Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom

Transcriptie

1 Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom INITIATIEF Nederlandse Orthopaedische Vereniging IN SAMENWERKING MET Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Radiologie Vereniging voor Sportgeneeskunde MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 1

2 Colofon RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET SUBACROMIAAL PIJNSYNDROOM 2012 Nederlandse Orthopaedische Vereniging Bruistensingel AC s-hertogenbosch Tel Website: Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en adres: zie boven. 2

3 Samenvatting van de aanbevelingen Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based richtlijn Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Prognose Met welke factoren dient rekening te worden gehouden bij de prognose van SAPS? De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS het effect van de duur van de klachten op de prognose in aanmerking te nemen. De werkgroep adviseert daarom om met name in de eerste lijns situatie en de arbeidspopulatie interventies te richten op het voorkomen van lange klachtenduur. De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS in de arbeidspopulatie de leeftijd van de patient in aanmerking te nemen. Preventie Welke maatregelen zijn effectief ter preventie van SAPS? De werkgroep adviseert om bij de preventie van SAPS in de werkende populatie rekening te houden met de arbeidsomstandigheden. Hierbij spelen de volgende factoren een rol: - repetitieve bewegingen van de schouder of van de hand/pols tijdens het werk; - werk dat veel of langdurig kracht vergt van de bovenarmen; - hand-armtrillingen (hoog trillingsniveau en/of langdurige blootstelling) tijdens het werk; - werken in een voor de schouder ergonomisch slechte houding; - hoge psychosociale werkdruk. Hoewel de theoretische grondslagen ter preventie en behandeling van SAPS bij bovenhandse (top)sporters, door aandacht te schenken aan de juiste techniek van de uitvoering van de sport en aan het voorkomen van abnormale bewegingsuitslagen, begrijpelijk zijn, kan de werkgroep door het ontbreken van methodologisch en kwalitatief goed uitgevoerd klinisch onderzoek hier geen advies over geven. Fysische diagnostiek Welke fysisch diagnostische tests zijn het meest geschikt voor het diagnosticeren van het subacromiaal pijnsyndroom van de schouder? De werkgroep raadt de diagnose SAPS vast te stellen op basis van één enkele positieve fysisch diagnostische test af. De werkgroep adviseert om voor het vaststellen van SAPS een combinatie van tests te doen. Hierbij kunnen de impingement (Neer) test, Hawkins test, painful arc test, empty can test (volgens Jobe) en de exorotatie tegen weerstand test geadviseerd worden. 3

4 De werkgroep adviseert als oriënterend en initieel onderzoek de actieve en de passieve abductie en de passieve exorotatie te testen, als mede de palpatiepijn van het AC gewricht. Hiermee kan een inschatting worden gemaakt of sprake is van een SAPS. Beeldvormende diagnostiek Wat is de toegevoegde waarde (als aanvulling op fysische diagnostiek) van beeldvormende diagnostiek voor het diagnosticeren van het SAPS? De werkgroep adviseert bij patiënten met kenmerken van SAPS, die niet of onvoldoende reageren op behandeling, aanvullende beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie van de schouder te doen, om een rotator cuff ruptuur uit te sluiten. Te overwegen valt dit onderzoek te combineren met conventionele röntgenopnamen van de schouder voor het vaststellen van artrose, meer zeldzame ossale afwijkingen en kalkdeposities. Voor echografie is het een voorwaarde dit te laten verrichten door een persoon met voldoende expertise en met behulp van hoge resolutie echo apparatuur. MRI van de schouder kan worden verricht bij patiënten met SAPS (die niet of onvoldoende reageren op behandeling), wanneer betrouwbaar echografisch onderzoek niet beschikbaar is. MRI van de schouder (zonder intraveneus of intra-articulair contrast) kan (aanvullend) worden verricht bij inconclusief echografisch onderzoek of complexe(re) schouder problematiek. De werkgroep is van oordeel dat MRI het aangewezen onderzoek is om de uitgebreidheid van een rotator cuff letsel en de mate van retractie, spiervervetting en atrofie te beoordelen, bij patiënten die in aanmerking zouden kunnen komen voor operatief herstel van een cuff scheur. De werkgroep adviseert voor het optimaal aantonen dan wel uitsluiten van partiële cuff letsels bij jongere, actieve patiënten die beroepshalve of vanwege sportieve activiteiten sterk afhankelijk zijn van een goede schouderfunctie, MRI onderzoek met intra-articulair contrast te verrichten. Een MRI onderzoek met intra-articulair contrast kan eveneens overwogen worden wanneer (bijkomend) eventuele intra-articulaire afwijkingen dienen te worden uitgesloten. Het verdient de voorkeur dat een onderzoek in abductie en exorotatie (ABER) deel uit maakt van een MR arthrografie protocol. 4

5 Meetinstrumenten Welke meetinstrumenten zijn het meest geschikt om het effect van behandeling van SAPS te meten? Het is aan te bevelen visuele inschatting van de range of motion alleen te gebruiken om onderscheid te maken tussen de aangedane en de contralaterale schouder. Het is aan te bevelen voor metingen van de range of motion gebruik te maken van een goniometer. De werkgroep adviseert minimaal één van de volgende meetinstrumenten te gebruiken voor evaluatie van behandeling van SAPS: de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), Dutch Oxford Shoulder Score (DOSS), Dutch Simple Shoulder Test (DSST) of de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL). Conservatieve behandeling Welke conservatieve behandeling is het meest effectief voor patiënten met SAPS? De werkgroep adviseert het volgende conservatieve behandelalgoritme voor SAPS: voorlichting, relatieve rust, gevolgd door geleidelijk opbouwen van de oefentherapie. Deze dient bij voorkeur laagintensief en hoogfrequent te zijn, met excentrisch trainen binnen de pijngrens, in combinatie met stabilisatietraining van de scapula met aandacht voor ontspanning en de juiste houding. Het voorschrijven van NSAIDs gedurende één of twee weken in de acute fase bij hevige pijn. De werkgroep adviseert injectie met corticosteroïden bij hevige pijn, met name in de eerste acht weken. De werkgroep geeft ter overweging deze injecties echogeleid uit te voeren vanwege de grotere zekerheid van injectie van het preparaat in de bursa subacromialis. De werkgroep ontraadt het gebruik van injecties met corticosteroïden als enige vorm van therapie voor de langere termijn. De werkgroep geeft ter overweging voor de behandeling van aanhoudend SAPS: - oefentherapie bestaande uit oefeningen specifiek gericht op rotator cuff en scapula stabilisatoren; - behandeling van myofasciale triggerpoints (inclusief stretchen van de musculatuur). Passieve gewrichtsmobilisaties bij SAPS worden niet geadviseerd. Strikte immobilisatie wordt afgeraden. De werkgroep is van mening dat bewegen binnen de pijngrens gewenst is. Het gebruik van hoge energie ESWT valt te overwegen bij aangetoonde subacromiale kalkdeposities. ESWT in de acute fase wordt afgeraden. 5

6 Revalidatie in de tweede lijn kan overwogen worden bij chronische, therapieresistente SAPS en/of klachten bij patiënten met pijnonderhoudend gedrag. Ook in het geval van SAPS bij sporters kunnen dezelfde adviezen van de werkgroep worden toegepast waarbij wellicht extra aandacht kan worden besteed aan de schouderstabiliteit. Operatieve behandeling Wanneer dient overgegaan te worden tot operatieve behandeling voor SAPS en welke techniek verdiend dan de voorkeur? De werkgroep beveelt aan om SAPS bij voorkeur conservatief te behandelen. Indien de patiënt niet of onvoldoende reageert op uitputtende conservatieve behandeling, valt operatieve behandeling (subacromiale decompressie of bursectomie) te overwegen. Operatieve behandeling van symptomatische rotator cuff scheuren valt te overwegen, waarbij leeftijd en activiteitenniveau van de patiënt een rol spelen bij de beslissing tot operatie. De werkgroep adviseert een afwachtend of conservatief beleid te voeren bij tendinosis calcarea. Zelden is een chirurgische interventie geïndiceerd. Patiëntenperspectief Welk advies kan aan patiënten met SAPS gegeven worden? De werkgroep adviseert behandelaars om patiënten met een uitgebreid letsel van de rotator cuff duidelijk voor te lichten over de te verwachten resultaten. 6

7 Samenstelling van de werkgroep Dr. C. Bron, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter Dr. O. Dorrestijn, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging Dr. C.G.M. Meskers, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Drs. T.J.W. de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging Dr. J.C. Winters, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Dr. H.J. van der Woude, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie Met ondersteuning van: Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (indicatoren) 7

8 Inhoudsopgave Samenvatting van de aanbevelingen... 3 Samenstelling van de werkgroep... 7 Hoofdstuk 1 Methodiek richtlijnontwikkeling Hoofdstuk 2 Algemene inleiding Hoofdstuk 3 Prognose Eerstelijns populatie Tweedelijns populatie Arbeidspopulatie Hoofdstuk 4 Preventie Preventieve interventies Werkgerelateerde risicofactoren Hoofdstuk 5 Fysische diagnostiek Diagnostische accuratesse Combineren van tests Betrouwbaarheid Hoofdstuk 6 Beeldvormende diagnostiek Detectie van full thickness (FT) en partiele rotator cuff scheuren Detectie van subacromiale afwijkingen Echografie versus MR arthrografie versus MRI Hoofdstuk 7 Meetinstrumenten Meten van range of motion (ROM) Meten van isokinetische spierkracht Constant-Murley Score (CMS) Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Simple Shoulder Test (SST) Oxford Shoulder Score (OSS) Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) Hoofdstuk 8 Conservatieve behandeling Orale NSAIDs Corticosteroïden injecties Oefentherapie Massagetherapie (triggerpoint- en soft tissue massage) Shock wave therapie (ESWT) Laserbehandeling Ultrageluid Pulserende elektromagnetische velden (PEMF) Acupunctuur Multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie (MBR) Hoofdstuk 9 Operatieve behandeling SAPS Rotator cuff scheuren Hoofdstuk 10 Patiëntenperspectief Werkzaamheden en de oorzaak en gevolgen van schouderklachten Schouderklachten en sport Aanvullende behandeling

9 10.4 Praktische adviezen aan de patiënt Hoofdstuk 11 Indicatoren Toelichting secundaire preventie van SAPS Toelichting meetinstrumenten Toelichting aanwezigheid behandelprotocol SAPS Hoofdstuk 12 Lacunes in kennis Bijlage 1 Belangenverklaring Bijlage 2 Zoekstrategie Bijlage 3 Evidence-tabellen

10 Hoofdstuk 1 Methodiek richtlijnontwikkeling AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) ( Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in Bijlage 1. Patiëntenparticipatie Het patiëntenperspectief wordt gezien als een waardevolle aanvulling bij het tot stand komen van deze richtlijn. Er is literatuuronderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid na behandeling van SAPS. Ook is er een onderzoek onder patiënten met SAPS verricht waarbij onder meer werd gevraagd wat de relatie was tussen hun werkzaamheden, hun sportieve activiteiten en de schouderklachten en of ze na afsluiting van de specialistische behandeling aanvullende behandeling hadden gezocht. De resultaten staan beschreven in Hoofdstuk 10. Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, namelijk vermindering van pijn en verbetering van schouderfunctie. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in Bijlage 2. 10

11 Beoordelen en samenvatten van de literatuur Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie Tabel 1.1 en 1.2). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur en in evidence-tabellen (zie Bijlage 3). Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie Tabel 1.3). Tabel 1.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies Bewijsniveau Interventie onderzoek (voorbeelden) Hoog RCTs zonder ernstige beperkingen Observationele studies met zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen Matig RCTs met ernstige beperkingen Observationele studies met grote effecten en zonder ernstige beperkingen Laag RCTs met zeer ernstige beperkingen Observationele studies zonder ernstige beperkingen Zeer laag RCTs met zeer ernstige beperkingen en inconsistente resultaten Observationele studies met ernstige beperkingen Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) Tabel 1.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoek naar etiologie en prognose Bewijs niveau Diagnostisch accuratesse onderzoek Etiologie, prognose A1 Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 B C Onderzoek t.o.v. een referentietest ( gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Niet-vergelijkend onderzoek Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek Tabel 1.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Voor therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 Voor therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Voor therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C 4 Voor therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau C 11

12 Overwegingen Voor een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen. Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten. In Hoofdstuk 11 zijn een drietal indicatoren opgenomen. Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader (vervolg)onderzoek staat in Hoofdstuk 12. Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd worden voor autorisatie. Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: Uit de richtlijn zullen toetsitems ten behoeve van een Richtlijntoets ontwikkeld worden. De Richtlijntoets bestaat uit web-based meerkeuze vragen die direct gekoppeld zijn aan de conclusies en aanbevelingen van een richtlijn en wordt geaccrediteerd. 12

13 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit indien relevant in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. Herziening Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Literatuurlijst Adviescommissie Richtlijnen (2011). Medisch-specialistische richtlijnen 2.0. Orde van Medisch Specialisten. Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490. Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 13

14 Hoofdstuk 2 Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn De behandeling van patiënten met schouderklachten is in 30 jaar sterk ontwikkeld en veranderd. De laatste jaren is de relevantie van klinische diagnostiek en de kennis en interpretatie van de moderne beeldvormende diagnostiek onder de aandacht geweest. Ook zijn er tal van studies verricht naar het effect van verschillende conservatieve en operatieve behandelingen. Patiënten met schouderklachten, vaak behorend tot de werkende populatie, komen in aanraking met diverse zorgverleners in de eerste, tweede en sociaal geneeskundige lijn. Om de samenwerking tussen deze disciplines te helpen verbeteren, werd het noodzakelijk geacht om, in aansluiting op de NHG standaard Schouderklachten (2008), KNGF- evidence statement subacromiale schouderklachten (2011) en naast de richtlijn Aspecifieke klachten van arm, nek en schouder (2012), een richtlijn voor de behandeling van deze specifieke schouderklachten vanuit meerdere disciplines samen te stellen. Vanuit alle deelnemende beroepsgroepen worden interventies toegepast in de preventie en behandeling van schouderklachten. Er blijkt tussen de verschillende beroepsgroepen geen eenduidige beschrijving van de diagnostiek en de oorzaken van de aandoening te zijn en een gezamenlijke visie op een succesvol behandeltraject ontbreekt. Ook in de gerapporteerde resultaten van de behandelingen bestaat een grote diversiteit, afhankelijk van de gebruikte uitkomstmaten. Maatschappelijk gezien valt op dat de resultaten van behandeling met als uitkomstmaat herstel van arbeidsgeschiktheid slechtere resultaten laat zien dan pijnvermindering. De resultaten van de diverse conservatieve behandelvormen, zoals lokale infiltraties of fysiotherapeutische interventies, variëren sterk. De operatieve behandeling wordt vooral toegepast bij patiënten die niet voldoende reageren op conservatieve therapie. De meest beschreven chirurgische interventie is subacromiale decompressie, waarvan wordt aangeven dat deze in de VS de meest uitgevoerde artroscopische ingreep is. Hiervan wisselen de succespercentages tussen de 60 en 80%. De werkgroep ziet het als haar taak om in een heldere relatie met de eerste lijn, de definitie van de aandoening, de bruikbare diagnostische criteria, de gevalideerde meetinstrumenten, de bewezen therapeutische mogelijkheden, de prognose en de (secundaire) preventieve maatregelen eenduidig en onderbouwt naar voren te brengen. Door deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn helder en transparant aan de patiënt en aan de mede- en vervolgbehandelaars, de oorzaak en gevolgen van de aandoening en de keuzemogelijkheden van behandeling uit te leggen. Door een eenduidige terminologie tussen de verschillende beroepsgroepen, kan er op de juiste momenten worden overlegd en doorverwezen en hoeven diagnostische trajecten niet herhaald te worden. Zaken als toekomstige inzetbaarheid in het werk, maar ook kosten van diagnostiek en interventies, kunnen helder worden verantwoord en uitgevoerd. Doel van de richtlijn De breed samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld om de werkvelden van de eerstelijns, tweedelijns en sociaal geneeskundige sector een onderbouwd overzicht 14

15 te geven van diagnostiek, interventies en meetinstrumenten, bruikbaar voor patiënten met schouderklachten die gekenmerkt worden door pijnklachten in het abductietraject. Afbakening van de richtlijn Hoewel schouderklachten relatief vaak voorkomen, blijkt het moeilijk om een eenduidige anatomische diagnose te stellen. De NHG standaard Schouderklachten (2008) hanteert de benaming schouderpijn in het abductietraject. Vanuit de orthopedische en fysiotherapeutische hoek wordt tot nu toe veel meer de nadruk gelegd op de anatomische oorzaak, vandaar dat daar de naam impingement syndroom standaard is. Echter, de hypothese van mechanische impingement van de rotator cuff onder het acromion lijkt steeds minder sterk onderbouwd te zijn. Wel wordt de pijn door de patiënt gevoeld rond het acromion en versterkt door actieve abductie. Daarom heeft de werkgroep voor deze aandoening de term SubAcromiaal PijnSyndroom gekozen, in het vervolg van de richtlijn afgekort als SAPS. Hieronder verstaat de werkgroep alle niet-traumatische (meestal unilaterale) schouderklachten die leiden tot pijn, veelal verergerend tijdens of aansluitend aan het heffen van de arm, waarbij het aannemelijk is dat structuren in subacromiale ruimte hierbij een rol spelen. De verschillende benamingen, zoals bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathie, partiële scheur van de rotator cuff, bicepspees tendinitis of cuff degeneratie worden hier allen in gevat. Deze richtlijn is niet bedoeld voor de behandeling van patiënten met schouderklachten ten gevolge van een primaire of secundaire frozen shoulder, (posttraumatische) instabiliteit van het glenohumerale of acromioclaviculaire gewricht, artrose van de schouder, vooral van het glenohumerale gewricht, en evenmin voor de behandeling van patiënten met primaire intra-articulaire pathologie (SLAP of labrum letsel) of met schouderklachten ten gevolge van primair neurologisch lijden. Hierbij houdt zij een duidelijke afgrenzing aan ten aanzien van de richtlijn Aspecifieke klachten arm, nek en/of schouder (2012). Door de werkgroep is als basis genomen de klacht en de beperkingen van de patiënt, namelijk pijnklachten in het subacromiale gebied, verergerend bij heffen van de arm, waarbij de waarde van de met beeldvorming aantoonbare pathologische afwijkingen zorgvuldig worden getoetst op de relevantie voor diagnostiek, behandeling en prognose. Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies. De werkgroep heeft het aanpassen van de belasting en de effecten van conservatieve en chirurgische interventies beoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt, te weten pijnvermindering, vermindering van functionele beperkingen en arbeid- of sporthervatting. In dat kader is het van belang een betrouwbaar en valide meetinstrument, zoals besproken wordt in hoofdstuk 7, te gebruiken. Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS. 15

16 Epidemiologie en beloop van SAPS Schouderklachten, met name in het subacromiale gebied, vormen een veel voorkomende klacht van het bewegingsapparaat in de eerste lijn: tussen de 7% en 34% van de volwassenen heeft wel eens schouderklachten (Reilingh et al., 2008). De incidentie van schouderklachten in Nederland wordt geschat op 19 per 1000 persoonsjaren. De incidentie is het hoogst bij vrouwen ouder dan 45 jaar en lager bij de jonge volwassenen (Bot et al., 2005). Het typische beeld is een langdurige klacht met een groot aantal recidieven. Het aantal jaarlijkse huisartsconsulten in Nederland voor schouderklachten is tussen de 12 en 25 per 1000 persoonsjaren. De helft van de patiënten heeft na een half jaar nog klachten en na één jaar blijkt een derde van de oorspronkelijke patiënten nog enige vorm van pijn en/of beperkingen te hebben (Reilingh). Bij ouderen boven de 65 jaar, is de incidentie eveneens hoog, maar de geregistreerde prevalentie (dus de duur van de klachten en het aantal recidieven per patiënt) veel lager dan in de andere leeftijdsgroepen. Het lijkt dus dat ouderen hun huisarts minder bezoeken met deze klacht (Greving et al., 2012). Daaruit zou kunnen worden verondersteld dat deze klachten te zien zijn als belastingsgerelateerde klachten, waarbij duur en de kans op recidief wordt beïnvloed door de mate van belasting in werk en ADL, en gerelateerd is aan de middelbare leeftijd. Toch is de zorgconsumptie bij het grootste deel van de patiënten gering: ongeveer de helft van de patiënten die de huisarts raadpleegt over schouderklachten komt na een eerste consult niet meer terug (Greving). Bij een deel van de patiënten schrijft de huisarts medicatie of fysiotherapie voor, een klein deel verwijst hij naar een specialist. In deze brede groep patiënten met schouderklachten blijkt op middellange termijn door bijna 90% van de patiënten vermindering van de klachten te worden gerapporteerd na gerichte interventies (Van der Windt et al., 1995). Daarentegen lijkt de prognose betreffende herstel van arbeidsgeschiktheid minder gunstig. Zowel bij aspecifieke schouderklachten als bij patiënten met een specifieke diagnose lijkt het beloop, onafhankelijk van de gekozen therapie, ongunstig te zijn wat betreft hervatten van de eerdere werkzaamheden. Factoren die hierin een voorspellende rol lijken te spelen, zijn zwaar lichamelijk werk en, met name in de VS, de aanwezigheid van een Workman s Compensation claim. Wat opvalt in het onderzoek van Reilingh is dat zowel de karakteristieken van de individuele patiënt als het beloop duidelijk verschillend is tussen patiënten met acute, heftige pijn en patiënten die zich aandienen met chronische, langdurige pijnklachten. Bij de laatste groep zouden psychosociale factoren een belangrijke rol kunnen spelen. Over de etiologie van SAPS bestaat onduidelijkheid: sinds de publicatie van Neer (1971 en 1983) wordt aangenomen dat biomechanische factoren, zoals inklemming, een prominente rol spelen bij het ontstaan van SAPS en werkt men met het concept van impingement syndroom als beschrijvend voor alle aandoeningen van de rotator cuff, van een tendinopathie tot volledige scheur. Dit zou worden veroorzaakt of verergerd door contact tussen acromion en rotator cuff bij heffen. De verbeterde beeldvorming en de artroscopische technieken hebben deze hypothese niet kunnen onderbouwen. Enerzijds worden er meer anatomische afwijkingen in het gebied herkend, anderzijds is de relatie met de gevonden afwijkingen en het klinisch beeld in veel gevallen nog niet 16

17 betrouwbaar aangetoond. Tegenwoordig wordt meer waarde gehecht aan de rol van degeneratie van de rotator cuff pezen, veroorzaakt door veroudering en belasting. Degeneratie van de pezen kan uiteindelijk aanleiding geven tot het ontstaan van scheuren. Recent is er ook bewijs gevonden dat genetische componenten mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van deze degeneratie (Gwilym et al., 2009). Nieuwe, met name klinische en kinematische onderzoeken, leggen een nadruk op de zogenaamde scapula dyskinesie als oorzaak voor een secundaire impingement (Kibler et al., 2003). Er zijn echter nog geen resultaten van behandeling van bredere bevolkingsgroepen, buiten de topsporters, op basis van deze hypothese. Literatuurlijst Bot, S.D., Waal, J.M. van der, Terwee, C.B., Windt, D.A. van der, Schellevis, F.G., Bouter, L.M., & Dekker, J. (2005). Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis, 64 (1), Greving, K., Dorrestijn, O., Winters, J., Groenhof, F., Meer, K. van der, Stevens, M., & Diercks, R. (2012). Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice. Scand J Rheumatol, 41, Gwilym, S.E., Watkins, B., Cooper, C.D., Harvie, P., Auplish, S., Pollard, T.C.B., Carr, A.J. (2009). Genetic influences in the progression of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg(B), 91-B, Kibler, W.B., & McMullen, J. (2003). Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Pain. J Am Acad Orthop Surg, 11, (2), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2012). Richtlijn aspecifieke klachten arm, nek en/of schouders. Neer, C.S. (1971). Anterioor Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder. J.Bone Joint Surg, (A) 54-A, 1, Neer, C.S. (1983). Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res, (173), Reilingh, M.L., Kuijpers, T., Tanja-Harfterkamp, A.M., & Windt, D.A. van der (2008). Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology, 47 (5), Windt, D.A. van der, Koes, B.W., Jong, B.A. de, & Bouter, L.M. (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patiënt characteristics, and management. Ann Rheum Dis, 54 (12), Jansen, M.J., Brooijmans, F., Geraets, J.J.X.R., Lenssen, A.F., Ottenheijm, R.P.G., Penning, L.I.F. & de Bie, R.A. (2011). KNGF Evidence Statement Subacromiale klachten. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 121 (1). 17

18 Hoofdstuk 3 Prognose Uitgangsvraag: Met welke factoren dient rekening te worden gehouden bij de prognose van SAPS? Inleiding Het is van groot belang inzicht te hebben in het beloop en de prognose van schouderpijn inclusief de factoren die daarop van invloed zijn en de factoren die het succes van een interventie bepalen. Alleen dan kan afwachtend beleid verdedigd worden tegen interventie en kunnen timing, vorm en voor- en nadelen van interventie adequaat bepaald worden. In dit deel van de richtlijn wordt onderzocht en besproken wat er bekend is over het verband tussen demografische factoren (leeftijd, geslacht), duur en ernst van de symptomen, anatomische variabelen (rotator cuff integriteit, vervetting, verkalking), participatieniveau (zoals deelname aan het arbeidsproces), psychosociale factoren en het beloop van SAPS. Er zijn aanwijzingen dat de prognose afhangt van de onderzochte populatie. Daarom is er onderscheid gemaakt tussen eerstelijns, tweedelijns en arbeidspopulaties. Samenvatting van de literatuur Er zijn 12 relevante studies gevonden die onderzoek deden naar factoren geassocieerd met het beloop of de uitkomsten na behandeling van SAPS. Belangrijk is om er rekening mee te houden dat het bij de studies die onderzoek deden in de eerstelijns en de werkende populatie, gaat om schouderklachten in het algemeen (waaronder SAPS). 3.1 Eerstelijns populatie In een prospectieve Nederlandse cohort studie (n=587 patiënten met een nieuwe episode van schouderpijn) werd het beloop en de prognose van schouderklachten in de acute fase (duur van de klachten < zes weken) en van chronische schouderklachten (duur van de klachten > drie maanden) onderzocht (Reilingh et al., 2008). In deze studie werd een grotere pijnreductie gevonden bij patiënten met schouderklachten in de acute fase, vergeleken met patiënten met chronische schouderklachten (70% versus 44% pijnreductie na zes maanden). Bij de patiënten met schouderklachten in een acute fase bleek dat de combinatie van betere schouderfunctie, aangetoond met een lagere SDQ, en een hogere baseline pijnintensiteit (schaal 0-10), voorspellende factoren waren voor een betere uitkomst (pijnreductie) na zes maanden follow-up. Bij patiënten met chronische schouderklachten zijn een lagere score op pijncatastrofering en een hogere baseline pijnintensiteit geassocieerd met een betere uitkomst na zes maanden followup. De resultaten suggereren een verschil in beloop en prognose tussen de acute en chronische fase van schouderklachten. Psychosociale factoren lijken een belangrijkere rol te spelen bij chronische schouderklachten. Een systematische review onderzocht prognostische factoren voor schouderaandoeningen (Kuijpers et al., 2004). Uit de review bleek dat er consistent bewijs was dat een hogere baseline pijnintensiteit voorspellend is voor persisterende symptomen en/of pijn na één tot drie jaar follow-up in eerstelijnspopulaties. Er werd 18

19 matig bewijs gevonden voor een associatie tussen een langere duur van klachten (> één jaar) en een slechtere uitkomst. Uit een multivariate analyse van twee RCTs (n=316 patiënten met een nieuwe episode van schouderpijn) bleek dat vrouwelijk geslacht, gelijktijdige nekpijn, een geleidelijk ontstaan van de klachten, langere duur van de klachten (niet gedefinieerd) en een hogere baseline beperkingen score (SDQ) of pijnscore (0-100) geassocieerd waren met een slechtere uitkomst (beperking en/of pijn) na maanden follow-up (Thomas et al., 2005). In een prospectieve cohort studie (n=443 patiënten met nek- of schouderpijn) met een follow-up van 12 maanden, bleek uit multivariate analyse dat een langere duur van symptomen (> zes maanden), een slechtere ervaren algemene gezondheid en een passieve coping stijl geassocieerd zijn met een slechtere uitkomst (pijn en/of beperking) (Bot et al., 2005). 3.2 Tweedelijns populatie Eén prospectieve cohort studie (n=102) bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met subacromiaal impingement syndroom, onderzocht welke factoren geassocieerd zijn met de Constant-Murley score na 12 maanden conservatieve therapie (Taheriazam et al., 2005). Uit multivariate lineaire regressie analyse bleken drie factoren geassocieerd te zijn met een lagere Constant-Murley score (slechtere uitkomst): een lagere baseline Constant-Murley score, een langere duur van de symptomen voor aanvang van de behandeling en het hebben van type II of III acromion morfologie. Eén prospectieve cohort studie (n=439) bij patiënten met calciumdepots in de rotator cuff pees en/of tendinosis calcarea van de schouder, onderzocht welke factoren positief en negatief geassocieerd waren met de kans op falen van conservatieve behandeling (Ogon et al., 2009). Falen was gedefinieerd als het persisteren van symptomatische tendinosis calcarea van de schouder na een minimum van zes maanden conservatieve therapie. Bilaterale aanwezigheid van calciumdepots, lokalisatie van de depots ter hoogte van het voorste deel van het acromion, mediale uitbreiding en een groot volume van het calciumdepot, bleken geassocieerd te zijn met een grotere kans op falen. In deze studie werd echter geen multivariate analyse gedaan. 3.3 Arbeidspopulatie De review van Kuijpers vond sterk bewijs voor middelbare leeftijd (45-54 jaar) als voorspellende factor voor een slechtere uitkomst (persisterende pijn na één tot vijf jaar). 19

20 Conclusies Eerstelijns populatie Er is een associatie aangetoond tussen een langere duur van schouderklachten (> drie maanden) en een slechtere uitkomst (pijn en/of beperking na zes maanden tot drie jaar follow-up). Niveau 1 Bronnen (A2: Bot et al., 2005; Reilingh et al., 2008; Kuijpers et al., 2004; B: Thomas et al., 2005) Niveau 2 Psychosociale factoren lijken een grotere rol te spelen bij het beloop en de prognose van chronische schouderklachten (> drie maanden) dan bij korter durende schouderklachten (< zes weken). Bronnen (A2: Reilingh et al.,2008) Tweedelijns populatie Er zijn aanwijzingen dat een lagere Constant-Murley score gemeten na 12 maanden conservatieve therapie voor SAPS geassocieerd is met: - een lagere Constant-Murley baseline score; Niveau 3 - een langere duur van de symptomen; - type II of III acromion morfologie. Bronnen (B: Taheriazam et al., 2005) Arbeidspopulatie Er is een associatie aangetoond tussen middelbare leeftijd (45-54 jaar) en een slechtere uitkomst (persisterende schouderpijn na één tot vijf jaar Niveau 1 follow-up). Bronnen (A1: Kuijpers et al., 2004) Overwegingen Er zijn nog weinig kwalitatief goede studies met voldoende onderbouwd wetenschappelijk bewijs omtrent prognostische factoren voor SAPS. Studies tonen grote heterogeniteit in studiepopulatie, onderzochte prognostische factoren, follow-up duur en uitkomstmaten. Verder zijn er specifiek problemen met de definitie van schouderklachten, waarbij de grens tussen specifieke subacromiale klachten en algemene pijnklachten van de schouder en/of nek niet altijd duidelijk is. Een derde probleem is dat er weinig bekend is over het beloop van SAPS: het karakter van SAPS in de acute fase kan heel anders zijn dan dat in de chronische fase. Er blijft dus behoefte aan longitudinale studies met een langere follow-up duur, waarbij er met name aandacht dient te zijn voor transities, namelijk de overgang van de ene naar andere populatie (bijvoorbeeld eerste naar tweedelijns) en van de acute naar de chronische fase. Er is consistent bewijs dat een langere duur van de klachten (> drie maanden) een prognostische factor is voor een slechter herstel in de eerstelijns populatie. Wat dit betreft, suggereerde met name Reilingh dat er een verschil is in baseline 20

21 karakteristieken, beloop en mogelijk verschillende prognostische factoren tussen acute en chronische schouderklachten. Er zijn aanwijzingen dat psychosociale factoren een grotere rol spelen bij chronische klachten. Onderzoek naar prognostische factoren in de tweedelijns populatie is schaars. Omdat de conclusies veelal gebaseerd zijn op één enkele studie van matige kwaliteit en daarom van beperkte waarde zijn, zijn ze niet meegenomen in de aanbevelingen. Met name in de Amerikaanse literatuur is er bewijs dat het hebben van een Workman s Compensation claim geassocieerd is met een slechtere uitkomst van schouderchirurgie (namelijk rotator cuff letsels). Echter, de Nederlandse situatie is anders en de vraag is in hoeverre een arbeids- of uitkeringssituatie van invloed is op de prognose van SAPS alhier. Aanbeveling De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS het effect van de duur van de klachten op de prognose in aanmerking te nemen. De werkgroep adviseert daarom om met name in de eerste lijns situatie en de arbeidspopulatie interventies te richten op het voorkomen van lange klachtenduur. De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS in de arbeidspopulatie de leeftijd van de patient in aanmerking te nemen. Literatuurlijst Bot, S. D., Waal, J. M. van der, Terwee, C. B., Windt, D. A. van der, Scholten, R. J., Bouter, L. M., & Dekker J. (2005). Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a cohort study in general practice. Spine (Phila Pa 1976), 30 (16), E Grasso, A., Milano, G., Salvatore, M., Falcone, G., Deriu, L., & Fabbriciani, C. (2009). Single-row versus double-row arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized clinical study. Arthroscopy, 25 (1), Henn, R. F., III, Kang, L., Tashjian, R. Z., & Green, A. (2008). Patiënts with workers' compensation claims have worse outcomes after rotator cuff repair. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume, 90 (10), Kuijpers, T., Windt, D. A. van der, Heijden, G. J. van der, & Bouter, L. M. (2004). Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain, 109 (3), Namdari, S., & Green, A. (2010). Range of motion limitation after rotator cuff repair. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 19 (2), Nho, S. J., Brown, B. S., Lyman, S., Adler, R. S., Altchek, D. W., & MacGillivray, J. D. (2009). Prospective analysis of arthroscopic rotator cuff repair: prognostic factors affecting clinical and ultrasound outcome. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 18 (1), Ogon, P., Suedkamp, N. P., Jaeger, M., Izadpanah, K., Koestler, W., & Maier, D. (2009). Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis & Rheumatism, 60 (10), Oh, J. H., Kim, S. H., Ji, H. M., Jo, K. H., Bin, S. W., & Gong, H. S. (2009). Prognostic factors affecting anatomic outcome of rotator cuff repair and correlation with functional outcome. Arthroscopy, 25 (1), Park, J. Y., Siti, H. T., Keum, J. S., Moon, S. G., & Oh, K. S. (2010). Does an arthroscopic suture bridge technique maintain repair integrity?: a serial evaluation by ultrasonography. Clinical Orthopaedics & Related Research, 468 (6), Reilingh, M. L., Kuijpers, T., Tanja-Harfterkamp, A. M., & Windt, D. A. van der (2008). Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology (Oxford), 47 (5), Taheriazam, A., Sadatsafavi, M., & Moayyeri, A. (2005). Outcome predictors in nonoperative management of newly diagnosed subacromial impingement syndrome: a longitudinal study. Medgenmed [Computer File]: Medscape General Medicine, 7 (1), 63. Thomas, E., Windt, D. A. van der, Hay, E. M., Smidt, N., Dziedzic, K., Bouter, L. M., & Croft, P.R. (2005). Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann.Rheum.Dis., 64 (7),

22 Hoofdstuk 4 Preventie Uitgangsvraag: Welke maatregelen zijn effectief ter preventie van SAPS? Inleiding SAPS leidt regelmatig tot ziekteverzuim onder werkenden. Preventie van SAPS kan dus een bijdrage leveren aan vermindering van ziekteverzuim. Preventie is onder te verdelen in primaire en secundaire preventie. Onder primaire preventie van SAPS wordt het voorkomen van SAPS verstaan. Onder secundaire preventie wordt het voorkomen van een nieuw optreden van SAPS verstaan. Ook ten gevolge van sportactiviteiten, met name bij bovenhandse werp- en krachtsporten, wordt vaak melding gemaakt van pijn en beperkingen in het abductietraject. In de tennissport bijvoorbeeld wordt schouderpijn bij 24% van de jongere tennissers op hoog niveau gemeld, met een prevalentie die stijgt tot 50% bij competitiespelers van middelbare leeftijd (Ellenbecker et al., 2010). Samenvatting van de literatuur Er werden twee studies gevonden die de effectiviteit van preventieve maatregelen voor arm-, nek en/of schouderklachten (waaronder SAPS) onder werkenden onderzocht hebben. Daarnaast werd er één recente systematische review gevonden die onderzocht welke werkgerelateerde factoren bijdragen aan een verhoogd risico op SAPS. 4.1 Preventieve interventies Een in Nederland uitgevoerde RCT (n=1183) vergeleek een interventieprogramma met standaardzorg bij beeldschermgebruikers ter voorkoming van klachten van de arm, nek en/of schouder (KANS) (Speklé et al., 2010). Na het invullen van een vragenlijst (RSI QuickScan) ontvingen werknemers in de interventiegroep uitvoerige feedback en werd aan werknemers met een hoog risicoprofiel een interventieprogramma (bijvoorbeeld werkplekonderzoek, voorlichting, training omgaan met werkgerelateerde stress) aangeboden. De controlegroep ontving beperkte feedback na aanleiding van het invullen van de RSI QuickScan en kreeg geen interventies aangeboden. Na 12 maanden follow-up was van 63% van de deelnemers zowel een baseline als eindmeting beschikbaar. Er werd geen significant verschil tussen beide groepen gevonden wat betreft de prevalentie van KANS of daaraan gerelateerd ziekteverzuim. Een prospectieve Nederlandse cohortstudie onder 1742 werkenden (waaronder arbeiders, kantoorpersoneel en mensen met een zorgverlenend beroep) met een followup van drie jaar onderzocht het effect van lichamelijke activiteit in de vrije tijd op pijn en ziekteverzuim ten gevolge nek- en schouderklachten (Van den Heuvel et al., 2005). Uit multivariate statistische analyse bleek dat ten minste tien maanden per jaar sporten (ten opzichte van drie maanden per jaar sporten) het risico op nek- en/of schouderklachten en op ziekteverzuim significant verlaagde. Subgroepanalyse liet zien dat het verlaagde risico op nek- en schouderklachten door ten minste tien maanden per jaar te sporten 22

23 alleen significant was voor werknemers met een zittend beroep en niet voor werknemers met een actiever beroep. 4.2 Werkgerelateerde risicofactoren Een systematische review (n=17 studies) onderzocht associaties tussen werkgerelateerde en psychosociale factoren en het optreden van SAPS in werkende populaties (Van Rijn et al., 2010). Het optreden van SAPS bleek een relatie te hebben met een benodigde kracht van meer dan 10% van de maximale contractiekracht, het tillen van meer dan 20 kg vaker dan tien keer op een dag en hoge niveaus van handkracht gedurende meer dan één uur per dag. Repetitieve beweging van de schouder, repetitieve beweging van de hand/pols gedurende meer dan twee uur per dag, hand-arm trillingen en werken met de hand boven schouderhoogte, flexie van de bovenarm 45 gedurende 15% of meer van de werktijd, een werkcyclus van handelingen die veel kracht vergen gedurende 9% of meer van de werktijd of handelingen waarbij veel moet worden geknepen (onafhankelijk van de duur) toonden allen een associatie met het optreden van SAPS. Hoge psychosociale werkeisen waren ook geassocieerd met SAPS. Een aantal specifieke beroepsgroepen bleken meer risico op SAPS te lopen, zoals werken in de visverwerkingindustrie en in slachthuizen. Conclusies Niveau 1 Er is een associatie aangetoond tussen het optreden van SAPS en repetitieve bewegingen van de schouder of van de hand/pols tijdens het werk, werk dat veel of langdurig kracht vergt van de bovenarmen, hand-armtrillingen (hoog trillingsniveau en/of langdurige blootstelling) tijdens het werk, werken in een voor de schouder ergonomische slechte houding en hoge psychosociale werkdruk. Bronnen ( A1: Van Rijn et al., 2010) Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat regelmatig sporten (ten minste tien maanden per jaar) het risico op nek- en schouderklachten en (langdurig) ziekteverzuim ten gevolge van deze klachten verlaagt bij werkenden. Bronnen (B: Van den Heuvel et al., 2005) Overwegingen Er is weinig onderzoek gedaan naar het effect van interventies ter voorkoming van schouderklachten bij werkenden. De RCT van Speklé vond geen significant effect van een preventief interventieprogramma gericht op KANS. Als mogelijke oorzaak werd gegeven dat er problemen waren bij de implementatie van de interventies. Van de 16 mogelijke interventies werden er slechts zes geïmplementeerd en niet alle deelnemende bedrijven voerden de preventieve maatregelen uit vanwege financiële redenen of gebrek aan steun vanuit het management. Ook werden interventies soms te laat uitgevoerd (pas na 23