NDF College Tour is een initiatief van de Nederlandse Diabetes Federatie in samenwerking met Bohn Stafleu van Loghum

Transcriptie

1 NDF College Tour is een initiatief van de Nederlandse Diabetes Federatie in samenwerking met Bohn Stafleu van Loghum

2 NDF College Tour 2015 Richtlijn Signalering en Monitoring Depressieve Klachten bij Diabetes oktober/november

3 Inhoud College Deel 1. De NDF Richtlijn Wie en hoe? Waarom? De inhoud? 3

4 Inhoud College Deel 2. Interactief Noodzakelijke voorwaarden Handvatten voor implementatie Casuïstiek Best practices Vragen en antwoorden 4

5 Deel 1 5

6 6

7 Werkgroep NDF Prof. Frank Snoek, voorzitter, VUmc Rosaida Broeren, projectleider NDF/NAD Eglantine Barents, DVN Mariëlle Dekker, KNGF Anita Faber, EADV, NVvPO Lou Jagt, NVMW Caroline Lubach, EADV Roelie Weterings, DNO Prof. Christina van der Feltz, Trimbos Wim Wierenga, NIP/PAZ Martin Willink, NHG Nel Geelhoed, NIV (leeslid) 7

8 Wat was er al? Zorgstandaard, plus Addenda Type 1 en Jeugd Type 1, NDF (2007) Richtlijn psychosociale zorg aan mensen met diabetes, NDF (2000) Inzet van de medisch psycholoog bij de behandeling van diabetes mellitus (2004), PAZ (NIP) Multidisciplinaire richtlijn depressie (2009), Trimbos Instituut 8

9 Deze richtlijn Primair voor diabetesprofessionals Verdieping bestaande richtlijn depressie Trimbos, voor de groep diabetespatiënten met (verdenking op) co-morbide depressie Verbeteren signalering en bespreking depressieve klachten en toegeleiding naar passende hulp Aanbeveling screeningsinstrument(en)? 9

10 Bouwstenen richtlijn Literatuur review (screeners, validiteit, richtlijnen) Expert raadpleging Patiënt raadpleging Werkconferentie Werkgroep discussies Synthese 10

11 Opmerking over psychische problemen 11

12 Problemen en stoornissen Aanpassingsproblemen (coping) Diabetes-distress/ diabetes burn out Psychische Stoornissen (DSM; ICD) Angststoornissen Eetstoornissen (AN, BN, Vreetbuien) Depressie (minor en major, MDD) Ernstige psychopathologie (severe mental illness) 12

13 Diabetes distress? Verwijst naar ziekte-gebonden psychische last (zorgen, frustratie, stress over ziekte, behandeling, toekomst) Overlapt gedeeltelijk met depressie Gemeten met behulp van vragenlijst (Problem Areas In Diabetes, PAID) 13

14 Behandeling psychische problemen: Niveau van ernst Intramuraal Psychotherapie Medicatie Extramuraal Psycho-educatie, zelf-hulp 14

15 Waarom een depressie richtlijn? 15

16 Depressie en diabetes: beide belangrijke oorzaken van ziektelast, 2004 and

17 World Health Survey: Diabetes gecombineerd met depressie versterkt negatief effect op kwaliteit van leven 17

18 Depressie (DSM-5) Kernsymptomen: Aanhoudende sombere stemming Verlies van interesse of plezier - Rusteloosheid of traagheid - Slaapproblemen (veel, te weinig) - Verandering in eetlust/gewicht - Moeheid, verlies van energie - Problemen met concentratie 18

19 Depressie Mild, matig, ernstig Subtypen (melancholisch, atypisch, psychotisch, seizoengebonden, bipolair) Verschillend in beloop Treedt vaak op met angst 19

20 Diagnose depressie Op grond van gestructureerd, klinisch interview (CIDI, SCID) Aanwijzingen voor depressie ( likely depression ) kan worden vastgesteld met behulp van vragenlijsten 20

21 Bekende risicofactoren voor depressie Demografisch en socio-economisch: vrouwelijk geslacht, lage SES, stedelijk woongebied Psycho-sociaal: life events, verlieservaringen, verwaarlozing/ misbruik in jeugd, gebrek aan sociale steun, persoonlijkheids-kenmerken Seizoen: winter depressie Genetisch: depressie bij (eerstegraads) familieleden Somatisch: (chronische) lichamelijke ziekte 21

22 Ongunstig beloop depressie: minder dan 20% heeft slechts 1 episode 22

23 Mensen met somatische chronische aandoening hebben 1.5 x meer kans een psychische stoornis te ontwikkelen Trimbos Instituut,

24 Tweemaal hogere prevalentie depressie bij diabetes t.o.v. niet-diabetespatiënten Anderson RJ, et al. Diabetes Care. 2001;24(6):

25 Prevalentie in Nederland? 20-30% poliklinische patiënten rapporteert depressieve symptomen 26% Type 2 diabetes patiënten in de eerste lijn gedurende periode van 2,5 jaar Pouwer et al, Diabet Med 2010; Nefs et al, Diabetologie, 2012; Van Steenbergen, Tijdschr v Psychiatr

26 Consequenties? 26

27 Depressie is geassocieerd met verhoogd risico op complicaties (via hyperglykemie) de Groot et al Psychosom Med 2001; 63:

28 Depressie en incidentie van diabetes complicaties: verhoogd 5-jaars risico Microvasculaire complicaties Lin et al., Diabetes Care, 2010, 33, Macrovasculaire complicaties 28

29 Depressie verhoogt kans op vroegtijdig overlijden (5-year-follow up) Mortalityrate (%) 20 Mortality 18,2 17, , no minor major depression depression Lin et al., Annals of Family Medicine, 2009,

30 Verhoogde kosten bij combinatie diabetes en (ernstigere) depressie Cost USD$ Mild depression Moderate depression Severe depression Ciechanowski et al. 2000, Arch. Intern. Med. 30

31 Diabetes = Zelfmanagement 365,5 x 24 uur = 8772 minuten minus 6 uur in contact met professional = 8766 uur is patiënt op zichzelf aangewezen 31

32 Meta-analyse: negatieve impact depressie op diabetes zelfzorg Meta-analyse van 47 studies (n=17.314) Conzalez, J et al. Diabetes Care, 2008,

33 Medicatie therapie ontrouw bij depressie Katon W, et al. Psychosomatic Medicine,2009,

34 Fig.1 Theoretisch verklarend model voor relatie tussen depressie en diabetes-distress en HbA1c: gemedieerd door zelf-zorg en stress. Depressie (subtypes) Diabetes distress Dieet Lichamelijke activiteit Medicatie Slapen HbA1c Stress? Snoek et al, Lancet Diabetes Endocrinology,

35 Waarom meer depressie bij diabetes? 35

36 Soma en psyche Biologische kwetsbaarheid Omgaan met Hardship 36

37 Antecedent model Depressie Diabetes Consequent model Diabetes Depressie 37

38 Gedeelde oorzaken model Diabetes Lage SES Genetische factoren Psychosociale stress Depressie Moulton et al, Lancet Diabetes Endocrinology,

39 Depressie komt vaak voor; wordt het ook herkend? 39

40 Studie VS: bijna helft van gevallen van depressie en distress bij diabetes blijft onbehandeld 40

41 Barrières? Onder-herkenning door diabetesprofessional Geen behandel/aanbod/verwijsmogelijkheid Onbekendheid met depressie en behandelmogelijkheden bij patiënten Patiënten wensen niet gediagnosticeerd en/of behandeld te worden (stigma) 41

42 Screening op depressie (casefinding) bij diabetes? 42

43 Conclusie Cochrane review: depressie screening (2009) If used alone, case-finding or screening questionnaires for depression appear to have little or no impact on the detection and management of depression by clinicians. Recommendations to adopt screening strategies using standardized questionnaires without organizational enhancements are not justified. 43

44 Screenen met alleen schriftelijke feedback heeft nauwelijks meerwaarde 44

45 Monitoren van depressie en distress werkt wel Periodiek en systematisch navraag doen bij patiënten naar hun emotioneel welbevinden (algemeen, ziektespecifiek) Gevalideerde vragenlijsten (PAID, WHO-5) Volgsysteem, gedocumenteerd Aandacht voor de extra kwetsbare groepen Pouwer et al., Diabetes Care 2001; De Wit et al, Diabetes Care 2008; Snoek et al, 2012, Diabetes Care

46 Behandeling depressie bij diabetes: dubbelzijdig zwaard gezocht Meta-analyse Effecten van verschillende behandelingen: Anti-depressieve medicatie Pychotherapie/counseling Collaborative care (combinatie) 46

47 Grootste effecten bij psychotherapie, zowel depressie als diabetesregulatie Cognitieve gedragstherapie in combinatie met aandacht voor zelfmanagement 47

48 Internetherapie (e-mental health)? 48

49 49

50 Diabetergestemd effecten Clinically relevant change Recovered (CES-D <16) & improved (RC-index: CES-D -5) at one-month follow-up Intention to treat analysis DBG Wachtlijst 24% Per protocol analysis DBG 41% Wachtlijst 24% < % <

51 Samenvatting Depressie komt relatief vaak voor bij diabetes (1:6) Gaat gepaard met lijdensdruk, extra gezondheidsrisico s en hogere kosten Wordt in veel gevallen niet of laat herkend Er zijn behandelmogelijkheden aanwezig Eerste stap: betere signalering en monitoring in de diabetespraktijk 51

52 Herkenning van depressieve klachten is een voorwaarde maar geen garantie dat behandeling aangeboden en geaccepteerd wordt. 52

53 Educatie helpt Tips voor patiënten en hun naasten: Ga op normale tijd naar bed, maar sta ook op normale tijd op Houd zoveel mogelijk een normale dagstructuur; verwaarloos uzelf niet Zoek afleiding in de vorm van ontspannende activiteiten Isoleer u niet Blijf in beweging: wandelen, fietsen, sporten Ga niet op vakantie, als u er niet van kan genieten Durf de ziekte te accepteren. 53

54 De richtlijn Bij opstellen behandelplan: standaard afname signaleringslijst depressie (+ diabetes distress) Jaarlijks herhalen, monitoren Bij routine controles altijd alert, bij verdenking op depressie: signaleringslijst inzetten Bij waarschijnlijke depressie: doorverwijzing bespreken/in gang zetten Evalueren 54

55 Stapsgewijze aanpak Alertheid in de spreekkamer (red flags) Jaarlijks monitoren emotioneel welbevinden (vraaggesprek, vragenlijsten) Op indicatie screenen (case-finding): PHQ-9 55

56 Geschikte signaleringslijsten PHQ-9 (10 items) risico depressie CES-D (20 items) risico depressie WHO-5 (5 items) verlaagd welbevinden/risico voor depressie + PAID vragenlijst ( 5 items) diabetes-distress 56

57 Depressie uitkomsten (NB. geen diagnose) Laag risico: (vrijwel) zeker geen depressie; geen actie Licht verhoogd risico: mogelijk depressie -> nadere diagnostiek, follow-up na 12 weken (+ informatie over depressie en behandelmogelijkheden, zelfhulp) Sterk verhoogd risico: (vrijwel) zeker depressie -> doorverwijzing (+informatie over depressie en behandelmogelijkheden, zelfhulp) 57

58 Samengaan depressie diabetes distress GGZ GGZ + Somatiek Snoek et al. Lancet Diabetes Endocrinology,

59 Extra alertheid (yellow flags) Voorgeschiedenis van depressie of overspannenheid Recente negatieve levensgebeurtenissen Aanhoudend slechte diabetesregulatie Complicaties Start insulinetherapie (type 2) 59

60 Competenties Luisteren, Empathie tonen Exploreren, open- en doorvragen Introduceren van (en begeleiden bij) signaleringslijsten Scoring en bespreken uitslag Verhelderen, samenvatten Patiënt gidsen, afbakenen Adviseren en verwijzen 60

61 Voorwaarden Visie en overtuiging Kennis van depressie en distress (klachten) Vragenlijsten aanbieden, scoren en bespreken Organisatie en coördinatie Teamwork: samenwerking diabetes professionals met psycholoog/psychiater Follow-up, monitoring onderdeel van zorgpad 61

62 De praktijk 62

63 Casuïstiek Ter illustratie: Hoe presenteert depressie zich? Hoe onderzoek je het (verder)? Hoe bespreek je het? Wat adviseer je de patiënt? 63

64 CASUS 1: Mevrouw Jongsma Setting: Polikliniek. Diabetesteam (met toegang tot medisch psycholoog) Type 1 diabetes sinds haar 4e jaar; 44 jaar, ongehuwd moeder van zoon 8 jr., werkt parttime als receptioniste. Wordt behandeld met 4 daags insuline. HbA1c 8.3% (67 mmol/mol) en sinds langere tijd > 8% (64 mmol/mol). Nog geen manifeste complicaties. Bij periodieke controle geeft mw. bij de DVK aan zich de laatste tijd niet goed te voelen, zit er doorheen en die diabetes maakt me helemaal gek. Vragen: A. Hoe reageert u? B. Welke vervolgvragen/diagnostiek om meer duidelijkheid te krijgen? C. Welke volgende stappen/advies? 64

65 CASUS 1: Mw. Jongsma, vervolg A. Uw reactie? Vraag: Ik hoor u zeggen vervelend voor u.. kunt u daar meer over vertellen? (of wat speelt er precies?) B. Verdere diagnostiek? Mw. vertelt dat zij zich al sinds een paar weken rot voelt, geen fut, af en toe huilbuien. Slaapt slecht (moeite met doorslapen). Zenuwachtig gevoel. Kan weinig hebben van haar zoon en collega s. Maakt zich zorgen vanwege haar slechte regulatie. Opgebrand. 65

66 CASUS 1: Mw. Jongsma, vervolg U vraagt haar de PAID-5 in te vullen en de PHQ-9. De scores zijn 9 op de PAID (dus boven de norm van 8), en 13 op de PHQ-9 (boven de norm van 10 of 12). Deze bevinding past bij wat zij vertelde. Op de vraag wat haar het meest dwars zit van de diabetes, geeft ze aan erg bang te zijn voor hypo s, vooral s nachts. Vindt het zo verschrikkelijk ook voor m n kind; dat is me één keer overkomen - hij moest de buren halen, dat wil ik nooit meer! Zij geeft op de PHQ-9 aan wel gedachten aan de dood te hebben. Toelichting: Ik wil gewoon rust, maar ik wil niet echt dood hoor. 66

67 CASUS 1: Mw. Jongsma, vervolg C. Interpretatie en bespreking? De somberheid kan gevolg zijn van alle zorgen en spanningen (hypo s; er alleen voor staan) en de onmacht haar situatie te verbeteren. Mogelijk spelen er nog andere zaken (relaties, werk b.v.). Hypo-angst vraagt extra aandacht. Advies: doorverwijzen naar psycholoog in team. 67

68 CASUS 2: De heer Huisman Setting: Huisartspraktijk. Met POH-GGZ Heer H. is net 66 geworden, gehuwd; Type 2 diabetes sinds 5 jaar; gepensioneerd lasser. Werkt vrijwillig af en toe in buurthuis als klusjesman. Wordt behandeld met Metformine. HbA1c 7.9% (63 mmol/mol). Overgewicht (BMI 29). Medicatie in verband met hoge bloeddruk (onder controle). Bij periodieke controle geeft de heer aan zich niet echt goed te voelen, maar maar ja dat zal ik zelf moeten doen. Zijn meegekomen echtgenote beaamt dat het al weken niet lekker gaat. Hij heeft geen fut, geen zin in dingen; snel geprikkeld en slecht slapen. Onduidelijk wat de reden is. Hij zit in een dip. Vragen: A. Hoe reageert u; welke vervolgvragen heeft u? B. Vragenlijsten? C. Wat bespreekt u met patiënt; wat is uw advies? 68

69 CASUS 2: dhr. Huisman, vervolg A. Uw vervolgvragen/diagnostiek U reflecteert Ik hoor u zeggen dat het niet goed gaat de laatste tijd.. geen fut.. geprikkeld.. Kunt u daar meer over vertellen? Heer vertelt dat het inderdaad niet zo goed gaat sinds een paar maanden,en dat hij daar de pest over in heeft. Hij zit zichzelf in de weg en kan het niet opbrengen om sociaal te doen. Hij wordt passief. Zijn vrijwilligerswerk schiet er steeds vaker bij in. Zijn diabetes ziet hij als lastig, maar daar is mee te leven,ook al heeft hij zorgen over de toekomst en zijn gezondheid. Hij drinkt 4 glazen bier per dag. Vindt dat zelf wel veel. Zou ook meer moeten bewegen vindt hij, maar dat lukt niet. 69

70 CASUS 2: dhr. Huisman, vervolg B. Vragenlijsten U geeft aan dat het kan helpen om vragenlijsten in te vullen, om een beter beeld te krijgen. Kost weinig tijd. Hij vult de PAID-5 in en de PHQ-9* (of WHO-5, CES-D). De scores zijn 3 op de PAID (dus onder de norm van 8); PHQ-9 score van 7 (wel klachten, maar onder de norm voor waarschijnlijke depressie). 70

71 CASUS 2: dhr. Huisman, vervolg C. Hoe bespreken, wat is advies? Positief dat mijnheer en echtgenote het porbleem hebben benoemd en willen bespreken. Geen depressie, wel verlaagde stemming. Zijn leefstijl biedt aanknopingspunten, mits hij daartoe gemotiveerd is. Klachten bieden een aangrijpingspunt. Meer bewegen, minder drinken: hiervoor een (haalbaar) actieplan maken. Hierbij kunt u mijnheer helpen. Mogelijk heeft patiënt zelf ideeën wat hem gaat helpen? Vervolgafspraak maken om leefstijl aanpassing verder te bepreken. (Evaluatie over 12 weken om stemming te peilen met behulp van vragenlijst). 71

72 CASUS 3: Mevrouw Kalsbeek Setting: Polikliniek (met psycholoog in diabetesteam) Mevrouw K. is 34 jaar en heeft Type 1 diabetes sinds haar 14e jaar. Met uitzondering van enkele korte periodes, is diabetesregulatie verre van optimaal. HbA1c s rond de 10 % (86 mmol/mol). Zij heeft vaker aangegeven een hekel te hebben aan dat gedoe met spuiten en prikken en de vraag ingebracht of pomptherapie niet iets voor haar is. De internist vond dit geen goed idee vanwege haar lage therapietrouw. Zij meet haar bloedglucose onregelmatig, zo n 5 tot 7 x per week. Bij jaarcontrole wordt mevrouw de PAID en PHQ-9 voorgelegd. De scores wijzen op hoge diabetes-distress (PAID score 12) en ernstige depressieve klachten (PHQ-9 score 19). Vragen: A. Hoe zou u deze situatie interpreteren? B. Hoe bespreekt u de bevinding met de patiënte? C. Welke vervolgstappen zou u adviseren? 72

73 CASUS 3: Mw. Kalsbeek, vervolg A. Interpretatie Hoge distress rond de diabetes en sterke aanwijzingen voor depressie. Dit is niet eerder gediagnosticeerd. Mogelijk verklaart haar slechte emotionele conditie haar (matige) zelfzorggedrag. 73

74 CASUS 3: Mw. Kalsbeek, vervolg B. Bespreking U geeft mevrouw de scores terug ( u geeft aan zich veel zorgen te maken over diabetes en heeft depressieve klachten ) en vraagt om reactie. Mevrouw herkent zich in de uitslag en vertelt dat ze langer depressieve klachten heeft, maar dit verbergt achter nonchalance. Het kan haar eigenlijk wel juist heel veel schelen en zij baalt van zichzelf. Maar zij ziet geen uitweg. 74

75 CASUS 3: Mw. Kalsbeek, vervolg C. Vervolgstappen U geeft blijk van empathie en normaliseert haar toestand. U vraagt patiënte wat haar zou kunnen helpen c.q. nodig heeft. U adviseert een verwijzing naar de psycholoog van het team. U bespreekt dat in de toekomst pomptherapie zeker een optie is. Eerst aandacht voor haar somberheid en moeite met diabetes zelfzorg. 75

76 Best practices Huisarts Poliklinische setting 76

77 Materialen Richtlijn Samenvattingskaart Signaleringslijsten 77