Hoofdstuk 1 Onderzoeksvragen en bestaande inzichten. 1.1 Inleiding. Doelstellingen van het onderzoek

Transcriptie

1 Hoofdstuk 1 Onderzoeksvragen en bestaande inzichten 1.1 Inleiding. Doelstellingen van het onderzoek inleiding De meeste mensen zullen wanneer zij geneesmiddelen nodig hebben, al of niet na een bezoek aan een arts, zich wenden tot een openbare apotheek bij hen in de buurt. Soms moet er dan een geneesmiddel bereid worden, maar het kan ook gebeuren dat er alleen iets uit een kast gepakt hoeft te worden. Dit laatste draagt ertoe bij dat mensen gaan denken dat openbare apothekers een leeg beroep hebben, want iets uit een kast pakken, kan immers iedereen. Over wat er in de apotheek allemaal moet gebeuren voordat een geneesmiddel afgeleverd wordt en welke taken de openbare apothekers hierbij hebben 1,2,is bij de buitenwereld niet zoveel bekend (NPA 1984, Motivaction 1991). Welke verschillen er zijn in wijze van beroepsuitoefening tussen apothekers en waar deze verschillen mee samenhangen, is eveneens onbekend. Wel is voor veel mensen duidelijk dat openbare apotheken in de laatste decennia sterk zijn veranderd doordat een steeds belangrijker plaats wordt ingenomen door de industrieel gefabriceerde geneesmiddelen. Het apothekersberoep en de geneesmiddelenvoorziening in West-Europa zijn daarnaast ook aan sterke veranderingen onderhevig door andere oorzaken zoals de wens van veel nationale overheden om te bezuinigen op de kosten. Ook van het opengaan van de Europese grenzen binnen de Europese Unie (EU), officieel sinds 1 januari 1993, wordt verwacht dat dit veranderingen met zich mee zal brengen (Moss en De Blaey 1989, Moss 1993). Zo houdt men zich in Europees verband bezig met voorstellen voor veranderingen in opleiding en taken van de apotheker (Anoniem 1994 (a)). Voor de openbare apothekers kan daarnaast bijv. Europese besluitvorming over de wettelijke status van geneesmiddelen (o.a. indeling van 1 Wanneer er gesproken wordt over apothekers worden zowel vrouwelijke als mannelijke apothekers bedoeld; voor de eenduidigheid worden apothekers steeds in de hij-vorm beschreven waarvoor dus eveneens de zij-vorm gelezen kan worden. Ditzelfde wordt gedaan voor andere personen, zoals patiënten en artsen. 2 In Zweden zijn er naast apothekers receptarier die dezelfde functies als apothekers kunnen vervullen (zie paragraaf 6.4.2). Daar waar het in ons onderzoek over Zweedse apothekers gaat, worden hiermee ook de receptarier bedoeld, tenzij anders is aangegeven. 1

2 geneesmiddelen in receptplichtige en niet-receptplichtige) van belang zijn (De Bijl 1991). Naast het feit dat het openbare apothekersberoep voor velen een onbekende inhoud heeft en aan sterke veranderingen onderhevig is, is er nog een derde aspect dat onderzoek hierover interessant maakt. Veel meer dan bij andere vrije beroepsbeoefenaars moet de apotheker keuzen maken tussen twee dimensies in zijn beroepsuitoefening, nl. de professionele en de bedrijfsmatige. Als kleine zelfstandige in de gezondheidszorg heeft hij naast verantwoordelijkheid voor de gezondheid van zijn patiënten ook de zorg of zijn apotheek als bedrijf voldoende functioneert. Naast een groot aantal professionele taken, zoals bereiden, controleren, voorlichting geven, heeft hij eveneens een groot aantal bedrijfsmatige taken, zoals op het gebied van administratie, personeelszaken en financieel beheer. De apotheker zal in zijn tijdsbesteding, maar ook bij het uitvoeren van bepaalde taken keuzen moeten maken tussen de professionele en de bedrijfsmatige dimensie. Het openbare apothekersberoep is een van de meest sprekende voorbeelden waar zowel de professionele als de bedrijfsmatige dimensie erg belangrijk zijn om goed te kunnen functioneren. Bij vrije beroepsbeoefenaars buiten de gezondheidszorg, zoals accountants, architecten, makelaars en notarissen, wordt als zij te weinig aandacht besteden aan professionele taken niet meteen de gezondheid van een klant geschaad. Bij andere hulpverleners in de gezondheidszorg, zoals artsen en fysiotherapeuten speelt naast hun professionele functie ook de financiële component een rol. Bij hen is de verkoopfunctie echter vrijwel niet aanwezig en zijn investeringen en uitgaven voor bijv. huisvesting, inventaris en personeel minder hoog. Apothekers die werkzaam zijn in de industrie hebben ook te maken met de professionele en de bedrijfsmatige dimensie, maar toch in veel mindere mate dan openbare apothekers. Ziekenhuisapothekers hebben te maken met budgetteringen, waardoor niet alle (dure) geneesmiddelen zomaar afgeleverd kunnen worden en moeten daardoor ook een afweging tussen professionele en bedrijfsmatige belangen maken. Dergelijke beslissingen zijn echter minder ingrijpend voor de wijze van beroepsuitoefening dan bij openbare apothekers die hun tijd moeten verdelen over zowel een divers aantal professionele taken als een groot aantal bedrijfsmatige taken. Het openbare apothekersberoep leent zich dus uitstekend voor een nader onderzoek naar het bestaan van mogelijke conflicten tussen de professionele en bedrijfsmatige dimensie bij vrije beroepsbeoefenaars. 2

3 doelstellingen Alhoewel er meer onderzoek gedaan is naar de beroepsuitoefening van apothekers is dit onderzoek vaak wat ouder, soms tegenstrijdig en leent zich ook niet voor een systematische vergelijking op Europees niveau. De relatief onbekende inhoud van het huidige openbare apothekersberoep en de veranderingen waar deze beroepsgroep binnen Europa mee te maken heeft, maken onderzoek over apothekers interessant. Eén doelstelling van dit onderzoek is daarom het geven van een beschrijving die de wijze van beroepsuitoefening door openbare apothekers in verschillende Europese landen vergelijkt. Een tweede doelstelling van dit onderzoek is het geven van een verklaring voor deze verschillen tussen apothekers. Er werd zojuist ook naar voren gebracht dat bij openbare apothekers de professionele en de bedrijfsmatige dimensie beide van groot belang zijn voor het goed functioneren, veel meer dan dat dit bij andere vrije beroepsbeoefenaars en andere werkers in de gezondheidszorg en de farmacie het geval is. Dit laatste gegeven geeft een belangrijke wending aan de richting van dit onderzoek. Het onderzoek naar de beroepsuitoefening door openbare apothekers zal toegespitst worden op het bestaan van twee dimensies in de beroepsuitoefening en de keuzes die apothekers dientengevolge in de wijze van beroepsuitoefening maken. indeling van dit hoofdstuk In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de redenen voor de keuze van het onderwerp van onderzoek. In de derde paragraaf van dit hoofdstuk wordt een aantal gegevens uit de literatuur gepresenteerd die in het kader van dit onderzoek van belang zijn. In de daaropvolgende paragraaf worden de onderzoeksvragen gespecificeerd en wordt uiteengezet in welke hoofdstukken van dit proefschrift de onderzoeksvragen beantwoord worden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting. 1.2 Een onbekende, veranderende, dualistische inhoud van de beroepsuitoefening In de vorige paragraaf werd uiteengezet dat er verschillende redenen zijn om de wijze van beroepsuitoefening van openbare apothekers te onderzoeken. In deze paragraaf zal uitgebreider worden ingegaan op deze redenen. 3

4 1. geen duidelijk beeld over de inhoud van de beroepsuitoefening bij buitenstaanders Voor buitenstaanders is het moeilijk zich een beeld te vormen van de inhoud van de beroepsuitoefening van openbare apothekers doordat: 1. men een beperkt beeld heeft gezien het feit dat men slechts met een deel van de beroepsuitoefening te maken krijgt (Lipscomb en Douglass 1982). Zo heeft in Nederland 20 % van de artsen en 40 % van het publiek de mening dat de enige taak van apothekers het afleveren van voorgeschreven geneesmiddelen is (Motivaction 1991) 2. er bij de geneesmiddelenvoorziening sprake is van een vertrouwensgoed, waarvan bijv. patiënten de kwaliteit niet zelfstandig kunnen beoordelen (Lulofs 1983, Gravelle 1985) 3. de openbare apotheker, net als andere vrije beroepsbeoefenaars, binnen de bestaande wettelijke regelingen een zekere vrijheid heeft bij de wijze van invulling van taken; daardoor heeft de apotheker mogelijkheden om zijn beroepsuitoefening naar eigen inzicht in te vullen en te optimaliseren (Van der Mijn 1982, Faure e.a. 1993, Van Mil e.a. 1993, Anoniem 1993) 4. er nog relatief weinig onderzoek is gedaan naar de beroepsuitoefening en taakopvattingen van openbare apothekers. 2. veranderingen op nationaal en internationaal niveau nieuwe taken De beroepsuitoefening van de openbare apotheker is sinds de jaren zestig ingrijpend veranderd (Romp 1980). Vakinhoudelijk vond een verschuiving van de aandacht plaats. Doordat steeds meer geneesmiddelen industrieel bereid werden en controlemethoden verbeterden, werden de eigen bereiding en analyse minder belangrijk. Een deel van het werk, zoals etiketteren en receptencontrole werd eenvoudiger door automatisering. In dit verband wordt dan ook wel gesproken van een deprofessionalisering van het apothekersberoep (Haug 1975, Herxheimer en Van Stimson 1981). Door andere ontwikkelingen werd het werk complexer. Het aantal soorten geneesmiddelen nam toe. Er kwamen geneesmiddelen met een sterkere werking en meer bijwerkingen. Ook nam het bewustzijn m.b.t. het bestaan van bijwerkingen toe. Een gebrek aan tijd bij artsen om zich gedetailleerd te verdiepen in nieuwe geneesmiddelen, wordt daarnaast als extra mogelijkheid gezien voor apothekers om als geneesmiddeldeskundige informatie 4

5 te verstrekken. Als reactie op deze ontwikkelingen vond binnen de beroepsgroep een heroriëntatie plaats. Apothekers gingen zich, op zoek naar een nieuwe invulling van hun beroepsuitoefening, meer toeleggen op de zgn. nieuwe taken (zie o.a. Birenbaum 1982, Paes 1984, Dolmans 1985, Holloway e.a. 1986, Paes 1989, WHO 1989). Als nieuwe taken van apothekers worden genoemd: 1. medicatiebewaking 2. voorlichting geven aan patiënten 3. voorlichting geven aan artsen en andere werkers in de gezondheids zorg. De apotheker is voor de distributiefunctie waarvoor hij gehonoreerd wordt te hoog opgeleid, terwijl de nieuwe, kwaliteitsgerichte taken vrijwel niet (wettelijk/financieel) door de overheid erkend worden (Paes 1984, Adamcik 1986, Smith 1987). Door dit onderzoek wordt een bijdrage geleverd aan de discussie over de taken van de openbare apotheker in het gezondheidszorgsysteem. Dat dit ook op beleidsniveau onderwerp van discussie is, blijkt uit een rapport van de WHO, waarin de volgende aanbeveling wordt gedaan (WHO 1989): It is recommended that new structures be developed for ensuring an adequate income for pharmacists, to promote their involvement in the better use of medicines, in health promotion and screening.. Het Comité van Deskundigen inzake Farmaceutische Vraagstukken van de Raad van Europa schrijft over de honorering van apothekers in een voorstel het volgende (Anoniem 1994 (a)): The remuneration within community pharmacy should relate to provision of pharmaceutical care and not depend solely on either the price of medicines or volume of prescriptions. Pharmacists must be paid on the basis of their professional services.. een veranderde werkomgeving In de afgelopen decennia is niet alleen de beroepsuitoefening van apothekers veranderd, maar ook de wijze waarop mensen en instanties zich met apothekers bemoeien. De belangrijkste groeperingen en instanties waar apothekers mee te maken hebben, zijn: 5

6 a. nationale overheden Het overheidsbeleid dat de laatste decennia in West-Europa t.a.v. de gezondheidszorg en ook bij de geneesmiddelenvoorziening wordt gevoerd, kan gekarakteriseerd worden door twee grote lijnen, nl. kwaliteitsdenken en kostenbeheersing (Baayens en Kik 1982, Van der Reijden 1984), waarbij vooral dit laatste veel aandacht krijgt. Er is relatief veel aandacht voor de kosten van de geneesmiddelenvoorziening, o.a. omdat deze ten opzichte van andere kosten in de gezondheidszorg snel stijgen (Snier 1995) en omdat de kosten voor geneesmiddelen concreter zichtbaar zijn dan bij veel andere zaken het geval is. Door een groot aantal beleidsmaatregelen wordt geprobeerd de explosief gestegen kosten van de geneesmiddelen(voorziening) terug te brengen (Van der Vlerk 1975, Scholten 1988). Dit probeert men bijv. te bereiken door maatregelen te nemen die de prijzen van geneesmiddelen aan een maximum binden (Borst- Eilers 1994). In Nederland wil men daarnaast de kosten terugdringen door minder stringente regelgeving op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening, bijv. door (prijs)concurrentie tussen apothekers te bevorderen (Mantel e.a. 1987) en door het verminderen van toetredingseisen om als zelfstandig apotheker werkzaam te kunnen zijn (IWG 1994). Ook heeft men plannen om de marktwerking te bevorderen door andere geneesmiddeldistributievormen toe te staan naast de huidige apotheken (IWG 1994). In veel landen wordt geprobeerd door eigen bijdragen voor patiënten en door positieve of negatieve lijsten van produkten die wel resp. niet voor vergoeding in aanmerking komen de kosten terug te dringen (Diener 1991). In Groot-Brittannië probeert men door artsen te laten werken met budgetten voor geneesmiddelen de kosten in de hand te houden (Noyce en Howe 1992). Andere maatregelen waardoor men bijv. in Nederland, Groot-Brittannië en Zweden probeert de kosten van de geneesmiddelenvoorziening goedkoper te houden, zijn informatieverstrekking aan artsen over de prijzen van geneesmiddelen en het bevorderen van substitutie naar goedkopere produkten (Noyce en Howe 1992, Apoteksbolaget AB 1989). Een aantal ontwikkelingen maakt het echter moeilijk om te bezuinigen op de kosten van de geneesmiddelenvoorziening, zoals de vergrijzing van de bevolking en de ontwikkeling van nieuwe, kostbare geneesmiddelen; deze laatste worden vaak voorgeschreven in plaats van reeds langer in de handel zijnde (goedkopere) geneesmiddelen en dit brengt hoge extra kosten met zich mee. Een ander aandachtspunt van de overheden is de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening, die overigens soms extra kosten met zich mee kan brengen en dan op gespannen voet staat met het streven de kosten terug te 6

7 dringen. Soms proberen overheden de kwaliteit te verhogen door de uitvoering van bepaalde taken speciaal te vergoeden. Zo worden Britse apothekers betaald voor het geven van adviezen aan bejaardentehuizen en het bijhouden van de medicatiehistorie van de bewoners (Anoniem 1989 (d)). Meestal worden apothekers echter nog niet apart beloond naar de mate waarin zij kwaliteitsbevorderende zaken in de apotheek doorvoeren. b. de Europese Unie Sinds 1 januari 1993 is de harmonisatie binnen de Europese Unie (EU) een feit 3. Sinds oktober 1987 worden de diploma s van apothekers uit lidstaten van de EU onderling erkend, zodat men met een diploma in elk EU-land aan het werk kan (Moss 1989). In verschillende landen zijn hiertoe de opleidingen aangepast, zodat zij in elk geval qua lengte meer vergelijkbaar zijn. Deze wederzijdse erkenning van diploma s heeft nog niet tot grote verhuizingen geleid. Verder heeft de EU zich o.a. beziggehouden met richtlijnen voor het indelen van geneesmiddelen (wanneer is een recept nodig voor het afleveren e.d.), heeft zij nieuwe regels gemaakt voor bijsluiters (deze moeten bij de geneesmiddelen afgeleverd worden en voor de patiënt in te begrijpen taal opgesteld zijn) en nieuwe regels voor het vermelden van gegevens op de verpakking van het geneesmiddel (zoals naam, samenstelling, houdbaarheidsdatum en eventuele waarschuwingen). Voor de openbare apothekers heeft dit tot dusver alleen tot gevolg gehad dat zij bij elk industrieel bereid geneesmiddel dat afgeleverd wordt ervoor moeten zorgen dat er een bijsluiter bij zit (Griffin 1992). Verder is men op EU-niveau nog aan het overleggen over specialisatierichtingen na de farmaceutische basisstudie en over de lengte en de inhoud van de stageperiode (Moss 1993). Wellicht gaan er, door de mogelijkheid die hiertoe is ontstaan door het opengaan van de EU-grenzen, grotere aantallen apothekers in andere landen werken dan waar zij opgeleid zijn, en brengt dit veranderingen met zich mee. Zeker is het dat als op langere termijn, nog meer dan nu, verschillen in organisatorische en wettelijke regelingen door beleid op EUniveau veranderen, dit de beroepsuitoefening van openbare apothekers zal beïnvloeden. 3 Hierbij proberen de lidstaten van de EU door samenwerking en gelijkschakeling van regelgeving te komen tot een zgn. interne markt; men hoopt dat hierdoor de economieën van de deelnemende landen gestimuleerd worden en dat men beter kan concurreren met bijv. de Verenigde Staten en Japan (Moss en De Blaey 1989). 7

8 c. de farmaceutische inspectie Belangrijke toezichthouders op de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening in West-Europa zijn de farmaceutische inspecties in de verschillende landen (Jost 1990). Ontwikkelingen en veranderingen in de werkwijze van de farmaceutische inspectie lopen veelal parallel aan ontwikkelingen in de farmacie. De farmaceutische inspectie bemoeit zich actief met de indeling van nieuwe apotheken en ziet er op toe dat hier nieuwe inzichten in verwerkt worden. Ook kijkt de inspectie of nieuwe ontwikkelingen, zoals in Nederland bijv. het versturen van recepten via de fax of het distribueren van geneesmiddelen via postorderapotheken, toelaatbaar zijn (Vree e.a. 1993). In veel landen houdt de inspectie zich bezig met de gevolgen die het opengaan van de EU-grenzen heeft (Anoniem 1992 (c), Vree 1992, Vree e.a. 1992). d. patiënten, patiënten- en consumentenorganisaties en de media De houding van patiënten ten opzichte van hun geneesmiddelengebruik is in de laatste decennia veranderd. Mensen stellen steeds meer vragen en worden zich meer bewust van hun eigen gezondheid. Voor een initiatief als de geneesmiddeleninformatielijn in Nederland, waar patiënten vragen kunnen stellen aan apothekers, blijkt grote belangstelling te bestaan (KNMP 1991). Campagnes uitgaande van de overheid en patiëntenorganisaties versterken deze tendens. Rond bepaalde ziektebeelden zijn patiëntenverenigingen ontstaan. In Nederland zijn deze organisaties sinds de zeventiger jaren sterk in aantal toegenomen (Van der Wilk 1989). Ook algemene organisaties als de Nederlandse, Belgische en Europese consumentenbond doen regelmatig onderzoek naar bepaalde aspecten van de geneesmiddelenvoorziening (Venema 1989, Van Wetten 1992, Belgian Consumers Association 1987, Sermeus en Adriaenssens 1984). In de media valt ook een toenemende belangstelling te constateren voor gezondheidsvraagstukken. Zij signaleren ontwikkelingen en hebben soms scherpe kritiek op de beroepsgroep van apothekers (Wolffers 1993). Aan de andere kant blijken apothekers steeds beter in staat de media met berichten te halen die een goed beeld geven van hun functie en taken. Voorbeelden hiervan zijn de actie Ask your pharmacist waarmee in Groot-Brittannië in 1990 in kranten en op de televisie geadverteerd werd en de cursus Slik Wijzer, die in 1989 op de Nederlandse televisie werd uitgezonden (Van Mil en Venema 1990). 8

9 e. andere hulpverleners in de gezondheidszorg Van oudsher bestaan er taakafbakeningsproblemen tussen apothekers en huisartsen, doordat kennisgebieden en verantwoordelijkheden elkaar soms gedeeltelijk overlappen. Zowel de huisarts als de apotheker zijn er voor verantwoordelijk dat de patiënt de goede medicatie krijgt. Wanneer de apotheker dan ook gaat denken aan nieuwe taken of aan een andere invulling van zijn bestaande taken, kunnen er problemen met huisartsen ontstaan. In veel West- Europese landen vinden apothekers het geven van informatie aan artsen via structurele contacten belangrijk (Wieringa en Haaijer-Ruskamp 1990). In Nederland is het zeer gebruikelijk dat tussen artsen en apothekers die in een plaats met elkaar te maken hebben, regelmatig gestructureerd overleg wordt gehouden op een afgesproken tijd en plaats 4. In sommige landen mogen huisartsen in bepaalde omstandigheden ook geneesmiddelen afleveren. Deze apotheekhoudende huisartsen en de apothekers zijn concurrenten van elkaar en wanneer zij in dezelfde plaats gevestigd zijn, geeft dit wel taakafbakeningsproblemen tussen beide beroepsgroepen (Van der Vlerk 1990). Ook hebben apothekers contacten met andere werkers in de gezondheidszorg. In Groot-Brittannië bleek een meerderheid van de apothekers echter geen enkel contact te hebben met andere hulpverleners in de gezondheidszorg behalve huisartsen (Smith 1990). Als er wel contacten waren, was dit vaak alleen omdat de hulpverleners genees- of hulpmiddelen van de apotheek nodig hadden. Sommige openbare apothekers hebben beroepsmatig contact met ziekenhuisapothekers; in Nederland voorzien sommige ziekenhuisapotheken als regionaal steunpunt openbare apotheken van moeilijk te bereiden preparaten en voeren controles uit op in openbare apotheken bereide produkten. 3. het bestaan van twee dimensies die kunnen conflicteren Het probleem van verschillende doelstellingen binnen de beroepsuitoefening speelt ook bij andere vrije beroepsbeoefenaars en is derhalve meer algemeen. Vrije beroepsbeoefenaars streven in hun beroepsuitoefening een aantal doelen na; naast het behartigen van belangen van cliënten kunnen bijv. bedrijfsmatige doelen als de continuïteit van de bedrijfsvoering een rol spelen of eigen inkomen en vrije tijd. Bij vrije beroepsbeoefenaars kunnen doelstellin- 4 Dit wordt bevorderd doordat Nederlandse huisartsen van de ziekenfondsen een vergoeding ontvangen voor het meedoen aan farmacotherapeutisch overleg. 9

10 gen met elkaar in conflict komen. Zo speelt ook bij huisartsen en tandartsen in de beroepsuitoefening het dualisme tussen patiëntgerichte belangen en het werkzaam zijn als ondernemer een rol (Walsh 1986, Rodwin 1989). Ook de inkomensverwervende doelstelling van een advocaat kan in strijd zijn met de financiële belangen van een cliënt, bijv. als bij een juridische procedure de advocaat beslist tot het aantekenen van beroep, hoewel dit misschien weinig uitzicht biedt op wijziging van de oorspronkelijke beslissing. Heel duidelijk treden echter tegengestelde doelstellingen naar voren bij de openbare apotheker. Zijn beroepsuitoefening omvat een groot aantal taken, die wat betreft hun inhoud sterk uiteenlopen; enerzijds is de openbare apotheker werkzaam in de eerstelijns gezondheidszorg, anderzijds moet hij als vrije beroepsbeoefenaar een groot aantal tijdrovende, bedrijfsmatige taken vervullen (Vaders en Taatgen 1984, Vries 1985, Huizer-Boehmer en Heijnsdijk 1988). Veel meer dan bijv. de huisarts moet de apotheker zich bezighouden met niet-medische zaken, omdat de apotheek als (kleine) onderneming organisatorisch en financieel goed moet lopen. Deze twee invalshoeken kunnen met elkaar in conflict komen, alleen al doordat de tijd die de apotheker aan zijn beroepsuitoefening kan besteden, begrensd is. Ook kan de apotheker bij het uitvoeren van professionele taken, bijv. het geven van adviezen aan de patiënt, moeite hebben met de afweging tussen het belang van de patiënt en zijn eigen (bedrijfs-)belang (Smith e.a. 1991). Dit laatste probleem wordt ten dele ondervangen door de opbouw van het gezondheidszorgsysteem waar een belangrijk deel van de geneesmiddelen alleen op recept verkrijgbaar is, maar ook hier kan het dualisme een rol spelen, nl. in de adviesfunctie van de apotheker aan de arts. Naar de wijze van beroepsuitoefening door apothekers en de wijze waarop zij met ontwikkelingen in hun beroep omgaan, is reeds onderzoek gedaan. In de volgende paragraaf wordt een samenvatting gegeven van bestaande onderzoeken, waarbij het accent gelegd zal worden op verschillen die te maken hebben met keuzen tussen de professionele en de bedrijfsmatige dimensie. 1.3 Bestaande beschrijvingen van verschillen in beroepsuitoefening, taakopvattingen en dualismeconflicten op de professionele en de bedrijfsmatige dimensie Er zijn in de afgelopen decennia verschillende onderzoeken gepubliceerd over de beroepsuitoefening van openbare apothekers. Apothekers verschillen in 10

11 de aandacht die zij aan de diverse taken in hun beroepsuitoefening besteden en de wijze waarop zij deze invullen (o.a. Linn en Davis 1973, Bass 1975, Wertheimer en Manasse 1976, Rappaport 1983, Rappaport e.a. 1984, Blom en Paes 1986, Fisher e.a. 1991). Zeker wanneer men apothekers uit verschillende landen gaat vergelijken, blijkt er grote variatie in beroepsuitoefening te bestaan (Debeaumarché 1990, Spivey e.a. 1992). Het maken van eigen bereidingen is in sommige landen bijv. veel gebruikelijker dan in andere (APB 1989). In deze paragraaf volgt eerst een beschrijving van het beeld dat van de apotheker in de literatuur geschetst wordt. Als tweede wordt ingegaan op onderzoeken over de professionele en bedrijfsmatige taken van de apothekers en de tijd die hieraan besteed wordt. In onderzoeken worden een aantal invloeden op de wijze van beroepsuitoefening door apothekers beschreven. Deze kunnen ingedeeld worden als invloeden op land-, apotheek- en apothekerniveau. Op landniveau kan men denken aan verschillen in cultuur en regelgeving. Op apotheekniveau spelen organisatorische omstandigheden een belangrijke rol, terwijl op apothekerniveau de persoonlijke voorkeuren en omstandigheden van individuele apothekers van belang zijn. Op de invloeden die op land-, apotheek- en apothekerniveau een rol spelen en de gegevens die hierover bekend zijn uit de literatuur wordt in deze paragraaf als derde punt ingegaan. Tenslotte zijn er auteurs die onderzoek gedaan hebben naar de wijze waarop apothekers omgaan met het bestaan van twee dimensies die soms kunnen conflicteren. Met een bespreking van hun onderzoeksresultaten wordt deze paragraaf afgesloten. 1. indelingen van apothekers Een aantal auteurs heeft geprobeerd om apothekers op basis van hun beroepsuitoefening en hun taakopvattingen in te delen in groepen. Veelal houden deze indelingen ook rekening met de professionele en de bedrijfsmatige dimensie in het apothekersberoep. Apothekers worden vooral m.b.v. roltypologieën op basis van dit dualisme ingedeeld in vier categorieën (o.a. Quinney 1964, Kronus 1975, Chappell en Barnes 1984, Smith e.a. 1985), nl. professioneel, commercieel, zowel professioneel als commercieel en indifferent 5. Een andere indeling die meer is gebaseerd op inhoudelijke gronden maakt onderscheid tussen geneesmiddelgerichte (traditionele) apothekers, patiënt- en artsgerichte ( clinical ) apothekers en financieel-economisch gerichte ( manager ) 5 Apothekers met een lage professionele en een lage bedrijfsmatige oriëntatie worden als indifferent gekarakteriseerd (zie bijv. Kronus 1975). 11

12 apothekers (OPG 1986, Hornosty 1990). Harvey (1966) onderscheidt twee groepen apothekers, nl. die met een extrinsieke motivatie (gericht op verdiensten, status e.d.) en die met een mensgerichte en intrinsieke motivatie (gericht op het belang van de patiënten resp. persoonlijke ontplooiing). In De Apotheker in de toekomst, worden vijf typen apothekers onderscheiden (Bouman & Company 1990): 1. de vijfsterrenapotheker; deze apotheker wordt als farmaceutisch wetenschappelijk all-round omschreven. Hij vindt medicatiebewaking en informatieverstrekking belangrijk, maar ook traditionele taken als bereiden, analyse en beoordeling van het voorschrijfbeleid. Deze apotheker vindt de geneesmiddelen die op recept en/of uitsluitend in de apotheek verkocht mogen worden het meest belangrijk, de handverkoopgeneesmiddelen en andere artikelen ziet hij als nevenassortiment. 2. de idealist; deze apotheker vindt de farmaceutisch inhoudelijke kant van het apothekersberoep het meest belangrijk en laat de financiële kanten minder zwaar wegen dan de vijfsterrenapotheker die om zijn bedrijfsvoering goed te kunnen voeren voldoende financiële ruimte wel noodzakelijk vindt. De idealist vindt een persoonlijk contact met zijn patiënt, mede als klantenbinding, belangrijk. 3. de zakenman; deze apotheker stelt zich commerciëler op dan de twee eerder genoemde apothekers. Hij verkoopt een uitgebreid assortiment nevenprodukten. Daarnaast vindt hij bijv. voorlichting aan patiënten, medicatiebewaking en eigen bereiding vooral belangrijk als manier om patiënten te trekken. 4. de zetbaas; de zetbaas is wat zijn manier van werken betreft vergelijkbaar met de zakenman, maar is in dienst van een ander, bijv. een grootwinkelbedrijf. Deze apotheker moet voldoen aan de eisen van zijn werkgever die - zeker als deze geen farmaceutische achtergrond heeft- niet altijd zullen overeenkomen met zijn eigen farmaceutische inzichten. 5. de samenwerker; volgens deze apotheker is het belangrijk om samen te werken met collega s, maar ook met andere hulpverleners in de gezondheidszorg; op deze wijze kan een apotheker zijn specifieke deskundigheid beter aanwenden. Een ander onderzoek onder Nederlandse apothekers dat in 1993 gehouden werd, onderscheidt de volgende vier groepen apothekers (Van den Berg 1993): 1. dienstverlenende duizendpoten; zij vinden dat men zoveel mogelijk moet inspelen op wensen van de omgeving; deze apothekers vinden voorlichting, eigen bereidingen, therapiekennis en medicatiebewaking belangrijk. Daarnaast vinden zij het belangrijk om zelf achter de balie te staan. Ze komen tijd tekort. 12

13 2. berusters; deze apothekers doen de minste moeite om tegemoet te komen aan wensen van de omgeving. Zij vinden het zelf achter de balie staan en de eigen bereiding minder belangrijk. Ook deze groep heeft echter te weinig tijd om alle taken goed uit te voeren. 3. zakelijke voorlichters; volgens deze apothekers is het niet nodig dat de apotheek zichzelf verkoopt, omdat de patiënt toch wel komt. Deze apothekers vinden echter het voorlichting geven wel belangrijk, alsmede het behalen van gunstige bedrijfsresultaten. Apothekers in deze groep hebben minder last van tijdgebrek dan apothekers uit de eerste twee groepen. 4. bescheiden patiëntenvoorlichters; deze groep apothekers vindt voorlichting en service aan de patiënt het meest belangrijk en eigen bereidingen en voorlichting aan artsen minder belangrijk. Deze apothekers hebben weinig aandacht voor de financiële resultaten van de apotheek. Daarnaast vinden zij het in mindere mate dan apothekers uit andere groepen nodig om betrokken te worden bij de dagelijkse gang van zaken in de apotheek. Ook deze groep heeft weinig last van tijdgebrek. 2. wijze van beroepsuitoefening In de afgelopen jaren werden, vooral door stimulansen van de apothekers zelf en hun beroepsorganisaties, uitgebreide taakanalyses uitgevoerd en beschrijvingen over de farmacie in de toekomst opgesteld (KNMP 1979, Weaver 1984, Bakker e.a. 1985, Nuffield Foundation 1986, Stuurgroep Toekomstscenario s Gezondheidszorg 1993). De Jong (1992) maakte een indeling naar de taken en functies die de openbare apotheker zoal heeft en onderscheidt daarbij tien gezichten. Hij noemt als taken van de apotheker de ambachtelijke (bereiding), distributie, informatie geven, controleren, administratie en management. Verder noemt hij de gezichten van de apotheker als winkelier, ondernemer, zorgverlener en als lid van de beroepsgroep (waar buitenstaanders een bepaald beeld van hebben). Naar de wijze waarop apothekers hun werktijd verdelen over de verschillende taken in hun beroepsuitoefening is door verschillende auteurs onderzoek gedaan. Linn en Davis (1971) hebben de tijdsbesteding van apothekers onderzocht aan de hand van drie professionele en drie nietprofessionele taken; bij de drie professionele taken ging het daarbij om bereiden, afleveren van receptgeneesmiddelen en adviseren over gezondheidsproblemen aan patiënten, bij de niet-professionele taken betrof het (informeel) praten met patiënten, verkopen van handverkoopgeneesmiddelen en verkopen van niet- 13

14 medische produkten 6. Linn en Davis vonden dat apothekers de meeste tijd besteden aan het afleveren van receptgeneesmiddelen en het geven van adviezen over gezondheidsproblemen. De apothekers gaven in dit onderzoek aan dat zij meer tijd zouden willen besteden aan het maken van bereidingen en aan het informeel praten met patiënten, maar minder tijd aan het verkopen van handverkoopgeneesmiddelen en niet-medische produkten. Fisher e.a. (1991) vonden dat apothekers gemiddeld ongeveer een derde van hun werktijd besteden aan professionele taken, ongeveer een derde van hun tijd besteden aan bedrijfsmatige taken en ongeveer een derde aan niet-produktieve zaken, zoals opruimen en pauze houden. Volgens Fisher e.a. is de nietproduktief bestede tijd wellicht zo hoog doordat apothekers (in Ierland) wettelijk verplicht zijn aanwezig te zijn in de apotheek, ook als er weinig werk is. Fisher e.a. waren van mening dat door deze tijdverdeling, waarbij slechts een derde van de tijd besteed werd aan professionele activiteiten, de professionele capaciteiten van apothekers onderbenut bleven. Verder vonden zij een inverse relatie tussen de tijd die werd besteed aan professionele taken en aan niet-produktieve zaken gedurende de dag. Als er weinig voorschriften waren, was de professionele activiteit laag en de niet-produktief bestede tijd hoog en deze verhouding draaide om als het aantal voorschriften gedurende de dag toenam. De bedrijfsmatig bestede tijd was gedurende de dag ongeveer gelijk (en werd dus niet beïnvloed door het aantal binnenkomende recepten). Gold en Nelson (1976) concludeerden dat de apotheker in de eerste plaats creatief kan zijn in de uitvoering van bedrijfsmatige taken (zoals het management) en niet bij de traditionele professionele taken. In de bedrijfsmatige taken kan de apotheker zijn eigen inbreng kwijt, terwijl bij de bestaande professionele taken de apotheker weinig zelf kan beslissen omdat het voorschrift van de arts gevolgd moet worden. Daarom gaan apothekers op zoek naar nieuwe professionele taken. Chappell en Barnes (1984) onderzochten de relatie tussen taakopvattingen en bepaalde aspecten van de beroepsuitoefening; zij vonden dat apothekers die professionele zaken belangrijker vinden dan collega s beter op de hoogte zijn van interacties tussen geneesmiddelen en alcohol, meer weten van individuele patiënten, vaker patiëntenhistorie bewaren, vaker patiënten voorzien van informatie over recept- en handverkoopgeneesmiddelen, vaker contact opnemen 6 Het betreft hier een Amerikaans onderzoek uit 1971; het afleveren van handverkoopgeneesmiddelen wordt in West-Europa tegenwoordig soms als een professionele taak gezien, omdat apothekers patiënten ook kunnen adviseren bij de keuze van zelfmedicatie (zie bijv. ook Rantucci en Segal (1986); in Groot-Brittannië spreekt men daarbij van counter prescribing. 14

15 met een arts om adviezen te geven en vaker door artsen hiervoor geraadpleegd worden. Apothekers die bedrijfsmatige zaken belangrijker vinden dan collega s zijn minder goed op de hoogte van interacties tussen geneesmiddelen en alcohol en hebben minder contact met artsen (noch op eigen initiatief noch op initiatief van de artsen). 3. invloeden op de beroepsuitoefening In eerdere onderzoeken is van een aantal omstandigheden onderzocht in hoeverre zij samenhangen met de wijze van beroepsuitoefening van apothekers. De resultaten hiervan worden nu beschreven. De mogelijke invloeden kunnen als volgt ingedeeld worden: a. op landniveau: verschillen tussen landen in cultuur en regelgeving b. op apotheekniveau: organisatie van de apotheek en omstandigheden waaronder apothekers werken c. op apothekerniveau: persoonlijke voorkeuren en kenmerken van apothekers 3.a verschillen tussen landen in cultuur en regelgeving Uit statistische gegevens blijkt dat er grote verschillen bestaan in de mate waarin patiënten uit verschillende landen bij minder ernstige klachten naar de dokter gaan, een zelfmedicatiemiddel nemen of helemaal niets doen (Neprofarm 1993). De mate waarin apothekers te maken krijgen met bijv. zelfmedicatievragen verschilt dus ook tussen landen. Ook de mate waarin artsen voorschrijven en het soort middel dat zij uitkiezen, verschilt tussen landen (Griffin 1991, Haaijer-Ruskamp 1992, Mertens 1994 (a)). Het is niet gemakkelijk deze verschillen in slik- en voorschrijfgedrag te verklaren en veelal wordt aangenomen dat (niet specifiek benoembare) culturele verschillen een belangrijke rol spelen bij verschillen in geneesmiddelengebruik (Uddenberg 1990). Payer (1988) vond in een onderzoek naar de wijze van beroepsuitoefening door artsen in Frankrijk, Groot-Brittannië, de Verenigde Staten en West-Duitsland dat de diagnoses die gesteld worden tussen landen sterk verschillen. Sommige ziektebeelden komen in het ene land dan ook veel vaker voor dan in het andere (zie ook Ten Napel 1994). Hierdoor alleen al verschillen de geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor de geconstateerde ziektebeelden. Verschillen in taakopvattingen en beroepsuitoefening van apothekers zijn wellicht deels terug te voeren op culturele verschillen, die moeilijk benoembaar zijn. Wertheimer en 15

16 McComish (1992) concluderen dat verschillen in beroepsuitoefening (van beroepsbeoefenaars in de farmacie en de gezondheidszorg) beïnvloed worden door culturele en andere etnische en demografische invloeden, alsmede door politieke en economische omstandigheden. Naar de invloed van specifieke regelgeving op de beroepsuitoefening van openbare apothekers is weinig onderzoek gedaan. Door diverse auteurs worden grote verschillen in praktijksituaties tussen West-Europese landen geconstateerd (Baetens en Bottriaux 1989, Diener en Meyer 1989), bijv. in apotheekdichtheid. Men verwacht dat deze bij het harmoniseren van regels tussen landen in het kader van de Europese eenwording problemen zullen geven (Surugue 1990). Deze verschillen worden vaak veroorzaakt doordat wettelijke regels, zoals bijv. vestigingseisen, verschillen. 3.b organisatie van de apotheek en omstandigheden waaronder apothekers werken Er is onderzoek gedaan naar de invloed van bepaalde apotheekomstandigheden op de beroepsuitoefening van apothekers, zoals de inkomsten van de apotheek/ apotheker, de organisatievorm van de apotheek, het eigenaar zijn of in loondienst werken, het aantal werknemers en hun opleiding, de aanwezigheid van een computersysteem en het handverkoopassortiment. Linn en Davis (1971) concludeerden dat apothekers met een gemiddeld inkomen meer interesse leken te hebben in professionele activiteiten en hier ook meer tijd aan besteden dan apothekers met een extreem hoog of laag inkomen. Daarnaast vonden zij dat in apotheken waar de hoeveelheid afgeleverde/verkochte produkten in grote mate was toegenomen de apothekers meer geïnteresseerd waren in en meer tijd besteden aan professionele activiteiten dan hun collega s in apotheken waar het verkoopvolume hetzelfde was gebleven of was afgenomen in de afgelopen drie jaar. Chappell en Barnes (1984) vonden dat apothekers die werkzaam waren in apotheken waar minder recepten per dag binnenkwamen, bedrijfsmatige zaken belangrijker vonden dan hun collega s in apotheken met meer voorschriften per dag. Gold en Nelson (1976) vonden als belangrijkste stress-veroorzakende omstandigheid bij openbare apothekers financiële onzekerheid, o.a. veroorzaakt door de groei van ketenapotheken 7.De 7 Andere zaken die stress veroorzaakten, waren onzekerheid over de professionele status (kunnen de professionele taken ook door minder hoog opgeleide mensen gebeuren), het contact met patiënten en toetsing van professionele kennis. 16

17 mate waarin de apotheker tijd besteedt aan het afleveren van receptgeneesmiddelen hangt niet samen met de hoeveelheid afgeleverde geneesmiddelen in een apotheek (Fisher e.a. 1991); dit komt mogelijk doordat sommige apothekers zich intensief bemoeien met deze afleveringen, terwijl anderen een groot deel van deze taak delegeren aan de rest van het personeel. Harvey (1966) toonde aan dat apothekers met een extrinsieke motivatie meer tevreden waren met werk in meer commerciële organisatievormen zoals ketenapotheken en warenhuisapotheken, terwijl apothekers met een mensgerichte en intrinsieke motivatie meer tevreden waren in meer professionele organisatievormen zoals ziekenhuisapotheken 8. Een vergelijkbare conclusie trekken Chappell en Barnes (1984), nl. dat apothekers die in een meer professionele organisatievorm werken (ziekenhuisapotheek) bedrijfsmatige zaken minder belangrijk vinden dan apothekers die werkzaam zijn in een meer commerciële omgeving, zoals openbare apotheken in het algemeen en ketenapotheken. Eerstgenoemde apothekers (werkzaam in ziekenhuisapotheken) lezen meer vaktijdschriften en vinden professionele zaken belangrijker dan apothekers die werkzaam zijn in genoemde - meer commerciële- organisatievormen. Smith e.a. (1985) geven aan dat de beroepsuitoefening van apothekers waarschijnlijk beïnvloed wordt door de omgeving waarin zij werken, maar ook dat zij een omgeving uitzoeken waar zij graag willen werken en die in overeenstemming is met hun taakopvatting. Zij spreken dan ook van een gecombineerde invloed van werkomgeving en taakopvatting op de beroepsuitoefening. Ook Belasco en Arbeit (1969) merken op dat individuen die organisatiestructuur uitzoeken om in te werken waar zij zich het prettigst in voelen. Belasco en Arbeit (1969) vonden dat de wijze waarop apothekers aankijken tegen hun professionele rol sterk bepaald wordt door de plaats die apothekers hebben in de hiërarchische organisatiestructuur in de apotheek, d.w.z. of men apotheker-eigenaar is of loondienstapotheker. Deze twee onderzoekers bestudeerden de tijdsbesteding van openbare apothekers aan de hand van vijf taakgroepen. Als professionele taken noemen zij: - het afleveren en bereiden van receptgeneesmiddelen, - het adviseren aan patiënten en artsen over geneesmiddelen en - het leren of onderwijzen over nieuwe ontwikkelingen in de farmacie. De niet-professionele taken werden onderzocht aan de hand van het organiseren van de verkoop en verkopen van 8 voor het onderscheid tussen extrinsieke, mensgerichte en intrinsieke motivatie zie het begin van paragraaf

18 - aan de gezondheid gerelateerde artikelen, en - van niet aan de gezondheid gerelateerde artikelen. Apotheker-eigenaars geven daarbij aan 56 % van hun tijd aan professionele taken te besteden, terwijl zij vinden dat zij er eigenlijk 67 % aan zouden moeten besteden. Loondienstapothekers geven aan 64 % van hun tijd te besteden aan professionele taken en zij vinden dat zij er eigenlijk 82 % van hun tijd aan zouden moeten besteden. Uit dit onderzoek blijkt verder dat eigenaars het belangrijker vinden dan loondienstapothekers om als coördinator op te treden en op lange termijn te denken. De eigenaars zien succes als een functie van gemotiveerd zijn door financiële beloningen, de wil om veel uren te werken en de neiging om verantwoordelijkheid te nemen. De eigenaars vinden meer dan de apotheker in loondienst dat farmaceutische vaardigheden en kennis belangrijk zijn voor succes. In tegenstelling tot de voorgaande resultaten vonden Linn en Davis (1971) echter geen significante relatie tussen enerzijds de mate waarin apothekers professionele taken uitvoeren en anderzijds het zelf in eigendom hebben van een apotheek. Fisher e.a. (1991) vonden dat er geen verschillen in tijdsbesteding aan professionele taken, aan bedrijfsmatige taken en aan nietproduktieve zaken bestaan tussen apotheker-eigenaars en beherend apothekers (in loondienst). Verder vonden Linn en Davis (1971) geen significante relatie tussen enerzijds de mate waarin apothekers professionele taken uitvoeren en anderzijds de grootte van de apotheek (gemeten naar het aantal werknemers). Dickson en Rodowskas (1976) vonden dat apothekers bij de aanwezigheid van assistenten deze juist het contact met patiënten lieten verzorgen en dat de apothekers zelf bij de aanwezigheid van ander personeel niet meer tijd aan de professionele taken gingen besteden, maar juist aan taken die niet-apothekers ook kunnen uitvoeren. Als een apotheker minder collega s heeft in de apotheek waar hij werkt, vindt hij bedrijfsmatige zaken belangrijker dan wanneer er meer apothekers werken (Chappell en Barnes 1984). Als een apotheker daarentegen meer collega s heeft, vindt hij professionele zaken belangrijker. Uit het onderzoek van Fisher e.a. (1991) blijkt echter dat alleen de tijd besteed aan bereidende taken verschilt bij verschillen in bezetting van afleverend personeel. Een andere omstandigheid waarvan onderzocht is in hoeverre deze invloed heeft op de beroepsuitoefening van apothekers is de aanwezigheid van een computersysteem. Fisher e.a. (1991) vonden dat de tijdsbesteding aan etiketteren en prijzen van produkten bij apotheken met een computer significant kleiner was dan bij apotheken zonder computer. Voor de tijd besteed aan administratieve taken bij het afleveren, maakte het al of niet hebben van een 18

19 computer geen (significant) verschil. Wel blijken apothekers die met een computer werken gemiddeld meer voorschriften per uur af te leveren dan apothekers die zonder computer werken 9. Verder vonden Linn en Davis (1971) geen significante relatie tussen enerzijds de mate waarin apothekers professionele taken uitvoeren en anderzijds de samenstelling van het handverkoopassortiment (gemeten in het aantal nietmedische produkten en diensten dat werd aangeboden). 3.c persoonlijke voorkeuren en kenmerken van apothekers De zaken die taakopvattingen beïnvloeden, kunnen op basis van eerder onderzoek samengevat worden als selectie-, socialisatie- en referentiegroepeffecten (o.a. Alutto en Hrebiniak 1971, Shuval 1975, Gulick 1976, Shuval en Adler 1977, Shuval en Gilbert 1978, Ferguson e.a. 1986). Bij selectie-effecten kan men bijv. denken aan de motieven die iemand had om farmacie te gaan studeren en openbaar apotheker te worden. McCormack (1956) vond dat veel studenten farmacie waren gaan studeren omdat zij hiervoor aanleg dachten te hebben en omdat de farmacie-studie economische zekerheid gaf (resp. 50 en 40 % van de studenten); dit bleek veel belangrijker dan de maatschappelijk dienstverlenende functie van het apothekersvak. In een onderzoek van Gibson en Smith (1973) werden door studenten als redenen waarom zij farmacie waren gaan studeren onder meer genoemd: de perspectieven op een goede baan, financiële zekerheid, het helpen van mensen en de wetenschappelijke inhoud. Bij socialisatie kan men denken aan de invloed van de opleiding en de beroepsorganisatie, waardoor iemand een bepaalde (vaak meer professionele) visie op zijn beroepsuitoefening krijgt. Andere socialisatie-effecten die in de literatuur genoemd worden, zijn: het aantal jaren dat iemand werkzaam is als openbaar apotheker en de familie-achtergrond. Belasco en Arbeit (1969) vonden een zekere uniformiteit in aspiraties tussen apotheker-eigenaars en loondienstapothekers voor een meer professionele rol van apothekers, die zij verklaren uit socialisatie-effecten van de professie zelf en de invloed van de farmacie-opleidingen, de stageprogramma s en de professionele organisaties. Deze uniformiteit uit zich bij antwoorden op vragen 9 Apothekers die geen gebruik maakten van een computer leverden gemiddeld 6.0 voorschriften per uur af, terwijl apothekers met computer gemiddeld 11.8 voorschriften per uur afleverden. 19

20 die Belasco en Arbeit stelden naar het ideale beroepsbeeld van de apotheker. Zowel apotheker-eigenaars als apothekers in loondienst gaven hier aan dat zij meer tijd zouden moeten besteden aan professionele taken en minder tijd aan niet-professionele taken. Ook vinden de eigenaars dat de loondienstapothekers meer tijd zouden moeten besteden aan professionele taken, en andersom vinden de loondienstapothekers dit van de apotheker-eigenaars. Linn en Davis (1971) vonden dat apothekers die korter in hun baan werkten meer interesse hadden in professionele taken en zich daar ook meer mee bezig hielden dan apothekers die al lange tijd in dezelfde baan werkten. Het beroep van de vader bleek geen invloed te hebben op de huidige activiteiten van de apotheker en zijn voorkeuren (Linn en Davis 1971). Carlson en Wertheimer (1992) vonden echter dat apothekers met familie die in de farmacie werkzaam was meer bedrijfsmatig georiënteerd waren. Zij gaven aan dat dit ook veroorzaakt kon worden door andere hiermee samenhangende omstandigheden, zoals geslacht en werkomgeving (afgestudeerde apothekers met een apotheek in de familie komen sneller in de openbare farmacie terecht, waar de bedrijfsmatige component sterker aanwezig is dan in andere takken van de farmacie). Linn en Davis (1971) vonden dat apothekers die recent hadden deelgenomen aan een nascholingscursus meer interesse hadden in professionele taken en zich daar ook meer mee bezig hielden dan apothekers die recent geen nascholing gevolgd hadden. Belasco en Arbeit (1969) onderzochten de invloed van referentiegroepen; zij lieten apothekers negen (groepen van) personen ordenen naar de mate van invloed die deze hebben op de dagelijkse beslissingen en keuze van activiteiten van de apotheker 10. Apotheker-eigenaars blijken dan de klant als het meest invloedrijk aan te geven, terwijl loondienstapothekers deze als tweede noemen, na hun baas. Belasco en Arbeit noemen dit een indicatie voor de meer bedrijfsgerichte instelling van de eigenaar. Ook vinden zij in dit onderzoek dat eigenaars in grotere mate dan loondienstapothekers gevoelig zijn voor de invloed 10 Aan de apothekers werd gevraagd de volgende negen (groepen van) personen te ordenen naar de mate waarin de apotheker van mening was dat zijn dagelijkse beslissingen in de beroepsuitoefening door deze personen beïnvloed werden: -1- de voorschrijvende artsen, -2- de eigenaar van de apotheek -3- de beherend apotheker, -4- de andere in de apotheek werkzame apothekers, -5- de assistenten, -6- de klanten, -7- de professionele beroepsorganisatie, -8- de familie van de apotheker en -9- de lokale concurrentie. Bij een apotheek waarvan de eigenaar ondervraagd werd en waar geen beherend apotheker werkte, werd deze niet geordend. 20

21 van de lokale concurrentie en van het apotheekpersoneel, inclusief zowel de andere apothekers als de andere werknemers. Verder geeft de eigenaar zichzelf als tweede belangrijkste invloed bij zijn dagelijkse beslissingen aan, terwijl de loondienstapotheker zichzelf als vierde belangrijkste invloed aangeeft. Daarnaast concludeerden Belasco en Arbeit dat zowel eigenaars als loondienstapothekers vinden dat de professionele organisaties relatief weinig invloed hebben op hun dagelijkse activiteiten. De eigenaars noemen de professionele organisaties als allerlaatste groep van invloed, terwijl de loondienstapothekers hen als een na laatste aangaven. In het ideale geval vinden zowel de eigenaars als de loondienstapothekers dat de professionele organisaties op de zesde plaats zouden moeten komen; hieruit blijkt dat eigenaars en loondienstapothekers een grote mate van eensgezindheid vertonen over hoe de beroepsuitoefening er in het ideale geval uit zou moeten zien. Kronus (1976) vond dat het soort referentiegroep dat apothekers hebben vooral afhangt van de omgeving waar zij werkzaam zijn. Ziekenhuisapothekers hebben artsen als referentiegroep, die in een ziekenhuis hiërarchisch boven hen staan omdat zij altijd het eerste contact hebben met patiënten. Deze apothekers hebben nooit te maken met patiënten en vinden hen als referentiegroep dus ook niet belangrijk. Apothekers die werken in zelfstandige apotheken hebben als belangrijkste referentiegroep hun collega s. Een sterke bedrijfsmatige oriëntatie wordt door deze apothekers als oncollegiaal gezien. Artsen ziet men niet als referentiegroep, waarschijnlijk omdat men autonoom werkt en weinig met hen te maken heeft. Apothekers die werkzaam zijn in (de meer commerciële) ketenapotheken zien met name patiënten als hun referentiegroep en hun collega s juist niet. Andere variabelen waarvan onderzocht is in hoeverre zij samenhangen met de taakopvattingen en de wijze van beroepsuitoefening, kunnen aangeduid worden als persoonlijke omstandigheden van de apotheker; het kostwinner zijn (veelal mannen) en het zien dat leeftijdsgenoten een bepaald inkomen hebben, hebben mogelijk invloed op de wijze van beroepsuitoefening van openbare apothekers. Fisher e.a. (1991) vonden dat de werkpatronen tussen vrouwelijke en mannelijke apothekers niet verschillen. Chappell en Barnes (1984) en Carlson en Wertheimer (1992) vinden echter wel dat mannelijke apothekers bedrijfsmatige zaken belangrijker vinden dan vrouwelijke apothekers. Linn en Davis (1971) vonden dat jongere apothekers meer interesse hadden in professionele taken en zich daar ook meer mee bezig hielden dan oudere apothekers. Fisher e.a. (1991) vonden dat de tijdsbesteding aan 21