1.1 Diploma / Erkenning: RIZIV-nummer: 2

Transcriptie

1 HET AANREKENEN VAN AMBULANTE VERSTREKKINGEN WIE IS ERKEND ZORGVERLENER? DE KWALIFICATIE Diploma / Erkenning: RIZIV-nummer: 2 2 DE VERZEKERBAARHEID. VOORWAARDEN VOOR VERZEKERDE De verplichte verzekering: De vrije verzekering: De aanvullende verzekering: Rechthebbenden: Opening van het recht op terugbetaling van gezondheidszorgen. 4 3 HOE AANREKENEN? GETUIGSCHRIFTEN VOOR VERSTREKTE HULP Modellen van getuigschriften voor verstrekte hulp of GVVH Waartoe dienen de verschillende soorten gvvh? 6 4 WELKE PRESTATIES ZIJN VERGOEDBAAR? De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Andere dan nomenclatuurprestaties Verbodsbepalingen en beperkingen: Wat met nieuwe technieken of verstrekkingen? Wat bij twijfel? 11 5 HOE WORDT TERUGBETAALD? KAS «3 E BETALENDE. TARIEVEN Contante betaling (kas) Derde betalende Tarieven DE MAXIMUMFACTUUR. 13 Nazicht documentatie tot 31 december

2 Het aanrekenen van ambulante verstrekkingen. Verstrekkingen uitgevoerd door zorgverleners, door het RIZIV erkend, kunnen aan de verzekerde worden aangerekend, mits aflevering van een document [3] waarop het codenummer van de verleende verstrekking wordt vermeld. Dit document laat de verzekeringsinstelling (ziekenfonds of mutualiteit) toe verzekeringstegemoetkoming (terugbetaling) te verlenen. Om uit te betalen [5] kijkt het ziekenfonds na of voldaan is aan: - de verzekerbaarheid [2]; - de kwalificatie van de zorgverlener [1]; - de terugbetaalbaarheid van de verstrekking(en) [4]. [1] tot [5] nadere uitwerking in de hoofdstukken. 1, 2 enz. zie voetnoten en bijlage. 1. Wie is erkend zorgverlener? De kwalificatie. De zorgverlener, in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, dient te voldoen aan twee voorwaarden: 1.1 Diploma / Erkenning: Vooreerst dient men, na aan de vereiste opleiding voldaan te hebben, houder te zijn van een diploma 1 uitgereikt door een bevoegde onderwijsinstelling of universiteit. Dit diploma dient het visum te bekomen van de geneeskundige commissie van de provincie waarin men zich wil vestigen. Deze twee basisvoorwaarden zijn vereist om, na aanvraag volgens opgelegde procedure, een erkenning door de minister van de FOD, federale overheidsdienst, Volksgezondheid te bekomen. Voor sommige paramedische medewerkers waaronder bandagisten e.a. geldt nog een bijzondere regeling. Het onderwijs behoort in België tot de bevoegdheid van de Gemeenschappen. Na het beëindigen van de studies wordt dikwijls een voorlopig getuigschrift afgeleverd, dienstig om een visum en erkenning te kunnen aanvragen. Een voorlopig getuigschrift dient steeds binnen de periode van één jaar vervangen te worden door een definitief diploma. De erkenning van beroepstitels in het kader van de uitoefening van de gezondheidsberoepen behoort tot de bevoegdheid van de FOD, federale overheidsdienst, Volksgezondheid. In het buitenland behaalde diploma s dienen door de overheid voor gelijkwaardig erkend te worden. 1.2 RIZIV-nummer: Een RIZIV-nr is nodig om verzekeringstegemoetkoming te genieten in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. Aan te vragen bij: Dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV Tervurenlaan BRUSSEL Tel. : (centrale) Fax: (algemeen nr) 1 KB nr 78 van 10 nov.1967 en aanvullingen De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 2

3 RIZIV = RijksInstituut voor Ziekte- en InvaliditeitsVerzekering Dit RIZIV-nummer wordt toegekend: - Aan de geneesheren, tandartsen, apothekers en licentiaten in de wetenschappen (vb biologen): op voorleggen van een (door het gemeentebestuur) gelegaliseerd afschrift van het vereiste diploma en voor de geneesheren en apothekers -het bewijs van inschrijving bij de Orde van geneesheren of apothekers. - Aan de verpleegkundigen en vroedvrouwen op voorleggen van een gelegaliseerd afschrift van het diploma dat geviseerd werd door de provinciale geneeskundige commissie Een RIZIVnr is vereist voor verpleegkundigen die nomenclatuurprestaties verrichten; het is niet vereist voor de zorgen verleend door verpleegkundigen in ziekenhuizen waarvoor alleen de verpleegdagprijs geldt. - De erkenningsraden 2 beslissen over de erkenning van de kinesitherapeuten en de paramedische medewerkers waaronder de logopedisten, de opticiens, bandagisten, verstrekkers van implantaten en prothesen. Deze raden kunnen de erkenning ook schorsen of intrekken. De erkenning door Volksgezondheid is steeds een voorafgaande voorwaarde voor erkenning in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. De dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV staat in voor de administratieve verwerking van de aanvragen. Deze dienst houdt lijsten bij van de verstrekkers voor wie terugbetaling kan verleend worden. Het RIZIVnr is een individueel nummer van elf (11) cijfers: 1e cijfer verwijst naar de beroepsgroep, vb 1 voor geneesheren, 5 voor kinesitherapeuten 2e t/m 6e cijfer verwijst naar het identificatienummer 7e en 8e cijfer zijn controlecijfers (check-digit) de laatste drie cijfers duiden de bekwaming aan vb 004 erkend huisarts met ECG certif. Voorbeelden : Geneesheren : 2e cijfer verwijst naar de provincie, gevolgd (3-6) door het Orde-nummer vb 1-4-xxxxCD 734 voor een geneesheer (1) ingeschreven bij de Orde in de provincie Oost- Vlaanderen (4), specialist in de cardiologie met erkenning in de revalidatie (-734). Verpleegkundigen : 4 als eerste cijfer; 2e t/m 6e : identificatienummer; 7e en 8e controlecijfers 9e t/m 11e : -400 tot 408 voor de meest voorkomende verpleegkundigen -002 vroedvrouwen gemachtigd tot verloskundige verstrekkingen Kinesitherapeuten : 5 als eerste cijfer; 2e t/m 6e identificatienummer; 7e en 8e check-digit 9e t/11e : -501 gegradueerde; 502 licentiaat in de kinesitherapie: -521 gegradueerde met type B erkenning (kabinet); -511 is type A; -522 licentiaat met type B ; -512 licentiaat met type A erkenning 2 De verzekerbaarheid. Voorwaarden voor verzekerde. Om terugbetaling te bekomen zal verzekerde moeten voldoen aan een aantal voorwaarden inzake aansluiting, bijdragen en andere: dit geheel noemt men de verzekerbaarheid. Voor iedere verzekerde wordt dit weergegeven in een code gerechtigde vb 110/110. CG1 = grote risico s; CG2 = kleine risico s. Dit wordt vooral opgevolgd door de ziekenfondsen. Enkele begrippen: 2 Art.215 GVU-wet Nazicht documentatie tot 31 december

4 2.1 De verplichte verzekering: Hierin zijn aansluiting en bijdragen wettelijk verplicht: vb voor werknemers voor alle risico s (alle zorgen opgenomen in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen). Zelfstandigen zijn verplicht zich te verzekeren voor bepaalde zorgen, de zogenaamde grote risico s, zoals vb hospitalisatie, doch zijn niet verplicht zich voor alle zorgen te verzekeren. 2.2 De vrije verzekering: Zelfstandigen zijn verplicht verzekerd voor de zogenaamde grote risico s. Voor zorgen zoals raadplegingen en bezoeken door een geneesheer,ambulante zorgen door verpleegkundigen en kinesitherapeuten, geneesmiddelen ambulant, e.a. (zogen. kleine risico s) kunnen zij een vrije verzekering afsluiten waarvoor zij bijkomende bijdragen dienen te betalen. 2.3 De aanvullende verzekering: Bepaalde zorgen die niet gedekt zijn door de verplichte verzekering (vb een deel van wat niet terugbetaald wordt bij hospitalisatie) kunnen door een ziekenfonds, mits betaling van een beperkte aanvullende bijdrage, toch vergoed worden. Een ander ziekenfonds kan eventueel een andere keuze maken voor de aanvullende verzekering (vb homeopathie, voetverzorging). 2.4 Rechthebbenden: Hieronder verstaat men ieder persoon die aanspraak kan maken op de in de gecoördineerde 3 wet vastgestelde prestaties. Art.32 en art.33 van die wet geven een opsomming: Art.32 vermeldt thans 21 categorieën waaronder o.m. de werknemers, nog verder onderverdeeld: o.m. rustgepensioneerden, invaliden, weduwen of weduwnaars en personen te hunnen laste. Art.33 vermeldt vooral zelfstandigen die tot de verplichte verzekering behoren en ook andere categorieën zoals leden van kloostergemeenschappen. 2.5 Opening van het recht op terugbetaling van gezondheidszorgen. Na de inschrijving bij één van de ziekenfondsen, kan er een wachttijd bestaan alvorens verzekerde recht heeft op terugbetaling; bijdragen dienen regelmatig te worden gestort om het recht te openen of te behouden. Deze voorwaarden zijn bepaald in uitvoeringsbesluiten, vooral bij het K.B. van 3 juli 1996 en de aanvullingen 4 of wijzigingen die ook bij KB, verwijzend naar het basis K.B., in het Belgisch Staatsblad gepubliceerd worden. Het K.B. van 22 feb.1998 en het M.B. van 20 dec.1999 (BS ) voerden het gebruik van de sociale identiteitskaart of SIS-kaart 5 in. Deze kaart bevat o.m. de gegevens van verzekerbaarheid elektronisch opgeslagen en afleesbaar voor wie via een code toegang heeft tot die gegevens. De SIS-kaart vervangt aldus het vroegere ziekenboekje en voor een deel de kleefbriefjes. 3 De op 14 juli 1994 gecoördineerde wet of GVU-wet. 4 K.B. 3 juli 1996 vooral art.129 en art Principe SIS-kaart ingev. door K.B. 18 dec 1996 tot uitv. Wet van 26 juli 1996 modern. Soc. Zekerheid. De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 4

5 3 Hoe aanrekenen? Getuigschriften voor verstrekte hulp. De wettelijke omschrijving van die getuigschriften is een basisbepaling. Art.53 alinea 1 t/m 4 van de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet: De zorgverleners van wie de verstrekkingen aanleiding geven tot een tegemoetkoming van de verzekering zijn ertoe gehouden aan de rechthebbenden of, bij toepassing van de derdebetalersregeling, aan de verzekeringsinstellingen, een getuigschrift voor verstrekte hulp of van aflevering of een gelijkwaardig document uit te reiken waarvan het model door het Verzekeringscomité wordt vastgesteld, waarop de verrichte verstrekkingen zijn vermeld; verstrekkingen opgenomen in de in artikel 35, 1, bedoelde nomenclatuur, worden vermeld met hun rangnummer in de genoemde nomenclatuur. De in het vorige lid bedoelde documenten mogen evenwel niet worden uitgereikt voor de verstrekkingen die zijn uitgevoerd tijdens de duur van het in artikel 156 bedoelde verbod tot tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen. De verzekeringsinstellingen mogen geen vergoeding toekennen indien het getuigschrift voor verstrekte hulp of van aflevering of het als zodanig geldend document hun niet wordt afgegeven. De zorgverlener moet die documenten zodra mogelijk, en uiterlijk binnen een door de Koning vastgestelde termijn, overhandigen. Een administratieve geldboete van tot frank wordt opgelegd voor elke inbreuk van de zorgverlener op die verplichting voor werknemers en de regeling voor zelfstandigen. [ ] Deze bepaling verwijst naar meerdere uitvoeringsbesluiten: - K.B. 10 oktober 1986 en aanvullingen: inzake derdebetalersregeling. - K.B. 14 september 1984 en aanv. : de nomenclatuur. - K.B. 24 december 1963 en aanv. : de reglementering van de geneeskundige verstrekkingen waarin de modellen van diverse documenten vastgelegd worden; thans vervangen door de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11, van de GVU-wet, B.S K.B. 19 mei 1995 en aanv. : over de termijn van aflevering van getuigschriften. 3.1 Modellen van getuigschriften voor verstrekte hulp of GVVH. Het verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging 6 legt de modellen vast die moeten gebruikt worden: - individuele getuigschriften, hetzij voor eigen rekening hetzij voor andermans rekening (vb vennootschap) - verzamelgetuigschriften voor verstrekkingen geleverd door meerdere zorgverleners - verpleegnota s voor verzorging verleend in een verplegingsinrichting, bestaande uit individuele facturen en de verzamelfactuur. In de voetnotenreferenties vindt men van ieder een voorbeeld met toelichting. Verpleegnota s worden elders besproken. 6 Zie vooral art. 6 Verordening van 28 juli 2003, voorheen 9 ter K.B. 24 december Nazicht documentatie tot 31 december

6 3.2 Waartoe dienen de verschillende soorten gvvh? Voor eigen rekening: De gegevens wijzen uiteraard naar één verstrekker die zich kenbaar maakt met zijn RIZIVnr en stempel en ondertekent. Toelichting bij enkele vermeldingen op deze getuigschriften: - zorgen verleend aan die verzekerde wiens naam en voornaam vermeld is; - de omschrijving van het vermelde nomenclatuurnummer stemt overeen met de werkelijk uitgevoerde verstrekking(en); - datum waarop de prestaties geleverd werden; kan verschillend zijn van de datum waarop het getuigschrift is uitgereikt; - Ja of Neen vermeld inzake het vastgestelde persoonlijk aandeel (remgeld), zodat de mutualiteit kan nagaan of het bedrag van de sociale franchise al dan niet overschreden werd; zie verder. - De handtekening: door het ondertekenen is de zorgverlener verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens op het getuigschrift. Het ontvangstbewijs: Dit is een fiscaal document, aangehecht aan het getuigschrift. Het gebruik ervan wordt geregeld door het M.B. van 17 december 1998 BS en aanv., als uitvoeringsbesluit van art. 320 en art. 321 van het Wetboek van de inkomstenbelastingen De aanpassing aan de Euro werd geregeld door meerdere (volgens de verschillende zorgverstrekkers) MB van 18 december 2001, BS De Wet van 9 december 1997 B.S verbiedt het afscheuren van dit luik. Hoewel beide luiken (getuigschrift en ontvangstbewijs) aan elkaar verbonden zijn, behoren zij tot een totaal verschillende wetgeving. Het zogenaamde fiscale dubbel van het getuigschrift is geanonimiseerd: het bevat wel de aangerekende verstrekkingen met hun nomenclatuurnummer, maar niet de identiteit van de verzekerde. Het getuigschrift en het doordrukformulier (fiscale dubbel) dragen hetzelfde nummer van boekje en van blad. Bij vermoeden van fraude kan het gerecht nagaan of laten nagaan of beide documenten correct ingevuld werden en met elkaar overeenstemmen Voor andermans rekening: Dit komt vooral voor in diverse vormen van vennootschappen en in associaties: de zorgverlener is dus een ander persoon dan de fiscaal verantwoordelijke. De ontvangsten vallen dus onder een welbepaald fiscaal regime. Behalve het fiscale luik, zijnde het ontvangstbewijs bij gvvh voor eigen rekening en de identificatie van de innende instelling bij gvvh voor andermans rekening, zijn de gegevens identiek op beide soorten individuele getuigschriften. Voor elke verstrekking dient ondubbelzinnig vermeld wie de verstrekking verricht heeft. In het geval het identificatienummer van verscheidene verstrekkers is vermeld, dient op ondubbelzinnige wijze te worden aangeduid welke verstrekkingen elke verstrekker heeft verricht Verzamelgetuigschriften : Deze worden gebruikt om de verstrekkingen van meerdere zorgverleners verleend aan eenzelfde verzekerde gezamenlijk aan te rekenen. Die prestaties kunnen op eenzelfde of meerdere data verleend zijn. Zoals op andere getuigschriften dient de identiteit van diegene die de zorgen ontving correct te worden vermeld. De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 6

7 De verstrekkingen worden op meerdere horizontale lijnen weergegeven met telkens per lijn: datum nomenclat.nr prestatie riziv-nr+naam verstrekker rizivnr + naam voorschrijver V.I. tussenkomst. Rechts onderaan vindt men, bestemd voor de ondertekenaar, de kenmerkende vermelding op het verzamelgetuigschrift: Ik bevestig over documenten te beschikken die bewijzen dat de verstrekkingen werden uitgevoerd door de beoefenaar wiens naam er tegenover staat. Dit verwijst naar de reglementaire voorwaarden waarin de verzamelgetuigschriften mogen gebruikt worden: deze zijn omschreven in art verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 9 ter 10). De voornaamste bepalingen hierin zijn: 1 Het bestaan van interne documenten die door de verstrekker ondertekend zijn: - als intern document geldt ieder document dat de verrichte verstrekking en diegene die ze werkelijk verricht heeft vermeldt; - dit document moet ondertekend zijn door diegene die de verstrekking verricht heeft. - Een tarificatieformulier, een medisch dossier, een register enz. kunnen gelden als intern document, voor zover ze de prestatie (nomenclatuurcode) vermelden én verstrekker dit met zijn handtekening gevalideerd heeft. 2 Deze interne documenten moeten drie (3) jaar vanaf de datum van uitvoering van de verstrekking ter beschikking van de dienst voor geneeskundige controle van het RIZIV bewaard worden. 3 De ondertekenaar van het verzamelgetuigschrift moet een geneesheer zijn of een verstrekker die deel uitmaakt van het beroep waartoe de geattesteerde verstrekkingen behoren. 4 de ondertekenaar dient over een schriftelijke lastgeving te beschikken: dit is de instemming van de verstrekker om zijn prestaties te laten aanrekenen door ondertekenaar van het verzamelgetuigschrift. Een schriftelijke lastgeving kan een volmacht zijn, een bepaling in het statuut of het arbeidscontract of een andere vorm. De schriftelijke lastgeving is belangrijk voor de aansprakelijkheid als er betwisting ontstaat over de attestering. Bij het bestaan van interne ondertekende documenten blijft de verstrekker zelf verantwoordelijk voor de juistheid (realiteit en conformiteit) van de verstrekkingen en de toepassingsregels. Indien er geen schriftelijke lastgeving is en de zorgverlener wiens naam vermeld is naast de aangerekende verstrekking niet instemt, hetzij met het aanrekenen in zijn naam, hetzij met de realiteit en conformiteit van de aangerekende verstrekking, dan kan de ondertekenaar aansprakelijk gesteld worden voor foutieve attestering Hoe bekomt men getuigschriften voor verstrekte hulp? Getuigschriften voor verstrekte hulp worden gedrukt en dienen besteld 7 op het Ministerie van Financiën, Economaat Dienst voor Attesten van Zorgverstrekking Akenkaai, 55, 1000 BRUSSEL Tel. : 02/ Fax 02/ Art.4 M.B. 17 dec Nazicht documentatie tot 31 december

8 3.2.5 Termijn van aflevering van de getuigschriften Het getuigschrift dient afgeleverd binnen een bepaalde termijn 8 : - twee maanden volgend op het einde van de maand waarin de verstrekking geleverd werd; - drie maanden vanaf het einde van het kwartaal als een driemaandelijkse factuur is toegestaan Afwijkingen hiervan worden in overeenkomsten vermeld en gelden voor de duur van die overeenkomst. Het niet naleven van deze bepalingen kan beboet worden Is Electronische facturatie reeds mogelijk 9? Het gebruik van magnetische dragers met lijsten van de verstrekkingen, vooral bij aanrekenen in derde betaler, was reeds langer verplicht, onder meer voor verstrekkingen verleend aan gehospitaliseerden, in daghospitaal waarbij een forfait aangerekend wordt, voor verstrekkingen inzake klinische biologie en nucleaire geneeskunde in vitro, enz.. Bij deze lijsten dient een document gevoegd (manueel) ondertekend door de verantwoordelijke voor de aanrekening. De modaliteiten volgens dewelke de opmaak en de aflevering van de facturatiegegevens op magnetische dragers dient te gebeuren worden vastgesteld door het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging (art. 9ter 12 KB ). Door de verordening van 17 december 2001 BS 11 april 2002, is voor verplegingsinrichtingen, die het in de verordening beschreven protocol toepassen, het ("volledig") electronisch overmaken van bepaalde documenten inzake kennisgeving van ziekenhuisverpleging en/of betalingsverbintenis of weigering ervan mogelijk geworden. Dit is een toepassing van de wetgeving in verband met de electronische handtekening nl de Wet van 20 oktober 2000 BS 22 december 2000 en de Wet van 9 juli 2001 BS 29 september 2001 en KB van 27 april 1999 BS 15 mei Bijkomende informatie over het electronisch versturen van documenten met betrekking op gehospitaliseerden vindt men ook op of omtrent CareNet de website Verdere uitvoeringsmaatregelen inzake electronische handtekening en facturatie voor andere verstrekkers en attesteringen dienen nog afgewacht. 4 Welke prestaties zijn vergoedbaar? Nomenclatuur- en niet-nomenclatuur-verstrekkingen. De verstrekkingen die in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging vergoedbaar zijn worden o.m. vermeld in de nomenclatuur 10 van de geneeskundige verstrekkingen. De verpleegdagprijs voor de verplegingsinrichtingen is geen nomenclatuurprestatie. 4.1 De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Elke verstrekking wordt vermeld met zijn nomenclatuurnummer K.B. 19 mei 1995 ter uitvoering van art. 53 gecoördin. wet 9 Art verordening van 28 juli 2003 (voorheen Art.9 10 KB ). 10 Bijlage bij het K B. van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur 11 Art.1 4 van deze nomenclatuur De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 8

9 De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bevat : - de lijst van de verstrekkingen die vergoedbaar zijn; - de betrekkelijke waarde van de verstrekkingen; - de toepassingsregelen; - de bekwaming vereist van de zorgverlener om die verstrekkingen te mogen verrichten. De nomenclatuur wordt bij koninklijk besluit vastgelegd en aangepast. De voornaamste actoren hierin zijn het verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging, de technische raden en de overeenkomstencommissies 12, dit alles onder toezicht van de Algemene Raad en de Commissie 13 voor begrotingscontrole. De nomenclatuur is ingedeeld in hoofdstukken en artikels De meeste artikels beginnen met de vermelding van de bekwaming die vereist is om de prestaties daaronder omschreven te mogen aanrekenen. Na het nomenclatuurnummer volgt de omschrijving van de verstrekking, gevolgd door een sleutelletter en een coëfficientgetal: vb Raadpleging in de spreekkamer van de erkende huisarts N 8 N is de sleutelletter en 8 is het coëfficientgetal. Aan de concrete omschrijving van ieder nomenclatuurnummer moet voldaan zijn om dat nummer te mogen aanrekenen. Tevens worden na ieder hoofdstuk of artikel van de nomenclatuur nog toepassingsvoorwaarden opgesomd. Het is belangrijk over correcte, volledige en geactualiseerde teksten van de nomenclatuur te beschikken en zich niet te beperken tot afkortingen of beknopte en onvolledig weergegeven selecties door diverse firma s of verenigingen ter beschikking gesteld. De enige officiële bron van deze teksten is het Belgisch Staatsblad. Dit kan (gratis) op het Internet geraadpleegd worden onder of onder Bij opvragen van K.B (de nomenclatuur) dient men wel na te gaan tot wanneer die teksten aangevuld zijn.de website wijst verantwoordelijkheid af voor mogelijke typfouten. Men kan deze teksten ook bestellen op het RIZIV, Tervurenlaan 211 te 1150 Brussel, met vermelding van de gewenste publicatie, hetzij op papier, hetzij op diskette. Vb Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. 4.2 Andere dan nomenclatuurprestaties. Naast de vergoeding per individuele verstrekking van nomenclatuurprestaties bestaan er ook andere vormen van vergoeding zoals: Forfaitaire vergoedingen aan individuele verstrekkers 14, of voor een pakket van verzorging en verblijf zoals vb in rusthuizen voor bejaarden ( ROB) e.a.. Forfaitaire vergoedingen Revalidatieovereenkomsten zoals vb cardiale revalidatie, diabetesconventie voor zelfcontrole thuis van insuline-depedente diabetici. In die overeenkomsten wordt een pakket omschreven dat gedekt wordt door een forfait, hetzij specifiek per instelling, hetzij per pathologie. Dergelijke vergoeding sluit uiteraard de vergoeding per prestatie uit voor datgene wat in het pakket opgesomd is. 12 Art.26 GVU-wet gecoördin. op 14 juli Zie vooral art.18 en art. 35 van de basiswet gecoördineerd op 14 juli Art.52 GVU-wet. Nazicht documentatie tot 31 december

10 Structurele maatregelen zoals: financiële tegemoetkoming in de werking van de huisartsenkringen erkend overeenkomstig de normen vastgesteld op basis van artikel 9 van het koninklijk besluit nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen (art. 36 quater GVU-wet ). een beschikbaarheidshonorarium aan de geneesheren die deelnemen aan georganiseerde wachtdiensten (art. 36 quinquies GVU-wet). financiële tegemoetkoming aan de geneesheren voor het gebruik van telematica en het elektronisch beheer van medische dossiers (art. 36 sexies GVH-wet ). aan de erkende huisarts een honorarium voor het beheer van het globaal medisch dossier (art. 36 septies GVU-wet). financiële tegemoetkoming in de kosten verbonden aan de organisatie van een praktijk overeenkomstig de normen vastgesteld op basis van artikel 35duodecies van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen (art. 36 octies GVUwet). De verpleegdagprijs is geen nomenclatuurprestatie. 4.3 Verbodsbepalingen en beperkingen: Wettelijke of reglementaire beperkingen in aanrekening. Wat NIET mag aangerekend in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging: - Verstrekkingen verleend buiten het Belgisch grondgebied of als de rechthebbende zich niet werkelijk op Belgisch grondgebied bevindt 15, behalve in de gevallen in bijzondere akkoorden en volgens de internationale rechtsorde. Zie de uitgebreide toelichting bij de voetnotenreferenties. - Verstrekkingen die vergoed worden in een andere wetgeving mogen NIET in de verplichte ziekteverzekering vergoed worden 16, zoals: - arbeidsongevallen, beroepsziekten (specifiek eigen vergoedingsstelsel) - verzekeringen gemeen recht ( vb autoverzekering) Indien in vermelde gevallen toch getuigschriften voor verstrekte hulp afgeleverd worden, zal de mutualiteit de vergoeding daarvan moeten weigeren. Bij gewettigde twijfel (vb ongeval met twijfel over verantwoordelijke derde of twijfel over al dan niet arbeidsongeval) kan de mutualiteit in eerste instantie de verzorging toch vergoeden, doch eventueel later na bepaling van de verantwoordelijkheid, de vergoede bedragen terugvorderen (subrogatie).zie art , 2 in de bijlagen. Wijzigingen opgenomen in de programmawet van 24 december Vanaf 15 februari 2003 gelden " De maatregelen inzake de individuele responsabilisering van de zorgverstrekkers en de hervorming van de geneeskindige controle" zoals gepubliceerd in titel VI van de programmawet II van 24 december 2002, BS Art GVU-wet gewijzigd door Wet 12 aug B.S en art. 294 K.B. 3 juli 1996 zoals gewijzigd door K.B B.S Art GVU-wet en art. 295 K.B. 3 juli 1996 De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 10

11 - Het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle of de Kamers van beroep spreken geen verbod tot verzekeringstegemoetkoming meer uit, doch beslissen enerzijds over terugbetaling van ten onrechte ontvangen vergoedingen en anderzijds tot administratieve geldboetes. - Inzake sportongevallen: - Door het K.B. van 12 mei 2003 B.S wordt art van de GVU-wet opgeheven, met ingang van 1 mei 2003 (zie ook art 233 tot 236 programawet I). Verzorging van sportongevallen, voor niet-professionele sportbeoefenaars, die zich voorgedaan hebben vanaf 1 mei 2003, vallen sedertdien onder de terugbetaling in het kader van de geneeskundige verzorging. Dit geldt niet voor professionele sportbeoefenaars: zij dienen verzekerd te zijn via een arbeidsongevallenverzekering. Tevens dient opgemerkt dat inzake kinesitherapie volgende bepaling van art behouden blijft: mogen niet worden vergoed, de verstrekkingen van louter esthetische aard of inzake persoonlijke hygiëne (inzonderheid onderhoudsgymnastiek, fitness, sauna en zonnebank), de verstrekkingen betreffende de voorbereiding en begeleiding in het kader van de uitoefening van elke sportieve activiteit; - Ook art van de GVU-wet wordt aangepast (zie art. 237 en 238 programmawet) Reglementaire 17 beperkingen in de vergoeding van prestaties: - Verstrekkingen geëist door of voor rekening van anderen: - Art. 2 verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 7 K.B ): vb geschiktheidsonderzoek geëist door sportbonden, - Art. 3 verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 7bis K.B ): vb check-up georganiseerd door werkgever. In deze gevallen is de vergoeding ten laste van de inrichtende instantie. - Verstrekkingen aan personen opgesloten in de gevangenis of geïnterneerd: - Art. 5 verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 8 KB met wijziging vanaf 1 september 2002). 4.4 Wat met nieuwe technieken of verstrekkingen? Wat bij twijfel? De publicatie in het Belgisch Staatsblad is een voorwaarde voor het in werking treden van wetgeving (31 mei 1961 Wet betreffende het gebruik der talen in wetgevingszaken, het opmaken, bekendmaken en inwerkingtreden van wetten en verordeningen B.S ). Prestaties nog niet voorkomend in de nomenclatuur kunnen slechts vergoed worden in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, nadat de wettelijke procedures voor vergoeding gevolgd werden en vanaf de datum van inwerkingtreden gepubliceerd in het Staatsblad. De individuele verstrekker mag zelf geen interpretaties doen of prestaties naar analogie met bestaande omschrijvingen aanrekenen voor verstrekkingen die niet strikt beantwoorden aan de omschrijving van de nomenclatuur. De wettelijke procedures om de nomenclatuur te wijzigen zijn beschreven in art. 35 van de GVU-wet, aansluitend aan de aanhef van dat artikel 35: De Koning stelt de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vast. 17 Art. 2, art. 3 en art. 5 Verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 7, art. 7 bis en art. 8 K.B ): tekst zie bijlagen Nazicht documentatie tot 31 december

12 Daarna worden de diverse procedures bepaald om die nomenclatuur op te stellen en te wijzigen. De meest voorkomende procedures voor geneeskundige verstrekkingen zijn de volgende: Voorstellen voor het opnemen van nieuwe verstrekkingen in de nomenclatuur, of voor wijzigingen, kunnen worden gedaan door de technische raden en/of de overeenkomstencommissies. Het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging beslist, na advies van de Commissie voor begrotingscontrole, welke wijzigingen van de nomenclatuur aan de minister van sociale zaken overgemaakt worden om bij koninklijk besluit bekrachtigd te worden. De minister van sociale zaken kan zelf ook voorstellen doen. Het verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging stelt de interpretatieregels 18 betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vast op basis van de voorstellen van de technische raden en/of de overeenkomstencommissies en stelt de datum van inwerkingtreding ervan vast. Deze interpretatieregels worden bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad. NB. Zie ook, in het kader van de akkoorden geneesheren-ziekenfondsen, art van de GVU-wet voor prestaties niet in de nomenclatuur opgenomen. Tekst in voetnotenref. nr 23. Het Bijzonder solidariteitsfonds 19 kan, ingevolge beslissing van het college van de geneesheren-directeurs, bepalen in welke uitzonderlijke en in de wet beschreven omstandigheden vergoeding kan verleend voor verstrekkingen en eventueel geneesmiddelen, waarvoor krachtens de reglementaire bepalingen geen tegemoetkoming voorzien is. De werking en toepassingsregels van dit Bijzonder Solidariteitsfonds werden door art. 230 van de programmawet I van 24 december 2002 gewijzigd. 5 Hoe wordt terugbetaald? Kas «3 e betalende. Tarieven. 5.1 Contante betaling (kas). De betaling van de zorgverlener kan gebeuren in directe betaling door verzekerde (contante betaling); verzekerde wendt zich dan zelf tot zijn ziekenfonds om terugbetaling te krijgen. Vroeger werd veel aan de kas terugbetaald. Thans wordt veel met overschrijvingen gewerkt. 5.2 Derde betalende. De zorgverlener kan ook rechtstreeks zijn getuigschriften aan het ziekenfonds sturen en vergoed worden door het ziekenfonds; dit noemt men rechtstreekse betaling door het ziekenfonds of derde betalende (een andere dan verzekerde betaalt). Het uitvoeringsbesluit K.B. 10 okt.1986 en de latere aanvullingen bepaalt in welke omstandigheden derdebetalersregeling verplicht (vb gehospitaliseerden), toegelaten of verboden is (vb voor raadplegingen en huisbezoeken van geneesheren is derde betalende verboden, behalve in nader omschreven noodtoestanden). 18 Art.22 4 bis GVU-wet (Wet ; B.S ed.3) 19 Art. 25 GVU-wet, en latere wijzigingen. De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 12

13 Het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging kan een verplicht model van kwijting of ereloonnota opstellen. Het bepaalt ook de modaliteiten volgens dewelke de opmaak en de aflevering van facturatiegegevens op magnetische dragers dient te gebeuren: art verordening 28 juli 2003 (voorheen art. 9ter 12 KB ). De zorgverlener dient ofwel aan elke verzekeringsinstelling, ofwel aan een door hen aangeduid gemeenschappelijk secretariaat, intermutualistisch college genoemd, het gebruik van derde betalende voor ambulante prestaties aan te vragen. Dit intermutualistisch college 20 is een soort secretariaat samengesteld uit vertegenwoordigers van de verschillende verzekeringsinstellingen en dat betwistingen en problematiek rond de derdebetalersregeling behandelt. Het kan desgevallend een verbod van derde betaler opleggen gedurende een periode aan bepaalde verstrekkers. 5.3 Tarieven. De financiële waarde van de verstrekkingen wordt normaal bij overeenkomsten 21 en voor de geneesheren en de tandartsen bij akkoorden geregeld. Dit gebeurt in onderhandelingen tussen vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzekeringsinstellingen ( Medico-mut voor de geneesheren). Het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging keurt deze overeenkomsten en akkoorden goed, rekening houdend met het advies van de commissie voor begrotingscontrole. Bij ontbreken van overeenkomsten en akkoorden kunnen maximum tarieven 22 opgelegd worden. Voor de georganiseerde wachtdiensten zijn de tarieven maximum-bedragen voor alle verstrekkers. Het persoonlijk aandeel en de voorkeursregeling. Volgens de financiele draagkracht en sociale toestand is voorzien dat bepaalde verzekerden een grotere terugbetaling bekomen dan anderen. Dit noemt men de voorkeursregeling 23 (vroeger ook WIGW geheten volgens de groepen). Voor de meeste prestaties zoals vb huisbezoeken wordt een gedeelte niet terugbetaald en blijft aldus een persoonlijk aandeel ( remgeld ) over dat verzekerde zelf dient te dragen. Dit kan voor sociaal zwakkere groepen geringer zijn. Het bijhouden van een globaal medisch dossier ( GMD ) door de erkende huisarts kan eveneens het remgeld verminderen. Daarentegen wordt de terugbetaling verminderd voor de verstrekkingen van zorgverleners die niet tot de overeenkomsten toegetreden zijn. Deze regel wordt niet toegepast voor de akkoorden met de geneesheren en de tandartsen. 6 De maximumfactuur. Ondanks voorkeursregeling bleven voor sociaal zwakkeren en rechthebbenden met 20 Het intermutualistisch college: Zie KB 10 oktober 1986 art. 4 bis 3 21 Art.26, art. 42 en art 50 GVU-wet 22 Art en art.50bis 1 GVU-wet. 23 Art. 37 van de op 14 juli 1994 gecoörd. wet en uitvoeringsbesluiten K.B. 23 maart 1982 en aanv. Nazicht documentatie tot 31 december

14 frequente zorgbehoeften - en dus ook remgelden belangrijke financiele problemen bestaan. De wet betreffende de maximumfactuur 24 : komt in belangrijke mate tegemoet aan dit probleem. Het plafond of maximumfactuur is het maximum bedrag aan remgelden of persoonlijk aandeel dat door een verzekerde dient gedragen per kalenderjaar. De praktische toepassing kan onder 3 vormen gerealiseerd worden: 1 De maximumfactuur vastgesteld op grond van de sociale categorie van de rechthebbenden: Door de mutualiteit worden de remgelden boven de 450,00 EUR onmiddelijk terugbetaald aan de verzekerden met voorkeursregeling. 2 De maximumfactuur op grond van het gezinsinkomen, uitgevoerd door de mutualiteit: (zie indexering voor 2003 hieronder) - gezinsinkomen tot ,00: de remgelden boven de 450,00; (= vorige categorie); - gezinsinkomen van ,01 tot ,00: de remgelden boven de 650,00 worden onmiddellijk door de mutualiteit terugbetaald mits aantonen van het gezinsinkomen. - ongeacht het gezinsinkomen voor een kind jonger dan 16 jaar indien voor dat kind 650,00 aan remgelden tijdens dat kalenderjaar bereikt werden, worden de verdere persoonlijke aandelen terugbetaald door de mutualiteit. De terugbetaling van de remgelden boven het plafond gebeurt door de mutualiteit zodra de inkomensvoorwaarden nagegaan zijn. De inkomsten worden bewezen volgens het Wetboek van inkomstenbelastingen of op grond van andere bewijsmiddelen. Meedelen van onjuiste gegevens door het betrokken gezin kan beboet worden met 90,00 tot 370,00 per gezinslid. De fiscale gegevens worden door tussenkomst van de dienst voor administratieve controle aan de verzekeringsinstelling (V.I.) overgemaakt. De V.I. zijn verplicht tot geheimhouding van die gegevens. 3 De maximumfactuur op grond van het gezinsinkomen, uitgevoerd door de fiscus. In tegenstelling tot vorige categorieën worden hier eerst persoonlijk aandelen of remgelden gedragen door de verzekerde, maar zij worden achteraf hetzij teruggestort aan verzekerde door de belastingen, hetzij in mindering gebracht van nog te betalen belastingen (m.a.w. één of twee jaar later). De V.I. maken de gegevens inzake remgelden via de Kruispuntbank over. De V.I. zullen de teruggestorte of verminderde belastingen aan de fiscus terugbetalen. Welke remgelden tellen mee voor de berekening van de maximumfactuur? De remgelden op erelonen voor medische en technische prestaties vermeld in de nomenclatuur; vb raadplegingen, kine, medische beeldvorming enz. De remgelden voor de farmaceutische specialiteiten: - cat. A, B; - vanaf 1 januari 2003: - categorie C voor ambulanten; - de kosten voor enterale voeding thuis voor < 16 jarigen, na aanvraag aan de adviserend geneesheer; (art. 243 progr.wet I en errata Verordening 28 juli 2003 B.S ed.2) juni Wet betreffende de maximumfactuur BS 4 juli. Tekst in bijlage. De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 14

15 - - het forfaitair remgeld 25 (25 BEF of 0, 62 EUR/dag) voor de vergoedbare specialiteiten van ter verpleging opgenomen rechthebbenden in een algemeen ziekenhuis; - - het forfaitair remgeld voor de farmaceutische specialiteiten voor rechthebbenden die in een psychiatrisch ziekenhuis zijn opgenomen, zoals bedoeld in artikel 4, 5, tweede lid, van de nationale overeenkomst van 12 maart 1999 tussen de psychiatrische inrichtingen en diensten en de verzekeringsinstellingen; Het persoonlijk aandeel in de verpleegdagprijs: - tot en met de 90e dag voor gehospitaliseerden; - tot en met de 365e dag voor in psychiatrische ziekenhuizen gehospitaliseerden. Het remgeld gevraagd aan patienten die zich aanmelden in een eenheid voor spoedgevallenzorg. (Art. 32 ; 22 augustus 2002 Wet houdende maatregelen inzake gezondheidszorg. BS 10 september). Wie komt in aanmerking voor de maximumfactuur op grond van het gezinsinkomen? De rechthebbende vermeld in art GVU-wet: de VIPO s of WIGW s; De rechthebbende vermeld in art GVU-wet: - Bestaansminimumtrekkers; - OCMW steuntrekkers; - G.I. gewaarborgd inkomen voor bejaarden trekkenden; - Invaliden: wet 27 febr die IVT (inkomstenvervangende tegemoetkoming) of ITT (integratietegemoetkoming) genieten, behalve ITT cat 3 of 4 die reeds genoten van het abattement (vermindering van de inkomstengrenzen) voorzien in art. 8 1 van KB 6 juli Kinderen met verhoogde kinderbijslag (+ 66%); - Langdurig werklozen. Zij bekomen vrijstelling van remgelden zodra het plafond van 450 EUR aan remgelden op jaarbasis in hun gezin werd overschreden. Vanaf dat plafond worden de remgelden dus volledig terugbetaald door de mutualiteit, althans voor de vergoedbare verstrekkingen zoals hoger vermeld en voor zover ze niet uitgesloten zijn in het systeem.. Wie komt in aanmerking voor de maximumfactuur uitgevoerd door de fiscus.? Voor verzekerden die niet tot hogervermelde categorieën behoren en een belastbaar inkomen hebben binnen de grenzen in de tabel hieronder vermeld, werd overeenkomstig dit belastbaar inkomen, een fiscale vrijstelling van remgelden ingevoerd. Daarbij worden door de administratie der directe belastingen de remgelden van één jaar, die boven het referentiebedrag uitstijgen, teruggestort of in mindering gebracht op de nog verschuldigde inkomstenbelasting Deze fiscale vrijstelling van remgelden of vermindering van inkomstenbelasting (in de toekomst of nog verschuldigde belastingen) varieert dus volgens het belastbaar (fiscaal) inkomen van het gezin en referentie-plafond aan remgelden: Bedragen in de wet van 5 juni Belastbaar inkomen Remgeldplafonds Per 1 jan Voor 2003 (indexering) Van 0 tot ,00 EUR Tot ,17 EUR 450 EUR Van ,01 tot ,00 EUR Van ,18 tot ,00 EUR 650 EUR Van ,01 tot ,00 EUR Van ,01 tot ,84 EUR 1000 EUR Van ,01 tot ,00 EUR Van ,85 tot ,23 EUR EUR 25 Zie BS KB nr 2998 en nr Nazicht documentatie tot 31 december

16 Van ,01 tot ,00 EUR Van ,24 tot ,65 EUR EUR Vanaf ,01 EUR Vanaf ,66 EUR EUR Op de getuigschriften is daarom een vak voorzien dat verwijst naar het ministerieel besluit van , tot uitvoering van vermeld principe. Met ingang van 1 januari 2002 werd dit vervangen door K.B. van 15 juli 2002, B.S De zorgverlener vult Ja in als het vastgestelde remgeld gevraagd werd en Neen als geen remgeld gevraagd werd. Op die basis kan de verzekeringsinstelling het totale bedrag aan remgelden berekenen, zodat het bedrag van de betaalde remgelden kan bepaald worden. Verdere uitvoeringsbesluiten van deze MAF kunnen dus betrekking hebben op: - de categorieën van verzekerden (of belastbaar inkomen), - op de vergoedbare verstrekkingen die in aanmerking komen - en op het plafond waarboven verdere remgelden terugbetaald worden of fiscaal in mindering gebracht, vb indexering van de inkomensgrenzen. Nadere uitleg over de historiek en de details van de MAF vindt men op de website van het RIZIV: of via de achtereenvolgende selecties dan Voorstelling van het RIZIV, dan Publicaties, dan Jaarverslag, dan Jaarverslag 2002 en ten slotte daarin Vierde deel, rubriek III. Het jaarverslag is ook in boekvorm verkrijgbaar. De teksten van deze syllabus zijn indicatief en gelden niet als interpretaties van wettelijke of reglementaire bepalingen. 16