Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond solitaire implantaten na prothetische belasting

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond solitaire implantaten na prothetische belasting Thomas DESEYNE Promotor: Dr. M. Dierens Co-promotor: Dr. S. Vandeweghe Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Dimensionele veranderingen van zachte weefsels rond solitaire implantaten na prothetische belasting Thomas DESEYNE Promotor: Dr. M. Dierens Co-promotor: Dr. S. Vandeweghe Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

4

5 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. 29/04/2015 Thomas Deseyne Dr. S. Vandeweghe Dr. M. Dierens

6

7 Voorwoord Graag zou ik mijn opleiding tandheelkunde afsluiten met deze Masterproef. In dit voorwoord zou ik graag een aantal mensen willen bedanken. Eerst en vooral zou ik mijn promotor dr. M. Dierens en mijn co-promotor dr. S. Vandeweghe oprecht bedanken voor de degelijke begeleiding, de kritische suggesties en de sturende opmerkingen bij het neerpennen van deze thesis. Zonder deze opmerkingen zou het niet gelukt zijn. Daarnaast had ik graag Evelien Verhelst bedankt voor het aanbrengen en nemen van de verschillende digitale beelden die voor deze Masterproef onontbeerlijk waren. In het bijzonder wil ik ook mijn ouders bedanken voor de blijvende aanmoedigingen en hun advies tot het afwerken van deze opleiding. Tot slot wil ik ook mijn vriend, Kjeld, bedanken. Jij was er altijd om de stressvolle momenten te vergeten en ontspanning te brengen waar nodig. Zonder jullie steun was dit alles nooit mogelijk geweest.

8

9 Inhoudsopgave ABSTRACT 1 1 INLEIDING OVERZICHT VAN STUDIES MET BETREKKING TOT DIMENSIONELE WEEFSELVERANDERINGEN METHODIEK VOOR ANALYSEREN VAN WEEFSELVERANDERINGEN EEN OVERZICHT VERANDERINGEN VAN DE HARDE EN ZACHTE WEEFSELS NA EXTRACTIE HARDE WEEFSELS NA EXTRACTIES ZACHTE WEEFSELS NA EXTRACTIES BEÏNVLOEDENDE FACTOREN OP DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA EXTRACTIE WAT NA EXTRACTIES GECOMBINEERD MET BIO-OSS? ORALE BIO-ENGINEERING MODIFICATIE VAN HARDE WEEFSELS NA HET PLAATSEN VAN BIO-OSS DE INVLOED VAN BIO-OSS OP ZACHTE WEEFSELS WEEFSELVERANDERING NA HET PLAATSEN VAN EEN KROON OP IMPLANTAAT IMPLANTATEN IN DIERONDERZOEK DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA IMPLANTEREN HUMANE STUDIES DIMENSIONELE VERANDERINGEN NA HET BELASTEN VAN HET IMPLANTAAT MET EEN KROON - HUMANE STUDIES DOELSTELLING VAN DIT ONDERZOEK 22 2 MATERIAAL EN METHODIEK PATIËNTENSELECTIE IMPLANTAATBEHANDELING PROTHETISCHE BEHANDELING KLINISCHE FOLLOW-UP PARAMETERS VAN WEEFSELVERANDERING STATISCHE ANALYSES 30 3 RESULTATEN STUDIEGROEP 31

10 3.2. WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN DE KROON BUCCALE WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN DE KROON PALATALE WEEFSELVERANDERINGEN NA PLAATSEN VAN KROON INVLOED VAN PLAATSEN VAN DE KROON OP DE GINGIVALE WEEFSELS TEN OPZICHTE VAN HET HEALING ABUTMENT 42 4 DISCUSSIE 44 5 CONCLUSIE 48 6 REFERENTIES 49

11 ABSTRACT Doelstelling: In deze Masterproef zal worden nagegaan of digitale intra-orale scans (Lava TM COS, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) kunnen gebruikt worden om 3-dimensionele weefselveranderingen na het plaatsen van een kroonrestauratie op een solitair implantaat in beeld te brengen tot 1 jaar in functie. De resultaten van een prospectieve case series worden gerapporteerd en vergeleken met andere studies. Materiaal & Methodiek: In deze studie werd bij 22 patiënten een solitaire implantaat 1-fasig geplaatst omwille van verlies van een tandelement. Na 3 maanden werd het implantaat belast met een gecementeerde kroon op een geïndividualiseerd abutment. Klinische follow-up werd ingesteld op 3, 6, 9 en 12 maanden waarbij steeds een digitale intra-orale scan genomen werd. 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA) werd gebruikt voor verwerken en analyseren van de digitale beelden. Resultaten: Door middel van de beschreven methode bleek het mogelijk om de volumeveranderingen van zachte weefsels omheen een implantaat te beoordelen. Na 12 maanden werd een tendens tot weefseltoename gezien ter hoogte van het midbuccale gedeelte van de gingivale contour omheen een solitaire implantaakroon. De tandpapillen regeneren gedeeltelijk of volledig en deze weefselverandering lijkt zowel ter hoogte van het mesiale als het distale contactpunt meer uitgesproken dan de winst ter hoogte van het midfaciale niveau. Ter hoogte van het palatale/linguale gedeelte waren de veranderingen minder uniform en werd zowel weefseltoename als -afname beschreven. De invloed van het plaatsen van de kroon op het gingivale profiel ten opzichte van het healing abutment was minimaal. Verder onderzoek blijft noodzakelijk. Conclusie: Digitale intra-orale scans kunnen 3-dimensionele weefselveranderingen van het gingivale profiel omheen een kroonrestauratie op een solitair implanaat in beeld brengen. Buccaal lijkt het weefsel toe te nemen, terwijl de weefselverandering palataal minder voorspelbaar is. 1

12 2

13 1 Inleiding Bij het uitvoeren van verschillende ingrepen in de mond, zullen er dimensionele weefselveranderingen optreden ter hoogte van de behandelde zone. Na het extraheren van een tand of het plaatsen van een implantaat bijvoorbeeld, zullen de harde en zachte weefsels veranderen, wat het uiteindelijke klinische resultaat beïnvloedt. Na extracties zal de weefselcontour vooral afnemen in omvang met verlies van weefsel in 3 dimensies (Van der Weijden et al., 2009). Deze veranderingen uiten zich als botresorptie van de processus alveolaris en recessies van het tandvlees. Verschillende dierlijke en humane experimentele studies probeerden dit probleem reeds te visualiseren en te kwantificeren (Iasella et al., 2003, Araujo et al., 2005, Chen et al., 2008, Jung et al., 2013). Een nadeel hierbij is dat histologische coupes een 2-dimensioneel beeld geven van een 3- dimensioneel probleem (Araujo et al., 2005). Onderstaand overzicht beschrijft de studies die dimensionele weefselveranderingen onderzoeken. In recente studies wordt meer gebruik gemaakt van digitale 3-dimensionele beelden die vaker 2-dimensionele evaluaties vervangen (Fickl et al., 2009a, Newby et al., 2011, Caneva et al., 2012, Thalmair et al., 2013, Vanhoutte et al., 2014). Het doel van deze inleiding is een overzicht te geven van de bestaande literatuur met historische en recente technieken om deze weefselveranderingen te onderzoeken en te kwantificeren na het uitvoeren van verschillende ingrepen in de mond, zoals extracties en het plaatsen van een tandimplantaat Overzicht van studies met betrekking tot dimensionele weefselveranderingen Tabel 1 geeft een overzicht weer van studies met betrekking tot dimensionele weefselveranderingen na verschillende behandelprocedures in de mond. 3

14 REFERENTIE Aimetti et al DIERLIJK VS HUMAAN humaan EVALUATIE TECHNIEK klinisch histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Araujo et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes HW OF ZW 1 + PARAMETER HW + horizont. botverlies HW + horizont. botverlies HW + horizont. botverlies HW + horizont. botverlies HW + HW + HW + Araujo et al humaan radiografisch 4 HW + horizont. botverlies Baffone et al Barone et al dierlijk: hond humaan histologisch: B-L coupes fotografisch 5 klinisch histologisch: botonderzoek Barone et al 2013 humaan klinisch (parosonde) HW & ZW horizont. botverlies gingivadikte HW + horizont. botverlies HW & ZW + horizont. botverlies gingivadikte BEHANDELING 2 EXT, KP, BW, IMPL, MB, FLAP, cmb EXT (controle) EXT + KP (test) EXT (controle) EXT (test) EXT (controle) EXT + IMPL (test) EXT (controle) EXT + KP (test) MONO- OF PLURIRADIC. ONDER- ZOEKS GROEP RESULTATEN monorad. 40 Toevoegen van botsubstituut (calciumsulfaat) zorgt voor significant minder horizontaal en verticaal botverlies na extractie. Histologisch: bij test-groep significant betere botformatie (meer trabeculair bot), dan bij de controle groep. monorad fasig verloop van botresorptie buccaal en linguaal: - buccaal sneller verloop dan linguaal - buccaal neemt verticaal meer af dan linguaal verklaring: aanwezigheid van grote hoeveelheid bundle bone monorad. plurirad. (1 ste fase: resorptie) 6 Het plaatsen van een implantaat voorkomt niet de dimensionele veranderingen die na extractie zullen optreden. Zowel buccaal als linguaal treedt er botresorptie op. monorad. 5 Het plaatsen van een xenogeen botmateriaal 3 voorkomt gedeeltelijk het proces van resorptie. Waardoor er een beter behoud is van het profiel van de alveolaire kam. EXT + KP (xeno) monorad. 5 Xenogeen botmateriaal 3 ondersteunt het vormen van nieuw bot, maar versnelt dit natuurlijk proces niet. EXT FLAP monorad. 5 Geen invloed van flap-operatie op veranderingen na uitvoeren van EXT + FLAP extractie. EXT + KP (xeno) monorad. 5 Toevoegen van autologe botent in extractie-alveole heeft als gevolg EXT + KP (auto) (in vergelijking met xenogeen botent): niet versnellen/vertragen EXT (controle) EXT + KP (test) IMPL + B bot 2mm (controle) IMPL + B bot 1mm (test) EXT (controle) EXT + KP + MB (test) EXT (control) EXT + KP + MB (test) + secund. heling botformatie en resorptie na extractie niet voorkomen. monorad. BK 28 Toedienen van een xenograft in een verse extractie alveole compenseert gedeeltelijk de resorptie die optreedt na extractie. / 6 De breedte van het buccale botdeel, nl. 1mm VS 2mm had gelijkaardige resultaten 3 maand na heling op de dimensionele veranderingen van harde en zachte weefsels. monorad. 40 Combinatie van xenogeen botmateriaal en collageen membraan limiteert de resorptie van processus alveolaris na extractie. Hogere graad van mineralisatie na extractie bij gebruik van xenogeen botent vs. natuurlijke heling. monorad. 58 Gebruik van xenogene botent minimaliseert de resorptie die zal optreden na extractie (test vs. controle). De zones met een botent hebben een beter behoud van het zacht weefsel en impliceren een betere uitgangsituatie voor een latere implantaatbehandeling. 1 HW = harde weefsels, ZW = zachte weefsels 2 EXT = extractie, KP = kampreservatie, BW = bindweefselent, IMPL = plaatsen implantaat, MB = membraan, FLAP = mucoperiostale flapchirurgie, cmb = collageen membraan 3 Bio-Oss Collagen, Geistlich Pharma, Princeton, NJ, USA 4 CBCT: icat unit, Imaging Sciences International Inc., Hatfield, PA, USA 5 Eclipse 50i microscoop, Nikon Corporation, Tokyo, Japan 4

15 Bengazi et al dierlijk: hond klinisch histologisch: B-L coupes Blanco et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes fotografisch 8 Caneva et al Caneva et al Caneva et al Caneva et al Cardaropoli et al dierlijk: hond dierlijk: hond dierlijk: hond dierlijk: hond humaan histologisch: B-L coupes histologisch: B-L coupes fotografisch 3 laboscanner 9 histologisch: B-L coupes fotografisch 3 histologisch B-L coupes fotografisch 3 klinisich ultrasoon 10 radiografisch Chen et al humaan klinisch radiografisch 11 Cosyn et al humaan klinisch: papilhoogte, ed. radiografisch Cosyn et al humaan klinisch: PES 12 radiografisch HW & ZW + horizont. botverlies gingivadikte HW + HW + HW & ZW + horizont. botverlies 3D gingivavol. HW & ZW + horizont. botverlies HW & ZW + horizont. botverlies gingivadikte HW & ZW + horizont. botverlies gingivadikte HW 3D botvolume HW & ZW + gingivadikte HW & ZW + gingivatextuur, etc. IMPL + VGE 6 IMPL (controle) IMPL + FLAP (controle) IMPL - FLAP (test) IMPL + FLAP (controle) IMPL - FLAP (test) IMPL (control) IMPL + KP + MB (test) IMPL + botdefect (controle) IMPL + botdefect + KP + MB (test) IMPL - BW (controle) IMPL + BW (test) monorad. 6 Gelijkaardige verticale en horizontale resorptie van bot tussen controle en test-groep. Geen verschil in het optreden van dimensionele veranderingen door gebruik van VGE in afwezigheid van KG 7 tov natuurlijk aanwezige KG / 5 Flaploos uitvoeren van implantaatbehandeling zorgt voor een significante reductie in de buccale biologische breedte en minimale aanpassingen van de buccale botplaat. / 5 Het plaatsen van implantaten zonder een flap kon niet voorkomen dat er resorptie optrad van de processus alveolaris.. Daarnast zag men geen verschil met het wel uitvoeren van een flap. monorad. 6 Histologisch zag men geen verschil tussen de controle en de testgroep. 3D-analyse gaf aan dat gingiva B gelegen apicale verplaatsing had ondergaan. Combinatie van botent en een membraan zorgen voor behoud van weefsel. / 6 Verbeterde botregeneratie bij behandeling met botsubstituut en membraan. Echter weinig invloed op buccale defect. (Controle en test-groep geen verschil). monorad. 6 Het aanbrengen van een bindweefselent buccaal zorgt voor een minimaal behoud van het harde weefsels. Daarnaast zag men bij de test-groep een significante dikkere en meer coronaal gepositioneerde peri-implant mucosa. IMPL + KROON / 11 1 jaar na plaatsen van kroon op implantaat zag men zowel horizontaal als verticaal veranderingen optreden. Men zag een significante verplaatsing van de rand naar apicaal van buccaal bekeken. Interproximaal zag men een toename van het zachte weefsel. / `/ 16 Het gebuik van een schuifpasser geeft correcte en meer diagnostiche informatie dan een CBCT om de omvang van de processus alveolaris in beeld te brengen. IMPL + KROON / 30 Immediaat implanteren is een weloverwogen en klinisch relevante behandeling voor het behoud van harde en zachte weefsels. De anatomie van de kroon heeft hier een belangrijke invloed. IMPL (immediaat) monorad. 22 Het behoud van een esthetisch uitzicht van de zachte weefsels is mogelijk na immediaat implanteren. Om dit te bereiken is een bindweefselent vaak noodzakelijk. Daarnaast ziet men ook een duidelijke resorptie optreden van de processus alveolaris. 6 VGE = vrije gingivale ent 7 KG = gekeratiniseerde gingiva 8 Olympus DP12 digitale camera, Tokyo, Japan 9 Scansystem, Pisa, Italië 10 SDM, Krupp Corp., Esen Duitsland 11 CBCT: NewTom 9000, Aperio Services, Sarasota, Florida, USA 12 Pink Esthetic Score (PES): mesiale en distale papil, midfaciaal niveau, midfaciale contour, omvang proccessus alveolaris, kleur en textuur van het zachte weefsel (Furhauser et al., 2005). 5

16 Favero et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes fotografisch 3 Favero et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes fotografisch 3 Favero et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes fotgrafisch 3 Fickl et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Fickl et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes HW & ZW + horizont. botverlies HW & ZW + horizont. botverlies gingivadikte HW & ZW + horiz. botverlies HW + horizont. botverlies HW + horizont. botverlies Fickl et al dierlijk: hond laboscanner 13 HW + horizont. botverlies Fickl et al dierlijk: hond histologisch: B-L coupes Hanser et al humaan klinisch radiografisch Iasella et al humaan klinisch histologisch HW + HW & ZW + gingivadikte HW + ZW horizont. botverlies Jung et al humaan radiografisch 14 HW + horizont. botverlies Miglioratie et al Moya-Villaescusa et al humaan klinisch: PES 12 radiografisch gipsmodellen humaan klinisch radiografisch: M-D afmetingen ZW + gingivadikte gingivavolume HW + horizont.. botverlies IMPL + botdefect <2mm (controle) IMPL + botdefect <2mm + KP + MB (test) EXT (controle) IMPL + FLAP (test) + KP IMPL + botdefect >2mm (controle) IMPL + botdefect >2mm + KP + MB (test) / 6 Het plaatsen van implantaat in het linguale deel van de alveole resulteert in een mindere kans op buccale recessie thv dit implantaat. De weerwaarde van het aanbrengen van botmateriaal werd niet aangetoond. monorad 6 Uitgevoerde behandeling, nl. aanbrengen van xenogeen botmateriaal en een membraan, hebben er niet voor gezorgd dat het oorspronkelijk volume van de verschillende weefsels behouden bleef. / 6 Wanneer het buccaal botdefect groter is dan 2,5mm als de implantaten geplaatst zijn, dan zal het aanbrengen van een xenogeen botsubstituut geen oplossing bieden voor het behouden van de buccale botplaat. EXT + KP monorad. 5 Toedienen van Bio-Oss Collagen gecombineerd met vrije bindweefselent ondersteunt de zachte weefsels voldoende. EXT + KP + BW monorad. 5 Uitbouwen buccaal van extractie-alveole gecombineerd met kampreservatie zal geen invloed hebben op meer botbehoud na extractie EXT + KP + BW monorad. 5 Uitbouwen buccaal van extractie-alveole gecombineerd met kampreservatie zal geen invloed hebben op meer botbehoud na extractie FLAP (partieel) / 5 Flapdesign heeft geen invloed op het voorkomen van botresorptie na FLAP (volledig) ingreep. IMPL + KP + BW / 49 Behoud van de dimensionele afmetingen van een extractie-alveole is mogelijk bij implanteren door gebruik te maken van enten van zowel hard als zacht weefsel. EXT (controle) EXT + KP + CM EXT (controle) EXT + KP(βTCP) EXT + KP + CM EXT + KP + BW IMPL + KP BW (controle) IMPL + KP + BW (test) EXT monorad. (50) plurirad. (50) monorad. 24 Het uitvoeren van een kampreservatie behandeling gecombineerd met een collageen membraan geeft klinisch een beter resultaat om nadien een implantaat te plaatsen in vergelijking met de natuurlijke heling na extractie. monorad. 40 Het gebruik van een xenogeen botmateriaal in combinatie met enerzijds een collageen matrix of anderdzijds met een bindweefselent geeft klinisch meer botbehoud dan spontane heling of het gebruik van een botvervangend materiaal, nl. β-tricalcium-fosfaat partikels. / 47 De combinatie van kampreservatie en een bindweefselsent zullen zorgen voor betere resultaten in het voorkomen van volumeverlies van het zacht weefsel. 100 Mesio-distale afmeting na extractie wordt voornamelijk bepaald door de afmeting voor extractie. De afstand heeft geen invloed op de resorptie in verticale zin. Na 3-tal maand stabiliseert de situatie. 13 CEREC 3, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Duitsland 14 CBCT: KaVO 3D exam, KaVO, Biberach an der Riss, Duitsland 6

17 Newby. et al 2011 Schneider et al humaan klinisch (adhv indeces 15 ) IOS 16 HW & ZW + 3D gingivavolume humaan laboscanner 17 ZW + 3D gingivavolume Serino et al humaan klinisch histologisch: B-L coupes Sisti et al humaan klinisch radiografisch 18 Ten Heggeler et al Thalmair et al Thoma D.S. et al Thoma D.S. et al 2011 Thoma D.S. et al Vanhoutte et al humaan systematic review klinisch HW + horizon. botverlies HW + horizont. botverlies HW + horizont. botverlies humaan laboscanner 19 ZW + gingivadikte (horizontaal) humaan dierlijk: hond humaan systematic review klinisch histologisch: B-L coupes fotografisch 20 systematic review klinisch - profylaxis (controle) + profylaxis (test) IMPL + KP (HW & ZW) + MB + KROON EXT (controle) EXT + KP (test) EXT + IMPL + KP (controle) EXT + KP + IMPL (test) EXT (controle) EXT + KP (test) EXT + KP + BW EXT + KP EXT + BW EXT (controle) / BW (verschillende soorten) ZW + gingivadikte / IMPL + BW EXT + BW humaan laboscanner 21 ZW + vert. en horizont veranderingen monorad. 38 Het gebruik van IOS voor objectief en kwantitatief evalueren en vaststellen van gingivale volume veranderingen na een behandeling is een veelbelovende techniek. Het effect van profylaxis werd zowel klinisch als door gebruik van de IOS duidelijk. / 16 De uitgevoerde klinische procedures waren voldoende om de weefsels omheen de implantaten stabiel te houden tot 1 jaar na plaatsen van kroon op het implantaat. monorad. 36 Botresorptie na extractie compenseren door materiaal te gebruiken bestaande uit polylactide polyglycocide zuur. / 20 Het uitvoeren van kampreservatie voor implantaatbehandeling, zorgt voor betere condities in vergelijking met het uitvoeren van een kampreservatie tijdens het plaatsen van het implantaat. monorad. / Het gebruik van een botsubstituut reduceert de dimensionele veranderingen van bot na extractie, maar voorkomt deze niet. monorad. 30 Het gebruik van een bindweefselent met of zonder xenogeen botsubstituut, zorgt voor minder post-operatieve afname van de gingivadikte. Het gebruik van een bindweefselent op een extractie-alveole zorgt significant voor minder reductie van de buccale contour van de gingiva. / / Het uitvoeren van een apicale vestibuloplastie is een aangewezen behandeling voor toename van de gekeratiniseerde gingiva. Daarnaast zag men dat autologe enten kunnen gebruikt worden om een toename van het zachte weefsel te creëren. defect + BW nvt. 6 Het gebruik van een collageen matrix voor het opbouwen van zachte weefsels geeft gelijkaardige resultaten als met de gouden standaard, nl. een bindweefselent. / / Voor toename van zachte weefsels geldt een autogene bindweefselent als de gouden standaard. Geen enkel ander substituut kan aangeraden worden voor deze behandeling. KP + IMPL + BW / 14 De combinatie van kampreseravatie en het gebruik van een bindweefselent, zorgt haast volledig voor het compenseren van de botremodelage voor het profiel van de zachte weefsels. 15 MDI: Modified Gingival Index en BI: Bleeding Index 16 Intra Orale Scanner, LAVA TM Chairside Oral Scanner (COS), St. Paul, MN, USA 17 CEREC 3D, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Duitsland 18 CT scan, Picasso, E-Woo, Gyennggi-Do, Korea 19 Iscan D101, Imetric GmbH, Courgenay, Zwitserland 20 Visiopharm Integrator System, Visiopharm A/S, Horsholm, Denemarken 21 D640, 3shape, Kopenhagen, Denemarken 7

18 Wu et al humaan klinisch: PES 12 ZW + gingivavolume Wu et al humaan klinisch: PES 12 HW & ZW + gingivavolume Yoshino et al humaan klinisch radiografisch HW & ZW + gingivadikte IMPL + vrlpg kroon / 78 Men zag een toename van de mesiale en distale papilhoogte door gebruik te maken van voorlopige kroon op implantaten. Hieruit besluiten we dat deze techniek een positief effect heeft op het esthetisch resultaat van de implantaat behandeling. IMPL + immediaat IMPL + delayed IMPL BW (controle) IMPL + BW (test) / De harde en zachte weefsels rondom de verschillende implantaten waren stabiel. Hieruit blijkt dat beide protocollen de verwachte klinische resultaten kunnen behalen. TOT: 38 / 20 Immediaat implanteren gecombineerd met een bindweefselent heeft als resultaat minder veranderingen van het niveau van de gingiva omheen het implantaat. Tabel 1. Overzicht van studies over dimensionele veranderingen. 8

19 1.2. Methodiek voor analyseren van weefselveranderingen een overzicht Om duidelijkheid te scheppen in de verschillende methodes voor het analyseren van dimensionele weefselveranderingen volgt hieronder een kort overzicht van hoe men de analyses uitvoert. Een eerste mogelijkheid voor het vastleggen van de weefselveranderingen is door middel van een klinische methode. Op basis van studiemodellen maakt men een stent bestaande uit kunsthars. In deze stent brengt men referentiepunten aan om metingen door middel van een parodontale sonde uit te voeren. Het is hierdoor mogelijk om in verschillende zittijden steeds op dezelfde plaats de dimensionele weefselveranderingen vast te leggen (Aimetti et al., 2009, Barone et al., 2013 Een andere mogelijkheid is gebruik te maken van histologische coupes. De schematische weergave op Figuur 1 van een histologische coupe toont hoe men de metingen kan uitvoeren. Analoge opstelling wordt gebruikt bij het histologisch beeld van de alveole na extractie. Men zal steeds een onveranderde referentiewaarde bepalen, nl. aa om de metingen van de crosssectionele coupes voor en na extractie mee te vergelijken Het is hier de bedoeling om de bothoogte van de processus alveolaris zowel buccaal als linguaal te meten op cross-sectionele coupes van de edendate zone (Araujo et al., 2009b). Figuur 1. Schematische weergave van histologische analyse (Araujo et al., 2009b) met A = apex van de wortel, BM = basis van mandibula, aa = loodrechte onveranderde lijn ten opzichte van de lengte-as van de tand (rr) met hier evenwijdig de onderverdeling in coronaal, middelste en apicale gedeelte, BC = buccale botrand en LC = linguale botrand. Een andere mogelijkheid om histologische beelden te analyseren werd voorgesteld door Fickl et al. (2008, 2009b). Men baseerde zich op het bovengenoemde model, maar bracht enkele aanpassingen aan. Hierbij maakt men een onderscheid in de verticale afmetingen (Figuur 2) en de horizontale afmetingen (Figuur 3) van de extractie-alveole. 9

20 Opnieuw kiest men bij beide metingen een onveranderde referentiewaarde, nl. de horizontale lijn (HL). Deze lijn plaatst men aan de top van de linguale botplaat loodrecht aan de lengte-as van de geëxtraheerde tand. Deze referentie is belangrijk aangezien men de verdere metingen op basis hiervan zal uitvoeren. Zo is het ook mogelijk om vergelijkingen in de tijd te maken. Figuur 2. Verticale analyse van weefselveranderingen op basis van histologische coupes (Fickl et al., 2008) met HL = horizontale lijn, VL = verticale lijn, BBC = buccale botrand en LBC = linguale botrand. Figuur 3. Horizontale analyse van weefselveranderingen op basis van histologische coupes (Fickl et al., 2008) met HL = horizontale lijn, BBC = buccale botrand, LBC = linguale botrand, value 1 = evenwijdig aan HL 1 mm onder LBC, value 2 = evenwijdig aan HL 3 mm onder LBC en value 3 = evenwijdig aan HL 5 mm onder LBC. Het is nu ook mogelijk om de coupes te fotograferen om dan de metingen digitaal uit te voeren in plaats van analoog (Blanco et al., 2008, Caneva et al., 2012a, Caneva et al., 2012b, Caneva et al., 2013, Baffone et al., 2013). Om weefselveranderingen van harde weefsels vast te stellen, is men vaak aangewezen op radiografische registratie (Cardaropoli et al., 2006, Moya-Villaescusa et al., 2010, Jung et al., 2013, Hanser et al., 2014) om deze te kwantificeren. In deze studies zal men de weefselverandering van harde weefsels registreren door het nemen van peri-apicale radiografische opnames. Om steeds reproduceerbare en vergelijkbare beelden te verkrijgen, zal men een bijtblok bestaande uit kunsthars vervaardigen specifiek voor de reproduceerbare opname in de mond (Moya-Villaescusa et al., 2010). 10

21 Figuur 4. Schematisch weergave van analyse dimensionele veranderingen hard weefsel met CBCT (Araujo et al., 2014) met a-line = apicale begrenzing van de alveole, BC = buccale botrand, B-height = afmeting buccaal bot, PC = palatale botrand en P-height = afmeting palataal bot.. Daarnaast kan men ook gebruik maken van recentere technieken, nl. een cone beam computed tomography (CBCT). In een humaan onderzoek (Araujo et al., 2014) maakt men gebruik van zo n toestel (icat unit, Hatfield, PA, USA) om de weefselveranderingen te registeren. Dit toestel maakt in essentie 3-dimensionele beelden, maar het is mogelijk om 2-dimensionele coupes te maken om de weefselveranderingen duidelijk weer te geven. Figuur 4 toont een schematische weergave hoe men de analyse om de buccale en palatale bothoogte te bepalen, uitvoert op een 2-dimensionele coupe. Analoog aan bovengenoemde studies zal men een referentiewaarde bepalen, nl. a-line om veranderingen in de tijd te kwantificeren. Voor de klinische evaluatie van dimensionele veranderingen van zachte weefsels omheen solitaire implantaten met prothetische belasting maakt men in de beschikbare literatuur gebruik van een aantal parameters (Cardaropoli et al., 2006) en indices: mucosadikte, pocketdiepte, midfaciaal niveau, aanhechting gekeratiniseerde mucosa en de papilla-fill index (Jemt, 1997). Een andere methode voor deze evaluatie is door gebruik te maken van de Pink Esthetic Score (PES). Dit is een score die men toekent aan het zachte weefsel na het plaatsen van een kroon op een implantaat op basis van 7 parameters die elk gescoord worden als 0, 1 of 2: mesiale en distale papil, midfaciaal niveau, midfaciale contour, omvang processus alveolaris, kleur en textuur van het zachte weefsel omheen het implantaat (Furhauser et al., 2005). De som van de verschillende parameters geeft een totaalscore op 14. Aangezien bovengenoemde technieken voornamelijk 2-dimensioneel te werk gaan en de weefselcontour 3-dimensioneel is, hebben de onderzoekers gezocht naar andere methodes om te analyseren. 11

22 Een eerste mogelijkheid is gebruik te maken van een laboscanner (Fickl et al., 2009a, Caneva et al., 2012a, Schneider et al., 2011, Thalmair et al., 2013). Aan de hand van afdrukken die men uitgiet in gips, kunnen modellen digitaal ingescand worden om analyses op uit te voeren. Door steeds te superponeren op een baselinebeeld, kan men de weefselveranderingen die optreden visualiseren. Bij deze methode is het ook mogelijk om veranderingen in oppervlaktes na te gaan. Deze geven een beter beeld over de 3-dimensionele weefselveranderingen dan een numerieke waarde. Figuur 5 toont een voorbeeld van deze methode (Caneva et al., 2012a). Figuur 5. 3-dimensionele weergave van het model na gebruik van laboscanner (Caneva et al., 2012a) met aanbrengen van centrale bucco-linguale lijn evenwijdig aan de implantaatrichting.. Een laatste mogelijkheid voor evaluatie van zachte weefsels is het rechtstreeks vastleggen van de situatie in de mond door het registreren van een digitaal beeld met een intra-orale scanner. Dit kan met verschillende toestellen. Hieronder volgen twee studies waarbij twee verschillende scanners werden gebruikt: LAVA TM Chairside Oral Scanner, St. Paul, MN, USA (Newby et al., 2011) of D640, 3shape, Kopenhagen, Denemarken (Vanhoutte et al., 2014). Deze methode is gelijkaardig aan de techniek met de laboscanner, maar de tussenstap met het gipsmodel valt weg. Hierdoor kunnen fouten die ontstaan bij het uitgieten van de gipsmodellen vermeden worden. In Figuur 6 staat een weergave van het resultaat van de analyse (Newby et al., 2011). Door deze digitale methode kan men door kleurkaarten en een vooraf bepaalde kleurencode de weefselveranderingen in beeld brengen. Figuur 6. Weergave van kleurkaart in Geomagic Qualify (Newby et al., 2011) waarop weefselveranderingen zichtbaar zijn na het uitvoeren van profylaxis na 1 week bij aanwezigheid van gingivitis. 12

23 1.3. Veranderingen van de harde en zachte weefsels na extractie Een recente systematische review (Tan, W. L. et al., 2012) brengt meer duidelijkheid over de weefselveranderingen van harde en zachte weefsels die optreden na extractie. In deze review heeft men verschillende parameters bekeken die kunnen veranderen na het uitvoeren van deze behandeling Harde weefsels na extracties Bij de verticale dimensionele weefselveranderingen van harde weefsels zijn het vooral de buccale en linguale botplaten die afnemen. De resorptie ter hoogte van de buccale botplaat is hierbij meer uitgesproken dan deze van de linguale botplaat. In een humane studie (Aimetti et al., 2009) zag men als resultaat buccaal 0.9 en 3.6 mm resorptie optreden op 3 en 7 maanden, respectievelijk. Ter hoogte van de linguale botplaat was dit gemiddeld 0.4 en 3.0 mm op 3 en 7 maanden, respectievelijk. Een verklaring voor deze waarnemingen werd voorgesteld door Araujo en Lindhe (2005) volgens het concept van bundle-bone. Dit concept werd aangetoond door een dieronderzoek uitgevoerd op honden, waarbij men verklaart dat bundle-bone afhankelijk is van de aanwezigheid van tanden. Eens de tand geëxtraheerd is omwille van allerhande redenen, zal dit bot resorberen. De procentuele hoeveelheid aan bundle-bone is groter buccaal dan linguaal, waardoor meer resorptie optreedt buccaal. Bij de mens ziet men deze verschillen minder duidelijk, maar dit concept kan wel een mogelijke verklaring zijn voor het optredend fenomeen. Naast buccale en linguale weefselveranderingen, kan men ook kijken naar de verschillen van veranderingen die optreden in verticale zin in relatie tot de mesiodistale positie ten opzichte van de extractie-alveole. Een 3-tal studies (Iasella et al., 2003, Barone et al., 2008, Aimetti et al., 2009) gaan deze weefselveranderingen na. Concreet treedt er midbucaal een grotere resorptie op dan mesiobuccaal of distobuccaal van de alveole. Dit is klinisch zichtbaar als de buccale dip na extractie van het verloren element. Een resultaat over een periode van 3 tot 7 maanden, gaf een weefselverandering van -0.4 tot mm. Een mogelijke verklaring voor deze waarden kan gegeven worden doordat de aanwezigheid van een buurelement dit zal beïnvloeden. De aanwezigheid zorgt voor de aanhechting en het behouden van meer harde weefsels, met name de processus alveolaris. 13

24 1.3.2 Zachte weefsels na extracties De informatie in de literatuur omtrent de veranderingen van zachte weefsels na het uitvoeren van een extractie is zeer beperkt. In de systematische review van Tan, W. L. et al. (2012) weerhoudt men maar één publicatie waarbij men de verandering van de zachte weefsels nagaat. Bij dit onderzoek (Iasella et al., 2003) bekijkt men de verticale weefselveranderingen van het zachte weefsel. Een groep van 24 patiënten werd onderverdeeld in 2 behandelstrategieën. De ene groep werd behandeld door het uitvoeren van een extractie (EXT). De andere groep onderging een kampreservatie programma met gevriesdroogd alloplastisch bot na een tandextractie (KP). Men zag midcrestaal gemeten waarden van 2.1 mm ± 1.3 mm bij EXT-groep (controle) en 2.6 mm ± 0.9 mm bij KP-groep (test). Concreet zag men een toename van de dikte zowel buccaal als linguaal, met respectievelijk 0.4 mm tot 0.5 mm. Opmerkelijk bij deze studie is dat men zich vooral heeft gefocust op de weefselveranderingen van het zachte weefsel na extractie in de bovenkaak. Hierbij is gekend dat het zachte weefsel palataal dikker is dan buccaal. Daarom kunnen we deze bevindingen niet veralgemenen of toepassen op extracties uitgevoerd in de onderkaak Beïnvloedende factoren op dimensionele veranderingen na extractie Als eerste beïnvloedende factor kan een extractie uitgevoerd worden met of zonder flapoperatie. In een dieronderzoek (Fickl et al., 2008) uitgevoerd op honden zag men significant meer resorptie optreden bij de behandelingen met een flap-operatie in vergelijking met de ingrepen zonder een flap-operatie. Gelijkaardige bevindingen zag men in het onderzoek van Blanco et al. (2008). Dit is in tegenstelling tot Araujo en Lindhe (2009), die een eerder beperkt verschil beschrijven tussen beide ingrepen op korte termijn. Na ongeveer 6 maanden werd in dit laatste onderzoek haast geen verschil meer aangetoond tussen beide behandelstrategieën. Ten tweede blijkt uit de literatuur (Tan, W. L. et al., 2012) dat bij rokers significant meer reductie van de verticale hoogte optreedt. Bij rokers zag men een reductie van 1.5 mm ten opzichte van 1.0 mm bij niet-rokers 6 maanden post-extractie (Saldanha et al., 2006). 14

25 Deze toename in reductie kan een klinisch en esthetisch gevolg hebben voor eventuele verdere behandelingen. Als derde beïnvloedende factor zou bij pluriradiculaire elementen meer resorptie van de processus alveolaris en het zachte weefsel verwacht kunnen worden dan bij monoradiculaire elementen. Onderzoek (Moya-Vilaecusa et al., 2010) toonde echter geen significant verschil tussen beide wortelformaties. De bovenstaande tabel geeft aan dat men in onderzoek naar dimensionele weefselveranderingen bij zowel dierlijke als humane studies in het orale milieu vooral gebruik maakt van de monoradiculaire zones. Deze plaatsen zijn meer voorspelbaar en gemakkelijker te gebruiken dan pluriradiculaire zones. Uit het onderzoek van Iasella et al. (2003) bleek een opmerkelijke vierde factor. Men zag een netto-toename van de zachte weefsels na genezing van de alveole in vergelijking met een alveole die afgedekt werd met een bio-degradeerbaar membraan. Een mogelijke verklaring hierbij is dat bij het afdekken van de extractie-alveole met een membraan, de gingiva geen mogelijkheid heeft tot ingroeien in de alveole in tegenstelling tot natuurlijke heling, waarbij door ingroei in de alveole een grotere gingivadikte kan ontstaan Wat na extracties gecombineerd met Bio-Oss? Orale Bio-Engineering Om de veranderingen die optreden ter hoogte van de harde en zachte weefsels te beïnvloeden, heeft men nieuwe technieken ontwikkeld om deze veranderingen teniet te doen of te beperken in de tijd. Een voorbeeld hiervan is het plaatsen van een xenogene botent, nl. Bio-Oss (Geistlich Pharma, Princeton, NJ, USA). Dit concept kent zijn oorsprong als Orale Bio-Engineering en werd in de jaren '70 ontwikkeld om de resorptie van de processus alveolaris en daarbij ook de zachte weefsels te reduceren. Vandaag de dag spreekt men meer over Gestuurde Regeneratie met verschillende kampreservatietechnieken. Bijgevoegde Tabel 2 geeft een kort overzicht van de mogelijke botententen. Het gebruik van Bio-Oss of Bio-Oss Collagen steunt op twee principes. Het gevriesdroogd, xenogeen materiaal afkomstig van kalfsbot dient enerzijds als matrix die 15

26 de bloedklonter in de extractie-alveole stabiliseert en anderzijds voor stimulatie van de botontwikkeling (De Coster, 2014). OORSPRONG BESTANDDELEN BOTENT botent - autogeen eigen bot: lokaal, kin, ramus mandibulae botent allogeen gevriesdroogd en/of gedemineraliseerd humaan bot botent xenogeen minerale fase kalsfbot minerale fase en organische fase kalsfbot botsubstituut alloplastisch (synthetisch) btcp btcp + hydroxyapatiet bioactiefglas metaaloxiden - MERKNAAM Grafty PCB Dental Bio-Oss Bio-Oss Collagen Bio Resorb BoneCeramic 3i Biogran TigranTM PTG Tabel 2 Overzicht van de soorten botenten (De Coster, 2014) Modificatie van harde weefsels na het plaatsen van Bio-Oss In een dieronderzoek uitgevoerd op honden (Fickl et al. 2008) vergeleek men verschillende behandelingen. Bij een eerste groep werd de extractie-alveole gevuld met Bio-Oss Collagen. Een tweede groep onderging dezelfde behandeling, maar hierbij werd een bindweefselent geplaatst. Een derde groep was onbehandeld en hierbij verliep het vormen van een bloedklonter en nieuw bot op een natuurlijke wijze. Er trad significant minder resorptie op bij de eerste 2 groepen ten opzichte van groep 3, de controle-groep. Hieruit concludeert men dat het verlies aan bot na extractie minstens deels opgevangen wordt door het aanbrengen van een botent, in dit geval Bio-Oss Collagen. De studie geeft echter aan dat de invloed op de buccale botplaat na extractie door het plaatsen van Bio-Oss Collagen minimaal is en nauwelijks beïnvloed wordt. Er wordt aangenomen dat het beter behoud van de weefseldimensies wordt veroorzaak door een geleide nieuwe botvorming in de Bio-Oss Collagen-matrix. 16

27 De resultaten van Fickl et al. (2008) werden bevestigd in een ander dieronderzoek uitgevoerd door Araujo et al. (2008, 2009a). Een humane studie uitgevoerd door Barone et al. (2008) gaf gelijkaardige resultaten. Daarnaast zag men dat een bindweefselent ervoor zorgt dat de zachte weefsels ondersteund worden en hierdoor minder kans hebben om te reduceren in omvang. In een humane studie uitgevoerd door Jung et al. (2013), vergeleek men een natuurlijk helende alveole na extractie met verschillende kampreservatietechnieken. Zij concluderen dat een xenogeen botmateriaal, zoals Bio- Oss in combinatie met enerzijds een collageen membraan of een bindweefselent anderzijds, significant meer botbehoud had dan een natuurlijke heling. Een jaar later werd een bijkomend onderzoek uitgevoerd door Fickl et al (2009a). De opzet van de studie was gelijkaardig aan de studie van dezelfde onderzoeksgroep in Een extra groep werd toegevoegd waarbij de buccale botplaat werd uitgebouwd, geforceerd naar buccaal door middel van een spreader en omhuld met een bindweefselent. Als resultaat zag men geen significant verschil tussen de resultaten van de diverse sites. Men zag wel minder resorptie verticaal en horizontaal bij de extra groep, maar deze was niet significant. Conclusie hierbij was dat het uitbouwen van de buccale botplaat en het forceren naar buccaal toe geen goede techniek bleek te zijn om de dimensionele veranderingen na extractie te compenseren. Door recente ontwikkelingen van 3-dimensionele meetapparatuur heeft men de mogelijkheid gekregen om na te gaan of men tot dezelfde bevindingen zou komen als bij een 2-dimensioneel onderzoek. Dit werd bevestigd in een dierenonderzoek (Fickl et al. 2009b) door gebruik te maken van een laboscanner (CEREC 3, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Duitsland). Hieruit bleek dat het 3-dimensioneel registreren van weefselveranderingen een goed alternatief is voor het maken van histologische coupes De invloed van Bio-Oss op zachte weefsels In Pubmed werd maar één artikel gevonden dat de veranderingen van de zachte weefsels beschrijft enkel ten gevolge van het plaatsen van Bio-Oss. Deze studie (Roccuzzo et al., 2014) wordt beschreven in het onderdeel

28 1.5. Weefselverandering na het plaatsen van een kroon op implantaat Implantaten in dieronderzoek Een onderzoek (Araujo et al., 2006) uitgevoerd op honden gaat na of het plaatsen van een implantaat ervoor kan zorgen dat de weefselveranderingen die optreden na extracties teniet gedaan worden. Deze studie geeft aan dat dit niet zo is. Zowel buccaal als linguaal zullen er weefselresorpties optreden, ook bij het immediaat plaatsen van een implantaat in de extractiealveole. Daarom kan het in bepaalde gevallen noodzakelijk zijn om enten aan te brengen in combinatie met het plaatsen van een implantaat. Dit kan zowel onder de vorm van een xenogene als een autologe ent voor de harde en zachte weefsels (Caneva et al., 2012a, Caneva et al., 2012b, Caneva et al., 2013, Favero et al., 2013a, Favero et al., 2013b). Belangrijke opmerking is dat de weefselveranderingen bij implantaten die immediaat geplaatst zijn verschillen van veranderingen bij implantaten geplaatst na een volledige heling van de extractie-alveole. Omtrent de weefselveranderingen bij immediaat implanteren is er veel dieronderzoek beschikbaar in de literatuur. Bij het immediaat implanteren maakt men een onderscheid in het al dan niet toepassen van flap-chirurgie. Uit onderzoek (Blanco et al., 2008, Caneva et al., 2010) blijkt dat het flaploos uitvoeren van deze behandeling niet resulteert in het voorkomen van weefselveranderingen. Daarnaast heeft het ook geen invloed op het remodelage-proces dat optreedt na extractie in vergelijking met het plaatsen van het implantaat in combinatie met een mucoperiostale flap. 18

29 Het toevoegen van een botent (Caneva et al., 2012a en 2012b) bij het immediaat implanteren zal duidelijk zorgen voor meer behoud van de weefsels dan zonder een botent. Deze volumeverandering van de zachte weefsels werd aangetoond in onderzoek door middel van een laboscanner (Scansystem, Pisa, Italië) (2012a) en histologische coupes (2012b). Dezelfde onderzoeksgroep (Caneva et al., 2013) wou de invloed van een bindweefselent bij het immediaat implanteren nagaan. De conclusie was dat het aanbrengen ervan ervoor zorgt dat het buccale gedeelte van de harde weefsels behouden blijft. Men ziet bij de test-groep een dikkere en meer coronaal aansluitende peri-implant mucosa dan bij de controle-groep bij immediaat implanteren. Er werd door Favero et al. (2011, 2013, 2013) ook veel dieronderzoek verricht naar de weefselveranderingen van de harde en zachte weefsels omheen implantaten die immediaat geplaatst werden. Uit onderzoek (Favero et al., 2013a, Favero et al., 2013b) blijkt dat de grootte van een aanwezig botdefect een invloed heeft op de weefselveranderingen die optreden na implanteren gecombineerd met toevoegen van botenten. Is het botdefect groter dan 2.0 mm, dan heeft het plaatsen van een botent geen invloed. Als laatste hebben we een studie (Baffone et al., 2013) die nagaat wat de invloed is van een bestaande situatie op de weefselveranderingen bij implanteren wanneer een volledige heling van de extractie-alveole heeft plaatsgevonden. Hieruit blijkt dat de dikte van de buccale botplaat geen invloed heeft op de weefselveranderingen van zowel hard als zacht weefsel als men een volledig heling zonder kampreservatie afwacht Dimensionele veranderingen na implanteren humane studies Naast dieronderzoek zijn er ook een aantal humane studies uitgevoerd waarin men de weefselveranderingen van harde en zachte weefsels nagaat na het implanteren. 19

30 In een studie uitgevoerd door Miglioratie et al. (2013) plaatste men immediaat 47 implantaten voor een solitaire tandsvervanging. De test-groep kreeg additioneel een bindweefselent tijdens het plaatsen van het implantaat, de controle-groep niet. Uit zowel klinische als radiografische analyse bleek een betere ondersteuning van de zachte weefsels en minder volumeverlies op korte termijn bij het plaatsen van een bindweefselent. Hanser et al. (2014) had gelijkaardige resultaten. In deze studie werden 49 implantaten conventioneel geplaatst voor solitaire tandsvervanging. Voordat de implantaten geplaatst werden, voerde men eerst een kampreservatie in combinatie met een bindweefselent uit. Ongeveer 3 maand later werd het implantaat geplaatst. De conclusie werd zowel klinisch als radiografisch bevestigd en luidde dat vooraf toevoegen van enten voor zowel de harde en zachte weefsels zorgen voor meer behoud van de weefsels. Deze conclusie was reeds aangetoond door Sisti et al. (2011). Dit onderzoek toonde aan dat het tijdstip waarop kampreservatie uitgevoerd wordt een invloed heeft op de weefselveranderingen. Hij vergeleek het plaatsen van een botent voorafgaand aan het implanteren met het toevoegen ervan tijdens het implanteren. Als conclusie zag men dat vooraf plaatsen van een botent een situatie creëert waarin botregeneratie eenvoudiger is dan tijdens het implanteren Dimensionele veranderingen na het belasten van het implantaat met een kroon - humane studies Bij het plaatsen van een kroon op een implantaat kunnen we verschillende veranderingen verwachten. Op korte termijn kunnen we midfaciale recessie verwachten en het regenereren van de papillen tot op een bepaald niveau met het (deels) opvullen van de embrasure als resultaat (Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011, Gallucci et al., 2011, Dierens et al., 2013). 20

31 In 2006 (Cardaropoli et al.) werden op basis van een ultrasone en klinische evaluatie de dimensionele weefselveranderingen nagegaan na het plaatsen van een kroon op een implantaat tot 1 jaar in functie. Verwijzend naar methodiek van analyseren van weefselveranderingen (punt 1.2 van deze thesis) voor het overzicht van de gebruikte parameters, zag men dat er tot 1 jaar na het plaatsen van de kroon zowel horizontaal als verticaal veranderingen optraden. Dit was het gevolg van een remodellage na het plaatsen van het implantaat na volledige heling van de extractie-alveole. Concreet zag men een gemiddelde apicale verplaatsing van 0.6 mm van het midfaciaal niveau, een papilla fill index van 32% bij plaatsen van de kroon evoluerend tot 80% na 1 jaar in functie. Een onderzoek uitgevoerd in 2012 door onze vakgroep dienst parodontologie en implantologie door Cosyn et al. gaat na welke techniek mogelijk is voor het behoud van zacht weefsel omheen het implantaat door gebruik te maken van PES als evaluatiemiddel. Hieruit concludeert men dat het zeker mogelijk is om immediaat aan de implantaatbehandeling te starten met een voorlopige kroon op voorwaarde dat er voldoende primaire stabiliteit is van het implantaat. Vaak zijn we genoodzaakt om additoneel een bindweefselent toe te voegen om een meer esthetisch resultaat te verkrijgen. De voornaamste reden voor deze extra behandeling is het optreden van een remodellage-proces na het plaatsen van het implantaat. Een prospectief onderzoek (Roccuzzo et al., 2014) met 10 jaar follow-up toont aan dat het mogelijk is om een gezonde peri-implant-mucosa te documenteren bij een kroon op implantaten die geplaatst zijn na een natuurlijke heling van de extractie-alveole in combinatie met kampreservatie waarbij een aantal afgedicht werden met een collageenmembraan (test-groep) en de andere met een polylactidepolymeer (test-groep). Op basis van de plaque-score, algemene Bleeding On Probing (BOP)-score en lokale BOP-score zag men geen significant verschil bij de midfaciale recessie met als waarden: 0.39 ± 0.54 mm voor de test-groep en 0.50 ± 0.33 mm voor de controle-groep, respectievelijk. 21

32 Een in 2015 door Wu et al. uitgevoerd onderzoek gaat na of het tijdstip van implanteren na extractie een invloed heeft op de klinische resultaten tot 2 jaar in functie. In dit onderzoek plaatste men 38 implantaten voor solitaire tandsvervanging. Er werden er 16 immediaat geplaatst en 22 conventioneel na volledige heling van de extractie-alveole. Bij de evaluatie zag men een gemiddelde mesiale papilhoogte bij de immediaat-groep van 0.15 ± 0.42 mm en bij de conventionele-groep van 0.06 ± 0.65 mm. Voor de gemiddelde distale papilhoogte zag men gelijkaardige waarden met 0.06 ± 0.50 mm voor de immediaat-groep en 0.02 ± 0.57 mm voor de conventionele-groep. Voor de midfaciale recessie trad er een reductie op van 0.15 ± 0.23 mm voor de immediaat-groep en 0.15 ± 0.46 mm bij de conventionele-groep. Uit deze bevindingen kon men concluderen dat de zachte weefsels omheen het implantaat stabiel bleven over een periode van 2 jaar. Beide protocollen behaalden de vooropgestelde klinische resultaten. Als laatste humane studie (Wu et al. 2014) kunnen we vermelden dat het zeer nuttig kan zijn om een voorlopige kroon te gebruiken na het plaatsen van een implantaat. Het is mogelijk om de mesiale en distale papilhoogte te sturen en later te registreren voor het maken van een definitieve oplossing. Dit zal het esthetisch resultaat en de tevredenheid van de patiënt verbeteren Doelstelling van dit onderzoek Literatuur die weefselveranderingen na het plaatsen van een kroon op een solitair implantaat op een 3-dimensionele manier evalueert, is uiterst schaars en onderzoek in dit domein staat nog in zijn kinderschoenen. Meestal worden voor dergelijke onderzoeken klinische indices gebruikt, zoals PES of papilla fill index, om het zacht weefsel omheen het implantaat te evalueren. Uit de inleiding volgt ook dat er meer studies beschikbaar zijn die op een 2-dimensionele manier, deze 3-dimensionele weefselveranderingen van hard en zacht weefsel gaan beschrijven. 22

33 Door te evalueren in 3 dimensies welke weefselveranderingen van de zachte weefsels omheen een implantaat optreden na het plaatsen van de kroon, en door eventuele beïnvloedende factoren te onderzoeken, kan met tot meer voorspelbare en esthetische resultaten komen. Het doel van dit onderzoek is dan ook om kwantitatief en kwalitatief de 3-dimensionele weefselveranderingen na het plaatsen van een kroonrestauratie op een solitair implantaat in beeld te brengen en te analyseren door middel van digitale intra-orale scanopnames. 23

34 2 Materiaal en methodiek 2.1. Patiëntenselectie Voor dit onderzoek werden 22 patiënten 14 vrouwen en 8 mannen geselecteerd waarbij solitaire implantaatbehandeling noodzakelijk was. De tand werd omwille van verschillende redenen geëxtraheerd, zoals uitgebreide cariës, parodontale problematiek en verticale wortelfractuur. Volgende selectiecriteria werden gehanteerd: patiënt >18 jaar, niet-roker, een goede algemene gezondheid en de aanwezigheid van de buurelementen naast de edentate zone voor solitaire tandsvervanging. Bijkomend inclusiecriterium was de aanwezigheid van minstens 2 verschillende digitale intra-orale scans vanaf het plaatsen van het healing abutment. Als parodontale therapie noodzakelijk was, werd dit voor de implantaatchirurgie uitgevoerd Implantaatbehandeling De implantaten (Biomet3i T3, Warsaw, IN, USA) in deze studie werden tenminste 3 maanden na de tandextractie geplaatst. Na toedienen van lokale anesthetica werd de mond gedurende 2 minuten gespoeld met een oplossing van 0.12% chloorhexidine en 0.05% cetylpyridiniumchloride (Perio-aid, Dentaid, Barcelona, Spanje). Een mucoperiost flap werd uitgevoerd en het implantaatbed werd voorbereid voor plaatsen van het implantaat. Hierbij ging de voorkeur uit naar een 1-fasige procedure. Alleen als de primaire stabiliteit onvoldoende (<20 Ncm) bleek, werd overgegaan tot het 2-fasig submerged healing uitvoeren van de behandeling. Gecodeerde healing abutments (Encode, Biomet, Warsaw, IN, USA) werden geplaatst met een maximale torquewaarde van 15 Ncm. De flap werd gesloten met vicryl 4.0 (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA). Na de implantaatchirurgie werd gedurende 2 weken de mond gespoeld met een spoelmiddel (Perio-aid, Dentaid, Barcelona, Spanje). Een normale mondhygiëne werd ingesteld door middel van een extra zachte tandenborstel (TEPE, surgical, Malmö, Zweden). De implantaten in deze studie hadden een diameter van 4.0 of 5.0 mm met een lengte van 8.5, 10, 11.5, 13 mm en een interne hexagonale connectie. 24

35 2.3. Prothetische behandeling Na 2 maand heling maakte men een conventionele (Impregum TM, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) en een digitale intra-orale (Lava TM COS, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) afdruk van het gecodeerd healing abutment vastgeschroefd op het implantaat. Deze intraorale scanner is gebaseerd op triangulatie techniek door gebruik te maken van active wave front sampling. Uit onderzoek van Nedelcu et al. (2014) blijkt dat de verwachte meetfouten bij dit systeem gelijkaardig zijn aan andere intra-orale scanners. De conventionele afdruk werd gebruikt voor het vervaardigen van het geïndividualiseerd abutment. Drie maanden na de implantaatchirurgie werd het implantaat belast met het geïndividualiseerd abutment met een torquewaarde van 30 Ncm. De kroon werd definitief gecementeerd op het abutment (Harvard Cement, Harvard Dental International, Hoppegarten, Brandenburg, Duitsland) Klinische follow-up Weefselveranderingen van de zachte weefsels omheen de kroon op het implantaat werden waargenomen aan de hand van 3-dimensionele intra-orale scanbeelden. Een follow-up van 3, 6, 9 en 12 maanden na plaatsen van de kroon werd ingesteld. Tijdens deze controles werden de digitale intra-orale scans herhaald voor vergelijking van de zachte weefsels in de tijd Parameters van weefselverandering Voor het verwerken en analyseren van de beelden werd gebruik gemaakt van 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA). De methodologie van het superponeren en bijsnijden van de intra-orale scans is weergegeven in Figuur 7. Het doel was om een gestandaardiseerde zone van gingivale weefsels rondom de implantaatkroon te selecteren voor vergelijking in de tijd. Buccale en palatale weefsels werden afzonderlijk beschouwd. Alle follow-up beelden werden gesuperponeerd op de baseline scan (T1 = plaatsen van geïndividualiseerd abutment en kroon) door gebruik van de kronen van het implantaat en de buurelementen als vaste referentiestructuren voor de superponatie. (Figuur 7 a c.) 25

36 Vervolgens werden alle gesuperponeerde beelden samen bijgesneden volgens 3 referentievlakken bepaald op T1 om zowel buccaal als palataal een gestandaardiseerde regio van zachte weefsels te selecteren voor 3-dimensionele en 2-dimensionele vergelijking. 1/ De eerste begrenzing van de gestandaardiseerde zone verliep volgens een horizontaal vlak (Fig. 7d) bepaald op 2 mm apicaal van de zenith van de implantaatkroon en evenwijdig aan de verbindingslijn tussen de buccale zeniths van de buurelementen en de buccale en palatale zenith van de implantaatkroon. De delen van de scan apicaal van dit vlak werden verwijderd. 2/ Ten tweede werden de beelden verticaal bijgesneden. De mesiale (Fig. 7e) en distale (Fig. 7f) begrenzing van de geselecteerde zone werden bepaald door een vlak 2mm voorbij de contactpunten en evenwijdig aan de lengte-as van de implantaatkroon en de as doorheen de buccale en palatale zenith van de implantaatkroon. 3/ Vervolgens werden het buccaal deel van het palataal/linguaal segment gesplitst om afzonderlijk geanalyseerd te worden. Dit gebeurde evenwijdig met de lengteas van het implantaat en de as doorheen beide contactpunten (Fig. 7h 7i). 4/ Als laatste stap werd de kroon weggeknipt zodat enkel het gingivale profiel rondom de kroon overbleef voor analyse (Fig. 7j 7l). Fig. 7a. Selecteren van kronen als vaste referentiesctructuur bij baseline (T1). Fig. 7b. Selecteren van kronen als vaste referentiestructuur bij het follow-up beeld na 3 maanden (T2). Fig. 7c. Resultaat na superponatie van T2 op T1. Fig. 7d. Horizontale begrenzing volgens het vlak op 2mm van de zenith van de implantaatkroon en evenwijdig met de zeniths van de buurelementen en de buccale en palatale zenith van de implantaatkroon. Fig. 7e. Verticale, mesiale begrenzing 2 mm voorbij het mesiale contactpunt en evenwijdig met de lengteas van de implantaatkroon. Fig. 7f. Verticale, distale begrenzing 2 mm voorbij distale contactpunt en evenwijdig met de lengteas van de implantaatkroon. 26

37 Fig. 7g. Resultaat na trimmen volgens horizontale en verticale vlakken bepaald op T1. Fig. 7h. Snijvlak voor buccale contour evenwijdig met mesiodistale lijn tussen de contactpunten en de lengteas van het implantaat. Fig. 7i. Snijvlak voor palatale/linguale contour evenwijdig met mesiodistale lijn tussen de contactpunten en de lengteas van het implantaat. Fig. 7j. Selectie van kroon op solitair implantaat voor bijsnijden. Fig 7k. Eindresultaat van buccale gingivale weefsels beschikbaar voor analyse. Fig. 7l. Eindresultaat van palatale/linguale gingivale weefsels beschikbaar voor analyse Figuur 7. Methodiek van superponatie en bijsnijden van beelden om een gestandaardiseerde zone van zachte weefsels omheen het implantaat te bepalen voor 2-dimensionele en 3-dimensionele analyses. Bij deze casus werd het implantaat op positie 25 geplaatst. De rode delen werden steeds bijgesneden volgens de 3 bepaalde vlakken op T1 (baseline = prothetische belasting). De kroon werd verwijderd om enkel het gingivale profiel te behouden. De verschillende bijgesneden digitale beelden (T0 tot T5) werden geanalyseerd door gebruik te maken van de 3D software. T1 plaatsen van kroon op solitair implantaat werd als referentiewaarde gebruikt voor vergelijking in de tijd. De klinische follow-up werd ingesteld op 3, 6, 9 en 12 maanden wat resulteert in volgende beelden: T2 digitaal beeld 3 maanden na belasting, T3 - digitaal beeld na 6 maanden belasting, T4 digitaal beeld na 9 maanden belasting, T5 digitaal beeld na 12 maanden belasting. Voor analyse van de verandering van de gingivale weefsels door het plaatsen van de kroon zelf, werd eveneens volgend beeld bepaald: T0 digitaal beeld van solitair implantaat met gecodeerd healing abutment. 27

38 Voor 3-dimensionele vergelijking van de zachte weefsels tussen T1 en de verschillende follow-up momenten (T2 tot T5), werden kleurkaarten, color maps gecreëerd die verandering van de weefsels in de tijd visualiseren. Op de 3-dimensionele vergelijkingen werden 2-dimensionele coupes van de zachte weefsels geconstrueerd evenwijdig met de lengte-as van het implantaat ter hoogte van 3 locaties: midfaciaal (AXIS), en ter hoogte van het mesiaal (MESIAL) en distaal (DISTAL) contactpunt. Op de 2-dimensionele coupes werden volgende parameters voor weefselveranderingen berekend in millimeters met behulp van de 3D software: de maximale positieve verandering (MAX+), de maximale negatieve verandering (MAX-), de gemiddelde verandering (AV), de gemiddelde positieve verandering (AV+), de gemiddelde negatieve verandering (AV-) en de standaarddeviatie (SD). Figuur 8 geeft een presentatie van de uitgevoerde analyse. Fig. 8a. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse voor het vastleggen van weefselveranderingen ter hoogte van het mesiaal contactpunt Fig. 8b. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het mesiaal contactpunt. Fig. 8c. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse voor het vastleggen van weefselveranderingen ter hoogte van het midfaciale niveau.. Fig. 8d. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het midfaciale niveau. 28

39 Fig. 8e. Oriëntatie van 2-dimensionele coupe op 3D-analyse voor het vastleggen van weefselveranderingen ter hoogte van het distaal contactpunt. Fig. 8f. Resultaat 2-dimensionele analyse ter hoogte van het distaal contactpunt Figuur 8. Methodiek van het construeren van 2-dimensionele coupes op de 3-dimensionele analyses. De 3 coupes lopen evenwijdig met de verticale mesiale en distale begrenzing en de lengteas van de implantaatkroon en bevinden zich ter hoogte van volgende posities: mesiaal contactpunt, midfaciaal en distaal contactpunt. De gevonden resultaten werden ingevuld in het schema voorgesteld in Tabel 3 voor zowel het buccale als palatale/linguale segment met volgende vergelijkingen in de tijd: - T1-2: verandering van zacht weefsel na 3 maanden (T2) t.o.v. baseline (T1); - T1-3: verandering van zacht weefsel na 6 maanden (T3) t.o.v. baseline (T1); - T1-4: verandering van zacht weefsel na 9 maanden (T4) t.o.v. baseline (T1); - T1-5: verandering van zacht weefsel na 12 maanden (T5) t.o.v. baseline (T1); - T0-1: verandering van zacht weefsel tussen afdrukname 2 maanden na het uitvoeren van de implantaatchirurgie met het healing abutment (T0) en baseline (T1). BUCCAL MAX+ MAX- AV AV+ AV- SD AXIS MESIAL DISTAL PALATAL MAX+ MAX- AV AV+ AV- SD AXIS MESIAL DISTAL Tabel 3 Overzicht van de parameters van weefselverandering: maximale positieve verandering (MAX+), maximale negatieve verandering (MAX-), gemiddelde verandering (AV), gemiddelde positieve verandering (AV+), gemiddelde negatieve verandering (AV-), standaarddeviatie (SD). 29

40 2.6. Statische analyses De 3D weefselveranderingen in de tijd werden visueel voorgesteld door middel van kleurkaarten, color maps gegenereerd met de 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA). Alle parameters voor weefselveranderingen gemeten op de 2D reconstructies, werden geanalyseerd door middel van beschrijvende statistiek met behulp van het statisch softwarepakket SPSS 22 (IBM, Chicago, IL, USA). Gezien de beperkte patiëntengroep en missing data op verschillende tijdstippen in dit pilootproject, was het niet mogelijk om statistische testen met voldoende power uit te voeren voor vergelijkingen in de tijd. 30

41 3 Resultaten 3.1. Studiegroep De studiegroep bestaat uit 22 personen, waarvan 14 vrouwen en 8 mannen. De gemiddelde leeftijd was 47 jaar (range 22 83). In totaal werden 22 implantaten (Biomet3i T3, Warsaw, IN, USA) geplaatst en belast met een definitieve kroon. De implantaatdimensies zijn beschreven in Tabel 4. IMPLANTAATLENGTE TOTAAL DIAMETER TOTAAL Tabel 4 Implantaatlengte en implantaatdiameter van de 20 implantaten die na 1 jaar nog in functie zijn. 20 Van de 22 implantaten zijn er na 12 maanden nog 20 in functie. Er gingen 2 implantaten verloren: 1 implantaat ging verloren voor het plaatsen van de implantaatkroon, terwijl bij het andere implantaat de kroon reeds 6 maanden in functie was. Daarnaast werden 2 van de 22 implantaten 2-fasig geplaatst omdat er onvoldoende primaire stabiliteit was. Figuur 9 geeft weer op welke locatie de implantaten geplaatst werden: 4 implantaten op positie van de snijtanden, 1 implantaat ter hoogte van de hoektanden, 15 implantaten ter hoogte van de premolaren en 2 implantaten ter hoogte van de molaren Figuur 9. Overzicht implantaatlocaties van de 22 implantaten na 1 jaar. 31

42 Figuur 10 toont het aantal digitale intra-orale scans gemaakt op de verschillende tijdstippen: 20 beelden op T0, 22 referentiebeelden bij baseline op T1, 16 beelden op T2, 10 beelden op T3, 8 beelden op T4 en 6 patiënten hebben een volledige follow-up tot T T0 T1 T2 T3 T4 T5 Figuur 10. Weergave van het aantal intra-orale scans op de verschillende meetmomenten, met T0 = implantaat met gecodeerde healing abutment, T1 = prothetische belasting (baseline) en T2 T5 = respectievelijke 3, 6, 9 en 12 maanden na belasting De afdruk voor het vervaardigen van de implantaatkroon werd ongeveer 2 maanden na de implantaatchirurgie genomen. Gemiddeld werd de afdruk genomen (T0) 86 dagen na het plaatsen van het implantaat (SD = 42, range = ) en plaatste men de implantaatkroon (T1) gemiddeld 102 dagen na de afdrukname (T0) (SD = 23, range = ) Weefselveranderingen na plaatsen van de kroon Buccale weefselveranderingen na plaatsen van de kroon Om de 3-dimensionele weefselveranderingen van de buccale gingiva rond de implantaatkroon te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, "color maps", van 6 patiënten die op alle tijdstippen werden opgevolgd, weergegeven in Figuur 11. Deze geven op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de tijd. Met een vooropgestelde kleurcode is het mogelijk om hierop weefseltoename of afname te zien. Doorheen deze thesis werd de code op een spectrum van + of - 1mm als maximale variatie en + of -0.2mm als minmale variatie gebruikt. 32

43 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 33

44 Figuur. 11. Overzicht van 3D en 2D buccale weefselveranderingen na 3, 6, 9 en 12 maanden ten opzichte van het plaatsen van de kroon (T1) als referentie bij 6 patiënten met een volledige follow-up. Per horizontale lijn is één patiënt weergegeven. 34

45 Om objectief gemeten resultaten te bekomen, werden afstanden op 2-dimensionele coupes ter hoogte van 3 locaties gemeten. Als eerste beschrijven we de resultaten van de buccale weefselveranderingen ter hoogte van de midfaciale zone. Een onderscheid wordt gemaakt in positieve (weefseltoename) en negatieve (weefselafname) resultaten per meetmoment. De maximale toename van de gingivale weefsels, MAX+, bedraagt gemiddeld 0.33 mm (SD = 0.37, range = ) voor alle gemeten implantaten na 3 maanden (N=16). De gemiddelde positieve verandering, AV+, m.a.w. de weefseltoename ter hoogte van de zenith van de implantaatkroon gemeten parallel aan de lengte-as van het implantaat en uitgemiddeld over een afstand van 2 mm van de gingivarand, bedraagt 0.21 mm (SD = 0.23, range = ). Voor de maximale negatieve verandering, MAX-, op 3 maanden zien we als resultaat: mm (SD = 0.27, range = ). De gemiddelde negatieve verandering, AV-, bij deze midfaciale resultaten, is (SD = 0.11, range = ). De uitgemiddelde verandering, AV, waarbij zowel positieve als negatieve waarden uitgemiddeld worden, geeft een gemiddeld resultaat van weefseltoename met 0,15 mm (SD = 0.20, range = ). Analoge bevindingen met een tendens tot verdere weefseltoename zien we optreden na 12 maanden. Als tweede beschrijven we de resultaten ter hoogte van het mesiaal contactpunt. Opnieuw wordt hier een onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve resultaten. Na 3 maanden bedraagt de maximale weefseltoename, MAX+, 0.49 mm (SD = 0.28, range = 0,00 1,00) en de gemiddelde winst, AV+, 0.21 mm (SD = 0.14, range = 0,00 0,50). Deze laatste is de buccale weefseltoename ter hoogte van het mesiaal contactpunt parallel aan de lengteas van het implantaat, waarbij de positieve waarden uitgemiddeld worden over een afstand tot 2mm voorbij de zenith van de implantaatkroon. Voor de negatieve resultaten zien we een maximaal weefselafname, MAX-, van mm (SD = 0.27, range = ) en een gemiddelde negatieve verandering, AV-, van mm (SD = 0.11, range = ). Eveneens zien we dat t.h.v. het mesiale contactpunt de gemiddelde weefselverandering, AV, rekening houdend met toename en afname, positief is. De resultaten na 12 maanden zijn beschreven in Tabel 5 en lijken gemiddeld een verdere weefseltoename aan te tonen. Naar analogie met de mesiale waarden, werden ook de veranderingen ter hoogte van het distale contactpunt gemeten. Deze worden samengevat in Tabel 5. 35

46 MAX+ MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,49 0,60 0,66 0,73 0,33 0,55 0,61 0,77 0,39 0,67 0,68 0,98 MED. 0,50 0,70 0,55 0,70 0,20 0,50 0,60 0,80 0,30 0,60 0,55 0,75 SD. 0,28 0,31 0,30 0,30 0,37 0,39 0,45 0,29 0,40 0,57 0,61 0,58 MIN. 0,00 0,00 0,30 0,40 0,00 0,00 0,00 0,30 0,00 0,00 0,00 0,50 MAX 1,00 0,90 1,10 1,10 1,20 1,10 1,20 1,10 1,30 2,00 2,00 2,00 N MAX- MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. -0,16-0,20-0,26-0,13-0,15-0,16-0,05-0,05-0,05-0,30-0,15-0,13 MED. -0,10-0,10-0,15-0,10-0,10 0,00 0,00 0,00-0,10-0,05-0,10-0,05 SD. 0,27 0,33 0,33 0,15 0,27 0,29 0,08 0,12 0,63 0,52 0,18 0,20 MIN. -1,00-1,00-1,00-0,40-0,90-0,90-0,20-0,30-0,90-1,60-0,40-0,50 MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00 0,00 0,00 0,00 N AV+ MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,21 0,30 0,25 0,38 0,21 0,36 0,36 0,48 0,19 0,32 0,29 0,42 MED. 0,20 0,30 0,30 0,35 0,10 0,25 0,35 0,40 0,10 0,30 0,25 0,35 SD. 0,14 0,16 0,22 0,19 0,23 0,31 0,31 0,30 0,19 0,23 0,20 0,24 MIN. 0,00 0,00-0,20 0,20 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,20 MAX 0,50 0,50 0,50 0,70 0,70 1,00 0,80 1,00 0,50 0,70 0,60 0,80 N AV- MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. -0,09-0,09-0,10-0,08-0,06-0,06-0,04-0,03-0,12-0,08-0,06-0,08 MED. -0,10-0,05-0,10-0,05 0,00 0,00 0,00 0,00-0,10-0,05-0,05-0,05 SD. 0,11 0,13 0,09 0,12 0,11 0,13 0,05 0,08 0,21 0,10 0,07 0,12 MIN. -0,30-0,40-0,20-0,30-0,30-0,40-0,10-0,20-0,80-0,30-0,20-0,30 MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 N AV 36

47 MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,15 0,19 0,19 0,30 0,14 0,24 0,31 0,45 0,07 0,22 0,20 0,30 MED. 0,20 0,25 0,20 0,25 0,10 0,20 0,30 0,40 0,00 0,25 0,15 0,20 SD. 0,20 0,26 0,18 0,24 0,29 0,41 0,34 0,32 0,24 0,28 0,28 0,20 MIN. -0,30-0,40-0,10 0,00-0,30-0,40-0,10 0,10-0,30-0,30-0,20 0,10 MAX 0,50 0,50 0,40 0,70 0,70 1,00 0,80 1,00 0,50 0,70 0,60 0,60 N Tabel 5. Overzicht van de verschillende gemeten parameters: MAX+, MAX-, AV+, AV- en AV van buccale segment bij de verschillende meetmomenten na 3, 6, 9 en 12 maanden Palatale weefselveranderingen na plaatsen van kroon Analoog aan het buccale gedeelte beschrijven we de resultaten van het palatale/linguale segment. Om de 3-dimensionele weefselveranderingen van de palatale/linguale gingiva rond de implantaatkroon te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, "color maps", van 6 patiënten die op alle tijdstippen werden opgevolgd, weergegeven in Figuur 12. Deze geven op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de tijd. Met een vooropgestelde kleurcode is het mogelijk om hierop weefseltoename of afname te zien. 37

48 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 38

49 Figuur. 12. Overzicht van 3D en 2D palatale/linguale weefselveranderingen na 3, 6, 9 en 12 maanden ten opzichte van het plaatsen van de kroon (T1) als referentie bij 6 patiënten met een volledige follow-up. Per horizontale lijn is één patiënt weergegeven. 39

50 Om opnieuw objectief gemeten resultaten te bekomen, werden onderlinge afstanden op 3 verschillende 2-dimensionele coupes gemeten. Als eerste deel hebben we de palatale weefselveranderingen ter hoogte van de midfaciale zone. Bij maximale positieve verandering, MAX+, zien we een lichte toename, nl mm (SD = 0.29, range = ) na 3 maanden met als gemiddelde positieve verandering, AV+, 0.17 mm (SD = 0.14, range = ). De maximale negatieve verandering, MAX-, die optreedt na 3 maanden bedraagt -013 mm (SD = 0.28, range = ) met als gemiddelde negatieve verandering, AV-, mm (SD = 0.13, range = ). De uitgemiddelde verandering, AV, waarbij zowel positieve als negatieve waarden uitgemiddeld worden, geeft een gemiddeld resultaat van weefseltoename met 0,10 mm (SD = 0.24, range = ). De weefselveranderingen ter hoogte van de contactpunten worden opnieuw onderverdeeld volgens mesiaal en distaal contactpunt. Voor de mesiale zone bekomen we na 3 maanden een maximale positieve verandering, MAX+, van 0.53 mm (SD = 0.52, range = ) en een gemiddelde positieve verandering, AV+, van 0.18 mm (SD = 0.17, range = ). De maximale negatieve verandering, MAX-, bedraagt mm (SD = 0.57, range = ) en de gemiddelde negatieve verandering, AV-, mm (SD = 0.31, range = ). Eveneens zien we dat t.h.v. het mesiale contactpunt de gemiddelde weefselverandering, AV, rekening houdend met toename en afname, positief is. De resultaten na 12 maanden zijn beschreven in Tabel 6 en lijken hier opnieuw gemiddeld een verdere weefseltoename aan te tonen. Naar analogie aan het mesiale contactpunt, hebben we ook de metingen ter hoogte van het distale contactpunt. Deze worden nader toegelicht in Tabel 6. MAX+ MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,53 0,78 0,78 1,03 0,31 0,40 0,41 0,40 0,50 0,81 0,84 0,88 MED. 0,40 0,70 0,60 1,00 0,30 0,20 0,30 0,50 0,40 0,50 0,80 0,80 SD. 0,52 0,63 0,69 0,83 0,29 0,43 0,39 0,35 0,48 0,58 0,41 0,50 MIN. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 0,30 0,40 0,40 MAX 2,00 2,00 2,00 2,00 0,80 1,10 1,10 0,70 1,70 2,00 1,60 1,80 N

51 MAX- MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. -0,31-0,30-0,30-0,32-0,13-0,20-0,15-0,15-0,13-0,06-0,09-0,05 MED. -0,10-0,10-0,05-0,05 0,00-0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SD. 0,57 0,42 0,65 0,59 0,28 0,28 0,28 0,32 0,30 0,14 0,16 0,08 MIN. -2,00-1,20-1,90-1,50-1,10-0,90-0,80-0,80-1,20-0,40-0,40-0,20 MAX 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 N AV+ MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,18 0,24 0,83 0,37 0,17 0,18 0,21 0,22 0,25 0,34 0,38 0,42 MED. 0,10 0,25 0,25 0,40 0,10 0,05 0,20 0,25 0,20 0,25 0,40 0,35 SD. 0,17 0,17 1,69 0,23 0,14 0,24 0,22 0,19 0,22 0,32 0,24 0,23 MIN. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 0,10 0,20 MAX 0,60 0,50 5,00 0,60 0,40 0,70 0,60 0,50 0,80 1,20 0,90 0,70 N AV- MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. -0,13-0,14-0,15-0,20-0,07-0,11-0,13-0,13-0,07-0,03-0,05-0,02 MED. 0,00-0,05 0,00-0,05 0,00-0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SD. 0,31 0,31 0,31 0,35 0,13 0,15 0,24 0,28 0,13 0,07 0,11 0,04 MIN. -1,20-1,00-0,90-0,90-0,50-0,50-0,70-0,70-0,50-0,20-0,30-0,10 MAX 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 N AV MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m 3m 6m 9m 12m GEM. 0,03 0,06 0,09 0,12 0,10 0,07 0,04 0,08 0,19 0,29 0,33 0,37 MED. 0,00 0,10 0,25 0,35 0,10 0,00 0,10 0,25 0,10 0,20 0,30 0,35 SD. 0,41 0,42 0,43 0,55 0,24 0,34 0,35 0,43 0,29 0,36 0,28 0,19 MIN. -1,20-1,00-0,90-0,90-0,50-0,50-0,70-0,70-0,40-0,10 0,00 0,20 MAX 0,60 0,50 0,40 0,60 0,40 0,70 0,40 0,50 0,80 1,20 0,90 0,70 N Tabel 6. Overzicht van de verschillende gemeten parameters: : MAX+, MAX-, AV+, AV- en AV van palatale/linguale segment bij de verschillende meetmomenten na 3, 6, 9 en 12 maanden 41

52 3.2.3 Invloed van plaatsen van de kroon op de gingivale weefsels ten opzichte van het healing abutment. Als laaste onderdeel hebben we de invloed van de implantaatkroon op de gingivale weefsels ten op zichte van het heling abutment. Om de 3-dimensionele weefselveranderingen van zowel het buccale als palatale/linguale segment rond het healing abutment te visualiseren, werden de verkregen kleurkaarten, color maps, van de 6 patiënten met een volledige follow-up weergegeven in Figuur 13. Deze beelden geven op een 3-dimensionele manier weer waar de veranderingen optreden in de tijd. Met een vooropgestelde kleurcode met maximale verandering +/- 1mm en minimale verandering +/- 0.2mm is het mogelijk om hierop weefseltoename of afname te zien. Zoals aangegeven maken we een onderscheid in het buccale en palatale/linguale segment. De opgetreden weefselveranderingen, gemeten op de 2-dimensionele coupes, zijn zichtbaar in Tabel 7 en 8 voor respectievelijk de buccale veranderingen en de palatale/linguale weefselveranderingen. MAX + MESIOBUCCAAL MIDFACIAAL DISTOBUCCAAL MIN- AV+ AV- AV MAX + MIN- AV+ AV- AV MAX + MIN- AV+ AV- AV GEM. 0,56-0,17 0,27-0,10-0,12 0,79-0,44 0,38-0,19-0,17 0,53-0,31 0,20-0,15-0,02 MED. 0,50-0,10 0,02 0,00-0,10 0,75 0,00 0,35 0,00-0,30 0,35-0,10 0,20-0,05-0,10 SD. 0,52 0,25 0,25 0,17 0,36 0,60 0,61 0,30 0,30 0,52 0,53 0,37 0,17 0,20 0,31 MIN. 0,00-1,00 0,00-0,70-0,90 0,00-1,90 0,00-1,00-0,90 0,00-1,20 0,00-0,80-0,60 MAX. 1,70 0,00 0,90 0,00 0, , ,19 1,00 1,50 0,00 0,60 0,00 0,80 Tabel 7. Weefselveranderingen van het buccale gedeelte tussen nemen van conventionele afdruk van gecodeerd healing abutment (T0) en baseline (T1) MAX + MESIOPALATAAL MIDPALATAAL DISTOPALATAAL MIN- AV+ AV- AV MAX + MIN- AV+ AV- AV MAX + MIN- AV+ AV- AV GEM. 0,83-0,20 0,42-0,12-0,35 0,77-0,17 0,38-0,10-0,27 0,81-0,15 0,32-0,08-0,20 MED. 0,60 0,00 0,30 0,00-0,20 0,85 0,00 0,35 0,00-0,25 0,65 0,00 0,30 0,00-0,25 SD. 0,72 0,37 0,43 0,28 0,48 0,50 0,31 0,29 0,23 0,43 0,71 0,29 0,26 0,16 0,38 MIN. 0,00-1,40 0,00-1,20-1,40 0,00-1,20 0,00-0,90-1,10 0,00-1,10 0,00-0,60-0,80 MAX. 2,00 0,00 1,40 0,00 0, ,00 1,10 0,00 0,90 2,00 0,00 0,80 0,00 0,60 Tabel 8. Weefselveranderingen van het palatale/linguale gedeelte tussen nemen van conventionele afdruk van gecodeerd healing abutment (T0) en baseline (T1). 42

53 BUCCAAL SEGMENT PALATAAL/LINGUAAL SEGMENT Figuur 13. Overzicht van de kleurkaarten bij vergelijken gingivaal profiel omheen healing abutment (T0) en rond plaatsen van implantaatkroon (T1). Bij deze analyse werd T0 als referentie gebruikt om na te gaan wat de invloed was van de implantaatkroon op het gingivale profiel. Onderverderling is gemaakt op basis van buccale of palatale/linguale segment. 43

54 4 Discussie Deze Masterproef beschrijft een nieuwe methode voor het registreren van dimensionele weefselveranderingen na het plaatsen van een kroon op een implantaat die bij 20 patiënten 1-fasig geplaatst werd. Bij dit onderzoek werden 2 implantaten 2-fasig geplaatst omwille van onvoldoende primaire stabiliteit (<20 Ncm). Registratie en visualisatie van deze weefselveranderingen werd bekomen door gecombineerd gebruik van digitale intraorale scans (Lava TM COS, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) en 3D software (Geomagic Qualify 12, Cary, NC, USA). In de literatuur (Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011, Gallucci et al., 2011, Dierens et al., 2013) werd aangetoond dat we op korte termijn een midfaciale recessie kunnen verwachten na het plaatsen van een kroon op implantaat en het (gedeetelijk) opvullen van de embrasure met regeneratie van de tandpapillen. In het huidig onderzoek zien we echter geen midfaciale recessie optreden na 12 maanden. Een trend lijkt zich af te tekenen waarbij de maximale en gemiddelde positieve weefselverandering verder toenemen in de tijd. Of deze weefselveranderingen significant zijn in de tijd, kon in deze thesis niet worden aangetoond, gezien het beperkt aantal implantaten met beschikbare scans op alle tijdstippen (N=6). De negatieve weefselveranderingen zijn beperkter en lijken eerder stabiel te blijven. Als we de gemiddelde waarden, AV, bekijken, zien we bij het buccale gedeelte een lichte toename. Dit toont aan dat de zones met weefseltoename ter hoogte van het gingivale profiel overheersen ten opzichte van de zones met weefselafname. Globaal neemt in ons onderzoek het weefsel dus toe in de tijd, zowel midbuccaal als ter hoogte van de papillen. De toename van de papillen is in overeenstemming met de literatuur, terwijl deze toename midbuccaal in contrast is met de midfaciale recessie beschreven in de literatuur (Cardaropoli et al., 2006, Chen et al., 2009, Buser et al., 2011, Gallucci et al., 2011, Dierens et al., 2013). Er dient wel benadrukt te worden dat de beschreven midbuccale recessie bij de bestaande literatuur voornamelijk gebaseerd is op het meten van klinische kroonlengtes. In ons onderzoek, daarentegen, meten we de afstand tussen 2 oppervlaktes die op verschillende tijdstippen in de mond werden gescand. 44

55 Bij evaluatie van de kleurkaarten is duidelijk dat ter hoogte van de buccale weefsels de maximale weefseltoename eerder gelokaliseerd is rond de implantaatkroon, terwijl de maximale weefselafname eerder richting de grens van 2mm van de zenith is gelokaliseerd. Ter hoogte van het palatale aspect is dit minder duidelijk. Uit de gemiddelde waarden, AV, kunnen we zien dat buccaal geen midfaciale recessie te detecteren is. De range op 12 maanden (0.10 mm 1.00 mm) ligt namelijk volledig in het positieve spectrum. Ter hoogte van de palatale/linguale zone, zien we dit niet. De range verloopt op 12 maanden van mm 0.50 mm. Bij het voorbeeld in Figuur 14 is duidelijk te zien dat een midlinguale recessie optreedt na 9 maanden belasten met een implantaatkroon. Dit is een illustratie dat de verschillende patiënten afzonderlijk soms andere resultaten geven dan de gemiddelde resultaten weergeven. Figuur 14. Kleurkaart die linguaal een midfaciale recessie aantoont. Dit is in tegenstelling tot de gemiddelde waarden die een toename aantonen ter hoogte van de midfaciale zone. We zien bij deze studie het opvullen van de embrasure met de tandpapillen tot op een bepaald niveau en dit voor zowel het buccale als palatale/linguale segment. Dit werd reeds aangetoond met zowel de PES (Wu et al., 2015) als met de papilla fill index (Cardaropoli et al., 2006). Uit de waarden blijkt dat de weefselveranderingen die optreden groter zijn ter hoogte van de tandpapillen dan ter hoogte van de midfaciale zone. Dit toont aan dat er minstens gedeeltelijke regeneratie van de papillen optreedt. Er moet echter opnieuw opgemerkt worden dat deze veronderstelling niet statistisch getest kan worden door het beperkte aantal scans met follow-up op alle tijdstippen. 45