De impact van Vlaamse aansturing op de werking en prestaties van lokale netwerken. Gevalstudie: Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg

Transcriptie

1 De impact van Vlaamse aansturing op de werking en prestaties van lokale netwerken Gevalstudie: Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg Rapport Caroline Temmerman, Filip De Rynck, Joris Voets en Ellen Wayenberg

2 ii

3 Inhoudstafel Lijst met tabellen 5 Lijst met figuren 7 Lijst met kaarten 8 Management abstract 9 A. INLEIDING 11 > 1.1 Onderzoekscontext 11 > 1.2 Onderzoeksopzet 12 > 1.3 Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg als eerste onderzoekscase 12 > 1.4 Beschrijving van de gevalstudie 14 > Regionale samenwerking voor eerstelijnsgezondheidszorg 14 > Het SEL besluit toegelicht 16 > Evolutie van sturingsinstrumenten 21 B. ANALYSERAPPORT SEL ZORGREGIO GENT Netwerkevolutie Netwerkstructuur 28 > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Gent 28 > 2.2 Interne organisatie: werken met lokale entiteiten 29 > 2.3 Financiering van het samenwerkingsverband Prestaties van SEL Gent 33 > 3.1 Outputprestaties 33 > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid 33 > Taken op basis van eigen initiatief 43 > Samenvatting outputprestaties 45 i

4 > 3.2 Procesprestaties 46 > Interne legitimiteit 46 > Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie 47 > Het uitbouwen van relaties of de graad van netwerking Lokale dynamiek 51 > 4.1 Management 51 > 4.2 Leiderschap 54 > 4.3 Vertrouwen 56 > 4.4 Macht Aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid Tussentijdse synthese 60 C. ANALYSERAPPORT SEL KEMPEN Netwerkevolutie Netwerkstructuur 64 > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Kempen 64 > 2.2 Financiering van het samenwerkingsverband Prestaties van SEL Kempen 67 > 3.1 Outputprestaties 67 > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid 68 > Taken op basis van eigen initiatief 76 > Samenvatting outputprestaties 77 > 3.2 Procesprestaties 78 > Interne legitimiteit 78 > Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie 79 > Het uitbouwen van relaties of de graad van netwerking Lokale netwerkdynamiek 81 > 4.1 Management 81 ii

5 > 4.2 Leiderschap 83 > 4.3 Vertrouwen 84 > 4.4 Macht Aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid Tussentijdse synthese 92 D. ANALYSERAPPORT SEL ZUID-WEST-VLAANDEREN Netwerkevolutie Netwerkstructuur 96 > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Zuid-West-Vlaanderen 96 > 2.2 Interne organisatie: Lokale Steunpunten Thuiszorg (LST) 98 > 2.3 Financiering van het samenwerkingsverband Prestaties van SEL Zuid-West-Vlaanderen 101 > 3.1 Outputprestaties 101 > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid 102 > Taken op basis van eigen initiatief 111 > Samenvatting outputprestaties 112 > 3.2 Procesprestaties 112 > Interne legitimiteit 112 > Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie 114 > Het uitbouwen van relaties of de graad van netwerking Lokale netwerkdynamiek 116 > 4.1 Management 117 > 4.2 Leiderschap 121 > 4.3 Vertrouwen 122 > 4.4 Macht Aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid 126 iii

6 6. Tussentijdse synthese 128 E. ALGEMEEN BESLUIT 130 Referenties 135 Literatuur 135 Online bronnen 136 Bijlagen 138 Bijlage 1: Antwoorden op de vragenlijst SEL Zorgregio Gent 138 Bijlage 2: Antwoorden op de vragenlijst SEL Kempen 140 Bijlage 3: Antwoorden op de vragenlijst SEL Zuid-West-Vlaanderen142 iv

7 Lijst met tabellen Inleiding Tabel 1: Opties m.b.t. de concretisering van het Eerstelijnsdecreet Tabel 2: Opgelegde taken voor een SEL Tabel 3: Intensiteit van samenwerking binnen het SEL netwerk (naar Keast et.al. 2007) Tabel 4: Vergelijking SIT vs. SEL regelgeving Tabel 5: Doelstellingen samenwerkingsplatform eerstelijnsgezondheidszorg Tabel 6: Samenstelling van het samenwerkingsplatform eerstelijnsgezondheidszorg Tabel 7: Nieuwe beleidsopties bij de zesde staatshervorming Analyserapporten Tabel 1: Overzicht basissubsidiëring SEL Gent Tabel 2: Aantal georganiseerde MDO s werkingsjaar Tabel 3: Visieverklaring SEL Zorgregio Gent Tabel 4: Functievereisten coördinator SEL Zorgregio Gent Tabel 5: Overzicht basissubsidiëring SEL Kempen Tabel 6: Kwaliteitscriteria MDO/niet-GDT Tabel 7: Organisatoren MDO overleg SEL Kempen Tabel 8: Aantal georganiseerde MDO s tijdens de werkingsjaren Tabel 9: Profielschets coördinator SIT/SEL Kempen Tabel 10: Verdeling van hulpbronnen binnen het netwerk Tabel 11: Overzicht van te verdelen mandaten in de bestuursorganen Tabel 12: Overzicht basissubsidiëring SEL ZWV Tabel 13: Criteria vergoedbaar MDO Tabel 14: Aantal georganiseerde MDO s werkingsjaar Tabel 15: Visietekst SEL ZWV Tabel 16: Resultaatsgebieden coördinator SEL ZWV Tabel 17: Link tussen managementrollen en taken van de coördinator Tabel 18: Verdeling van hulpbronnen binnen het netwerk 5

8

9 Lijst met figuren Figuur 1: Deel SEL s binnen SEL Zorgregio Gent Figuur 2: Procedure voor het indienen van projecten door een deel SEL Figuur 3: Lokale Steunpunten Thuiszorg in ZWV 7

10 Lijst met kaarten Kaart 1: Samenwerkingsinitiatieven inzake thuiszorg in Vlaanderen (Situatie op 01/01/2009) 8

11 Management abstract Dit rapport kadert in het SBOV-onderzoek Beleidsvoering en Besluitvorming op regionale schalen: analyse van regionale arrangementen en regimes ( ). Het onderzoek heeft als doel om het functioneren en de prestaties van regionale netwerken in Vlaanderen in kaart te brengen en te verklaren. Hiervoor analyseren we drie lokale netwerken, met name Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL), RESOC-SERR en Bekkenwerking, en dit telkens voor de regio Gent, de Kempen en Zuid-West- Vlaanderen. In dit rapport worden de resultaten van het onderzoek bij de eerste gevalstudie gepresenteerd. Het onderzoek naar de prestaties van de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg toont voor elke lokale SEL andere output- en procesresultaten. In elke case gingen we op zoek naar de hiervoor dominante verklarende factoren. Hieruit blijkt de impact van aansturingsmechanismen door de centrale overheid, maar ook een invloed van lokale procesdynamieken. Allereerst vormen de netwerkprestaties de afhankelijke variabele. De productprestaties op niveau van het netwerk zijn onderwerp van directe aansturing door de centrale overheid. Het onderzoek toont dat elk netwerk eigen accenten legt in de implementatie van de aangeboden diensten. Daarnaast toont het onderzoek onderlinge verschillen van de graad van interne legitimiteit, visieontwikkeling en netwerking tussen de actoren en de diensten die het netwerk levert. De prestaties van het lokale netwerk worden beïnvloed door de interne verhoudingen tussen de partners (de lokale dynamiek). We schuiven vier variabelen naar voor om de interne relaties te vatten en te verklaren (macht, leiderschap, vertrouwen en management). De empirische analyse toont het belang van elk van deze factoren en wijst bovendien op hun onderlinge verwevenheid. Tot slot werkt de aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid door op de lokale verhoudingen. We beoordelen hierbij de positie van de 9

12 centrale overheid als metagovernor van het lokale netwerk. In haar rol als netwerk designer en kadersteller, legt de Vlaamse overheid een aantal richtlijnen op voor de structuur en centrale focus van het samenwerkingsverband. De omvorming van SIT naar SEL en de hiermee gepaard gaande beleidskeuzes (vb. opgelegde schaal, uitbreiding van het aantal verplichte partners, ) legden in een aantal regio s een sterke druk - al dan niet positief - op de bestaande verhoudingen. Bovendien stuit de houding van de Vlaamse overheid op een aantal kritieken in het veld. Respondenten zijn van mening dat de overheid te weinig interesse toont in en ondersteuning biedt voor de werking van de SEL s. Een belangrijk hiaat dat in het onderzoek werd aangetoond is het gebrek aan een resultaatgebonden financiering en het opvolgen van de werking aan de hand van duidelijke indicatoren. Dit heeft als gevolg dat de werking van de lokale netwerken vandaag eerder afhangt van het persoonlijk engagement van de partners dan wel door een positief stimulerende houding van de Vlaamse overheid. 10

13 A. Inleiding > 1.1 Onderzoekscontext In dit rapport presenteren we de resultaten van een onderzoek naar de prestaties van de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL) en gaan we op zoek naar de factoren die de effectiviteit van het samenwerkingsverband verklaren. Het onderzoek maakt deel uit van een bredere studie naar de positie en het functioneren van regionale netwerkverbanden ( ). 1 We hebben hierbij vooral aandacht voor de aansturing van de lokale netwerken door de Vlaamse overheid en de impact die hiervan uitgaat op de prestaties. In tweede instantie analyseren we de invloed van socio-maatschappelijke omgevingsfactoren en lokale procesdynamieken op het functioneren. Deze focus heeft zich vertaald in drie centrale onderzoeksvragen: 1. Wat is de impact van centrale sturings- en beïnvloedingsrelaties op de prestaties van regionale netwerkverbanden die deel uitmaken van een multi-level setting? a. Subvraag: Hoe verhoudt centrale sturing zich ten opzichte van lokale dynamieken en welke impact gaat hiervan uit op de prestaties? 2. Hoe kunnen we gelijkenissen en verschillen in prestaties tussen regionale netwerkverbanden die onderworpen zijn aan gelijkaardige multi-level settings verklaren? 3. Wat leren deze bevindingen ons over de regioproblematiek in Vlaanderen en met name over samenwerking op regionale schalen en de rol van de Vlaamse overheid hierbij? Onderzoeksvraag 1 en 2 focussen vooral op de theoretische relevantie van het onderzoek. Met onderzoeksvraag 3 willen we een bijdrage leveren aan de maatschappelijke relevantie en de manier waarop het regionale debat in 1 De studie draagt de titel Beleidsvoering en besluitvorming op regionale schalen. Analyse van regionale arrangementen en regimes. Voor meer info zie 11

14 Vlaanderen beleidsmatig kan benaderd worden. We nemen hierbij afstand van de klassieke institutionele discussies maar pleiten daarentegen voor een procesmatige focus. > 1.2 Onderzoeksopzet De studie naar het functioneren van regionale netwerkverbanden steunt op een meervoudige casestudy design. We maken hiervoor een keuze van types van regio s en van types netwerken in drie verschillende beleidsdomeinen. We opteren ervoor om de data vooral op een kwalitatieve manier te verzamelen, met name door het afnemen van diepte-interviews met sleutelfiguren binnen de Vlaamse overheid en de respectievelijke netwerkverbanden. Het voordeel van een kwalitatieve casestudy-design is dat er een rijkdom aan empirische informatie kan worden verzameld (Yin, 1994). Bovendien laat deze aanpak toe de complexe realiteit beter te vatten. In tweede instantie bevragen we respondenten via een korte gestandaardiseerde vragenlijst. Eind 2012 werden de concrete onderzoekscases geselecteerd. De inventaris van regionale samenwerkingsverbanden (Regioscreening, 2012) diende hierbij als uitgangspunt. Voor de selectie van de cases nemen we volgende criteria in acht: Netwerken gevat in Vlaamse regelgeving Regionale platformen geïnstalleerd door de Vlaamse overheid. Een regionaal werkingsgebied maar dekking over heel Vlaanderen. Netwerken waarin we een verschillende combinatie van formele sturingsrollen door de Vlaamse overheid onderscheiden Netwerken waarin een mix van publieke en (semi-)private actoren betrokken is Mix van maatschappelijk relevante beleidsthema s > 1.3 Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg als eerste onderzoekscase Op basis van bovenstaande selectiecriteria werden de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg als eerste gevalstudie uitgekozen. Drie lokale netwerken werden hierbij geselecteerd: SEL Zorgregio Gent, SEL Kempen en SEL Zuid-West-Vlaanderen. De cases werden 12

15 gekozen omwille van hun geografische spreiding in drie Vlaamse provincies en hun verschillende schaalgrootte. Het onderzoek naar het functioneren van de lokale SEL s steunt op de inzichten van 30 respondenten. In SEL Zorgregio Gent en SEL Kempen werden telkens 8 personen bevraagd, in SEL Zuid-West-Vlaanderen De respondenten vertegenwoordigen verschillende beroepsdisciplines en bekleden diverse posities in het samenwerkingsverband (beleidsmedewerkers uit organisaties, zelfstandigen en veldwerkers). Daarnaast verschilt hun betrokkenheid bij de werking van het samenwerkingsverband. Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode mei oktober De analyseperiode bestrijkt drie werkingsjaren ( ). Daarnaast namen we vier interviews af bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. We starten met een algemene duiding van de regionale netwerken voor eerstelijnsgezondheidszorg en schetsen het institutionele kader zoals vooropgesteld door de Vlaamse overheid (1.4). Het rapport is daarna opgebouwd uit drie deelrapporten die telkens de prestaties en verklarende factoren voor elke lokale SEL bespreken. We staan eerst stil bij de overgang van de samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging (SIT) naar de huidige SEL s en de vraag wat deze verandering impliceert voor de werking vandaag. Daarna gaan we in op de organisatiestructuur van het netwerk. In het derde punt volgt een bespreking van de prestaties van het samenwerkingsverband. We bekijken de meerwaarde van het samenwerkingsverband vanuit meerdere hoeken. Punt vier bespreekt de lokale dynamiek. De aansturingsmechanismen van de Vlaamse overheid worden geanalyseerd in punt vijf. Tot slot volgt een tussentijds besluit waarbij we op basis van de eerste gevalstudie een eerste antwoord geven op de centrale onderzoeksvragen. Het rapport sluit af met een globale synthese. 2 Een overzicht van de stellingen en antwoorden per lokale SEL is opgenomen in bijlage 13

16 > 1.4 Beschrijving van de gevalstudie > Regionale samenwerking voor eerstelijnsgezondheidszorg 1. Samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging (SIT) Het besluit van de Vlaamse regering van 21 december 1990 houdende de coördinatie en ondersteuning van de thuisverzorging ( SIT-besluit ) legt de basis voor het oprichten van samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging ( SIT s ) in Vlaanderen. Een SIT is een door de Vlaamse overheid erkend en gesubsidieerd samenwerkingsverband dat instaat voor de ondersteuning en coördinatie van de zorg- en hulpverlening rond zorgbehoevende patiënten in hun thuissituatie. Daarnaast wil het samenwerkingsverband een overlegplatform bieden voor professionele zorgaanbieders (Art. 8). De samenwerking kan georganiseerd worden op een schaal van ten minste inwoners (Art. 6). De werking van de SIT s gaat van start in In 2009 kent Vlaanderen 21 erkende SIT werkingen. Onderstaande kaart geeft hiervan een overzicht. Kaart 1. Samenwerkingsinitiatieven inzake thuiszorg in Vlaanderen (Situatie op 01/01/2009) 14

17 De kaart toont dat niet elke Vlaamse gemeente gecoverd wordt door een SIT werking. Het vrijwillige karakter van het samenwerkingsverband ligt aan de basis hiervan. Een SIT kan enkel opgericht worden op initiatief van lokale zorgaanbieders en kent geen verplicht karakter. De financiering van de SIT s is gebaseerd op het aantal jaarlijks opgemaakte zorgenplannen in de regio die door het SIT bediend wordt (met een quotum van drie zorgenplannen per inwoners). Het zorgenplan bevat een goede afsprakenregeling en streeft naar een aangepaste zorg- en hulpverlening om de zelfredzaamheid van de patiënt en het ondersteunen van de thuisverzorgers maximaal te bevorderen (Art. 10, 4). 3 Het feit dat de SIT s niet kunnen rekenen op een vaste financiering zorgt voor onzekerheden met betrekking tot de toekomstige tewerkstelling van personeel en bemoeilijkt de continuïteit van het samenwerkingsverband (Vlaamse regering, 2008). Het ontbreken van een decretale basis voor de SIT werking maakt een aanpassing van de bestaande regelgeving echter moeilijk. 2. Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL) Met de goedkeuring van het decreet Eerstelijnszorggezondheidszorg in 2004 baant de Vlaamse regering de weg voor het omvormen van de samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging naar samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg 4. In de memorie van toelichting bij het decreet is te lezen dat de SEL s zich zullen profileren op het mesoniveau. Dit betekent dat ze zelf geen zorg aanbieden (microniveau) maar zich vooral richten op activiteiten die organisatorisch van aard zijn (Vlaamse regering, 2008). Een belangrijk onderdeel hiervan betreft het nemen van initiatieven om de samenwerking tussen de zorgaanbieders te bevorderen en het afstemmen van het aanbod van de zorgaanbieders op de noden van de bevolking (Eerstelijnsdecreet, Art. 9, 2). Idealiter fungeren de SEL s dus als een overlegplatform waar zorgaanbieders elkaar kunnen treffen (Art. 10, 1). Een SEL heeft daarnaast als opdracht om het multidisciplinair overleg op het microniveau te ondersteunen. Ook informeert een SEL de bevolking over het zorgaanbod binnen de regio. Een SEL bedient hiermee drie verschillende doelgroepen: gebruikers, zorgaanbieders en de ruimere bevolking. De SEL werking bouwt hiermee deels verder op de vroegere SIT werking. Toch is ervoor geopteerd om de nieuwe structuur een andere benaming te geven omdat de doelstellingen 3 Artikel 10 van het SIT besluit vermeldt tevens de vereisten die aan de opmaak van een zorgenplan gesteld worden 4 Decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders 15

18 van de eerstelijnsgezondheidszorg ruimer zijn dan thuisverzorging (Vlaamse regering, 2008). Een SEL wordt daarnaast door de federale overheid erkend als Geïntegreerde dienst voor Thuisverzorging (GDT). De regelgeving m.b.t. de GDT werking is terug te vinden in het koninklijk besluit van 8 juli 2002 en het ministerieel besluit van 17 juli Het KB definieert een GDT als de gezondheidszorgvoorziening die, per zorgzone, het geheel van de patiëntenzorg versterkt onder meer via praktische organisatie en ondersteuning van verstrekkingen in het kader van de thuisverzorging, waarbij de tussenkomst van beroepsbeoefenaars van verschillende disciplines vereist is (Art. 1). In het kader hiervan dient het SEL/GDT een aantal opdrachten uit te voeren. Gezien we in dit onderzoek focussen op de prestaties van het SEL in haar hoedanigheid als erkend samenwerkingsverband vanuit de Vlaamse overheid, gaan we hier niet dieper op in. > Het SEL besluit toegelicht Het besluit betreffende de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg van 19 december 2008 bepaalt de uitvoeringsmodaliteiten en stelt dat samenwerkingsverbanden als SEL kunnen erkend worden vanaf 1 januari 2010 (Art. 32). Het jaar 2009 dient als overgangsjaar, waarbij de SIT s nog op subsidiëring en erkenning kunnen rekenen en er een aanvraag kan ingediend worden om als SEL erkend te worden. In de volgende paragrafen lichten we de belangrijkste voorschriften uit het uitvoeringsbesluit toe. We gaan eerst in op de voorschriften m.b.t. het werkingsgebied van het SEL. Daarna behandelen we de erkenningsvoorwaarden en de opdrachten en taken. Tot slot komen de financiële aspecten aan bod. 1. Werkingsgebied Het SEL-besluit is de uitkomst van een afweging tussen drie opties m.b.t. de uitvoering van het eerstelijnsdecreet. De opties en hun beoogde effecten worden behandeld in de reguleringsimpactanalyse van 13 mei Tabel 1 geeft een overzicht van de drie voorgestelde opties. De verschillende opties werden in het voorjaar van 2007 aan de verschillende sectoren voorgelegd. Op basis van de verzamelde reacties werd een tweede conceptnota opgesteld die de basis vormde voor het uitvoeringsbesluit. 5 Koninklijk besluit van 8 juli 2002 tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. Ministerieel besluit van 17 juli 2002 houdende vaststelling van de programmatiecriteria voor de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. 16

19 Tabel 1. Opties m.b.t. de concretisering van het Eerstelijnsdecreet Optie 1 (nuloptie): Er wordt geen uitvoering gegeven aan het Eerstelijnsdecreet en het SIT-besluit blijft van kracht Optie 2: Enten van SEL s op regionaalstedelijk gebied van het Zorgregiodecreet Optie 3: Enten van SEL s op kleinstedelijk gebied van het Zorgregiodecreet Uit de vergelijkingstabel van de effecten (Vlaamse regering, 2008: 9-15) komt de kosten-baten vergelijking van optie 2 als beste uit de bus. Een status-quo (optie 1) beantwoordt zoals eerder vermeld niet aan de toekomstige uitdagingen die aan de eerstelijnsgezondheidszorg worden gesteld. Het enten van de SEL s op kleinstedelijk gebied (60 polen) zoals voorgesteld in optie 3, zal volgens de RIA leiden tot een te grote versnippering van het zorglandschap, waardoor de kosten van overleg en afstemming aanzienlijk zullen toenemen. Deze visie wordt nochtans niet ondersteund door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. In een recent rapport over chronische zorg (2012) pleit het kenniscentrum ervoor om de SEL s te organiseren op het niveau van de zorgregio s kleine stad. Het onderzoek stelt dat de SEL s hierdoor veel dichter bij haar doelgroep komen te staan, waardoor de efficiëntie en effectiviteit zal toenemen. Het SEL-besluit van 2008 geeft uitvoering aan optie 2: het organiseren van de SEL s op de regionale stad zoals vastgelegd in het Zorgregiodecreet. 6 Het Zorgregiodecreet deelt het grondgebied van het Vlaams Gewest op in zorgregio s op meerdere niveaus, rekening houdend met enkele relevante natuurlijke invloedssferen. De indeling in zorgregio s is gebaseerd op een studie uitgevoerd door Prof. Dr. E. Van Hecke van het Instituut voor Sociale en Economische Geografie aan de Katholieke Universiteit Leuven. 7 De studie brengt op basis van meer dan enquêtes fluxen van personen in kaart (vb. ziekenhuisstromen). De Vlaamse overheid gebruikt de indeling van de zorgregio s voor de programmatie van welzijns- en zorgvoorzieningen in Vlaanderen. De zorgregio s regionale stad worden opgebouwd rond veertien regionale polen, (Zorgregiodecreet, Art. 3). Door de toepassing van het Zorgregiodecreet voor het bepalen van het werkingsgebied van de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg, wordt elke Vlaamse gemeente gedekt door een SEL en zijn er geen blinde vlekken of 6 Decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio s en betreffende de programmatie van gezondheidsvoorzieningen en welzijnsvoorzieningen. 7 Weergegeven in het rapport Ontwikkelen van een beleidsinstrument voor het sturen van programmatie, planning en inplanting van gezondheids- en welzijnsvoorzieningen,

20 overlappingen mogelijk. Concreet erkent de Vlaamse overheid veertien SEL s in Vlaanderen en 1 SEL in het Brusselse Hoofdstedelijk gewest. De erkenningsperiode van een SEL bedraagt zes jaar. 2. Erkenningsvoorwaarden De samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg dienen te beantwoorden aan een vzw structuur, bestaande uit een algemene vergadering, een raad van bestuur en een dagelijks bestuur. De bestuursorganen worden samengesteld uit een afvaardiging van de leden van het SEL. Er zijn zeven categorieën van zorgaanbieders die verplicht deel moeten uitmaken van het SEL. Het besluit verwijst naar artikel 12 van het eerstelijnsdecreet voor een overzicht van de verplichte categorieën: Huisartsen Diensten voor gezinszorg Lokale dienstencentra OCMW Rusthuizen al dan niet met RVT-bedden Verpleegkundigen en vroedvrouwen Ziekenfondsen voor maatschappelijk werk en woonondersteuning Conform het besluit dient per categorie minstens de helft van de georganiseerde zorg in de regio vertegenwoordigd te zijn in het SEL wil deze kunnen rekenen op erkenning. Het eerstelijnsdecreet sluit echter niet uit dat ook bijkomende categorieën van zorgaanbieders kunnen toetreden tot het SEL. Uiteraard geldt deze mogelijkheid enkel voor zorgaanbieders op de eerste lijn (apothekers, kinesisten, tandartsen, diëtisten, ). Daarnaast kunnen ook vertegenwoordigers van mantelzorgers, gebruikers en vrijwilligers lid worden van het SEL indien zij dit wensen. Het samenwerkingsverband wordt geleid door een voorzitter. Artikel 8 van het besluit stelt dat het (onder)voorzitterschap moet waargenomen worden door een huisarts. Deze bepaling vloeit voort uit het feit dat de huisarts beschouwd wordt als een spilfiguur binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Om erkend te kunnen blijven maakt een SEL jaarlijks een activiteitenverslag op waarin het verantwoording aflegt over de uitvoering van de opdrachten. Het verslag dient uiterlijk op 31 maart van het volgende jaar bezorgd te worden aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Daarnaast bezorgt het SEL een financieel verslag aan het agentschap van het voorbije werkingsjaar (Art. 10). Artikel 30 van het SEL-besluit belast het agentschap met het toezicht op een SEL. 3. Takenpakket 18

21 Artikel 4 van het besluit definieert 12 concrete taken die een SEL moet vervullen. De taken vormen een verlengde van de opdrachten die staan opgesomd in artikel 9 en 10 van het decreet. Tabel 1 geeft een overzicht van de 12 taken. Tabel 2. Opgelegde taken voor een SEL 1. Het opmaken en regelmatig actualiseren van een volledig overzicht van de zorgaanbieders, verenigingen van mantelzorgers en gebruikers en de vrijwilligersorganisaties binnen zijn eigen werkgebied. Dat overzicht wordt ter beschikking gesteld via een website die voor iedereen toegankelijk is; 2. Actief bekendmaken van dit overzicht; 3. Sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen, rusthuizen, RVT, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf om het zorgcontinuüm te verzekeren. Die overeenkomsten hebben tot doel een vlotte overgang te realiseren van de thuissituatie naar een residentiële of semiresidentiële voorziening of ziekenhuis en omgekeerd; 4. Ondersteunen van multidisciplinaire zorgtrajecten; 5. Aanreiken en promoten van het e-zorgplan; 6. Organiseren of ondersteunen van multidisciplinaire vormingen om de zorgaanbieders te leren omgaan met multidisciplinaire zorgtrajecten, om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen en om het gebruik van elektronische zorgplannen te ondersteunen; 7. Bewaken van de procedures die betrekking hebben op de evaluatie van het zelfzorgvermogen en de kwaliteitsvolle uitwerking van het zorgplan; 8. Verlenen van adviezen en het signaleren aan het agentschap van goedepraktijkvoorbeelden en van eventuele probleemsituaties; 9. Toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg; 10. Faciliteren en toeleiden van het multidisciplinair overleg naar een RDC of sociale dienst van een OCMW, of naar een zorgaanbieder die zijn bereidheid hiertoe kenbaar gemaakt heeft aan een SEL voor de organisatie van het multidisciplinair overleg; 11. Zelf organiseren van een multidisciplinair overleg, als de organisaties vermeld in punt 10 nalaten dat overleg te laten plaatsvinden; 12. Adviseren van de lokale besturen bij de opmaak van het onderdeel eerste lijn van hun Lokaal Sociaal Beleidsplan De taken richten zich tot de drie doelgroepen van het samenwerkingsinitiatief. Taak 1 en 2 hebben als doel om de bevolking te informeren over het aanwezige zorgaanbod binnen de regio. Dit overzicht wordt veelal ter beschikking gesteld via een elektronische sociale kaart. Daarnaast beschikt elke SEL over een eigen website waar heel wat relevante informatie terug te vinden is. Taak 3 t.e.m. 6 richten zich tot de zorgaanbieders en beogen de samenwerking tussen de zorgaanbieders onderling en tussen de zorgaanbieders uit de eerste lijn en de tweede lijn te bevorderen (vb. taak 3). Taak 7 11 zijn gebruikersgericht. De opdracht van het SEL bestaat erin om het kwaliteitsvolle verloop van het multidisciplinair 19

22 overleg te ondersteunen en te bewaken. Deze taken liggen in het verlengde van de vroegere SIT-werking en krijgen ook binnen de SEL-werking een belangrijke plaats toegewezen. Tot slot kan een SEL adviezen verlenen aan de lokale besturen uit de regio m.b.t. de opmaak van het lokaal sociaal beleidsplan en meer bepaald over de organisatie van de eerste lijn (taak 12). Tabel 3 clustert de SEL opdrachten binnen de vormen van samenwerking zoals onderscheiden door Keast et.al. (2007). De auteurs definiëren drie categorieën, naargelang de intensiteit van samenwerking tussen de partners in een netwerk. Het eerste type (coöperatie) reflecteert de minst ingrijpende vorm van samenwerking, waarbij de focus ligt op informatieuitwisseling tussen de partners. Coördinatie treedt op wanneer er nood is om mensen, taken of hulpbronnen op elkaar af te stemmen in functie van een bepaald doel. Collaboratie benoemt de meest intense vormen van samenwerking en grijpt in op bestaande manieren van denken en handelen. We stellen vast dat 5 van de 12 SEL opdrachten zich situeren binnen het eerste niveau van samenwerking. De andere taken trachten daarnaast een grotere afstemming tussen actoren te realiseren en vallen onder het tweede type. We stellen vast dat geen enkele taak zich situeert binnen de derde cluster, waarbij partners afhankelijk worden van elkaar en zich anders gaan organiseren in functie van het netwerk. Tabel 3. Intensiteit van samenwerking binnen het SEL netwerk (naar Keast et.al. 2007) Samenwerkingsmodel Coöperatie Coördinatie Collaboratie Focus van samenwerking Informatieuitwisseling Afstemming; gezamenlijke projecten en acties Ingrijpen op processen SEL opdrachten binnen cluster Taak 1, 2, 6, 8 en 12 Taak 3, 4, 5, 7, 9, 10 en Financiering De samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg worden gefinancierd door de Vlaamse overheid. De basissubsidiëring bestaat uit een / 20

23 vast en een variabel deel. Elke SEL krijgt euro per werkingsjaar, vermeerderd met 0,20 euro per inwoner van het werkingsgebied (Art. 20). Dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd, rekening houdend met de evolutie van de gezondheidsindex (Art. 24). De subsidies worden aangewend voor het uitvoeren van de opdrachten en taken. In het kader hiervan kan een SEL eigen personeel aanwerven. Het aantal personeelsleden in dienst van een SEL is beperkt tot gemiddeld 2 FTE s. Het belangrijkste personeelslid is de coördinator. De coördinator wordt belast met de uitvoering van de taken. Hij of zij krijgt hiertoe een mandaat van het bestuur. > Evolutie van sturingsinstrumenten 1.SIT en SEL regelgeving vergeleken Naast de veranderingen op het terrein impliceert de overgang van samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging naar samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg een wijziging in de sturingsrelaties tussen de Vlaamse overheid en de samenwerkingsverbanden. Tabel 4 toont de belangrijkste aantal verschillen in aansturing tussen de vroegere SIT s en de huidige SEL s. Tabel 4. Vergelijking SIT vs. SEL regelgeving Samenwerkingsinitiatieven voor thuisverzorging (SIT) Regelgeving - Geen decretale basis - Besluit van de Vlaamse regering van 21 december 1990 Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL) - Decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondh eidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders - Besluit van de Vlaamse regering 21

24 Werkingsgebied - Binnen een regio die ten minste inwoners telt - 21 erkende SIT s in Vlaanderen in Niet elke gemeente wordt gecoverd door een SIT van 19 december Werkgebied is geënt op de regionale stad zoals bepaald in het Zorgregiodecreet van 23 mei erkende SEL s in Vlaanderen sinds 1 januari Dekking over heel Vlaanderen Oprichting - Vrijwillig - Opgelegd Samenstelling - Rechtspersoon zonder winstoogmerk - Vzw structuur Opdrachten van het samenwerkingsverband - Thuiszorg - 7 taken bepaald in art. 9 van het SITbesluit Erkenningsvoorwaarden - Erkenningsvoorwaa rden opgesomd in art. 7 en 8 van het Besluit - Erkenningsperiode voor maximaal vier jaar Subsidiëring - Financiering op basis van het aantal jaarlijks ingediende zorgplannen (met een max. van 3 zorgplannen per inwoners) Toezicht - Jaarlijks toesturen van activiteitenverslag en financieel verslag aan de Gemeenschapsmini ster - Inspectiebezoeken ter plaatse - Eerstelijnsgezondh eidszorg 12 taken vastgelegd in art. 4 van het SEL-besluit - Erkenningsvoorwaa rden opgesomd in art. 8 van het Besluit - Erkenningsperiode voor maximaal zes jaar - Een vaste subsidie van aangevuld met een variabel deel van 3,20 per inwoner van het werkingsgebied - Jaarlijkse controle van het jaarverslag en financieel verslag door het Agentschap 22

25 De vergelijkingstabel toont aan dat de SEL s op een aantal vlakken strenger aangestuurd worden dan de vroegere SIT s. Het Eerstelijnsdecreet geeft een decretale basis aan het samenwerkingsverband. Dit in tegenstelling tot de SIT s die enkel een omkadering kenden in het uitvoeringsbesluit. Ook het werkingsgebied van de SEL s is decretaal verankerd. Daarnaast staat het verplichte karakter van de SEL-werking in contrast met het vrijwillige karakter van de SIT s. We merken ook op dat de samenstelling van het samenwerkingsverband nu meer geformaliseerd via de opgelegde vzw structuur. Een SEL is bovendien aan strengere erkenningsvoorwaarden onderworpen en kent een uitgebreider takenpakket. Een opvallend verschil stelt zich daarnaast in het kader van de financiering, waarbij de Vlaamse overheid de overgang gemaakt heeft van een output gebaseerde subsidiëring naar een input financiering. Deze wijziging is het gevolg van een aantal perverse effecten die ten tijde van de SIT s werden vastgesteld, waarbij er in bepaalde gevallen enkel zorgenplannen werden aangeleverd om een maximale financiering te bekomen Oprichting van het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg Op 11 december 2010 vond op initiatief van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Jo Vandeurzen een conferentie eerstelijnsgezondheidszorg plaats. Hierop maakte de minister zijn visie op de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen bekend. Als voorbereiding op de conferentie werden zes werkgroepen opgericht die zich elk bogen over een bepaald thema. Zo was er een werkgroep positionering van de eerstelijnsgezondheidszorg, ICT-ontwikkeling van de eerstelijnspraktijken, samenwerking tussen zorgverstrekkers, de rol van de eerstelijn in de preventieve gezondheidszorg, zorg om talent: aanpak voor een mogelijk tekort aan zorgverstrekkers en de plaats van de geestelijke gezondheidszorg binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Elke werkgroep presenteerde zijn voornaamste bevindingen in een eindrapport. 9 In navolging van de conferentie werd in 2011 het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg opgericht. 10 Het platform heeft vijf centrale doelstellingen. 8 Zie het onderzoek van Landa, J., (2012), De succesfactoren van een multidisciplinair overleg voor de eerste lijn in Vlaanderen, KU Leuven, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde. Online raadpleegbaar via en+van+een+multidisciplinair+overleg+voor+de+eerste+lijn+in+vlaanderen.pdf 9 Rapporten van de werkgroepen zijn raadpleegbaar via de site van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid 10 Besluit van de Vlaamse regering van 9 september 2011 tot oprichting van het samenwerkingsplatform eerstelijnsgezondheidszorg. 23

26 Tabel 5. Doelstellingen samenwerkingsplatform eerstelijnsgezondheidszorg Advies verlenen en informatie verstrekken aan de minister over beleidsvoorstellen met betrekking tot de eerstelijnsgezondheidszorg; Overleggen over het bepalen van de prioriteiten en de implementatie van beleidsvoorstellen; Samenwerking stimuleren en tot stand brengen tussen de verschillende actoren die, zowel vanuit gezondheid als vanuit welzijn, betrokken zijn bij de eerstelijnsgezondheidszorg; De samenhang bewaken en de uitvoering ondersteunen van strategieën of andere initiatieven met betrekking tot het beleid over de eerstelijnsgezondheidszorg; Gegevensdeling organiseren tussen de verschillende zorgactoren binnen de eerstelijn via een ICT-platform. Het Besluit van de Vlaamse regering van 7 oktober 2011 bepaalt de samenstelling van het platform. Het platform telt in totaal 74 leden, waarvan 38 effectieve leden en 35 plaatsvervangende leden. Het voorzitterschap wordt waargenomen door de leidend ambtenaar van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Een afgevaardigde van de minister, bevoegd voor het gezondheidsbeleid, neemt de functie van ondervoorzitter waar. Tabel 6 geeft een overzicht van de samenstelling. Tabel 6. Samenstelling van het samenwerkingsplatform eerstelijnsgezondheidszorg Positie Aantal effectieve leden Leidend ambtenaar van het Vlaams Agentschap Voorzitter Zorg en Gezondheid Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Secretariaat (2 effectieve leden) Een afgevaardigde van de minister, bevoegd voor Ondervoorzitter het gezondheidsbeleid Gelet op hun rol als academicus en voorzitter van 4 een van de voorbereidende werkgroepen van de Conferentie 1 lijnsgezondheidszorg van 11/12/2010 Vlaams patiëntenplatform 1 Verenigingen van gebruikers en mantelzorgers 1 Koepels of beroepsorganisaties 16 Nationaal Intermutualistisch College 2 Rijksinstituut voor Ziekte- en 1 Invaliditeitsverzekering Samenwerkingsinitiatieven 2 24

27 Eerstelijnsgezondheidszorg Strategische Adviesraad Welzijn, 1 Volksgezondheid en Gezin Vlaams Netwerk van verenigingen waar armen 1 het woord nemen Steunpunt voor Algemeen Welzijnswerk 1 Diensten Maatschappelijk werk van de 1 Ziekenfondsen Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten 1 Koepelorganisaties van de woonzorgcentra 1 Koepelorganisaties van de ziekenhuizen 1 het Huis voor Gezondheid 1 Het platform vergadert op initiatief van de voorzitter. Op 10 november 2011 vond de installatievergadering plaats. In 2012 vergaderde het platform twee keer. Tot slot richtte het platform in haar midden drie werkgroepen op: een werkgroep ICT, een werkgroep samenwerking en kwaliteit en een werkgroep staatshervorming. De SEL s hebben een vertegenwoordiging in de werkgroep staatshervorming. 3. Toekomstige bestuurlijke uitdagingen: de zesde staatshervorming De 6 e staatshervorming verandert (1 juli 2014) de Vlaamse bevoegdheid inzake de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg. Het institutioneel akkoord draagt de ondersteuning van de gezondheidszorgberoepen van de eerste lijn en de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg (o.a. Huisartsenkringen, Lokale Multidisciplinaire Netwerken, Geïntegreerde Diensten Thuiszorg,..) over aan de deelstaten. 11 Het Groenboek voor de implementatie van de zesde staatshervorming schuift vijf mogelijke beleidsopties naar voor inzake de nieuwe organisatie van het eerstelijnslandschap (zie tabel 7). Een structurele vereenvoudiging van de bestaande structuren in de eerste lijn vormt hierbij een van de belangrijkste uitdagingen (Vandeurzen, 2013). Tabel 7. Nieuwe beleidsopties bij de zesde staatshervorming Optie 1 (Nuloptie): De federale beleidsvisie en de federale beleidsinstrumenten worden ongewijzigd overgenomen. Optie 2: Minimale integratie van de bestaande structuren: Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg en Geïntegreerde Diensten Thuisverzorging enerzijds, Palliatieve Netwerken en Palliatieve Samenwerkingsverbanden anderzijds. Optie 3: Structurering van het mesoniveau op zowel zorgregioniveau regionale stad (15 eenheden) als kleine stad (60 eenheden). 11 Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers, Algemene beleidsnota staatshervorming van 22 december 2011: p

28 26 Optie 4: Structurering van het mesoniveau op zorgregioniveau kleine stad (60 eenheden). Optie 5: Ondersteuning van de samenwerking op niveau van de praktijkvoering in de eerstelijn.

29 B. Analyserapport SEL Zorgregio Gent 1. Netwerkevolutie SEL Gent wordt opgericht op 1 januari Het samenwerkingsverband is de opvolger van het Oost-Vlaams Overlegplatform inzake Thuiszorg (OVOSIT) dat op de volledige schaal van de provincie Oost-Vlaanderen actief was. De overgang van SIT werking naar SEL werking heeft binnen Oost-Vlaanderen nogal wat spanningen teweeggebracht. Een deel van het voormalige OVOSIT bestuur was voorstander van een provinciale koepel OVOSEL met daaronder een aantal kleinschalige werkingen. Minister Vandeurzen was het voorstel genegen mits alle verplichte partners van OVOSIT zich akkoord zouden verklaren. Het voorstel stuitte echter op tegenstand van de lokaal georganiseerde partners (voornamelijk OCMW en huisartsen) die vreesden voor het wegvallen van de lokale eigenheid. Een vrees die werd ingegeven door het feit dat onder OVOSIT als koepelstructuur 26 lokale SIT werkingen actief waren, met hier en daar een bovenlokaal platform. De lokale SIT werkingen werden voornamelijk bevolkt door veldwerkers die vaak frequente contacten onderhielden. De georganiseerde diensten zoals mutualiteiten en thuiszorgorganisaties waren wel voorstander van een provinciale structuur. Deze organisaties zijn op een grote schaal actief (al dan niet provinciaal), waardoor een provinciale structuur naar eigen zeggen meer aansluiting vindt bij de eigen werking. Volgens bepaalde respondenten speelden er echter ook andere motieven mee. Ze stellen dat de mutualiteiten in de provinciaal georganiseerde OVOSIT een grote invloed hadden. Bij de overgang naar een nieuwe structuur wilden ze deze belangeninvloed en bestaande belangenstructuur zoveel mogelijk in stand houden (respondent 1). Er waren een paar mensen vanuit [ ], 12 waar formeel gezegd werd wij willen niet meer gedirigeerd worden door de mutualiteiten. Om maar aan te geven dat in OVOSIT wel duidelijk de aansturing gebeurde door de mutualiteiten (respondent 2). Uiteindelijk kwamen de partners van OVOSIT niet tot een compromis en zijn er gesprekken opgestart op niveau van de 12 Namen weggelaten wegens privacy 27

30 zorgregio zoals bepaald in het Eerstelijnsdecreet. Door de partners binnen de zorgregio Gent werd een stuurgroep samengesteld die de overgang van SIT naar SEL mee voorbereid heeft. De stuurgroep ging onder andere bij alle partners langs om de voornaamste wijzigingen in de werking en structuur toe te lichten. De overgang verliep ook binnen de zorgregio Gent echter niet zonder spanningen. Op het lokale niveau was er onrust omdat de middelen van de lokale SIT overgeheveld moesten worden naar het centrale niveau. De leden van de lokale SIT werkingen hadden schrik wat dit zou impliceren voor hun voortbestaan en autonomie. Op bestuursniveau waren er discussies over het (her)verdelen van de financiële middelen en de toekenning van mandaten. Alle respondenten geven aan dat de werking van SEL Gent vandaag nog steeds gekleurd wordt door haar verleden en de moeizame overgang van de oude structuur naar de nieuwe. Je voelt dat het historische verhaal nog steeds speelt (respondent 5). Dit wordt verder toegelicht in punt 2 en Netwerkstructuur > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Gent De organisatiestructuur van SEL Gent reflecteert het NAO model van Provan en Kenis (2008). Het samenwerkingsverband kent een vzw structuur met drie bestuursorganen die samengesteld zijn uit een afvaardiging van de leden. Het belangrijkste bestuursorgaan binnen SEL Gent is de Raad van Bestuur. Dit bestuursorgaan is bevoegd voor het nemen van de finale beslissingen. De RvB kent 40 leden. Elke verplichte partner heeft vijf vertegenwoordigers. Daarnaast is er een vertegenwoordiger van de apothekers, kinesitherapeuten, dagverzorging en kortverblijf, vroedvrouwen en mantelzorgers. Alle leden zijn stemgerechtigd. De Raad van bestuur kent hiermee een gelijke verdeling van mandaten onder de verplichte leden. De formele evenredigheid heeft als doel elke partner evenveel inspraak te geven in de beslissingen die genomen worden. De Raad van Bestuur vergaderde vier keer in 2010 en 2012 en vijf keer en in Het Dagelijks Bestuur is het orgaan belast met de dagelijkse werking. Ook neemt het DB allerlei voorbereidende werkzaamheden op zich. In het DB worden zeven mandaten opgenomen, een mandaat per verplichte partner. 28

31 Het DB komt frequenter bijeen dan de Raad van Bestuur: 10 keer in 2010, 20 keer in 2011 en 21 keer in Hoewel het zwaartepunt van de beslissingen bij de Raad van Bestuur ligt, heeft ook het dagelijks bestuur een belangrijke rol. In het Dagelijks Bestuur zetelen enkele sterke persoonlijkheden die mee de lijnen uitzetten voor de SEL werking en de belangen van hun beroepsdiscipline hierbij zoveel mogelijk verdedigen (respondent 2). Het derde bestuursorgaan is de Algemene Vergadering. Hierin worden in totaal 80 mandaten verdeeld, volgens hetzelfde principe als de verdeling in de Raad van Bestuur. De Algemene Vergadering komt twee keer per jaar samen. Bevoegdheden van de AV zijn o.a. het goedkeuren van jaarverslagen en begroting, een wijziging in de statuten goedkeuren of een samenstelling in de bestuursorganen, > 2.2 Interne organisatie: werken met lokale entiteiten Het Eerstelijnsdecreet voorziet de mogelijkheid voor een SEL om haar werking op te splitsen in kleinere deelgebieden wanneer dit nodig blijkt om de kwaliteit van de zorgverlening te optimaliseren (Decreet Eerstelijnsgezondheidszorg, Art. 13). Reeds vrij snel na de oprichting in 2010 hebben de partners van SEL Gent besloten een aantal lokale entiteiten in het leven te roepen. Over het principe om de lokale werking zijn plaats te geven, bestond vrij grote consensus. SEL Gent was een gigant en het was vooral naar lokale actoren, lokale werking, dat men daar veel bedenkingen bij had van hoe kan dit werken (respondent 4). De stuurgroep deed een voorstel voor de opdeling van de zorgregio in deel-sel gebieden, waarbij men op basis van een aantal criteria op zoek is gegaan naar clusters van gemeenten (vb. historiek van samenwerken, zorgstromen, natuurlijke grenzen,..). Dit voorstel heeft tot de nodige discussies geleid. Respondent 4 geeft aan: Er is daar nog helemaal geen consensus rond. Er zijn nog gemeenten die nu bij de ene deel SEL horen maar die zich daar een vreemde eend in de bijt voelen en liever bij een andere deel SEL willen. Maar ergens moest er een lijn getrokken worden. SEL Gent werkt momenteel met vijf deel SEL s. 29

32 Figuur 1. Deel SEL s binnen SEL Zorgregio Gent Deel SEL Gent Oost Leie & Schelde Gemeenten (aantal) Gemeenten (naam) Bevolking (toestand op ) 13 Meetjesland Gent (incl. deelgemeenten) Destelbergen Merelbeke Melle Lochristi Moerbeke Wachtebe Lokeren Laarne Wetteren Wichelen Deinze Nazareth Sint- Martens- Latem De Pinte Oosterzele Zulte Gavere Eeklo Knesselare Lovendegem Zomergem Evergem Waarschoot Assenede Kaprijke Sint-Laureins Maldegem Zelzate Aalter Nevele Vlaamse Ardennen Ronse Zottegem Zwalm Brakel Kluisbergen Oudenaarde Zingem Kruishoutem Wortegem- Petegem Maarkedal Horebeke Lierde Sint-Lievens- Houtem Herzele We merken een grote variatie in het aantal deelnemende gemeenten en het bevolkingsaantal van de verschillende deel SEL s. Uit de interviews stellen we vast dat elke deel SEL een eigen dynamiek kent. Respondent 1 geeft aan dat het niet altijd evident is voor de kleine randgemeenten om gehoord te worden binnen deel SEL Gent. De werking van deel SEL Oost is opgesplitst in twee werkgroepen. De werkgroep Wetteren, Laarne, Wichelen bouwt verder op een actieve SIT werking. De werkgroep Lochristi, Wachtebeke, Moerbeke, Lokeren kent volgens respondent 6 geen actieve werking. Deel SEL Schelde & Leie kwam in het begin moeilijk van de grond wegens strubbelingen met een lokale huisarts. In deel SEL Meetjesland is er dan weer wel sprake van een goede samenwerking (respondent 2). Tot slot is er deel SEL Vlaamse Ardennen die volgens respondent 5 eigenlijk te grootschalig is en waar soms ideeën geopperd worden om de werking verder op te delen

33 Wanneer we de werking van de huidige deel SEL s en de vroegere lokale SIT s naast elkaar plaatsen, vallen een aantal zaken op. In eerste instantie stellen we vast dat de deel SEL s samengesteld zijn uit een mix van veldwerkers en leidinggevenden, dit in tegenstelling tot de lokale SIT s die voornamelijk bevolkt werden door veldwerkers. Lokale partners staan niet erg positief tegenover deze wijziging. Respondent 8 verklaart: Op zich heeft men daar een aantal spontane samenwerkingen kapot gemaakt. Ook respondent 4 geeft aan dat de veldwerkers elkaar nu minder ontmoeten dan vroeger. Een tweede verschil betreft de schaalgrootte van de deel SEL s. Lokale SIT s waren vaak geënt op de schaal van 1 gemeente, het werkingsgebied van een deel SEL is veel groter. Zelfs de deel SEL is eigenlijk te grootschalig. Ik heb geen affiniteit met de hoofdverpleegkundige van het Wit-Gele kruis van Lokeren want die werkt niet met mijn patiënten en niet in mijn regio. Dus het is wat te groot geworden eigenlijk (Respondent 6). In de survey gaan zeven respondenten niet akkoord met de stelling de mogelijkheid tot het oprichten van deel SEL s geeft mijn SEL genoeg vrijheid om de werking af te stemmen op lokale noden en behoeften. De deel SEL s beschikken over een beperkte mate van autonomie. Zoals eerder besproken hebben de deel SEL s het initiatiefrecht voor projecten en kunnen ze zelf vormingen organiseren. De Raad van Bestuur van SEL Gent dient echter steeds zijn goedkeuring te geven. Ook dit is een verschil met de vroegere periode, waarbij de lokale SIT s zelfstandig konden beslissen over de opstart van nieuwe activiteiten. De beperkte autonomie van de deel SEL s is gevolg van het feit dat de lokale werking niet wettelijk erkend wordt. Een deel-sel heeft geen rechtspersoonlijkheid. Dit wil zeggen dat alle verantwoordelijkheid bij de SEL ligt. Bij de opstart van de deel SEL s diende het bestuur van SEL Gent schriftelijk te bevestigen dat de deel SEL s slechts een adviserende en ondersteunende functie hebben. Dit was een noodzakelijke voorwaarde voor SEL Gent om erkend te worden (Verslag Raad van Bestuur 24/11/2011). Binnen het bestuur van SEL Gent is discussie geweest over de precieze invulling van de autonomie van de deel SEL s. Een aantal partners stelden dat de richtlijnen van de Vlaamse overheid impliceerden dat de deel SEL s ook geen financiële autonomie zouden mogen hebben. De motivatie hiervoor is deels terug te vinden in het verleden. Tijdens het SIT tijdperk waren er bepaalde lokale SIT s die hun middelen spendeerden aan zaken die niet kaderden binnen de opdrachten. Deze SIT werkingen fungeerden meer 31

34 als praatbarak dan dat er effectief zaken gerealiseerd werden om de kwaliteit van de thuiszorg te verbeteren. Vandaar is het ook niet helemaal verwonderlijk dat het bestuur van SEL Gent een zekere controle wil uitoefenen op de werking van de deel SEL s. Uiteindelijk is beslist dat de deel SEL s vanaf 01/01/2012 een eigen bankkaart toegewezen kregen met een limiet van 5000 per jaar. Binnen elke deel SEL is een verantwoordelijke aangeduid die de bankkaart kan gebruiken. De bankkaart kan gebruikt worden om werkingskosten mee te betalen. Zoals eerder besproken geldt er een andere procedure voor de projectmiddelen. Respondent 2 beoordeelt de werking van de deel SEL s niet positief. En nu ontbreekt het contact met het veld, waardoor je een tussenniveau hebt die eigenlijk niet gedragen is. Noch door de grotere organisaties, noch door het veld. Dus eigenlijk is dat een losse flodder. Dat is zeer slecht. In 2013 zijn er gesprekken opgestart tussen SEL Gent en de verschillende deel SEL s om tot meer afstemming en toenadering te komen. Er wordt gewerkt aan een eigen visie voor elke deel SEL. Deze visie kadert uiteraard binnen de algemene visie van SEL Gent maar laat een meer lokaal georiënteerde invulling toe per deel SEL. > 2.3 Financiering van het samenwerkingsverband Het SEL kan rekenen op een jaarlijkse subsidie van de Vlaamse overheid voor het uitvoeren van haar decretale opdrachten. De Vlaamse overheid kent jaarlijks toe, vermeerderd met 0.20 euro per inwoner van de zorgregio (Uitvoeringsbesluit 2008, Art. 20). 14 Het financieringssysteem van het samenwerkingsverband is dus input-georiënteerd. Dit in tegenstelling tot de vroegere Samenwerkingsinitiatieven inzake Thuiszorg die werden gefinancierd op basis van het aantal jaarlijks gerealiseerde zorgenplannen (output-based). Zeven van de acht respondenten gaan akkoord tot helemaal akkoord dat de wijziging van het financieringssysteem een goede zaak was (stelling 3). Zeven respondenten zijn niet akkoord tot helemaal niet akkoord dat de Vlaamse overheid voldoende subsidies geeft aan het SEL om haar decretale opdrachten uit te voeren (stelling 2). Tabel 1 geeft een overzicht van de basissubsidie voor de werkingsjaren De maximale 14 Een SEL krijgt daarnaast subsidies van de federale overheid in het kader van de GDT werking. De federale subsidie bedraagt 0,19 per inwoner van het werkgebied. 15 Cijfers afkomstig van het Agentschap Zorg en Gezondheid 32

35 basissubsidie voor 2011 en 2012 werd gecorrigeerd omwille van een besparingsmaatregel. De partners brengen geen eigen middelen in. Tabel 1. Overzicht basissubsidiëring SEL Gent Vast deel Variabel deel 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio Aantal inwoners waarop de subsidie berekend is TOTAAL Vlaamse subsidie ,60 euro ,42 euro ,82 euro 3. Prestaties van SEL Gent > 3.1 Outputprestaties > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid We beoordelen de outputprestaties van SEL Gent door na te gaan in welke mate het samenwerkingsverband erin slaagt aan de 12 opgelegde taken te voldoen. Deze taken staan opgesomd in het Eerstelijnsdecreet van 2004 (Art. 9 en 10) en worden verder uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit van 2008 (Art. 4). De analyseperiode bestrijkt drie werkingsjaren ( ). Naast de objectieve analyse hebben we aandacht voor de mening van de leden over het opnemen en de relevantie van de taken. 1. Het opmaken en regelmatig actualiseren van een volledig overzicht van de zorgaanbieders, verenigingen van mantelzorgers en gebruikers en de vrijwilligersorganisaties binnen zijn eigen werkgebied. Dat overzicht wordt ter beschikking gesteld via een website die voor iedereen toegankelijk is. 33

36 Deze taak krijgt geen prioriteit binnen de werking van SEL Gent. Het opmaken van een sociale kaart vergt namelijk heel wat werk, zowel naar het verzamelen van gegevens toe, het inputten ervan en vooral het up-todate houden. Opmaken is één, maar actueel houden is iets anders. De coördinator stelt dat SEL Gent te weinig personeel en budget heeft om zelf een sociale kaart bij te houden. Daarom werkt men binnen SEL Gent op dit moment enkel met Riziv lijsten. Het werken met Riziv lijsten is echter niet optimaal, aangezien deze vaak verouderd zijn en bovendien geen volledig overzicht bevatten van alle disciplines. De gegevens zijn beschikbaar op aanvraag bij de coördinator ( /brief/fax/telefonisch) maar worden niet ter beschikking gesteld via een eigen website. Een tweede reden waarom de invulling van deze opdracht op een laag pitje staat is het feit dat er reeds sociale kaarten voorhanden zijn binnen andere instanties. Je hebt vaak het gevoel dat er dubbel of zelfs driedubbel gewerkt wordt. En dan is de vraag waarom moet dat dan (respondent 7). Meerdere respondenten verwijzen naar de sociale kaart van de provincie, die een overzicht bevat van voorzieningen uit de welzijns-en gezondheidssector in Vlaanderen en Brussel. Deze sociale kaart is een gezamenlijk project van de vijf Vlaamse provincies en de Vlaamse Gemeenschapscommissie van Brussel. Het overzicht is online raadpleegbaar via de website De inventaris is echter niet volledig omdat niet alle disciplines erin zijn opgenomen. Meer bepaald geeft de kaart geen overzicht van de zelfstandige beroepen zoals dokters, apothekers, kinesisten, Daarnaast is er de sociale kaart die wordt uitgegeven op initiatief van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN). De LMN zijn ontstaan op basis van een project in de schoot van de huisartsenkringen zijn actief rond Chronische Nierinsufficiëntie en Diabetes Type II. De sociale kaart bevat per LMN-regio een overzicht van meerdere disciplines, waaronder in ieder geval de huisarts. Samenvattend neemt men binnen SEL Gent een afwachtende houding aan en kijkt men in de richting van de Vlaamse overheid om deze taak op te nemen. Mij lijkt het logischer dat de handen daar in elkaar geslagen worden en niet het warm water opnieuw uitvinden (respondent 5). In 2012 werden hiertoe reeds stappen gezet toen het Huis voor Gezondheid in Brussel samen met de Vlaamse provincies en de VGC een akkoord ondertekende om een nieuwe Zorgzoeker te ontwikkelen in samenwerking 34

37 met de reeds bestaande sociale kaart van de provincies. Hiertoe werd een werkgroep sociale kaart opgericht waarin de vijftien Vlaamse SELcoördinatoren hun wensen kunnen bekend maken aan het Huis voor Gezondheid, die instaat voor de ontwikkeling van de database. In 2012 vergaderde de werkgroep sociale kaart twee keer (Jaarverslag SEL Gent, 2012). Een van de geïnterviewde personen stelt het nut van een sociale kaart echter expliciet in vraag. Als je een naam of telefoonnummer nodig hebt zoek je gewoon op internet of op de site van de instelling. 2. Actief bekendmaken van dit overzicht De gegevens van de sociale kaart zijn beschikbaar op aanvraag maar worden niet actief ter beschikking gesteld. Sinds 31 januari 2013 beschikt SEL Gent als laatste Vlaamse SEL over een eigen website waar heel wat relevante informatie m.b.t. de eigen werking te raadplegen is ( Voordien maakte SEL Gent nog gebruik van de oude OVOSIT website. De laattijdige aanpassing van de website is volgens de coördinator het gevolg van het feit dat er tot dan toe meer op de andere opdrachten werd ingezet. Vanuit het Agentschap kwam echter de opmerking dat SEL Gent werk moest maken van een eigen website. 3. Sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen, rusthuizen, RVT, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf om het zorgcontinuüm te verzekeren. Die overeenkomsten hebben tot doel een vlotte overgang te realiseren van de thuissituatie naar een residentiële of semiresidentiële voorziening of ziekenhuis en omgekeerd Tot hiertoe heeft SEL Gent nog geen samenwerkingsovereenkomsten afgesloten. Wel zijn in 2011 eerste stappen gezet om een generiek zorgpad uit te werken met de ziekenhuizen in het kader van opname en ontslag. In eerste instantie werd hiervoor een stuurgroep opgericht, bestaande uit experten van UZ Gent en vertegenwoordigers van SEL Gent. Daarnaast ontstond het idee om een intersectorale adviesgroep op te starten waarin zowel vertegenwoordigers van de ziekenhuizen als de eerstelijnspartners uit de zorgregio kunnen zetelen. Daartoe werd op 19 mei 2011 uit naam van de voorzitter een brief verstuurd naar alle (psychiatrische) ziekenhuizen in de regio. Tot slot vond in 2011 vond een kennismakingsgesprek plaats en drie 35

38 voorbereidende vergaderingen Opname- en Ontslagmanagement. In 2012 liepen de voorbereidingen voor het project zorg rond opname en ontslag (ZOROO) verder, o.a. via het uitwerken van een best-practice document (Jaarverslag, 2012). Er vonden vijf vergaderingen plaats. Een aantal respondenten geven aan dat het proces een moeizaam verloop kent. Een van de redenen hiervan is de verschillende organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg vs. de gespecialiseerde zorg. De voorzitter stelt dat er een brug nodig is om de twee met elkaar te combineren. Hij ziet hierin een grote uitdaging, zowel vanwege een gebrek aan middelen als verschillende cultuur tussen eerstelijns- en tweedelijnsactoren. Respondenten vinden dat de Vlaamse overheid hierin haar verantwoordelijkheid moet opnemen en zorgen voor de juiste omkadering. Dit is echter vooralsnog niet het geval. De voorzitter stelt tot slot dat dergelijke samenwerkingsovereenkomsten pas echt een meerwaarde kunnen betekenen als er ook verantwoordelijkheden aan gekoppeld worden. Ik wil geen convenant in de zin van, je zet op papier we werken samen en er gebeurt niets. 4. Ondersteunen van multidisciplinaire zorgtrajecten Met deze opdracht stuurt de Vlaamse overheid aan op de samenwerking tussen de SEL en de eerder aangehaalde Lokale Multidisciplinaire Netwerken (LMN). Voor de respondenten is het echter niet helemaal duidelijk wat de overheid hier precies mee beoogt omdat beide samenwerkingsverbanden een andere focus hebben. We hebben allebei onze specifieke thematiek en doelgroep. Wij werken met de eerstelijn, zij met chronische zorg (respondent 1). Acties die in dit kader ondernomen worden richten zich voornamelijk op het voorstellen en op de hoogte houden van elkaars werking. Concreet gebeurt dit via infomomenten of de aanwezigheid van de zorgtrajectpromotoren van de LMN s op vergaderingen van deel SEL. Respondent 1 geeft aan: Maar vaak kunnen ze wel een handig punt zijn om, want huisartsen zijn beperkt in tijd maar wel heel belangrijk als centrale figuur in de eerstelijn, dat je dingen aan hen kan vragen. Dus wel doorgeefluik en we vinden elkaar wel maar we hebben elk ons terrein. 5. Aanreiken en promoten van het e-zorgplan 36

39 Een e-zorgplan of elektronisch thuiszorgdossier biedt een moderne oplossing voor multidisciplinaire afstemming en communicatie rond zorgbehoevende patiënten in een thuissituatie. Het is een webtoepassing waar zorgverleners informatie over een zorgbehoevende persoon kunnen raadplegen of bijschrijven in het dossier van de patiënt. Het elektronisch thuiszorgdossier vervangt het papieren thuiszorgdossier of communicatieschriftje, dat bij de patiënt thuis wordt bewaard. Historisch gezien kent Vlaanderen twee e-zorg modellen: een Vlaams Brabants model en een Limburgs model. Deze modellen werden in samenspraak tussen de respectievelijke SEL en de provincie ontwikkeld. De initiële bedoeling was om deze modellen over te nemen en te implementeren in de andere Vlaamse SEL. De SEL mochten zelf bepalen welk model hun voorkeur genoot. Binnen de provincie Limburg ging de keuze uit naar het Limburgs model, de andere provincies gaven de voorkeur aan het Vlaams Brabant model. De implementatie van het e-zorgplan bleek echter geen eenvoudige opgave binnen SEL Gent. Als voorbereiding werd er in 2010 een provinciale stuurgroep e-zorgplan samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de drie Oost-Vlaamse SEL en de provincie Oost-Vlaanderen. Bedoeling van de stuurgroep was om de planning te bewaken, afspraken te maken en informatie uit te wisselen rond de ontwikkeling en implementatie van het e- zorgplan (jaarverslag SEL Gent, 2010). In 2011 besliste SEL Gent om het gebruik van het Brabants e-zp te testen in een testregio (Destelbergen- Heusden). De testfase liep van juli 2011 tot februari De resultaten van de test zijn verwerkt in een interne verslagnota (29 februari 2012). Hierin is te lezen dat het huidige Brabantse model nog een aantal mankementen kent en niet afgestemd is op de behoeften van SEL Gent. Dus het is een heel moeilijk verhaal en we zijn er nog niet uit (respondent 5). De implementatie van e-zorg blijft een moeizaam en langdurig proces. SEL Gent kijkt in de richting van de Vlaamse overheid en vraagt van de overheid duidelijkheid over de ontwikkeling van een model dat door alle SEL kan gebruikt worden. In een rondschrijven van 22 juli 2013 stelt minister Vandeurzen echter dat het niet evident is om momenteel bijkomende financiële injecties te verwachten van de Vlaamse overheid. Volgens respondent 1 schuift de Vlaamse overheid hiermee de verantwoordelijkheid van zich af en kaatst ze de bal terug naar de SEL s. 37

40 Ook de provincie heeft vanaf 2013 de financiering voor het beheer van e- zorg afgeschaft. Het is dus afwachten wat de toekomst zal brengen. 6. Organiseren of ondersteunen van multidisciplinaire vormingen om de zorgaanbieders te leren omgaan met multidisciplinaire zorgtrajecten, om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen en om het gebruik van elektronische zorgplannen te ondersteunen Multidisciplinaire vormingen hebben als doel om de verschillende partners in de Eerstelijnsgezondheidszorg te informeren over allerhande actuele thema s. Tijdens het opstartjaar 2010 werden er nog geen vormingsmomenten georganiseerd. Wel werden er een aantal kennismakingsgesprekken gehouden, met als doel kennis te maken met elkaars werking en een inventarisatie te maken van vragen, knelpunten en behoeften (Jaarverslag 2010). In 2011 werden 5 multidisciplinaire vormingen georganiseerd door SEL Gent, verspreid over 13 locaties. Daarnaast werd de werking van SEL Gent voorgesteld bij twee andere regionale samenwerkingsverbanden: LOGO Gezond + en RESOC Gent en rand. In 2012 stonden er 14 vormingen op het programma, waarvan 3 zelf georganiseerd werden. De vormingen behandelden 8 verschillende thema s. Tot slot worden de partners van SEL Gent via geïnformeerd over infoavonden, studiedagen, symposia,... die gegeven worden door organisaties binnen het bredere zorglandschap. Multidisciplinaire vormingen kunnen zowel op het niveau van SEL Gent als op het niveau van de deel SEL s georganiseerd worden. Respondenten vinden deze vormingen over het algemeen nuttig omdat deze momenten naast een inhoudelijke bijdrage ook een meerwaarde kennen in het feit dat mensen van verschillende disciplines er elkaar treffen en het vormingsmoment hierdoor ook een netwerkmoment wordt. Leuk om een vorming te organiseren maar het gaat vooral om de mensen die elkaar daar ontmoeten (respondent 5). 7. Bewaken van de procedures die betrekking hebben op de evaluatie van het zelfzorgvermogen en de kwaliteitsvolle uitwerking van het zorgplan 38

41 In het kader van deze opdracht ontwikkelde SEL Gent een aantal documenten die door de betrokken zorgverleners in een thuiszorgsituatie moeten ingevuld worden en bezorgd worden aan SEL Gent, die de gegevens registreert en controleert. Deze documenten kunnen vrij gedownload worden van de website en zijn terug te vinden onder het kopje documenten en links > blanco aanvraagdocumenten. Het betreft een aantal fiches m.b.t. thuiszorgdossiers enerzijds en daarnaast een aantal fiches in het kader van multidisciplinair overleg (voor een bespreking van MDO, zie opdracht 9 en 10). Een eerste document betreft een identificatiefiche van de patiënt, waarop de contactgegevens van de patiënt/cliënt, de huisarts en de eventuele mantelzorger en andere betrokken hulpverleners (zoals thuisverpleegkundige, kinesitherapeut,..) genoteerd worden. Een tweede document betreft een scoretabel inzake de zorgbehoevendheid van de patiënt (Weckx). In het kader van MDO dienen de deelnemers aan een teamoverleg het document bijlage 64 in te vullen en te ondertekenen. Op die manier registreert het SEL welke personen er aan het MDO deelnemen en welke de aanleiding voor het teamoverleg. Ook de patiënt moet zich middels zijn/haar handtekening akkoord verklaren. Het document bijlage 64 moet steeds vergezeld worden van een evaluatieverslag en een verklaring van de huisarts dat het overleg plaats vond bij de patiënt thuis. 8. Verlenen van adviezen en het signaleren aan het agentschap van goede praktijkvoorbeelden en van eventuele probleemsituaties Het detecteren van knelpunten en probleemsituaties behoort volgens de coördinator tot de kernopdracht van een SEL en zit verweven in de dagelijkse werking. Naast alle bilaterale contacten en informele afstemming zijn er ook formele fora waarbinnen overleg plaats vindt. Zo is er bijvoorbeeld het SELCOV, het overleg tussen alle coördinatoren van de Vlaamse SEL s. In 2011 vond dit overleg vijf keer plaats, in 2012 werden er vier momenten georganiseerd. Daarnaast is er ook regelmatig overleg tussen de alle voorzitters van de Vlaamse SEL s en de coördinatoren. Naar de Vlaamse overheid toe is er een jaarlijks overlegmoment tussen de SEL s en de minister. Tijdens dit overleg kunnen de SEL s knelpunten aankaarten en komen actuele thema s aan bod. Volgens de coördinator is dit een belangrijk moment. Belangrijk om op de radar te blijven en de belangen te verdedigen van het SEL (respondent 1). Een andere vraag is de impact die 39

42 van zo n overleg uitgaat in functie van toekomstige beleidsbeslissingen. Hierover is het enthousiasme niet zo groot. Als je vandaag een signaal aan de overheid geeft, weet je dat je misschien als je geluk hebt nog zelf gaat zien dat daar iets mee gebeurt. Dat is de logheid van het systeem (respondent 3). 9. Toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg 10. Faciliteren en toeleiden van het multidisciplinair overleg naar een RDC of sociale dienst van een OCMW, of naar een zorgaanbieder die zijn bereidheid hiertoe kenbaar gemaakt heeft aan een SEL voor de organisatie van het multidisciplinair overleg Een van de belangrijkste opdrachten van een SEL is het bieden van administratieve ondersteuning voor de organisatie van multidisciplinair overleg (MDO). De coördinator geeft aan: Een aanzienlijk deel van ons geld wordt daaraan gespendeerd. Hier zetten we sterk op in binnen onze zorgregio. Een multidisciplinair overlegmoment wordt georganiseerd in complexe thuiszorgsituaties waar afstemming en samenwerking tussen alle betrokken zorg- en hulpverleners noodzakelijk is. Een MDO vindt vaak plaats bij de patiënt thuis, in aanwezigheid van de patiënt en de eventuele mantelzorger. De gemaakte afspraken worden ingeschreven in een papieren thuiszorgdossier of e-zorgdossier (zie taak 5). De Vlaamse overheid legt geen reglementering op rond het al dan niet vergoeden van de deelnemers aan een niet-gdt overleg. 16 Initieel was het wel de bedoeling van de centrale overheid om vaste bedragen in de regelgeving op te nemen, maar het protest van enkele toenmalige SIT s hiertegen was te groot. Nochtans gaan alle respondenten in het onderzoek akkoord tot helemaal akkoord met de stelling dat de regelgeving vaste tarieven zou moeten inbouwen voor de financiering van het niet-gdt overleg (stelling 12). Tot op vandaag kan elke SEL echter autonoom beslissen om al dan niet een stuk van het budget hiervoor te voorzien. En dan beginnen er soms machtspellen te spelen van bepaalde actoren die zeggen wij vinden dat wij recht hebben op dat bedrag voor deelname aan dat overleg (respondent Agentschap). Ook binnen SEL Gent heeft het bepalen van de hoogte van de vergoedingen voor discussies gezorgd. Daar 16 Onder niet-gdt overleg verstaan we: het multidisciplinair overleg dat niet voldoet aan de wettelijke voorwaarden om erkend te worden als GDT-overleg door de federale overheid. 40

43 is goed over gediscussieerd geweest en uiteindelijk zijn we tot een consensus gekomen, een betaalbaar consensus (respondent 5). Binnen SEL Gent ontvangen alle deelnemers een vergoeding, inclusief de mantelzorger. De vergoeding voor de mantelzorger is vastgesteld op 16 euro en wordt gefinancierd door de provincie Oost-Vlaanderen. De hoogte van de vergoeding voor de professionele deelnemers is bepaald door middel een wegingscoëfficiënt, naargelang de werklast die ermee gepaard gaat. De hoogste vergoeding wordt gegeven aan de overlegorganisator. Deze persoon staat in voor de praktische organisatie van het overleg en zit het overleg ook voor. Deze taak vraagt veel arbeidstijd en met name de partners van de organisaties vroegen dan ook een billijke vergoeding voor de organisator. 17 Momenteel is deze vergoeding vastgelegd op 120 euro (coëfficiënt 3,52). Dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd. Een tweede rol die extra vergoed wordt, is de zorgbemiddelaar (coëfficiënt 1,02). Deze persoon ontvangt per overleg 35 euro. De zorgbemiddelaar bewaakt de belangen van de patiënt. Daarnaast volgt de bemiddelaar op of alle afspraken nageleefd worden. De overige professionele deelnemers ontvangen een bedrag van 34,08 euro (coëfficiënt 1). Ook het niet-gdt-overleg moet aan een aantal voorwaarden voldoen wil het in aanmerking komen voor vergoeding. Deze voorwaarden vloeien voort uit een interne beslissing van SEL Gent. Tijdens de bijeenkomst van de Raad van Bestuur van 27 september 2012 werd een stemming gehouden over de principes MDO. 18 Hierbij werd o.a. beslist dat er minstens drie professionele zorgaanbieders bij het overleg moeten betrokken zijn. Ook werd bepaald om een andere vergoeding te voorzien voor een deelnemer, een zorgbemiddelaar en een zorgcoördinator (het systeem van de coëfficiënten). Tot slot is het aantal jaarlijks vergoedbare MDO s beperkt tot 1 team per patiënt. Doorheen de jaren merken we een stijging op van het aantal georganiseerde overlegmomenten. Dit heeft te maken met een vergrijzing van de bevolking en een toename van het aantal complexe thuiszorgsituaties. Tabel 2 geeft een overzicht van het aantal georganiseerde overlegmomenten tijdens de 17 Volgens respondent 7 een zestal arbeidsuren per overleg 18 De principes zijn te raadplegen via de website van SEL Gent 41

44 werkingsjaren , opgedeeld in GDT-overleg, niet-gdt-overleg en GDT-PSY (Overleg rond de Psychiatrische Patiënt-teams). Tabel 2. Aantal georganiseerde MDO s werkingsjaar GDT Niet-GDT GDT-PSY / / 31 TOTAAL De deelnemers aan het niet-gdt-overleg zijn voornamelijk afkomstig uit diensten voor gezinszorg (1 e plaats), dienst maatschappelijk werk en thuisverpleegkundigen (Jaarverslag SEL Gent, 2012). De overlegcoördinator is in 88,7% van de gevallen afkomstig van een ziekenfonds. 19 Binnen deze groep is 63% afkomstig van de Christelijke mutualiteit (Jaarverslag SEL Gent, 2012). Dit is enerzijds niet te verwonderen gezien de Christelijk mutualiteit het grootste ledenbestand heeft van Vlaanderen. Sommige respondenten zijn blij dat de mutualiteiten deze taak op zich nemen, aangezien hier veel arbeidstijd in kruipt. Naar eigen zeggen behoort het coördineren van thuiszorg al van oudsher tot een van de kerntaken van de mutualiteiten en zijn zij bijgevolg ook het best geplaatst om deze rol op te nemen gezien hun ervaring en expertise. Andere partners stellen dat de mutualiteiten deze rol claimen en geen ruimte laten aan kleinere partners om de functie van overlegcoördinator te vervullen. Respondent 5 geeft toe dat de organisaties blij zijn met de extra inkomsten die hierdoor verworven worden (120 per MDO). Dat geeft veel mogelijkheden aan de organisaties, ons subsidiëring is niet dekkend, vandaar dat er ook gezocht wordt naar additionele middelen om toch kwalitatief te kunnen werken. 11. Zelf organiseren van een multidisciplinair overleg, als de organisaties vermeld in punt 10 nalaten dat overleg te laten plaatsvinden Formeel gezien kan een SEL initiatief nemen om zelf een MDO in te richten indien dit nodig zou zijn. Tot hiertoe heeft SEL Gent echter nog geen 19 De andere disciplines zijn het OCMW Gent en Solidariteit voor het Gezin 42

45 multidisciplinaire overlegmomenten georganiseerd omdat er steeds voldoende initiatief komt van de partners. 12. Adviseren van de lokale besturen bij de opmaak van het onderdeel eerste lijn van hun Lokaal Sociaal Beleidsplan Deze taak wordt niet opgenomen door SEL Gent. De coördinator geeft aan dat zij wel open staan voor advies op vraag van lokale besturen maar dit is tot hiertoe nog niet gebeurd. Bovendien moeten lokale besturen vanaf 1 januari 2014 geen apart Lokaal Sociaal Beleidsplan meer opstellen maar wordt dit een onderdeel van de strategische meerjarenplanning in het kader van de BBC (Planlastendecreet, 2011). > Taken op basis van eigen initiatief Naast de 12 taken die opgelegd worden in het Eerstelijnsdecreet, kunnen SEL s bijkomende initiatieven nemen. Uiteraard moeten de initiatieven kaderen binnen de doelstellingen en opdrachten zoals bepaald in het decreet. Binnen SEL Gent is aan de deel SEL s (zie infra) het initiatiefrecht gegeven om projecten uit te werken. Er worden volgens de respondenten relatief weinig initiatieven genomen. In 2011 werden er vijf projecten uitgevoerd, in 2012 waren dit er vier. 20 Bij een recente bevraging door het SEL naar de redenen hiervan luidde antwoordden de deel SEL s dat er wel ideeën leven maar dat het ontbreekt aan tijd om de ideeën uit te werken. Het uitwerken van een projectvoorstel steunt voornamelijk op de goodwill van mensen die een project willen trekken (respondent 3). Tijdens de interviews kwam bovendien naar voor dat de leden van de deel SEL s de procedure voor het indienen van projecten te omslachtig vinden. De procedure voor het indienen van projecten is uitgewerkt door het bestuur van SEL Gent en is te raadplegen via de website. Figuur 1 geeft de stappen weer (Interne nota SEL Gent, 25 oktober 2011) en 43

46 Figuur 2. Procedure voor het indienen van projecten door een deel SEL Zoals uit het stappenplan valt af te leiden dienen de deel SEL s eerst intern een projectvoorstel uit te werken en moet dit voorstel in de vergadering van de deel SEL goedgekeurd worden. Dit bestaat in een eerste stap uit de goedkeuring van een projectfiche en daarna de goedkeuring van een projectsjabloon. De projectfiche bevat algemene informatie over het project zoals de initiatiefnemer, de problematiek die men met het project wil aanpakken, de doelstelling(en) en doelgroep. In het projectsjabloon wordt het voorstel verder geconcretiseerd. Zo moeten er duidelijke indicatoren bepaald worden voor het meten van de resultaten, moeten de verschillende stappen uitgeschreven worden in een duidelijk tijdsbestek en worden de verschillende onderdelen van het budget beschreven. Het intern 44

47 goedgekeurde projectvoorstel wordt daarna overgemaakt aan de coördinator van het SEL. Het dagelijks bestuur geeft een niet-bindend advies over het voorstel en de Raad van Bestuur keurt het project al dan niet goed. De Raad van Bestuur toetst het project aan de opdrachten en doelstellingen van het SEL en gaat na of het project breed genoeg is naar aantal disciplines die erbij betrokken worden. Ook gaan de leden na of er geen overlap bestaat met projecten die in de schoot van andere instanties lopen en/of die beter daar thuishoren (vb. Logo, CLB,..). Indien het project goedgekeurd wordt, krijgt de deel SEL middelen van het SEL. De projectmiddelen zijn begrensd tot maximaal euro per jaar. Volgens bepaalde respondenten zijn de leden van de deel SEL s er niet erg gelukkig mee dat ze niet autonoom kunnen beslissen over de opstart van nieuwe projecten. > Samenvatting outputprestaties Uit de bespreking van de taken blijkt dat SEL Gent niet alle decretale opdrachten in dezelfde mate opneemt. Respondent 1 geeft aan dat het onmogelijk is om aan alle opdrachten te voldoen en dat het noodzakelijk is prioriteiten te stellen. Dit heeft twee redenen: een gebrek aan subsidies en een gebrek aan personeel, waarbij de tweede reden aansluit bij de eerste omdat het personeel betaald wordt met de werkingsmiddelen die verkregen worden via de subsidies. Plus als je iets nieuw doet moet je het doen naast de zaken die je al hebt dus dan snij je jezelf soms in het vel want er komen steeds meer taken bij en zoals ik zei zitten we met een personeelstekort zodat we niet op alle opdrachten kunnen inzetten (respondent 1). Daarnaast zijn sommige taken zo ruim geformuleerd dat niemand eigenlijk echt weet wat ermee bedoeld wordt (vb. taak 4 en taak 7). Partners vragen aan de Vlaamse overheid meer duidelijkheid over het doel en de inhoud van deze opdrachten. Ook heeft het bestuur van SEL Gent beslist om op bepaalde taken niet sterk in te zetten. Dit is bijvoorbeeld het geval voor taak 1, taak 3 en taak 5. De overheersende stelling bij de partners is dat deze taken door de centrale overheid moeten opgenomen worden. Tot slot vinden de partners niet alle taken even relevant. We stellen vast dat het grootste deel van het budget gespendeerd wordt aan de opdrachten rond het MDO (49% van het budget in 2012). 45

48 Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid controleert aan de hand van de jaarverslagen in welke mate de SEL s erin slagen aan de opdrachten te voldoen. Binnen SEL Gent wordt het jaarverslag gepresenteerd in Excel formaat, waarbij elke taak in een apart tabblad wordt gerapporteerd. In het jaarverslag worden voornamelijk cijfers gepresenteerd, zoals het aantal ondersteunde MDO momenten, het aantal georganiseerde vormingen of het aantal aangegane samenwerkingsverbanden. De prestatiemeting door de Vlaamse overheid is dus voornamelijk een kwantitatieve outputmeting. Deze vorm van controle weerspiegelt volgens de partners echter niet de eigenlijke werking van een SEL en de achterliggende processen. Maar alle rapporten zullen positief zijn, want het is heel gemakkelijk om met die 12 opdrachten een hele boel bla bla te verkopen en dat elk jaar te herhalen. Vijf van de acht respondenten is van mening dat de jaarlijkse controle van het jaarverslag een formaliteit is (stelling 5). Twee respondenten hebben geen mening omdat ze er naar eigen zeggen geen zicht op hebben in hoeverre het Agentschap controlerend optreedt. 1 respondent gaat niet akkoord met de stelling. Vanaf 2013 zal de Vlaamse overheid werken met een ander format, waarbij meer tekst en uitleg gevraagd wordt over hoe de SEL s hun wettelijke taken het voorbije jaar aangepakt hebben. Daarnaast voert het Agentschap een financiële controle uit. Het gaat hierbij na of de door de SEL s opgestelde begroting en de inschatting van inkomsten en uitgaven over de verschillende posten past binnen de doelstelling en opdrachten van het SEL zoals beschreven in de regelgeving. Ook deze controle wordt door de leden als een louter technische inspectie ervaren, een formaliteit waar zelden reactie op komt vanuit de Vlaamse overheid. > 3.2 Procesprestaties > Interne legitimiteit Voor het beoordelen van de interne legitimiteit van het netwerk gaan we na in welke mate de leden overtuigd zijn van de meerwaarde van het samenwerkingsverband (Human en Provan, 2000). Hiernaar werd in eerste instantie gepeild via een open vraagstelling; wat is voor u de meerwaarde van SEL Gent binnen het zorglandschap. Vier respondenten geven aan dat zij geen meerwaarde zien in het bestaan van een SEL. Wij denken binnen de organisatie dat voor ons een SEL in principe mag afgeschaft worden. Wie 46

49 zien daar niet echt een meerwaarde in. Voor ons is het belangrijk hulp aan het bed van de patiënt en die SEL, we zien daar wel heel wat geld naartoe gaan waarvan we ons de vraag stellen het komt niet terecht bij de patiënt of daar waar het zou moeten (respondent 7). De respondenten die geen toegevoegde waarde zien in de SEL werking zijn van mening dat de partners het SEL niet nodig hebben voor het uitvoeren van de decretale taken en/of dat de Vlaamse overheid een aantal taken rechtstreeks kan regelen zonder tussenkomst van een regionaal platform (zoals vb. de implementatie van e- Health). Partners die wel een meerwaarde zien in het SEL halen volgende voordelen aan: netwerking, afstemming tussen eerstelijnsactoren, SEL als aanspreekpunt en vertegenwoordiger van de eerstelijn, detectie van noden en knelpunten in de regio en terugkoppeling hiervan naar het beleidsniveau. Een tweede manier om interne legitimiteit te evalueren is via het meten van de graad van netwerkbetrokkenheid (Human en Provan, 2000). We maken dit tastbaar door de aanwezigheid na te gaan van de leden op de bestuursvergaderingen van SEL Gent. Respondenten geven aan dat de aanwezigheden op de vergaderingen over het algemeen beperkt zijn. Respondent 7 stelt: Het is altijd streven naar voldoende mensen om te kunnen stemmen. Het is altijd volmachten tellen, volmachten ronselen om toch voldoende stemmen te hebben. In 2012 varieerde de aanwezigheid op de Raad van Bestuur van 48,7 % tot 62 % (cijfers verslagen Raad van Bestuur SEL Gent, 2012). Respondenten merken vooral de afwezigheid van de huisartsen (de voorzitter niet meegerekend) en andere zelfstandige beroepsdisciplines op. Ook de partners van de OCMW s en de LDC blijken vaak afwezig. Een huisarts verklaart: Wij van de huisartsen hebben niet veel tijd en je zit daar dan met mensen van de mutualiteit en ik noem dat echte vergadertijgers. Die niet anders doen dan vergaderen. Bij ons is dat haastig onder de middag. Onze job is niet vergaderen. Respondent 8 vult aan: Natuurlijk, die organisaties roepen wel iedereen op om daar naartoe te gaan en te stemmen. Hun belang is ook veel groter. Daarnaast varieert de aanwezigheid naargelang de onderwerpen die op de agenda staan. De voorzitter stelt: Strategisch zal het wel zijn als er bepaalde punten zijn dat er bepaalde mensen wel zullen komen. Dat is natuurlijk wel juist. > Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie In 2010 formuleerden de partners van SEL Gent een visieverklaring die gedragen wordt door de leden. Het opstellen van een gezamenlijke visie 47

50 was echter geen eenvoudige oefening. Respondent 3 verklaart: Dan struikelt 1 iemand over 1 woord dat een bepaalde betekenis heeft in hun context en dan wordt er naar een ander woord gezocht. Dan zijn de missie en visie op de duur niet meer zo krachtig en concreet. De visieverklaring van SEL Gent luidt als volgt: 21 Tabel 3. Visieverklaring SEL Zorgregio Gent 1. Wij zijn ons bewust dat de zorgvragen evoluerend zijn en dat bepaalde belangrijke zorgvragen en behoeften heden niet ingevuld worden. 2. Wij zijn overtuigd dat Welzijn breder en meer is dan alleen gezondheid. De andere aspecten zoals wonen, werk en sociale ondersteuning zijn daarin even belangrijk. 3. Wij willen zoveel mogelijk uitgaan van de zorgnoden, de zorgbehoeften en de normen en waarden van de burger bij het aanbieden van zorg. 4. Wij willen iedere burger de grootst mogelijke verantwoordelijkheid en inspraak geven om, wanneer hij zorg dient te krijgen, deze mee te sturen. 5. We willen de zelfredzaamheid en het zelfzorgvermogen van ieder burger maximaal benutten en betrekken bij het formuleren van zorgdoelen. 6. Wij zijn overtuigd dat vooral afstemming van zorg op basis van haalbare doelstellingen leidt tot kwalitatief hoogstaande zorg. M.a.w. we kiezen voor vraag- en doelgerichte zorg in plaats van aanbod gestuurde. Daarvoor is intense samenwerking en overleg nodig tussen en met alle betrokken zorgaanbieders. 7.We zijn ons bewust van de grenzen die zich kunnen stellen aan de aangeboden zorg en zullen die kenbaar maken aan de burger. 8.Wij willen iedere burger zo volledig mogelijk voorzien van alle mogelijke nuttige informatie omtrent zorg voor meer welzijn. Deze informatie dient correct, betrouwbaar en up to date te zijn. 9. We beseffen dat de zorg efficiënter kan verlopen. Daarom willen we de geboden zorg op gepaste tijden evalueren en bijsturen op

51 basis van te formuleren indicatoren, afhankelijk van de context. 10. Wij willen extra aandacht en ondersteuning geven aan de niet professionele hulp in de persoon van de mantelzorger door respect op te brengen en rekening te houden met zijn expertise. 11. Wij beseffen dat de toegang tot de zorg heden niet voor iedereen gelijk is en aanvaarden het principe dat alle burgers recht hebben op een gelijkwaardige zorg. De financiële en structurele drempels willen we verlagen. 12.De kwaliteit van zorg hangt in belangrijke mate af van de competenties van de zorgaanbieders. Wij zullen er mee over waken dat zij door een proces van continue professionele vorming deze competenties up to date houden. 13. Wij willen maximaal oog en zorg hebben voor de zorgverlener(s) zelf. 14. De SEL als netwerk van zorgaanbieders komt niet rechtstreeks tussen in de zorg op patiënt niveau maar wel op het niveau van patiëntendoelgroepen. 15.De SEL stimuleert alle zorgaanbieders te handelen naar deze visie met respect voor ieders eigenheid voor de manier waarop zij haar zorgtaken opneemt. Uit de gesprekken stellen we vast dat de partners van SEL Gent niet dezelfde taal spreken en niet dezelfde standpunten delen over de manier waarop een kwaliteitsvolle eerstelijnsgezondheidszorg moet geleverd worden. Er zijn tegengestelde visies rond veel zaken (respondent 5). Gezien de heterogene achtergrond van de partners is dit op zich niet te verwonderen. De vraag is wel in welke mate de partners bereid zijn om hun eigen mening te overstijgen en te zoeken naar afstemming van zorg door intens overleg en samenwerking (cfr. Punt 6). Dit blijkt alvast geen gemakkelijke zaak. De voorzitter legt uit: Ik had als titel geschreven visie van het netwerk. De mensen van het DB hebben dat meteen verscheurd en gezegd dat is niet waar. Het is het netwerk dat bestaat uit verschillende organisaties en bepaalde organisaties onderschrijven dat dit inderdaad een visie kan zijn. Ik vind dat een heel mooi voorbeeld dat er in de praktijk geen netwerk is. Het zijn de organisaties. Het organisatiebelang zal altijd primeren. In de vragenlijst gaan 6 respondenten akkoord met de stelling 49

52 dat de SEL werking bemoeilijkt wordt door gekleurde belangentegenstellingen (stelling 13). Een van de interne discussies gaat erover dat de lokale partners zoals OCMW s en huisartsen de organisaties verwijten aanbod gestuurd te werken, d.w.z. dat de mutualiteiten en aanverwanten enkel patiënten doorverwijzen binnen de eigen zuil en de zorgvraag trachten af te stemmen op hun aanbod. Lokale partners stellen dat de vrije keuze van patiënten hierdoor in het gedrang komt. De mutualiteiten stellen echter dat dit niet klopt. Maar we zitten nu eenmaal in een landschap in Vlaanderen dat verzuild is. (respondent 3) > Het uitbouwen van relaties of de graad van netwerking Bepaalde respondenten geven aan dat het samenwerkingsverband er een meerwaarde in heeft dat de leden elkaar op die manier (beter) leren kennen. Dit wordt zowel aangehaald door bestuursleden als veldwerkers en speelt zowel op het centrale SEL niveau als op het niveau van de deel SEL s. Een veldwerker verklaart: Dat je samen zit aan tafel met andere diensten en organisaties van de eerstelijn die ook, specifiek op vlak van de thuiszorg, actief zijn en dat het belangrijk is dat je elkaar kent en af en toe ziet en met elkaar kan samenwerken. En dat begint met een goede kennis te hebben van elkaar, elkaar ontmoeten en van elkaar leren. Een bestuurslid vult aan: De reden waarom ik naar een deel SEL ga is vooral om te netwerken (respondent 5). Nochtans wordt deze mening niet door iedereen gedeeld. Zoals eerder gesteld geven vier respondenten aan dat ze eigenlijk geen meerwaarde zien in de deelname aan SEL Gent. 50

53 4. Lokale dynamiek We bespreken de lokale dynamiek in het samenwerkingsverband aan de hand van vier criteria. Het eerste criterium betreft de rol en taken van de manager van het netwerk. We analyseren hiervoor de positie van de formeel aangestelde manager, met name de coördinator. In het tweede punt focussen we op de positie van de voorzitter en maken hiermee een analyse van het leiderschap in het netwerk. De derde factor meet het onderlinge vertrouwen tussen de partners. Tot slot volgt een analyse van de machtsverhoudingen in het netwerk. We maken hierbij een onderscheid tussen middelen van macht en het aanwenden van macht. > 4.1 Management Agranoff en McGuire (2001) onderscheiden vier verschillende rollen voor managers in netwerken: activeren, kaderstellen, mobiliseren en synthetiseren. We gaan na in welke mate deze rollen al dan niet opgenomen worden door de coördinator van SEL Gent. Zoals eerder vermeld focussen we hierbij op de taken en rollen van de formeel aangestelde manager. We sluiten echter niet uit dat ook andere personen binnen het netwerk management-achtige taken opnemen. In SEL Gent zijn twee coördinatoren tewerkgesteld. De hoofdcoördinator (1 FTE) is sinds drie jaar actief in SEL Gent en heeft de overgang dus niet persoonlijk meegemaakt. Uiteraard is hij hierover ingelicht ten tijde van de aanwerving. In 2012 werd bijkomend een deeltijdse coördinator aangeworven. Uit de vacature en het bijhorende functieprofiel voor deze functie detecteren we de vereiste vaardigheden die de coördinator moet bezitten (SEL Gent, 2012). De kandidaat dient over een diploma professionele bachelor te beschikken. Specifieke werkervaring is niet vereist. 51

54 Tabel 4. Functievereisten coördinator SEL Zorgregio Gent De coördinator coacht, adviseert en staat de partners binnen de samenwerking eerstelijnsgezondheidszorg (SEL)en de geïntegreerde diensten voor thuiszorg (GDT) bij teneinde gemotiveerd en efficiënt teamwork te bekomen. Verwachtingen: 1. Je kan professionele netwerken ontwikkelen en onderhouden in functie van de organisatiedoelstellingen; 2. Je bent op de hoogte van de maatschappelijke en politieke ontwikkelingen en je stemt de werking van de organisatie hierop af; 3. Dynamiekontwikkeling; 4. Coördinatie en administratieve ondersteuning van de netwerkontwikkeling; 5. Toezien op correcte toepassing van de regelgeving en besluitvorming; 6. In overleg afstemmen van thema s; 7. Ondersteunen projectontwikkeling In de praktijk zijn de werkzaamheden van de coördinator voornamelijk toegespitst op de administratieve omkadering van het samenwerkingsverband (taak 4). Dit betekent bijvoorbeeld het sturen van uitnodigingen voor vergaderingen, het nemen van notulen tijdens vergaderingen en het opmaken van verslagen achteraf. Een belangrijke taak betreft daarnaast de administratieve ondersteuning in het kader van het multidisciplinair overleg. Het ondersteunen van projectontwikkeling (taak 7) is vrij beperkt aangezien er weinig initiatieven genomen worden in de deel SEL s (zie de bespreking bij punt 3.2). Wel is het zo dat de coördinator steeds aanwezig is op vergaderingen binnen de deel SEL s. Naast het zorgen voor administratieve ondersteuning fungeert hij hier soms ook als spreekbuis tussen SEL Gent en de deel SEL. Ook brengt hij verslag uit over de beslissingen die op de bestuursvergaderingen zijn genomen (respondent 5). De coördinator neemt weinig taken op die passen binnen de meer procesmatige managementrollen zoals omschreven door Agranoff en McGuire. Nochtans worden er in het functieprofiel wel taken met een netwerkachtig karakter omschreven (vb. taak 1 en 3). De visie van respondenten over de oorzaak hiervan is nogal uiteenlopend. Twee 52

55 respondenten vinden het goed dat de taken van de coördinator beperkt worden tot het ondersteunende en operationele. Natuurlijk hoe meer zich die ook in de materie verdiept dan krijgt die ook een visie en dan komt die daar nog eens bij en dan voel je in de vergadering dat hij een bepaalde visie heeft over iets en dan denk ik: nu moet je zwijgen. Dat is je plek niet (respondent 3). Drie respondenten vinden het wel de taak van de coördinator om zich actief op te stellen in het netwerk. Je verwacht ook die coördinators dat die wat initiatief nemen. Zij zouden met ideeën moeten komen in plaats van alleen zorgen dat de papieren in orde zijn en de vergaderingen een beetje voor te bereiden (respondent 2). Respondent 7 stelt: Het is echt wel de coördinator die de zaken in gang moet zetten ook en mee leiden en opvolgen en daar toch wel wat richting kan aan geven. Volgens deze respondenten hangt het optreden van de coördinator samen met persoonlijke eigenschappen. Sommige geïnterviewde personen vinden dat de coördinator van SEL Gent zich daadkrachtiger zou mogen opstellen. Respondent 1 en 2 hebben hier echter een andere mening over. Zij geven aan dat het mandaat van de coördinator zeer strak is en weinig ruimte laat voor eigen initiatief. Binnen SEL Gent is het Dagelijks Bestuur de opdrachtgever van de coördinator. Vanaf het moment dat hij initiatief neemt altijd wordt dat afgeblokt in het DB. Door bepaalde mensen van het dagelijks bestuur (respondent 2). Respondent 1 stelt: Dus dat is een realiteit hier dat die regie en die controle strak gehouden wordt. De oorzaak hiervan ligt volgens deze persoon bij de partners die ijveren voor het behoud van de status-quo. Het zijn met name de grote organisaties die willen dat de bestaande verhoudingen in de uitgaven hetzelfde blijven. Indien de coördinator meer initiatief zou nemen en trachten meer dynamiek in de samenwerking te steken, dan zou dit ook meer geld vragen (vb. via het opstarten van projecten, het organiseren van workshops of vormingen, het installeren van werkgroepen ). Aangezien de subsidies vrij constant blijven zou dit betekenen dat er in het budget voor andere taken gesnoeid moet worden. Lees: het budget voor MDO aangezien hier het leeuwendeel van het geld naartoe gaat. En dit gaat uiteraard in tegen de wil van diegenen die het geld voor MDO binnenhalen.. Dus je hebt beter een coördinator die zijn werk doet binnen de lijntjes dan iemand die heel ambitieus is want er zouden verhoudingen, gelden kunnen veranderen die wel belangrijk zijn 53

56 voor bepaalde partners. Dus dat is eigenlijk een dubbele agenda (respondent 1). > 4.2 Leiderschap Conform artikel 8 van het Uitvoeringsbesluit dient de voorzitter of ondervoorzitter van een SEL een huisarts te zijn. Uit de gesprekken stellen we vast dat de meningen over de meerwaarde van deze verplichting uiteenlopen. Meerdere respondenten zijn positief over het feit dat het voorzitterschap in Gent waargenomen wordt door een huisarts en vinden het ook goed dat deze verplichting in de regelgeving ingeschreven is. In de survey gaan 4 respondenten akkoord met de stelling ik vind het goed dat de Vlaamse overheid verplicht om een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter van het SEL te maken. Een aantal personen stellen dat de betrokkenheid van de huisartsen in het samenwerkingsverband hierdoor tenminste voor een deel wordt verzekerd. Respondent 5 merkt een positieve evolutie in vergelijking met het SIT tijdperk. Maar naar mijn aanvoelen zijn de huisartsen nu meer aanwezig in het SEL verhaal dan in het SIT verhaal. Nochtans is niet iedereen het hiermee eens. De meeste respondenten stellen de grote afwezigheid van huisartsen op de bestuursvergaderingen aan de kaak. Respondent 6 heeft hier een duidelijke mening over: Wij van de huisartsen hebben niet veel tijd en je zit daar dan met mensen van de mutualiteit en ik noem dat echte vergadertijgers. Die niet anders doen dan vergaderen. Bij ons is dat haastig onder de middag. De betrokkenheid van de huisartsen is belangrijk omdat deze persoon beschouwd wordt als spilfiguur in de zorg. Ik ben er wel voor, want anders zouden we er geen huisarts bij hebben en dat zou het grote gevaar zijn. je kan geen thuiszorg regelen, organiseren zonder de aanwezigheid van de huisartsen. Dus ik ben blij dat die als spil gezien wordt anders zouden we die nooit meekrijgen (respondent 3). Respondent 8 is dezelfde mening toegedaan: Men heeft dat ook gedaan om hen te verplichten om erin te zitten. Want moest dat niet zijn, ben ik ervan overtuigd dat er daar nooit iemand komt van de huisartsen. Omdat dat eigenlijk het minste van hun zorg is. Specifiek voor SEL Gent stellen sommigen daarnaast dat een persoon uit een andere beroepsdiscipline en dan met name afkomstig uit de zuilgebonden organisaties niet aanvaard zou worden als voorzitter. Ja dat merk je wel dat er toch nog altijd zuilproblemen zijn en dan is een 54

57 huisarts misschien wel een beter geplaatst persoon (respondent 7). Een aantal leden zien dan weer geen meerwaarde in deze regel. Ik denk zodra dat je iemand hebt die gemotiveerd is, vormt dat een meerwaarde. Het is niet omdat het een huisarts is dat dat een meerwaarde is voor een SEL. Het persoonlijke engagement is belangrijk (respondent 7). De voorzitter van SEL Gent vervult meerdere taken in het samenwerkingsverband. Een eerste belangrijke taak is het leiden van de bestuursvergaderingen. Dit doet hij niet enkel zakelijk maar ook inhoudelijk neemt de voorzitter deel aan de discussies. Daarnaast tracht de voorzitter ook buitenom de bijeenkomsten invulling aan het samenwerkingsverband te geven door het uitwerken van ideeën en richtingen die hij met SEL Gent uit wil gaan. In derde instantie vervult hij een bemiddelende rol. Ik denk dat die vooral moet bemiddelen nu en een beetje cohesie zoeken tussen de partners (respondent 8). Naar de buitenwereld toe vertegenwoordigt de voorzitter het SEL ook in andere platformen en bijeenkomsten waarbij het SEL een mandaat opneemt. Ook vormt hij vaak het eerste aanspreekpunt en het gezicht van het SEL. Tot slot is de voorzitter een spreekbuis naar de overheid en vertolkt hij de mening en de belangen van het SEL tijdens het jaarlijks overleg met de minister. We stellen hiermee vast dat de voorzitter een aantal managementrollen vervult die afwezig zijn bij de coördinator. In de gesprekken gaan we na welke kwaliteiten de voorzitter bezit en welke kwaliteiten volgens de respondenten wenselijk zijn. Vooreerst beschikt de voorzitter over een ruime kennis en expertise. Daarnaast toont hij engagement voor de activiteiten van het samenwerkingsverband en heeft hij een duidelijke visie waar hij met SEL Gent naartoe wil. De voorzitter is met andere woorden niet enkel een voorzitter op papier. De voorzitter is een idealist en dat charmeert hem (respondent 8). Enkele leden vinden wel dat hij hier soms iets té ver in gaat. Maar je voelt ook wat zijn visie is. Ik heb al gezegd, in dat opzicht heeft hij ook een heel uitgesproken visie [ ]. Dat geeft wat spanningen (respondent 3). Enkele respondenten verwachten daarnaast autoriteit en daadkracht van de voorzitter om de voortgang van het samenwerkingsverband te bewaken. We stellen echter vast dat de voorzitter van SEL Gent soms het gezag mist om beslissingen door te drukken. Altijd teruggefloten door de grote organisaties. Meestal blokken ze het op het dagelijks bestuur al af. Zodanig 55

58 dat het niet op de raad van bestuur komt (respondent 2). Tot slot moet de voorzitter ook over communicatieve en organisatorische vaardigheden beschikken. Ook dit wordt aangehaald als een van de zwakkere punten van de voorzitter van SEL Gent. Hij is soms nogal chaotisch in ideeën en niet gestructureerd genoeg (respondent 1). Aan de andere kant missen die mensen, ik bedoel dat niet negatief, soms de skills om zo een vergadering te leiden. Je moet echt wel vooruit, je moet je agenda afwerken (respondent 3). Over het algemeen zijn de respondenten positief gestemd over de voorzitter van SEL Gent. Respondent 3 en 4 stellen ook expliciet dat het opnemen van het voorzitterschap geen eenvoudige taak is. Die mensen hebben zich geëngageerd en het is geen cadeau om dat op te nemen (respondent 3). Dit wordt beaamd door respondent 1: Ik merk ook dat er wrevel bij hem ontstaat omdat hij soms dingen op de agenda zet en dat wordt dan weggeveegd of tegen hem gebruikt. > 4.3 Vertrouwen In de bevraging naar de mate van vertrouwen tussen de leden van SEL Gent maken we een onderscheid tussen competentievertrouwen en gedragsvertrouwen (Nooteboom, 1996). Voor het meten van competentievertrouwen gaan we na in welke mate de leden vinden dat de betrokkenheid van de verplichte beroepscategorieën relevant is in het kader van de opdrachten die het SEL moet vervullen. Over het algemeen kunnen de leden zich vinden in elkaars lidmaatschap. Voor respondent 3 mag het aantal verplichte categorieën zelfs nog uitgebreid worden. Dit wordt reeds voor een stuk gecompenseerd door het lidmaatschap open te stellen voor bijkomende categorieën eerstelijnszorgaanbieders (apothekers, kinesitherapeuten,..) en mantelzorgers. Slechts een respondent stelt de aanwezigheid van een andere partner in vraag. Deze persoon ziet er niet echt een meerwaarde in dat de WZC opgenomen zijn als verplichte partner. Gedragsvertrouwen peilt naar percepties over de mate van goodwill bij de leden. In welke mate vinden de leden dat de andere partners fair en correct handelen in het samenwerkingsverband? We zien meerdere niveaus waarop gedragsvertrouwen binnen het netwerk speelt. Op het niveau van de deel SEL s is er over het algemeen een goede verstandhouding tussen de leden. De veldwerkers die in de deel SEL s zetelen beschouwen elkaar niet als 56

59 concurrenten maar als collega s. Daarnaast kennen de leden elkaar vaak al gedurende meerdere jaren en onderhouden ze contacten in het kader van hun dagelijkse werkzaamheden. Op bestuursniveau treffen we een andere situatie aan. Enkele respondenten stellen dat er sprake is van wantrouwen, anderen kiezen hun woorden zorgvuldiger en spreken van een alerte en afwachtende houding. Vertrouwen is volgens geen van de respondenten aanwezig. Volgens respondent 1 komt dit doordat bepaalde bestuursleden niet altijd het belang van de patiënt voor ogen houden maar het belang van de eigen organisatie of discipline willen bewaken. > 4.4 Macht Klijn en Koppenjan (2004) onderscheiden vijf verschillende bronnen van macht in beleidsnetwerken: financiële capaciteit, productiecapaciteit, kennis, legitimiteit en bevoegdheden. We stellen vast dat een aantal van deze middelen ook ingezet kunnen worden in gemandateerde dienstverleningsnetwerken. Financiële capaciteit als machtsbron speelt binnen de SEL werking niet rechtstreeks omdat het samenwerkingsverband volledig gesubsidieerd wordt door de overheid en de netwerkleden zelf geen financiële bijdrage leveren aan het netwerk. Het verwerven van de financiële bronnen, voornamelijk in het kader van MDO, vormt mogelijks wel een belangrijke hulpbron. Machtsbronnen zijn niet noodzakelijk evenredig verdeeld tussen netwerkleden. Dit is zeker het geval binnen SEL Gent. De mutualiteiten en aanverwante diensten (en dan met name van de Christelijke zuil) beschikken over de meeste middelen. Dus als je zegt wie heeft daar de macht dan zeg ik de grote organisaties. Als je mij vraagt hoe komt dat, door het feit dat zij veel beter georganiseerd zijn dan ons (respondent 8). Respondenten geven aan dat deze partners een ruime mate aan kennis en expertise bezitten. Ook beschikken ze over een grote productiecapaciteit (aantal personeelsleden) en financiële capaciteit. Mede door hun jarenlange traditie van dienstverlening zijn deze organisaties bovendien gevestigde waarden in het zorglandschap en kennen ze een grote mate van legitimiteit. Daarnaast zijn de mutualiteiten en hun diensten goed vertegenwoordigd in heel wat platformen, netwerken en beleidsorganen binnen het bredere zorglandschap, zowel op het lokale als op het centrale niveau. De mutualiteiten hebben een grote reservekas en financiering op verschillende 57

60 vlakken. Zij zijn gewoon heel sterk in de lijnen uit te zetten en betrokken zijn bij bepaalde dingen, zeker in het gezondheidslandschap. Je kan ze negeren en ze zitten er overal in. Ze hebben beleidspionnen die op de juiste kanalen zitten (respondent 1). Dit citaat toont aan dat de grote organisaties hun hulpbronnen aanwenden om hun plaats in het zorglandschap te verdedigen. En zij zeggen dat is niet waar, maar waarom lobbyen ze dan voortdurend achter onze rug naar andere dingen? (respondent 2). Een tweede onderdeel van de analyse van het machtsspel betreft het gebruik van macht in het netwerk. We beroepen ons hiervoor op de indeling van Huxham en Vangen (2006). De auteurs maken een onderscheid tussen macht over, macht om en macht voor. Een algemene vaststelling is dat de partners van SEL Gent hun middelen voornamelijk aanwenden in het kader van de eerste twee uitingen van macht. Volgens bepaalde respondenten is dit vooral het geval bij de leden die een organisatie vertegenwoordigen. Het organisatiebelang zal altijd primeren. Organisaties worden ook als een bedrijf gemanaged. Ze zeggen wel patiënt staat centraal maar dat woord is zo hol als het maar kan zijn. Natuurlijk een organisatie moet wel gemanaged worden maar de inhoud en wat je doet moet toch wel ten dienste zijn van de patiënt. En daarvoor zou dat netwerk moeten dienen. En daar doen we wel voortdurend pogingen toe maar eigenlijk is het zo we doen onze goesting (respondent 2). Respondenten stellen de dominante houding van deze organisaties in de bestuursorganen aan de kaak. 5. Aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid De coördinatie en aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid wordt beoordeeld aan de hand van de roltypologie van Sorensen en Torfing (2009). De auteurs stellen dat overheden vier mogelijke rollen kunnen vervullen ten aanzien van netwerken: ontwerper, kadersteller, manager en participant. Bij de eerste twee rollen staat de overheid op afstand van het netwerk, in de andere gevallen is ze actief betrokken bij de werking ervan. De gemeenschappelijke deler van de vier rollen is het feit dat de overheid het netwerk aanstuurt vanop afstand (al dan niet letterlijk), waarbij ze de 58

61 ruimte laat aan de lokale actoren om zich te organiseren. De overheid houdt echter wel steeds de touwtjes in handen. In het kader van de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg stuurt de Vlaamse overheid het netwerk enkel vanop afstand, via de rol van ontwerper en kadersteller. Uit de analyse in punt 1 en 2 stellen we vast dat de Vlaamse overheid haar rol als ontwerper vrij strak invult. Het Eerstelijnsdecreet en het Uitvoeringsbesluit leggen een aantal regels op inzake de structuur van het netwerk en hierin hebben de lokale partners weinig vrije keuze (vb. de vzw structuur, de zeven verplichte partners, het werkingsgebied, een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter...). Daarnaast bepaalt de regelgeving de jaarlijkse subsidie die de SEL s krijgen. Toch kent de Vlaamse overheid aan de SEL s ook een aantal vrijheidsgraden toe in het kader van hun interne organisatie en werking. Zo hebben de SEL s de mogelijkheid om aanvullende categorieën zorgaanbieders uit te nodigen (uiteraard binnen de eerstelijn), vertegenwoordigers van mantelzorgers en gebruikers en vrijwilligers (Eerstelijnsdecreet, Art. 12). Ook kunnen de leden van het SEL vrij beslissen over de verdeling van mandaten in de bestuursorganen en het feit of ze een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter van het netwerk kiezen. We zagen ook dat een SEL de mogelijkheid heeft om haar werking op te splitsen in deel SEL s. Tot slot kan een SEL beslissen over de verdeling van het budget aan de verschillende uitgaven. De opdrachten en 12 opgelegde taken weerspiegelen de visie van de Vlaamse overheid in haar rol als kadersteller. Zo wil de Vlaamse overheid dat de SEL s een platform vormen waar zorgaanbieders elkaar kunnen vinden en dient het SEL te functioneren als centraal aanspreekpunt in de regio (Eerstelijnsdecreet, Art. 9). Nochtans bekritiseren de netwerkleden van SEL Gent het gebrek aan visie van de Vlaamse overheid. Dat is juist het holle van het SEL gegeven dat de overheid geen visie heeft rond gezondheidszorg (respondent 2). Respondent 8 vult aan: Eigenlijk is dit een belachelijke manier van hoe men overheidsmiddelen verdeelt. Je hebt de pot en trek er uw plan mee. Daar zit weinig visie achter. De SEL heeft een aantal opdrachten om te doen, heeft daar middelen voor gekregen, en elke SEL vult dat op een andere manier in. Respondenten vragen van de overheid een actievere betrokkenheid en ondersteuning voor de activiteiten 59

62 van het samenwerkingsverband. Ze benadrukken evenwel dat de overheid dit niet moet doen via het opleggen van bijkomende regulering. 6. Tussentijdse synthese In de volgende paragrafen stellen we enkele voorlopige conclusies op basis van het onderzoek bij SEL Gent. In een volgende fase leggen we deze bevindingen samen met de resultaten uit de tweede en derde case (SEL Kempen en SEL Zuid-West-Vlaanderen). Deze comparatieve analyse zal ons toelaten meer gefundeerde conclusies te trekken over de impact van Vlaamse aansturing op de werking van lokale dienstverlenende netwerken, de wisselwerking met lokale dynamiek en de gezamenlijke effecten die hiervan uitgaan op de prestaties van het netwerk. Het onderzoek toont aan dat de aansturing van de Vlaamse overheid als ontwerper van het netwerk bij deze SEL vooralsnog niet leidt tot de ontwikkeling van een lokale dynamiek. We startten de analyse bij de overgang van OVOSIT naar SEL, waarbij het werkingsgebied gewijzigd werd en waarbij bestaande relaties verstoord werden. Ook het opdoeken van de lokale SIT werkingen leidde tot discussies en strubbelingen. De opgelegde schaal van het samenwerkingsverband sluit bovendien niet aan bij praktijk van het werkveld. Zeven respondenten delen de mening dat het werkingsgebied van zorgregio Gent te groot is (stelling 4). Zij hopen dat het werkingsgebied van de SEL s bij de volgende staatshervorming zal geënt worden op 60 lokale polen i.p.v. de huidige 15 polen. Daarnaast leidt de verplichte samenwerking van zeven verschillende beroepsdisciplines niet steeds tot een samenwerking in de feiten. De voornaamste tegenstelling situeert zich tussen de grote organisaties, de lokale publieke actoren en de zelfstandigen. De mutualiteiten en aanverwanten vormen een front, de lokale publieke actoren slagen er niet in vanuit 1 stem te spreken en de zelfstandige disciplines zijn grotendeels afwezig. Leden van SEL Gent voelen een gebrek aan visie en ondersteuning vanuit de Vlaamse overheid, maar dit heeft de partners vooralsnog niet gestimuleerd om het initiatief in eigen handen nemen om te zoeken naar een manier om de onderlinge samenwerking vorm te geven. De leden slagen 60

63 er niet in om hun eigen belangen te overstijgen en samen te werken aan een geïntegreerde dienstverlening in het belang van de patiënt. De partners van SEL Gent hebben de ingebouwde vrijheidsgraden in de regelgeving benut (interne decentralisatie, mogelijkheid tot het uitnodigen van bijkomende partners of het opnemen van extra taken,..) maar ook dit heeft tot hiertoe weinig positieve effecten teweeggebracht. Het gebrek aan lokale dynamiek weerspiegelt zich vooreerst in de productprestaties. SEL Gent implementeert niet alle 12 opgelegde taken en beslist autonoom aan welke taken het meeste aandacht gegeven wordt. Het leeuwendeel van het budget gaat hierbij naar de taken in het kader van de ondersteuning van MDO. Deze taak sluit immers het meeste aan bij het belang van de mutualiteiten en aanverwanten, aangezien er geldstromen mee gepaard gaan die op hun beurt kunnen aangewend worden voor de eigen werking. De gebrekkige controle vanuit de Vlaamse overheid op het vervullen van de taken vormt alvast geen stimulans om de middelen meer evenredig te verdelen. Ook de procesprestaties van het samenwerkingsverband zijn beperkt. De betrokkenheid van de leden bij het netwerk is over het algemeen vrij laag en de leden slagen er niet in om een rechtlijnige visie te formuleren waar alle partners zich kunnen in vinden. Enkel in sommige deel SEL s vindt men langzamerhand de weg naar elkaar terug en worden er relaties uitgebouwd. Maar ook hier is nog een weg af te leggen. Het gezamenlijk initiatief voor projecten is beperkt en ook het uitwerken van een visie op niveau van de deel SEL s gaat vaak gepaard met lange discussies. Discussies die veel tijd en energie vragen en waardoor het echte werk, het optimaliseren van de eerstelijnsgezondheidszorg, op de tweede plaats komt te staan. 61

64 C. Analyserapport SEL Kempen 1. Netwerkevolutie Aan de oprichting van SEL Kempen op 1 januari 2010 gaat reeds een lange traditie van samenwerking binnen het arrondissement Turnhout vooraf. Het samenwerkingsverband Centrum van Diensten voor Thuisgezondheidszorg zit aan de wieg van de multidisciplinaire samenwerking rond thuiszorg binnen het arrondissement. Sinds de jaren 80 verenigt deze samenwerking het Wit- Gele Kruis, de diensten voor gezinshulp Familiehulp en Landelijke Thuiszorg en de CM met de dienst maatschappelijk werk uit de regio en richt zich hiermee tot de aanbieders uit de Christelijke zuil. In samenwerking tussen het Centrum van Diensten voor Thuisgezondheidszorg en de huisartsen uit de regio wordt begin jaren 90 een tweede samenwerkingsverband opgericht: Samenwerking Thuiszorg Arrondissement Turnhout ( START ). Beide samenwerkingsverbanden vormen de voorloper van het Samenwerkingsinitiatief Thuisverzorging (SIT) Arrondissement Turnhout dat sinds 31 maart 1999 door de Vlaamse overheid erkend en gesubsidieerd wordt. Naast de vier verplichte partners (huisartsen, thuisverpleegkundigen, diensten voor gezinszorg en centra algemeen welzijnswerk in het kader van de ziekenfondsen) betrok het SIT arrondissement Turnhout ook de OCMW s in haar werking. De regelgever vereiste echter een pluralistische samenstelling van het SIT en daarom werden ook de diensten uit de andere zuilen uitgenodigd om toe te treden tot de samenwerking. Waar ik wel moet zeggen dat de CM 70% van het aandeel van de leden heeft. Het voorrecht van de grootste te zijn en de stappen te kunnen zetten (respondent 5). Het Centrum van Diensten voor Thuiszorg bestaat vandaag nog steeds. START werd in de loop van de jaren opgegeven. Op 1 januari 2010 gaat in het arrondissement Turnhout het SEL Kempen van start. Het werkingsgebied van SEL Zorgregio Kempen blijft geografisch onveranderd, wat de overgang naar de nieuwe structuur volgens de respondenten een stuk eenvoudiger maakt dan in sommige andere gebieden. Drie respondenten vinden het werkingsgebied te grootschalig (stelling 4). Dit 62

65 is met name de mening van enkele lokaal georganiseerde actoren zoals de OCMW s en de huisartsen. In 2008 is er een werkgroep opgestart die de overgang van de oude naar de nieuwe structuur mee voorbereid heeft. Tijdens de voorbereiding ontstond onenigheid over de herverdeling van de middelen in de nieuwe structuur. In de periode van het SIT was 73% van de subsidies bestemd voor de vergoeding van zorgplannen. Historisch gezien werd het gros van de zorgplannen geleverd door het Centrum van diensten voor Thuiszorg, en dit bleef ook na de installatie van het SIT voortbestaan. In de praktijk betekende dit dat de diensten uit de Christelijke zuil het grootste aandeel van het SIT-budget naar zich toe trokken. Dit impliceerde dat er weinig budget over bleef om andere taken uit te voeren. Het SIT was naar mijn aanvoelen iets minder inhoudelijk, omdat daar ook naar MDO een heel grote focus zat om toch maar het aantal dossiers te halen dat vooropgesteld was (respondent 3). Met de opstart van het SEL is beslist om de verdeling van de geldstromen aan te passen, waarbij 1/3 van de reguliere subsidies in een gesloten enveloppe naar de organisatoren van MDO gaat en waardoor er meer middelen vrijkomen om aan de opgelegde taken van het SEL te beantwoorden. Het geld blijft ook veel meer zitten bij SEL omdat het SEL zoveel opdrachten moet doen, meer dan vroeger bij het SIT. (respondent 5). De wijziging van de financieringsstructuur heeft volgens de respondenten een aantal spanningen en discussies meegebracht maar heeft nooit geleid tot een breuk in het vertrouwen tussen de partners. Volgens respondent 2 zijn er achter de schermen toen wel enkele compromissen gesloten om de gemoederen te bedaren. Respondent 6 stelt: Het zijn evenwichten op vele terreinen. Een tweede punt betrof de herverdeling van mandaten in de bestuursorganen. Ook dit werd volgens de coördinator heel grondig voorbereid. Voor elk van de categorieën hebben we apart een overleg gedaan waarbij we alle partners die deel uitmaken van die categorie, alle organisaties en kringen uitgenodigd voor een overleg om te bekijken hoe kunnen we de mandaten optimaal verdelen. Het SEL verenigt zeven verplichte partners. In vergelijking met de samenstelling van SIT arrondissement Turnhout dienden nu ook de OCMW s (die in de praktijk al partner waren van het SIT), de RVT en de lokale dienstencentra als verplichte partner in de samenwerking opgenomen te worden. Als 63

66 nieuwkomer was het voor de RVT in het begin zoeken naar een positie in het samenwerkingsverband. "Een vreemde eend in de bijt in het begin (respondent 7). Stilaan is dit geëvolueerd en er worden nu steeds meer gezamenlijke initiatieven genomen, bijvoorbeeld rond het thema van vergrijzing of nachtzorg. De meeste respondenten beoordelen de overgang van de oude SIT structuur naar de huidige SEL werking positief. Respondent 1 stelt dat het SEL een grotere dynamiek kent en dat het samenwerkingsverband nu meer kan realiseren omdat de geldstromen meer evenredig verdeeld worden. Respondent 2 sluit zich hierbij aan en verwijst vooral naar de meer evenredige samenstelling van het SEL. Respondent 3 geeft aan: het landschap van de eerstelijn is veel completer dan vroeger en dat is veel beter. Het dekt veel beter af waar de eerstelijn over gaat. Eén respondent merkt niet veel veranderingen en stelt dat de vroegere SIT werking wel had mogen blijven bestaan. 2. Netwerkstructuur We bespreken de structuur van het netwerk aan de hand van een aantal criteria. Het opgelegde vs. vrijwillige karakter van de samenwerking, de manier waarop het samenwerkingsverband intern gestructureerd is, het aantal en de diversiteit van de leden en de financiering van het netwerk. > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Kempen Artikel 4 4 van het Eerstelijnsdecreet bepaalt dat de SEL s moeten beantwoorden aan een vzw vorm. Dit houdt in dat het netwerk aparte bestuursorganen opricht die samengesteld zijn uit een vertegenwoordiging van de leden. Reeds bij haar oprichting heeft SEL Kempen aan de zeven verplichte categorieën zorgverstrekkers nog drie extra categorieën toegevoegd, want die brede gedragenheid dat vonden wij heel belangrijk (respondent 2). De toegevoegde categorieën zijn de regionale dienstencentra, verenigingen van vrijwilligers, mantelzorgers en gebruikers en overige professionele zorgverstrekkers en netwerkorganisaties. Een aantal respondenten stellen dat het betrekken van de regionale dienstencentra deel uitmaakt van een compromis met de mutualiteiten. 64

67 Deze gingen akkoord met een beperktere financiering van het multidisciplinair overleg (zie supra) mits de RDC s deel zouden uitmaken van de nieuwe SEL-werking. Elke categorie, zowel de verplichte als de toegevoegde, telt een gelijk aantal mandaten in de bestuursorganen. In de algemene vergadering worden 70 mandaten verdeeld, tegenover 33 in de raad van bestuur en 13 in het dagelijks bestuur. De voorzitter, secretaris en de ondervoorzitter worden met beslissende stem toegevoegd aan de raad van bestuur en aan het dagelijks bestuur. Het ruime aantal mandaten per categorie leidt volgens de coördinator tot een gedragen SEL. Daarnaast kregen de zorgaanbieders die geen mandaat konden opnemen, de kans om met adviserende stem toe te treden tot de bestuursvergaderingen. De Vlaamse overheid geeft een SEL de mogelijkheid haar werking op te delen in kleinere deelgebieden (deel-sel s) wanneer dit nodig blijkt om de kwaliteit van de zorgverlening te optimaliseren (Decreet Eerstelijnsgezondheidszorg, Art. 13). Binnen SEL Kempen zijn momenteel geen deelwerkingen actief. Het feit dat SEL Kempen geen structuur toekent aan deelwerkingen wil echter niet zeggen dat er niet lokaal gewerkt wordt. Op lokaal vlak vinden zorgaanbieders elkaar rond bepaalde thema s en daar vloeien eventueel projecten uit voort waar partners van SEL Kempen aan deelnemen en die in bepaalde gevallen ondersteund worden door het SEL. Enkele voorbeelden hiervan zijn het onderzoek in Arendonk naar eenzaamheid bij 60 plussers, de valpreventiebus van de CM, het project eerstelijnspsychologische functie in Mol of de mogelijkheid tot het oprichten van dagopvang vanuit de diensten gezinszorg. Dus eigenlijk is dat een verdienste van het SEL dat je daar elkaar gevonden hebt (respondent 3). Volgens bepaalde respondenten is een vaste structuur van deel SEL s niet nodig om op deze manier lokaal actief te zijn. Andere partners hebben wel de behoefte om de lokale werking meer uit te bouwen. Dit is echter niet zo eenvoudig. Enkele respondenten stellen dat het SEL momenteel niet over de nodige middelen beschikt om personeel vrij te stellen om deelwerkingen op te volgen en te bestaffen. Je kan niet alles doen met de middelen die je hebt (respondent 1). Daarnaast lenen niet alle opdrachten van het SEL zich ertoe om op het niveau van een deel SEL opgenomen te worden. Ik denk dat je opdracht per opdracht moet gaan bekijken wat lokaal kan (respondent 2). Tot slot stuit het idee op weerstand van bepaalde partners. 65

68 Respondent 6 haalt aan dat de voornaamste organisatoren van het multidisciplinair overleg (mutualiteiten en aanverwanten) niet georganiseerd zijn op een kleinere schaal en dat het niveau van de zorgregio dus beter aansluit bij de eigen werking. Ook respondent 1 verwijst naar de historiek van het samenwerkingsverband als mogelijke oorzaak. > 2.2 Financiering van het samenwerkingsverband SEL Kempen verkrijgt financiële middelen via subsidies van de Vlaamse overheid. De Vlaamse overheid kent een vast budget toe van euro per jaar, vermeerderd met 0,20 euro per inwoner van de zorgregio (Uitvoeringsbesluit 2008, Art. 20). Vier respondenten gaan akkoord dat de Vlaamse overheid het samenwerkingsverband voldoende subsidies toekent voor het uitvoeren van de opgelegde taken (stelling 2). Alle respondenten vinden de wijziging van de financieringsstructuur van outputfinanciering (in de SIT periode) naar inputfinanciering een goede zaak. Het SEL ontvangt daarnaast ook een federale subsidiëring in het kader van haar GDT opdrachten. 22 De GDT financiering bedraagt 0,19 euro per inwoner van het werkingsgebied. Tot slot kan het SEL door deelname aan projecten bijkomende middelen verkrijgen van de centrale overheden. De partners brengen geen eigen financiële middelen in. Tabel 5 geeft een overzicht van de basissubsidies voor de werkingsjaren Tabel 5. Overzicht basissubsidiëring SEL Kempen Vast deel Variabel deel 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio Aantal inwoners waarop de subsidie berekend is TOTAAL Vlaamse ,60 euro ,20 euro ,04 euro 22 In het kader van dit onderzoek hebben we voornamelijk aandacht voor het functioneren van het SEL als Vlaams erkend samenwerkingsverband. 23 Cijfers afkomstig van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid 66

69 subsidie De jaarlijkse middelen van SEL Kempen worden verdeeld volgens een 2/3 en 1/3 structuur, waarbij 66% van de middelen bestemd is voor de eigen werking van het SEL. De eigen middelen worden onder andere aangewend voor de vergoeding van de medewerkers. SEL Kempen heeft vier personeelsleden in dienst: een coördinator, een adjunct van de coördinator (60%), een inhoudelijk medewerker (50%) en een administratief medewerker (50%). Het SEL is ondergebracht in de gebouwen van Welzijnszorg Kempen, de koepelorganisatie van alle OCMW s in de regio. Daarnaast staat Welzijnszorg Kempen in voor het personeelsbeheer en financieel beheer van het SEL tegen een niet-marktconforme vergoeding (respondent 6). Dit laat SEL Kempen toe de jaarlijkse kosten voor ondersteunende diensten te drukken waardoor er meer middelen beschikbaar zijn voor het uitvoeren van de opdrachten. Een van de stellingen uit de survey peilt of de Vlaamse subsidies toereikend zijn voor het uitvoeren van de opgelegde taken. De meningen hierover zijn verdeeld. Vier respondenten gaan niet akkoord. De andere helft is akkoord. 3. Prestaties van SEL Kempen > 3.1 Outputprestaties We beoordelen de outputprestaties enerzijds door te kijken in welke mate het samenwerkingsverband erin slaagt aan de 12 opgelegde taken te voldoen. Deze taken staan opgesomd in het Eerstelijnsdecreet van 2004 (Art. 9 en 10) en zijn verder uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit van 2008 (Art. 4). Daarnaast hebben we aandacht voor taken die het SEL vervult buiten de wettelijke opdrachten. Respondent 1 geeft aan: Los daarvan vind ik dat wij als SEL al heel wat gerealiseerd hebben, en dan heb ik het niet over de 12 taken van de Vlaamse overheid. De analyseperiode bestrijkt drie werkingsjaren ( ). Naast de objectieve analyse hebben we aandacht voor de mening van de leden over het opnemen en de relevantie van de verschillende taken. 67

70 > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid 1. Het opmaken en regelmatig actualiseren van een volledig overzicht van de zorgaanbieders, verenigingen van mantelzorgers en gebruikers en de vrijwilligersorganisaties binnen zijn eigen werkgebied. Dat overzicht wordt ter beschikking gesteld via een website die voor iedereen toegankelijk is. Reeds voor de opstart van SEL Kempen ging het toenmalige SIT aan de slag met de eerste twee decretale opdrachten. Aangezien de provincie Antwerpen toen reeds over een elektronische sociale kaart beschikte (SOKA), heeft het SIT een samenwerkingsovereenkomst afgesloten met de provincie voor de verdere ontwikkeling van de sociale kaart in de regio. De provincie staat vooral in voor het beheer en het SEL oefent deels een bewakingsfunctie uit naar de correctheid en het up-to-date houden van gegevens (respondent 6). Op vraag van het SEL werden er bovendien vijf individuele beroepsgroepen aan de sociale kaart toegevoegd (apothekers, huisartsen, tandartsen, zelfstandig verpleegkundigen en kinesitherapeuten). Ook werd er in 2009 een interprovinciale werkgroep SOKA opgericht. Deze werkgroep is sinds eind 2010 niet meer actief gezien de onduidelijkheid over de toekomstige rol van de provincies m.b.t. deze opdracht. Eind 2011 werd een nieuwe werkgroep ICT Platform Welzijn en Gezondheid opgericht die ook interprovinciaal actief is. Binnen de werkgroep wordt gezocht naar afstemming en samenwerking tussen verschillende actoren voor het ontwikkelen van een nieuwe sociale kaart voor Vlaanderen en Brussel. SEL Kempen volgt de overlegmomenten mee en heeft zijn inbreng over hoe de sociale kaart eruit moet komen te zien. Respondent 2 stelt de toegevoegde waarde van deze opdracht in vraag aangezien ook andere platformen reeds een sociale kaart aanreiken. 2. Actief bekendmaken van dit overzicht De sociale kaart is beschikbaar via de website Dit is de toegangssite van de provincie Antwerpen tot de sociale kaart die voor heel Vlaanderen en Brussel wordt uitgebouwd ( 68

71 3. Sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen, rusthuizen, RVT, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf om het zorgcontinuüm te verzekeren. Die overeenkomsten hebben tot doel een vlotte overgang te realiseren van de thuissituatie naar een residentiële of semiresidentiële voorziening of ziekenhuis en omgekeerd In 2011 werden eerste stappen gezet voor het afsluiten van een samenwerkingsovereenkomst tussen SEL Kempen en de woonzorgcentra in de regio. Hiertoe werd overleg gevoerd met vertegenwoordigers van de drie koepelverenigingen van WZC. Eind 2012 werd de overeenkomst ondertekend door de drie koepels en het SEL. In een volgende fase zal het SEL de overeenkomst afsluiten met de woonzorgcentra uit de regio. Volgens respondent 7 vormt de overeenkomst vooral een basis om in de toekomst gezamenlijke initiatieven te nemen maar bevat het geen concrete engagementen of resultaatverbintenissen. Artikel 3 van de SWO stelt bijvoorbeeld: de woonzorgcentra en SEL Kempen brengen elkaar op de hoogte van bijscholingsprogramma s die voor beiden nuttig kunnen zijn. De overeenkomst telt in totaal 5 artikels. Het eerste artikel licht het begrip zorgcontinuïteit toe en geeft een aantal aanzetten hoe de overdracht van een thuissituatie naar de residentiële voorziening kan verlopen. Er werden nog geen samenwerkingsovereenkomsten afgesloten tussen SEL Kempen en de ziekenhuizen binnen de regio. Wel vindt er twee keer per jaar een overleg plaats tussen vertegenwoordigers van de eerstelijnspartners en de ziekenhuizen. Het initiatief hiervoor gaat uit van SEL Kempen. 4. Ondersteunen van multidisciplinaire zorgtrajecten Niemand weet wat dat betekent en wat men met zorgtrajecten bedoelt in die context (respondent 1). Binnen het arrondissement Turnhout zijn drie lokale multidisciplinaire netwerken ( LMN ) actief. De LMN s zijn ontstaan vanuit de huisartsenkringen en zijn actief rond twee zorgtrajecten voor chronische patiënten: Diabetes Type 2 en Chronische Nierinsufficiëntie. De zorgtrajecten zijn opgestart in 2009 en lopen tot eind SEL Kempen maakt deel uit van de stuurgroep van de LMN S. Daarnaast organiseerde het SEL in 2011 in samenwerking met de LMN s een vormingsavond over het zorgtraject diabetes. Ook komen de LMN s en het SEL een paar keer per jaar 69

72 samen om te kijken hoe ze kunnen samenwerken en biedt het SEL huisvesting aan de projectcoördinatoren van het LMN Zuiderkempen. Maar verder dan dat gaat de samenwerking niet. De coördinator geeft aan: Dus er is wel samenwerking maar ik kan niet zeggen dat dat heel intensief is, ook omdat elk zijn eigen opdrachten heeft. 5. Aanreiken en promoten van het e-zorgplan Binnen SEL Kempen wordt momenteel niet gewerkt met het elektronisch zorgplan. Het bestuur van het SEL is ervan overtuigd dat een papieren zorgplan dat bij de patiënt thuis ligt, waar de patiënt inzage in heeft en waarlangs alle zorgverleners met elkaar kunnen communiceren, een grotere meerwaarde heeft (respondent 2). Deze overtuiging wordt versterkt door de huidige evoluties m.b.t. de implementatie van het e-zorgplan. Historisch gezien kent Vlaanderen twee e-zorgplannen: een Vlaams Brabants model en een Limburgs model. Elke provincie kon zelf bepalen met welk model het aan de slag wou gaan. Hiertoe organiseerde SEL Kempen in 2010 een overlegmoment waarop alle partners werden uitgenodigd. Het Vlaams Brabantse model sloot het meest aan bij de eigen noden en werd daarom overgenomen. De provincie Antwerpen verklaarde zich bereid de implementatie van het e-zorgplan in de provincie te ondersteunen en op te draaien voor de beheerskosten. Eind 2011 besliste de Raad van Bestuur van SEL Kempen dan ook om het e-zorgplan vanaf 2012 te installeren in het SEL en in een latere fase ook in het werkveld (Jaarverslag SEL Kempen, 2011). Aangezien het gebruik van het e-zorgplan echter veel problemen met zich meebracht in andere regio s (o.m. omwille van fouten aan het systeem), besliste de RvB van SEL Kempen om nog niet over te gaan tot de installatie van het e-zorgplan in de regio. Wel heeft het SEL in 2012 een onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de Katholieke Hogeschool Kempen (nu: Thomas More Kempen) naar het gebruik van elektronische communicatie in de zorgregio. Sinds 2012 is er bovendien overleg op Vlaams niveau, waarbij beslist is om een volledig nieuw e-zorgplan te ontwikkelen. SEL Kempen participeert in de werkgroep en heeft zijn inbreng in de ontwikkeling van het nieuwe model (Jaarverslag SEL Kempen, 2012). De ontwikkeling van een nieuw e-zorgplan staat momenteel echter on hold omwille van de onduidelijkheden m.b.t. de financiering van dit nieuwe systeem. 70

73 6. Organiseren of ondersteunen van multidisciplinaire vormingen om de zorgaanbieders te leren omgaan met multidisciplinaire zorgtrajecten, om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen en om het gebruik van elektronische zorgplannen te ondersteunen In het kader van deze opdracht heeft SEL Kempen in 2010 een werkgroep opgericht. De werkgroep is samengesteld uit leden die voeling hebben met de praktijk en die interessante thema s aandragen waarrond dan een vormingsactiviteit georganiseerd wordt. In 2010 werden er twee vormingsmomenten georganiseerd. Een eerste vorming bedankt voor de klacht leert zorgverleners omgaan met klachten van cliënten. De tweede vorming focuste op het begeleiden van demente ouderen en hun familie. In 2011 vond het eerder aangehaalde vormingsmoment rond diabetes plaats, in samenwerking met de LMN s uit de regio. Tot slot stonden er in 2012 vier vormingsactiviteiten op de agenda. Naast het verspreiden van inhoudelijke informatie worden de scholingsmomenten aangewend als netwerkmoment waarop partners elkaar beter leren kennen. Het SEL dient echter te bewaken dat de aangeboden vormingen niet in overlap zijn met opleidingen die vanuit andere platformen worden aangeboden. 7. Bewaken van de procedures die betrekking hebben op de evaluatie van het zelfzorgvermogen en de kwaliteitsvolle uitwerking van het zorgplan Een zorgplan is een hulpmiddel om zorgverleners op elkaar af te stemmen en de best mogelijke zorg te bieden aan een zorgbehoevend persoon. Het bevat de identificatiegegevens van de betrokken hulpverleners, mantelzorgers en vrijwilligers, een overzicht van de taakafspraken en een communicatieschrift (Jaarverslag SEL Kempen, 2010). Het SEL stimuleert zorgverstrekkers om met het zorgplan aan de slag te gaan. In 2007 werd een project opgestart ter verbetering van de werking van het zorgplan. In september 2010 verklaarden de organisatoren van het MDO zich bereid om het thuiszorgdossier (de opvolger van het vroegere zorgplan) te gebruiken in complexe thuiszorgsituaties. 8. Verlenen van adviezen en het signaleren aan het agentschap van goede praktijkvoorbeelden en van eventuele probleemsituaties 71

74 In het kader van deze opdracht verwijzen respondenten vooral naar het jaarlijks overleg tussen de SEL s en minister Vandeurzen. Zowel de voorzitter als de secretaris geven aan deze momenten waardevol te vinden. De SEL s krijgen tijdens deze bijeenkomst de mogelijkheid om hun standpunten kenbaar te maken. De overheid luistert, maar wordt er ook iets met de adviezen vanuit het werkveld gedaan? Stelling 7 uit de survey peilt hiernaar. De premisse luidt: het jaarlijks overleg tussen de SEL s en de minister is een praatbarak. Zes respondenten gaan niet akkoord met de stelling. Twee respondenten hebben geen mening. Hieruit blijkt dat de partners eerder positief staan tegenover deze overlegmomenten. Stelling 14 gaat een stap verder en vraagt respondenten of de Vlaamse overheid in haar beleidskeuzes optimaal rekening houdt met de stem van het werkveld. Vier respondenten gaan hier niet mee akkoord. Twee respondenten hebben geen mening. Een adviesfunctie naar het agentschap vervullen de SEL s momenteel niet. Er is nog weinig advies gevraagd. Ik denk zelfs nog niet (respondent 6). 9. Toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg De opdrachten inzake het multidisciplinair overleg in complexe thuissituaties nemen een belangrijke plaats in bij de werking van SEL Kempen. Reeds in 2010 werden een aantal schriftelijke afspraken gemaakt om de organisatie van het overleg op een goede manier te laten verlopen. Zo werden er door het SEL acht kwaliteitscriteria opgesteld waaraan een multidisciplinair overleg/niet-gdt-overleg moet voldoen om in aanmerking te komen voor vergoeding. 24 Uit de interviews blijkt dat met name de organisaties uit de christelijke zuil deze criteria mee hebben uitgewerkt. Respondent 1 geeft echter aan dat alle partners zich kunnen vinden in de opgestelde voorwaarden. Tabel 6 geeft een overzicht van de voorwaarden die moeten vervuld worden opdat het overleg op een kwaliteitsvolle manier zou plaatsvinden Dit is het overleg dat niet voldoet aan de wettelijke criteria om erkend te worden als GDT overleg door de federale overheid 25 Eigen weergave in verkorte bewoordingen. Voor een volledig overzicht verwijzen we naar het document criteria multidisciplinair overleg (SEL Kempen, 2010). 72

75 Tabel 6. Kwaliteitscriteria MDO/niet-GDT 1. De organisator van het MDO is geen betrokken zorg- of hulpverlener 2. De organisator van het MDO staat in voor de planning, organisatie en het voorzitten van het MDO 3. De doelstelling van het MDO wordt afgetoetst bij de patiënt/cliënt 4. Het MDO vindt fysiek plaats 5. Er zijn minstens drie thuiszorgdisciplines bij het overleg betrokken 6. Het MDO vindt zo dicht mogelijk bij de patiënt plaats 7. De doorlooptijd (tijd tussen aanvraag en tijdstip MDO) is kleiner dan 1 maand 8. Aan minstens twee van de onderstaande tijdscriteria wordt voldaan: Het inplannen van het overleg is gestart binnen de 5 werkdagen na aanvraag De duur van het overleg bedraagt min. 45 minuten Het verslag van het overleg wordt naar de betrokken opgestuurd binnen de 10 werkdagen Daarnaast zijn er een aantal criteria opgesteld voor de overlegorganisator. Deze voorwaarden staan opgesomd in het document taken en vaardigheden organisator MDO (SEL Kempen, 2010). Hierin vinden we vooreerst algemene omschrijving van de functie terug. De organisator van het MDO organiseert/ondersteunt/faciliteert het multidisciplinair overleg in complexe thuiszorgsituaties bij zwaar zorgbehoevende personen (fysieke, psychische en/of sociale problematiek) op vraag van de zorgbemiddelaar, de familie/cliënt of een andere betrokken zorgverlener. De organisator van het MDO doet dit vanuit een neutrale en objectieve meta-positie (totaalperspectief) met nodige discretie en met inachtneming van het (gedeeld) beroepsgeheim. De overlegcoördinator vervult zowel voor, tijdens als na het overleg een aantal taken. De vereiste vaardigheden worden onderverdeeld in kennis, organisatorische vaardigheden en sociale vaardigheden en attitude. Met deze documenten als leidraad wil SEL Kempen tegemoet komen aan haar taak als toezichthouder op de organisatie van het MDO. Binnen SEL Kempen is bovendien een evaluatiecommissie aangesteld die alle aanvragen voor MDO controleert en aftoetst aan de kwaliteitscriteria. De commissie bestaat uit 4 leden. 73

76 10. Faciliteren en toeleiden van het multidisciplinair overleg naar een RDC of sociale dienst van een OCMW, of naar een zorgaanbieder die zijn bereidheid hiertoe kenbaar gemaakt heeft aan een SEL voor de organisatie van het multidisciplinair overleg Binnen SEL Kempen is afgesproken dat enkel partners die een samenwerkingsovereenkomst met het SEL hebben afgesloten, bevoegd zijn om een vergoedbaar multidisciplinair overleg te organiseren. In de overeenkomst engageren de partners zich om de opgestelde kwaliteitscriteria na te leven. Momenteel hebben 14 partners in het kader van de organisatie van MDO een overeenkomst aangegaan met SEL Kempen. Deze lijst is te raadplegen via de website van SEL Kempen. Tabel 7. Organisatoren MDO overleg SEL Kempen Centrum voor Thuiszorg (De VoorZorg) Euromut Onafhankelijk Ziekenfonds LDC De Pit Liberale mutualiteit Provincie Antwerpen OCMW Beerse OCMW Dessel OCMW Herenthout OCMW Westerlo Partena Ziekenfonds RDC OSD Antwerpen-Limburg PE 2147 RDC Thuiszorgcentra RDC Vlaams Neutraal Ziekenfonds Solidariteit voor het Gezin vzw Sowel vzw SEL Kempen kent aan de organisator van een niet-gdt-overleg een vergoeding toe van 200 euro. SEL Kempen kent hiermee de hoogste vergoeding toe van alle Vlaamse SEL s. De aanwezige zorgverstrekkers en de mantelzorger worden niet vergoed. De beslissing over de hoogte van de toelage heeft volgens een aantal respondenten heel wat voeten in de aarde gehad. Met name de organisaties die ten tijde van het SIT reeds het grootste aandeel van het thuiszorgoverleg op zich namen, waren voorstander van een 74

77 hoge vergoeding. Respondent 1 geeft aan: Ook dat is voer van grote onderhandelingen geweest, want de eerste vraag was 500 euro. Echt exuberant. 200 euro is een aanvaardbaar compromis hoewel ik het nog veel vind. Ook respondent 8 kan zich niet vinden in dit bedrag. Het is geen faire verdeling. Vijf respondenten zijn van mening dat de Vlaamse overheid vaste tarieven zou moeten opleggen voor het MDO. Drie respondenten gaan niet akkoord (stelling 17). Het totale bedrag voor de vergoeding van MDO overleg is binnen SEL Kempen geplafonneerd tot 33% van het jaarlijkse SEL-budget. Indien er minder MDO s georganiseerd worden, wordt het overgebleven geld bovendien nog extra verdeeld onder de regionale dienstencentra (Huishoudelijke reglement SEL Kempen). Respondent 8 stelt: Voornamelijk de mutualiteiten zagen daar een extra bron van inkomsten in. Plus ook het middel om hun regionale dienstencentra staande te houden, want die hebben vroeger nog ter discussie gestaan. Tabel 8 geeft een overzicht van het aantal georganiseerde overlegmomenten tijdens de werkingsjaren Tabel 8. Aantal georganiseerde MDO s tijdens de werkingsjaren GDT Niet-GDT OPP / / / TOTAAL De organisatie van de overlegmomenten is niet evenredig verdeeld onder de partners die een overeenkomst met het SEL zijn aangegaan. Respondent 1 geeft aan: In de praktijk zijn het nog altijd de twee grootste groepen die het meeste MDO doen, ik denk 90%. Meer bepaald zijn dit de VoorZorg, gekoppeld aan de socialistische mutualiteit en het RDC Thuiszorgcentra vanuit de christelijke mutualiteit. Dit zijn dezelfde partners die ook in de SIT periode het grootste aandeel van het thuiszorgoverleg op zich namen. Respondent 5 vult aan: In de praktijk hebben we gezien dat er in het begin wel wat aanvragen kwamen van organisaties die zeiden wij willen dat ook doen maar nu zien we dat dit allemaal wel erg teruggevallen is. 75

78 11. Zelf organiseren van een multidisciplinair overleg, als de organisaties vermeld in punt 10 nalaten dat overleg te laten plaatsvinden Formeel gezien kan een SEL initiatief nemen om zelf een MDO in te richten indien dit nodig zou zijn. Tot hiertoe heeft SEL Kempenechter nog geen multidisciplinaire overlegmomenten georganiseerd omdat er steeds voldoende initiatief komt vanuit de partners. 12. Adviseren van de lokale besturen bij de opmaak van het onderdeel eerste lijn van hun Lokaal Sociaal Beleidsplan SEL Kempen beantwoordt deze opdracht voornamelijk via de samenwerking met Welzijnszorg Kempen, de koepelorganisatie van alle OCMW s in de zorgregio. Het feit dat de secretaris van SEL Kempen ook de directeur is van Welzijnszorg Kempen, bevordert het wederzijds overleg en de afstemming. Daarnaast neemt SEL Kempen deel aan de teamvergaderingen van Welzijnszorg Kempen. > Taken op basis van eigen initiatief Naast de 12 taken die opgelegd worden in het uitvoeringsbesluit, kunnen SEL s bijkomende initiatieven nemen. Uiteraard moeten deze initiatieven kaderen binnen de opgelegde doelstellingen en opdrachten. SEL Kempen laat deze kans niet aan zich voorbij gaan. De coördinator stelt: Los daarvan vind ik dat wij als SEL al heel wat hebben gerealiseerd, en dan heb ik het niet over de 12 taken van de Vlaamse overheid. Het bestuur van SEL Kempen is van oordeel dat de 12 opgelegde taken niet voldoende beantwoorden aan de noden die aan de eerstelijnsgezondheidszorg worden gesteld. Respondent 6 geeft aan: Die 12 taken dekken niet wat een SEL zou moeten doen. Volgens deze respondent bestaat de kerntaak van een SEL er in de eerste plaats in om de samenwerking tussen de eerstelijnsactoren te organiseren. In de jaarverslagen vinden we een uitgebreid overzicht van deze activiteiten terug. Hier volgt een beperkte greep uit de extra opdrachten die SEL Kempen op zich neemt: Voorstellen van de werking aan andere doelgroepen; 76

79 Deelname aan project, werk- en stuurgroepen (vb. project nachtopvang); Studie E-Zorgcommunicatie in de Kempen, in samenwerking met de katholieke hogeschool Thomas More; Ondersteuning van lokaal-regionale projecten; Organiseren en/of ondersteunen van studiedagen (vb. Een zotte uitdaging?! Psychiatrische ouderenzorg internationaal gescand ) > Samenvatting outputprestaties Uit de bespreking van de outputprestaties van SEL Kempen, kunnen we een aantal zaken afleiden. Het overzicht toont vooreerst aan dat SEL Kempen tracht om aan alle taken tegemoet te komen. Toch wordt er op bepaalde taken meer ingezet dan op andere. Zo blijkt dat taak 3 en taak 12 momenteel geen prioriteit krijgen in de werking. Het ontbreekt SEL Kempen niet aan de goodwill maar meer aan de capaciteit om alles tegelijk te doen. Zowel de beperkte personeelsomvang als de beperkte middelen zijn hier volgens respondent 1 de oorzaak van. Bepaalde taken worden wel heel grondig uitgewerkt. Dit is bijvoorbeeld het geval voor taak 1 en 2 en de opdrachten rond MDO. Daarnaast vinden de respondenten niet alle taken even relevant. Respondent 1 stelt: sommige zijn nogal dubbelzinnig (vb. taak zorgtrajecten) of onduidelijk (vb. taak rond kwaliteitsbewaking). Ook respondent 5 stelt: Enerzijds heel uitgebreid met veel taken, die misschien niet per se allemaal door het SEL moeten gebeuren he maar die daar nu wel aan toevertrouwd zijn. We stellen daarnaast vast dat SEL Kempen heel wat extra taken opneemt die niet vervat zitten in de 12 opdrachten. De Vlaamse overheid controleert aan de hand van het jaarverslag in welke mate het SEL aan de 12 opgelegde taken tegemoet komt. Vier respondenten beschouwen deze controle als een formaliteit (stelling 5). Vier respondenten gaan hier niet mee akkoord. Stelling 8 peilt of het meten van het jaarlijkse aantal MDO s een goede outputindicator vormt voor de werking van het SEL. Vijf respondenten gaan niet akkoord. Een respondent heeft geen mening. 77

80 > 3.2 Procesprestaties De procesprestaties van het samenwerkingsverband worden beoordeeld aan de hand van drie criteria: interne legitimiteit, het ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie en de graad van netwerking. > Interne legitimiteit Voor het beoordelen van de interne legitimiteit van het netwerk gaan we na in welke mate de leden overtuigd zijn van de meerwaarde van het samenwerkingsverband (Human en Provan, 2000). Hiernaar werd in eerste instantie gepeild via een open vraagstelling: wat is voor u de meerwaarde van SEL Kempen binnen het zorglandschap?. Alle respondenten zijn overtuigd van de meerwaarde van SEL Kempen. Een aantal verdiensten van het SEL worden tijdens de gesprekken aangehaald. Een eerste punt is dat het SEL fungeert als neutraal overlegplatform voor de zorgaanbieders binnen de regio. Respondent 2 geeft aan dat de verschillende actoren hierdoor bij elkaar gebracht worden. Respondent 3 stelt dat er hierdoor sprake is van een veel betere samenwerking tussen de partners. We zijn veel minder concullega s geworden en veel meer collega s en dat is toch echt wel de verdienste van het SEL. Ook respondent 5 ziet hier een meerwaarde in. [ ] of je kan krachten bundelen om een aantal dingen te doen. Daar ben ik wel van overtuigd dat dit zeker zijn meerwaarde heeft. Daarnaast volgt het SEL nieuwe ontwikkelingen binnen de eerstelijn op en informeert de partners hierover. Dus ik vind dat wel goed om al die dingen daar te horen: vitalink, e- health, elektronisch zorgdossier, [ ] en dat is wel heel goed om signalen op te vangen (respondent 7). Niet alleen vanuit de Vlaamse overheid geeft het SEL signalen door, ook evoluties binnen de regio worden opgepikt. Het netwerk ouderenzorg vormt hiervan een mooi voorbeeld. En die manier van werken is echt wel veel beter dan die losse flodders en bilaterale contacten van vroeger (respondent 3). Volgens bepaalde respondenten speelt SEL Kempen ook vaak een trekkersrol. En de anderen zien dat ook in en worden ook aangezet om ambitieuzer te zijn (respondent 7). Nochtans is niet iedereen even enthousiast. Respondent 8 geeft aan: Het is erg om te zeggen maar het SEL is een beetje een ver van mijn bed show. Als OCMW heb je daar praktisch niets mee te maken. Je werkt toch samen met 78

81 organisaties waar je nauw bij betrokken bent en die in je eigen gemeente werken en daar heb je het SEL niet voor nodig. Een tweede manier om interne legitimiteit te evalueren is via het meten van de graad van netwerkbetrokkenheid (Human en Provan, 2000). We maken dit tastbaar door de aanwezigheid na te gaan van de leden op de bestuursvergaderingen van SEL kempen. In 2012 varieerde de aanwezigheid op de raad van bestuur tussen 64% en 83%. Respondenten merken over het algemeen een vrij ruime aanwezigheid op in de raad van bestuur. Daarnaast benadrukken enkele respondenten expliciet dat er ook een goede vertegenwoordiging is vanuit de huisartsen (de voorzitter niet meegerekend). De aanwezigheden op het dagelijks bestuur konden we niet nagaan vermits we geen inzage hadden in de verslagen van deze vergaderingen. De aanwezigheid op de algemene vergadering wisselde in 2012 tussen 76% en 92%. De leden van de raad van bestuur en de algemene vergadering hebben de mogelijkheid zich te laten vertegenwoordigen door volmacht. Daarnaast werkt SEL Kempen met een systeem van effectieve en toegetreden leden. De toegetreden leden hebben geen stemrecht maar kunnen de vergaderingen wel steeds bijwonen. > Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie Mandell en Keast (2008) beschouwen het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal en visie door de netwerkleden als een mogelijke indicator voor het meten van zachte netwerkprestaties. SEL Kempen beschikt niet over een uitgeschreven visietekst. Desondanks heerst er volgens respondent 3 een vrij grote consensus onder de partners over de richting die SEL Kempen moet uitgaan en de doelstellingen die hieraan gekoppeld worden. Wel is het zo dat de mening over de manier waarop deze doelen moeten bereikt worden (de procesmatige kant) kan verschillen. Respondent 3 vervolgt: velen vertrekken vanuit hun eigen dynamiek en logica. Toch wordt SEL Kempen volgens de meeste respondenten gekenmerkt door een consensuscultuur, waarbij elke partner zijn mening kenbaar kan maken en waar er in overleg beslissingen worden genomen. Maar uiteindelijk heeft ieder wel zijn stem en als het moet komen tot eensgezindheid komt er een compromis uit de bus. We zijn Belgen he (respondent 7). Volgens deze respondent zijn de discussies op de 79

82 bestuursvergaderingen dan ook steeds heel verrijkend. Respondent 1 deelt deze mening: Wij kunnen discussies voeren en er wordt naar elkaar geluisterd, ook over de zuilen heen. Dat was vroeger echt een probleem, dat is nu minder. Een van de stellingen in de survey luidt: de werking van mijn SEL wordt gekenmerkt door gekleurde belangentegenstellingen. Vijf respondenten gaan niet akkoord met deze uitspraak. Eén respondent gaat akkoord en één respondent gaat helemaal akkoord. Tot slot heeft een respondent geen mening. De voorgaande uitspraken vragen echter enige nuancering. Uit de interviews blijkt namelijk dat de slagkracht van het SEL beperkt is. Het SEL kan enkel leden motiveren om een bepaalde richting uit te gaan maar het heeft geen dwingend karakter of mandaat om zaken op te leggen. Volgens respondent 3 impliceert dit dat partners die niet akkoord gaan met beslissingen die in het SEL worden genomen, de vrijheid behouden om hier niet aan mee te werken. Respondent 7 duidt dit aan als één van de zwakkere punten in de SEL werking. Niet iedereen deelt echter dezelfde mening. De respondent die spreekt in naam van de mutualiteiten vindt het essentieel dat een SEL blijft bij een coördinerende en ondersteunende rol en dat het samenwerkingsverband geen zaken overneemt van de partners of in naam van de partners bepaalde beslissingen gaat nemen. En daar zijn wij ook wel alert voor. > Het uitbouwen van relaties of de graad van netwerking SEL Kempen vormt een belangrijke spil voor het uitbouwen van relaties tussen de zorgaanbieders in de regio. Partners van SEL Kempen leren elkaar via het SEL beter kennen en er is meer afstemming en overleg dan voor de SEL periode het geval was. Respondent 6 geeft aan: je begint elkaar wel te kennen. Dan is het gemakkelijker om linken te leggen met een aantal organisaties. Deze uitspraak sluit aan bij de eerder aangehaalde platformfunctie van het SEL, waarnaar de meeste respondenten spontaan verwijzen. Volgens respondent 3 draagt het SEL bovendien bij aan de ontschotting en ontzuiling binnen het zorglandschap, wat ertoe leidt dat er steeds meer pluralistisch samengewerkt wordt. Dit uit zich bijvoorbeeld in de opstart van nieuwe initiatieven of projecten, waarin een brede 80

83 vertegenwoordiging vanuit de verschillende disciplines vertegenwoordigd is. Respondent 8 ziet in de netwerking de voornaamste meerwaarde van het SEL. 4. Lokale netwerkdynamiek We bespreken de lokale dynamiek in het samenwerkingsverband aan de hand van vier criteria. Het eerste criterium betreft de rol en taken van de netwerkmanager. We bekijken hiervoor de positie van de formeel aangestelde manager, met name de coördinator. Daarnaast focussen we op de positie van de voorzitter en maken hiermee een analyse van het leiderschap in het netwerk. De derde factor meet het onderlinge vertrouwen tussen de partners. Tot slot volgt een analyse van de machtsverhoudingen in het netwerk. We maken hierbij een onderscheid tussen middelen van macht en het aanwenden van macht. De vier criteria kunnen zowel beschouwd worden als een graadmeter van lokale dynamiek maar ook als mogelijke incentive voor de kracht van het samenwerkingsverband in de organisatie en uitbouw van de eerstelijnsgezondheidszorg in de regio. Vanuit deze invalshoek zijn de indicatoren voor het meten van lokale dynamiek niet los te koppelen van de procesprestaties van het samenwerkingsverband. > 4.1 Management Agranoff en McGuire (2001) onderscheiden vier verschillende rollen voor managers in netwerken: activeren, kaderen, mobiliseren en synthetiseren. In de context van deze studie zijn we voornamelijk geïnteresseerd in de rollen en activiteiten van de formeel aangestelde manager, met name de coördinator van SEL Kempen. We sluiten echter niet uit dat ook andere personen binnen het samenwerkingsverband management-achtige taken opnemen. Netwerken kennen namelijk vaak meerdere managers (Agranoff, 2007). SEL Kempen heeft een voltijdse coördinator in dienst die wordt bijgestaan door een adjunct (0,6 FTE). De coördinator startte in oktober 2007 als coördinator thuisverzorging van het toenmalige SIT Arrondissement Turnhout. In de toenmalige vacature vinden we de functie-inhoud en het 81

84 gevraagde functieprofiel voor deze betrekking terug (zie tabel 9). 26 De functie-inhoud stemt overeen met de omschrijving van de opgelegde SIT opdrachten (artikel 9 van het SIT besluit). Bij de overgang naar SEL Kempen werd de profielschets niet gewijzigd. De diplomavereisten zijn wel aangepast. De gevraagde kandidaat voor het vroegere SIT diende over een A1 diploma te bezitten, nu wordt een diploma op masterniveau gevraagd. Tabel 9. Profielschets coördinator SIT/SEL Kempen Functie-inhoud: De thuiszorg bekendmaken en actief stimuleren Actief nuttige informatie verspreiden Taakafspraken maken tussen de leden en andere betrokken organisaties/personen Gemeenschappelijke initiatieven of projecten opzetten Afspraken maken en op elkaar afstemmen van vormingsinitiatieven Doorverwijzen in geval van specifieke hulpvragen Geven van vormingen Ondersteunen en coördineren van zorgplannen Functieprofiel: Bekwaam in het voeren van een administratie Kennis van informatica Zelfstandig kunnen werken Kunnen omgaan met diverse groepen: huisartsen, mutualiteiten, diensten voor thuisverpleging,.. Op een constructieve manier kunnen omgaan met stresserende situaties Kunnen organiseren Een gedegen vergadertechniek hebben Creatief invullen van deze abstracte doelstellingen Respondenten geven aan dat de coördinator van SEL Kempen een divers takenpakket vervult. Bovenal dient hij/zij de voortgang van het samenwerkingsverband te bewaken in het uitvoeren van de opgelegde taken. In het kader hiervan brengt de coördinator de partners samen, zorgt voor een goede informatiedoorstroming, bereidt vergaderingen voor en 26 Weergave in eigen, verkorte bewoordingen 82

85 maakt het verslag op, Deze taken sluiten deels aan bij de synthetiserende rol zoals onderscheiden door Agranoff en McGuire (2001). De auteurs geven aan de managementrollen echter vooral een procesmatige focus, zoals het ontwikkelen van een gedeelde visie, het oplossen van conflicten of het opbouwen van vertrouwen. We stellen vast dat de coördinator minder vertrouwd is met deze taken. Uit de gesprekken blijkt dat deze rollen deels opgenomen worden door de secretaris van SEL Kempen. Respondent 1 geeft aan: binnen onze SEL gaat de taak van de secretaris veel ruimer dan gemiddeld in een SEL. De coördinator geeft aan dat er veelvuldige afstemming is met de secretaris. Daarnaast vormt de coördinator het gezicht van het SEL en vertegenwoordigt zij het SEL op allerhande fora. Zij moet de promotie van SEL Kempen mee opnemen (respondent 5). de coördinator vervult hiermee de rol van netwerkpromotor (Agranoff, 2003). Het bestuur van SEL Kempen is de opdrachtgever van de coördinator. De coördinator geeft aan dat ze van het bestuur de ruimte krijgt om te handelen en initiatief te nemen. Doorheen de jaren werd bovendien heel wat expertise en ervaring opgebouwd, waardoor de coördinator zich nu actiever kan opstellen dan in de beginperiode. Volgens een van de respondenten moet de coördinator zich echter niet té sterk profileren. Dus dat denk ik wel, zij moet faciliteren, mensen samenbrengen,.. Maar waar wij wel beducht voor zijn, zij moeten niet onze hulpverlening overnemen. Dat is echt wel niet de bedoeling (respondent 5). > 4.2 Leiderschap Het voorzitterschap van SEL Kempen wordt waargenomen door een huisarts. Vijf van de acht respondenten kunnen zich vinden in de verplichting van de Vlaamse overheid om een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter van het samenwerkingsverband aan te stellen (stelling 13). Volgens respondent 7 zullen huisartsen hierdoor sneller geneigd zijn om zich te engageren voor de SEL werking. Ook een aantal andere respondenten vinden dit belangrijk omdat een huisarts beschouwd wordt als spilfiguur binnen de eerstelijnsgezondheidszorg/thuiszorg. Daarnaast hangen ze niet vast aan een bepaalde zuil en kunnen ze zich daarom neutraal opstellen. Ik denk dat het heel belangrijk is om een voorzitter te hebben die niet van een 83

86 bepaalde organisatie of zuil komt. Dus ik denk dat het bijna de enige figuur is die dat kan doen. (respondent 8). Niet iedereen deelt echter deze mening. Een aantal respondenten hechten meer belang aan de persoon en minder aan de titel die deze draagt. Als dat een geschikte persoon is.. (respondent 3). Over het algemeen zijn de respondenten positief gestemd over hun voorzitter. Respondent 1 geeft aan: Wij hebben een heel betrokken voorzitter die goed op de hoogte is van de werking. Silvia en McGuire (2010) stellen dat een netwerkleider vooral mensgericht gedrag vertoont. Dit in tegenstelling tot leiders van individuele organisaties die in eerste instantie taakgericht zullen handelen. Ansell en Gash (2008) poneren dat leiderschap er vooral op gericht is om de voortgang van het samenwerkingsproces te bewaken. Bryson, Crosby en Stone (2006) benoemen een aantal concrete kwaliteiten van netwerkleiders zoals het hebben van een visie, autoriteit, betrokkenheid, relationele vaardigheden en politieke vaardigheden. We stellen vast dat we deze kwaliteiten in hoge mate terugvinden bij de voorzitter van SEL Kempen. In eerste instantie is het de taak van de voorzitter om de bestuursvergaderingen te leiden. Volgens respondent 3 ziet hij er hierbij op toe dat iedereen aan het woord kan komen en heeft hij oog voor de belangen van de verschillende disciplines. De voorzitter neemt daarnaast de rol van bemiddelaar op zich indien dit nodig is. Zeker wanneer er organisaties zijn met andere belangen is dat iemand die echt wel een bemiddelaar is. hij heeft een open rol, ziet iedereen op hetzelfde niveau (respondent 8). Ten derde heeft de voorzitter een duidelijke visie over de positie van de eerstelijn en draagt hij deze uit op andere platforms. Hij is een heel goede bepleiter van de eerstelijn (respondent 3). Respondent 7 stelt tot slot dat hij een ambitieus persoon is in de zaken die hij met het samenwerkingsverband wil bereiken. Respondent 5 geeft aan dat de voorzitter van SEL Kempen nauw samenwerkt met de secretaris. Eric [de secretaris] is zijn rechterhand. Hij heeft daar veel overleg mee. > 4.3 Vertrouwen In de bevraging naar de mate van vertrouwen tussen de partners maken we een onderscheid tussen competentievertrouwen en gedragsvertrouwen (Nooteboom, 1996). Voor het meten van competentievertrouwen gaan we 84

87 na in welke mate de leden vinden dat de betrokkenheid van de verplichte beroepscategorieën relevant is in het kader van de opdrachten die het SEL moet vervullen. Over het algemeen zien de respondenten een meerwaarde in de betrokkenheid van de verschillende disciplines. Respondent 5 geeft aan: Op zich denk ik wel dat het positief is dat je een breed platform hebt. Daarnaast vinden respondenten het goed dat de Vlaamse overheid zeven verplichte partners aanduidt. Als je dat volledig vrij laat, kom je nooit tot deze constellatie (respondent 7). Enkel respondent 6 vindt de aanwezigheid van de lokale dienstencentra niet relevant omdat deze geen rechtspersoonlijkheid hebben en vertegenwoordigd worden door de OCMW s. De tweede vorm van vertrouwen peilt naar percepties over de mate van goodwill bij de partners. In welke mate vinden de leden dat de andere partners fair en correct handelen in het samenwerkingsverband? De meningen hierover zijn verdeeld. Een aantal respondenten zijn ervan overtuigd dat de partners vertrouwen hebben in elkaar. Respondent 3 geeft aan dat vertrouwen gebaseerd is op succesverhalen in het verleden. Andere respondenten zijn voorzichtiger. Respondent 5 stelt: Ik denk dat er vertrouwen is maar met de nodige zin voor realiteit. Respondent 1 spreekt over voorzichtig vertrouwen. Respondent 8 is minder positief: Mijn gevoel is dat het algemeen belang gaat gediend worden van het moment dat er eigen belang aanzit. Als het past binnen de eigen werking en anders niet. Een mogelijke stelling is dat de perceptie van vertrouwen samenhangt met de positie die de partner inneemt in het samenwerkingsverband en de middelen waarover hij beschikt. Verder onderzoek kan uitwijzen in welke mate er sprake is van een causaal verband tussen beide variabelen. > 4.4 Macht Meerdere auteurs stellen dat macht in netwerken samenhangt met het bezit en de controle van hulpbronnen (zie o.a. Rhodes 1997; Klijn 1997). Klijn en Koppenjan (2004) onderscheiden vijf verschillende bronnen van macht in beleidsnetwerken: financiële capaciteit, productiecapaciteit, competenties, kennis, en legitimiteit. We stellen vast dat deze middelen ook ingezet kunnen worden in gemandateerde dienstverleningsnetwerken. Financiële capaciteit als machtsbron speelt in dit netwerk niet rechtstreeks omdat de 85

88 SEL werking volledig gesubsidieerd wordt door de overheid en de netwerkleden zelf geen financiële bijdrage leveren aan het netwerk. De mate waarin partners toegang hebben tot de middelen die via het netwerk verdeeld worden, vormt mogelijks wel een belangrijke hulpbron. Hulpbronnen zijn vaak niet gelijk verdeeld tussen netwerkleden (Agranoff, 2001). We stellen dit ook vast binnen SEL Kempen. Bepaalde beroepsdisciplines bezitten meer hulpbronnen dan andere. Tabel 10 lijst voor elke partner op in welke mate deze beschikt over hulpbronnen die relevant zijn voor het netwerk. 86

89 Tabel 10. Verdeling van hulpbronnen binnen het netwerk. Actor Hulpbron Toegang tot Productie Competenties Kennis Legitimiteit financiële middelen capaciteit Huisartsen + (+) Mutualiteiten Incl. RDC OCMW s + + (+) + Incl. LDC Welzijnszorg Kempen +++ (+) + + Diensten voor + ++ (+) + gezinszorg Rusthuizen + (+) + Verpleegkundigen + (+) + (diensten voor thuisverpleging / zelfstandig verpleegkundigen) 27 In deze SEL zijn treden voornamelijk de christelijke en de socialistische mutualiteit op de voorgrond 87

90 De eerste hulpbron vertalen we als de toegang tot de financiële middelen die via het samenwerkingsverband verdeeld worden. Het betreft hier voornamelijk de vergoeding die via het SEL aan de overlegorganisator toegekend wordt in het kader van het multidisciplinair overleg (200 ). We gaven al aan dat SEL Kempen de hoogste vergoeding toekent van alle Vlaamse SEL s. Uit de jaarlijkse cijfers van het aantal gerealiseerde MDO s stellen we vast dat het gros georganiseerd wordt vanuit de mutualiteiten/rdc. In 2012 werd 90% van de MDO s georganiseerd door het Thuiszorgcentrum (63.7%) en door De Voorzorg (26.6%). De overige MDO s werden georganiseerd door een OCMW of een dienst voor gezinszorg. Productiecapaciteit omvat zowel personeel, producten als diensten. De mutualiteiten beschikken over een ruim personeelsbestand en bieden ook een ruime waaier aan diensten aan. Hetzelfde geldt voor sommige diensten voor gezinszorg en diensten voor thuisverpleging. Ook Welzijnszorg Kempen beschikt over een hogere mate van productiecapaciteit aangezien zij een aantal diensten verzorgen voor SEL Kempen en ook het gebouw ter beschikking stellen. Competenties duiden op de formele autoriteit om beslissingen te nemen, te reguleren of bepaalde activiteiten toe te staan of te verbieden (Koppenjan en Klijn, 2004). De auteurs stellen dat deze hulpbron meestal toegewezen is aan overheidsactoren. Formeel bekeken bezit geen enkele beroepsgroep binnen SEL Kempen de autoriteit om beslissingen aan anderen op te leggen. Het onderzoek toont echter aan dat de mutualiteiten over zekere informele competenties beschikken gezien zij verweven zijn met het overheidsapparaat. Respondent 8 geeft aan dat de mutualiteiten bij het opstellen van de regelgeving voor de SEL s een belangrijke rol gespeeld hebben. De vroegere kabinetsmedewerker die de regelgeving moest uitschrijven kwam van de CM. Zo werkt dat. Diegenen die daar hun mannetje kunnen zetten hebben daar een voet vooruit. Ook vandaag zijn er mensen van de mutualiteiten tewerkgesteld op het kabinet van minister Vandeurzen. Respondent 3 geeft aan dat er ook iemand vanuit de diensten voor gezinszorg op het kabinet aanwezig is. Daarnaast lobbyen de verschillende beroepsdisciplines via hun koepelorganisaties op het Vlaams niveau en trachten ze langs deze weg zaken te realiseren. Respondent 3 geeft aan: Er is meer openheid van de Vlaamse overheid om alle koepelorganisaties, en dat zijn er gigantisch veel, te raadplegen en mee 88

91 sturend te laten optreden. In het kader van dit onderzoek gaan we niet na wat de impact is van de koepels op het beleid en in tweede orde op de SEL werking. We duiden de competenties daarom aan met (+). We sluiten hun aanwezigheid hiermee niet uit. De vierde hulpbron is kennis. Alle beroepsgroepen bezitten een relevante kennis en zijn daarom waardevol voor het SEL. Huisartsen hebben een hoge mate van kennis en ook de mutualiteiten delen we hierbij in. Respondent 5 stelt: Maar we hebben natuurlijk overal een grote poot in huis omdat we een grote organisatie zijn. Er wordt soms gelachten er is niets in Turnhout of de CM zit ertussen. Legitimiteit van een actor kan meerdere oorzaken hebben. We wijzen aan de huisartsen meer legitimiteit toe gezien zij door alle respondenten aangeduid worden als een spilfiguur in de thuiszorg en de eerstelijnsgezondheidszorg. Ook de mutualiteiten beschikken over een hoge legitimiteit gezien hun gevestigde positie in het welzijns- en zorglandschap en hun ruime ledenaantal. De derde actor met een hoge legitimiteit is Welzijnszorg Kempen omdat zij optreden als vertegenwoordiger van alle OCMW s in de regio. Een tweede vraag is hoe actoren hun hulpbronnen gebruiken in het netwerk. Huxham en Vangen (2006) onderscheiden hierbij drie vormen: macht over, macht voor en macht om. Macht over impliceert dat actoren beslissingen aan anderen kunnen opleggen. We stellen vast dat dit binnen het huidige SEL niet meer het geval is. Respondent 2 geeft aan: Maar ik denk dat er geen enkele beroepsgroep de zaak kan domineren. Zoals we bespraken in punt 1 (netwerkevolutie) was dit ten tijde van het SIT wel het geval. Respondent 2 vervolgt: [ ] en dan hebben we een compromis moeten maken om laat ons zeggen de impact van de ziekenfondsen te verminderen. Ook het tweede type van macht, macht voor, heeft een negatieve connotatie. Leden wenden hierbij hun hulpbronnen aan om via samenwerking in het netwerk eigen doelen te realiseren. Vertaald naar SEL Kempen zou dit impliceren dat actoren aan het netwerk deelnemen om via het SEL beter te worden als eigen organisatie. Respondenten geven aan dat dit binnen SEL Kempen niet het geval is. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de beperkte beslissingsmacht van het SEL (zie supra). Wel spelen er soms tegengestelde belangen tussen de beroepsgroepen en heeft elke 89

92 categorie zijn eigen visie over hoe dingen het best kunnen aangepakt worden. Macht om weerspiegelt het ideaalbeeld van het werken in netwerken waarbij leden hun middelen aanwenden om samen zaken te realiseren. Een aantal respondenten geven aan dat dit binnen SEL Kempen zeker het geval is. Je kan krachten bundelen om samen een aantal dingen te doen. Daar ben ik van overtuigd dat dat zeker zijn meerwaarde heeft (respondent 5). 5. Aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid De coördinatie en aansturing van het netwerk door de Vlaamse overheid wordt beoordeeld aan de hand van de roltypologie van Sorensen en Torfing (2009). De auteurs stellen dat overheden vier mogelijke rollen kunnen vervullen in netwerken: ontwerper, kadersteller, manager en participant. Bij de eerste twee rollen staat de overheid op afstand van het netwerk, in de andere gevallen is ze actief betrokken bij de werking ervan. De auteurs duiden het feit dat de overheid het netwerk aanstuurt vanop afstand (al dan niet letterlijk), als gemeenschappelijke noemer van de vier rollen aan. Idealiter laat de overheid dus de ruimte aan de lokale actoren om zich te organiseren, waarbij ze wel de finale touwtjes in handen houdt. In het kader van de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg stuurt de Vlaamse overheid het netwerk enkel via de rol van ontwerper en kadersteller. In de analyse gaan we na hoe de partners de impact van Vlaamse aansturing ervaren. Uit de analyse stellen we in eerste instantie vast dat de Vlaamse overheid haar rol als ontwerper vrij strak invult. Het Eerstelijnsdecreet en het Uitvoeringsbesluit leggen een aantal regels op inzake de structuur van het netwerk en hierin hebben de lokale partners weinig vrije keuze (vb. de vzw structuur, de zeven verplichte partners, de opgelegde schaal, een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter...). Daarnaast bepaalt de regelgeving de jaarlijkse subsidie die de SEL s krijgen. Toch kent de Vlaamse overheid ook een aantal vrijheidsgraden toe. Zo hebben de SEL s de mogelijkheid om aanvullende categorieën zorgaanbieders binnen de eerstelijn uit te nodigen, alsook vertegenwoordigers van mantelzorgers of een vertegenwoordiging 90

93 van gebruikers en vrijwilligers (Eerstelijnsdecreet, Art. 12). Daarnaast kunnen de leden van het SEL vrij beslissen over de verdeling van mandaten in de bestuursorganen en het feit of ze een huisarts als voorzitter of ondervoorzitter van het netwerk aanduiden. Als derde punt heeft een SEL de mogelijkheid om haar werking op te delen in kleinere entiteiten. Tot slot kan een SEL beslissen over de verdeling van het budget over de verschillende uitgaven en kan het beslissen om bijkomende taken op te nemen. Een SEL kan daarnaast ook reserves aanleggen. De aanleg van een reserve is echter beperkt. Art van het uitvoeringsbesluit stelt: de totale opgebouwde reserve mag op het einde van een bepaald werkingsjaar nooit meer bedragen dan de helft van het geïndexeerde bedrag van de subsidie, vermeld in artikel 20 1, vastgelegd voor het werkingsjaar in kwestie. De Vlaamse overheid gaat na of de SEL s dit bedrag niet overschrijden. We kunnen maar bepaalde reserves aanleggen voor toekomstige initiatieven. En zo zijn we een aantal keren teruggefloten dat we geld moesten terugstorten. En dat vind ik dan wel jammer (respondent 7). Volgens bepaalde respondenten verhindert dit het SEL om een langetermijnvisie uit te bouwen. De opdrachten en 12 opgelegde taken weerspiegelen de visie van de Vlaamse overheid in haar rol als kadersteller. De 12 taken vormen een kader waarbinnen ruimte is voor de SEL s om eigen keuzes te maken. Over het algemeen vinden respondenten dit een goede zaak. Respondent 3 geeft aan: Ik vind dat er wel wat couleur locale mag zijn. In bepaalde gevallen leidt dit echter tot onduidelijkheid over de verwachtingen van de Vlaamse overheid (zie ook 3.1.3). Respondent 3 spreekt over een dynamisch en snel wisselend ideeëngoed van de Vlaamse overheid. Respondenten verwachten van de Vlaamse overheid dan ook meer duidelijkheid over bepaalde zaken. Een actueel voorbeeld is de hele impasse rond het e-zorgplan. Daar zou toch meer duidelijkheid in moeten komen en meer richtlijnen. Niet teveel maar in zoiets zou dat toch wel nodig zijn (respondent 7). De Vlaamse overheid kaatst volgens sommige respondenten de bal terug naar het veld. Langs de andere kant is het wel gemakkelijk voor Vlaanderen om te zeggen doe het maar. Je schuift de verantwoordelijkheid voor een stuk door. Daar is Vlaanderen wel sterk in (respondent 8). Een aantal respondenten stellen daarnaast dat de 12 taken niet aansluiten bij de eigenlijke kerntaak van een SEL. Ik vind dat er te weinig taken zijn 91

94 op organisatorisch vlak om een correcte, degelijke eerstelijnszorg uit te bouwen over de disciplines heen (respondent 1). Respondent 6 geeft aan: De 12 taken dekken niet wat een SEL zou moeten doen. SEL Kempen tracht hieraan tegemoet te komen door het opnemen van extra taken die niet in de 12 opdrachten vervat zitten. Een aantal respondenten betreuren echter dat de Vlaamse overheid hier geen oog voor heeft. Volgens hen gaat de opdrachtgever bij de jaarlijkse controle van het activiteitenverslag enkel na op welke manier de opgelegde taken vervuld worden en besteedt ze weinig aandacht voor alles wat daarbuiten nog gebeurt. Respondent 6 stelt hierover: Ik vind dat ze vooral niet stimulerend zijn en dat ze datgene wat controleerbaar is, controleren. Maar veel zaken zijn niet controleerbaar en daar heeft men dan geen oog voor. Tot slot is het voor de respondenten onduidelijk wat de toekomst zal brengen. Respondent 1 geeft aan: Dus op het moment is er hierover veel onzekerheid, wat de dynamiek natuurlijk niet ten goede komt. Een van de stellingen peilt hiernaar. De stelling luidt: Afgaande op de huidige evoluties zal de staatshervorming de positie van mijn SEL in het zorglandschap versterken. Vijf respondenten gaan niet akkoord, twee respondenten hebben geen mening en een respondent is akkoord. Hieruit blijkt alvast dat een aantal leden van SEL Kempen de evoluties niet positief inschatten. 6. Tussentijdse synthese In de volgende paragrafen stellen we enkele voorlopige conclusies op basis van het onderzoek bij SEL Kempen. In een volgende fase leggen we deze bevindingen samen met de resultaten uit het onderzoek bij SEL Gent en SEL Zuid-West-Vlaanderen. Deze comparatieve analyse zal ons toelaten meer gefundeerde conclusies te trekken over de impact van Vlaamse aansturing op de werking van lokale dienstverlenende netwerken, de wisselwerking met lokale dynamiek en de gezamenlijke effecten die hiervan uitgaan op de prestaties van het netwerk. Het onderzoek toont aan dat SEL Kempen erin slaagt een zekere dynamiek onder haar partners te realiseren en dat het samenwerkingsverband een meerwaarde kent op een aantal vlakken. We onderscheiden een aantal redenen hiervoor: 92

95 1) Het werkingsgebied van SEL Kempen is geografisch niet gewijzigd ten opzichte van de schaal van het vroegere SIT. Hierdoor kennen de meeste partners elkaar al gedurende langere tijd en werd er in de beginperiode van het SEL geen energie verloren aan het elkaar leren kennen en het vertrouwd raken met elkaars werking. Daarnaast komt de regio waarbinnen SEL Kempen actief is overeen met het werkingsgebied van een aantal andere samenwerkingsverbanden die actief zijn in de regio, waaronder Welzijnszorg Kempen. Hierdoor ontmoeten dezelfde mensen elkaar vaak op diverse fora, wat de onderlinge netwerking ten goede komt. De beslissing van de Vlaamse regering om het werkingsgebied van de SEL s te enten op de zorgregio regionale stad zoals bepaald in het Zorgregiodecreet, is dus voor deze SEL een goede zaak. 2) De Vlaamse overheid stelt een aantal regels op met betrekking tot de structuur en organisatie van het samenwerkingsverband. De regelgeving voorziet echter ook mogelijkheid voor de SEL s om een aantal eigen beslissingen te nemen met betrekking tot de interne organisatie. We stellen vast dat SEL Kempen gebruik maakt van de vrijheidsgraden die de Vlaamse overheid toekent. Zo hebben de verplichte partners heel wat extra leden uitgenodigd, waardoor SEL Kempen een goede afspiegeling vormt van het werkveld. 3) De opdrachten van het SEL en de 12 opgelegde taken bepalen het kader waarbinnen de leden kunnen werken. SEL Kempen zet sterk in op de 12 opdrachten maar is van mening dat de taken niet aansluiten bij de eigenlijke kernopdracht van een SEL. SEL Kempen neemt daarom bijkomende initiatieven en zet zich actief in als vertegenwoordiger van de eerste lijn. 4) Het belang van de coördinator en de voorzitter. De coördinator heeft een belangrijke rol om de werking van het netwerk te faciliteren en partners bij elkaar te brengen. Daarnaast ziet de coördinator toe op de uitvoering van de taken. Daarnaast is het belangrijk om een betrokken voorzitter te hebben. Tot slot kent SEL Kempen een actieve secretaris die de werking van het samenwerkingsverband van dichtbij opvolgt. Respondenten wijzen op een goede samenwerking en afstemming tussen de coördinator, secretaris en voorzitter van SEL Kempen. Deze personen fungeren als trekkers van het SEL. 5) Een netwerk kan maar goed functioneren als actoren zich in een bepaalde mate afhankelijk voelen van elkaar en van elkaars hulpbronnen. We stellen vast dat dit binnen SEL Kempen tot op zekere hoogte het geval is. Partners 93

96 erkennen dat ze elkaar nodig hebben voor het realiseren van bepaalde projecten of andere zaken waarmee het SEL aan de slag gaat. Partners maken hierbij sterk gebruik van elkaars kennis. Veel hangt hierbij af van de instelling van de personen die in het netwerk zetelen en minder van de organisatie of beroepsgroep die ze vertegenwoordigen. Respondent 8 geeft aan: Als je open staat voor iedereen geraak je veel verder dan als je er zoveel mogelijk voor je eigen organisatie wil uithalen. En dat zal ook bepalend zijn voor de werking van een SEL. De voorgaande uitspraak vraagt evenwel voor een zekere nuancering. Uit het onderzoek blijkt dat het SEL voornamelijk fungeert als een overlegorgaan maar dat het geen slagkracht heeft om zaken op te leggen aan de partners. Dit betekent dat partners enkel zullen volgen in beslissingen die passen binnen de eigen visie en werking. 94

97 D. Analyserapport SEL Zuid-West-Vlaanderen 1. Netwerkevolutie Tot eind 2009 is in de regio Zuid-West-Vlaanderen het Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg Zuid-West-Vlaanderen actief. Het SIT ZWV is de opvolger van SIT Kortrijk, dat sinds 1992 door de Vlaamse overheid erkend werd maar volgens de coördinator in de daaropvolgende jaren al snel omgevormd werd tot SIT ZWV. Op 24 september 2009 vindt er een stichtingsvergadering plaats voor het nieuwe samenwerkingsverband SEL. Op deze vergadering worden de nieuwe statuten en het huishoudelijk reglement goedgekeurd en worden de bestuurders aangeduid die in het SEL ZWV zullen zetelen. De SIT nieuwsbrief van september 2009 stelt dat alle zorgaanbieders in de regio uitgenodigd worden om lid te worden van het SEL. De omvorming van de oude naar de nieuwe structuur gaat gepaard met een aantal structurele wijzigingen. Een eerste verandering betreft de uitbreiding van het werkgebied met drie gemeenten: Dentergem, Wervik en Wielsbeke. Volgens respondent 1 vinden Dentergem en Wielsbeke eigenlijk meer aansluiting bij Roeselare-Tielt en daarom was het in het begin wat zoeken naar de plaats van deze gemeenten bij het SEL Zuid-West- Vlaanderen. De meeste partners van SEL ZWV kunnen zich vinden in het door de Vlaamse overheid vastgestelde werkingsgebied. Respondent 5 kan zich vinden in het werkgebied op voorwaarde dat de Lokale Steunpunten Thuiszorg blijven bestaan (zie infra). Neem de lokale steunpunten weg, dan vind ik het niveau te hoog. Omdat je te weinig voeding krijgt uit de praktijk. Een tweede wijziging is het betrekken van de woonzorgcentra als verplichte partner van het SEL. Respondent 4 stelt dat dit in de praktijk niet veel verschuivingen met zich meegebracht heeft aangezien de centra voor kortverblijf en de dagenverzorgingscentra al lid waren van het SIT Zuid- West-Vlaanderen. In de praktijk zie ik dat het nu weer dezelfde zorgcentra zijn die nog met thuiszorg bezig zijn, die ook betrokken blijven. Een derde verandering betreft de uitbreiding van het takenpakket van thuiszorg naar eerstelijnsgezondheidszorg. Volgens respondent 1 gaf dit 95

98 soms wat onzekerheid bij de medewerkers, maar dit is een beetje eigen aan de werking wel en op de duur leer je daar wel mee leven. Volgens respondent 7 zijn de bestuursleden van het SEL voor ongeveer driekwart dezelfde personen als diegenen die ook al in het SIT vertegenwoordigd waren, waardoor het nieuwe samenwerkingsverband in de opstartfase relatief weinig tijd en energie moest spenderen aan het elkaar leren kennen en het vertrouwd maken van de partners met elkaars werking. Alle respondenten geven dan ook aan dat de overgang een vlot verloop gekend heeft. Respondent 2 stelt: Er is niet heel veel veranderd door de overgang. Het SEL doet nu wel meer, heeft meer personeel en werkt nog performanter. Toch draaide het SIT al op een heel hoog niveau. Mocht er niets veranderd zijn, zou het ook gelukt zijn. Volgens deze respondent was de omvorming van SIT naar SEL dan ook niet echt niet nodig. Ook respondent 5 sluit zich hierbij aan. Naar mijn aanvoelen is het niet verbeterd, maar ook niet verslechterd. Andere respondenten zien wel een toegenomen meerwaarde in de nieuwe structuur. Tot slot geven respondenten aan dat de regio al een lange traditie kent van samenwerking. Reeds voor de oprichting van het SIT kwamen verschillende partners al samen rond het bed van de patiënt. Respondent 2 stelt: Er heerste al een idee van het creëren van structuren, of tenminste samenkomsten. Het SIT is hier gemakkelijk uit gegroeid en de goede samenwerking is altijd blijven bestaan. Ook respondent 1 spreekt over een geschiedenis van samenwerking in de regio. 2. Netwerkstructuur We bespreken de structuur van het netwerk aan de hand van een aantal criteria. We bekijken eerst de manier waarop het samenwerkingsverband intern georganiseerd is. Daarna komt de financieringsstructuur van het netwerk aan bod. > 2.1 Organisatiestructuur op niveau van SEL Zuid-West-Vlaanderen Conform artikel 9 van het SEL uitvoeringsbesluit beantwoordt de structuur van het samenwerkingsverband aan een vzw-vorm. Het SEL kent drie 96

99 bestuursorganen die zijn samengesteld uit een vertegenwoordiging van de leden. Tabel 11 geeft een overzicht van de te verdelen mandaten in de bestuursorganen (Jaarverslag SEL ZWV, 2012) Tabel 11. Overzicht van te verdelen mandaten in de bestuursorganen Dagelijks bestuur Raad van bestuur Algemene vergadering Aantal te verdelen mandaten Aantal mandaten per categorie Huisartsenkringen Diensten thuisverpleging Diensten voor gezinszorg Diensten voor maatschappelijk werk Verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers* OCMW Diensten voor vrijwilligers* / 1 5 Centra voor kortverblijf, dagverzorgingscentra, woonzorgcentra, serviceflats Paramedische beroepen* / 1 1 Regionale/lokale dienstencentra Thuiszorgdiensten* / 1 7 De 10 Lokale Steunpunten Thuiszorg* SEL ZWV heeft naast de verplichte partners nog een aantal extra categorieën aan haar ledenlijst toegevoegd (*). Zo maken ook verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers, diensten voor vrijwilligers, paramedische beroepen en thuiszorgdiensten deel uit van het bestuur. Op de positie van 97

100 de lokale steunpunten thuiszorg komen we later terug. Daarnaast maakt SEL ZWV een onderscheid tussen stemgerechtigde en toegetreden leden. In het dagelijks bestuur worden 7 mandaten verdeeld. De voorzitter (vanuit de huisartsenkringen) en de ondervoorzitter van het SEL (vanuit de OCMW s) worden met extra stem aan het dagelijks bestuur toegevoegd. De raad van bestuur telt 34 mandaten en de algemene vergadering 94. Volgens de statuten van SEL ZWV worden er om de vier jaar nieuwe bestuursverkiezingen georganiseerd. Recentelijk vonden verkiezingen plaats in september In 2012 kwam de algemene vergadering een keer samen. De raad van bestuur vergaderde vijf keer en het dagelijks bestuur vier keer. > 2.2 Interne organisatie: Lokale Steunpunten Thuiszorg (LST) Binnen de regio zijn 10 lokale steunpunten thuiszorg actief. Het ontstaan situeert zich voor de meeste steunpunten in de beginperiode van het vroegere SIT. In bepaalde gevallen is het LST opgericht op lokaal initiatief. Soms was er al een adviesraad of een thuiszorgoverleg, het had dan andere namen (respondent 1). In andere gevallen heeft het SIT/SEL een trekkersrol gespeeld en de lokale zorgaanbieders gestimuleerd zich te verenigen in een LST. Dit is bijvoorbeeld het geval voor Deerlijk, Wervik en Dentergem-Wielsbeke. De lokale steunpunten thuiszorg zijn geënt op het grondgebied van een gemeente. Figuur 3 geeft hiervan een overzicht. 98

101 Figuur 3. Lokale Steunpunten Thuiszorg in ZWV De lokale steunpunten fungeren voornamelijk als ontmoetingsplaats en overlegplatform tussen lokale zorgaanbieders. Dat zijn die mensen die moeten samenwerken in de gemeente, en het zijn die mensen die elkaar ook tegenkomen op een cliëntenoverleg (respondent 1). In 2012 kwamen de LST s gemiddeld drie à vier keer samen. Elk LST heeft een eigen secretaris. De secretaris is afkomstig uit het plaatselijke OCMW. De LST s krijgen een budget van 600 euro per jaar toegewezen vanuit het SEL. Het budget dient om de praktische werking van het LST te ondersteunen, zoals het huren van een vergaderzaal of het bestellen van broodjes tijdens vergaderingen. De middelen worden niet aangewend voor het financieren van lokale projecten. Respondent 1 geeft aan: eigenlijk is dat niet zo uitgebreid die werking. Alle respondenten erkennen echter het belang van de lokale steunpunten voor de netwerking en samenwerking binnen de regio. Ik denk dat dit een cruciaal verhaal blijft. Omdat de zorgverstrekkers elkaar heel lokaal onder 99

102 de kerktoren terugvinden (respondent 5). Enkele respondenten stellen dat de kracht van SEL Zuid-West-Vlaanderen schuilt in de lokale steunpunten omdat het samenwerkingsverband op deze manier voeling houdt met het werkveld. Respondent 4 nuanceert de voorgaande stelling: Het heeft een zekere waarde. Ik zou dit niet overroepen, maar ook niet afschaffen. Het is belangrijk dat de mensen elkaar kennen in het werkveld. Respondent 10 betreurt het echter dat de LST s op beleidsmatig vlak niets kunnen betekenen omdat de personen die erin zitten, veelal veldwerkers, geen mandaat hebben vanuit hun organisatie om beslissingen te nemen. De lokale steunpunten zijn niet officieel erkend als deel-sel. Deel SEL s kaderen in artikel 13 van het Eerstelijnsdecreet. De Vlaamse overheid geeft een SEL zo de mogelijkheid haar werking op te delen in kleinere entiteiten wanneer dit nodig blijkt om de kwaliteit van de zorgverlening te optimaliseren. Binnen SEL ZWV heeft men bewust gekozen om geen erkenning voor de LST s aan te vragen, gezien hun zeer lokale werking en vrijblijvende karakter (respondent 1). > 2.3 Financiering van het samenwerkingsverband Een SEL verkrijgt financiële middelen via subsidies van de Vlaamse overheid. De Vlaamse overheid kent een vast budget toe van euro per jaar, vermeerderd met 0,20 euro per inwoner van de zorgregio (Uitvoeringsbesluit 2008, Art. 20). Zes respondenten gaan niet akkoord met de stelling dat de Vlaamse overheid het samenwerkingsverband voldoende subsidies toekent voor het uitvoeren van de opgelegde taken (stelling 2). Zes respondenten vinden de wijziging van de financieringsstructuur van outputfinanciering (in de SIT periode) naar inputfinanciering een goede zaak (stelling 3). Respondent 1 geeft aan: En in die zin is dat een veel betere subsidiëring nu, dat we echt een vast bedrag hebben en dat je echt een aantal krijtlijnen kan gaan bepalen. Het SEL ontvangt daarnaast ook een federale subsidiëring in het kader van haar GDT opdrachten. 28 De GDT financiering bedraagt 0,19 euro per inwoner van het werkingsgebied. Tot slot kan het SEL door deelname aan projecten bijkomende middelen verkrijgen van de centrale overheden. In 2010 bedroeg de basissubsidiëring vanuit de Vlaamse overheid ,40 euro. Dit bedrag nam toe tot ,34 euro in In het kader van dit onderzoek hebben we enkel aandacht voor het functioneren van het SEL als Vlaams erkend samenwerkingsverband. 100

103 en ,07 euro in De maximale basissubsidie voor 2011 en 2012 werd gecorrigeerd omwille van een besparingsmaatregel. De partners brengen geen eigen middelen in. Tabel 12. Overzicht basissubsidiëring SEL ZWV Vast deel Variabel deel 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio 0,20 per inwoner van de regio Aantal inwoners waarop de subsidie berekend is TOTAAL Vlaamse subsidie , , ,07 3. Prestaties van SEL Zuid-West-Vlaanderen > 3.1 Outputprestaties We beoordelen de outputprestaties enerzijds door te kijken in welke mate het samenwerkingsverband erin slaagt aan de 12 opgelegde taken te voldoen. Deze taken staan opgesomd in het Eerstelijnsdecreet van 2004 (Art. 9 en 10) en zijn verder uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit van 2008 (Art. 4). Daarnaast hebben we aandacht voor taken die het SEL vervult buiten de wettelijke opdrachten. De analyseperiode bestrijkt drie werkingsjaren ( ). Naast de objectieve analyse hebben we aandacht voor de mening van de leden over het opnemen en de relevantie van de verschillende taken. 29 Cijfers afkomstig van het Agentschap Zorg en Gezondheid 101

104 > Opgelegde taken door de Vlaamse overheid 1. Het opmaken en regelmatig actualiseren van een volledig overzicht van de zorgaanbieders, verenigingen van mantelzorgers en gebruikers en de vrijwilligersorganisaties binnen zijn eigen werkgebied. Dat overzicht wordt ter beschikking gesteld via een website die voor iedereen toegankelijk is. 2. Actief bekendmaken van dit overzicht SEL Zuid-West-Vlaanderen is sinds 2008 actief aan de slag rond de eerste twee opdrachten. Binnen de regio wordt sinds 2008 gewerkt met het thuiszorgzakboekje. Het thuiszorgzakboekje is te raadplegen via de website en bevat een overzicht van het aanbod in de eerstelijnsgezondheidszorg in de provincie West-Vlaanderen, gaande van apothekers tot poetsdiensten, rusthuizen en kinesisten. Het initiatief voor het thuiszorgzakboekje gaat uit van de toenmalige 10 West-Vlaamse SIT s en wordt ook nu gerealiseerd in samenwerking tussen de vier West-Vlaamse SEL s. Volgens respondent 1 heeft de Vlaamse overheid de inspiratie voor deze decretale opdrachten bovendien gehaald in West-Vlaanderen en nam ze de West-Vlaamse site als voorbeeld van een goede uitwerking van deze opdrachten door de andere SEL s. SEL Zuid-West-Vlaanderen stelt daarnaast ook gedrukte exemplaren van het thuiszorgzakboekje ter beschikking. De brochures Wegwijs in de thuiszorg worden verspreid op niveau van de lokale steunpunten en geven een overzicht van het aanwezige aanbod voor elke LST regio. Respondent 10 ziet een grote meerwaarde in deze brochures. Wij gebruiken dat heel actief binnen de dienstencentra. De West-Vlaamse SEL s zijn er nog niet van overtuigd of ze zullen instappen in het nieuwe Platform Welzijn en Gezondheid dat op Vlaams niveau wordt ontwikkeld. Het platform wil het volledige Vlaamse aanbod inzake welzijnsen gezondheidsvoorzieningen in kaart brengen. Wel neemt SEL ZWV deel aan de werkgroepen die hierrond opgezet zijn (provinciale werkgroepen en werkgroepen op Vlaams niveau met vertegenwoordigers van alle SEL s). 102

105 3. Sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen, rusthuizen, RVT, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf om het zorgcontinuüm te verzekeren. SEL Zuid-West-Vlaanderen vat deze opdracht ruimer dan enkel het afsluiten van samenwerkingsovereenkomsten met partners uit de eerste of tweede lijn. Het SEL vat onder deze opdracht alle activiteiten, instrumenten en projecten waar het bij betrokken is en die dienen om het zorgcontinuüm te bevorderen. Zo werd in 2010 een project opgestart om het gebruik van het BelRai instrument te testen bij een aantal partners uit de eerstelijn. 30 Het SEL was vertegenwoordigd in de stuurgroep van het project. Het SEL is daarnaast (betrokken) partner in de zorgvernieuwingsprojecten in het kader van de Protocol III-akkoorden. Het SEL brengt haar partners regelmatig op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen in het kader van deze projecten. Daarnaast zijn er ook gesprekken met een aantal ziekenhuizen in de regio, waarbij het SEL optreedt als aanspreekpunt van de eerstelijn. Eind 2010 werd een platform opgericht om wat meer structuur te brengen in deze bijeenkomsten. Tot slot werkt SEL ZWV actief rond de thema s geestelijke gezondheidszorg en dementie. Het SEL zetelt mee in de stuurgroep van projecten en volgt zo de nieuwe ontwikkelingen van dichtbij op. Ook hierover wordt steeds teruggekoppeld naar de partners. Er werden nog geen formele samenwerkingsovereenkomsten afgesloten met de woonzorgcentra uit de regio. Respondent 4 ziet hier geen noodzaak toe. Als het gebeurt zonder overeenkomst lijkt mij dat overbodig. 4. Ondersteunen van multidisciplinaire zorgtrajecten SEL ZWV neemt deel aan de stuurgroep van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) in de regio. Het LMN is actief rond twee chronische zorgpaden: nierinsufficiëntie en diabetes type 2. Het SEL en LMN wisselen relevante informatie uit over elkaars werking. Respondent 2 geeft aan dat beide organisaties ook gebruik maken van elkaars expertise. In 2012 bemande het SEL een aparte stand op de diabetesbeurs in Kortrijk. Tot slot was het SEL betrokken bij de opstart van de organisatie FoodSteps door het 30 BelRai is een beoordelingsinstrument om de zorgbehoevendheid van een persoon in kaart te brengen 103

106 LMN ZWV. 31 FoodSteps is een organisatie die wil bijdragen aan de kennis van diabetes bij de professionele zorgverleners en de bevolking. 5. Aanreiken en promoten van het e-zorgplan Het elektronisch zorgplan is een instrument om in complexe thuiszorgsituaties de zorg rond een patiënt efficiënt te organiseren. Het is een webtoepassing ( zorgplan.be) waarbij alle betrokken zorgaanbieders (artsen, verpleegkundigen, mantelzorgers,...) permanent online toegang hebben tot het zorgplan van hun patiënt/cliënt (Jaarverslag SEL ZWV, 2012). In 2011 werd een proefproject opgestart binnen de diensten gezinszorg om het gebruik van het e-zorgplan te testen. Het project loopt voor een periode van drie jaar en wordt financieel gesteund door de provincie West-Vlaanderen. Ook ondernam het SEL in 2011 een aantal acties om het instrument bekend te maken en het gebruik van het e- zorgplan te promoten bij de zorgaanbieders. Respondent 1 geeft echter aan dat er op het terrein heel wat klachten leven over het instrument en dat de implementatie ervan daarom nu niet meer gepromoot wordt door SEL ZWV. Momenteel wordt er dan ook nog amper gewerkt met het instrument. Respondenten delen de mening dat de Vlaamse overheid meer duidelijkheid moet verschaffen hieromtrent. Op Vlaams niveau moet eerst een keuze gemaakt worden en geef dan de SEL s de opdracht om dit te implementeren in de regio (respondent 9). SEL ZWV heeft sinds de opstart veel werk gemaakt van het zogenoemde communicatieschrift. Het communicatieschrift wordt gebruikt als spreekbuis tussen de verschillende zorgverleners die betrokken zijn in een bepaalde thuiszorgsituatie. In 2011 werd het communicatieschrift op basis van een bevraging bij de gebruikers ervan bijgestuurd. Sinds eind 2012 wordt het instrument ook gebruikt door ziekenhuizen in het kader van ontslag. Het gebruik van het schrift wordt gepromoot door het SEL en de lokale steunpunten. 6. Organiseren of ondersteunen van multidisciplinaire vormingen om de zorgaanbieders te leren omgaan met multidisciplinaire zorgtrajecten, om de multidisciplinaire samenwerking te 31 Zie 104

107 bevorderen en om het gebruik van elektronische zorgplannen te ondersteunen Het SEL organiseert en ondersteunt jaarlijks een aantal vormingen ten behoeve van de zorgverleners in de regio. Ook in de schoot van de LST s worden allerhande vormingen aangeboden. Respondenten wijzen voornamelijk op het belang van de vormingen die het SEL aanbiedt in het kader van multidisciplinair overleg. Nieuwe partners of partners die nog niet vertrouwd zijn met MDO krijgen tijdens deze vormingsmomenten de juiste methodieken aangeleerd. Respondent 9 ziet hier nog een extra voordeel in: Plus je kan vormingen aan je medewerkers aanbieden aan een voor ons gunstige prijs. Respondenten geven daarnaast aan dat de vormingsmomenten een extra meerwaarde hebben door het feit dat ze fungeren als netwerkmoment voor de partners. Je leert ook andere invalshoeken kennen plus elkaar beter leren kennen (respondent 9). 7. Bewaken van de procedures die betrekking hebben op de evaluatie van het zelfzorgvermogen en de kwaliteitsvolle uitwerking van het zorgplan Het SEL ZWV behandelt deze opdracht in relatie tot het bewaken van de kwaliteit van het multidisciplinair overleg. We bespreken deze taak daarom bij punt 9 ( toezicht houden op de organisatie van een MDO). 8. Verlenen van adviezen en het signaleren aan het agentschap van goede praktijkvoorbeelden en van eventuele probleemsituaties Een keer per jaar worden alle SEL s uitgenodigd voor een gesprek met Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (huidig minister Vandeurzen). Tijdens dit moment krijgen de SEL s de kans om zaken aan te kaarten en worden actuele thema s zoals MDO, e-zorg of de sociale kaart, besproken. Een aantal respondenten staan eerder sceptisch tegenover deze overlegmomenten. Het SEL kan bepaalde zaken aangeven, maar ik vermoed dat daar heel weinig naar geluisterd wordt. Ze vragen onze mening, maar doen toch hun zin. Dit is geen nuttig werk (respondent 2). Ook respondent 9 bekijkt het kritisch: De vraag is als je maar een keer per jaar advies kan geven in hoeverre je dan echt een actieve partner bent. Daarnaast is het volgens respondent 5 niet mogelijk om een 105

108 gemeenschappelijke visie te vertolken vanuit het SEL. Ik denk dat dit heel moeilijk is. Elke organisatie heeft een apart kanaal naar de overheid. Die kanalen worden eerst gebruikt. Respondent 1 geeft aan dat er buiten deze momenten zeer weinig persoonlijke contacten zijn met het Vlaams niveau. 9. Toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg Een multidisciplinair overleg is een overlegbijeenkomst met minstens drie professionele zorgaanbieders uit verschillende disciplines. Het doel is de thuiszorg rond de gebruiker optimaliseren ( Er bestaan meerdere erkende vormen van multidisciplinair overleg: GDT-overleg, niet- GDT-overleg en het overleg psychiatrische patiënt (OPP). Voor elk type MDO zijn voorwaarden vastgesteld voor de vergoeding van de deelnemers aan het overleg. De criteria en de vergoedingen voor het GDT overleg kennen een wettelijke basis en kaderen in de erkenning van het SEL als Geïntegreerde dienst voor Thuisverzorging door de federale overheid. Dit is ook het geval voor het overleg rond een psychiatrische patiënt (OPP). De wetgeving hiervoor is sinds 1 april 2012 van kracht. In het kader van dit onderzoek focussen we op de derde vorm van multidisciplinair overleg, met name het niet-gdt overleg. De opdrachten van het SEL als Vlaams erkend samenwerkingsinitiatief zijn van toepassing op dit type overleg. Elk SEL kan zelf de criteria bepalen waaraan dit overleg moet voldoen willen de deelnemers ervan in aanmerking komen voor een vergoeding. Ook de hoogte van de toegekende vergoeding kan door elke SEL autonoom bepaald worden. De criteria voor het vergoedbaar niet-gdt-overleg kennen dus geen wettelijke basis. In onderstaande tabel worden de criteria voor het vergoeden van de verschillende vormen MDO naast elkaar geplaatst. 106

109 Tabel 13. Criteria vergoedbaar MDO 32 In 2010 werd door de vier SEL s in de provincie West-Vlaanderen een gezamenlijke afsprakennota opgemaakt betreffende de organisatie van multidisciplinair overleg in de thuiszorg in West-Vlaanderen. De nota kadert een aantal definities en licht een aantal basisprincipes van samenwerking, de procedure en taken van de overlegorganisator toe. Ook worden een aantal afspraken gemaakt rond de vergoeding van het multidisciplinair overleg. De nota is online te raadplegen via de website van SEL ZWV. Daarnaast werd door de medewerkers van SEL ZWV in 2010 een draaiboek opgesteld voor het organiseren van multidisciplinair overleg. Het draaiboek beschrijft de verschillende stappen die in het kader van een MDO moeten gevolgd worden. Het draaiboek is online te raadplegen en het gebruik ervan wordt toegelicht tijdens vormingen die enkele keren per jaar door het SEL georganiseerd worden. Sinds 2012 bestaat bovendien de mogelijkheid voor overlegorganisatoren om een casusbespreking rond MDO te volgen. 32 Tabel afkomstig van atient%20(opp)_nov2012.pdf 107