Psychosomatiek bij vluchtelingen

Transcriptie

1 154 De auteur is verbonden aan Stichting Centrum 45, partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. Correspondentieadres: Hans Rohlof, Rijnzichtweg 35, 2342 AX, Oegstgeest adres: Hans Rohlof Psychosomatiek bij vluchtelingen summary Psychosomatics in refugees Clinical experience in psychiatry shows the problem of somatizing patients, especially in the group of non-western migrants and refugees. A literature search of somatization in refugees shows a more differentiated view. Some studies report no difference in somatization between refugees and the general population, whereas others do. The majority of studies, however, indicate a high amount of somatic complaints in refugees, mostly of unknown origin. Potential, not mutually exclusive, explanations of this high number of somatic complaints in the refugee population include general psychopathology, specifically traumatisation, results of torture, and stigmatisation of psychiatric care. A specific care program should be constructed, directed at the treatment of somatization in refugees. Inleiding psychologie & gezondheid /3 In de psychotherapeutische en psychiatrische behandeling van migranten en vluchtelingen treden somatische uitingen van klachten frequent op (Borra, 2008). Vaak worden patiënten met chronische lichamelijke problemen verwezen door de huisarts als deze een psychologische oorzaak vermoedt. Als voor de lichamelijke uiting geen somatische oorzaak wordt gevonden, spreekt men van somatisatie. Volgens de algemeen aanvaarde definitie van Lipowski (1988) is somatisatie een tendens om lichamelijk ongemak en lichamelijke symptomen te ervaren die niet worden verklaard door pathologische bevindingen, ze toe te schrijven aan een lichamelijke ziekte, en er medische hulp voor te zoeken (p. 1359). In de huidige literatuur spreekt men van Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (Van der Feltz-Cornelis & Van der Horst, 2008), omdat ook klachten die gedeeltelijk verklaard worden door lichamelijke ziekten of afwijkingen aanleiding kunnen zijn voor psychologische behandeling. Zowel voor de behandelaar als voor de patiënt is een verwijzing voor lichamelijke klachten naar een psycholoog frustrerend: voor de behandelaar omdat hij of zij een psychische oorzaak van de klachten vermoedt en een

2 psychische behandeling voorstelt die de patiënt mogelijk niet wil accepteren. Voor de patiënt omdat hij of zij graag nader medisch onderzoek en een medische behandeling wenst die de behandelaar niet wil of kan regelen. Klinische impressies suggereren dat somatisatie meer voorkomt bij vluchtelingen dan bij de autochtone bevolking. Het is daarom relevant te onderzoeken of deze indruk door empirisch materiaal wordt ondersteund en hoe deze somatisatietendens onder vluchtelingen is te verklaren. Dit artikel beschrijft de resultaten van een literatuuronderzoek met de volgende onderzoeksvragen: 1 Vertonen vluchtelingen een grotere neiging tot somatisatie dan westerse bevolkingsgroepen, zowel in de algemene bevolking als in de (huisarts- en eerstelijns)zorg? 2 Is er een verband tussen somatisatie en het hebben meegemaakt van een of meerdere schokkende gebeurtenissen (traumatisering) en spelen er nog andere factoren, zoals andere psychopathologie, een rol bij somatisatie onder vluchtelingen? 3 In hoeverre bieden theoretische modellen een verklaring voor het meer voorkomen van somatisatie onder vluchtelingen dan onder westerse bevolkingsgroepen? De volgende zoektermen werden gebruikt: somatization OR somatisation OR medically unexplained physical symptoms AND refugees. Prevalentie van somatisatie bij vluchtelingen in de algemene bevolking Vijf epidemiologische bevolkingsstudies hebben het voorkomen van somatische klachten en somatisatie bij vluchtelingen in het Westen beschreven. In Noorwegen werd een onderzoek met een follow-up van drie jaar verricht naar de lichamelijke en psychische gezondheidsklachten van een groep van 240 vluchtelingen (Lie, 2002). Driekwart van de groep was afkomstig uit Bosnië, 10% uit Kosovo, en de overige 15% uit Aziatische en Afrikaanse landen. Ongeveer de helft van de groep beschouwde zijn of haar gezondheid als goed of zeer goed, maar meer dan de helft van de groep had hartproblemen (57%) en 40% had last van pijnen op verschillende plekken in het lichaam. Somatische symptomen komen dus veel voor bij deze groep, met name symptomen die op somatisatie wijzen zoals hoofdpijn, diarree en spanningspierpijnen. Er werd door Lie geen vergelijking met de algemene bevolking gemaakt. Een wat ouder Amerikaans onderzoek onder 97 vluchtelingen van Vietnamese afkomst (Westermeyer, Bouafuely, Neider & Callies, 1989) vond een hoge score op verschillende somatisatieschalen. Somatisatie hing niet samen met huidige somatische ziekten of oorlogsverwondingen, maar wel sterk met psychische stoornissen, met name depressie. Vluchtelingen die het Engels niet goed beheersten, hadden een hogere score voor somatiseren De auteurs concludeerden dat somatisatie bij vluchtelingen wijst op hulpzoekgedrag voor algemeen onwelbevinden dat voor henzelf acceptabel is en niet tot stigmatisering leidt. Het is ook mogelijk dat de vluchtelingen hun psychische klachten moeilijker onder woorden konden brengen vanwege hun slechte Engelse taalbeheersing. Onder 1348 vluchtelingen van Zuidoost-Aziatische afkomst in Vancouver die al enige tijd waren geïntegreerd in de Canadese maatschappij en 319 autochtone Canadezen werd geen verschil gevonden in somatisatie (Beiser, Cargo &Woodbury, 1994). Er kwamen bij de vluchtelingen wel meer depressies voor. In Nederland werd onderzoek verricht bij 232 Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers (vluchtelingen zonder verblijfsvergunning) en 178 vluchtelingen (met verblijfsvergunning; Gerritsen et al., 2006). Negenenvijftig procent van de asielzoekers scoorde hun gezondheid als slecht op de Medical Outcome Study SF-36 schaal lichamelijke gezondheid vergeleken met 42% van de vluchtelingen. Er werden veel klachten gescoord die wijzen op somatisatie: nek- en schouderpijnen (33%), chronische rugpijn (32%) en hoofdpijnen (32%). De bevindingen zijn niet vergeleken met de autochtone bevolking. Een onderzoek onder Iraakse asielzoekers in Nederland vergeleek de lichamelijke gezondheid (gemeten met de Brief Disability Questionnaire) van een groep asielzoekers die minder dan zes maanden in het land was met een groep die er al meer dan twee jaar verbleef (Laban, Komproe, Gernaat & De Jong, 2008). De groep die lang in Nederland verbleef scoorde lager op levenskwaliteit en hoger op functionele gebreken en lichamelijke klachten. Er werd geen vergelijking met algemene bevolkingscijfers gemaakt, maar de gezondheid werd gemiddeld als slecht beoordeeld: 55 op een 100- puntsschaal voor de kortdurend verblijvende asielzoekers en 47 voor de lang verblijvende asielzoekers. Deze bevindingen zouden erop kunnen duiden dat een langdurig asielverblijf tot een slechtere gezondheid leidt, zowel op psychisch als op lichamelijk gebied. Epidemiologisch bevolkingsonderzoek geeft dus wisselende uitslagen. De scores op aspecifieke lichamelijke klachten zijn hoog te noemen binnen diverse 155

3 156 vluchtelingengroepen. Het enige onderzoek dat een vergelijking met de autochtone (Canadese) bevolking heeft gemaakt vond echter geen verschil in het voorkomen van somatisatie. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat Canada een typisch immigrantenland is waar migranten uit alle delen van de wereld snel opgenomen en geïntegreerd worden. Migranten kunnen er, anders dan in West-Europese landen, snel een plek in de maatschappij vinden. Meer onderzoek waarbij expliciet de prevalentie van somatisatie bij vluchtelingen versus niet-gevluchte migranten en de autochtone bevolking wordt vergeleken is noodzakelijk om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Prevalentie bij vluchtelingen in de eerste lijn Zes onderzoeken hebben somatische klachten beschreven van vluchtelingen die in de eerste lijn behandeld werden voor uiteenlopende klachten. In een onderzoek waarbij 261 Vietnamese vluchtelingen werden vergeleken met 265 Chinese en Filippijnse migranten in de Verenigde Staten was volgens klinische diagnostiek somatisatie in 35% van de gevallen de reden voor artsbezoek voor de totale groep onderzochten; uitgesplitst naar vluchtelingen versus migranten bleek dit percentage significant hoger onder de vluchtelingen (42 versus 27%) (Lin, Carter & Kleinman, 1985). Een mogelijke verklaring is dat vluchtelingen hun verlieservaringen vertalen in lichamelijke klachten en daarmee psychopathologie verhullen. Twee onderzoeken onder vluchtelingen in Tibet hebben de gevolgen van verschillende vormen van traumatisering onderzocht. Een groep van 35 gemartelde vluchtelingen vertoonde meer angst, maar evenveel depressie en lichamelijke symptomen dan nietgemartelde vluchtelingen (Holtz, 1998). Wel vertoonden alle vluchtelingen samen een gemiddelde score op de Hopkins Symptom Checklist (HSCL) die boven de grens lag voor somatisatie. Het andere onderzoek werd verricht onder 76 vluchtelingen die gevangen hadden gezeten en 74 vluchtelingen zonder die ervaring. De onderzoekers vonden geen verschil in scores van depressie en somatische symptomen (Crescenzie et al., 2002). Traumatisering in de zin van (zelfgerapporteerde) marteling of gevangenschap hing dus niet samen met somatische klachten. Bij een grote groep vluchtelingen uit Bhutan in India (526 met ervaringen van marteling en 526 zonder) werden bij de gemartelde groep significant meer aspecifieke somatische klachten gerapporteerd op een lijst met 25 somatische klachten dan bij de niet-gemartelden (M=2,5 versus 1,8; Van Ommeren et al., 2002). De diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) werd als voorspeller van somatisch lijden gevonden en depressie als voorspeller van het aantal somatische klachten. Dit onderzoek vond dus wel een verband tussen martelingen en somatische klachten en tussen somatische klachten en psychopathologie. In Nederland zijn twee onderzoeken verricht naar somatische klachten van vluchtelingen in de eerste lijn. Van vluchtelingen uit diverse landen rapporteerde 85% somatische klachten; voor 66% van hen kon geen lichamelijke diagnose worden vastgesteld (Thijs & Van Willigen, 1989). De meest voorkomende klachten waren uitputting, gynaecologische klachten, hoofdpijn en klachten van het bewegingsapparaat. Van 156 vluchtelingen uit Turkije en Iran meldde 75% somatische klachten; voor 70% van hen kon geen somatische diagnose worden gevonden (Hondius, Van Willigen, Kleijn & Van der Ploeg, 2000). Onder 480 vluchtelingen uit het Midden-Oosten en Latijns-Amerika bleek 84% somatische klachten te hebben, terwijl bij 73% geen somatische diagnose kon worden gesteld. De onderzoekers schreven de lichamelijke klachten van de vluchtelingen toe aan martelingen, gevangenschap en vervolging, maar ook aan een nog onontdekte lichamelijke ziekte. Dit onderzoek vond een zeer hoog aantal vluchtelingen met somatische klachten zonder een somatische diagnose Verklaringsmodellen Somatisatie blijkt een lastig te verklaren concept. Er zijn meerdere verklaringsmodellen in de literatuur te vinden. Bij elk verklaringsmodel wordt aangegeven in hoeverre dit (specifiek) voor vluchtelingen kan gelden. Het is mogelijk dat diverse modellen gelijktijdig een rol kunnen spelen bij één persoon. 1 Lichamelijke ziekte. Dit model veronderstelt dat somatisatie duidt op het uiten van klachten die verklaard worden door een nog niet ontdekte lichamelijke ziekte. Dit is de verklaring die veel patiënten gebruiken. Degenen die hen onderzochten zijn in gebreke gebleven er is wel degelijk somatische pathologie, een echte ziekte dus. Bij vluchtelingen en migranten kunnen door de taal- en cultuurverschillen problemen in de communicatie en het diagnostisch proces ontstaan waardoor er diagnoses gemist kunnen worden. 2 Psychologisch conflict. De klassieke psychosomatiek stelt dat somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten duiden op onverwerkte psychologische conflicten (Alexander, 1950). Tegenwoordig doet de algemene stresstheorie meer opgeld; deze

4 stelt dat stress lichamelijk ongemak veroorzaakt door hormonale verschuivingen en door verhoogde spierspanning (Weiner, 1977). Doordat vluchtelingen veel stress (hebben) ervaren zou dit kunnen verklaren waarom ze meer onverklaarde klachten hebben. 3 Cultuurspecifieke uiting. Somatisatie kan gebruikt worden als uiting van ongemak, omdat het uiten op een psychologische manier niet gebruikelijk of geaccepteerd is in de herkomstcultuur dan wel gestigmatiseerd is (Kirmayer& Young, 1998). Dit geldt voor zowel gewone migranten uit nietwesterse landen als voor vluchtelingen. 4 Alexithymie. Patiënten die somatiseren zouden dat kunnen doen omdat ze het vermogen missen om hun gevoelens te uiten: alexithymie. In een overzichtsartikel wordt een positief verband gelegd tussen alexithymie en het meer voorkomen van somatisatie (De Gucht & Heiser, 2003). In verschillende niet-westerse culturen en onder vluchtelingen met posttraumatische stress-stoornis komt alexithymie meer voor (Le, Berenbaum &Raghavan, 2002; Sondergaard & Theorell, 2004). 5 Stigmatisering. Patiënten zouden zich eerder met lichamelijke klachten dan met psychische klachten kunnen presenteren uit vrees om voor gek verklaard te worden door de arts, hun familie of verdere omgeving (Raguram, Weiss, Channabasavanna & Devins, 1996). Dit kan ook te maken hebben met het feit dat het gezondheidssysteem meer gericht is op lichamelijke klachten, of dat aandacht van de omgeving of van behandelaars eerder behaald wordt door lichamelijke klachten te presenteren. In nietwesterse landen speelt stigmatisering een veel grotere rol, ook al omdat psychische hulpverlening zich daar vooral richt op psychoses, gezien het gebrek aan psychiaters in deze landen: een consult vragen bij een psychiater staat dan gelijk aan een erkenning dat je lijdt aan een zeer ernstige psychische ziekte. 6 Trauma. Patiënten die getraumatiseerd zijn hebben een grotere neiging om te somatiseren (Hermannsson, Timka & Thyberg, 2002). Traumatisering heeft niet enkel effect op geestelijk functioneren, maar ook, via verhoging van het algehele arousalniveau, op lichamelijk functioneren. Als er daarnaast sprake is geweest van martelingen, kan het zijn dat chronische pijn ontstaat in de gemartelde lichaamsdelen, die zijn wortels heeft in gevoelens van haat, woede en verdriet, gericht tegen de daders. Hierbij zijn objectieve veranderingen in de orgaanstructuur niet te vinden, maar blijft de patiënt klachten houden (Van Ommeren et al., 2002). Discussie Met betrekking tot de onderzoeksvragen kunnen op basis van de literatuur drie algemene conclusies worden getrokken: 1 Hoewel onderzoek nog schaars is en grote variaties vertoont in onderzochte groepen en gebruikte instrumenten lijken vluchtelingen over het algemeen meer onbegrepen lichamelijke klachten te rapporteren dan de westerse bevolking, en ook meer dan andere migranten. Zij vormen wat dat betreft dus een specifieke populatie die meer aandacht behoeft. 2 Somatisatie bij vluchtelingen heeft sterk te maken met psychopathologie en waarschijnlijk ook met traumatisering. Immers, met name PTSS blijkt ongeveer tienmaal zoveel voor te komen bij vluchtelingen dan bij de algemene bevolking (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Over de invloed van traumatiseringsfactoren als marteling zijn de resultaten niet eenduidig. 3 Diverse theoretische modellen bieden een mogelijke verklaring voor het vaker voorkomen van somatisatie onder vluchtelingen. Somatisatie kan bij vluchtelingen beschouwd worden als een specifieke manier om het zieke gevoel en onlust te uiten die samenhangt met PTSS. Daarnaast speelt waarschijnlijk een rol dat vluchtelingen, bewust of onbewust, een somatische oorzaak kiezen voor hun klachten, omdat ze uit angst gestigmatiseerd te worden eerder naar een somatisch specialist verwezen willen worden dan naar een psychiater (Laban et al., 2008). Toekomstig onderzoek dient uit te wijzen of deze conclusies verder ondersteund kunnen worden. Met name is het van belang om specifiek te kijken naar somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en niet naar lichamelijke klachten in het algemeen, zoals in veel eerder onderzoek het geval was. Gezien het veel voorkomen van (somatisch onvoldoende verklaarde) lichamelijke klachten onder vluchtelingen en het verband met psychopathologie en traumatisering is het van belang specifieke behandelprogramma s te ontwikkelen voor vluchtelingen met dergelijke klachten. In Centrum 45, het nationaal instituut voor behandeling van oorlogsgerelateerde trauma s, wordt een speciaal dagklinisch programma daarvoor opgezet, met specifieke bewegingstherapie en cognitieve groepstherapie. In dit programma wordt een 157

5 158 behandeling voor pijnklachten geboden dat gebaseerd is op algemene principes, maar aangepast voor de culturele groep van vluchtelingen. Vluchtelingen vormen immers wat betreft hun migratiegeschiedenis, hun cultuur en hun achtergrond van traumatisering een specifieke doelgroep. Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die veel voorkomen bij vluchtelingen dienen niet onbehandeld te blijven en vormen daardoor een uitdaging voor de gezondheidszorg: een specifiek programma zal daarop het antwoord zijn. Literatuur Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: Norton. Beiser, M., Cargo, M., & Woodbury, M.A. (1994). A comparison of psychiatric disorder in different cultures: Depressive typologies in Southeast Asian refugees and resident Canadians. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 4, Borra, R. (2008). Interculturele aspecten van somatisatie. In C. van der Feltz-Cornelis & H. van der Horst (Red.), Handboek somatisatie (pp.9-64). Utrecht: De Tijdstroom. Crescenzi, A., Ketzer, E., Ommeren, M. van, Phuntsok, K., Komproe, I., & Jong, J.T. de (2002). Effect of political imprisonment and trauma history on recent Tibetan refugees in India. Journal of Traumatic Stress, 15, Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, Feltz-Cornelis, C. van der, & Horst, H. van der (Red.) (2008). Handboek somatisatie. Utrecht: De Tijdstroom. Gerritsen, A.A.M., Bramsen, I., Devillé, W., Willigen, L. van, Hovens, J.E., & Ploeg, H.M. van der (2006). Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Social Psychiatry &Psychiatric Epidemiology, 41, Gucht, V. de, & Heiser, W. (2003). Alexithymia and somatisation: Quantitative review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 54, Hermannson, A.C., Timka, T., & Thyberg, M. (2002). The mental health of war-wounded refugees: An 8 year follow-up. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190, Holtz, T.H. (1998). Refugee trauma versus torture trauma: A retrospective controlled cohort study of Tibetan refugees. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, Hondius, A.J.K., Willigen, L.H.M. van, Kleijn, W.C., & Ploeg, H.M. van der (2000). Health problems among Latin-American and middle-eastern refugees in The Netherlands: Relations with violence exposure and ongoing sociopsychological strain. Journal of Traumatic Stress, 13, Kirmayer, L.J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psychosomatic Medicine, 60, Laban, C.J., Komproe, I.H., Gernaat, H.B.P.E., & Jong, J.T.V.M. de (2008). The impact of a long asylum procedure on quality of life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology,43, Le, H.-N., Berenbaum, H., & Raghavan, C. (2002). Culture and alexithymia: Mean levels, correlates, and the role of parental socialization of emotions. Emotion, 2, Lie, B. (2002). A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, Lin, E.H., Carter, W.B., & Kleinman, A.M. (1985). An exploration of somatization among Asian refugees and immigrants in primary care. American Journal of Public Health, 75, Lipowski, Z.J. (1988). Somatization: The concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry, 145, Ommeren, M. van, Sharma, B., Sharma, G.K., Komproe,I., Cardena, E., & Jong, J.T. de (2002). The relationship between somatic and PTSS symptoms among Bhutanese refugee torture survivors: Examination of comorbidity with anxiety and depression. Journal of Traumatic Stress, 15, Raguram, R., Weiss, M.G.,Channabasavanna, S.M., & Devins, G.M. (1996).Stigma, depression, and somatization in South India. American Journal of Psychiatry, 153, Sondergaard, H.P., & Theorell, T. (2004). Alexithymia, emotions and PTSS; Findings from a longitudinal study of refugees. Nordic Journal of Psychiatry, 58, Thijs, W.A., & Willigen, L.H.M. van (1989). De medische opvang van asielzoekers. Medisch Contact,44, Westermeyer, J., Bouafuely, M., Neider, J., & Callies, A. (1989). Somatization among refugees: An epidemiologic study. Psychosomatics,30, Weiner, H. (1977). Psychobiology and human disease.newyork: Elsevier.