PRIMAIRE FOCALE HYPERHIDROSIS: Een vergelijking van de verschillende behandelingsmodaliteiten

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar PRIMAIRE FOCALE HYPERHIDROSIS: Een vergelijking van de verschillende behandelingsmodaliteiten Isabelle HOORENS Promotor: Prof. Dr. K. Ongenae Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar PRIMAIRE FOCALE HYPERHIDROSIS: Een vergelijking van de verschillende behandelingsmodaliteiten Isabelle HOORENS Promotor: Prof. Dr. K. Ongenae Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

4

5

6 Voorwoord Mijn oprechte dank gaat in de eerste plaats naar mijn promotor, Prof. Ongenae voor alle hulp gedurende de voorbije 2 jaar. Ik wil Prof. Ongenae ook danken voor de geboden opportuniteit om rond dit onderwerp een literatuurstudie op te zetten. Ik wil ook graag mijn grootvader, Joseph Hoorens danken voor zijn kritische suggesties bij het editeren van de tekst. Verder wil ik mijn ouders speciaal bedanken, die mij gedurende al die jaren in mijn studie hebben gesteund en aangemoedigd. Tot slot wil ik ook mijn vriend danken voor de steun die hij mij geboden heeft gedurende de laatste 2 jaar en zijn interesse in de topic van deze masterproef. Isabelle Hoorens April 2010

7 Inhoudsopgave 1. Abstract Inleiding Methodologie Resultaten Epidemiologie Morfologie en fysiopathologie De zweetklieren Thermoregulatoir en emotioneel zweten Diagnose en klinische presentatie Minors iodine test Thermoregulatory sweat test (TST) Sociale impact van hyperhidrosis Behandeling Topische behandeling Aluminium zouten Lokale anticholinergica Aldehyden Topisch botulinum toxine A Systemische behandeling Systemische anticholinergica Clonidine Calcium kanaal blokkers, NSAID s Iontophorese Tap water iontophorese (TWI) Toediening van anticholinergica via iontophorese Toediening van botulinum toxine A via iontophorese Dry-type iontophoretic device Botulinum toxine A Alternatieve behandeling Chirurgische behandeling Destructie/excisie van de zweetklieren...24 (i) Wegname van subcutaan weefsel en huid of wegname van subcutaan weefsel zonder huidresectie...24 (ii) Laser-of elektrochirurgische klierdestructie...25 (iii) Liposuctie of curettage en de combinatie Sympathische denervatie Patiëntencasussen Discussie Axillaire hyperhidrosis Palmaire hyperhidrosis Plantaire hyperhidrosis Craniofaciale hyperhidrosis Besluit Referenties...45

8 1. Abstract OBJECTIEVEN: Een systemisch overzicht geven van de huidige literatuur rond de verschillende behandelingsmodaliteiten voor primaire focale hyperhidrosis en het opstellen van een therapeutisch stappenplan voor de verschillende specifieke vormen van primaire focale hyperhidrosis (axillaire, palmaire, plantaire en craniofaciale hyperhidrosis). Dit stappenplan te toetsen aan de praktijk door middel van anonieme patiëntencasussen. METHODEN: Het onderzoek gebeurde door middel van een PUBMED zoekopdracht, en een analyse van patiëntencasussen uit het elektronisch patiëntendossier van de dienst Dermatologie van het UZ Gent. RESULTATEN: Verschillende niet-chirurgische en chirurgische therapieën zijn effectief met elk hun voor- en nadelen. Niet-chirurgische behandelingen (topische aluminium zouten, systemische anticholinergica, iontophorese en botulinum toxine A (BTX-A) injecties) zijn voldoende ondersteund door de huidige literatuur. Chirurgische behandelingen (suctie-curettage en sympathische denervatie) zijn ook uitgebreid onderzocht, en bieden een definitieve oplossing. Toch is er nog geen consensus over de specifieke techniek van sympathische denervatie, en moet dit aan de hand van meta-analyses onderzocht worden. DISCUSSIE: Er zijn voldoende behandelingsstrategieën om de kwaliteit van leven van de hyperhidrosispatiënt te verhogen. In de praktijk zou er echter een eenduidigheid moeten zijn omtrent de evaluatie van de ernst van de hyperhidrosis, dit kan best volgens de Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). 2. Inleiding Hyperhidrosis is een aandoening gekarakteriseerd door overmatig zweten. Het zweten kan lokaal, regionaal of gegeneraliseerd zijn. Bij gegeneraliseerde hyperhidrosis komt het zweten voor over het volledige lichaam, en is er vaak een onderliggende oorzaak te duiden. Deze kan van neurologische, infectieuze, farmacologische of endocriene aard zijn (Stolman, 2008). Lokale of regionale hyperhidrosis, waaronder ook primaire focale hyperhidrosis, is gekenmerkt door bilateraal zweten ter hoogte van de axillae, de handen, de voeten, het aangezicht of ook het voorhoofd, de kruin of inguinaal. Uitlokkingsfactoren verbonden met lokale hyperhidrosis zijn hitte, stress, olfactorische en gustatoire prikkels. Specifiek kan een neurologische laesie met name het Frey s syndroom ook aanleiding geven tot lokale hyperhidrosis. Primaire focale hyperhidrosis is idiopatisch en treedt op bij overigens gezonde mensen. 1

9 Onafgezien van het type hyperhidrosis heeft deze aandoening vaak een grote impact op de sociale, beroepsmatige en dagelijkse activiteiten van de patiënt (Haider & Solish, 2005). Een correcte diagnose en behandeling is dus heel belangrijk, en kan de quality of life (QOL) van de patiënt in grote mate verbeteren. 3. Methodologie Het doel van deze studie is een analyse te maken van de literatuur over de verschillende behandelingsmodaliteiten voor primaire focale hyperhidrosis. Verschillende zoektermen werden gebruikt in de databank PUBMED voor het onderzoeken van de effectiviteit van de diverse behandelingen. Meer dan 300 engels-talige abstracts werden geëvalueerd door middel van de PICO-methode (Patient-Intervention-Comparison-Outcome). In het onderzoek naar de effectiviteit van BTX-A injecties staat PICO dan voor: P= Patiëntengroep met axillaire hyperhidrosis, I= BTX-A injecties in de axilla, C= Geen injecties in de axilla, O= Patiënt tevredenheid. 135 studies bleken nuttig te zijn voor het onderzoeksdomein. De studies geïncludeerd zijn meta-analyses, randomized controlled trials (RCT s) en observationele studies. Ook reviews en case-reports zijn geïntegreerd wanneer deze een bijdrage konden leveren voor de resultaten. Dit was het geval voor zeldzame bijwerkingen van bepaalde therapieën, voor een overzicht van de verschillende oorzaken van hyperhidrosis of voor complicaties van specifieke behandelingen. Bij het analyseren van de resultaten van de niet-chirurgische en chirurgische behandelingen werden als belangrijkste eindpunten van de studies, de patiënt tevredenheid, objectieve daling van de zweetsecretie en complicatiegraad geëvalueerd. De bewijskracht ( level of evidence ) van de verschillende studieopzetten is voor een onderzoeksvraag naar verschillende therapieën het hoogst voor reviews en meta-analyses, daarna volgt de RCT. Soms werd van dit gegeven gebruik gemaakt door middel van de zoekspecificatie limits in PUBMED. Hierdoor is het mogelijk om enkel meta-analyses en RCT s op te vragen binnen een specifieke zoekopdracht. Voor verschillende specifieke behandelingen, bijvoorbeeld de sympathische denervatie met een groot aantal gepubliceerde studies, vindt men op deze manier die studies terug met de grootste bewijskracht. Ik maakte gebruik van het boek Praktische handleiding PubMed om zo efficiënt mogelijk opzoekingen te kunnen verrichten in PUBMED (Van Etten & Deurnenberg, 2008). 2

10 Verder vergeleek ik de bekomen resultaten met een aantal anonieme patiëntencasussen die op de dienst Dermatologie van het UZ Gent opgevolgd werden voor primaire focale hyperhidrosis. Hiervoor heb ik een goedkeuring verkregen van het Ethisch comité voor inzage van de patiëntendossiers en publicatie van de gevonden informatie. Deze retrospectieve analyse voldoet niet aan de criteria van een observationele studieopzet maar heeft als voornaamste bedoeling een illustratie te geven van de discrepanties tussen de literatuurresultaten en de klinische praktijk. 4. Resultaten 4.1 Epidemiologie Hyperhidrosis is zeker geen zeldzame aandoening. Toch ontbreken er gedetailleerde data over de epidemiologie. Aandacht voor de therapeutische aanpak heeft het onderzoek naar het voorkomen op de achtergrond geschoven. Volgens verschillende studies is de prevalentie in de Verenigde Staten 2,8% (Strutton et al., 2004). Anderzijds wordt een prevalentie van 1% gerapporteerd in een studie van israëlische adolescenten (Adar et al., 1977). De prevalentie van hyperhidrosis heeft een piek in de leeftijdsklasse tussen de 18 en 54 jaar. Er is voldoende bewijs dat primaire hyperhidrosis begint op kinderleeftijd, met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar. Er blijkt ook een genetische factor in het ontstaan van primaire hyperhidrosis gezien 43,7% van de patiënten een geval van hyperhidrosis in de familie vermelden. De meest frequente plaatsen van overmatig zweten zijn axillair, palmair, plantair en aangezicht of schedelhuid. Onder de factoren die een exacerbatie van hyperhidrosis uitlokken, kan men voornamelijk angst en stress vermelden. Patiënten die voornamelijk palmaire en plantaire hyperhidrosis hebben (of een combinatie) zouden dit als belangrijkste factor voor een exacerbatie duiden. Daarnaast kan ook warmte en inspanning een duidelijke verandering in de ernst van de hyperhidrosis geven. In verschillende studies concludeert men tot een verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen. Mannen vertonen meer overmatig zweten van het aangezicht en de schedelhuid (en de additionele zones zoals borst, rug, benen) dan vrouwen (Lear et al., 2007). Dit kan belangrijk zijn in het verder onderzoek naar de pathofysiologie van hyperhidrosis daar er mogelijks een genderverschil is in autonome responsen tussen mannen en vrouwen. 3

11 4.2 Morfologie en fysiopathologie De zweetklieren In de huid zijn ongeveer 4 miljoen zweetklieren aanwezig. Deze zijn verspreid over het volledige lichaam en specifiek aanwezig in verschillende regio s naargelang het soort zweetklier. De zweetklier is gelokaliseerd tussen dermis en hypodermis, en draineert door de dermis en epidermis. Men kan een onderscheid maken tussen 3 verschillende zweetklieren: apocriene, exocriene en gemengde of apoexocriene zweetklieren. De verschillende zweetklieren zijn gekenmerkt door hun specifieke lokalisatie. (i) De apocriene zweetklieren komen voor ter hoogte van de oksels, anale streek, genitale streek en de areola mammae. Het secreet van deze klieren is viskeus, en bekomt de kenmerkende geur door de inwerking van de commensale bacteriën. Deze zweetklieren zijn histologisch gekenmerkt door een groot kluwen en een ductus die steeds uitmondt ter hoogte van een aangrenzende haarfollikel. (ii) Exocriene zweetklieren (ongeveer 3 miljoen) zijn verspreid over het hele lichaam, maar komen in grote aantallen voor ter hoogte van de handpalmen, voetzolen, axillae en het voorhoofd. Het secreet is sereus en geurloos, en bestaat voor 99% uit water. De exocriene klier is kleiner dan de apocriene, en is niet geassocieerd met een haarfollikel. Het zijn de exocriene zweetklieren die geassocieerd zijn met hyperhidrosis. De primaire functie van de exocriene zweetklier is de thermoregulatie. Bij het zweten koelt het lichaam af. Daarnaast zijn de exocriene zweetklieren ook belangrijk voor de uitscheiding van water, elektrolyten en bepaalde medicatie (Sato et al., 1989). Een bijkomende rol in de protectie van de huid tegen microbiologische agentia (dermicidin-derived antimicrobial peptides) wordt ook beschreven (Rieg et al., 2006). Dit is contradictorisch gezien meer cutane infecties worden vastgesteld bij personen met hyperhidrosis. Zowel schimmels, bacteriële als virale pathogenen kunnen worden teruggevonden in de zone aangetast door de hyperhidrosis, dit door het stimulerende vochtige milieu (Walling, 2009). (Samenstelling van zweet: ph= 6,5-7, K= 5-6 mm, Na= mm, Cl= mm lager dan Na concentratie, Proteïnen= mg/dl, Aminozuren= 6,7 sweatto-plasma waarde, Glucose= 0,2-1,2 mg/dl, Urea= mg/dl) 4

12 (iii) De rol van de gemengde of apoexocriene zweetklier is nog niet duidelijk. Deze klier heeft morfologische eigenschappen van zowel de apocriene als exocriene zweetklier en komt voornamelijk voor in de axilla. De apoexocriene zweetklier zou een output hebben tot 7 maal deze van een exocriene klier en is daarom reeds verschillende keren vermeld in de pathofysiologie van primaire focale hyperhidrosis. Er is echter nood aan specifieke merkers voor de identificatie van de apoexocriene zweetklieren daar er een grote discrepantie bestaat tussen het gerapporteerde aantal gemengde zweetklieren in de oksel. Volgens Sato et al. (1989) zouden 45% van de zweetklieren in de oksel van het apoexocriene type zijn bij personen tussen 16 en 18 jaar. Er zijn echter ook cijfers die wijzen op minder dan 10% (Bovell et al., 2007). Alle zweetklieren worden door orthosympathische zenuwvezels bezenuwd. Daar waar de postganglionaire vezels in de apocriene zweetklier adrenerg zijn, is de exocriene zweetsecretie voornamelijk gereguleerd door cholinerge postganglionaire vezels. Opmerkelijk is dat er geen histopathologische veranderingen zijn in de structuur van de exocriene zweetklier, noch qua vorm of aantal in primaire focale hyperhidrosis. De pathogenese van primaire focale hyperhidrosis is voornamelijk terug te brengen tot een complexe dysfunctie en overstimulatie van het autonoom zenuwstelsel met een overstimulatie van de zweetklieren tot gevolg (Bovell et al., 2001) Thermoregulatoir en emotioneel zweten De huid en viscerale organen bevatten thermoreceptoren die afferente input geven aan specifieke neuronen in de preoptische of anterior hypothalame zone. In deze hypothalame centra zijn er specifieke warmte sensitieve neuronen, die reageren op prikkels van zowel centrale als perifere thermoreceptoren. Bij een verhoogde lichaamstemperatuur activeren ze de effector neuronen, die het warmteverlies gaan faciliteren door zweten en vasodilatatie ter hoogte van de huid. De vasodilatatie zorgt voor een verhoogde afkoeling ter hoogte van de huid en speelt tevens onrechtstreeks een rol, doordat de vasodilatatie ook het zweten rechtstreeks positief beïnvloedt. Deze effecten worden bewerkstelligd door activatie van het orthosympathisch zenuwstelsel, met als neurotransmitter acetylcholine. 5

13 De centrale specifieke pathways zijn nog niet volledig opgehelderd (Benarroch, 2007). Er zijn verschillende studies die de betrokkenheid bespreken van de raphe kernen in de medulla oblongata, de dorsomediale nucleus van de hypothalamus, en de periaqueductale grijze stof van de middenhersenen. (fig. 1) De etiologie van hyperhidrosis is al intensief onderzocht en er zijn argumenten om aan te nemen dat hyperhidrosis geen psychosomatische aandoening is, maar dat een genetische basis bestaat voor de dysfunctie van de thermoregulatie. Inderdaad, in verschillende epidemiologische studies is er een positieve familiale component in 30% tot 50% van de gevallen (Ro, et al., 2002). Een studie duidt op de specifieke rol van chromosoom 14 in het ontstaan van primaire hyperhidrosis (locus 14q11.2-q13) (Higashimoto et al., 2006). De overstimulatie van het orthosympathisch zenuwstelsel zou het gevolg zijn van een defect in de hypothalamus, waarbij er geen input meer is van perifere thermoreceptoren en dus enkel een geïsoleerde stimulatie vanuit de cerebrale cortex (Iwase et al., 1997). In deze context beschrijft men naast het thermoregulatoir zweten ook het emotioneel zweten, die wellicht ook een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van primaire hyperhidrosis aangezien patiënten vaak angst en stress als uitlokkende factor aanduiden voor een exacerbatie. De betrokken centra zijn onder meer amygdala, prefrontale cortex, insulaire cortex en gyrus cinguli. Het zweten wordt hier geactiveerd door stressfactoren en is dus niet afhankelijk van perifere temperatuurreceptoren. In tegenstelling tot het thermoregulatoir zweten treedt hierbij geen vasodilatatie, maar de gekende stress geïnduceerde vasoconstrictie op ter hoogte van de huidbloedvaten (Schlereth et al., 2009). Recent is de rol van stikstof oxide (NO) besproken in de pathofysiologie van hyperhidrosis. De exocriene zweetklier bevat endotheliaal nitric oxide synthase (NOS). Bij vergelijking zouden er hogere plasma NO waarden gevonden zijn bij patiënten met hyperhidrosis versus gezonde controles. NO kan dus betrokken zijn als neurotransmitter of lokale vasodilatator met versterking van de zweetsecretie tot gevolg. Toch is hierover verder onderzoek nodig (Karaca et al., 2007). 6

14 Fig. 1: Thermoregulatie mechanismen Bij het thermoregulatoir zweten staan de warmte sensitieve neuronen (WS) centraal. Deze neuronen worden geactiveerd bij verhoogde lichaamstemperatuur en geïnhibeerd door input van koude receptoren perifeer. Bij activatie van de WS ontstaat activatie van thermoregulatie door middel van perifere huiddilatatie en zweten. Bij koude zal WS activatie dalen en inhibitie van de koude gevoelige neuronen in de nucleus raphe pallidus, dorsomediale nucleus van de hypothalamus (DMH) en periaqueductale grijze stof (PAG) zal wegvallen. Effector neuronen zorgen dan voor vasoconstrictie van de huid, shivering en nonshivering thermogenese (Benarroch, 2007). 4.3 Diagnose en klinische presentatie De patiënt met hyperhidrosis presenteert zich met als voornaamste klachten het overmatig zweten meestal ter hoogte van de axillae, handen, voetzolen en het aangezicht en dit bilateraal. Hierbij kan het zweten episodisch, continu of seizoensgebonden voorkomen en kan het uitgelokt worden door stress, angst en blozen. De klachten zijn vaak ernstig en hebben een grote impact op het sociale leven van de patiënt. Een correcte diagnose en behandeling zijn dus uitermate belangrijk. Bij het stellen van de diagnose is het essentieel elke secundaire oorzaak van hyperhidrosis uit te sluiten. In die gevallen is het zweten dan vaak gegeneraliseerd en kan ontstaan in het kader van specifieke syndromen of onderliggende aandoeningen (tabel 1). Focale hyperhidrosis kan zelf ook voorkomen bij onderliggende neuropathieën of in het kader van het Frey s syndroom. 7

15 Tabel 1: Oorzaken van focale en gegeneraliseerde hyperhidrosis Primary idiopathic hyperhidrosis Gustatory sweating (Frey s syndrome) Neurologic Endocrine Hyperthyroidism Hyperpituitarism Diabetes mellitus Menopause Pregnancy Pheochromocytoma Carcinoid syndrome Acromegaly Neurologic Parkinson s disease Spinal cord injury Cerebrovascular accident Malignant disease Myeloproliferative disorders Hodgkin s disease Focal hyperhidrosis Neuropathies Spinal injury Generalised hyperhidrosis Infection Cardiovascular Shock Heart failure Respiratory failure Drugs Fluoxetine Venlafaxine Doxepin Toxicity Alcoholism Substance abuse De verschillende oorzaken van focale en gegeneraliseerde hyperhidrosis (Haider & Solish, 2005). Volgens Hornberger et al. (2004) zijn de criteria voor de diagnose van primaire idiopatische hyperhidrosis de aanwezigheid van focaal, zichtbaar overmatig zweten gedurende minstens 6 maand zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, met de aanwezigheid van minstens twee van de volgende karakteristieken: (i) bilateraal en relatief symmetrisch (ii) invloed op de dagelijkse activiteiten van de patiënt (iii) een frequentie van meer dan 1 maal per week (iv) minder dan 25 jaar bij het begin van hyperhidrosis (v) positieve familiale anamnese (vi) afwezigheid van nachtelijk zweten. 8

16 Bij de evaluatie van de ernst van de aandoening moet er een grondige anamnese worden uitgevoerd met specifieke vragen omtrent het patroon van zweten. Het klinisch onderzoek moet een secundaire oorzaak van hyperhidrosis uitsluiten en de lokalisatie van overmatige zweetsecretie moet geïnspecteerd worden. Bijkomende testen zijn vaak niet nuttig in de diagnose wanneer de anamnese en het klinisch onderzoek duidelijk zijn. Specifieke meting (gravimetrie) van de hoeveelheid axillair zweet is nog niet gestandaardiseerd. Een secretie van minder dan 1 ml/m 2 per minuut door de exocriene zweetklieren axillair bij kamertemperatuur wordt als normaal beschouwd (Sato et al., 1989). In de praktijk is dit vaak geen nuttige parameter aangezien de patiënt reeds klachten kan hebben bij een lagere zweetsecretie. Wij bespreken hier verder twee belangrijke testen: de Minors iodine test en de thermoregularory sweat test (TST) Minors iodine test De Minors iodine test is vooral van belang voor de lokalisatie van de zone van overmatig zweten en opvolging na behandeling (Haider & Solish, 2005). Voor deze test wordt er gebruik gemaakt van zetmeel en jodium (I 2 ). De huid van de patiënt wordt eerst ingestreken met jodium en vervolgens wordt er zetmeel op de huid aangebracht. In aanwezigheid van water zal er een blauwzwarte verkleuring optreden, die de zone van zweetkliersecretie aangeeft. De verkleuring kan worden gefotografeerd voor vergelijking voor en na behandeling en kan door middel van een marker aangeduid worden preoperatief zoals bijvoorbeeld voor suctie-curettage. Hiervoor is een precieze lokalisering van de zone met maximale zweetsecretie in de oksel nodig (Swinehart, 2000). Deze test wordt eveneens toegepast voor het geven van BTX-A injecties in de axilla om dezelfde redenen (Rompel & Scholz, 2001) Thermoregulatory sweat test (TST) Voor het stellen van de diagnose primaire hyperhidrosis is het uitsluiten van secundaire oorzaken (zoals neuropathieën) noodzakelijk. De normale thermoregulatie kan getest worden aan de hand van de TST en kan tevens de integriteit van het perifeer en centraal zenuwstelsel evalueren. De patiënt wordt geobserveerd in een proefopstelling, waarbij hij of zij in decubitus posterior op de onderzoekstafel ligt, en opgewarmd wordt door infrarood lampen. Hierbij wordt de basale lichaamstemperatuur geregistreerd. Door middel van een iodine test kan de zweetproductie gelokaliseerd worden. Bij een normale zweetproductie zal er een symmetrische aankleuring ontstaan op het volledige lichaam. Asymmetrische en anhidrotische zones zijn 9

17 meestal een uiting van een dysfunctie van het centraal en/of perifeer zenuwstelsel. Het resultaat wordt uitgedrukt in TST% en kan bij specifieke neuropathieën zoals bij ernstige diabetes, myelopathieën en radiculopathieën een afwijkend beeld geven (Illigens & Gibbons, 2009) (fig. 2). Fig. 2: Thermoregulatory sweat test De resultaten van de TST zijn van belang voor secundaire oorzaken van hyperhidrosis te achterhalen. Verschillende specifieke patronen kunnen ontstaan. In (A) wordt het resultaat van een normale persoon getoond. Zweetsecretie is over het volledige lichaam en symmetrisch, er zijn geen anhidrotische zones (0%). Echter kan er wel een verschil in intensiteit zijn tussen verschillende lichaamregio s. (B) Diabetische neuropathie, (C) Dwarslaesie T9, (D) Rechter T10 radiculopathie en linker n. Femoralis Cuntaneus neuropathie en (E) Complete anhidrosis door autonoom falen (Illigens & Gibbons, 2009). 4.4 Sociale impact van hyperhidrosis Hyperhidrosis heeft een grote impact op de sociale, beroepsmatige en dagelijkse activiteiten van de patiënt. Om hiervan een objectieve evaluatie te maken, wordt gebruik gemaakt van verschillende vragenlijsten: de Hyperhidrosis Impact Questionnaire (HHIQ), Dermatology Life Quality Index (DLQI) en de Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). Van deze vragenlijsten is vooral de HDSS praktisch bruikbaar in een klinische setting voor en na behandeling. Het is een 4-delige vragenlijst die een kwantitatieve representatie geeft van ernst van de aandoening en de mate waarin de aandoening het dagelijkse leven van de patiënt beïnvloedt (tabel 2). 10

18 Tabel 2: Hyperhidrosis disease severity scale (HDSS) De HDSS is een 4-delige vragenlijst die een kwantitatieve maat geeft van de ernst van de hyperhidrosis door middel van vragen omtrent het interfereren met de dagelijkse activiteiten. Het resultaat wordt uitgedrukt in een score van 1 tot en met 4 (Solish et al., 2007). Een score van 3 of 4 staat voor ernstige hyperhidrosis en een score van 1 en 2 resp. voor milde en matige hyperhidrosis. Een studie toonde aan dat 10,8% van de patiënten met axillaire hyperhidrosis het zweten aangeeft als intolereerbaar en altijd interfereert met hun dagelijkse activiteiten, voor 21,6% was dit matig tolereerbaar en frequent interfererend met activiteiten van het dagelijkse leven, voor de overige 65,6% werd een HDSS score van 1 of 2 aangegeven. De belangrijkste activiteiten waarin patiënten met axillaire hyperhidrosis gelimiteerd zijn (volgens HHIQ), omvatten sociale contacten in openbare plaatsen, eerste ontmoetingen met mensen, en romantische of intieme activiteiten. Daarnaast heeft deze aandoening ook invloed op werk-, familiale- en sportactiviteiten, alsook op het ontwikkelen van persoonlijke relaties (Strutton et al., 2004). Een meer recente epidemiologische studie geeft echter een meer ernstige beïnvloeding van het dagelijkse leven aan in tegenstelling tot vorige studies. Hierbij gaf 55,2 % van de patiëntenpopulatie een HDSS score aan van 4 op 4, 35% percent gaf een HDSS score van 3 op 4 op, en slechts 9,8 % een HDSS score van 1 of 2 (Lear et al., 2007). Een laatste studie rapporteerde dat patiënten met hyperhidrosis zich vaak ongelukkig en depressief voelen. In de subgroepen op basis van lokalisatie van hyperhidrosis is het vaak zo dat de patiënt met voornamelijk axillaire hyperhidrosis meer ernstige gevolgen meldt op het dagelijkse leven dan de patiënt met palmaire hyperhidrosis (Hamm et al., 2006). Hoewel deze drie studies een verschillende studiepopulatie onderzochten, is het verschil in ernst van de aandoening opvallend en impliceert dus dat meer onderzoek zal moeten gebeuren naar de QOL bij mensen met hyperhidrosis. In een aantal studies is de QOL nagegaan voor en na behandeling, en werd eenduidig aangetoond dat een goede therapie en opvolging van de patiënt belangrijk is aangezien de patiënt hierdoor een drastische verbetering in QOL aangeeft. 11

19 4.5 Behandeling Topische behandeling Bij patiënten met milde hyperhidrosis is een topische benadering vaak de eerste stap in de behandeling. Een lokale behandeling kan bestaan uit aluminium zouten, lokale anticholinergica (topisch glycopyrrolaat) of een aldehyde Aluminium zouten Aluminium chloride hexahydraat (AlCl 3-6H 2 O) is het meest gebruikte en meest veilige product in de behandeling van hyperhidrosis. Vele studies hebben de effectiviteit van deze behandeling beschreven. Het werkingsmechanisme is gebaseerd op het blokkeren van de epidermale ducti (met accumulatie van periodic acid-schiff (PAS)-positief en diastase-resistent materiaal) van de exocriene zweetklieren en inductie van atrofie en vacuolisatie ter hoogte van de glandulaire secretoire cellen. Er werd ook necrose gezien ter hoogte van de epidermale cellen die de ducti aflijnen. Een studie met 15 patiënten bevestigt dat door langdurig gebruik (in deze studie variërend van 6 tot 40 weken) van 15-20% aluminium chloride hexahydraat in 2% methylcellullose er een histologische verandering in de zweetklier wordt geïnduceerd die gepaard gaat met een verminderde zweetsecretie. De apocriene zweetklieren waren onveranderd bij de onderzochte patiëntenpopulatie (Holzle & Braun-Falco, 1984). Er bestaan 3 specifieke vehikels voor het aluminium chloride hexahydraat: ethylalcohol, salicylzuurgel en een thermofoob schuim met echter ethylalcohol als meest voorgeschreven oplosmiddel. In België kan dit product magistraal worden voorgeschreven of gekocht worden in de apotheek zonder voorschrift. De commerciële verpakkingen bestaan in rollers, sprays, crèmes en sticks en worden door verschillende merken aangeboden (bijvoorbeeld Roc Keops, Vichy, Widmer, Axitrans). Deze bevatten gemiddeld een 15-20% aluminium chloride hexahydraat oplossing. In de Verenigde Staten is de merknaam driclor of drysol. Hiernaast dient te worden opgemerkt dat de deodorants van de verschillende merken verkrijgbaar in de supermarkten ook een kleine hoeveelheid aluminium chloride hexahydraat bevatten. De initiële dosis in de behandeling tegen hyperhidrosis bestaat uit 10% tot 12% om de bijwerkingen te minimaliseren. Indien er onvoldoende resultaat is kan de dosis worden opgedreven tot 35% en zelf tot 50% aluminium chloride hexahydraat opgelost in ethylalcohol of in salicylzuur gel (2%-4% salicylzuur). Dit laatste zou door zijn specifieke eigenschappen meer geschikt zijn als solvens dan alcohol voornamelijk bij palmaire en plantaire hyperhidrosis. Salicylzuur gel zou de absorptie verbeteren van aluminium chloride hexahydraat voornamelijk 12

20 door de keratolytische eigenschappen in een hyperkeratotische huid (plantair en palmair). Daarnaast zou salicylzuur zelf specifieke antiperspirante eigenschappen bezitten en omdat het een minder uitdrogend effect heeft dan ethylalcohol zou het ook de absorptie verbeteren van aluminium chloride hexahydraat door behoud van een normale hydratatiegraad van de huid. Twee studies bevestigen de effectiviteit en geven een verhoging aan van de QOL voor de patiënt (Benohanian et al., 1998; Flanagan & Glaser, 2009). Een recente studie beschreef het gebruik van 20% aluminumsesquichloorhydraat thermofoob schuim. Dit preparaat zou een meer praktische aanwending toelaten voor op de behaarde huid en tevens minder residu achterlaten op de huid en zo tot hogere patiënt-compliance leiden. Dit thermofoob schuim zou ook minder irritatie geven dan aluminium chloride hexahydraat in een alcoholoplossing en dit met gelijkaardige effectiviteit (Innocenzi et al., 2008). Volgens recente richtlijnen moet het product voor het slapengaan worden aangebracht op droge en propere huid en afgedekt worden (door bijvoorbeeld handschoenen bij palmaire hyperhidrosis om absorptie te maximaliseren). Het mag na 6 tot 8 uur worden afgewassen en dit iedere 24 tot 48 uur. Normaal kan een euhidrotische status bekomen worden door 3 tot 7 applicaties per week, en nadien kan men overstappen op een onderhoudsbehandeling van 1 tot 3 maal per week (Hornberger et al., 2004). Bij het gebruik van aluminium chloride hexahydraat (AlCl 3-6H 2 O) is de belangrijkste bijwerking: irritatie van de huid, die een branderig en pijnlijk gevoel geeft. Dit kan vaak leiden tot slechte therapietrouw en moet duidelijk nagevraagd worden door de arts zodat er tijdig kan worden ingegrepen. Een concomitant gebruik van een lokaal hydrocortisone 1% kan de pijn verlichten (Ellis & Scurr, 1979). Een ander zeldzame bijwerking van aluminium chloride hexahydraat (AlCl 3-6H 2 O) is aluminium toxiciteit, die kan leiden tot hyperalbuminemie. Hiervan is echter slechts 1 geval beschreven, toch moet de arts ook hierop bedacht zijn (Guillard et al., 2004). Het grootste nadeel van deze behandelingsmodaliteit (aluminium chloride hexahydraat) is echter de korte werkingsduur; na een therapiestop zal de zweetproductie binnen 1 week terug gestegen zijn tot het niveau van in het onbehandelde stadium (Goh, 1990). Een studie beschreef dat de combinatie met oraal of transdermaal clonidine (=alfa 2 adrenerge receptor agonist met inhibitie van het orthosympathisch gemedieerde zweten) een significante verbetering gaf bij hyperhidrosis van het aangezicht en de schedelhuid (Torch, 2000). De werking van clonidine wordt verder in de paragraaf systemische behandeling toegelicht. 13

21 Lokale anticholinergica Lokale anticholinergica worden voornamelijk gebruikt in de behandeling van craniofaciale hyperhidrosis. Verschillende studies hebben de effectiviteit van glycopyrrolaat (of glycopyrronium bromide) onderzocht, en vinden een significante verbetering van de zweetsecretie (Cladellas et al., 2008; Kim et al., 2008; Seukeran & Highet, 1998). Ter volledigheid vernoem ik ook andere anticholinergica die slechts beperkt in de literatuur voorkomen: propantheline bromide, atropine sulfaat en diphemanil methylsulfate. Glycopyrrolaat is een anticholinergicum dat zal binden met de acetylcholine receptor ter hoogte van de exocriene zweetklier. Er zal dus geen activering van secretie ontstaan na loslating van acetylcholine uit het zenuwuiteinde aangezien de receptor geblokkeerd is. In 1998 verscheen de eerste case-report van effectiviteit van 0,5% topisch glycopyrrolaat bij een 24-jarige man met craniofaciale hyperhidrosis (Seukeran & Highet, 1998). Een volgend case-report bevestigt dit (Luh & Blackwell, 2002). Verder onderzoek toonde aan dat na aanbrengen van 2% glycopyrrolaat er een significante daling is in de gemiddelde zweetproductie ratio bij patiënten met craniofaciale hyperhidrosis en bij patiënten met gustatoire hyperhidrosis na een T2-T3 thoracale sympathectomie. 96% van de patiënten was gedeeltelijk of volledig tevreden met het effect. De werkingsduur is echter beperkt (1 tot 2 dagen) (Kim et al., 2008). Bijwerkingen zijn meestal mild aangezien dit geneesmiddel de bloedhersenbarrière niet passeert. Droge mond en huidirritatie worden beschreven (Cladellas et al., 2008; Kim et al., 2008). Er zijn echter wel case reports die meer ernstige bijwerkingen beschrijven door het lokaal gebruik van glycopyrrolaat zoals mydriase, accommodatiestoornissen en urinaire retentie (Izadi et al., 2006; Madan & Beck, 2006; Panting et al., 2008) Aldehyden Voorbeelden van aldehyden zijn glutaraldehyde en formaldehyde. Er ontbreekt echter voldoende bewijs dat deze effectief zouden zijn in de behandeling tegen primaire focale hyperhidrosis. Eén studie met een 10% glutaraldehyde oplossing toont een significante verbetering bij plantaire hyperhidrosis. Aangezien deze stoffen de huid verkleuren en een sterke allergische reactie kunnen uitlokken, is het toepassingsgebied van deze middelen beperkt in de hedendaagse praktijk (Juhlin & Hansson, 1968). 14

22 Topisch botulinum toxine A Een RCT vergeleek de effecten van de behandeling van topisch BTX-A in een vehikel aangebracht in de axilla van hyperhidrosis patiënten, de andere axilla diende als controle en hetzelfde vehikel werd aangebracht zonder BTX-A. Deze studie toonde bij de 10 patiënten een gemiddelde zweetreductie van 40% aan (Glogau, 2007). De onderzochte patiëntenpopulatie van deze studie is echter beperkt en de studie werd gesponsord door de producent van het vehikel. Deze behandelingsmodaliteit zou wel belangrijke voordelen inhouden, zoals de afwezigheid van pijnlijke injecties. Verder onderzoek moet gebeuren naar de effectiviteit in vergelijking met BTX- A injecties Systemische behandeling Systemische anticholinergica Systemische anticholinergica inhiberen de zweetsecretie door een competitieve blokkering van de muscarinereceptor ter hoogte van de exocriene zweetklier. Er zijn verschillende geneesmiddelen met anticholinergische werking beschreven, hoewel hun gebruik echter sterk gelimiteerd is door de bijwerkingen. Er is één RCT die de effectiviteit beschrijft van methanthelinium bromide (Vagantin) in een dosis van 2 maal daags 50 mg bij axillaire hyperhidrosis met goede tolerantie (Hund et al., 2004). Een retrospectieve studie met glycopyrronium bromide beschrijft een effectiviteit bij 75% van de patiënten (door zelfevaluatie) bij zowel gegeneraliseerde als lokale hyperhidrosis in een dosis van 2 mg, 2 tot 3 maal daags. Deze studie beschrijft ook de duur van de behandeling, de patiënten werden over een periode van 4 jaar behandeld met oraal glycopyrronium bromide. Echter vermelden 79% van de patiënten bijwerkingen waarvan een droge mond de meest frequentste was. Hierdoor was er een drop-out van 50% van de patiënten in deze studie (Bajaj & Langtry, 2007). Wegens onvoldoende bewijs worden orale anticholinergica niet als eerstelijns therapie opgenomen in de guidelines voor primaire focale hyperhidrosis. De behandelende arts kan deze therapie overwegen indien de patiënt onvoldoende effect ondervindt van de verschillende nietchirurgische behandelingsmodaliteiten, en toch conservatieve therapie wenst. Steeds moet men echter bedacht zijn op de mogelijke bijwerkingen en contra-indicaties. Bijwerkingen zijn monddroogte, nausea, obstipatie, mydriase en accommodatiestoornissen, urineretentie, tachycardie, ritmestoornissen, verwardheid, agitatie, darm en blaasdysfunctie. Absolute contra-indicaties zijn myasthenia gravis, paralytisch ileus en pylorus stenose. Relatieve 15

23 contra-indicaties zijn: gesloten hoek glaucoom, blaashalsdysfunctie, gastro-oesofageale reflux ziekte en hartfalen (Gee & Yamauchi, 2008). Andere systemische anticholinergica beschreven in de literatuur zijn propantheline bromide, methoscopolamine bromide, glycopyrrolaat, oxybutine, benzatropine mesylaat. Over oxybutine is er een case-report verschenen van een vrouw met craniofaciale hyperhidrosis en overmatig zweten ter hoogte van de bovenste lichaamshelft. Ze werd gedurende 6 maanden succesvol behandeld met oxybutine (Mijnhout et al., 2006). Paroxedine is een selectieve serotonine reüptake inhibitor (SSRI) van de derde groep met een inhibitie van serotonine reüptake en een dosisdependente anticholinergische werking. Dit geneesmiddel wordt gebruikt in de behandeling tegen angststoornissen, en is in een case-report beschreven als zijnde actief tegen palmoplantaire hyperhidrosis bij een man van 32 jaar oud in een dosis van 10 mg per dag. De werking van dit geneesmiddel kan op het anti-cholinergisch effect berusten via voorgaande mechanismen, of gebaseerd zijn op het anxiolytisch effect via centrale mechanismen (Praharaj & Arora, 2006). Inderdaad, de rol van angst en stress als uitlokkende factor voor een exacerbatie is uitgebreid beschreven in epidemiologisch onderzoek over primaire focale hyperhidrosis (Lear et al., 2007). Daarnaast is ook bekend dat Prozac (fluoxetine, SSRI van de derde groep) het overmatig zweten kan verbeteren binnen het kader van een angststoornis (Davidson et al., 2002). De plaats van psychofarmaca in de behandeling van primaire focale hyperhidrosis dient zeker nog verder onderzocht te worden Clonidine Clonidine is een agonist van de presynaptische alfa 2 -receptoren in de nucleus tractus solitarius van de medulla oblongata. Door een stimulatie van deze receptoren is er een algemene inhibitie van de efferente orthosympathische pathways; hierdoor krijgt men bijvoorbeeld een daling van de bloeddruk. Ook perifeer zal dit een orthosympathische blokkering geven. Een casereport beschrijft volledige remissie van hyperhidrosis ter hoogte van het aangezicht en de schedelhuid bij een 44-jarige man door middel van clonidine samen met topisch aluminium chloride hexahydraat (20%). De dosis werd opgebouwd tot een dosis van 0,3 tot 0,4 mg dagelijks. Bijwerkingen beschreven zijn slaperigheid, verdunning van het haar en compensatoir zweten op de rug (Torch, 2000). 16

24 Calcium kanaal blokkers, NSAID s Er zijn geïsoleerde casussen in de literatuur te vinden waarbij deze medicaties een positief effect hebben bij patiënten met overmatig zweten. Aangezien ook hiervan geen RCT s bestaan vermeld ik deze ter volledigheid, maar zal dit geen optie zijn in het behandelplan van de patiënt (James et al., 1987; Tkach, 1982) Iontophorese Iontophorese wordt al lange tijd gebruikt voor transdermale toediening van geneesmiddelen. Hierbij wordt het stratum corneum of de buitenste laag van de huid permeabel voor ionen en moleculen die gedreven worden door elektrische stroom. Er zijn 2 verschillende theorieën hoe deze ionen en geladen moleculen het stratum corneum penetreren. (i) Een eerste mechanisme is het zogenaamde flip-flop gating model. Het stratum corneum bestaat voor 40% uit keratine, deze proteïnen kunnen door het elektrisch potentiaalverschil veranderen van richting. De alfa-helices oriënteren zich dan in een parallelle richting waardoor er microporiën ontstaan. (ii) Een tweede manier is via de haarfollikels en zweetklieren, dit zijn diffusieshunten die een penetratie van ionen toelaten (Kassan et al., 1996) Tap water iontophorese (TWI) Sinds 1942 is deze behandeling een veilige, effectieve en goedkope optie bij palmaire en plantaire hyperhidrosis, omdat handen en voeten makkelijk kunnen worden ondergedompeld in water. Hieruit is het logisch af te leiden dat zowel voor axillaire, faciale als andere vormen van hyperhidrosis deze behandeling minder praktisch uit te voeren is. Er bestaan echter wel specifieke iontophorese toestellen voor de behandeling van axillaire en faciale hyperhidrosis. Het principe van TWI is nog niet volledig duidelijk, daarentegen heel effectief voor de afremming van de zweetsecretie. De behandeling duurt 20 tot 30 minuten voor elke handpalm of voetzool in een klein bad gevuld met gewoon kraantjeswater met een stroom van ma en dit 3 tot 4 maal per week (Solish et al., 2007). Wanneer een euhidrotische status bereikt is, kan overgestapt worden op een onderhoudsbehandeling, typisch is dit 1 behandeling per week of 1 maal per 4 weken in het beste geval. Een studie over de effectiviteit beschrijft goede resultaten bij 81,2% van de patiënten met palmoplantaire hyperhidrosis na 8 initiële behandelingen met significante reductie in de zweetsecretie ten opzichte van de controle. 17

25 De voornaamste bijwerkingen zijn erythema, vesikelvorming en tijdelijk branderig gevoel ter hoogte van de handpalmen en voetzolen (Karakoc et al., 2002). Men moet echter steeds bedacht zijn op mogelijke gevolgen van incorrect gebruik. Deze kunnen gaan van huidirritatie en brandwonden tot necrose en permanente schade aan de huid door onvoldoende bescherming van de huid van de patiënt (Lambert et al., 1993). Er zijn 2 gangbare theorieën om de werking van TWI te verklaren. De eerste theorie bespreekt de vorming van een PAS-positieve, diastase-resistente plugvorming in het lumen van de exocriene zweetklier vergelijkbaar zoals hoger vermeld bij behandeling met aluminium chloride hexahydraat (Dobson & Lobitz, 1957). Deze verklaring is echter later door verschillende studies aan de hand van biopsiemateriaal weerlegd (Hill et al., 1981; Holzle & Ruzicka, 1986). Een andere meer recente theorie houdt verband met het elektrisch potentiaalverschil dat nodig is voor de productie van zweet, en dat de transit van H + kritiek is voor de inhibitie van de zweetproductie en zo op cellulair niveau de zweetsecretie inhibeert (Sato et al., 1993). De laatste richtlijnen voor het gebruik van iontophorese toestellen leggen een grote nadruk op het correct gebruik om succes en veiligheid te garanderen (Holzle et al., 2009). De meeste iontophorese toestellen maken gebruik van directe stroom of direct current (DC). Er kan echter ook gebruik gemaakt worden van iontophorese met alternating current (AC) of AC met DC-offset (AC/DC) Dit kan met gewoon water of een anticholinergicum of BTX-A opgelost in water. Toestellen die gebruik maken van AC met DC-offset (AC/DC) zouden meer effectief zijn dan gebruik van DC iontophorese toestellen omdat er minder bijwerkingen gevonden werden (Reinauer et al., 1993). In België zijn iontophorese toestellen beschikbaar voor handen, voeten, axillae, het aangezicht, of de hals. Het HIDREX iontophoresetoestel wordt verdeeld door de firma Theramedix. Het is een toestel dat gebruik maakt van kraantjeswater, en kan zowel een DC als AC output hebben. De kostprijs van een iontophorese toestel ligt tussen de 665 euro en de 765 euro naar gelang het model Toediening van anticholinergica via iontophorese Reeds in 1974 werd het gebruik van iontophorese beschreven voor toediening van anticholinergica. Een vergelijkende studie toonde aan dat door het toevoegen van 0,1% glycopyrronium bromide of hexopyronium bromide een significante verlenging verkregen werd van het effect na behandeling in vergelijking met TWI. Alle 26 patiënten die deelnamen aan deze studie ervaarden in verschillende mate de effecten van systemische absorptie. Er waren echter onaanvaardbare bijwerkingen zoals monddroogte, accommodatiestoornissen, abdominale pijn en 18

26 blaasdysfunctie (Abell & Morgan, 1974). Een andere studie beschreef het gebruik van 0,5% oplossing poldine methosulfaat, met analoge resultaten (Hill, 1976). Een recente RCT vergeleek opnieuw het effect van TWI en iontophorese met toediening van een 0,05% glycopyrrolaat oplossing voor de behandeling van palmoplantaire hyperhidrosis. Hierbij bleek iontophorese met glycopyrrolaat duidelijk superieur ten opzichte van TWI. Er werd enkel een droge mond en keel gemeld als bijwerking (Dolianitis et al., 2004) Toediening van botulinum toxine A via iontophorese Een kleine studie uit 2008 beschrijft het gebruik van iontophorese gecombineerd met BTX-A waarbij 8 patiënten met palmaire hyperhidrosis behandeld werden. Er werd gebruik gemaakt van 500 eenheden Dysport opgelost in 6mL zoutoplossing. Voor de behandeling van één hand werd dan gebruik gemaakt van 3mL zoutoplossing of 250 eenheden Dysport. De andere hand was de controle en werd behandeld met TWI. BTX-A iontophorese bleek effectiever te zijn dan TWI en vergelijkbare effecten te hebben als injecties met BTX-A (wanneer vergeleken onderling met andere studies) aan de hand van de gravimetrie bepalingen. Er werden geen typische bijwerkingen vermeld zoals vermindering van spierkracht of andere, daarnaast is het voordelig aangezien injecties met BTX-A vaak als pijnlijk worden ervaren door de patiënt en er dus bij toediening via iontophorese geen nood is aan lokale anesthetica (Davarian et al., 2008). Een andere gelijkaardige RCT met 8 patiënten maakte gebruik van 100 eenheden Botox opgelost in 2,7 ml zoutoplossing voor één hand. Deze studie bevestigt vorige resultaten, maar er werd als bijwerking een compensatoire hyperhidrosis gemeld ter hoogte van de controle handpalm die met TWI werd behandeld zoals ook gezien wordt bij de behandeling met injecties (Kavanagh & Shams, 2006). Een case-report beschrijft gelijkaardige positieve resultaten met BTX-A iontophorese bij 2 patiënten met een fobie voor naalden (Kavanagh et al., 2004). Deze resultaten tonen aan dat TWI minder effectief is dan BTX-A iontophorese voor palmoplantaire hyperhidrosis, echter moet men rekening houden met het verschil in kostprijs van de behandelingen en de kleine patiëntenpopulaties van deze studies. Voor verdere evaluatie van deze techniek zou rechtstreeks vergelijkend onderzoek moeten gebeuren met BTX-A injecties op gebied van effectiviteit, patiënt tevredenheid en bijwerkingen Dry-type iontophoretic device Dit nieuwe toestel is slechts in één recente studie beschreven, maar het kan misschien bijdragen tot een meer praktische behandeling van palmaire hyperhidrosis. Er wordt gebruik gemaakt van het zweet van de patiënt voor de geleiding, zodat de patiënt deze cilinder enkel moet 19

27 vasthouden. Er zijn gelijkaardige effecten beschreven als TWI maar het voordeel van deze methode is dat de patiënt dit makkelijker kan gebruiken bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten zoals lezen, TV kijken of zelf joggen. Er moet echter meer onderzoek gebeuren die dit kan bevestigen (Na et al., 2007) Botulinum toxine A Algemeen kan men stellen dat bovenstaande behandelingen minder bruikbaar zijn bij ernstige hyperhidrosis, daarnaast zijn ze door de nood aan frequente herhaling vaak tijdsrovend voor de patiënt. Botulinum toxine is een neurotoxine dat wordt geproduceerd door de microorganismen Clostridium botulinum, Clostridium baratii, en Clostridium butyricum. Clostridium botulinum produceert alle serotypes (7 serotypes A-G). Clostridium baratii, en Clostridium butyricum produceren respectievelijk serotype F en E. Enkel het botulinum toxine type A (BTX- A) en botulinum toxine B (BTX-B) werden onderzocht voor de behandeling van hyperhidrosis, BTX-A voor de eerste keer in een klinische studie in 1994 (Bushara & Park, 1994). Het BTX-A wordt echter ook gebruikt in vele andere aandoeningen zoals dystonie, achalasie, spasticiteit en chronische anale fissuren en in de cosmetische behandeling van gelaatsrimpels (Heckmann et al., 2001). BTX-A bindt met een receptor op de presynaptische cholinerge neuromusculaire junctie en cholinerge autonome neuronen, en wordt opgenomen in de zenuwcel via receptor gemedieerde endocytose. Wanneer het toxine in het cytosol is kan het door endoprotease activiteit polypeptiden splitsen die essentieel zijn voor exocytose. Hierdoor is er geen loslating van acetylcholine wat resulteert in de typische slappe paralyse en autonome dysfunctie bij het voorkomen van botulisme. Aangezien de neurale activiteit van exocriene zweetsectie gereguleerd wordt door acetylcholine zal deze dus ook afnemen na injectie van BTX-A (Simpson, 2004) (fig. 3). Het BTX-B wordt tot op heden nog niet gebruikt in de behandeling aangezien er meer algemene autonome bijwerkingen worden vermeld (accommodatie stoornissen, droge mond en irritatie van de ogen), en er wordt vermoed dat het meer zou diffunderen in de circulatie met alle gevolgen van dien (Dressler & Benecke, 2003). Eén studiegroep heeft een observationele studie en een RCT gepubliceerd over het gebruik van Myoblok (BTX-B) in de behandeling palmaire en axillaire hyperhidrosis. De RCT toonde goede resultaten in de behandeling van palmaire hyperhidrosis vergeleken met placebo. Toch werden er verschillende belangrijke bijwerkingen gemeld. Van de 20 patiënten vermeldden 18 een droge mond of keel, 60% had indigestie of 20

28 maagzuur, 60% vermeldde overdreven droge handen, 60% had spierzwakte en 50% verminderde grijpkracht (Baumann et al., 2005a). De andere studie waarin Myoblok (BTX-B) werd gebruikt in de behandeling tegen axillaire hyperhidrosis toonde vergelijkbare effectiviteit toch opnieuw verschillende bijwerkingen zoals droge mond (35%), droge ogen (25%) en griepale verschijnselen (30%) (Baumann et al., 2005b). Deze bijwerkingen zijn minder in vergelijking met de studie eerder gepubliceerd van Dressler & Benecke (2003); toch moeten er vergelijkende RCT s van BTX-B en BTX-A gebeuren om een objectieve analyse van effectiviteit en veiligheid te kunnen uitvoeren. Fig. 3: Werkingsmechanisme van de verschillende toxines Botulinum toxines gaan ter hoogte van de doelcel (de neuromusculaire junctie) opgenomen worden en de lichte keten van het toxine inhibeert de acetylcholine loslating. BTX-A gaat door middel van een endoprotease (lichte keten) specifieke polypeptiden aanvallen (SNAP-25) die nodig zijn voor loslating van acetylcholine uit de vesikels in de synaptische spleet (Simpson, 2004). Verschillende RCT s tonen de effectiviteit aan van het BTX-A in de behandeling van axillaire hyperhidrosis (Heckmann et al., 2001; Lowe et al., 2007; Naumann et al., 2002). Eén studie toonde een reductie in zweetproductie van 81,4 % (door gravimetrie bepaald) na injectie van 200 eenheden Dysport. Dit is een analoog van Botox, 1 eenheid Botox staat gelijk aan 3 tot 4 eenheden Dysport. Verder werd er een reductie van 76,5% bij het injecteren van 100 eenheden Dysport aangetoond in vergelijking met placebo. BTX-A heeft een tijdelijk effect en afhankelijk van de patiëntrespons zullen er over verschillende, echter vaak individueel constante intervallen injecties moeten gegeven worden. Dit kan variëren van 4 tot 17 maand (Heckmann et al., 2001). Een belangrijk nadeel van deze behandelingsmodaliteit is de hoge kostprijs. In België kost een flacon van 500 eenheden Dysport (Ipsen) 256,50 euro. Voor het analoog Botox (Allergan) is de kostprijs van een flacon met 100 eenheden 223,38 euro (Maloteaux, 2009). 21