanpak. Tot slot is de ervaring dat multi-problem gezinnen veel van elkaar leren. Dit biedt tevens vergroting van zelfvertrouwen zoals in deze bijdrage is beschreven. Er is de suggestie gedaan dat meergezinsbehandelingen financieel effectief zouden zijn (Asen, 2002). Desalniettemin zijn er helaas tot op heden weinig systematische studies naar de economische of behandelinhoudelijke effectiviteit van meergezinsbehandelingen. Binnen Centrum 45 worden diverse meergezinsbehandelingen (MFT) geboden: aan veteranengezinnen, in de dagkliniek voor getraumatiseerde vluchtelingen en/of asielzoekers, en op de gezinsafdeling van de kliniek aan vluchtelingen en asielzoekers met traumagerelateerde klachten. Vooral het hands-off devies, waarbij therapeuten wordt gemaand zich terughoudend op te stellen, niet onverschillig of onbekommerd, maar betrokken, werkt in de hand dat cliënten zelf meer actief worden. Dat is bij mensen die zich doorgaans erg machteloos zijn gaan voelen en zich niet meer opgewassen zien tegen de vele stressbronnen uit het dagelijks bestaan, erg behulpzaam. Het werken met een grote groep mensen waarbij zowel kinderen als volwassenen zich soms luidruchtig roeren is een enorme uitdaging. Tegelijkertijd valt er ontzettend veel plezier aan te ontlenen. De MFT-methode maakt verder expliciet dat de families zelf in belangrijke mate bepalen wat de groepsnormen zijn aan welke afspraken zij elkaar houden. Er is dan ook voortdurend de noodzaak tot het bijstellen en opnieuw maken van onderlinge afspraken. Er zijn nauwelijks normen die vastgesteld zijn; de verschillende opvattingen in een cultureel diverse groep zullen telkens worden uitgewisseld voordat consensus of verschil van mening is bepaald. De culturele diversiteit maakt verschillen expliciet en bevordert binnen veilige kaders groei. Literatuur Alisic, E. (2011). Children and trauma. A broad perspective on exposure and recovery (proefschrift). Utrecht: Utrecht University. Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in clinical practice. Washington: American Psychiatric Publishing. Almqvist, K., & Broberg, A.G. (2003). Young children traumatized by organizational violence together with their mothers: The critical effect of damaged internal representations. Attachment & Human Development, 4, Anderson, C.M. (1983). A psychoeducational program for families of patients with schizophrenia. In W-R. McFarlane (Ed.), Family therapy in schizophrenia. New York: Guilford Press. Asen, E. (2002). Multiple family therapy: An overview. Journal of Family Therapy, 24, Asen, E., & Bianchi, S. (2011). Multi-Family approach training package for professionals working with abusive and violent high risk families (in preparation). London: Marlborough Centre. Asen, E., Dawson, N., & McHugh, B. (2001). Multiple family therapy. The Marlborough Model and its wider applications. Londen & New York: Karnac. Asen, E., & Scholz, M. (2010). Multi-family therapy. Concepts and techniques. Londen: Routledge. Bean, T. (2006). Assessing the psychological distress and mental healthcare needs of unaccompanied refugee minors in the Netherlands (proefschrift). Leiden: Universiteit Leiden. Bronner, M.B. (2009). TraumatIC. The psychological impact of pediatric intensive care treatment (proefschrift). Amsterdam: University of Amsterdam. Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14(Suppl. 1), Edwards, S.A. (2001). The essential elements of multi-family group therapy: A Delphi study (proefschrift). Virginia: Virginia Polytechnik Institute and State University. Ee, E. van, Kleber, R.J., & Mooren, T.T.M. (2011). War trauma lingers on Associations between maternal PTSS, parent-child interaction and child development. Manuscript aangeboden voor publicatie. Euser, E. (2009). Child maltreatment: Prevalence and risk factors (proefschrift). Leiden: Universiteit Leiden. Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2006). Mechanism of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychiatry, 62, Georgas, J., Berry, J.W., Vijver, F.J.R. van de, Kagitcibasi, C., & Poortinga, Y.H. (2006). Families across cultures. A 30-nation psychological study. Cambridge: Cambridge University Press. Haene, L. de (2009). Attachment security in refugee families. An analysis of attachment- and trauma-specific representational sequelae of forced displacement and their narrative assessment (proefschrift). Leuven: Katholieke Universiteit Leuven. IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom. IJzendoorn, M.H. van (2007). Kindermishandeling in Nederland: Ongeveer slachtoffers in Pedagogiek, 27, ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten psychologie & gezondheid /3

52 174 ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten psychologie & gezondheid /3 Kloosterboer, K. (2009). Kind in het centrum. Kinderrechten in asielzoekerscentra. Den Haag: Unicef. Kobak, R., Cassidy, J., Lyons-Ruth, K., & Ziv, Y. (2006). Attachment, stress, and psychopathology: A developmental pathways model. In D. Cichettie & D.J. Cohen (Eds.), Developmental Psychopathology (2nd Ed.) (pp ). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. Lanius, R.A., Vermetten, E., & Pain, C. (2010). The impact of early life trauma on health and disease. The hidden epidemic. New York: Cambridge University Press. Martin, J., Hiscock, H., Hardy, P., Davey, B., & Wake, M. (2007). Adverse associations of infant and child sleep problems and parent health: An Australian population study. Pediatrics, 119, Montgomery, E. (2008a). Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern refugees mental health. Social Science and Medicine, 67, Montgomery, E. (2008b). Self- and parent assessment of mental health: Disagreement on externalizing and internalizing behavior in young refugees from the Middle East. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13, NCTSN (2003). Complex trauma in children and adolescents. White Paper from the National Child Traumatic Stress Network Complex Trauma Taskforce. Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). The assessment and treatment of Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry and allied disciplines, 41, Porter, M., & Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdisplacement factors associated with mental health of refugees and internally displaced persons: A meta-analysis. American Medical Association, 294, Rohlof, H., & Haans, T. (2005). Groepstherapie met vluchtelingen. Transculturele praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Scheeringa, M., & Zeanah, C.H. (2001). A relational perspective on PTSS in early childhood. Journal of Traumatic Stress, 14, Scher, A. (2008). Maternal separation anxiety as a regulator of infants sleep. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, Schore, A.N. (2003). Affect regulation and repair of the self. New York: W.W. Norton & Company. Stallard, P. (2006). Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: A review of randomised controlled trials. Clinical Psychology Review, 26, Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, Yule, W. (2002). Alleviating the effects of war and displacement on children. Traumatology, 8,

53 Juul Gouweloos, psycholoog, junior onderzoeker, IVP, partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. Astrid Kremers, seksuoloog en cognitief gedragstherapeutisch werker, Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren. Achmed Sadat, oprichter van Youngmindz, bureau voor onderzoek en cocreatie. Iva Bicanic, GZ-psycholoog, coördinator Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren. Correspondentieadres: Iva Bicanic, Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren, Huispostnummer: KA , Postbus 85090, 3508 AB Utrecht. adres: summary Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat, Iva Bicanic Traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld Hoe kan drop-out van Turkse en Marokkaanse meisjes worden verminderd? Trauma treatment after single rape. How to reduce dropout amongst Moroccan and Turkish girls? The National Psychotrauma Center at UMC Utrecht conducted a 2-year qualitative research project to explore what factors impede Moroccan or Turkish girls to seek trauma therapy after rape and what factors can enhance therapy-seeking behavior. Since 2005, 350 females aged years who have been traumatized as a result of rape were referred to the Center. They were usually diagnosed with post-traumatic stress disorder and treated with Eye Movement Desensitization and Reprocessing or Cognitive Behavior Therapy. Until recently, none of these girls were of Moroccan or Turkish origin, despite the fact that research shows that origin does not influence the prevalence of sexual assault. A literature study, an expert meeting, and a focus group showed that feelings of disgrace, loss of family honor, (fear for) loss of virginity, fear of rejection and gossip, lack of information about the possibilities of receiving help, and fear of confidentiality are factors that may prevent Moroccan or Turkish girls from seeking help. Although all raped adolescents have similar fears and worries, 95% of the Dutch native girls came to the center with their parents. This implies that their parents are informed and willing to support them. The project resulted in actions to enhance therapy-seeking behavior in this population, including informing girls at secondary schools about sexual assault and the benefits of seeking therapy. Additionally, information was published in Moroccan and Turkish media and parents, migrant organizations, and general practitioners were informed about sexual assault and its consequences. Furthermore, possibilities to anonymously contact a therapist by , before committing to therapy, were enhanced. Until now, 14 Moroccan and Turkish raped girls have contacted the center. However, all of them dropped out before completing trauma therapy. The present article discusses possible explanations and solutions for dropout among these girls. 175 psychologie & gezondheid /3

54 176 traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld psychologie & gezondheid /3 Inleiding Het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren in het UMC Utrecht biedt opvang en behandeling na eenmalig trauma, in het bijzonder aan adolescenten tot en met 25 jaar die eenmalig seksueel geweld hebben meegemaakt. Sinds 2005 hebben zich 350 aangerande en verkrachte meisjes met hun ouders in het Psychotraumacentrum aangemeld voor hulp. De meerderheid heeft een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ze volgden de STEPS behandeling individueel of in een groep (Bicanic & Kremers, 2007) of kregen Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 1995). STEPS is een traumagerichte cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor adolescenten die eenmalig seksueel geweld hebben meegemaakt. Exposure in vivo, schrijven en spreken over de gebeurtenis en psycho-educatie zijn de voornaamste behandelelementen. Adolescenten hebben een verhoogd risico op het meemaken van seksueel geweld (Danielson & Holmes, 2004). In Nederland is een op de zes meisjes tussen de 12 en 25 jaar wel eens gedwongen tot seksuele handelingen (De Graaf, Meijer, Poelman & Vanwesenbeeck, 2005). Onderzoek onder adolescenten uit Denemarken en de Verenigde Staten toont overeenkomstige prevalentiecijfers (Bramsen et al., 2011; Tjaden & Thoennes, 2006). Hoewel het nog niet aangetoond is of de prevalentie van eenmalig seksueel geweld verschilt tussen autochtone Nederlandse adolescenten en allochtone adolescenten, laat onderzoek onder bijna 1300 volwassenen zien dat Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse vrouwen even vaak geconfronteerd worden met seksuele victimisatie (eenmalig of herhaaldelijk) als autochtone Nederlandse vrouwen (De Haas, De Graaf, Kuyper & Bakker, 2008). Mogelijk vormen allochtone vrouwen zelfs een kwetsbaarder groep dan autochtone vrouwen. In het genoemde onderzoek participeerden immers voornamelijk allochtone deelneemsters met een hoog opleidingsniveau. Een hoog opleidingsniveau is doorgaans, door de relatie met sociaaleconomische status, een beschermende factor voor het meemaken van seksueel geweld (Bryant-Davis, Chung & Tilman, 2009). Ondanks de gelijke prevalentie van seksueel geweld onder autochtonen en allochtonen was tot anderhalf jaar geleden geen enkel aangerand of verkracht meisje dat in het Psychotraumacentrum een traumabehandeling volgde van allochtone afkomst, terwijl Utrecht een omvangrijke groep inwoners kent van Turkse of Marokkaanse afkomst (Bestuursinformatie Gemeente Utrecht, 2010). Vanaf oktober 2009 is er daarom twee jaar lang kwalitatief onderzoek gedaan naar eventuele belemmeringen voor Turkse en Marokkaanse meisjes om traumahulp te zoeken. Ruime aandacht ging daarbij uit naar mogelijke methoden om de traumabehandeling toegankelijk en geschikt te maken voor deze groep meisjes. Sindsdien hebben zich 14 Turkse en Marokkaanse meisjes aangemeld voor een traumabehandeling. Hoewel dit een veelbelovende toename is in anderhalf jaar tijd, is de omvang van uitval tijdens de behandeling, zogenaamde drop-out, zeer hoog: tot nu toe heeft geen enkel Turks of Marokkaans meisje de traumabehandeling afgerond. Dit artikel beschouwt mogelijke oorzaken en oplossingen voor de hoge drop-out van Turkse en Marokkaanse meisjes geconfronteerd met seksueel geweld. Daaraan voorafgaand wordt een beknopte beschrijving gegeven van de activiteiten van het project, gericht op het vergroten van de toegankelijkheid van het Psychotraumacentrum. Mogelijke belemmeringen om hulp te zoeken Een literatuurstudie, expertmeeting en focusgroep zijn georganiseerd om factoren in kaart te brengen die onthulling van het meemaken van seksueel geweld voor Turkse en Marokkaanse meisjes kunnen bemoeilijken (Gouweloos, Kremers & Bicanic, 2010). De 18 deelnemers aan de expertmeeting waren overwegend werkzaam als hulpverlener, onderzoeker of adviseur. De helft had een Marokkaanse of Turkse achtergrond. De focusgroep bestond uit 6 jonge vrouwen (gemiddeld 23 jaar) van Marokkaanse afkomst met minimaal een HBO opleidingsniveau. Helaas is het ondanks actieve werving via verschillende kanalen niet gelukt meisjes van Turkse afkomst of met een lager opleidingniveau bereid te krijgen voor deelname. Uit de expertmeeting en focusgroep bleek dat gevoelens van schuld en schaamte en (angst voor) verlies van familie-eer, verlies van maagdelijkheid, uitstoting door familie en/of gemeenschap, roddel en een onvoldoende waarborging van anonimiteit, en onbekendheid met het Landelijke Psychotraumacentrum mogelijk belangrijke factoren zijn die onthulling bemoeilijken. Echter, ook autochtone meisjes ervaren gevoelens van schuld en schaamte, zijn bang om niet geloofd te worden en willen de gebeurtenis zo snel mogelijk vergeten (Lessing, 2005). Onthulling is voor ieder meisje een moeilijke stap en 1/3 van de adolescenten die seksueel geweld heeft meegemaakt vertelt de gebeurtenis aan niemand (Broman-Fulks et al., 2007). Volgens de experts en de deelnemers aan de focusgroep is een belangrijk verschil dat onthulling serieuzere consequen-

55 ties kan hebben voor een Turks of Marokkaans meisje vergeleken met een autochtoon meisje. Het is volgens hen niet onwaarschijnlijk dat de gemeenschap en/of familie het meisje de schuld geeft van de aanranding of verkrachting. De eer van de familie hangt in sterke mate af van het kuise gedrag en de maagdelijkheid van de dochter(s). Een meisje schendt de familie-eer wanneer ze haar maagdelijkheid voor het huwelijk verliest. Hierdoor kan een Turks of Marokkaans meisje de reële angst ervaren om na een onthulling niet geloofd, uitgestoten of versneld uitgehuwelijkt te worden om zo de familie-eer te beschermen. Ze kan tevens bang zijn voor roddel en afwijzing door de gemeenschap of voor het niet kunnen vinden van een geschikte huwelijkspartner. Sommige meisjes zijn zelfs bang voor eerwraak. Ook onderzoek uit de Verenigde Staten toont aan dat sociaal stigma er in sterke mate aan bijdraagt dat adolescente en volwassen vrouwen die behoren tot een etnische minderheidsgroep minder vaak seksueel geweld onthullen en minder vaak hulp zoeken dan autochtonen (Hanson et al., 2003; Ullman & Brecklin, 2002; Ullman & Filipas, 2001; Ullman, Starzynski, Long, Mason, & Long, 2008). Minderheidgroepen uit de VS bestaan met name uit Afro-Amerikanen, Aziaten en Latino s. Hoewel zij een andere cultuur kennen dan mensen van Turkse of Marokkaanse afkomst, is een overeenkomst dat vrouwen verantwoordelijk worden gehouden voor het seksuele gedrag van mannen en dat de eer van de gemeenschap boven het individuele belang staat. Hierdoor kunnen vrouwen de schuld krijgen van seksueel geweld en in een positie gebracht worden die zelfopoffering ten behoeve van de eer van de gemeenschap bemoedigt (Bryant-Davis et al., 2009). Het vergroten van de toegankelijkheid van hulp Volgens de experts en de deelnemers aan de focusgroep kan het door de mogelijke consequenties, zoals verstoting of afwijzing, buitengewoon moeilijk zijn voor een Turks of Marokkaans meisje om een naaste, laat staan een hulpverlenende instantie in vertrouwen te nemen. De grote angst kan bijvoorbeeld bestaan dat een hulpverlener plotseling de ouders of huisarts op de hoogte stelt van het gebeurde of van de behandeling. Hoewel het moeilijk was om binnen het project de cultuurspecifieke belemmerende factoren, zoals angst voor eerverlies, te beïnvloeden is er een aantal praktische stappen genomen om de toegankelijkheid te vergroten. Ten eerste werd veel belang gehecht aan het direct informeren van Turkse en Marokkaanse jongeren zelf. Het afgelopen jaar is voorlichting gegeven over seksueel geweld en het bestaan van vertrouwelijke hulpverlening op diverse middelbare scholen, ROC s en jongerenorganisaties in Utrecht. Daarnaast zijn links en artikelen geplaatst op populaire jongerenwebsites. Ook schoolmaatschappelijk werkers, jongerenwerkers, huisartsen, schoolartsen, migrantenorganisaties en moeders zijn ingelicht over seksueel geweld en over het behandelaanbod van het Psychotraumacentrum. In de expertmeeting en focusgroep werd aangeraden meisjes de garantie te geven dat hun anonimiteit onder geen beding wordt opgeheven, omdat dit voor een deel van de meisjes een voorwaarde kan zijn om de ervaring te durven delen met een hulpverlener. Vanwege de Wet BIG (Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) en Wet WGBO (Wet op Geneeskundige Behandelovereenkomst) kan het Psychotraumacentrum deze absolute garantie echter niet geven aan meisjes jonger dan 16 jaar. Mocht er gedurende de behandeling namelijk sprake blijken te zijn van andere ernstige problematiek, zoals suïcidegevaar of aanhoudend misbruik, dan is het de plicht van het centrum om goede zorg te blijven bieden, ook als dit het inschakelen van derden betekent. Om de vertrouwelijkheid en anonimiteit te verhogen is het voor meisjes nu wel mogelijk een eerste, eventueel anoniem, contact te leggen met een hulpverlener via de . Daadwerkelijke behandeling via internet zal echter voorlopig niet worden aangeboden; andere organisaties (zoals Interapy) hebben hierin meer expertise en ervaring. Echter, ook digitale interventies respecteren die voorschrijft dat ouders van jongeren onder de 16 jaar op de hoogte zijn van de behandeling en hiervoor toestemming geven. Drop-out Sinds de start van het project eind 2009 hebben zich 14 Turkse en Marokkaanse meisjes aangemeld voor traumabehandeling (individuele STEPS therapie), hetgeen een significante toename impliceert. De verhouding tussen autochtone en allochtone meisjes lijkt rechtgetrokken; jaarlijks melden zich 100 nieuwe autochtone meisjes in het Psychotraumacentrum voor hulp tegen 14 Turkse of Marokkaans meisjes. Zij maken derhalve ongeveer 10% uit van de aanmeldingen, wat zelfs boven verwachting is gezien het percentage Turkse en Marokkaanse inwoners in Nederland (4,4%; Centraal Bureau voor de Statistiek, 2011). Daarentegen is er een hoge mate van drop-out: 100% in de allochtone groep ten opzichte van 5% in de autochtone groep. Om meer zicht te krijgen op de achtergrond en omstandigheden van de 14 aangemelde meisjes zijn hun gegevens nader geanalyseerd. Hieruit kunnen we 177 traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld psychologie & gezondheid /3

56 178 traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld psychologie & gezondheid /3 concluderen dat deze groep een aantal kenmerken heeft die verschillen van de autochtone meisjes: Gemiddeld waren de Turkse en Marokkaanse meisjes 20 jaar oud. Ze zochten na ruim 3 jaar hulp in het Psychotraumacentrum en het duurde gemiddeld bijna 2 jaar voordat ze het trauma onthulden. De autochtone meisjes waren gemiddeld jaar oud en bij hen zat er minder dan jaar tussen het moment van trauma tot de intake. Ze onthulden de gebeurtenis voor het eerst na iets minder dan 1 jaar. Door de grote spreiding is alleen het verschil in leeftijd tussen beide groepen significant. De 14 meisjes waren allemaal door een bekende dader aangerand (15%) of verkracht (85%). Van de autochtone meisjes was 70% bekend met de dader. Er is bij de meeste allochtone meisjes geen sprake van een op zichzelf staand trauma; het bestaan van meerdere traumata en stressoren van chronische aard is eerder regel dan uitzondering. Met name problemen in het gezin komen voor, zoals huiselijk geweld en problemen met ouders, maar ook problemen met werk en huisvesting. Bij de allochtone meisjes leeft een nadrukkelijke wens dat de ouders er niet achter komen dat zij een verkrachting hebben meegemaakt en daarvoor hulp zoeken. Geheimhouding is voor hen een voorwaarde voor de behandeling. Van de autochtone meisjes komt 95% samen met de ouders naar therapie. De Turkse en Marokkaanse meisjes komen heimelijk en zelfstandig. PTSS-klachten zijn aanwezig, maar worden overschaduwd door andere klachten, zoals angst dat anderen het te weten komen, angst voor eerwraak en angst over het verlies van maagdelijkheid. Drop-out vindt plaats tijdens de eerste behandelsessies welke worden gekenmerkt door exposure: blootstelling aan de traumatische herinneringen door erover te praten of te schrijven. Hier wordt direct na de intake (1-2 sessies) op overgegaan. Doordat de contactgegevens niet bekend zijn (meisjes durven die niet vrij te geven uit angst dat ouders toch te weten komen wat er is gebeurd), is het moeilijk te achterhalen wat de precieze reden van drop-out is. Wij veronderstellen echter dat een aantal factoren hieraan ten grondslag ligt. Het ervaren van meerdere traumata en stressoren zou kunnen bijdragen aan drop-out, al is de literatuur daar niet eenduidig over (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick & Gray, 2008). Een andere verklaring voor drop-out kan zijn dat opvang door de omgeving gedurende de therapie ontbreekt. Cohen en Mannarino (2000) toonden aan dat steun van ouders een belangrijke voorspeller is voor het slagen van therapie na seksueel geweld. Het is denkbaar dat juist gedurende exposure de steun van ouders gemist wordt, gezien de impact die deze behandeling tijdelijk kan hebben, zoals kortdurende versterking van klachten Daarnaast kunnen vooropstaande zorgen over herstel van eer en maagdelijkheid bij een deel van de meisjes de behoefte aan een traumagerichte behandeling vertroebelen. Mogelijk hebben deze meisjes, mede door de angst dat het geheim bekend wordt, meer tijd nodig om een vertrouwensrelatie op te bouwen, alvorens tot exposure wordt overgegaan. Verder kan deze angst zo groot en drukkend zijn dat meisjes met de behandeling stoppen. Tot slot sluit mogelijk de aard van de traumabehandeling directief en talig niet aan bij de behoeftes van deze groep. Hoewel uit eerder internationaal onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij etnische minderheidsgroepen daar geen overtuigende aanwijzingen voor bestaan (Crumlish & O Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2010), is nader onderzoek naar deze vraag bij deze specifieke doelgroep nodig. Was het aanvankelijk de vraag hoe de meisjes in het Psychotraumacentrum te krijgen, nu is het ook een uitdaging hoe ze in het Psychotraumacentrum te houden. Anonimiteit en geheimhouding zijn belangrijke factoren. Na overleg met een organisatie met expertise in beeldvorming onder voornamelijk allochtone jongeren, Youngmindz, zijn de volgende adviezen naar voren gekomen: Meer investeren in het opbouwen van vertrouwen. Dit betekent dat de intake over meerdere contacten wordt gedoseerd. Ook kan voorafgaand aan de face-to-face intake vaker telefonisch of per contact worden gelegd. Het doel is contact (onder)- houden en vertrouwen opbouwen. Helder en direct communiceren over de doelen van de therapie en rekening houden met de (cultuur)- specifieke omstandigheden van het meisje. Vooral in de beginfase van de hulp, aandacht en zorg schenken aan angst voor verlies van eer en maagdelijkheid in het bijzonder, en minder aandacht aan het trauma zelf. Concluderend hebben de inspanningen tot een significante toename van Turkse en Marokkaanse meisjes geleid. Echter, de hoge mate van drop-out impliceert het belang om vooral in de beginfase de huidige werkwijze binnen het Psychotraumacentrum voor deze groep aan te passen en significant meer tijd te nemen voor het opbouwen van een vertrouwensrela-

57 tie alsook meer aandacht te besteden aan de behoeften van de meisjes. De erkenning dat cultuur van invloed is op de betekenis die iemand aan een ingrijpende gebeurtenissen toekent, is een belangrijke stap om aansluiting te vinden bij de belevingswereld van aangerande of verkrachte Turkse en Marokkaanse meisjes. Dankwoord Ten eerste willen wij Stichting Kinderpostzegels hartelijk danken voor hun advies en financiële steun. Daarnaast zijn wij de experts en de deelnemers aan de focusgroep dankbaar voor hun inzet en betrokkenheid. Wij hebben veel bruikbare informatie van hen mogen ontvangen. De collega s van het Landelijk Psychotraumacentrum bedanken we voor het geven van de vele voorlichtingen. Literatuur Bestuursinformatie Gemeente Utrecht (2010). Utrechtse bevolking Gevonden op 1 juni 2011, op smartsite.dws?id= Bicanic, I.A.E., & Kremers, A.H.A. (Red.) (2007). STEPS. Cognitieve gedragstherapie bij PTSS na eenmalig seksueel geweld. Amsterdam: Boom Test Uitgevers. Bramsen, R.H., Lasgaard, M., Koss, M.P., Shevlin, M., Elklit, A., & Banner, J. (2011). Testing a multiple mediator model of the effect of childhood sexual abuse on adolescent sexual victimization. Manuscript aangeboden voor publicatie. Broman-Fulks, J.J., Ruggiero, K.J., Hanson, R.F., Smith, D.W., Resnick, H.S. Kilpatrick, D.G., & Saunders, B.E. (2007). Sexual assault disclosure in relation to adolescent mental health: Results from the national survey of adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, Bryant-Davis, T., Chung, H., & Tillman, S. (2009). From the margins to the center: Ethnic minority women and the mental health effects of sexual assault. Trauma, Violence, & Abuse, 10, Centraal Bureau voor de Statistiek (2011, 13 april). Bevolking; generatie, geslacht, leeftijd en herkomstgroepering, 1 januari. Gevonden op 9 juni 2011, op Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (2000). Predictors of treatment outcome in sexually abused children. Child Abuse and Neglect, 24, Crumlish, N., & O Rourke, K. (2010). A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, Danielson, C.K., & Holmes, M.M. (2004). Adolescent sexual assault: An update of the literature. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 16, Gouweloos, J., Kremers, A.H.A., & Bicanic, I.A.E. (2010). Zwijgen na seksueel geweld. Naar een toegankelijke en geschikte traumabehandeling. Cultuur, Migratie, Gezondheid, 4, Graaf, H. de, Meijer, S., Poelman, J., & Vanwesenbeeck, I. (2005). Seks onder je 25 e. Seksuele gezondheid van jongeren anno Delft: Eburon. Haas, S. de, Graaf, H. de, Kuyper, L., & Bakker, F. (2008). Seksuele gezondheid van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse Nederlanders. Utrecht: Rutgers Nisso Groep. Hanson, R.F., Kievit, L.W., Saunders, B.E., Smith, D.W., Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S., & Ruggiero, K.J. (2003). Correlates of adolescent reports of sexual assault: Findings from the national survey of adolescents. Child Maltreatment, 8, Lessing, J.E. (2005). Primary care provider interventions for the delayed disclosure of adolescent sexual assault. Journal of Pediatric Health Care, 19, Palic, S., & Ask, E. (2010). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder in adult refugees: A systematic review of prospective treatment outcome studies and a critique. Journal of Affective Disorders, 131, Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., & Gray, S.H. (2008). Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSS: Review and methodological considerations. Psychiatry, 71, Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing, basic principles, protocols and procedures. Guilford Press: New York. Tjaden, P., & Thoennes, N. (2006). Extent, nature, and consequences of rape victimization: Findings from the national violence against women survey. Special report. Washington, D.C.: National Institute of Justice and the Centers for Disease Control and Prevention. Ullman, S.E., & Brecklin, L.R. (2002). Sexual assault history, PTSS, and mental health service seeking in a national sample of women. Journal of Community Psychology, 30, Ullman, S.E., & Filipas, H.H. (2001). Predictors of PTSS symptom severity and social reactions in sexual assault victims. Journal of Traumatic Stress, 14, Ullman, S.E., Starzynski, L.L., Long, S.M., Mason, G.E., & Long, L.M. (2008). Exploring the relationship of women s sexual assault disclosure, social reactions, and problem drinking. Journal of Interpersonal Violence, 23, traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld psychologie & gezondheid /3

58 180 De auteur is werkzaam bij Stichting Centrum 45, partner in Arq Psyhotrauma Expert Groep. Correspondentieadres: Jackie June ter Heide, Stichting Centrum 45, Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegstgeest. adres: Jackie June ter Heide EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3 summary EMDR with traumatized refugees While EMDR is treatment of choice for traumatized adults with PTSS, its efficacy has not been validated with traumatized refugees. As long as no evidence is available for EMDR with this population, EMDR with refugees should be informed by theoretical approaches to treatment of PTSS in adults. Four approaches are discussed: the phased approach that advocates stabilization before EMDR; the multimodal approach that advocates combining EMDR with other interventions; the trauma-focused approach that advocates offering EMDR to all adults with PTSS, including refugees and, the transcultural approach that advocates a culturally sensitive administration of EMDR. Several pilot studies on EMDR with traumatized refugees, randomized controlled trials of EMDR with multiply traumatized populations, and a trial of EMDR in a non-western setting may further inform EMDR-therapists working with traumatized refugees. Suggestions are made for combining the four approaches and scientific evidence in treatment planning and execution of EMDR with this population. The EMDR protocol itself prescribes several interventions for treating multiply traumatized patients, such as resource development and installation, clustering of traumatic experiences, and cognitive interweaves. Additionally, culturally sensitive interventions may enable the refugee to actively partake in the treatment process by increasing motivation for trauma processing, by diminishing language barriers, and by facilitating the formulation of culturally congruent meanings to trauma. The question remains whether EMDR, which offers an individualistic approach to trauma, is sufficiently suited to address the collective traumatization of victims of war and organized violence. Inleiding Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 1995) is een techniek voor de verwerking van traumatische ervaringen (zie bijvoorbeeld EMDR wordt, naast traumagerichte cognitieve ge-

59 dragstherapie, aangeraden als behandeling van eerste keus bij volwassenen met posttraumatische stressstoornis (PTSS, American Psychiatric Association, 1994; Bisson et al., 2007). Terwijl verschillende studies verschenen zijn over traumagerichte cognitieve gedragstherapie bij getraumatiseerde vluchtelingen (zie bijvoorbeeld Nickerson, Bryant, Silove & Steel, 2011) is over EMDR bij vluchtelingen nog weinig bekend. In dit artikel wordt beargumenteerd dat vier gangbare benaderingen van de problematiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen kunnen bijdragen aan een productieve inzet van EMDR. Hiertoe worden deze vier benaderingen besproken, gevolgd door de stand van zaken op het gebied van onderzoek naar EMDR bij deze populatie. Ten slotte worden suggesties gedaan voor een door theorie en onderzoek ondersteunde indicatiestelling en voor een cultuursensitieve behandeling met EMDR. Problematiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen Vluchtelingen maken, als slachtoffers van oorlog of georganiseerd geweld, vaak een veelvoud aan levensbedreigende gebeurtenissen mee (Silove, Tarn, Bowles & Reid, 1991). Hun kans op het ontwikkelen van PTSS ligt dan ook tien keer hoger dan die voor algemene populaties (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Over het aandeel van PTSS in de problematiek en behandeling van vluchtelingen bestaan verschillende opvattingen, die consequenties hebben voor de inzet van EMDR. Ruwweg kunnen vier benaderingen onderscheiden worden: de gefaseerde benadering, de multimodale benadering, de traumagerichte benadering en de cultuursensitieve benadering. Gefaseerde benadering Er wordt wel verondersteld dat vluchtelingen, door het meemaken van langdurige, veelvuldige en interpersoonlijke traumatische ervaringen, een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van zogenaamde complexe PTSS (Herman, 1992a) oftewel DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified; zie bijvoorbeeld Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola, 2005). Dit syndroom behelst naast somatisatie veranderingen in affect- en impulsregulatie, aandacht en bewustzijn, zelfbeeld, relatie tot anderen en betekenisgeving. In onderzoek is de aanwezigheid van dit syndroom bij vluchtelingen tot nog toe niet bevestigd (De Jong, Komproe, Spinazzola, Van der Kolk & Van Ommeren, 2005; Weine et al., 1998). Desondanks wordt een zogenaamde gefaseerde behandeling (Herman, 1992b), passend bij DESNOS, vaak geadviseerd voor getraumatiseerde vluchtelingen (National Institute for Clinical Excellence [NICE], 2005). In deze behandeling wordt in eerste instantie gewerkt aan emotionele stabilisatie, veiligheid en het opbouwen van een vertrouwensrelatie, en pas in tweede instantie aan traumaverwerking. Deze benadering indachtig wordt met name bij asielzoekers soms van EMDR afgezien, met het argument dat de patiënt onder onzekere sociale omstandigheden de door EMDR opgeroepen spanning niet aan zou kunnen (zie bijvoorbeeld Stöfsel, 2005). Multimodale benadering De tweede benadering van de problematiek van vluchtelingen bestaat uit het onderscheiden van traumatisatie, ontheemding en marginalisatie (zie bijvoorbeeld Rohlof, 1999). Volgens deze benadering hangt het klinisch beeld van getraumatiseerde vluchtelingen niet alleen samen met traumatische ervaringen, maar tevens met het achterlaten van huis en familie en met een marginale positie in Nederland (bijvoorbeeld door het ontbreken van een verblijfsstatus of door beperkte financiële en professionele mogelijkheden). De behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen wordt overeenkomstig multimodaal aangepakt (Nickerson et al., 2011): aan alle drie probleemgebieden wordt aandacht besteed. Vanuit de multimodale benadering wordt soms geredeneerd dat PTSS slechts één onderdeel is van de problematiek van getraumatiseerde vluchtelingen en dat inzet van EMDR geen prioriteit heeft binnen de behandeling. Vooralsnog komt multimodale behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen uit wetenschappelijk onderzoek als weinig effectief naar voren (Nickerson et al., 2011). Traumagerichte benadering Recentelijk wint een derde benadering terrein. Richtlijnen voor de behandeling van volwassenen met PTSS stellen dat traumagerichte cognitieve gedragstherapie en EMDR effectief zijn in de behandeling van chronische PTSS en dat a course of trauma-focused psychological treatment should be offered to everyone with chronic PTSS (Bisson et al., 2007, p. 102). De laatste jaren komt steeds meer wetenschappelijk onderzoek beschikbaar naar traumagerichte behandeling bij vluchtelingen. Twee recente reviews (Crumlish & O Rourke, 2010; Nickerson et al., 2011) stellen voorzichtig dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van narratieve exposure therapie en cognitieve gedragstherapie bij deze populatie. Vanuit de traumagerichte benadering is het onwenselijk om vluchtelingen met PTSS EMDR te onthouden. 181 emdr bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3

60 182 emdr bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3 Cultuursensitieve benadering De cultuursensitieve benadering van psychotrauma stelt zich de vraag of mensen afkomstig uit verschillende culturen dezelfde reactie vertonen op psychisch trauma, en of het mogelijk is de diagnostiek en behandeling van trauma te standaardiseren over verschillende culturen (Wilson & DrožWek, 2007). Volgens deze benadering zouden behandelingen voor psychotrauma bij voorkeur voort moeten komen uit de cultuur van de patiënt (zie bijvoorbeeld Summerfield, 1999), dan wel op een cultuursensitieve manier toegepast moeten worden (dat wil zeggen met bewustheid van de culturele achtergrond van zowel hulpverlener als patiënt, en met behulp van op cultuur toegesneden interventiestrategieën; Knipscheer, Mooren & Kurt, 2008). Traumagerichte cognitieve gedragstherapie kent twee cultuursensitieve varianten (Hinton et al., 2004; Schauer, Neuner & Elbert, 2005) - naar behandelingen voor psychotrauma ontwikkeld binnen vluchtelingengemeenschappen is geen onderzoek gedaan (Crumlish & O Rourke, 2010). Vanuit de cultuursensitieve benadering dient de hulpverlener de aanvaardbaarheid van EMDR voor de niet-westerse patiënt te exploreren en zo nodig te vergroten door cultuursensitieve interventies of aanpassingen. EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen: onderzoek Naar de aanvaardbaarheid en effectiviteit van EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen is nog weinig onderzoek verricht. In een pilotonderzoek van Groenenberg en Van Waning (2002) werd EMDR geïndiceerd voor twaalf getraumatiseerde vluchtelingen. Bij drie van hen werd van een EMDR-behandeling afgezien, en één patiënt stopte voortijdig met de behandeling. De overige patiënten toonden een beperkte verbetering in angst- en depressieve klachten. Stöfsel (2005) rapporteert positieve ervaringen met de EMDR-behandeling van zes vluchtelingen, ook bij het gebruik van tolken. Twee klinisch opgenomen vluchtelingen konden de opgeroepen spanning echter niet hanteren, mogelijk door het ontbreken van een sociaal steunsysteem. Oras, Cancela de Ezpeleta en Ahmad (2004) onderzochten de effectiviteit van EMDR in een psychodynamische context bij dertien kinderen zonder verblijfsstatus. Zij vonden een significante vermindering van PTSS-symptomen (met name herbelevingen). De beste resultaten werden geboekt bij kinderen wier leefomstandigheden stabiel waren. Stichting Centrum 45 voert momenteel een gerandomiseerd onderzoek uit naar de effectiviteit van EMDR in vergelijking met stabilisatie (Ter Heide, 2008) 1. Uit een pilotonderzoek bij twintig getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers (Ter Heide, Mooren, Kleijn, De Jongh & Kleber, 2011) bleek geen verschil in aanvaardbaarheid tussen de twee condities. Beide condities hadden een hoge drop-out (50%). EMDR leidde niet tot onhanteerbare spanning en was niet minder effectief dan stabilisatie. Het onderzoek wordt momenteel vervolgd met een groter aantal deelnemers. Getraumatiseerde vluchtelingen onderscheiden zich van enkelvoudig getraumatiseerde, westerse patiënten door hun multipele traumatische ervaringen en door hun andere culturele achtergrond. Naar de werkzaamheid van EMDR bij meervoudig getraumatiseerde patiënten zijn verschillende gerandomiseerde onderzoeken verricht (Jensen, 1994; Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund & Muraoka, 1998; Scheck, Schaeffer & Gillette, 1998; Lee, Gavriel, Drummond, Richards & Greenwald, 2002; Van der Kolk et al., 2007). De belangrijkste conclusie daaruit is dat EMDR bij meervoudig getraumatiseerden langer duurt en minder klachtenvermindering geeft dan bij enkelvoudig getraumatiseerden. Hoewel EMDR actief uitgedragen wordt in door rampen getroffen ontwikkelingslanden (zie is naar de effectiviteit van EMDR bij patiënten uit niet-westerse culturen slechts één gerandomiseerd onderzoek verricht. In een Iraanse studie (Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Zand & Dolatabadi, 2004) werd bij 14 seksueel misbruikte meisjes EMDR vergeleken met cognitieve gedragstherapie. Beide condities leidden tot een significante vermindering van PTSS-klachten, waarbij EMDR significant sneller effect had dan cognitieve gedragstherapie. EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen: praktijk Zolang wetenschappelijk nog onbekend is welke benadering van getraumatiseerde vluchtelingen de voorkeur verdient (de gefaseerde, multimodale, traumagerichte of cultuursensitieve benadering, of wellicht een combinatie daarvan), dienen bij de indicatiestelling en toepassing van EMDR alle benaderingen te worden meegenomen. In het ideale geval houden de benaderingen elkaar in balans en wordt onderbehandeling of overbelasting van de patiënt voorkomen. Diagnostiek en indicatiestelling Diagnostisch is de belangrijkste vraag: is er sprake van een PTSS? Door de oorzaak van de klachten zorgvuldig na te vragen kan onderscheiden worden of klachten

61 zoals hyperarousal traumagerelateerd zijn of bijvoorbeeld samenhangen met een dreigende uitzetting. Wanneer er sprake is van een PTSS, zeker een ernstige, is EMDR in principe geïndiceerd. Als de psychische belasting van patiënten mede veroorzaakt wordt door sociale problematiek, dient besproken te worden waar de hulpvraag ligt en kan EMDR-behandeling door een psychotherapeut zo nodig gecombineerd worden met een steunend-structurerend contact door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werker. De status quo rond de verblijfsvergunning dient goed uitgevraagd te worden: imminente uitzetting gaat slecht samen met EMDR, maar een asielaanvraag kan vaak jaren duren en vormt dus niet per definitie een contra-indicatie. Comorbide stoornissen naast PTSS zijn eerder regel dan uitzondering (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005), nemen vaak in ernst af door behandeling van de PTSS (NICE, 2005), en zijn dan ook geen reden om een traumagerichte behandeling uit te stellen. Wanneer er sprake is van ernstige suïcidale ideaties, agressie jegens zelf of anderen, afhankelijkheid van middelen of floride psychose, dienen maatregelen genomen te worden om de veiligheid van de patiënt en anderen te garanderen en een werkrelatie mogelijk te maken. Wanneer deze klachten gerelateerd zijn aan traumatische gebeurtenissen, dient vervolgens niet te lang gewacht te worden met behandeling met EMDR. Behandeling Voor de behandeling van vluchtelingen kan de EMDRtherapeut gebruik maken van een aantal interventies specifiek bedoeld voor veelvoudig getraumatiseerde patiënten: het installeren van hulpbronnen, het clusteren van traumatische ervaringen, het gebruik van zogenaamde cognitive interweaves, en het omgaan met affectbruggen. Het voert te ver om deze in dit kader te bespreken de geïnteresseerde lezer wordt verwezen naar Ten Broeke, De Jongh en Oppenheim (2008) en Seddik, Spierings en Vink (2010). EMDR is geen techniek die de patiënt passief ondergaat, maar een proces waaraan de patiënt actief deelneemt. Cultuursensitieve interventies kunnen de vluchteling hierbij helpen door de bereidheid tot het bespreken van traumatische ervaringen te vergroten, taalbarrières te verkleinen en betekenisgeving te faciliteren. Tijdens EMDR stelt de patiënt zich bloot aan een traumatische herinnering vanuit de overtuiging dat dit helpt. Deze overtuiging is niet in iedere cultuur vanzelfsprekend (Morris et al., 1993). Met vragen uit de Cultural Formulation of Diagnosis omtrent het verklaringsmodel en de therapieverwachting van de patiënt (Borra, Van Dijk & Rohlof, 2002) kan dit bespreekbaar gemaakt worden. Sommige vluchtelingen zullen centrale traumatische gebeurtenissen, zoals verkrachting, in eerste instantie verzwijgen omdat hun cultuur slachtoffers hiervan veroordeelt (Tankink & Richters, 2007). Begrip voor deze coping en uitleg over het principe van vertrouwelijkheid binnen de GGZ kunnen helpen om onthulling op een later tijdstip mogelijk te maken. Hoewel er bij EMDR relatief minder gesproken wordt dan bij bijvoorbeeld traumagerichte cognitieve gedragstherapie, is een goed wederzijds begrip tussen therapeut en patiënt essentieel voor een actieve bijdrage van beiden aan het proces. Een vooraf geïnstrueerde tolk kan hierbij helpen (Bot, 1999). Het huidige protocol is echter op sommige punten complex geformuleerd en moeilijk te vertalen. Bij vluchtelingen kan de therapeut daarom overwegen om het kortere en eenvoudiger geformuleerde kinderprotocol te gebruiken (De Roos, Beer, De Jongh & Ten Broeke, 2008). Seddik et al. (2010) doen suggesties voor het actief zoeken van therapeut en patiënt naar een cultuur-eigen betekenisgeving aan het trauma. De therapeut kan de patiënt vragen de negatieve betekenisgeving (bijvoorbeeld: ik ben waardeloos) te verwoorden in diens moedertaal, of vragen naar culturele hulpbronnen (zoals geloof of nationale waarden) die kunnen helpen bij positieve betekenisgeving. Wanneer de culturele achtergrond van de patiënt leidt tot een lichamelijk, meer dan een emotioneel, voelen van het trauma, kan de therapeut daarbij aansluiten. Ten slotte De traumatische ervaringen van vluchtelingen onderscheiden zich van die van andere multipele getraumatiseerden doordat ze zich afspelen in het politieke domein (oorlog en georganiseerd geweld) en niet zozeer in de privésfeer (zoals bij huiselijk geweld of misbruik). Oorlog en georganiseerd geweld zijn per definitie gericht op verwoesting en ontwrichting van gemeenschappen (Robben & Suárez-Orozco, 2000). Daarbij komt dat niet-westerse culturen vaak collectivistisch zijn: de gemeenschap is daarin zo belangrijk dat wat je familie overkomt of wat je familie nastreeft, niet onderscheiden wordt van wat jezelf overkomt of wat jij nastreeft (Fischer, Doosje & Van Hemert, 2008, p. 97). Het spreekt dan ook niet vanzelf dat een interventie die bij andere getraumatiseerde groepen werkzaam is gebleken, ook bij vluchtelingen werkzaam zal zijn. Het EMDR-protocol is gebaseerd op de aanname dat traumatische ervaringen een beschadiging van het zelfbeeld tot gevolg hebben: door het trauma ziet het individu 183 emdr bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3

62 184 emdr bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3 zichzelf als schuldig, als waardeloos, als onveilig. De vraag is of het EMDR-protocol afdoende antwoord biedt aan slachtoffers van collectief geweld, voor wie de verwoesting van de gemeenschap (familie, dorp, etnische groep, land) mogelijk veel ingrijpender is dan de beschadinging aan het zelf. Deze en andere vragen kunnen alleen beantwoord worden door wetenschappelijk onderzoek. Wil EMDR ook behandeling van eerste keus zijn voor getraumatiseerde vluchtelingen, dan dienen EMDR-therapeuten werk te maken van het valideren van EMDR bij deze ingewikkelde en interessante doelgroep. Dankbetuiging 1 Dit onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door ZonMW. Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (4 th Ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2, Borra, R., Dijk, R. van, & Rohlof, H. (2002). Cultuur, classificatie en diagnose. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum. Bot, H. (1999). Werken met tolken. In H. Rohlof, M. Groenenberg, & C. Blom (Red.), Vluchtelingen in de GGZ: Handboek voor de hulpverlening (pp ). Utrecht: Pharos. Broeke, E. ten, Jongh, A. de, & Oppenheim, H.-J. (Red.) (2008). Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt. Carlson, J.G., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L., & Muraoka, M.Y. (1998). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, Crumlish, N., & O Rourke, K. (2010). A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. Journal of Nervous and Mental Disease, 198, Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Fischer, A., Doosje, B., & Hemert, D. van (2008). Sociale verhoudingen in een multiculturele samenleving. In J. Knipscheer & R. Kleber (Red.), Psychologie en de multiculturele samenleving (pp ). Amsterdam: Boom. Groenenberg, M., & Waning, A. van (2002). EMDR als therapie na oorlogsgeweld: Brug tussen negatieve en positieve beleving. Phaxx, 6, 6-9. Heide, F.J.J. ter (2008). Berichten uit het veld: Stabiliseren of verwerken? Cogiscope, 4(3), 39. Heide, F.J.J. ter, Mooren, T.M., Kleijn, W., Jongh, A. de, & Kleber, R.J. (2011). EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers and refugees: Results of a pilot study. Manuscript aangeboden voor publicatie. Herman, J.L. (1992a). Complex PTSS: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, Herman, J.L. (1992b). Trauma and recovery. New York: Basic Books. Hinton, D.E., Pham, T., Tran, M., Safren, S.A., Otto, M.W., & Pollack, M.H. (2004). CBT for Vietnamese refugees with treatmentresistant PTSS and panic attacks: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 17, Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S.O., & Dolatabadi, S. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexuallyabused Iranian girls. Clinical Psycholoy and Psychotherapy, 11, Jensen, J.A. (1994). An investigation of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttraumatic stress disorder (PTSS) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, Jong, J.T. de, Komproe, I.H., Spinazzola, J., Kolk, B.A. van der, & Ommeren, M.H. van (2005). DESNOS in three postconflict settings: Assessing cross-cultural construct equivalence. Journal of Traumatic Stress, 18, Knipscheer, J., Mooren, T., & Kurt, A. (2008). Klinische psychologie in intercultureel perspectief. In J. Knipscheer & R. Kleber (Red.), Psychologie en de multiculturele samenleving (pp ). Amsterdam: Boom. Kolk, B.A. van der, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, Kolk, B.A. van der, Spinazzola, J., Blaustein, M.E., Hopper, J.W., Hopper, E.K., Korn, D.L., & Simpson, W.B. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002). Treatment of PTSS: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR. Journal of Clinical Psychology, 58, Morris, P., Silove, D., Manicavasagar, V., Bowles, R., Cunningham, M., & Tarn, R. (1993). Variations in therapeutic interventions for Cambodian and Chilean refugee survivors of torture and trauma: A pilot study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 27, National Institute for Clinical Excellence (2005). Post-traumatic stress disorder: The management of PTSS in adults and children in primary and secondary care. London: Gaskell.

63 Nickerson, A., Bryant, R.A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clinical Psychology Review, 31, Oras, R., Cancela de Ezpeleta, S., & Ahmad, A. (2004). Treatment of traumatized refugee children with Eye Movement Desensitization and Reprocessing in a psychodynamic context. Nordic Journal of Psychiatry, 58, Robben, A.C.G.M., & Suárez-Orozco, M.M. (2000). Cultures under siege: Collective violence and trauma. Cambridge: Cambridge University Press. Rohlof, H. (1999). Diagnostiek en indicatiestelling. In H. Rohlof, M. Groenenberg, & C. Blom (Red.), Vluchtelingen in de GGZ: Handboek voor de hulpverlening (pp ). Utrecht: Pharos. Roos, C. de, Beer, R., Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2008). EMDRprotocol voor kinderen tot 18 jaar. In E. ten Broeke, A. de Jongh, & H.-J. Oppenheim (Red.), Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen (pp ). Amsterdam: Harcourt. Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy (NET): A short-term intervention for traumatic stress disorders after war, terror, or torture. Göttingen, Duitsland: Hogrefe & Huber. Scheck, M.M., Schaeffer, J.A., & Gillette, C. (1998). Brief psychological intervention with traumatized young women: The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Traumatic Stress, 11, Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). EMDR. In J. de Jong, & S. Colijn (red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Silove, D., Tarn, R., Bowles, R., & Reid, J. (1991). Psychosocial needs of torture survivors. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 25, Spinazzola, J., Blaustein, M., & Kolk, B.A. van der (2005). Posttraumatic stress disorder treatment outcome research: The study of unrepresentative samples? Journal of Traumatic Stress, 18, Stöfsel, M. (2005). EMDR-behandeling in het Sinai Centrum: Drie jaar ervaring. Cogiscope, 1, 2-9. Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science & Medicine, 48, Tankink, M., & Richters, A. (2007). Giving voice to silence: Silence as coping strategy of refugee women from South Sudan who experienced sexual violence in the context of war. In B. DrožWek, & J.P. Wilson (Eds.), Voices of trauma: Treating psychological trauma across cultures (pp ). New York: Springer. Weine, S.M., Becker, D.F., Vojvoda, D., Hodzic, E., Sawyer, M., Hyman, L., Laub, D., & McGlashan, T.H. (1998). Individual change after genocide in Bosnian survivors of ethnic cleansing : Assessing personality dysfunction. Journal of Traumatic Stress, 11, Wilson, J.P., & DrožWek, B. (2007). Are we lost in translations?: Unanswered questions on trauma, culture and posttraumatic syndromes and recommendations for future research. In B. DrožWek, & J.P. Wilson (Eds.), Voices of trauma: Treating psychological trauma across cultures (pp ). New York: Springer. 185 emdr bij getraumatiseerde vluchtelingen psychologie & gezondheid /3

64 186 Alle auteurs zijn verbonden aan Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen, de eerste auteur is tevens werkzaam bij de Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht. Correspondentieadres: Jeroen Knipscheer, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht. adres: Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk en Trudy Mooren Onderweg naar morgen Stand van zaken rond de zorg aan getraumatiseerde allochtonen summary On the move state of the art regarding mental health care for traumatized ethnic minorities Since a substantial and still growing part of trauma victims concern people from ethnic minority groups, the key questions for many mental health care professionals nowadays are: Are the regular trauma models and evidencebased interventions effective for affected ethnic minority groups? And which specific ingredients in intercultural trauma therapy appear to be culturally sensitive? In this paper we give a brief overview of three decennia of intercultural mental health care. We describe which evidence-based interventions are effective among traumatized migrants and refugees. Furthermore, we discuss specific culturally sensitive elements in intercultural trauma therapy such as intercultural competencies (key notions are knowledge, attitude, and skills) and culture-sensitive interventions (e.g., psycho-education, a contextual and systemic perspective). We finish with providing some guidelines for intercultural trauma treatment. Inleiding psychologie & gezondheid /3 Hoe zijn getraumatiseerde migranten het best te helpen? Is er iets anders nodig voor de behandeling van hun traumaklachten dan reguliere therapie biedt? Deze vragen staan centraal in de laatste bijdrage aan dit themanummer. We staan hierin stil bij de verworvenheden van drie decennia intercultureel werken in de GGz en bespreken enkele aanknopingspunten voor optimalisering van de zorg aan allochtone traumaslachtoffers. Drie decennia interculturaliseren in de GGz van exotiserend en polariserend naar empirisch onderbouwd en nuancerend De afgelopen decennia is op diverse wijzen vorm gegeven aan optimalisering van de geestelijke gezondheidszorg voor migranten en vluchtelingen. Intercultureel werken in de GGz begon eind jaren zeventig van de vorige eeuw, toen met name in de Randstad de bezorgdheid groeide over de

65 geestelijke nood van arbeidsmigranten en rijksgenoten. Er ontstond een losse beweging van GGz-medewerkers die ijverden voor het verbeteren van de voorzieningen. In de jaren tachtig van de vorige eeuw verschoof de aandacht naar de toegankelijkheid van de zorg. Zo leefden onder migranten specifieke misverstanden ( alleen gekken en gestoorden hebben geestelijke hulp nodig ) en vooroordelen ( de hulpverlener zal gaan roddelen ) over de GGz die uit de weg moesten worden geruimd. Taalbarrières moesten worden weggenomen, bijvoorbeeld door het inschakelen van tolkendiensten of het vertalen van voorlichtingsmateriaal. Vervolgens richtten hulpverleners zich in de jaren negentig van de vorige eeuw vooral op de kwaliteit van de zorg, waarbij de aansluiting van de zorg op de doelgroep centraal stond. Dit paste ook binnen de algemene omschakeling van de GGz naar vraaggerichte zorg en zorg op maat, die een behoorlijke stimulans bleek voor het proces van interculturalisatie. De cliënt diende actief betrokken te raken bij zijn of haar behandeling om deze te laten slagen. Als cliënten de behandeling niet zouden ervaren als zinvol, relevant of nuttig en het gevoel hadden dat niemand hun klachten begrijpt, dan zouden zij afhaken. Zo ontstond langzamerhand het idee van een cultuurkloof tussen hulpverlener en cliënt die overbrugd moest worden door de ontwikkeling van cultuursensitieve benaderingen. Deze methoden werden ontwikkeld, afhankelijk van de mate waarin deskundigen bereid waren hun eigen werkwijze aan te passen aan het referentiekader van de allochtone cliënt. Voorlichting en psycho-educatie werden gebruikt om deze cliënten wegwijs te maken in de cultuur van hulpverleningsland. Ze dienden nieuwe manieren te leren om hun klachten te uiten en nieuwe omgangsvormen onder de knie te krijgen. Een andere mogelijkheid betrof het inschakelen van een intermediair (een zogenaamde zorgconsulent) uit dezelfde etnische groep als de cliënt. Zo n tussenpersoon kon bemiddelen tussen het zorgsysteem en de doelgroep. Verder werd gestreefd naar een personeelsbestand dat een weerspiegeling vormde van de bevolking zelf. Maar bovenal dienden alle zorgverleners uitgerust te worden met interculturele competenties die hen in staat moesten stellen om te gaan met cliënten van heel diverse achtergronden (Van Dijk, 2010a). Na jaren van soms moeizame maar toch gestage ontwikkeling trekt de overheid zich momenteel, onder druk van de politieke agenda, steeds meer terug uit alle interculturele initiatieven. Daarnaast ontstaan nieuwe trends zoals het toenemen van categoriaal aanbod. Interculturele zorg voor en door allochtonen wordt het nieuwe beleid en organisaties als I-Psy (een GGzinstelling voor transculturele psychiatrie) zijn ontstaan uit de gedachte dat de reguliere GGz niet geëquipeerd is om allochtone patiënten goed te helpen. Taal en cultuur vormen een te groot obstakel en daarom moeten migranten hun eigen psychiatrie krijgen. Er is behoorlijk wat kritiek op deze ontwikkeling. Zo is I-Psy verweten allochtoon als een ziektebeeld te beschouwen, terwijl de ziekte zou moeten bepalen welke behandeling je krijgt en niet de etniciteit (May, 2007). Bovendien is het de vraag of alle allochtonen wel door allochtonen geholpen willen worden (zie Knipscheer & Kleber, 2004a, 2004b). Niettemin beleven de categoriale zorginstellingen een exponentiële groei (I-Psy heeft inmiddels vestigingen in meer dan tien steden). Wanneer we de brug slaan naar het heden dan is te constateren dat diverse aannames uit het verleden onvoldoende onderbouwd zijn. De gedachte dat multiculturele teams, een etnisch homogene hulpverleningsrelatie en cultureel competente therapeuten per definitie bijdragen aan kwaliteitsverhoging en leiden tot betere zorg (zie Van Dijk, 2010b) of dat reguliere behandelvormen als cognitieve gedragstherapie niet geschikt zijn voor allochtonen is nog weinig onderzocht. Op dit moment is er een beweging gaande van het steeds meer loslaten van ideologische emancipatoire beginselen naar het zoeken van empirische ondersteuning voor assumpties het interculturalisatieproces academiseert als het ware. Wat hebben al de bovenstaande ontwikkelingen in de GGz opgeleverd? Er is op het gebied van interculturalisatie vooruitgang te zien op belangrijke parameters: migranten maken meer gebruik van GGz-voorzieningen (dit geldt overigens niet voor alle subgroepen), er werken meer migranten in de zorg (hoewel er nog geen evenredige vertegenwoordiging is), er is meer aandacht voor interculturele zorg in de GGz-opleidingen, en de hoeveelheid onderzoeken naar, en het aantal publicaties over, interculturele zorg is explosief toegenomen, zowel in Nederland als internationaal (Van Dijk, 2010b). In die publicaties valt de beweging op die loopt van exotiserend en afwijkend ( het is allemaal heel anders bij allochtonen ) tot steeds meer nuancering van eerdere aannames. Voorbeelden van nuanceringen zijn: dè allochtoon bestaat niet; cultuur is niet homogeen en statisch, maar gedifferentieerd en constant in beweging; de invloed van etnische afkomst op gezondheid is relatief gering, het gaat vooral om de invloed van de sociaal economische status; acculturatie is niet unidimensioneel maar kan op meerdere levensgebieden verschillend zijn en is bovendien domein-specifiek (het proces van culturele aanpassing kan in de privésfeer heel anders verlopen dan in het publieke domein); en, 187 onderweg naar morgen psychologie & gezondheid /3

66 188 onderweg naar morgen psychologie & gezondheid /3 het zorggebruik van migranten blijft niet achter. Er komen steeds meer empirische aanwijzingen voor dergelijke nuanceringen (zie bijvoorbeeld Fassaert, 2011; Kamperman, 2005; Knipscheer, 2000; Schrier, De Wit & Beekman, 2010). Van belang is tevens te benoemen dat de migrantengroep over de afgelopen decennia is veranderd. In de jaren tachtig van de vorige eeuw kwamen voornamelijk de eerstegeneratiearbeidsmigranten die vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw in Nederland leefden en vluchtelingen in de zorg. Tegenwoordig is de groep niet-westerse migranten volgens de definitie van het CBS (2009) een zeer gemêleerde groep van: (1) eerstegeneratiemigranten die inmiddels de 60+- leeftijd hebben bereikt; (2) een groep eerstegeneratiemigranten die via huwelijksmigratie in Nederland is gekomen; en (3) een grote groep tweede- en derdegeneratiemigranten (geen migranten eigenlijk, want in Nederland geboren en getogen); en een steeds kleiner wordende groep vluchtelingen. De tweede- en derdegeneratiemigranten hebben een Nederlandse opleiding genoten en hebben veelal werk. Hoewel zij volledig in de Nederlandse samenleving participeren, blijft het land en de cultuur van herkomst een onderdeel van hun leven. Opvallend is dat de literatuur over traumatherapie in relatie tot cultuur zich voornamelijk richt op een relatief kleine groep vluchtelingen de grote groepen zoals de arbeids- of koloniale migranten worden genegeerd. Dus wat wij weten over traumatherapie bij allochtonen is vooral gebaseerd op klinische (en relatief geringe onderzoeks-)ervaring bij een kleine, specifieke groep. Interculturele traumatherapie anno nu De academiserende interculturalisatie past prachtig in de huidige nadruk op het toepassen van evidence-based behandelingen in de GGz. Als we kijken naar hoe iemand met PTSS het beste geholpen kan worden, dan zijn traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF- CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) de interventies van voorkeur (zie Bisson et al., 2007; NICE, 2005). Over de toepasbaarheid van deze eerstekeusbehandelingen bij migranten uit nietwesterse culturen bestaat echter nog grote onduidelijkheid (zie Nicholl & Thompson, 2004). Hoewel het misschien voorheen de vraag was of psychotherapie als westers cultuurproduct in een interculturele hulpverleningsrelatie wel mogelijk is, blijkt nu dat psychotherapie wel degelijk mogelijkheden biedt buiten de culturele en maatschappelijke context van oorsprong (zie bijvoorbeeld Sue & Sue, 2003; Van Dijk & Boedjarath, 2002). Verschillende psychotherapeutische methoden zijn dan ook toegepast bij niet-westerse cliënten en op hun doelmatigheid onderzocht. Twee recente systematische reviews naar effectiviteit van eerstekeusinterventies bij getraumatiseerde migranten en vluchtelingen (Crumlish & O Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2011) leiden tot de conclusie dat geen van de reguliere behandelmethodes solid evidence-based zijn (Crumlish & O Rourke, 2010, p. 244). Geen enkel onderzoek naar de effectiviteit van behandeling (via randomized controlled trials) voldeed dus volledig aan de methodologische criteria die aan de kwalificatie evidence-based worden gesteld. Trauma Focused-Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) lijkt het meest overtuigend werkzaam bij migranten en vluchtelingen in vergelijking met de andere vormen van therapie (bijvoorbeeld Hinton et al., 2005; Otto et al., 2003). Daarnaast wordt Narrative Exposure Therapy (NET) genoemd als een goed ondersteunde therapievorm. NET is een combinatie van imaginaire exposure en getuigenistherapie waarbij het levensverhaal van de cliënt (het narratief ) als kapstok dient voor structurele en gecontroleerde blootstelling aan de traumatische gebeurtenissen (zie Neuner, Schauer, Klaschik, Karunakara & Elbert, 2004). Onderzoek naar de effectiviteit van EMDR bij migranten en vluchtelingen is nog onontgonnen gebied; (klinische) indrukken zijn echter hoopgevend (zie de bijdrage van Jackie June ter Heide in dit nummer). Hoewel geen enkele interventie volledig wordt ondersteund voor gebruik onder migranten en vluchtelingen, is er dus wel enig bewijs dat de inzet van reguliere behandelmethoden effectief kan zijn bij cliënten uit etnische minderheidsgroepen. Tegelijkertijd blijkt uit de reviews dat aanpassingen nodig zijn (Crumlish & O Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2011 zie ook Otto & Hinton, 2006). Allereerst kunnen er taalverschillen te overbruggen zijn. Dit impliceert het inschakelen van een (telefonische) tolk. Het werken met een tolk kan de werkrelatie wezenlijk compliceren een derde persoon in de spreekkamer (verbaal dan wel daadwerkelijk aanwezig) vergt specifieke aanpassingen in de interactie (zie Bot, 2004). Verder kunnen stigma, schaamte en tussen culturen verschillende conceptualisaties van trauma en ziekte de communicatie hinderen (Nicholl & Thompson, 2004). De ervaring heeft geleerd dat een contextuele benadering van hulpvragen het meest optimale uitgangspunt voor behandeling biedt (Van Dijk, 2005). Het gaat daarbij voor een belangrijk deel om het onderzoeken van kaders van betekenisverlening. Voor behandeling geldt dat centrale waarden

67 vanuit de westerse visie veelal individualistisch van aard zijn, zoals onafhankelijkheid, individuele vrijheid en autonomie. In therapie wordt dan gewerkt vanuit het idee van eigen verantwoordelijkheid voor klachten en genezing. Het is sterk de vraag of deze visie door migranten en vluchtelingen wordt gedeeld, omdat deze groepen veelal uitgaan van een paternalistisch perspectief van de hulpverlener: de dokter moet het oplossen. Tot slot is het belangrijk dat veel tweede- en derdegeneratiemigranten tussen twee culturen leven. In welke culturele context zij hun problemen zien is niet altijd helder. Zij zijn mensen opgegroeid in Nederland, hebben een Nederlandse opleiding, een goede baan, maar kunnen zich nog sterk verwant voelen met, en leven volgens, de cultuur van herkomst. Dit betekent dat zij zich op verschillende momenten Nederlands voelen en op andere momenten Turks, Surinaams, Marokkaans, Antilliaans etc. De buitenwereld - zoals werkgevers, collega s maar ook Nederlandse zorgorganisaties - ziet vooral de Nederlandse kant. Wanneer iemand getroffen wordt door een schokkende ervaring reageren echter sommige allochtonen anders dan autochtonen verwachten. Hoe zijn deze aanpassingen nu te vertalen in concrete interventies, wat zijn specifieke ingrediënten die in interculturele traumabehandelingen succesvol zijn gebleken? Allereerst zijn interculturele competenties belangrijk. Het gaat dan om kennis en niet zozeer speciale kennis van andere culturen als wel het vermogen van de hulpverlener om de eigen cultuurgebonden uitgangspunten en gewoonten kritisch te evalueren. Om cultuursensitief te kunnen werken is etnische matching van hulpvrager en hulpverlener niet noodzakelijk (zie Knipscheer & Kleber, 2005) wel dient de hulpverlener zich bewust te zijn van de eigen culturele bril. Eigen vooronderstellingen over de betekenissen van ervaringen van de cliënt moeten voortdurend worden getoetst. Zo stelde Van Dijk (1989) dat stereotiepe ideeën over vermeende eigenschappen van culturele groepen in het hoofd van de therapeut een nadelig effect kunnen hebben op de relatie met cliënten. Daarnaast is een nieuwsgierige, respectvolle en flexibele attitude nodig. Ook kan behoorlijk wat improvisatietalent worden gevraagd en moet meer tijd worden besteed aan uitleg en het bestendigen van een werkrelatie en motivatie. Reflectie op gemeenschappelijke en cultuurspecifieke kenmerken van de klinische interactie is dan ook essentieel. En tot slot is het kunnen toepassen van cultuursensitieve vaardigheden vereist. Belangrijke vaardigheden zijn het geven van psychoeducatie (afstemming van wat men verwacht en wat de GGz kan bieden en wat niet), het gebruik van concrete voorbeelden en metaforen, de erkenning van lichamelijke symptomen (ontspanningsoefeningen, stress management), het stimuleren van actieve coping, de hantering van sociaal-culturele betekenisverlening en het betrekken van cultuurspecifieke interpretaties in de behandeling (bijvoorbeeld Schouler-Ocak, Reiske, Rapp & Heinz, 2008). Symptoombeheersing en -reductie zijn daarbij vaak een belangrijk aandachtspunt. In veel culturen is weinig emotionele expressie toegestaan waardoor verdringing en vermijding sterker zijn ontwikkeld dan verdragen en uiten. Hierdoor heeft een cliënt bijvoorbeeld sneller meer arousal dan wordt verdragen tijdens de desensitisatiefase gedurende exposure en stagneert verwerking. In dat geval moet eerst gewerkt worden aan vergroting van affecttolerantie voordat op exposure kan worden overgegaan (Seddik, Spierings & Vink, 2010). Verder kan vermijding (tijdens exposure of in gedragsexperimenten) hardnekkig en lastig te hanteren zijn (Zayfert, 2008); extra tijd nemen om de rationale van de behandeling en de huiswerkopdrachten te expliciteren kan dan helpen. Voorts zijn niet alleen voor psychologische behandelingen culturele aanpassingen nodig, cultuur kan ook een rol spelen bij biologische processen die bij medicijnen van belang zijn. Zo is bekend dat bepaalde dieetgewoonten (zoals het eten van geroosterd vlees) kunnen leiden tot een wijziging in het metaboliseren van medicijnen. Ook kan het metabolisme van medicijnen veranderen als mensen migreren en andere leef- of eetgewoonten aan gaan nemen. Dergelijke invloeden kunnen gevolgen hebben voor de werkzaamheid van medicijnen. De hulpverlening aan getraumatiseerde migranten en vluchtelingen bestaat verder niet alleen uit mental engineering maar ook uit social engineering : niet alleen praten over de klachten, maar ze ook duiden in voor de gemeenschap vertrouwde en betekenisvolle termen, en sociale steun mobiliseren opdat de sociale cohesie kan worden hersteld (Van Dijk, 2005). Daarmee hangt ook samen het belang om systemisch en contextueel te werken. Dat betekent expliciete aandacht voor zowel het gezin als de familie en de sociaaleconomische en sociale context (zie De Jong & Colijn, 2010). Zo bleek uit het onderzoek na de Vuurwerkramp van Enschede dat getroffenen met een Turkse afkomst voornamelijk over de psychische problemen vertellen in de context van hun omgeving. Een klacht is pas een probleem als hun omgeving er, in hun ogen, last van heeft (Drogendijk & Kleber, 2010). De visie op eigen klachten en het mogelijke nut van een op westerse leest geschoeide behandeling houden dus maar al te vaak verband met opvattingen die sa- 189 onderweg naar morgen psychologie & gezondheid /3

68 190 onderweg naar morgen psychologie & gezondheid /3 menhangen met de migratiegeschiedenis en/of huidige sociale omgeving. Is het bijvoorbeeld sociaal geaccepteerd om hulp voor psychische klachten te krijgen? Wat zijn geldende opvattingen over het verband tussen lichaam en geest? Hoe schat iemand zijn eigen bijdrage aan herstel in? Waar heeft iemand voor verwijzing of aanmelding soelaas gezocht? De psychotherapeutische behandeling van een cliënt met migratie- en traumaervaringen geschiedt in een multiculturele dialoog. Diagnostiek, zowel in termen van DSM als met behulp van tests en vragenlijsten is een lastige kwestie, in de eerste plaats omdat vaak slechts tegen normen gebaseerd op autochtone populaties kan worden afgezet. De dialoog begint dus al bij de inschatting van het probleem waarvoor hulp wordt gevraagd. Alle individueel gerichte traumabehandelingen (zoals EMDR of NET) vinden binnen de context van deze dialoog of ontmoeting plaats. Tot slot Interculturele behandeling vergt niet zozeer specifieke behandelvormen of vaardigheden, maar stelt vooral extra eisen aan de algemene vaardigheden. De kracht van cultuursensitieve psychotherapie ligt met name in het vermogen afstand te nemen van het vanzelfsprekende van de eigen manier van denken en doen alsook in het relativeren van het eigen referentiekader. Interculturele traumatherapie is uiteindelijk een proces van zoeken en aftasten, van navigeren langs verschillende betekeniscontexten, van relativeren van het gangbare, van doorzettingsvermogen, en van openstaan voor de cultuur van de cliënt in de ruimste zin. Literatuur Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2, Bot, H. (2004). Een bijzondere samenwerking. Werken met tolken in de geestelijke gezondheidszorg. Cultuur, Migratie en Gezondheid, 3(1), CBS (2009). CBS-gegevens via Crumlish, N., & O Rourke, K. (2010). A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, Dijk, R. van (1989). Cultuur als excuus voor een falende hulpverlening. Medische Antropologie, 1 (2), Dijk, R. van (2005). Cultuur, trauma en PTSS. Cultuur, Migratie en Gezondheid, 2(4), Dijk, R. van (2010a). Cultuur in de geestelijke gezondheidszorg. In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Dijk, R. van (2010b). De kleur van de GGZ in Nederland. In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.) (2010), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Dijk, R. van & Boedjarath, I. (2002). Wat een geluk dat niemand weet, dat ik Repelsteeltje heet! Op zoek naar het wezen van transculturele psychotherapie. In E. van Meekeren, A. Limburg- Okken, & R. May (Red.), Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (pp ). Amsterdam: Boom. Drogendijk, A.N., & Kleber, R.J. (2010). Kleurrijke opvang: Het is normaler dan je denkt. Diemen: IVP. Fassaert, T.J.L. (2011). Ethnic differences and similarities in care for anxiety and depression in the Netherlands. Amsterdam: Vrije Universiteit. Jong, J.T.V.M. de, & Colijn, S. (Red.) (2010). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Hinton, D.E., Chhean, D., Pich, V., Safren, S.A., Hofmann, S.G., & Pollack, M.H. (2005). A randomized controlled trial of cognitivebehavior therapy for Cambodian refugees with treatmentresistant PTSS and panic attacks: A cross-over design. Journal of Traumatic Stress, 18, Kamperman, A.M. (2005). Deconstructing ethnic differences in mental health of Surinamese, Moroccan and Turkish migrants in the Netherlands. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam. Knipscheer, J.W. (2000). Cultural convergence and divergence in mental health care. Empirical studies on mental distress and helpseeking behaviour of Surinamese, Ghanaian, Turkish and Moroccan migrants in the Netherlands. Veenendaal: Universal Press. Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004a). A need for ethnic similarity in the therapist-patient interaction? Mediterranean migrants in Dutch mental health care. Journal of Clinical Psychology, 60, Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004b). The importance of ethnic similarity in the therapist-patient dyad among Surinamese migrants in Dutch mental health care. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 77, Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2005). Psychotherapie met allochtonen écht anders? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60, May, R. (2007). Aparte GGz riskant. Psy, 8, 35. Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling and psychoeducation for treating post-traumatic stress disorder in an African refugee settlement. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, NICE: National Institute for Clinical Excellence (2005). Posttraumatic stress disorder: The management of PTSS in adults and children in primary and secondary care. London: Gaskell.

69 Nicholl, C., & Thompson, A. (2004). The psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSS) in adult refugees: A review of the current state of psychological therapies. Journal of Mental Health, 13, Otto, M.W., & Hinton, D.E. (2006). Modifying exposure-based CBT for Cambodian refugees with posttraumatic stress disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 13, Otto, M.W., Hinton, D., Korbly, N.B., Chea, A., Ba, P., Gershuny, B.S., & Pollack, M.H. (2003). Treatment of pharmacotherapyrefractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees: A pilot study of combination treatment with cognitivebehavior therapy vs sertraline alone. Behaviour Research and Therapy, 41, Palic, S. & Elklit, A. (2011). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder in adult refugees: A systematic review of prospective treatment outcome studies and a critique. Journal of Affective Disorders, 131, Schrier, A., Wit, M. de & Beekman, A. (2010). Depressie zonder verschil? Bevolkingsstudie onder autochtone, Turkse en Marokkaanse Amsterdammers. Cultuur, Migratie, Gezondheid, 4, Schouler-Ocak, M., Reiske, S.L., Rapp, M.A., & Heinz, A. (2008). Cultural factors in the diagnosis and treatment of traumatised migrant patients from Turkey. Transcultural Psychiatry, 45, Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). EMDR. In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.) (2010), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Sue, D.W., & D. Sue (2003). Counseling the culturally diverse. Theory and practice (4th edition). New York: John Wiley & Sons. Zayfert, C. (2008). Culturally competent treatment of posttraumatic stress disorder in clinical practice: An ideographic, transcultural approach. Clinical Psychology: Science and Practice, 15, onderweg naar morgen psychologie & gezondheid /3

70 192 proefschriften psychologie & gezondheid /3 Proefschriften Kankeronderzoek bij allochtonen - ga de methodologische uitdaging aan! Promotiedatum: 28 januari 2011 Naam promovendus: Rianne Hoopman Instelling: Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en EMGO+ Instituut Titel van proefschrift: Quality of life assessment among Turkish and Moroccan cancer patients in the Netherlands. Translation and validation of questionnaires Onderzoek doen onder allochtonen kost extra tijd, geld en moeite en. is een interessante uitdaging! In dit promotieonderzoek zijn vier bekende kwaliteit-vanlevenvragenlijsten vertaald en gevalideerd en is beschreven welke methodologische problemen en oplossingen er zijn op het gebied van vertaling, identificatie en werving van patiënten, en ethische dilemma s in onderzoek bij Turkse en Marokkaanse kankerpatiënten. De eerste methodologische uitdaging is het identificeren van kankerpatiënten. Etniciteit wordt in ziekenhuizen niet geregistreerd, waardoor is geselecteerd op achternaam met een controle achteraf. De werving van patiënten wordt bemoeilijkt door ontbrekende adresgegevens, lange vakanties in het thuisland, het niet kunnen lezen van de Nederlands- of anderstalige uitnodigingsbrieven en het vaker niet naleven van afspraken. De respons van de uitgenodigde patiënten was 77% (n=90) voor de Turkse en 57% (n=79) voor de Marokkaanse patiënten. Wanneer de onbereikbare patiënten worden meegerekend, door bijvoorbeeld onbekende adressen, liggen de percentages op 65% respectievelijk 46%. Dit is beduidend lager dan bij autochtone Nederlandse kankerpatiënten. De onderzoeker moet dus tweemaal zoveel allochtone kankerpatiënten identificeren als nodig voor de onderzoeksgroep. Een tweede methodologische uitdaging ligt bij de vertaling en afname van de vragenlijsten. Zo is de officiële taal van Marokko het moeilijke Standaard-Arabisch, dat door veel laagopgeleide mensen niet wordt beheerst. De vragenlijsten zijn daarom vertaald in de gesproken talen Marokkaans-Arabisch (Darija) en Rifberbers (Tarifit) dat de meeste Marokkanen in Nederland beheersen. De vragenlijsten zijn opgeschreven in Arabisch respectievelijk Latijns fonetisch schrift en ingesproken om interviewers te trainen in het lezen ervan. Met deze talen kon vrijwel de gehele onderzoeksgroep bereikt worden. Van de Marokkaanse patiënten zijn 48 patiënten (60%) geïnterviewd in het Marokkaans-Arabisch en 31 (40%) in het Rifberbers. Bij het vertalen naar de gesproken Marokkaanse talen kon voor sommige woorden geen equivalent worden gevonden, met name voor woorden die een emotie uitdrukken. In enkele gevallen werd gebruikt gemaakt van leenwoorden uit een andere taal, zoals het Standaard-Arabische woord kwaliteit in kwaliteit van leven. De praktische bruikbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit van de vragenlijsten was over het algemeen goed. De meeste patiënten begrepen het antwoorden in vaste antwoordcategorieën (96%); slechts enkele oudere analfabete patiënten wilden dat de interviewer een keus maakte op grond van hun verhaal. De niet-beantwoorde vragen bevatten vaak moeilijke woorden of een leenwoord. De afnameduur van de vragenlijsten was vergelijkbaar met andere internationale studies. Alleen de afname van de SF-36 duurde tweemaal langer dan normaal, door de lange vragen en vele antwoordcategorieën in combinatie met de mondelinge afname. Beduidend lastiger vragen waren gerelateerd aan afstanden en nummers. Zo werd de vraag of mensen een kilometer - paar honderd meter - of honderd meter kunnen lopen, vaker dan door autochtone Nederlandse kankerpatiënten leeg gelaten (6 versus 1%) of inconsequent beantwoord (8 versus 2%). De vragen waar mensen een cijfer voor hun gezondheid moesten geven op een schaal van 1 tot 7 werden vooral door analfabeten vaak niet begrepen (11 tot 15% van de totale groep). Het omzetten van de gezondheidstoestand in een getal vereist een zekere mate van onderwijs en abstract denkvermogen.

71 Tot slot bleken ethische dilemma s te ontstaan als gevolg van taalproblemen die patiënten ervaren met hun behandelend arts. Tweeënveertig procent van de begeleidende Nederlandstalige familieleden gaf aan niet alle informatie van de arts te vertalen naar de patiënt. Kanker is taboe. Patiënten waren hierdoor niet altijd bekend met hun diagnose, wat interviewers in rolconflict bracht, omdat zij uitgenodigd werden of geneigd waren aanvullende informatie aan de patiënt te vertellen. Het woord kanker is daarom in het hele onderzoek vermeden. Verder is het raadzaam de interviewers de mogelijkheid te geven een patiënt door te verwijzen naar een tweetalige maatschappelijk werker of tolk en in nauw overleg met de medisch ethische commissie het veldwerk te verrichten. Verschillende gezondheidsorganisaties en universiteiten hebben reeds gebruik gemaakt van de vertaalde Turkse en Marokkaanse vragenlijsten en methodologische adviezen gevraagd voor de opzet van een onderzoek onder allochtonen, wat aantoont dat er behoefte is aan de uitkomsten van het onderzoek. Ga de uitdaging aan en laat de allochtone (kanker)patiënt participeren in onderzoek! Gezondheid en zorggebruik van oudere immigranten in Nederland Promotiedatum:9 maart 2011 Naam promovendus:semiha Denktaş Instelling (Universiteit): ibmg/erasmus Universiteit Titel van het proefschrift: Health and health care use of elderly immigrants in the Netherlands. A comparative study Uit een inventarisatie van de informatielacunes uitgevoerd door het Sociaal Cultureel Planbureau bleek geen systematisch en volledig beeld van de gezondheid en het zorggebruik van allochtone ouderen in Nederland. Er waren wel lokaal onderzoeken uitgevoerd voor gemeenten of provincies, maar geen landelijk dekkend onderzoek, terwijl gezondheid en zorggebruik wel onderwerpen zijn die juist voor ouderen en daarmee voor het ouderenbeleid van groot belang zijn. Ook waren er maatschappelijke discussies over het wellicht onnodig veel gebruik van de gezondheidszorg door allochtone bevolkingsgroepen. Ten slotte waren er de professionals die zich afvroegen of het nu noodzakelijk was specifieke interventies in te zetten voor allochtone bevolkingsgroepen en zo ja, waar deze interventies dan op gericht zouden moeten zijn. In een landelijk onderzoek is de gezondheid en het zorggebruik van Antilliaanse, Turkse, Marokkaanse, Surinaamse, Marokkaanse en autochtone ouderen (>55 jaar) met survey-onderzoek onderzocht en onderling vergeleken. Antilliaanse ouderen bleken lichamelijk en psychisch het gezondst, direct gevolgd door de autochtone ouderen. Turkse en Marokkaanse ouderen waren het meest ongezond, Surinaamse ouderen namen een tussenpositie in. Een betere sociaaleconomische status en een grotere mate van acculturatie hingen samen met minder gezondheidsproblemen. Het leven in een achterstandswijk beïnvloedde vooral fysieke gezondheid negatief. Het gebruik van huisartsenzorg was hoger onder alle immigrantengroepen, terwijl het gebruik van fysiotherapie en thuiszorg zeer laag was. Hoe gezond men was verklaarde veel van het zorggebruik, bij alle etnische groepen. De Nederlandse taalvaardigheid van oudere immigranten had grote invloed op specialistisch zorggebruik: wie de taal niet goed kent, komt relatief minder makkelijk bij ziekenhuis of specialist terecht. Ook voor voorgeschreven medicatiegebruik onder immigrantenouderen bleek de Nederlandse taalvaardigheid het meest bepalend. Het gebrek aan vertrouwdheid met thuiszorg en de onwetendheid over hoe toegang te hebben tot thuiszorg waren de belangrijkste oorzaken voor het (veel) minder gebruik maken van formele thuiszorg onder Marokkaanse en Turkse ouderen. Nederlandse taalvaardigheid speelde wederom een achterliggende rol. Er kan geconcludeerd worden dat etnische gezondheidsverschillen bestaan, maar dat er niet kan worden gesproken van een slechtere gezondheid van immigrantenouderen in het algemeen. Sommigen zijn gezonder, anderen juist niet. Daarnaast blijkt ondergebruik van zorg kenmerkender voor immigrantenouderen dan overgebruik. Goede taalvaardigheid blijkt beslissend. Wetenschappelijk bleek de in het proefschrift gehanteerde multidimensionele benadering van acculturatie waardevol om inzicht te krijgen in de relatie tussen gezondheid en zorggebruik, en in de soms subtiele verschillen tussen de vijf onderzochte etnische groepen. Dat de verschillen tussen Antilianen en autochtonen veel kleiner zijn dan tussen autochtonen en alle migranten bijeen is een voorbeeld dat waarschuwt tegen onjuiste generalisatie van de allochtoon in deze context. Dit onderzoek rechtvaardigt aandacht voor een goed gebruik van de zorg en niet meer alleen een focus op gezondheidsrisico s, en aandacht voor de afzonderlijke groepen. Gelijkwaardige toegang en adequaat zorggebruik zullen actieve onderwijsinspanningen in het geval van allochtonen met een taalachterstand vereisen. Zelfredzaamheid is betekenisloos zonder taalvaardigheid, gezondheidsgeletterdheid en vertrouwdheid met het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. 193 proefschriften psychologie & gezondheid /3

72 194 proefschriften psychologie & gezondheid /3 De ethiek van traumaonderzoek bij kinderen: Meten is weten Promotiedatum: 10 juni 2011 Naam promovendus:eva Alisic Instelling (Universiteit): Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren (UMC Utrecht) i.s.m. Universiteit Utrecht Titel van het proefschrift: Children and trauma: A broad perspective on exposure and recovery Onderzoek naar hoe kinderen zich voelen en gedragen na een schokkende gebeurtenis is schadelijk voor ze. De vragen in een dergelijk onderzoek roepen de herinneringen aan het trauma weer op, waardoor kinderen opnieuw stressklachten ontwikkelen. Traumaonderzoek heeft een sterkere negatieve invloed op kinderen dan andere psychologische onderzoeken. Deze gedachten zijn niet onbekend bij Medisch Ethische Toetsingscommissies en Institutional Review Boards. Vaak vormen ze de aanleiding om terughoudend te zijn bij het goedkeuren van onderzoeken naar traumaverwerking bij kinderen. Maar kloppen ze ook? Tijdens een serie onderzoeken van het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren kwamen geen schadelijke effecten van onderzoeksdeelname naar voren. Een van de onderzoeken was een populatiestudie naar blootstelling aan trauma en posttraumatische (stress)- reacties bij 1770 kinderen in groep 5 tot en met 8 van de basisschool. Het onderzoek vond plaats bij een steekproef van 36 scholen in de provincie Utrecht. Ongeveer één op de zeven kinderen rapporteerde een schokkende gebeurtenis, zoals het verlies van een broertje of zusje, een auto-ongeluk of geweld. Kort na de dataverzameling en een maand later werden de leerkrachten gebeld met de vraag hoe het met de kinderen ging, met name of zij gedragsveranderingen hadden gezien sinds het onderzoek. Ook werd psychologische begeleiding aangeboden. Bij een ander onderzoek hielden we diepte-interviews met 25 kinderen over de ervaringen van traumaverwerking. Naderhand werd ouders gevraagd naar de reacties van de kinderen op deelname aan de interviews. Zowel de leraren als de ouders zagen geen stressreacties bij de kinderen, met uitzondering van één familie waarbij het onderzoek had duidelijk gemaakt dat het kind nog hulp nodig had. De betreffende moeder gaf aan geen spijt te hebben van de deelname aan het onderzoek. Het beeld dat deze onderzoeken scheppen wordt bevestigd door de bevindingen van Kassam-Adams en Newman bij Amerikaanse kinderen die een verkeersongeluk hadden meegemaakt en deelnamen aan een onderzoek naar acute stressreacties. Slechts vijf procent van de kinderen voelde zich verdrietig of angstig door het onderzoek. De meesten van hen hadden geen spijt van de deelname, bijvoorbeeld omdat de negatieve gevoelens mild van aard waren, de deelname als nuttig gezien werd, of omdat het belangrijk was voor andere kinderen in de toekomst. Hoewel de huidige gegevens eerder wijzen op een gebrek aan dan op de aanwezigheid van schadelijke effecten van traumaonderzoek bij kinderen, zijn er meer systematisch verzamelde gegevens nodig. We zouden meer willen weten van ervaringen van kinderen met verschillende achtergronden in verschillende soorten onderzoeken (inclusief psychologische onderzoeken met een ander thema). Deze informatie kan onderzoekers en ethische commissies helpen bij het ontwikkelen van sensitief traumaonderzoek. Om in toekomstig onderzoek de ervaringen van kinderen bij psychologisch onderzoek systematisch in kaart te brengen kan gebruik gemaakt worden van een in Amerika ontwikkelde vragenlijst: de Reactions to Research Participation Questionnaire for Children (RRPQ-C) en Parents (RRPQ-P). De 12 items gaan in op de positieve en negatieve ervaringen van het onderzoeksproces, de inschatting van de vertrouwelijkheid van de onderzoeksgegevens en de ervaringen met informed consent. De psychometrische gegevens van de lijst zijn gunstig: een acceptabele betrouwbaarheid, een correcte factorstructuur en een hoge acceptatie van het instrument door onderzoeksdeelnemers, waarbij kinderen ook bereid bleken om negatieve ervaringen te rapporteren. De RRPQ-C en RRPQ-P zijn nu in het Nederlands vertaald, in samenspraak met de oorspronkelijke auteurs. Deze Vragenlijsten OnderzoeksDeelname voor Kinderen en Ouders (VOD-K en VOD-O) zijn kosteloos beschikbaar (via e.alisic@umcutrecht.nl) en geschikt voor zowel trauma- als ander psychologisch onderzoek. Om van onderbuikgevoelens tot weloverwogen beslissingen te komen.

73 Zorgbehoefte en zorggebruik voor angst en depressie in diverse etnische groepen Promotiedatum: 15 juni 2011 Naam promovendus: Thijs Fassaert Instelling (Universiteit): Vrije Universiteit (Faculteit der Psychologie en Pedagogiek) Titel van het proefschrift: Ethnic differences and similarities in care for anxiety and depression in the Netherlands Wie zich verdiept in literatuur over de relatie tussen etniciteit van patiënten en hun zorggebruik voor angst en depressie vindt al snel een grote hoeveelheid onderzoeken. Vaak zijn deze onderzoeken gebaseerd op de gedachte dat de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) een sector is waar adequate zorg voor niet-westerse allochtonen gehinderd wordt door vele factoren en waarvan daardoor door niet-westerse allochtonen onvoldoende gebruik wordt gemaakt. Maar wie kritisch leest komt al snel op een aantal beperkingen van het wetenschappelijke bewijsmateriaal, zeker als het gaat over de situatie in Nederland. Zo is weinig bekend over de afstemming tussen ziektelast en zorgconsumptie bij diverse etnische groepen binnen de algemene bevolking. Dit is mede het resultaat van het in bevolkingsstudies uitsluiten van respondenten die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. Daarnaast spelen meetproblemen een rol; van veel vragenlijsten die worden gebruikt in onderzoek staat niet vast dat ze crosscultureel valide zijn. Binnen de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid van de GGD Amsterdam en het AMC is onderzoek gedaan naar de toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorg voor patiënten met een nietwesterse achtergrond die lijden aan angsten stemmingsstoornissen. In het onderzoek werden verschillende informatiebronnen gecombineerd. Een belangrijke bron was de Amsterdamse Gezondheidsmonitor (AGM) uit 2004 en het aanvullende diepteinterview uit In dit onderzoek - uitgevoerd door de GGD in samenwerking met Amsterdamse GGZ-instellingen - zijn ook Amsterdammers die de Nederlandse taal minder goed machtig waren geïncludeerd. Daarnaast werd samengewerkt met het NIVEL en GGZ Nederland; twee organisaties die de beschikking hebben over databases met daarin informatie over zorggebruik bij huisartsen en in de GGZ. Uit het onderzoek bleek onder meer dat het zorggebruik onder Amsterdammers met angst/depressie even hoog was voor mensen met uiteenlopende etnische achtergronden, inclusief de autochtone. Zo was ongeveer vijftig procent van alle autochtone, Marokkaanse en Turkse Amsterdammers met angst en/of depressie in 2005 in zorg. Bovendien waren ook de verschillen in de kwaliteit van huisartsenzorg en ambulante GGZ tussen autochtone Nederlanders en de meeste niet-westerse etnische groepen klein of zelfs afwezig. Hieruit zou men kunnen afleiden dat de gezondheidszorg (waar het depressie en angst betreft) blijkbaar al in forse mate toegankelijk en adequaat is voor patiëntengroepen met verschillende culturele achtergronden. Op basis van het onderzoek worden vraagtekens gezet bij het hardnekkige beeld dat bestaat van niet-westerse allochtonen in de GGZ. Ten slotte bleek uit het onderzoek hoe een gezondheidsvragenlijst die psychische stress meet (de K10) gebruikt kan worden om angst en depressie op te sporen bij allochtonen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Dit resultaat vindt nu zijn weg naar de praktijk in de vorm van een bijdrage aan de aangepaste behandelrichtlijn voor depressie. Echter, toegankelijkheid van zorgvoorzieningen zegt uiteindelijk weinig over de resultaten van deze voorzieningen, en daar zou meer onderzoek naar mogen worden gedaan. Bovendien waren tweedegeneratie migranten in het onderzoek onvoldoende vertegenwoordigd en werden toch een aantal probleemgebieden gesignaleerd. Zo bleek de kwaliteit van huisartsenzorg voor angst en depressie wel lager onder patiënten met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond dan onder de autochtone bevolking, en een goede verklaring voor deze bevinding was er niet. Het spreekt voor zich dat dergelijke problemen aandacht verdienen in verder onderzoek. 195 proefschriften psychologie & gezondheid /3

74 196 boekbesprekingen psychologie & gezondheid /3 Boekbesprekingen Over de fascinerende rol van cultuur bij het begrijpen en behandelen van psychisch lijden Jeroen Knipscheer Joop de Jong & Sjoerd Colijn (Red.) (2010). Handboek Culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Met meer dan drie miljoen inwoners van niet-nederlandse afkomst moet minstens een op de vijf patiënten van psychiaters en psychotherapeuten allochtoon zijn. Interculturele Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) kan dus per definitie geen perifeer verschijnsel meer zijn. Steeds meer worden therapeuten in de GGz geconfronteerd met vragen en noden van migranten. Het adequaat beantwoorden hiervan kan de behandelaar voor complexe vraagstukken plaatsen. Hulpverlening aan een cultureel gemengde cliëntenpopulatie heeft immers een specialistische bijklank en vergt - althans zo wordt vaak gedacht - aanzienlijke herijking van de gangbare (eurocentrisch georiënteerde) behandeltechnieken. Elke patiënt heeft recht op een therapeutische aanpak die rekening houdt met herkomst en cultureel bepaalde waarden en normen. Etnische gelijkheid in de therapeutische relatie is praktisch gezien veelal niet haalbaar en leidt niet per se tot betere hulpverlening. Daarom moeten alle therapeuten in het huidige tijdsgewricht een minimaal niveau van culturele competentie ontwikkelen. De laatste jaren verschijnen steeds meer boeken met interculturele handreikingen voor de GGz. Het Handboek Culturele Psychiatrie & Psychotherapie is het meest ambitieuze in deze rij. Meer dan 40 specialisten met een verscheidenheid aan etnische herkomst werkten mee. In twee delen dragen 37 (afzonderlijk te lezen) hoofdstukken vanuit specifieke invalshoeken bij aan inzicht in de thematiek. Het boek is bedoeld voor gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, psychiaters, psychotherapeuten, medisch antropologen, maatschappelijk werkenden en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen maar evenzeer voor studenten die in opleiding zijn als werker in de genoemde professies. Het eerste deel richt zich op de theorie en bespreekt de wetenschappelijke kennis die is verzameld over de invloed van cultuur op de mens lopend van micro naar macro. De rol van cultuur wordt beschreven vanaf het genetische neurobiologische domein, via het intrapsychische domein (met thema s als identiteitsvorming, individuele emoties en cognities), het interpersoonlijke domein (met aandacht voor sociale interactie) en het systemische domein (centraal staan gezin, opvoeding en identificatie), tot de etnische groep (culturele normen en waarden) en de maatschappij als geheel (met sociale processen als discriminatie en acculturatie). In het tweede deel staat de praktijk centraal en wordt getoond hoe de theorie wordt toegepast in de hulpverlening lopend langs de lijnen van contact (kennismaking en attitude), intake, anamnese, diagnostiek en behandeling. Tot slot is een aantal hoofdstukken gewijd aan specifieke werkvelden als verslavingszorg en forensische psychiatrie. De thematiek is veelzijdig en gevarieerd qua inhoud en vorm. Zo worden algemene beschouwingen (over identiteit en geestelijke gezondheidszorg) en modellen (voor interculturele communicatie, psychotrauma en hulpzoekgedrag) afgewisseld met meer specialistische betogen (bijvoorbeeld over psychofarmacologie en gender), en staat