CTG/ZAio beoogt met dit toezichtskader, en indien noodzakelijk beleidsregels, te hoge en te lage tarieven te voorkomen.

Transcriptie

1 1 TOEZICHTSKADER TE HOGE EN TE LAGE TARIEVEN INLEIDING De komende jaren wordt stap voor stap gereguleerde marktwerking in de ziekenhuiszorg ingevoerd. Een van de eerste stappen richting deze gereguleerde marktwerking is genomen met de invoering van vrije prijsvorming vanaf 1 februari 2005 in een deel van de ziekenhuiszorg, het zogenaamde B-segment. De stapsgewijze introductie van gereguleerde marktwerking is een middel om te komen tot een meer doelmatige organisatie van de zorg. Dit past binnen de doelstelling van de WTG 1. Immers, het doel van de WTG is het bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven op het gebied van de gezondheidszorg mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling daarvan. Een doelmatige organisatie van de zorg betekent op het niveau van de individuele zorgaanbieder een goede kwaliteit en doelmatigheid van de zorg die hij levert en transparantie van zijn zorginhoudelijk handelen 2. In een systeem van marktwerking zijn zorgaanbieders gedwongen om doelmatig te handelen en zorg van een goede prijskwaliteitsverhouding aan te bieden: doen zij dat niet, dan worden ze uit de markt geconcurreerd. In een systeem van marktwerking bestaat echter het gevaar dat instellingen anticompetitief gedrag gaan vertonen. Dergelijk gedrag kan de doelmatige organisatie van de zorg aantasten en leiden tot een onbeheerste kostenontwikkeling. Van de verschillende vormen van anticompetitief gedrag is er in het B-segment van de ziekenhuiszorg naar verwachting vooral een risico dat instellingen te hoge en/of te lage tarieven gaan hanteren 3. Dit heeft alleen betrekking op instellingen met aanmerkelijke marktmacht. Instellingen zonder aanmerkelijke marktmacht zijn niet goed in staat te hoge en/of te lage tarieven te hanteren. De markt heeft bij deze instellingen een corrigerende werking. Aangezien deze corrigerende werking van de markt ontbreekt bij instellingen met aanmerkelijke marktmacht, is hier een rol voor CTG/ZAio weggelegd. CTG/ZAio beoogt met dit toezichtskader, en indien noodzakelijk beleidsregels, te hoge en te lage tarieven te voorkomen. Dit toezichtskader concentreert zich op het overgangsjaar In dit jaar doen de sector en CTG/ZAio ervaring op met de nieuwe concurrentieverhoudingen. Het toezicht wordt op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) uitgevoerd. De WTG zoals gewijzigd bij de WTG ExPres maakt beleid inzake prijsvorming op maat beter uitvoerbaar. CTG/ZAio is naast de uitvoering van de WTG samen met het CTZ belast met de voorbereiding van de Zorgautoriteit. Om de overgang naar de Zorgautoriteit soepel te laten verlopen, wordt met de WTG ExPres al in bevoegdheden voorzien die de Zorgautoriteit ook nodig heeft. Dit omvat ondermeer de mogelijkheid om voorschriften te stellen inzake kostenoriëntatie 4. In 2006 wordt naar verwachting de Wet marktordening gezondheidszorg van kracht en gaan CTG/ZAio en het CTZ over in de Zorgautoriteit. Dit toezichtskader heeft betrekking op de (vrije) tarieven van de DBC s in het B-segment. Ten behoeve van een doelmatige organisatie van de zorg moeten te hoge en te lage tarieven in dit segment worden voorkomen. Een opvallend hoog of laag tarief is niet per definitie té hoog of té laag. CTG/ZAio vindt een tarief te hoog als het een instelling met aanmerkelijke marktmacht betreft, die een tarief hanteert dat aanmerkelijk hoger is dan het tarief dat op een concurrerende markt tot stand zou zijn gekomen. CTG/ZAio vindt een tarief te laag als het een instelling met aanmerkelijke marktmacht betreft, die een tarief hanteert dat lager is dan de gemiddelde variabele kosten voor het desbetreffende product. Als CTG/ZAio door een signaal uit het veld en/of door eigen monitoractiviteiten wordt geattendeerd op opvallend hoge of lage tarieven kan hij achtereenvolgens acht stappen zetten: 1 Tweede Kamer, vergaderjaar , 29379, nr.3, p.9 2 Zie ook Tweede Kamer, vergaderjaar , 27156, nr. 2, p CTG/ZAio, Visiedocument Ziekenhuiszorg, februari 2005, 4 Tweede Kamer, vergaderjaar , 29379, nr.3, blz 36. 1

2 2 (1) eerste onderzoek, (2) nader onderzoek, (3) verzoek tarief vrijwillig aanpassen, (4) check of tarief is aangepast, (5) beleidsregel vaststellen, (6) voorschrift van kostenoriëntatie op beschikking, (7) controleren of aan voorschrift kostenoriëntatie is voldaan en (8) overtreding melden bij FIOD-ECD. De FIOD-ECD kan dan besluiten om een strafrechtelijk opsporingsonderzoek te starten. Daarna kan het OM tot vervolging overgaan. Deze stappen hebben betrekking op de situatie waarin (nog) geen beleidsregel ten aanzien van te hoge en/of te lage tarieven is vastgesteld. Als een beleidsregel inwerking is getreden, is de hiervoor beschreven stap 5 niet meer aan de orde. 1. OP WELKE DBC-TARIEVEN HEEFT DIT TOEZICHTSKADER BETREKKING? Voor DBC s 5 wordt een onderscheid gemaakt in een A-segment en een B-segment 6. Dit toezichtskader heeft betrekking op de (vrije) tarieven van de DBC s in het B-segment. Het gaat hier dan om zowel de tarieven van de gecontracteerde zorg in het B-segment als de tarieven voor de niet-gecontracteerde zorg (tarieven op de standaardprijslijst). Het tarief per DBC is de som van de honorariumbedragen en de kostenbedragen van de desbetreffende DBC. In Bijlage 1 staan de DBC's die worden gehanteerd in het B-segment. Per DBC zijn aangegeven: het specialisme, de omschrijving, de DBC-code, de omschrijving volgens de typeringslijst WAAROM WIL CTG/ZAIO TE HOGE EN TE LAGE TARIEVEN VOORKOMEN? De stapswijze introductie van gereguleerde marktwerking en daarmee de vrije prijsvorming in het B-segment is een middel om te komen tot een doelmatigere organisatie van de zorg. In een concurrerende marktsituatie moeten zorgaanbieders doelmatig handelen en zorg van een goede prijs-kwaliteitsverhouding aanbieden om niet uit de markt te worden gedrukt. Te hoge en te lage tarieven worden in die situatie door de markt gecorrigeerd. Instellingen met aanmerkelijke marktmacht voelen deze marktprikkels niet of in mindere mate. Daarom bestaat bij deze instellingen het gevaar dat ze te hoge tarieven hanteren. Dit is schadelijk voor een doelmatige organisatie van de zorg en kan leiden tot een onbeheerste kostenontwikkeling. Daarnaast bestaat het gevaar dat deze instellingen met aanmerkelijke marktmacht te lage tarieven hanteren. Een te laag tarief drukt concurrerende instellingen uit de markt en/of ontmoedigt de toetreding van nieuwe instellingen. Hierdoor wordt de concurrentie en daarmee een doelmatige organisatie van de zorg geschaad. Ten behoeve van een doelmatige organisatie van de zorg vindt CTG/ZAio het dan ook noodzakelijk dat te hoge én te lage tarieven worden voorkomen. 3. WANNEER VINDT CTG/ZAIO EEN TARIEF TE HOOG OF TE LAAG? 3.1 Te hoge tarieven Als CTG/ZAio een opvallend hoog tarief constateert, wil dit niet per definitie zeggen dat dit tarief té hoog is. Er is sprake van een te hoog tarief wanneer een onderneming met aanmerkelijke marktmacht een aanmerkelijk hoger tarief hanteert dan het tarief dat in een situatie van 5 DBC staat voor diagnose-behandeling combinatie. Deze typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist (zowel de intramuraal als extramuraal werkende medisch specialist), voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert gedurende het DBC-traject. 6 Voor het B-segment worden door het CTG alleen de prestatieomschrijvingen en de honorariumbedragen voor elk bij het DBCtraject van de patiënt betrokken medisch specialisme vastgesteld. De kostenbedragen en het volume aan ondersteunende producten per DBC zijn vrij onderhandelbaar. 2

3 3 voldoende, daadwerkelijke en normale mededinging tot stand zou zijn gekomen. De definitie van te hoog tarief in het B-segment van de ziekenhuiszorg zoals gehanteerd door CTG/ZAio, lijkt op het begrip excessief tarief zoals gehanteerd in het Mededingingsrecht. In het Mededingingsrecht wordt onder een excessief tarief verstaan een tarief dat overdreven hoog is in verhouding tot de economische waarde van de verrichte prestatie. In de normstelling kunnen beide definities echter van elkaar afwijken. CTG/ZAio concentreert zich vooralsnog op het begrip te hoge tarieven, zoals hierboven gedefinieerd. Dit gelet op de transitie waarin het B- segment van de ziekenhuiszorg zich momenteel bevindt. Om te bepalen of het tarief te hoog is, kijkt CTG/ZAio of aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: Aanmerkelijke marktmacht en Tarief aanmerkelijk hoger dan tarief in concurrerende markt. Deze voorwaarden worden hierna toegelicht. 1. Aanmerkelijke marktmacht Allereerst moet het gaan om een instelling met aanmerkelijke marktmacht. Een instelling heeft aanmerkelijke marktmacht als hij zich op een markt onafhankelijk kan gedragen van andere instellingen, zorgverzekeraars en patiënten. Om te bepalen of een instelling aanmerkelijke marktmacht heeft, bakent CTG/ZAio de relevante markt af 7. Door middel van de relevante marktafbakening kan CTG/ZAio bepalen in welke mate er concurrentiedruk op een instelling wordt uitgeoefend. Hoe groter de concurrentiedruk, des te minder een instelling zich onafhankelijk kan gedragen. Het marktaandeel van de instelling en de marktaandelen van de andere instellingen in de markt zijn hiervoor een belangrijke indicator. Daarnaast spelen ook specifieke marktomstandigheden een rol bij het bepalen of een instelling aanmerkelijke marktmacht heeft. De relevante markt wordt per specifieke situatie afgebakend aan de hand van de combinatie van de relevante productmarkt en de relevante geografische markt. Relevante productmarkt Tot de relevante productmarkt behoren alle producten die concurrentiedruk op elkaar uitoefenen. Deze concurrentiedruk wordt ten eerste bepaald door de mogelijkheid en bereidheid van consumenten om op andere producten over te stappen (vraagsubstitutie). Ten tweede, wordt deze concurrentiedruk bepaald door de mogelijkheden die andere aanbieders bezitten om het betreffende product relatief eenvoudig en binnen een redelijke termijn op de markt te brengen, omdat zij alle benodigde productiefactoren - fysiek (apparatuur) en menselijk kapitaal (expertise) - reeds in huis hebben of daarover relatief gemakkelijk en zonder extra veel kosten kunnen beschikken (aanbodsubstitutie). Vraagsubstitutie speelt in de markt voor ziekenhuiszorg een beperkte rol 8. Een consument die een dure oogoperatie nodig heeft, kiest immers niet voor een goedkopere knieoperatie 9. Bij het afbakenen van de relevante productmarkt zal dan ook voornamelijk de nadruk liggen op de vraag of er aanbodsubstitutie mogelijk is. Het gaat er hier dan bijvoorbeeld om of een ziekenhuis dat heupoperaties aanbiedt ook relatief eenvoudig kan besluiten om binnen een redelijke termijn knieoperaties aan te gaan bieden. Uiteraard zal de relevante productmarkt per specifieke situatie moeten worden bepaald. Bij twijfel over het niveau van de relevante productmarkt, bijvoorbeeld op DBC-niveau of specialisme niveau, gaat CTG/ZAio uit van de smalste afbakening. De reden hiervoor is dat de kans op fouten geringer is bij een te krappe afbakening dan bij een te brede afbakening. 7 Bij de afbakening van relevante markten consulteert CTG/ZAio in concrete gevallen de NMa. 8 ECORYS-NEI, Productmarktafbakening in de ziekenhuissector, Varkevisser, van der Geest en Schut, Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen, Wel is het uiteraard mogelijk dat de consument kan kiezen uit verschillende behandelmethoden die geschikt zijn om zijn oogprobleem op te lossen. In dit geval zal er tussen deze behandelmethoden zeer waarschijnlijk sprake zijn van vraagsubstitutie. 3

4 4 Als een markt te breed wordt afgebakend, is er een risico dat te hoge en/of te lage tarieven niet worden geconstateerd, terwijl er wel degelijk sprake van is. Dit risico is er niet bij een te krappe afbakening. Relevante geografische markt De relevante geografische markt is het gebied waarin de betrokken ondernemingen zijn gevestigd die met elkaar concurreren en waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende gelijk zijn. Ook hier is van belang van welke producten en/of ondernemingen (potentiële) concurrentiedruk uitgaat. Vooralsnog gaat CTG/ZAio uit van de relevante geografische marktafbakening van Prismant waarbij als uitgangspunt het ziekenhuis is genomen dat mogelijk te hoge of te lage tarieven hanteert. Voor deze marktafbakening is de op patiëntenstromen gebaseerde Elzinga-Hogerty (EH) test gebruikt. Deze test gebruikt de mate van import van ziekenhuisdiensten in een regio en de export van ziekenhuisdiensten vanuit een regio om de markt af te bakenen. De geografische omvang van een regio wordt uitgebreid totdat er nog weinig patiënten van buiten de regio overblijven die naar ziekenhuizen in de regio gaan (export) en er ook nog weinig patiënten vanuit de regio naar ziekenhuizen buiten de regio gaan (import) 10. CTG/ZAio heeft het voornemen om in de toekomst zelf de geografische markten af te bakenen. De relevante geografische markt kan gedurende de tijd veranderen. Als bijvoorbeeld de reisbereidheid van patiënten toeneemt, neemt ook de relevante geografische markt toe. Voorbeeld Instelling X biedt DBC-3 in regio Q aan. Vanwege wettelijke toetredingsdrempels is het voor nieuwe toetreders niet makkelijk om DBC-3 aan te gaan bieden. Daarnaast is voor het aanbieden van DBC-3 specifieke expertise vereist. Instellingen in regio Q die DBC-3 momenteel niet aanbieden, hebben deze expertise niet in huis. Dit betekent dat het ook voor bestaande instellingen niet mogelijk is om binnen een redelijke termijn DBC-3 te gaan aanbieden. Aanbodsubstitutie is dus niet aanwezig. Consumenten met aandoening 3 hebben geen keuze en kunnen alleen worden geholpen met DBC-3. Vraagsubstitutie is dus ook uitgesloten. Aangezien aanbodsubstitutie en vraagsubstitutie niet aanwezig zijn bestaat de relevante productmarkt alleen uit DBC-3. Consumenten met aandoening 3 reizen voor DBC-3 niet naar een instelling buiten regio Q. De relevante geografische markt bestaat dus alleen uit regio Q. Door de relevante productmarkt en de relevante geografische markt te combineren, kunnen we concluderen dat de relevante markt bestaat uit DBC 3 in regio Q. Op deze markt is instelling X de grootste aanbieder met een marktaandeel van 60%. CTG/ZAio trekt de conclusie dat instelling X aanmerkelijke marktmacht heeft. 2. Tarief aanmerkelijk hoger dan tarief in concurrerende markt De tweede voorwaarde is dat het door de instelling gehanteerde tarief aanmerkelijk hoger is dan het tarief dat in een situatie van voldoende, daadwerkelijke en normale mededinging tot stand zou zijn gekomen. Om te bepalen of dit het geval is, vergelijkt CTG/ZAio het door de instelling gehanteerde product-tarief met de tarieven voor het desbetreffende product dat op een (meer) 10 Prismant. 4

5 5 concurrerende markt of (meer) concurrerende markten worden gehanteerd 11. Hiertoe kan CTG/ZAio bijvoorbeeld het door de instelling gehanteerde product-tarief vergelijken met het gemiddelde tarief voor het desbetreffende product dat tot stand is gekomen op markten met een Herfindahl Hirschmann Index (HHI) 12 kleiner dan Ook andere vergelijkingsmethoden zijn denkbaar. Afhankelijk van de specifieke zaak en de aanwezige data zal CTG/ZAio bepalen welke vergelijkingsmethode het beste is 13. Indien uit de analyse aannemelijk is dat het door de instelling gehanteerde tarief aanmerkelijk hoger is dan het tarief dat op een (meer) concurrerende markt wordt gehanteerd, wil dit nog niet automatisch zeggen dat het tarief te hoog is. Het is namelijk mogelijk dat het hogere tarief wordt gerechtvaardigd door hogere noodzakelijke kosten. Voordat CTG/ZAio een tarief als te hoog aanmerkt, zal CTG/ZAio de instelling dan ook in de gelegenheid stellen om aannemelijk te maken dat zijn hogere tarief gerechtvaardigd is door hogere noodzakelijke kosten. Onder hogere noodzakelijke kosten verstaat CTG/ZAio hogere kosten die tot stand zijn gekomen door exogene factoren. Op deze kosten heeft het management van een instelling geen invloed. Hierbij kan men denken aan hogere kosten door verschillen in casemix, hogere lokale heffingen en een hogere grondprijs. Hieronder vallen dus geen kosten die het gevolg zijn van inefficiënt functioneren van de instelling, zoals hogere kosten doordat men 10 medewerkers in dienst heeft terwijl het werk ook met 5 medewerkers kan worden gedaan, of hogere kosten doordat men onnodig veel MRI-scans maakt. Immers, deze kosten passen niet in een doelmatig georganiseerde zorgmarkt en zouden in een concurrerende marktomgeving ook worden afgestraft. 3.2 Te lage tarieven Als CTG/ZAio een opvallend laag tarief constateert, wil dit niet per definitie zeggen dat dit tarief té laag is. Er is sprake van een te laag tarief wanneer een onderneming met aanmerkelijke marktmacht een tarief hanteert dat lager is dan de gemiddelde variabele kosten. Een te laag tarief drukt concurrerende instellingen uit de markt en/of ontmoedigt de toetreding van nieuwe instellingen. Op deze wijze kunnen op de lange termijn hogere winsten worden behaald, doordat de instelling nadat de concurrenten uit de markt zijn geweerd, (te) hoge tarieven kan hanteren die niet door de markt worden gecorrigeerd. Dit is schadelijk voor een doelmatige organisatie van de zorg en kan leiden tot een onbeheerste kostenontwikkeling. Het begrip te laag tarief zoals gehanteerd door CTG/ZAio komt gedeeltelijk overeen met het begrip roofprijs uit het Mededingingsrecht. Het verschil is dat het begrip roofprijs uit het Mededingingsrecht breder is dan het begrip te laag tarief zoals gehanteerd door CTG/ZAio. De algemene mededingingsrechtelijke norm voor roofprijzen is een dusdanig lage prijs dat daarmee de nog overblijvende concurrenten van de onderneming met een machtspositie van de markt worden verdrongen of nieuwe concurrenten van de markt worden weggehouden, waardoor de marktstructuur wordt aangetast. Op grond van het AKZO arrest 14 bestaan er twee gradaties van roofprijzen, te weten: (1) Het tarief van de onderneming met een economische machtspositie ligt tussen de gemiddelde totale kosten en gemiddelde variabele kosten en de onderneming heeft de intentie om hiermee haar concurrent uit te schakelen. Deze intentie moet worden aangetoond. 11 Mocht dit niet mogelijk zijn dan kan CTG/ZAio de prijs-kosten marge op de desbetreffende DBC vergelijken met de prijskosten marges die behaald worden op (een) in economisch opzicht vergelijkbare DBC(s) op een (meer) concurrerende markt of (meer) concurrerende markten. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan DBC s die dezelfde mate van complexiteit hebben en dezelfde hoeveelheid investeringen vergen. Met behulp van deze prijs-kosten marge vergelijking krijgt CTG/ZAio een indicatie van de prijs die in een meer concurrerende markt tot stand zou zijn gekomen. 12 De Herfindahl Hirschmann Index is een veelgebruikte maatstaf voor het meten van concentratie. Het is de som van de gekwadrateerde marktaandelen (in %) van alle aanbieders in de markt. De HHI varieert tussen 0 en , waarbij geldt dat de markt geconcentreerder is wanneer de HHI dichter bij ligt. Bij een HHI van is er sprake van een monopolie (100 2 = ). 13 Om misverstanden te voorkomen: CTG/ZAio kijkt hier niet naar de schoningsprijzen. 14 Zie HvJ EG 3 juli 1991, zaak C 62-86, Akzo Chemie BV vs. Commissie, Jur EG 1991, p. I-3359, overw. 71 en 72. 5

6 6 (2) Het door de onderneming gehanteerde tarief ligt lager dan de gemiddelde variabele kosten. In dit geval hoeft de intentie niet te worden aangetoond. De NMa houdt zowel toezicht op (1) roofprijzen waarbij de prijs tussen de gemiddelde totale kosten en de gemiddelde variabele kosten in ligt als op (2) roofprijzen waarbij de prijs lager is dan de gemiddelde variabele kosten. Dit betreft ex-post toezicht. CTG/ZAio houdt zich vooralsnog alleen bezig met de tarieven lager dan de gemiddelde variabele kosten. Dit sluit immers aan bij het meer vooraf regulerende karakter van de WTG. Op basis van de WTG kan CTG/ZAio in voorkomende gevallen ex-ante beleidsregels vaststellen. Om te bepalen of sprake is van te lage tarieven kijkt CTG/ZAio of aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: Aanmerkelijke marktmacht en Tarief lager dan gemiddelde variabele kosten. Deze voorwaarden worden hierna toegelicht. 1. Aanmerkelijke marktmacht In eerste instantie moet het gaan om een instelling met aanmerkelijke marktmacht. Een instelling heeft aanmerkelijke marktmacht als hij zich op een markt onafhankelijk kan gedragen van andere instellingen, zorgverzekeraars en patiënten. Het is niet persé noodzakelijk dat de instelling aanmerkelijke marktmacht heeft op de markt waarop hij te lage tarieven hanteert. Het kan voorkomen dat de instelling zijn te lage tarieven op produktmarkt Q -waar hij nog geen aanmerkelijke marktmacht heeft- financiert met behulp van overwinsten op produktmarkt Y, waar hij wel aanmerkelijke marktmacht heeft 15. Daarmee wordt dan beoogd om ook op markt Q aanmerkelijke marktmacht te verkrijgen. In paragraaf 3.1 is beschreven hoe CTG/ZAio aanmerkelijke marktmacht vaststelt. 2. Tarief lager dan gemiddelde variabele kosten De tweede voorwaarde is dat het tarief dat de zorgaanbieder hanteert lager is dan de gemiddelde variabele kosten voor het desbetreffende product. De gemiddelde variabele kosten van een product zijn de kosten die gemoeid zijn met de productie van een eenheid product 16 en die binnen een jaar kunnen worden vermeden 17. De gemiddelde variabele kosten dienen als een schatting voor de marginale kosten. In een concurrerende markt is het economisch niet zinvol om een tarief lager dan de marginale kosten te hanteren. Dit wordt namelijk op de lange termijn niet terugverdiend. Voor een instelling met marktmacht kan het hanteren van een tarief lager dan de marginale kosten wel zinvol zijn, omdat de instelling hiermee andere instellingen uit de markt kan drukken en nieuwe toetreders kan weren. Waardoor de instelling op de lange termijn haar tarieven kan verhogen tot boven competitief niveau. Bij het bepalen van de gemiddelde variabele kosten van een product heeft CTG/ZAio ook oog voor de kostenopbouw van de individuele instelling 18. Instellingen voeren namelijk op verschillende wijze hun organisatie en bedrijfsvoering, waardoor er tussen instellingen substantiële verschillen kunnen zijn in de kostenstructuur en daardoor de kostenopbouw. Bijvoorbeeld: Als een instelling MRI en laboratoriumonderzoeken zelf uitvoert, zijn de afschrijvings- en onderhoudskosten vast. Als een instelling MRI of laboratoriumonderzoeken uitbesteedt, zijn deze afschrijvings- en onderhoudskosten variabel. De kosten van personeel met een jaarcontract en personeel dat substitueerbaar is over de verschillende productieonderdelen zijn variabel. De kosten van personeel met een 15 Het kan zijn dat CTG/ZAio die overwinsten niet kan aanpakken. 16 De kosten die gemoeid zijn met een eenheid product kunnen worden berekend door de totale variabele kosten van het desbetreffende product te delen door het totaal aantal eenheden product. 17 Deze definitie komt naar voren uit het PwC-rapport Onderzoek naar de hoogte van de variabele kosten in het B-segment van ziekenhuizen. Dit rapport heeft PwC in opdracht van CTG/ZAio geschreven. Er is gekozen voor een termijn van een jaar, omdat deze aansluit bij de veelal gehanteerde planningshorizon van instellingen. 18 Voorwaarde hiervoor is wel dat de instelling hier inzicht in verschaft. 6

7 7 meerjarencontract of contract voor onbepaalde tijd dat tevens niet substitueerbaar is over de verschillende productieonderdelen zijn vast. De kosten van geneesmiddelen zijn bij volledige inkoop van derden variabel. De kosten van geneesmiddelen bij een eigen ziekenhuisapotheek kunnen ook voor een deel vast zijn HOE GAAT CTG/ZAIO MET MOGELIJK TE HOGE OF TE LAGE TARIEVEN OM? CTG/ZAio kan zowel door een signaal uit het veld als door eigen monitoractiviteiten 20 geattendeerd worden op opvallend hoge of opvallend lage tarieven voor DBC s in het B- segment. Figuur 1 geeft een overzicht van de stappen die CTG/ZAio in dit geval kan zetten. Figuur 1 Opvallend hoog of laag tarief Stap 1: Eerste onderzoek CTG/ZAio voert een eerste onderzoek uit op basis van reeds beschikbare gegevens en eventueel aangevuld met gegevens van de signalerende partij om te bepalen of er sprake zou kunnen zijn van te hoge of te lage tarieven. Meer specifiek onderzoekt CTG/ZAio voor te hoge tarieven voor zover dat mogelijk is of aan de voorwaarden "aanmerkelijke marktmacht" en "tarief aanmerkelijk hoger dan tarief op concurrerende markt" wordt voldaan. Zie paragraaf 3 voor een nadere toelichting van deze voorwaarden. Voor te lage tarieven onderzoekt CTG/ZAio voor zover dat mogelijk is of aan de voorwaarden "aanmerkelijke marktmacht" en "tarief lager dan gemiddelde variabele kosten" wordt voldaan. Zie paragraaf 3 voor een nadere toelichting van deze voorwaarden. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit eerste onderzoek besluit CTG/ZAio om wel of niet over te gaan tot stap 2. Instelling hanteert geen te hoge of te lage tarieven Instelling hanteert mogelijk te hoge of te lage tarieven CTG/ZAio neemt geen verdere stappen meer. Stap 2: Nader onderzoek Op basis van het eerste onderzoek neemt CTG/ZAio contact op met de betrokken zorgaanbieder en verzoekt deze een verklaring te geven voor zijn opvallend hoge of lage tarief. De instelling kan bijvoorbeeld aandragen dat hij te maken heeft met hogere lokale heffingen die zijn hogere tarief rechtvaardigen. Daarnaast vraagt CTG/ZAio eventuele aanvullende informatie op. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om kostprijsinformatie en informatie over de kostenopbouw van de desbetreffende instelling. Op basis van de verklaring van de betrokken zorgaanbieder en de aanvullende informatie, verricht CTG/ZAio nader onderzoek en bepaalt of er daadwerkelijk sprake is van te hoge en/of te lage tarieven. Afhankelijk van de uitkomsten van dit nader onderzoek besluit CTG/ZAio om wel of niet over te gaan tot stap PwC-rapport Onderzoek naar de hoogte van de variabele kosten in het B-segment van ziekenhuizen. Dit rapport heeft PwC in opdracht van CTG/ZAio geschreven. 20 Monitoren is een van de kerntaken van CTG/ZAio en dient ten behoeve van onderzoek naar en informatie over concurrentie in de zorgsector. Voor meer informatie over monitoren zie het Visiedocument ziekenhuiszorg. Het Visiedocument ziekenhuiszorg is te vinden op 7

8 8 Instelling hanteert geen te hoge of te lage tarieven Instelling hanteert te hoge of te lage tarieven CTG/ZAio neemt geen verdere stappen meer. Stap 3: Verzoek tarief vrijwillig aanpassen CTG/ZAio verzoekt de instelling om zijn tarief aan te passen. Het tarief moet zodanig worden aangepast dat niet langer sprake is van een te hoog of een te laag tarief. Oftewel het tarief moet kostengeoriënteerd zijn. Dit betekent voor te hoge tarieven dat het tarief van de instelling niet hoger mag zijn dan het tarief dat in een concurrerende marktsituatie tot stand zou zijn gekomen. Dit betekent voor te lage tarieven dat het tarief niet lager mag zijn dan de gemiddelde variabele kosten. Voor een nadere toelichting zie paragraaf 3. Hierna wordt overgegaan naar stap 4. Stap 4: Check of tarief is aangepast CTG/ZAio checkt of de instelling gehoor heeft gegeven aan het verzoek van CTG/ZAio om zijn tarief aan te passen. Afhankelijk van of de instelling gehoor geeft aan dit verzoek besluit CTG/ZAio om wel of niet over te gaan tot stap 5. Instelling heeft tarief (in voldoende mate) aangepast Instelling heeft tarief niet (in voldoende mate) aangepast CTG/ZAio neemt geen verdere stappen meer. Stap 5: Beleidsregel vaststellen CTG/ZAio stelt, op grond van artikel 11, van de WTG, een beleidsregel vast. In die beleidsregel formuleert CTG/ZAio (op grond van artikel 11, vijfde lid) het voorschrift van kostenoriëntatie waaraan zorgaanbieders met aanmerkelijke marktmacht moeten voldoen bij de tariefbepaling van producten in het B-segment. Voor een nadere invulling van dit voorschrift van kostenoriëntatie zie paragraaf 3 en stap 3 in paragraaf 4. Na inwerkingtreding van de beleidsregel wordt overgegaan naar stap 6. Stap 6: Voorschrift van kostenoriëntatie op beschikking Bij de zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht die een te hoog dan wel te laag tarief hanteert, neemt CTG/ZAio kostenoriëntatie expliciet als voorschrift op in de prestatiebeschrijvingsbeschikking. Dit voorschrift kan zich beperken tot een of meerdere DBC s. Een zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht die een tarief declareert dat niet aan dit voorschrift voldoet pleegt een economisch delict. Na het opnemen van het voorschrift van kostenoriëntatie in de prestatiebeschrijvingsbeschikking van de desbetreffende instelling treedt stap 7 in werking. 8

9 9 Stap 7: Controleren of aan voorschrift van kostenoriëntatie is voldaan CTG/ZAio controleert of de instelling aan het voorschrift van kostenoriëntatie voldoet. Afhankelijk van of de instelling voldoet aan het voorschrift van kostenoriëntatie besluit CTG/ZAio om wel of niet over te gaan tot stap 8. Instelling voldoet aan voorschrift van kostenoriëntatie CTG/ZAio neemt geen verdere stappen meer. Instelling voldoet niet aan voorschrift van kostenoriëntatie Stap 8: Overtreding melden bij FIOD-ECD CTG/ZAio meldt de overtreding van de in stap 7 genoemde beschikking dus het declareren in strijd met het opgelegde voorschrift van kostenoriëntatie oftewel het declareren van te hoge en te lage tarieven bij de FIOD-ECD. De overtreder ontvangt daarvan bericht. De FIOD-ECD kan naar aanleiding van de melding van CTG/ZAio een strafrechtelijk opsporingsonderzoek starten. Daarna kan het OM tot vervolging overgaan. 5. HOE GAAT CTG/ZAIO MET MOGELIJK TE HOGE OF TE LAGE TARIEVEN OM NADAT EEN BELEIDSREGEL DAAROVER IN WERKING IS GETREDEN? De in paragraaf 4 genoemde stappen hebben betrekking op de situatie waarin (nog) geen beleidsregel ten aanzien van te hoge of te lage tarieven is vastgesteld. Als een beleidsregel inwerking is getreden, is de hiervoor beschreven stap 5 niet meer aan de orde. De stappen die CTG/ZAio dan achtereenvolgens kan nemen bij nieuwe casussen van opvallend hoge of lage tarieven zijn dus de volgende: (1) eerste onderzoek, (2) nader onderzoek, (3) verzoek tarief vrijwillig aanpassen, (4) check of tarief is aangepast, (5) voorschrift van kostenoriëntatie op beschikking, (6) controleren of aan voorschrift van kostenoriëntatie is voldaan en (7) overtreding melden bij FIOD-ECD. 6. VOORBEELD SITUATIES Ter illustratie wordt hieronder aan de hand van vier hypothetische situaties uitgelegd hoe CTG/ZAio omgaat met mogelijk te hoge en te lage tarieven. De situaties gaan er vanuit dat er nog geen beleidsregel te hoge en/of te lage tarieven is vastgesteld (paragraaf 4). De eerste twee hypothetische situaties hebben betrekking op te hoge tarieven en de laatste twee op te lage tarieven. Opgemerkt dient te worden dat het hier voorbeelden betreft die eenvoudig weergeven hoe CTG/ZAio omgaat met te hoge en te lage tarieven. In de praktijk kunnen uiteraard meerdere marktspecifieke marktomstandigheden een rol spelen. 6.1 Situatie I CTG/ZAio ontvangt een signaal dat instelling W die opereert in regio Q voor de DBC-Jicht een te hoog tarief hanteert. Naar aanleiding van dit signaal begint CTG/ZAio met een eerste onderzoek op basis van de informatie die bij CTG/ZAio beschikbaar is en eventuele informatie van de signalerende partij (stap 1). 9

10 10 Uit dit eerste onderzoek blijkt dat instelling W de enige aanbieder is van de DBC-jicht in regio Q. Het marktaandeel van instelling W, aannemend dat de relevante markt bestaat uit de DBCjicht in regio Q 21, is 100%. Instelling W kan zich op deze markt onafhankelijk gedragen van andere instellingen, zorgverzekeraars en patiënten. Met andere woorden, instelling W heeft aanmerkelijke marktmacht. Verder blijkt uit het eerste onderzoek dat het tarief dat instelling W voor de DBC-jicht hanteert ongeveer 5 maal hoger is dan het gemiddelde tarief dat voor de desbetreffende DBC tot stand is gekomen op markten met een HHI kleiner dan Op basis van het eerste onderzoek concludeert CTG/ZAio dat instelling W aan de voorwaarde "aanmerkelijke marktmacht" voldoet. Daarnaast is het aannemelijk dat instelling W aan de voorwaarde "tarief aanmerkelijk hoger dan tarief op concurrerende markt" voldoet. Daarom start CTG/ZAio een nader onderzoek (stap 2). Het is namelijk mogelijk dat het hoge tarief van instelling W gerechtvaardigd wordt door hogere noodzakelijke kosten. Om te bepalen of dit het geval is neemt CTG/ZAio contact op met instelling W en verzoekt deze een onderbouwing te geven voor zijn opvallend hoog tarief. Instelling W blijkt niet in staat om aannemelijk te maken dat zijn hogere tarief gerechtvaardigd is door hogere noodzakelijke kosten. Op basis van dit nader onderzoek concludeert CTG/ZAio dat het tarief van instelling W te hoog is. Daarom verzoekt CTG/ZAio instelling W zijn tarief aan te passen (stap 3). Bij check door CTG/ZAio blijkt dat instelling W gehoor heeft gegeven aan het verzoek van CTG/ZAio (stap 4). CTG/ZAio is tevreden en neemt geen verdere maatregelen meer. Als instelling W zijn tarief niet aanpast, besluit CTG/ZAio een beleidsregel te hoge tarieven vast te stellen (stap 5). Deze beleidsregel schrijft kostenoriëntatie voor voor instellingen met aanmerkelijke marktmacht. Dit betekent voor te hoge tarieven dat het tarief van de instelling niet hoger mag zijn dan het tarief dat in een concurrerende marktsituatie tot stand zou zijn gekomen. Na het vaststellen van de beleidsregel neemt CTG/ZAio kostenoriëntatie voor de DBC-jicht expliciet als voorschrift op in de prestatiebeschrijvingsbeschikking van instelling W (stap 6). Instelling W pleegt een economisch delict als hij een tarief declareert dat niet aan dit voorschrift voldoet. Daarna controleert CTG/ZAio of de instelling inmiddels aan het voorschrift van kostenoriëntatie voldoet (stap 7). Instelling W blijkt echter nog steeds voor de DBC-jicht een tarief te hanteren dat niet aan het voorschrift voldoet. CTG/ZAio besluit het in strijd met het voorschrift declareren van een tarief te melden bij de FIOD-ECD (stap 8). De FIOD-ECD kan naar aanleiding van de melding van CTG/ZAio een strafrechtelijk opsporingsonderzoek starten. Waarna het OM eventueel tot vervolging kan overgaan. 6.2 Situatie II CTG/ZAio ontvangt een signaal dat instelling X die opereert in regio R voor de DBC-hernia een te hoog tarief hanteert. Naar aanleiding van dit signaal begint CTG/ZAio met een eerste onderzoek op basis van de informatie die bij CTG/ZAio beschikbaar is en eventuele informatie van de signalerende partij (stap 1). Uit dit eerste onderzoek blijkt dat in regio R behalve instelling X nog tien andere vergelijkbare instellingen de DBC hernia aanbieden. Het marktaandeel van instelling X, aannemend dat de relevante markt bestaat uit de DBC hernia in regio R, is 5%. Instelling X kan zich op deze markt niet onafhankelijk gedragen. Daarom concludeert CTG/ZAio dat instelling X geen aanmerkelijke 21 In paragraaf 3 wordt door middel van een hypothetisch voorbeeld geïllustreerd hoe de relevante markt wordt afgebakend. 10

11 11 marktmacht heeft. De werking van de markt zal het tarief van instelling X, als deze daadwerkelijke te hoog is, corrigeren, doordat patiënten en verzekeraars de DBC hernia niet langer bij instelling X zullen afnemen. CTG/ZAio zal geen verdere stappen ondernemen naar aanleiding van het signaal. 6.3 Situatie III CTG/ZAio ontvangt een signaal dat instelling Y in regio S een opvallend laag tarief voor de DBC-Diabetes Mellitus hanteert. Naar aanleiding van dit signaal begint CTG/ZAio met een eerste onderzoek op basis van de informatie die bij CTG/ZAio beschikbaar is en eventuele informatie van de signalerende partij (stap 1). Uit dit eerste onderzoek komt naar voren dat het door instelling Y gehanteerde tarief voor de DBC-Diabetes Mellitus inderdaad opvallend laag is. Daarnaast blijkt dat instelling Y samen met instelling A de enige aanbieders zijn van de DBC-Diabetes Mellitus in regio S. Het marktaandeel van instelling Y en instelling A, aannemend dat de relevante markt bestaat uit de DBC-Diabetes Mellitus in regio S, is respectievelijk 75% en 25%. Op basis van het eerste onderzoek concludeert CTG/ZAio dat instelling Y aanmerkelijke marktmacht heeft en mogelijk te lage tarieven hanteert. Daarom start CTG/ZAio met nader onderzoek (stap 2). Om te bepalen of instelling Y inderdaad een te laag tarief hanteert heeft CTG/ZAio informatie nodig over de gemiddelde variabele kosten voor de DBC-Diabetes Mellitus van instelling Y. Daarom neemt CTG/ZAio contact op met instelling Y en verzoekt om een onderbouwing voor het opvallend laag tarief op basis van de gemiddelde variabele kosten voor de DBC-Diabetes Mellitus. Uit de informatie van de instelling blijkt dat het gehanteerde tarief lager is dan de gemiddelde variabele kosten. Hieruit concludeert CTG/ZAio dat het door instelling Y gehanteerde tarief voor de DBC-Diabetes Mellitus te laag is. Daarom verzoekt CTG/ZAio instelling Y zijn tarief aan te passen (stap 3). Bij check blijkt dat instelling Y geen gehoor heeft gegeven aan dit verzoek (stap 4). Aangezien instelling Y zijn tarief niet heeft aangepast, besluit CTG/ZAio een beleidsregel te lage tarieven vast te stellen (stap 5). Deze beleidsregel schrijft kostenoriëntatie voor voor instellingen met aanmerkelijke marktmacht. Dit betekent voor te lage tarieven dat het DBC-tarief van de instelling niet lager mag zijn dan de gemiddelde variabele kosten voor de desbetreffende DBC. Na het vaststellen van de beleidsregel neemt CTG/ZAio kostenoriëntatie voor de DBC-Diabetes Mellitus expliciet als voorschrift op in de prestatiebeschrijvingsbeschikking van instelling Y (stap 6). Instelling Y pleegt een economisch delict als hij een tarief declareert dat niet aan dit voorschrift voldoet. Daarna controleert CTG/ZAio of de instelling aan het voorschrift van kostenoriëntatie voldoet (stap 7). Instelling Y blijkt nog steeds tarieven te hanteren die niet aan het voorschrift voldoen. CTG/ZAio besluit het in strijd met het voorschrift declareren van een tarief, i.e. het declareren van een te laag tarief te melden bij de FIOD-ECD (stap 8). De FIOD-ECD kan naar aanleiding van de melding van CTG/ZAio een strafrechtelijk opsporingsonderzoek starten. Waarna het OM eventueel tot vervolging kan overgaan. 6.4 Situatie IV Uit de monitor komt naar voren dat instelling Z in regio T een opvallend laag tarief voor de DBCjicht hanteert. Naar aanleiding van dit signaal start CTG/ZAio een eerste onderzoek (stap 1). Na het eerste onderzoek blijkt dat in regio T behalve instelling Z nog twintig andere instellingen de DBC-jicht aanbieden. Instelling Z heeft, aannemend dat de relevante markt bestaat uit de DBCjicht in regio T, een marktaandeel van 2%. Instelling Z is niet in staat zich onafhankelijk te gedragen. Ook voor de andere produkten die instelling Z aanbiedt, is er veel concurrentie. 11

12 12 Daarom concludeert CTG/ZAio dat instelling Z geen aanmerkelijk marktmacht heeft en dus geen te laag tarief hanteert. Verder onderzoek is niet meer nodig. 7 NOG VRAGEN? CTG/ZAio heeft met dit toezichtskader duidelijkheid gegeven over wat CTG/ZAio onder te hoge en te lage tarieven verstaat en hoe CTG/ZAio bij mogelijk te hoge en te lage tarieven zal handelen. Indien u echter naar aanleiding van dit toezichtskader nog vragen hebt dan kunt u contact opnemen met Clemijns Voogt op telefoonnummer