Naar duurzame zorg. De restauratie van onze kathedraal. Intreerede lector Management van Zorg en Dienstverlening. Dr. ing. H.J.F.R.

Transcriptie

1 Naar duurzame zorg De restauratie van onze kathedraal Intreerede lector Management van Zorg en Dienstverlening Dr. ing. H.J.F.R. (Hub) Hamers Rede in verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van lector Management van Zorg en Dienstverlening aan de Faculteit Gedrag, Gezondheid en Maatschappij van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen op donderdag 10 november 2011

2 lectoraat management van zorg en dienstverlening Colofon Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening Postbus GL Nijmegen Dr. ing. Hub Hamers T +31 (0) M +31 (0) E hub.hamers@han.nl /zorg-revalidatie Realisatie: HAN Marketing, Communicatie en Voorlichting & HAN Event Vormgeving: Bureau Ketel Druk: Drukkerij Efficiënt ISBN HAN University of Applied Sciences Press Arnhem, The Netherlands 2011 Alles uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotografie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteur en uitgever, mits er zorgvuldig verwezen wordt naar de auteur en de uitgever.

3 Inhoud Inleiding 4 1 Maatschappelijke context 7 Demografie & epidemiologie 7 Macrokosten 8 De arbeidsmarkt 10 Een eerste positiebepaling 12 2 Zorg en dienstverlening 13 Een contextuele benadering 13 Intermezzo I: over zorg 16 Intermezzo II: over management 18 Management van zorg en dienstverlening 20 3 Verandermanagement 21 Stand van zaken 21 Veranderen in de zorg 22 Principes bij (verander)management 25 4 Organisatiekundig, praktijkgericht onderzoek 27 Praktijkgericht onderzoek als brug 27 Onderzoeksthema s 28 Onderzoeksdesigns 28 5 Een bijdrage richting duurzame zorg 30 Gekozen focus 30 Onderzoeksprogramma 31 Relatie veld onderwijs - onderzoek 33 Afrondend 34 6 Slotwoord 36 Literatuur 37

4 lectoraat management van zorg en dienstverlening Geachte aanwezigen, in het bijzonder mevrouw Kristel Baele namens het College van Bestuur van de HAN, de heer Frank Stöteler als directeur van de faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij en de heren Ad Borsboom en Ad Pijnenborg die mij als afgesproken op uiterst kundige wijze een deel van het gras voor de voeten weggemaaid hebben. Inleiding Als student, lang geleden, leerde ik dat organisaties opgebouwd zijn uit sociale interacties; dat daarin omgevingscomplexiteit gereduceerd wordt waardoor organisaties grote prestaties kunnen neerzetten. Deze vroege kennismaking met Luhman (1970) krijgt een vervolg in mijn proefschrift midden jaren 80 van de vorige eeuw, waarin ik op basis van wetenschappelijke theorievorming en empirisch onderzoek constateer dat de GGz als sociaal en als cultureel subsysteem steeds steviger verankerd is in het leven van alledag. Ik voorspelde toen een forse groei van de GGz als sociaal subsysteem wat betreft zowel het domein alsook het aantal in behandeling zijnde cliënten (Hamers, 1987). Deze voorspellingen zijn dik uitgekomen; een korte termijn oplossing vanuit de overheid om die groei te beteugelen kon in deze in sociaal cultureel, politiek én monetair opzicht bijzondere tijd niet uitblijven. Mijn collega Bauke Koekoek gaat hier in een recente publicatie op in, maar schroomt daarbij niet de hand in eigen (GGz) boezem te steken (Koekoek, 2011). Rond de recente eeuwwisseling heb ik in de rol van beleidsadviseur diverse scenariostudies over ouderenzorg mogen uitvoeren. Als babyboomer en als socioloog, bekend met demografie en met (sociale) epidemiologie, had en heb ik veel interesse hoe ons maatschappelijk tijdig voor te bereiden op het fenomeen van dubbele vergrijzing. Een fenomeen (in het volgend hoofdstuk ga ik hier nader op in) dat zich enerzijds in zekerheden laat beschrijven. Maar dat anderzijds vele onzekerheden kent, vooral wat betreft de vraag hoe een samenleving adequaat in te richten bij een dergelijke atypische bevolkingssamenstelling. Toen, dus zo rond 4

5 2000, frappeerde mij de bij tijd en wijle heftige reacties vanuit zorgorganisaties op scenario s die al te zeer afweken van wat men in het hier en nu georganiseerd had. De reden van deze heftige reacties lag daarin dat in het scenario denken allerhande institutionele en organisatorische (en daarmee dus persoonlijke, positionele) zekerheden ter discussie komen. Als organisatieadviseur verbaas ik mij vaak over het onvermogen van zorg- en welzijnsorganisaties adequaat te anticiperen op veranderingen in hun omgeving. Vooral valt het gebrek aan kijken naar die omgeving op. De lol in het adviesvak is om leden van een organisatie te verleiden in interactie met elkaar en de omgeving iets van die omgevingscomplexiteit naar binnen te halen om zo het adaptief vermogen van de organisatie te versterken. In mijn late roeping als lector combineer ik alle hiervoor genoemde rollen. Dit oppakkend zal ik uitkomen bij een beschrijving van het onderzoeksprogramma waar wij als lectoraat mee gestart zijn. Een programma dat beoogd bij te dragen aan het komen tot duurzame zorg. Breed leeft de overtuiging dat de houdbaarheidsdatum van het huidige stelsel zeker wat betreft langdurige zorg nabij is en dat dus de duurzaamheid in het geding is. Deze intreerede gaat dus over een te realiseren doel en over het lectoraat als middel om aan deze doelrealisatie bij te dragen. Aan het begrip duurzaamheid zitten vele kanten; er ligt een relatie met maatschappelijk verantwoord ondernemen. Sommigen leggen een verbinding met Cradle to cradle principes 1, maar zover hoeven we niet eens te gaan. Belangrijk is om onze rekening niet door te schuiven naar de volgende generatie. En duurzaam betekent uiteraard dat het stelsel toekomstbestendig is en dat het overeind houden van het stelsel niet onevenredig ten koste van andere sectoren of van komende generaties gaat. Maar vooral betekent duurzaam dat er doelen geformuleerd en nagestreefd worden die bijdragen aan de kwaliteit van leven van mensen, van de bewoners in een regio, een stad, een dorp. Niet het belang van de branche of van de instelling staat voorop. Het formuleren van maatschappelijk relevante doelen is belangrijker dan ooit. En het aardige is dat organisatieonderzoek toont dat medewerkers het belangrijk vinden dergelijke maatschappelijk relevante doelen te verwezenlijken; doeloptimalisatie wordt meer gewaardeerd dan winstmaximalisatie. 1 Duurzame ontwikkeling is de ontwikkeling waarbij de huidige generatie in haar noden voorziet, zonder de mogelijkheden daartoe voor de volgende generatie te beperken. Het Cradle-to-Cradle (C2C) principe gaat verder en wil voorzien in onze eigen noden, maar ook de toekomstige generaties van meer mogelijkheden voorzien. 5

6 lectoraat management van zorg en dienstverlening Duurzame zorg is het doel waaraan (evidenced-based verander)management als middel wil bijdragen; dat is de rode draad in deze intreerede. De opbouw daarbij is als volgt. Ik start met een typering van de maatschappelijke context waarbinnen zorg en dienstverlening speelt. In het daarop volgende hoofdstuk ga ik dieper in op zorg en dienstverlening en specifieke aspecten betreffende management in deze sector. Op basis van deze typering, inclusief de specifieke kenmerken van het stelsel waarbinnen geopereerd wordt, zal ik de heikele punten in het management op dit brede werkterrein aanstippen. Vervolgens ga ik in op evidence-based (verander)management en op basis daarvan geef ik aan waarop het lectoraat zich specifiek, onderzoeksmatig zal richten; ik geef wat doorkijkjes in net gestarte onderzoeksprojecten. Tot slot kom ik naar een afronding door te schetsen hoe wij als lectoraat denken bij te dragen aan het tot stand komen van duurzame zorg, specifiek in de langdurige zorg en welzijnszorg. 6

7 1 Maatschappelijke context Demografie & epidemiologie Demografie is een mooi vak; de wereld wordt ineens overzichtelijker. Je hebt mannen en vrouwen, en het verschil tussen beide categorieën, ook wat betreft gezondheid. Oud en jong; maar ook hoogopgeleide en laagopgeleide mensen. En telkens zien we verschillen in morbiditeit, uiteraard variërend naar ziekten, maar ook naar het samengaan van aandoeningen. Het meest in het oog springend is het SES gebonden verschil in levensverwachting, zowel uitgedrukt in levensjaren alsook in gezonde levensjaren; wellicht komt sociale ongelijkheid op geen ander vlak dan dit zo scherp tot uiting. Overigens, er is een schat aan dergelijk, veelal uiterst degelijk epidemiologisch materiaal voorhanden; naast universitaire onderzoeksgroepen mogen wij daar instituten als CBS, SCP, Nivel, Trimbos en RIVM (in een willekeurige volgorde) dankbaar voor zijn. Zonder dit type informatie zou evidenceinformed policy-making (Jansen & Van Goor, ) onmogelijk zijn. Beleid maken, strategieën ontwikkelen, positie kiezen etc. zowel op politiek bestuurlijk niveau alsook als zorg- of als welzijnsinstelling is onmogelijk zonder een nauwgezette demografische en gerichte epidemiologische analyse, zowel in het hier en nu alsook als een toekomstverkenning. Helaas, ik mis dergelijke analyses al te vaak, zeker op regionaal/lokaal en op instellingsniveau. De grote trends in de grafieken (zie volgende pagina) zijn helder. Als babyboom generatie zijn we debet aan het fenomeen van dubbele vergrijzing 3. Dubbel: omdat wij als babyboomers met velen zijn (absoluut en relatief) en omdat wij steeds ouder worden en een relatief groot deel van deze babyboom generatie de leeftijd der sterken zal bereiken. Echter in dat steeds ouder worden winnen we vooral ongezonde jaren. Het aantal mensen met een chronische kwaal neemt sterk toe. 2 In plaats van evidence-based policy-making spreken Jansen & Van Goor over evidence-informed policy-making! Dit om aan te geven dat ambities op dit vlak al gauw de realiteit van beleid maken te boven gaan. 3 Uiteraard zijn de ware schuldigen de ouders van de babyboomers en dat in combinatie met de dan net voorbije WOII. De ontgroening die later inzet, met zijn extreem lager wordende geboortecijfers, heeft van doen met ontkerkelijking hand in hand gaand met de introductie van effectieve anticonceptiemiddelen ( de pil ). 7

8 lectoraat management van zorg en dienstverlening Leefstijdsopbouw Nederland in 1950, 2011 en 2031 (CBS) 1950 leeftijd leeftijd leeftijd mannen x1000 vrouwen x1000 mannen x1000 vrouwen x1000 mannen x1000 vrouwen x1000 Hoewel een mens in de laatste levensfase de meeste zorgkosten genereert, heeft de winst aan (ongezonde) jaren tot gevolg dat er extra aanspraak op langdurige zorg en aanpalende dienstverlening gemaakt wordt. Kort door de bocht: De curatieve zorg wordt steeds duurder omdat ze steeds meer, op een steeds oudere patiëntenpopulatie kan, afgeleide kosten komen terecht bij de langdurige zorg en bij de welzijnszorg. En ook de mantelzorg krijgt het steeds drukker. Macrokosten Per hoofd van de bevolking werd in Nederland in 2009 $ aan zorg uitgegeven (OESO 2011). Met dit cijfer staat Nederland op een vierde plaats, na de Verenigde Staten ($ 7960), maar ook na Noorwegen ($ 5352) en Zwitserland ($ 5144). Gekeken naar de totale uitgaven aan zorg als percentage van het bruto binnenlands product (bbp), staat Nederland nummer twee. Volgens het CBS gaven we in 2010 per persoon zo n per jaar uit aan gezondheids- en welzijnszorg uit; ofwel 87,6 miljard, 3.6% meer dan in In 2009 werd volgens deze opgave nog 9,9 procent van het bbp aan zorg uitgegeven. Uit een overzicht van het CVZ (College van Zorgverzekeringen, op de WEB-site geraadpleegd in juli 2011), in een uitsplitsing naar de ziektekostenverzekeringswet en de AWBZ kunnen we enkele trends afleiden. Zo zien we vanaf 2001 de uitgaven aan curatieve zorg (Zvw) gestaag groeien, een groei die de laatste jaren, hoewel nog 8

9 maatschappelijke context steeds aanwezig, wat afvlakt. Ook is er telkens ieder jaar opnieuw, vanaf 2005 een exploitatietekort; een tekort dat ieder jaar weer een heikel politiek gegeven is. De kosten voor curatieve zorg bedragen in 2010 volgens deze opgave ca. 35 miljard. De AWBZ geeft minder groei te zien, maar ook hier zien we vooral de laatste jaren een fors exploitatietekort. De kosten van de AWBZ bedragen in dit overzicht in 2010 ca. 23 miljard. De afvlakkende AWBZ groei correspondeert met de trend dat ouderen steeds minder intramuraal verblijven. Constateren we de afgelopen jaren een continue groei dan heeft dat tot nu toe nog maar zeer beperkt met vergrijzing van doen. Dit geldt ook de sterke volumegroei in de GGZ. Stelselwijzigingen, marktwerking en daarop reagerend gedrag vanuit aanbieders en zorgvragers spelen hierin een belangrijke rol. Vanuit die ervaring vooruit kijkend, de komende (dubbele) vergrijzing indachtig, wordt met zorg naar de collectieve kosten van de zorgsector gekeken. Om dit te adstrueren is het goed nog wat andere informatie aan te dragen. OECD Health Data Uitgaven aan zorg als percentage bbp USA 17.4 Netherland France Germany Denmark Canada Switzerland Austria Belgium (1) New Zealand Portugal (2008) Sweden United Kingdom Iceland Greece (2007) Norway Ireland OECD Spain Italy Slovenia Finland Slovak Republic Australia (2008) Japan (2008) Chile Czec Republic Israel Hungary Poland Estonia Korea Luxembourg (2008) Mexico Turkey (2008) Public Private 9

10 lectoraat management van zorg en dienstverlening En de groei als gezondheidszorg zet door; zo is uit onderstaande tabel 4 af te leiden, als uitdrukking van volumemutaties naar bedrijfstak. Volumemutaties naar bedrijfstak (% j.o.j.) Bedrijfstak Agrarische sector 0,8% 1,5% 1,7% Bouw -11,9% -1,0% 2,0% Detailhandel 0,1% -0,2% 1,4% Groothandel 6,6% 2,0% 2,0% Horeca -2,9% 1,3% 0,9% Industrie 6,0% 3,0% 1,5% Transport & opslag 0,9% 2,6% 2,7% Zakelijke dienstverlening -2,6% 1,9% 2,0% Onderwijs 1,3% 1,0% 1,0% Overheid -0,6% 0,1% 0,0% Zorg 3,3% 3,0% 2,6% BBP 1,7% 1,8% 1,7% Bron: CBS, ramingen (2011 & 2012) ING Economisch Bureau Bedacht moet worden dat de dubbele vergrijzing in al deze plaatjes nog maar beperkt aanwezig is; vanaf 2015 en vooral vanaf 2020 gaan we de effecten pas echt zien. Het moge helder zijn dat de getoonde grafieken bij ongewijzigd beleid de komende tien jaar als het ware exploderen. Een ieders bijdrage gaat dan fors omhoog en in plaats van de 12% nu betalen we dan ineens tot wel 20% van ons inkomen aan zorg. En hoewel Nederlanders hun gezondheid als het grootste goed zien, wordt de solidariteit dan waarschijnlijk ter discussie gesteld. Ook lijkt een dergelijk percentage macro-economisch erg onhandig, dit vanwege verdringingseffecten. Uiteindelijk is het een politieke vraag hoeveel we over hebben voor onze zorg. Op dit moment is het de teneur de groei sterk te remmen. Geredeneerd vanuit een macrokosten kader lijkt een voortzetten van de huidige situatie, de dubbele vergrijzing indachtig, niet verstandig. De arbeidsmarkt Op dit moment zijn er af en toe knelpunten in de arbeidsmarkt, maar minder dan eerder verwacht. En hoewel men de toekomst met zorg tegemoet ziet, maken 10 4 Overgenomen uit Skipr, 2 augustus 2011

11 maatschappelijke context zorginstellingen nog maar beperkt beleid op dit vlak. De reden dat instellingen maar beperkt beleid maken lijkt van doen te hebben met het nog onvoldoende ervaren van urgentie op dit punt. Maar ook met het gegeven dat de situatie regionaal bepaald is en er eerder behoefte is aan regionaal beleid dan aan instellingsbeleid sec. Richting 2013 voorziet men forse knelpunten in de zorg. Deze knelpunten verwacht men bij de (para)medische beroepen en dan in het bijzonder voor therapeuten, verpleegkundigen, medisch analisten en afdelingshoofden. Maar ook in lagere verzorgende beroepen ontstaan er grote knelpunten enerzijds door een toename van de werkgelegenheid in zorg en welzijn anderzijds door het grote verloop aan de onderkant van de arbeidsmarkt. (ROA-R2009/5) Groei in aantal werkenden in zorg Gemiddelde percentage, peiljaar 2007/2008, 2008 en 2013 % Gezondheidszorg (Para)medisch Verzorgend Op basis van: Researchcentrum voor Onderwijs en Arbeidsmarkt, ROA-R-2009/5, november 2009 (pp. 10 en 13). Kijken we naar welk deel van de beroepsbevolking in de gezondheidszorg werkzaam zal zijn, dan is dat een fors percentage. Extrapoleren we dit percentage richting 2020 en richting 2025 op basis van de verwachte toename aan zorgbehoefte, dan komen we boven de 20% - tot richting 25% - uit werkzaam in de gezondheidszorg. Een percentage dat om diverse redenen weinig aantrekkelijk, maar ook weinig realistisch is. Ook hier luidt de voorlopige conclusie dat een voortgaan op de huidige weg niet verstandig is. Dit onverlet de constatering dat de gezondheidszorg economisch een belangrijke sector is en velen er een uiterst zinvolle arbeidsplaats hebben. 11

12 lectoraat management van zorg en dienstverlening Een eerste positiebepaling De collectief gefinancierde zorg- en dienstverlening staat onder druk. Macroeconomische en arbeidsmarktontwikkelingen zijn hierin leidend. In een combinatie van demografische ontwikkelingen, sociaal culturele gegegevenheden en politieke opvattingen wordt ons voorzieningenniveau ter discussie gesteld. Gegeven de (dubbele) vergrijzing, gegeven de toename van het aantal mensen met (vaak meerdere) chronische ziekten (en daaruit voortkomende handicaps), gegeven de voorziene toename aan zorgvraag gecombineerd met schaarste aan middelen en menskracht ligt de focus van het lectoraat bij (het management van) langdurige zorg. De houdbaarheid van in het bijzonder van de langdurige zorg (inclusief welzijnszorg) als nu georganiseerd en institutioneel vormgegeven staat ter discussie. Het is de vraag of we het redden met een lichte, eenvoudige renovatie van het oude stelsel, onze kathedraal van zorg 5. En ook de door mij gebruikte term restauratie is een eufemisme: wellicht zullen we delen moeten afbreken zonder deze weer op te bouwen, andere te slopen delen zullen elders op een eenvoudiger wijze neergezet moeten worden. Hoewel met vakmanschap uit te voeren zal voor velen de kathedraal in zijn verschijningsvorm aan kracht en fraaiheid inboeten. Desondanks, mij nu beperkend tot de langdurige zorg wil ik de stelling verdedigen dat een (fundamenteel) herontwerp aan de orde is, waarbij ik meer geloof heb in initiatieven van onderop dan systeemveranderingen van hogerhand 6 ; alhoewel het handig is (kleine) systeemwijzigingen zo te kiezen dat deze parallel lopen met de richting van de initiatieven van onderop. Zo zien we mede onder subtiele druk vanuit overheidswege, o.a. wat betreft maatregelen inzake de indicatiestelling het aantal ouderen dat intramuraal verblijft 7 de laatste jaren teruglopen Schrijvers (2001). De titel van dit boek (1e druk in 1993) is ontleend aan een uitspraak uit 1986 van de Maastrichtse gezondheidseconoom prof. De Groot: De Nederlandse gezondheidszorg is een prachtige kathedraal, waarvan continu enige vernieuwing nodig is. Ingrijpende verbouwingen zijn uit den boze. Een mooie metafoor die ook thans (2001) nog bijzonder actueel is, zo stelt men in een recensie in Medisch Contact nr. 29/30, augustus Een groot aantal majeure landelijke operaties op systeemniveau heeft plaatsgevonden, o.a. betreffende ons verzekeringsstelsel, marktwerking en het decentraliseren van delen (jeugdzorg, WMO e.d.). Deze politiek, bestuurlijke prestaties zijn niet te onderschatten, maar hebben zo lijkt het, in het bijzonder in de curatieve zorg juist een kostenstijging met zich mee gebracht. 7 Uiteraard is het uiterst interessant de ontwikkeling te volgen naar aanleiding van de laatste beleidsvoornemens inzake het PGB.

13 2 Zorg en dienstverlening Een contextuele benadering Zorgvoorzieningen moeten opereren in een complexe omgeving waarvan ik juist het macrokader deels geschetst heb. Opvallend is dat enerzijds de eindgebruiker centraal dient te staan. Anderzijds wordt het aanbod op andere gronden vastgesteld en daarin zijn financiers bepalend. De prijs per eenheid wordt primair van bovenaf waaronder de verzekeraar (het zorgkantoor) als zorginkopende partij, maar daarnaast ook wel justitie (forensisch psychiatrische zorg) en de gemeenten (in het kader van de WMO) opgelegd. Het ondernemersrisico, inclusief kapitaalsinvesteringen, ligt bij de aanbieder. Krachtenveld Politiek/wetgeving Mededinging Modernisering AWBZ Basisverzekering en WMO Verantwoording Toetreders Buitenlandse partijen (Capio, HCA)? Vanuit andere sectoren (GZ) Vanuit bedrijfsleven (Asito, Vebego) Economie Schaarse middelen Nieuwe risico s Tweedeling in de zorg Zorgleveranciers Toenemend belang van ketenpartners bij het verkrijgen van toegang tot de markt Dreigend personeelstekort en vergrijzing Concurrenten Toenemende concurrentie Profilering steeds crucialer Ketenvorming versus concurrentie Marktverdeling Rol van de NMa Financiers/Distributeurs Toenemende rol van zorgverzekeraars, gemeenten en private financiering Afnemers Vergrijzing Mondiger Segmentering Vereenzaming Rol van de huisvesting Onveiligheid Krijgen keuzen Sociaal maatschappelijk Vergrijzing Mondiger Segmentering Vereenzaming Belang huisvesting Substituten Extramuraal < > intramuraal Mantelzorg E-care Geen of minder zorg Technologie Kleinschaligheid Expertisecentrum Ketenbenadering Domotica en ICT Marketing 13

14 lectoraat management van zorg en dienstverlening Het management heeft vele ballen tegelijkertijd in de lucht te houden. Je kunt dat demonstreren aan de hand van het beroemde vijfkrachten model van Porter (1980). Organisatieadviseurs hanteren zo hun eigen varianten; op de vorige pagina een variant als ontwikkeld binnen Zorg Consult Nederland 8. Zichtbaar is dat aanbieders in een complex krachtenveld veel risico s lopen, op volume, op te realiseren kwaliteit en cliënttevredenheid, op de kapitaalslasten van het vastgoed, etc. Daarnaast is de interne omgevingscomplexiteit hoog, gedragen door professionals en groepen van velerlei snit. Er worden dus hoge eisen gesteld aan het management. In termen van techniek o.a. betreffende bouw, (healing woon) omgeving, domotica, E-health, (tele)zorg op afstand is er veel in ontwikkeling. Dat vraagt innovatiekracht en durf om ondernemersrisico te lopen. De landelijke overheid is formeel op afstand komen te staan, maar de bemoeienis als effect van profileergedrag van politici, vooral in combinatie met media-aandacht, is ongemeen groot. Het risico op reputatieverlies is groot en daarmee de druk op het toezicht; de roep om transparantie wordt luider. Vooral sinds Porter dit geagendeerd heeft (Porter & Olmsted Teisberg, 2006) is de centrale vraag voor iedere zorgorganisatie hoe haar portfolio samengesteld is: naar omvang, naar differentiatie, in termen van werkgebied etc. Deze centrale vraag kan met behulp van onderstaand model benaderd worden, en nader geanalyseerd worden; kwantitatief, maar deels ook meer kwalitatief of intuïtief. In deze figuur zijn vier perspectieven te onderscheiden; rechtsboven het marktperspectief, rechtsonder bedrijfsvoeringperspectief, linksonder professioneel perspectief en linksboven maatschappelijk perspectief. Ik constateer dat op dit moment bij zorg- en dienstverleningsinstellingen de nadruk ligt bij bedrijfsvoering, noodgedwongen overigens; de financiële positie van de meeste zorginstellingen is niet best, zo kunnen we uit de jaarverslagen aflezen (jaarlijks mooi systematisch door de accountantspoot van PWC bijeen gezet). En met de huidige kabinetsplannen wordt het er voor veel instellingen ziekenhuizen en GGz instellingen voorop weer een uiterst spannende periode. 8 Met dank aan Wim Lucas. 14

15 zorg en dienstverlening Portfolio naar vier perspectieven. 9 Extern Beschikbaar & toegankelijk Marktpotentie Ethiek Maatschappelijk Markt Marktpositie Missie & professie gedreven Ambities Portfolio Professioneel Bedrijfsvoering Rendement Markt & geld gedreven Competenties Organisatie & veiligheid Intern De uitkomsten van de analyses per kwadrant moeten in principe positief zijn, wil een instelling beslissen met een specifieke vorm van dienstverlening door te gaan. Een van de manieren hoe instellingen in de langdurige zorg met voorkomende problemen omgaan is vanuit een schijnbare tegenstelling enerzijds te sturen op schaalvergroting en anderzijds in de uitvoering juist kleinschaligheid en herkenbaarheid na te streven. Dit alles in een (quasi) marktsituatie, met vaak dubbelzinnige sturingsmechanismen. Voor instellingen is het daarbij vooral zaak om hun (vaak hoogopgeleide) professionals in een schaarser wordende arbeidsmarkt te binden. Mijn analyses uit de maatschappelijke context terug pakkend zijn er nogal wat consequenties voor de voorzieningen te voorzien. Meest in het oog springend is de schaarste, aan financiën en aan menskracht. Dit betekent dat er gestuurd moet worden op meer met minder, door middel van het verhogen van de productiviteit, de inzet van technologie, domotica en dergelijke juist om in een ketenbenadering 9 Deze benadering is met een aantal medewerkers in het bijzonder door Alexander Dröge en Bart Durlinger binnen Zorgconsult Nederland ontwikkeld. 15

16 lectoraat management van zorg en dienstverlening institutionele zorg te voorkomen dan wel uit te stellen en ten slotte het maken van keuzes door instellingen om alleen die zorg te leveren die echt nodig is. Wil een organisatie op termijn levensvatbaar zijn dan zal de vraag daadwerkelijk centraal moeten staan, meer dan als lippendienst. De consument wenst zolang mogelijk in zijn eigen omgeving te blijven en stuurt daarin toenemend op kwaliteit van leven. Dit alles betekent ook van alles voor de inhoud van de zorg. We zullen bij een toenemende zorgvraag strategieën moeten ontwikkelen om de vraag elders (niet institutioneel) en anders op te vangen. En daarin te sturen op het terugdringen van iatrogene effecten. De eindgebruiker is erbij gediend om inbreuk op de persoonlijke levenssfeer tegen te gaan. Anders dan men wel eens denkt blijft de informele zorg over decennia heen op peil. Sterker: de meeste zorg is mantelzorg. De centrale conclusie is dat er veel moet veranderen in de huidige langdurige zorg, willen we tot duurzame zorg komen. De uitkomst van mijn analyse loopt hierin parallel met die van Henk Nies in een recente blog voor Skipr. Hij haalt een recent rapport van de OESO aan en destilleert daaruit enkele essentiële oplossingsrichtingen: 1. Bevorder zorg aan huis en zorg in de samenleving. 2. Werk aan hogere arbeidsproductiviteit 3. Bevorder gezond ouder worden en preventie. 4. Organiseer dat zorg over sectoren mogelijk is (ketenzorg). Het vijfde element heeft betrekking op de efficiency van het bestuur, o.a. door informatie beter te kunnen benutten. Zoals we nu in zorg en dienstverlening bezig zijn met veranderingen, is veelal te betitelen als meer van hetzelfde ; een fundamenteel andere aanpak zie je nog te weinig! Ook het zoeken naar innovaties gebeurt veelal in het verlengde van wat we al doen. En helaas zien we maar weinig innovaties als onderdeel van de dagelijkse praktijk. Zo kom ik gaandeweg tot een voorlopig vast te stellen conclusie dat met het oog op een toekomstbestendig stelsel een welhaast paradigmatische verandering aan de orde is. Intermezzo I: over zorg Soms de media volgend zou je veronderstellen dat het vreselijk mis is met de gezondheidszorg in Nederland, en dan vooral wat betreft de kwaliteit. Er lijkt de afgelopen jaren een sfeer van gestold wantrouwen te zijn ontstaan, overigens niet 16

17 zorg en dienstverlening alleen in de (gezondheids)zorg. Maatschappelijk zien we een situatie waarin bij een toenemende veiligheid incidenten, missers, fouten, etc. niet getolereerd worden. Toenemend gaan we registreren, melden, meten, controleren, toezicht houden, etc.; en als er dan toch weer iets mis gaat, dan wordt de roep om meer toezicht, meer verantwoording, meer regelgeving etc. al weer vlot gehoord. Afgezien van de toenemende administratieve lastendruk leidt dit tot afvinkgedrag, tot vermijdend en jezelf indekkend gedrag. En als je al oog voor innovatie hebt, laat je dergelijk risicovol gedrag wel uit je hoofd. Dit proces doet zich op alle niveaus voor; op politiek, op institutioneel niveau, tussen toezichthouders en bestuurders, in de relatie tussen verschillende managementlagen en uiteraard op het microniveau, binnen het primaire proces. We houden elkaar in die cultuur van gestold wantrouwen in een klemmende greep; en dan maar klagen dat broodnodige veranderingen maar zo moeilijk plaatsvinden. En hoewel ik pleit voor een fundamenteel herontwerp in de langdurige zorg durf ik de bewering aan dat in internationaal perspectief onze gezondheidszorg als geheel uitstekend is. En niet onbelangrijk, ons stelsel kent een bijna optimale toegankelijkheid. De patiënt- en cliënttevredenheid is behoorlijk. En ondanks dat ook Nederland vermijdbare sterfte in de gezondheidszorg kent, staan patiëntveiligheid en kwaliteit volop in de belangstelling. Minpuntjes zijn er ook; die zijn meer principieel van karakter ook waar het de langdurige zorg betreft. Dat heeft mede van doen met het in de loop van de afgelopen halve eeuw uitdijende en institutionele karakter. Om dat aspect verder te onderbouwen ga ik hier dieper in op zorg als maatschappelijk fenomeen. Kenmerkend voor onze samenleving is het ontstaan van (zo vanaf midden 19e eeuw) steeds langer wordende afhankelijkheidsketens. Dit wordt versterkt door de ontwikkeling en uitbouw van de natuur- en sociale wetenschappen en de daaruit voortkomende beroepsgroepen. Deze arbeidsverdeling en daarbij behorende en nog steeds verdergaande specialisatie maakt grote prestaties mogelijk. Ons zorgstelsel komt voort uit een natuurwetenschappelijk gefundeerd denken, inclusief de zich daarbij ontwikkelende disciplines, bondig te typeren als instrumenteel rationalisme. Daarmee is deze benadering in zijn oorsprong op beheersing gericht, op het instrumenteel rationeel oplossen van problemen, met als consequentie dat wij in de passieve rol, o.a. die van patiënt per definitie ondergeschikt zijn en iets inleveren van onze persoonlijke levenssfeer. Ondanks al onze inspanningen de zorgvrager centraal te krijgen. 17

18 lectoraat management van zorg en dienstverlening Kortom, er zijn lange afhankelijkheidsketens ontstaan, waarin velen van velen, telkens voor andere facetten van het leven, afhankelijk zijn (Hamers, 1987). De staat is daarbij geen verzorger, maar maakt het anderen mogelijk te zorgen voor (de Swaan, 1984). Dit organisatieprincipe is in onze samenleving dermate dominant dat het alle facetten van het leven doordrenkt. Niet alleen in de curatieve (gezondheids) zorg komen we dit tegen, het geldt ook, en misschien wel in het bijzonder de langdurige zorg. Het domein van institutionele zorg, in het bijzonder voor mensen met chronische ziekten en handicaps, is daarmee in omvang toegenomen. En ook binnen deze langdurige zorg speelt het fenomeen van toenemende professionalisering en arbeidsverdeling. Bij dit alles komt het aspect van werkfragmentatie waardoor de patiënt, de cliënt in relationele zin inboet. Dit wordt versterkt door de nadruk op het volgen van protocollen, inclusief het vastleggen van informatie. Al onze inspanningen de zorgvrager centraal te krijgen, blijft daarmee het achteraf repareren van een essentiële ontwerpfout. De zorg zoals wij die kennen is niet van alle tijden, het kan ook anders. En het nogal allesomvattende karakter van onze zorg heeft zo zijn nadelen; wellicht is het verstandig eens na te denken welke delen van het leven nu uitbesteed aan zorg we weer terug moeten brengen richting het dagelijks leven. Vanuit de gezondheidszorg redenerend: wat zijn onze maatschappelijke doelen, wat kunnen wij als zorginstellingen daadwerkelijk betekenen, wat willen we toevoegen en op welke terreinen moeten we ons als zorg terughoudend op stellen? Het stellen van dergelijke vragen ondersteunt mijn eerdere voorlopige conclusie dat een paradigmatische verandering in de lucht hangt. Intermezzo II: over management Couzijnsen & Vrakking stellen in 2003: Planning en beheersing worden steeds noodzakelijker omdat veranderingen complexer worden en de succesvolle doorvoering ervan hogere eisen stelt aan mens en organisatie. De aanwezigheid van het management in onze veelal complexe organisaties lijkt onontkoombaar. Maar toch, zo zien we ook in de dagelijkse praktijk, is het bestaan van de manager onzeker. Immers, er moeten continu beslissingen genomen worden, terwijl het bepaald onzeker is hoe de genomen beslissing zal uitpakken. Binnen deze redenering stellen Achterbergh & Vriens (2009) dat iedere organisatie te zien is als een sociaal systeem dat zich al experimenterend ontwikkelt. In een maatschappelijk klimaat van 18

19 zorg en dienstverlening gestold wantrouwen is het extra lastig met onzekerheden om te gaan. In een recent themanummer van Management en Organisatie is ruim aandacht aan het begrip vertrouwen besteed. Het onderwerp hier tekort doend wil ik een enkele centrale issues uit deze publicatie aandragen. De redacteuren geven aan dat onderling, wederzijds vertrouwen nodig is om ons economisch en cultureel verder te helpen. En daaraan zitten institutionele en relationele aspecten. Formele regels, juridische afspraken, codes voor goed bestuur, protocollen kunnen bijdragen aan vertrouwen. Controle en toezicht kunnen schadelijke effecten voorkomen. Maar institutionele regels op zich zijn niet genoeg en een teveel roept wantrouwen op. Uit de diverse bijdragen komt scherp naar voren dat de spelers in het vertrouwensspel kritisch op hun eigen en andermans aannames dienen te zijn, maar tegelijkertijd met gevoel voor sociale processen en relationele aspecten respectvol te werk moeten gaan. Dit vergt moed van alle spelers. Dit verder uitwerkend geeft aanwijzingen, wat we zoal van onze bestuurders, managers en zorgprofessionals aan kennis, kunde, attitude e.d. moeten verwachten, om dit vertrouwensspel adequaat te kunnen spelen. In zorg en dienstverlening onderscheiden we meestal drie managementniveaus: het strategische, het tactische en het operationele, waarbij het eerste type management bij de bestuurder ligt, het tweede bij het divisie- of clustermanagement en het derde bij teamleiders, afdelingshoofden of leidinggevenden. Het tactisch management stuurt leidinggevenden aan; leidinggevenden die op hun beurt als eindverantwoordelijke zorgprocessen aansturen. Daarin wordt helder dat het tactisch management de brug is via welke het strategisch management tot in de haarvaten van de organisatie zijn beslag moet krijgen. De trend is de span of control van het tactisch management te vergroten. En hoewel de verschillende niveaus in het management in vrijwel alle (zorg)organisaties herkenbaar zijn, is een strak onderscheid vooral tussen inzet op strategie en op tactiek veelal minder scherp; vaak zijn aspecten van strategisch management gedelegeerd vanuit het topmanagement naar het middenmanagement. Ook zien we dit verschijnsel wel tussen middenmanagement en operationeel management. De wereld wordt inderdaad complexer. En de organisaties worden groter en complexer, en steeds grotere prestaties worden van organisaties gevraagd. En daarmee lijkt de groei van management en van het aantal managers onstuitbaar. De manager als beroepsgroep wordt in dit proces niet populair; in de publieke opinie groeit een zekere aversie, ook omdat de relatie met overhead en te hoge 19

20 lectoraat management van zorg en dienstverlening beloningen gelegd wordt. Voorstellen om in het aantal managers te snijden komen dan ook regelmatig ter tafel. Echter, regelcapaciteit is in iedere organisatie nodig, niet persé onder te brengen bij een manager. Managementvaardigheden, het kunnen organiseren is iets wat je bij ieder lid van een organisatie zou willen zien. Professionals immers moeten zelf hun werk kunnen organiseren, ook dat vergt managementvaardigheden ook zonder manager te zijn. Dit geldt ook voor patiënten en cliënten: zelfmanagement, empowerment en ervaringsdeskundigheid zijn vaak gehoorde kreten. Veel organisaties kennend constateer ik dat bij management vaak de nadruk ligt op beheer. Echter, naar mijn idee zou binnen integraal management leiderschap meer op de voorgrond moeten staan. Management van zorg en dienstverlening In mijn verhaal heb ik het over management van not-for-profit organisaties. En juist het managen in dergelijke organisaties met veelal vakinhoudelijk gedreven professionals levert bijzondere uitdagingen. Ik verwijs naar bijvoorbeeld een boek van Weggeman uit 2007 met de licht provocerende titel Leiding geven aan professionals? Niet doen. Primair vanwege de koppeling van het lectoraat aan drie HAN managementopleidingen in zorg en dienstverlening ligt mijn focus bij het middenmanagement. Maar ook omdat ik daarin in termen van te realiseren veranderingen de grootste uitdagingen zie, juist op deze scharnierposities. Het middenmanagement zit nogal eens in een weinig benijdenswaardige in-between situatie. Echter, steeds vaker kiest de tactisch manager voor een proactieve insteek en heeft dus behoefte aan methoden, interventies en strategieën om een veilige veranderingsroute te kunnen organiseren. En deze manager vraagt zich af wat hij, overigens toenemend een zij, allemaal moet kennen en kunnen om dit alles succesvol op te pakken. 20

21 verandermanagement 3 Verandermanagement Stand van zaken Organisaties verdwijnen omdat zij zich niet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Voorbeelden van verdwijnende organisaties zijn er volop (ten Have c.s. 2009). Maar veranderingsprocessen blijken bepaald niet per definitie succesvol. Denk aan alle energie die nogal eens om niet of zelfs met veel schade wordt ingezet op veranderingstrajecten. In de literatuur worden verschillende succespercentages genoemd als het om verandertrajecten gaat. Sommigen beweren dat ongeveer 80% van alle trajecten 10 mislukt zouden zijn (zie bijvoorbeeld Tichy, 1983, maar recenter ook Strikwerda, 2005 die niet erg optimistisch is; anderen zijn minder pessimistisch, zie bijvoorbeeld Barends & ten Have, 2008). We zien dan ook toenemend dat er vragen gesteld worden bij de inzet van verandermanagement. Deze vraag is begrijpelijk in een sector als de gezondheidszorg waar evidenced-based handelen geëist wordt. Het lijkt niet meer dan reëel dat ook van het management gevraagd wordt volgens bewezen standaarden te werken. Echter, die standaarden blijken nog maar beperkt voorhanden, laat staan dat het bewijs geleverd is. Er ligt een mooie taak standaarden te ontwikkelen en op hun waarde te toetsen. En deze standaarden ook in managementopleidingen te verankeren. Uiteraard hoeven we daarin niet bij nul te beginnen. Zo heeft ZonMw o.a. met het laten uitvoeren en evalueren van doorbraakprojecten veel kennis gegenereerd. Ook bij de HAN hierin ook samen optrekkend met IQ Health Care van de Radboud Universiteit is al enige kennis aanwezig, maar een situatie van empirisch onderbouwd evidence-based management in de (gezondheids)zorg is nog toekomstmuziek. Hierin ligt dé uitdaging van het Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening, juist om relevant empirisch materiaal aan te dragen en daarin een brug te slaan tussen een 10 Overigens lijkt dit hoge percentage mede debet aan het gegeven dat nogal eens ICT trajecten meegeteld worden. 21

22 lectoraat management van zorg en dienstverlening meer academische en een meer praktische benadering die voor het management van alledag betekenisvol is. Veranderen in de zorg De komende jaren hebben we in de langdurige zorg en in de welzijnszorg een situatie waarbij verandering continu aan de orde zal zijn. De kern is om meer met minder te leveren, niet alleen door bedrijfsprocessen te optimaliseren. Maar vooral door de zorg meer op afstand te leveren, de thuissituatie te doen verbeteren, de mantelzorg te ondersteunen, ketenzorg te organiseren inclusief casemanagement op maat, zelfmanagement en zelfredzaamheid te versterken, etc. We zien in diverse praktijksituaties dat al deze elementen werken, zeker wanneer deze in een ketenbenadering van wonen, welzijn en zorg geplaatst zijn. Ten opzichte van de huidige situatie vraagt dit op lokaal/regionaal niveau structuurveranderingen, maar ook veranderingen wat betreft de inrichting van het primair proces. Het blijkt noodzakelijk consumenten én stakeholders bij dergelijk transities te betrekken. Maar dat geldt nog meer voor de professionals, onder het adagium dat mensen niet veranderd willen worden, maar best willen veranderen. En dit alles vereist een andere, een meer doelgeoriënteerde besturingsfilosofie binnen een management waar veel van wordt gevraagd. De vraag staat nog open in hoeverre het realistisch is evidence-based verandermanagement in de (langdurige) zorg tot ontwikkeling te brengen? Evidence-based management (EBM) is de laatste tien jaar op diverse plekken geagendeerd. Die discussie compleet weergeven lukt niet in dit tijdsbestek. Bovendien laat ik die discussie graag over aan academisch ingestelde organisatiekundige onderzoekers; per slot gaat het ons hier over de toepassing in de langdurige zorg, inclusief de welzijnszorg. Wel geef ik hier bondig de voorlopige uitkomst van de discussie weer. Bij EBM gaat het erom de voorspelbaarheid van de resultaten van je handelen als manager te vergroten. Veel unieke situaties, problemen, vraagstukken zijn te herleiden zijn tot meer algemene vraagstukken en dus kunnen we gebruik maken van al aanwezige kennis. Het wetenschappelijk dispuut gaat over de principiële vraag in hoeverre EBM te realiseren valt. Immers, enerzijds moet een brug geslagen worden tussen methodologisch correcte, zuiver wetenschappelijke situaties en praktisch bruikbare bevindingen. Anderzijds, het dagelijks management als een uiterst praktische, toepassingsgerichte discipline, produceert geen fundamenteel 22

23 verandermanagement wetenschappelijke output. Dit verschijnsel zien we terug in de manier van publiceren. Dit betekent dat de grote hoeveelheid grijze managementliteratuur niet door wetenschappers serieus genomen wordt. En wetenschappelijke literatuur bereikt het bureau van de manager niet. Echter, naar mijn idee, kennis nemend van de wetenschappelijke discours is EBM vanuit een praktijkgerichte benadering al een eind op weg; ik wordt hierin bevestigd door Hodgkinson & Rousseau (2009). Ook zien we dat het kennisdomein van de manager in opleiding, juist ook op basis van verantwoord organisatiekundig onderzoek, op veel fronten wordt verstevigd. Ook zie ik in de dagelijkse praktijk dat veel managers de lijn van EBM, op zijn minst in de basale variant zijnde evidenceinformed management, volgen, wellicht ongeweten en impliciet, maar toch! Wat betreft het hier gepresenteerde model en achterliggende gedachten ben ik schatplichtig aan Van der Kam, een Groningse onderzoeker in 2010 op de WEB-site van de universiteit Groningen. Evidence-based (change) management Wetenschap gebonden Kennis en bevindingen Onderzoek/literatuur Persoonsgebonden Kennis, intuïtie en vaardigheden Specifieke expertise en Ervaring uit eerdere situaties Managementbeslissing Organisatiegebonden Kennis, gegevenheden en feiten Over de organisatie Over de omgeving Opvattingen gebonden Interne belanghebbenden, en Externe belanghebbenden, incl. Specifieke stakeholders NB, krachtenveldbenadering 23

24 lectoraat management van zorg en dienstverlening Dit model volgend gebruikt de manager in het nemen van beslissingen idealiter de volgende kennisbronnen : 1) eigen kennis, intuïtie en vaardigheden, specifieke expertise en ervaring uit eerdere situaties, 2) kennis en gegevenheden uit/van de organisatie, 3) wetenschappelijke kennis en bevindingen uit onderzoek/literatuur en 4) opvattingen van belanghebbenden, interne en externe stakeholders. Op de overlap van deze domeinen vindt als het ware de beslissing plaats. Wij willen liefst een situatie creëren waarin de inbreng vanuit de wetenschap zo groot mogelijk is. Echter, bedacht moet worden dat ook via de andere domeinen valide en betrouwbare informatie ingebracht wordt. Zo constateren we dat het in kaart brengen van het 2e domein, de eigen organisatie, en het 4e domein, de interne en externe stakeholders, gebeurt volgens redelijk gangbare, standaard en veelal bewezen onderzoeksinstrumenten. Het uitvoeren van stakeholders- & concurrentieanalyses, het bepalen van het marktaandeel, het opstellen van een SWOT, het doorlichten van een organisatie, het uitvoeren van een portfolioanalyse, etc. zijn gaandeweg van dit type standaard werkwijzen die in hun uitvoering aan de eisen van praktijkonderzoek voldoen. Vanzelfsprekend wordt in de praktijk van alledag alleen bij cruciale beslissingen additioneel onderzoek uitgevoerd. Overigens, het is inmiddels niet meer mogelijk om in de gezondheidszorg, met zijn nadruk op evidence-based handelen, je handelen als manager, als bestuurder niet ook empirisch te onderbouwen. Of, zoals Van der Graaf (2010) het verwoordde in haar redactioneel commentaar in een recent nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: De tijd is aangebroken dat we niet alleen de dokter aanspreken op zijn kennis, maar ook bestuurders en overheid. Wat weten zij eigenlijk van evidencebased organisatieveranderingen en wat daar allemaal voor nodig is. Al in 2001 wordt deze verbinding nadrukkelijk door Walshe & Rundall gelegd; in 2006 expliciet uitgewerkt door Rousseau, daarmee twee sleutelpublicaties op dit terrein benoemend. In analogie met Evidence-Based Medicine, is evidence based management het vertalen van het best beschikbare, wetenschappelijke bewijsmateriaal ten behoeve van beslissingen voor het handelen als manager in de dagelijkse praktijkvoering in de gezondheids- en welzijnszorg. Als gezegd willen wij als lectoraat empirisch materiaal aandragen ten behoeve van praktisch toepasbaar evidence based management. 24

25 verandermanagement Principes bij (verander)management Ik ga kort in op enkele principes van verandermanagement. Basaal is een procesaanpak waarbij gefaseerd aspecten opgepakt worden als context, visie, urgentie, leiderschap, verandercapaciteit, planning en resultaat; zie daarvoor bijvoorbeeld ten Have c.s. in En bij zorg en welzijn gerelateerde vraagstukken gaat het altijd om kwaliteit & veiligheid, waarbij aspecten spelen als involveren, organiseren & standaardiseren, committeren en leiderschap: ik wijs op de afscheidsrede van Richard Grol in Ook wijs ik op de 10 geboden voortkomend uit de doorbraak ZonMw projecten, in 2008 onder de titel van Sneller Beter. Enkele kernwoorden daarin zijn: leiderschap, voelbaar effect, veranderen is maatwerk, de praktijk als leerplaats en een beetje druk maakt voelbaar. Ten slotte wijs op de principes van BPR (business Process Redesign), van LM (Lean management) en ToC (Theory of Constraints). Opvallend is dat telkens eenzelfde type principes genoemd en aanbevelingen geformuleerd worden. Principes die we ook zien in basisliteratuur als Kotter (2005), Cozijnsen & Vrakking (2003) en de Caluwé & Vermaak (2006). Waar het door te voeren organisatieveranderingen betreft raken we een organisatiekundige stroming die het design van organisaties als centraal thema kent, met auteurs als Jelinek c.s. in En ook auteurs als Metsemakers c.s. in 2002 en Kuipers c.s. in 2010 gaan uit van een ontwerpbenadering en betrekken daarin vanuit een socio-technische achtergrond (gefundeerd door De Sitter) de werkvloer. Ik prijs mij gelukkig met een aantal mensen in mijn omgeving die in de traditie van De Sitter aan het werk zijn. Om de verworvenheden vanuit deze traditie bondig weer te geven haal ik een uitspraak van Pot aan, uit zijn oratie in Hij concludeert dat innovatief gedrag samen blijkt te hangen met gevarieerd werk, met autonomie en met een klimaat waarin meepraten en meedenken gestimuleerd wordt. De bevindingen waar Pot aan refereert worden ook door anderen ondersteund. Zo stelt Linderman c.s in 2004 dat de combinatie kwaliteit en productinnovatie verbonden is met het proces van kenniscreatie. Deze auteurs grijpen daarin terug op Nonaka die in zijn bepalende publicatie in 1994 het proces van kenniscreatie beschrijft. Hieruit is af te leiden hoe iedere organisatie kan sturen op kenniscreatie, daarbij bedenkend dat kenniscreatie in gesprek met de eindgebruiker daadwerkelijk vernieuwend blijkt. Dit type bevindingen zijn relevant voor de langdurige zorg en de welzijnszorg, juist omdat hier kenniscreatie over instellingen heen aan de orde is, 25

26 lectoraat management van zorg en dienstverlening veelal in gesprek met de eindgebruiker. In het bijzonder omdat het een keten over verschillende branches wonen, welzijn en zorg betreft. Juist dan liggen er kansen om tot vernieuwing te komen. Ik constateer dat binnen topdown geformuleerde kaders het van onderop organiseren van vernieuwing, daadwerkelijk tot herontwerp in het primaire proces zal leiden waar klanten en stakeholders, wij allen dus, baat bij hebben. Anders gezegd: in de traditie van De Sitter zie ik veel evidente aanwijzingen hoe verandering in de langdurige zorg en de welzijnszorg aan te pakken om zo tot fundamentele vernieuwingen te komen. 26

27 organisatiekundig, praktijkgericht onderzoek 4 Organisatiekundig, praktijkgericht onderzoek Praktijkgericht onderzoek als brug Onder praktijkgericht onderzoek versta ik onderzoek dat erop gericht is een probleem op te lossen; het is veelal beschrijvend, explorerend of ontwerpend van karakter. Praktijkgericht onderzoek staat tegenover puur theoretisch onderzoek. Wat wij hier aan de HAN doen is vooral multidisciplinair, samenwerkend met en voor probleemhouders, het veld, zorg- en welzijnsorganisaties dus. Het overzicht van Gray geeft aan hoe het praktijkgeoriënteerd HAN onderzoek als onderdeel van een hogeschool die toewerkt naar een University of Applied Sciences te positioneren, daarmee ook handvatten aanreikend hoe we als HAN lectoraat geëvalueerd zullen moeten worden. Type onderzoek 11 Mode 1 onderzoek Academisch, discipline gebonden Basic research Relatief gefixeerd / stabiel Hiërarchisch, institutioneel Agenda vanuit universiteit / disciplines Publicaties in peer reviewed journals Nadruk op individuele creativiteit Professionele specialisatie, experts Ingebed in nationale netwerken / discipline georganiseerd Disciplinair georganiseerde expertise < > vraagstelling Autoriteit van technische experts wordt hoog gewaardeerd Mode 2 onderzoek Cross, trans, multi, interdisciplinair Toegepast, geëngageerd Voortgaand, vloeiend, dynamisch Heterogeen Kennisproductie in bredere sociale context Maatschappelijk gedistribueerde en benutte kennis(spreiding) Collectieve kennisproductie Niet alleen door academici Ingebed in dynamische netwerken Relevantie, kennisverspreiding Probleem georiënteerd < > vraagstelling Creatieve potenties van controversies / tegengestelde waarderingen 11 M. Gray, Knowledge production in social work, July

28 lectoraat management van zorg en dienstverlening Hoewel dit niet voor alle onderzoeksprojecten geldt, is een belangrijk deel van ons onderzoek als mode 2 te typeren. We zijn er vooral op uit kennis in een bredere context te produceren, samen met het veld en daarin werkzame professionals. Overigens voldoet ons type onderzoek aan de gebruikelijke methodologische standaarden. Immers, juist om dat aspect te borgen worden lectoren benoemd. Onderzoeksthema s Op basis van het voorafgaande heb ik voor het Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening twee aan elkaar gelieerde centrale onderzoeksthema s benoemd. De onderzoeksthema s, met focus op middenmanagement én zorg voor (chronisch) kwetsbare mensen Welke managementstrategieën werken? Welke aanpak, welke interventie, etc.? Onder welke condities? Te verwachten resultaat? De BoKS (Body of Knowledge & Skills)? Waarmee dient de gereedschapskist van de manager gevuld te zijn? Wat moet de manager kunnen/kennen? Deze thema s zullen we aanpakken, in het bijzonder op het terrein van zorg en welzijn voor kwetsbare mensen, dus op het vlak van langdurige zorg en welzijnszorg. Daarbij gaat onze aandacht vooral uit naar de positie en de vaardigheden van het middenmanagement. Ik kom op deze thema s nader terug in het uiteen zetten van het inmiddels gestarte onderzoeksprogramma. Onderzoeksdesigns Ons eerste thema wat werkt, wat werkt niet? is onderzoeksmatig langs verschillende methodieken te benaderen. Barends & ten Have, 2008 stellen voor dit te doen in een analogie hoe evidence-based zorg in de GGz ontwikkeld is. Nu ben ik daar iets meer mee bekend en ook de literatuur over de gap tussen managementpraktijk in de gezondheidszorg en wetenschappelijk onderzoek (bijv.: Arndt & Bigelow, 2009 en Banaszak-Holl, Zheng & Griffith, 2009) overziend, 28

29 organisatiekundig, praktijkgericht onderzoek zie ik deze stap om tot evidentie te komen voorlopig als een te grote. Vanuit het managementlectoraat kiezen wij ervoor het principe van de prospectieve case study te hanteren. En door bij meerdere onderzoeken telkens eenzelfde basisdesign te kiezen komen we gaandeweg tot generaliseerbare bevindingen. Een recente publicatie van Begun in 2009 ondersteunt deze aanpak. Hij stelt voor te werken binnen een longitudinale case study en daarbinnen langs verschillende methoden kwantitatieve en vooral kwalitatieve data te verzamelen. Overigens waarschuwt hij tegen overdreven verwachtingen van EBM; het vakgebied van management is en blijft erg breed, de context uiterst variabel en management is een lastig te expliciteren discipline. In onze prospectieve benadering is uiteraard ook de manager, met diens kennis, vaardigheden en competenties, als onderzoeksobject te bezien, overigens ook binnen het eerder gepresenteerd EBM model. En daarmee kan het tweede thema aan de orde gesteld worden. Overigens wordt dit tweede thema ook opgepakt in het ontwikkelen van instrumenten juist om de aanwezige kennis en kunde bij managers te kunnen vaststellen; en daarin is het handig dat we de onderzoekspopulaties bij de hand hebben, onze studenten van de bachelor en master managementopleidingen. 29

30 lectoraat management van zorg en dienstverlening 5 Een bijdrage richting duurzame zorg Gekozen focus In onze samenleving, met zijn bijzondere demografie is het noodzakelijk te komen tot andersoortige zorgarrangementen; onze afhankelijkheidsketens verdienen aandacht en op onderdelen herontwerp. Hoewel dit speelt op diverse domeinen heb ik beargumenteerd de focus te leggen bij kwetsbare mensen in onze samenleving. Ofwel, redenerend vanuit het vakgebied management van zorg en dienstverlening te focussen op de transitie van de langdurige zorg. Kwaliteit van dienstverlening is af te leiden als bijdrage aan kwaliteit van leven. In de langdurige zorg als eerste focus betekent dit dat die kwaliteit(en) tot uitdrukking gebracht moeten worden als co-productie tussen cliënt en diens omgeving enerzijds en dienstverlenende organisatie anderzijds. En wil die kwaliteit daadwerkelijk gerealiseerd worden in de relatie tussen cliënt en zorgverlener, dan zal ook de zorgprofessional bij het herontwerp een betekenisvolle rol moeten spelen. Ook al om de kwaliteit van de arbeid te borgen. Juist daarin zijn aspecten als autonomie, meesterschap en het realiseren van doelen relevant. Immers, onze zorgprofessionals willen autonoom, op basis van hun professionaliteit, kunnen handelen, maar zich ook verder kunnen ontwikkelen. Het vaststellen van de doelen zal in gesprek met stakeholders moeten gebeuren; de doelen zullen immers maatschappelijk relevant moeten zijn. Aan duurzame zorg zitten vele kanten, en er ligt een relatie met maatschappelijk verantwoord ondernemen, maar ook met principes als aanwezig in het cradle to cradle denken. De relaties met de (sociale, fysieke, economische en culturele) omgeving is van belang, ook wat je daar aan inzet en betrokkenheid uit kunt halen. Uiteraard betekent duurzaam ook dat de zorg toekomstbestendig is, in termen van financiering, in termen van arbeidsmarkt en geen onevenredige druk bij de volgende generatie legt. Maar vooral betekent duurzaam dat er doelen geformuleerd en nagestreefd worden die bijdragen aan de kwaliteit van leven van mensen, van de 30

31 bewoners in een stad, dorp, regio; niet het institutionele of het instellingsbelang staat voorop. Maar daarmee wordt het gezamenlijk formuleren van de doelen belangrijker dan ooit. Het management zou hier zijn belangrijkste taak in moeten zien. Het gaat niet om winstoptimalisatie maar om doeloptimalisatie; welke zijn de juiste doelen, wat is nastrevenswaard. Leiderschap daarin wordt dan een belangrijk onderdeel van management, niet alleen op strategisch niveau, maar op elk niveau. Vanuit dit lectoraat ligt de focus op het middenmanagement. In de eerste plaats omdat voor het doorvoeren van veranderingen deze laag een essentiële functie vervult, willen er succesvol transities plaatsvinden. En in de tweede plaats: het lectoraat speelt een belangrijke rol in diverse (zorg)managementopleidingen waarin leidinggevenden voor specifieke posities in het middenmanagement worden opgeleid. Onderzoeksprogramma Het onderzoeksprogramma van het lectoraat past bij de strategie van de HAN en van de faculteit GGM om in relatie met de maatschappelijke context, met het verrichten van onderzoek de weerbaarheid en innovatieve kracht van de beroepspraktijk en de samenleving te versterken. En op deze wijze nadrukkelijk bij te dragen aan een duurzame economische ontwikkeling in een grote regio (in een brede cirkel rond Arnhem Nijmegen, grote delen van Gelderland, Noord Brabant en Limburg omvattend). Dit om bij te dragen aan de beroepspraktijk en aan de onderwijspraktijk. Het onderzoeksprogramma Managementstrategieën: In het experimenterend veld aanwezig bij: Transitietrajecten of Introductie nieuwe werkwijze Mee ontwerpend op basis van theorie én empirie Evaluerend: Prospectieve case studies (en historische beleidsanalyse) Uiteindelijk: systemic review De BoKS van de manager: Hoe BoKS vast te stellen Instrumentontwikkeling t.b.v. management BoKS in verschillende contexten Ik ga hier niet alle in uitvoering zijnde projecten benoemen. Maar na mijn 31

32 lectoraat management van zorg en dienstverlening opmerkingen over onze kathedraal aan zorg en mijn beschrijving van de maatschappelijke context zal het niet verbazen dat in het onderzoeksprogramma veel ruimte is opgenomen om transitietrajecten herontwerp zo u wilt te volgen. Dat betreft dan transities specifiek in de ouderenzorg en in de GGz. Het traject in de ouderenzorg wordt uitgevoerd bij en in samenwerking met de ZZG Zorggroep hier in deze regio en omvat meerdere facetten; het design is dat van een prospectieve case study. Dat geldt ook het transitietraject in de GGz, gericht op ambulantisering. Dit onderzoek speelt in drie regio s; zuid Limburg, de Veluwe en Noord Holland Noord, samen met Mondriaan Maastricht, GGz Centraal (de divisie Veluwe & Veluwe Vallei) en GGz Noord Holland Noord. Ook dit onderzoekstraject omvat meerdere facetten. In beide transitietrajecten komen de twee thema s wat werkt? En wat moet de manager kunnen/kennen? aan de orde. Kwaliteit en veiligheid, en hoe daarop als management te sturen, is ook binnen de langdurige zorg aan de orde. Samen met IQ Health Care is net een door ZonMw gefinancierd onderzoek gestart om zicht te krijgen op de (mogelijke) kracht van het sturen op kwaliteit op basis van zachte signalen. Dit onderzoek vind plaats in twaalf instellingen voor langdurige zorg, in de GGz, in de ouderenzorg en in de gehandicaptenzorg. Binnen het tweede thema de BoKS van de manager is ons onderzoeksobject de manager, in zorg en dienstverlening aan het werk, soms ook een additionele opleiding volgend naast het werk. Een aspect dat bijvoorbeeld onderzocht wordt betreft de meerwaarde voor het (zorg)management als daar specifiek bedrijfskundige kennis aan toegevoegd wordt. Maar ook wordt een instrument ontwikkeld om de competenties van managers adequaat in beeld te kunnen brengen; dit instrument wordt uiteraard op zijn validiteit en betrouwbaarheid getoetst, in eerste instantie op onze masterstudenten. Enkele gestarte projecten Ambulantisering in de GGz De ouderenzorg in transitie (Be)sturen op zachte signalen Netwerkontwikkeling De tegenbeweging geïnstitutionaliseerd Competenties in zorgmanagement De bedrijfskundig manager in de zorg De cliënt als stuurinformatie Management dilemma s 32

33 een bijdrage richting duurzame zorg Relatie veld onderwijs - onderzoek De activiteiten vanuit het lectoraat MZD zijn op meerdere terreinen gericht, namelijk onderzoek, onderwijs en het veld (van zorg en dienstverlening). Het hoofddoel van het lectoraat is het opzetten van praktijkgericht onderzoek; en daarin als hefboom te fungeren voor onderwijs en de beroepspraktijk. Praktijkgericht onderzoek in de lijn als door Verschure (2010) uiteen gezet is bedoeld 1) om in het onderwijscurriculum plek in te ruimen om te leren onderzoek uit te voeren, 2) voor (verdere) professionalisering en scholing van docenten en 3) om contractonderzoek uit te voeren. Immers in de beroepspraktijk is er behoefte aan HBO-ers die via praktijkgericht onderzoek hun eigen werk kunnen verbeteren, kunnen innoveren én in ieder geval (elders) uitgevoerd onderzoek op zijn waarde kunnen schatten en correcte (d.w.z. valide en betrouwbare) bevindingen in de eigen beroepspraktijk kunnen toepassen. Helder dat het afleveren van dit type studenten ook ter zake geschoolde docenten vraagt. En verder: maatschappelijke organisaties en instituties hebben toenemend behoefte aan praktijkgericht onderzoek, juist om bestaande praktijken te verbeteren, te innoveren, etc. (zie ook de redenering van Agterof, 2010) en zijn minder geïnteresseerd in universitair gedreven onderzoek waarmee de (innovatie)praktijk van alledag vaak maar weinig mee aan kan. Inbedding van het lectoraat Qua onderwijs: In directe relatie met drie opleidingen: Management in Zorg en Dienstverlening Master Bedrijfskunde in Zorg en Dienstverlening Master Management & Innovatie in Maatschappelijke Organisaties Qua onderzoek/kennisontwikkeling in beroepspraktijk: Ingebed in kenniscentrum Zorg & revalidatie : Acute Intensieve zorg, Langdurige Zorg, Management van Zorg en Dienstverlening, Musculoskeletale Revalidatie, Neurorevalidatie, Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg Samenwerkend met andere organisaties: Een groot aantal (vooral regionale zorg) aanbieders De Zorgalliantie.nu! Diverse universiteiten / onderzoekscentra w.o. IQ Health Care / Radboud Universiteit 33

34 lectoraat management van zorg en dienstverlening Hierboven is af te lezen dat er directe relaties liggen met de drie managementopleidingen. Ook is de inbedding van het lectoraat wat betreft onderzoek en kennisontwikkeling in beroepspraktijk geschetst. Zo vormt het lectoraat een onderdeel van het kenniscentrum Zorg & revalidatie, daarin samenwerkend met de andere zorglectoraten. Het lectoraat werkt samen met een hele reeks aan organisaties. Vooral met een groot aantal zorgorganisaties, met diverse werkplaatsen opgezet vanuit De Zorgalliantie.nu! en met diverse universiteiten en onderzoekscentra. Het praktijkgericht onderzoek wordt waar mogelijk gekoppeld aan de opleidingen. Immers, via deze (drie) opleidingen komen managementvraagstukken en managers rechtstreeks vanuit de praktijk binnen. Ik benadruk de afstemming en samenwerking met maatschappelijke organisaties en instituties voor zorg en dienstverlening. Daar immers liggen interessante praktijksituaties. De samenwerking met universitaire groepen is noodzakelijk om ons praktijkgericht onderzoek state of the art vorm te geven. En om onze praktijkgerichte bevindingen terug te leggen binnen een universitaire setting om zo bij te dragen aan het proces van kennisaccumulatie. Aanwezig bij organisatieherontwerp en de implementatie vervult het lectoraat door middel van praktijkgeoriënteerd onderzoek een liaisonfunctie tussen praktijk en opleiding. Afrondend De titel van mijn verhaal geeft aan waaraan het lectoraat wil bijdragen, zowel aan de zorgpraktijk van alledag alsook via de managementopleidingen. Doel en middel dus, in afstemming met collega s hier en in het veld. En gelukkig hoef ik dit alles niet alleen te doen. Naast enthousiaste mensen in de gezondheidszorginstellingen en in de aanpalende zorglectoraten ben ik enorm gelukkig met mijn kenniskring. Een kring die druk met het onderzoeksprogramma in de weer is. 34

35 een bijdrage richting duurzame zorg De kenniskring van het lectoraat Theo van Achterberg (IQ Health Care / Radboud) Ans Blom (Netwerk palliatieve zorg / STMG Arnhem) Karin Bongers (HAN MZD) Hub Hamers (HAN GGM) Wendy Kemper (HAN VDO) Frederike Kroon (zelfstandig organisatieadviseur) Lidy Okkerman (HAN MBZD) Jacqueline Rutten (HAN ondersteuning) Hans Vos (ZZG Zorggroep) Hans Waegemaekers (HAN MMI) Fernand van Westerhoven (HAN VDO) Naast het uitvoeren van onderzoeksprojecten zijn we ook organisatieontwerpend betrokken. Zo willen wij aanwezig zijn en daarin betrokkenheid en verantwoordelijkheid stimuleren. Daarin sluiten we nauw aan bij principes zoals die in de traditie van De Sitter door Achterbergh en Vriens geformuleerd. Principes als: oog te hebben voor de leergeschiedenis van de organisatieleden; allerhande vormen van leren te bevorderen en onderzoek niet zozeer in te zetten op het trivialiseren van het gedrag, maar juist op het verder bouwen aan en vanuit het niet-triviale gedrag van de organisatieleden. En dit alles om zo mee te bouwen aan duurzame zorg en een steentje bij te dragen aan een samenleving waarin individuen een fullfilled leven kunnen leiden. Overigens grijpen Achterbergh & Vriens hierin terug op Aristoteles. En dat lijkt mij een mooi moment om mijn verhaal met een kort dankwoord te besluiten. 35

36 lectoraat management van zorg en dienstverlening 6 Slotwoord Dank aan: mijn oud-collega s waar ik veel van geleerd heb, lang geleden bij Sociale Psychiatrie in Maastricht, later bij Reinoud Advies en Zorg Consult Nederland. En recent in samenwerking met KplusV. Ik dank Marco de Weger en Joris Kok (beiden van KplusV) voor hun suggestie eens met de HAN te praten. En Eva van Zelm als adviseur bij KplusV voor haar mooie masterthesis over evidence based management in de zorg. Dank aan: het veld, in het bijzonder Dick Herfst (ZZG Zorggroep Groesbeek), Piet Hein Buiting (Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen), Emmy Janssen (De Waalboog Nijmegen), Rob Hoogma (Siza Dorpgroep Arnhem) en Geert de Booij (Mondriaan Maastricht). Dank aan: mijn wetenschappelijke collega s van de overkant aan de diverse universiteiten en kennisinstituten, in het bijzonder Theo van Achterberg en Lisette Schoonhoven (beiden IQ Health Care van de Radboud Universiteit). Dank aan: mijn nieuwe collega s aan de HAN, in het bijzonder Thijs Lemmen (bachelor voor zorgprofessionals MZD), Lidy Okkerman (Master MBZD) en Hans Waegemaekers (master MMI). En uiteraard dank aan de eerder genoemde kenniskringleden. Dank aan: Kristel Baele (college van bestuur HAN), Frank Stöteler (directeur faculteit GGM) en Tjeu Verhagen (directeur HAN Masteropleidingen) voor de samenwerking en het door jullie in mij gestelde vertrouwen. Van mijn ouders én grootouders heb ik meegekregen dat leren helpt om een goede plek in de samenleving te verwerven; het leven leerde mij vervolgens dat studeren bijdraagt aan het mogen werken aan zinvolle taken. Van mijn echtgenote heb ik geleerd dat blijven studeren bijdraagt aan een zinvol leven. Bij mijn kinderen zie ik al deze lessen terug, waarmee de onderlinge communicatie wederzijds én zinvol blijft. Dank jullie allen daarvoor. 36

37 Literatuur Achterbergh, J., Vriens D., Organizations. Social Systems Conducting Experiments. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Agterof W., Elite-universiteit brengt niets op. De Volkskrant, 11 november 2010, p. 21. Arndt, M, Bigelow, B., Evidence-based management in health care organizations: A cautionary note. Health Care Manage Rev, 2009, 34(3), Balm, J., Metze M., Afscheid van een nalatige elite. De moeizame strijd tussen managers en professionals. Rotterdam, Banaszak-Holl, J., Zheng, K., Griffith, J.R., Critical next steps in developing evidence-based management of health care organizations (Commentary on Arndt & Bigelow). Health Care Manage Rev, 2009, 34(3), Barends E., ten Have S., Op weg naar een evidence-based verandermanagement. Holland Management Review, nummer 120 (2008), pp Begun, J.W., Realistic evidence-based management (Commentary on Arndt & Bigelow). Health Care Manage Rev, 2009, 34(3), Briner, R.B., D. Denyer, Rousseau D.M., Evidence-based Management: Concept cleanup time? Academy of Management Perspectives, 23(4), 2009, pp Cozijnsen, A.J., Vrakking, W.J., Verandermanagement. Theorieën en strategieën voor organisatieverandering. Kluwer, Deventer, Graaf, Y. van der, De eerste keer. NTvG, 2010, 154 (33), p Habermas, J., Theorie des kommunikativen Handelns, Band 1 & 2, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 2e druk Hamers, H., De geestelijke gezondheidszorg als systeem in wankel evenwicht. Diss. Maastricht Have, S. ten, Have W. ten, Jansen B., Systematisch en methodisch organisaties veranderen. Holland Management Review, nummer 117 (2009), pp Hodgkinson, G.P., Rousseau, D.M., Bridging the Rigour-Relevance Gap in Management Research: It s Already happening! Journal of Management Studies 46:3 May 2009, pp

38 lectoraat management van zorg en dienstverlening Jelinek, M., Romme, A.G.L., Boland, R.J., Introduction to the Special Issue Organization Studies as a Science for Design: Creating Collaborative Artifacts and Research. Organization Studies (03): Kam, N. van der, Evidence on Evidence-based Management. Op het digital platform van het Expertise Center van HRM & OB van de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de RUG, 2 februari Koekoek, B., Duurzame GGZ: het zal tijd worden. MGV, 2011, 66 (9), p Kotter, J.P., Leiderschap bij verandering. Harvard Business Shool, Academic Service, Kuipers, H., Amelsvoort P. van, Slagvaardig organiseren. Inleiding in de sociotechniek als integrale ontwerpleer. Kluwer, Deventer, Jansen, M., van de Goor, I., De gemeente als partner in de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid: van toeschouwer naar stakeholder. Tsg jaargang 86 / 2008 nummer 6, Linderman, K., Schroeder, R.G., Zaheer, S., Liedtke, C., Choo, A.S., Integrating quality management practices with knowledge creation processes. Journal of Operations Management 22 (2004) Luhman, N., Aufklärungen I, Aufsätze zur Theorie Sozialer Systeme. Opladen, Nonaka, I., A dynamic theory of organizational knowledge creation. Organization Science 5 (1), 1994, OECD Health Data 2011, gepubliceerd op Skipr, 4 juli Rousseau, D.M., Is there such a thing as evidence-based management? Academy of Management Review 2006, Vol. 31, No.2, Porter, M., Concurrentiestrategie. Analysemethoden voor bedrijfstakken & industriële concurrentie Porter, M. Olmsted Teisberg, E., Redefining Healthcare. Harvard Business School Press, Pot, F.D., Sociale innovatie als inspiratie. Inaugurele rede, Radboud Universiteit Nijmegen, Sneller beter. Tien geleerde lessen uit de praktijk. ZonMw met ibmg, Orde van Specialisten, CBO. Den Haag, september Strikwerda J., De marginalisering van change management. Holland Management Review, 101 (2005), p Swaan, A. de, De mens is de mens een zorg. Amsterdam 93e herziene druk), Schrijvers, A.J.P., Een kathedraal van zorg. 1e druk 1993, 3e druk in Tichy N., Managing Strategic Change. New York,

39 Treacey, M., Wiersema, Discipline of market leaders: Choose your customers narrow your focus, dominate your market. Harper-Collins, London, Walshe, K., Rundall, T.G., Evidence-based Management: From Theory to Practice in Health Care. The Millbank Quarterly, Vol. 79, No. 3, 2001, Weggeman, M. Het managen van professionals. Niet doen! Schiedam: Scriptum Management

40 40 lectoraat management van zorg en dienstverlening