Anatomische en esthetische overwegingen bij implantaatplaatsing in het bovenfront

Transcriptie

1 Anatomische en esthetische overwegingen bij implantaatplaatsing in het bovenfront Scriptie Keuzeblok 500C Auteurs Cornelis Both en Jorian Schot studenten Keuzeblok Kroon en brugwerk en Implantologie Begeleiders Drs. P.A. Snoek universitair docent Orale Functieleer, keuzeblok Kroon en brugwerk en Implantologie, Nijmegen Dr. G.J. Meijer kaakchirurg en r universitair hoofddocent Klinische Orale Implantologie Implantologie, Nijmegen

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3. Inleiding in de implantologie Indicatie implantaten in frontmutilaties Gebitsmutilaties Verlies en vervanging van frontelementen Solitaire implantaatkronen vs. implantaatbruggen Implantatietechnieken Eén- en tweefase-implantaten Traditionele procedure vs. immediate implantatieprocedure Botaugmentatie Verlies botvolume Beoordeling botvolume Vergroting botvolume Esthetisch resultaat Analyse van bot en weke delen Weke delenanatomie rond natuurlijke elementen en implantaten De biologische breedte Praktische gevolgen van de biologische breedte Papil en classificatie van papilhoogteverlies Afstand contactpunt tot botcrista Weefselverandering na implantatie Implantaat-opbouwovergang Inter-implantaat situatie Botresorptie en Platform Switching Driedimensionele plaatsbepaling van fontimplantaten Ronde of scalloped implantaten Titanium of zirconium implantaten Behandelprocedure bij implanteren in de esthetische zone Aandachtspunten betreffende voorspelbaarheid van het eindresultaat Pre-operatieve behandelplanning Implantatieprocedure Postoperatieve behandeling Esthetisch resultaat na behandeling Esthetisch resultaat Ontoereikende esthetiek Postoperatieve correctie Samenvatting Vraaggesprek met drs. C.C.A.J. Meijers, tandarts-implantoloog Literatuurlijst 44. 2

3 Voorwoord Geachte lezer, In het kader van het keuzeblok Complex Kroon- en Brugwerk en Implantologie hebben wij met veel voldoening deze scriptie geschreven. Tijdens ons oriënterend onderzoek werden wij enthousiast gemaakt over frontimplantologie in een gesprek met dr. G.J. Meijer, kaakchirug. Hij beschreef vol verve de mogelijkheden die implantologie in de esthetische zone biedt en op welke topics zich het huidige wetenschappelijke onderzoek richt. Uit het informatieve en fraai geïllustreerde boek Implantologie in partieel dentate situaties van dr. Meijer en dr. M.S. Cune hebben wij met toestemming delen als leidraad gebruikt voor deze scriptie. Door het symposium Pink and White Esthetics van Michiel Wouters Tandtechniek op vrijdag 2 februari 2007 werd onze belangstelling in het onderwerp verder vergroot. Vooral de voordracht van Eric van Dooren, tandarts-implantoloog te Antwerpen, maakte indruk met zeer geslaagde patiëntcasussen. Naast de praktijkvoorbeelden hebben wij een groot aantal wetenschappelijke publicaties bestudeerd en zijn tot deze uiteindelijke scriptie gekomen. Ook hebben we een vraaggesprek gehad met drs. C.C.A.J. Meijers, tandart-implantoloog, over de laatste stand van zaken zoals gepresenteerd op het International Symposium Osteology Monaco, mei We willen van de gelegenheid gebruik maken om onze begeleiders, drs. Snoek en dr. Meijer, alsmede drs. Meijers te bedanken voor hun enthousiasme en inzet. Wij wensen u veel leesplezier toe. Cornelis Both Jorian Schot 5e jaars studenten Tandheelkunde. 3

4 Inleiding in de implantologie Tandheelkundige implantologie is te definiëren als de verankering van lichaamsvreemd materiaal (het implantaat) in het kaakgebied met als doel een gebitselement te vervangen. Het idee van implantologie is niet nieuw; onder meer van de oude Egyptenaren (zie fig. 1), Inca`s en de Maya`s is bekend dat ze al ontbrekende tanden vervingen, bijv. met behulp van hout, handgeslepen ivoor en schelpen 1,2. Er zijn enkele archeologische vondsten bekend van tandheelkundige implantaten, de oudste hiervan zijn gevonden in Anatolië, Turkije en gedateerd in de 6e eeuw voor Christus 3. Aan het eind van de 19e eeuw werd er meer met implantaten geëxperimenteerd. Vooral na de Fig. 1. Tandvervanging met behulp van een schelp door de Maya`s, gevonden in Honduras. Tweede Wereldoorlog gingen de ontwikkelingen op het gebied van implantologie snel. De belangstelling voor en de toepassingsmogelijkheden van tandheelkundige implantaten zijn vooral in een stroomversnelling gekomen sinds de ontdekking van de mogelijkheden van titanium tot osseointegratie (Brånemark et al, 1969) 2. Zij beschrijven de gewenste verbinding tussen implantaat en bot: de botstructuren liggen vast tegen het implantaat aan zonder dat er een tussengroei van fibromateus weefsel is. De toepassing van de huidige door bot geïntegreerde implantaten neemt een hoge vlucht. In het themanummer Implantologie van het Nederlands Tandartsenblad, oktober 2006, wordt beschreven dat het aantal implantologiebehandelingen in Nederland al tien jaar in de lift zit 4. Implantaten waren tot voor enkele jaren bij patiënten vooral bekend als voorziening om een volledige (onder)prothese stabiliteit te geven. Op de implantaten in de edentate kaak werd oorspronkelijk door onder meer Brånemark een vaste implantaatgedragen constructie gemaakt. In Nederland ging de voorkeur uit naar de vervaardiging van een overkappingsprothese op twee of vier implantaten 2. Tegenwoordig worden steeds meer één- en meertands vervangingen in partieel dentate situaties gerealiseerd met behulp van implantaten. Door aandacht in de media en ervaringen van anderen zijn meer patiënten zich bewust van de mogelijkheden die implantologie biedt. Zo is een duidelijke trend dat implantaten het indicatiegebied voor frames terugdringen. Implantaten ter vervanging van premolaren en molaren in een gedeeltelijk betande situatie moeten vooral functioneel voldoen. Bij de vervanging van elementen in de esthetische zone vooral het bovenfront- is ook het bereikte esthetische resultaat zeer van belang. Functioneel is vooral belangrijk dat er geen voedselimpactie is en dat geen fonetische problemen ontstaan. De esthetische verwachtingen van de patiënten zijn vaak hooggespannen en men wil geen verschil zien tussen natuurlijke elementen en kronen op implantaten. Hierbij speelt mee dat met conventionele methodes, 4

5 zowel vaste als uitneembare voorzieningen, vaak een mooi resultaat wordt bereikt. Daarentegen is het bereiken van een esthetisch optimaal resultaat met implantaatrestauraties significant meer uitdagend dan met conventionele technieken 5,6. Naast de kleur en vorm van de implantaatkroon, zijn de weke delen uitermate bepalend voor het esthetische resultaat. Vooral het behoud van de papil geeft een natuurlijk resultaat. De hoge eisen aan het uiteindelijke esthetisch resultaat hebben er de afgelopen tien jaar toe geleid dat het onderzoek zich niet langer focust op osseointegratie, maar vooral op het creëren van een implantaatgedragen kroon in harmonie met de omringende weke en harde weefsels 6. In aansluiting op deze trend richt deze scriptie zich op esthetische overwegingen bij implantaatgedragen kronen en bruggen in het front, waarbij vooral de ligging van de omringende weke delen, de Pink Esthetics, van belang zijn. Onderwerpen zoals de één- en tweefasetechniek en het implanteren na botopbouw worden ook kort besproken in deze scriptie. De achtergronden hierbij worden kort belicht, waarna de invloed ervan op het uiteindelijke esthetische resultaat wordt bekeken. Er is getracht zoveel mogelijk gebruik te maken van recent verschenen literatuur en deze te integreren tot een geheel, dat als zondanig geschikt is gemaakt voor de algemeen practicus. 5

6 Hoofdstuk 1. Indicatie implantaten in frontmutilaties 1.1 Gebitsmutilaties De tandheelkundige implantologie richt zich op het vervangen van niet-aangelegde of verloren gegane elementen. De meeste elementen gaan verloren als gevolg van verwaarlozing 7. Ten gevolge van cariës of parodontale problemen en de opeenvolgende behandelingen zijn de elementen uitbehandeld en worden geëxtraheerd. Andere oorzaken die leiden tot verzwakte gebitselementen zijn stoornissen in de gebitsontwikkeling. Deze stoornissen kunnen beperkt blijven tot een deel van een element (o.a. hypoplasie) of het hele element betreffen (agenesie, retentie). Bij frontelementen is verder trauma een oorzaak van verlies (zie fig. 1.1). Fig Frontelementen kunnen ontbreken door agenesie (links), trauma (rechts) of chronische ontsteking na verwaarlozing Verlies en vervanging van frontelementen Zeker niet elk element dat verloren gaat, hoeft vervangen te worden. Zo gaat het verkortetandboogprincipe er vanuit dat de frontelementen en premolaren de functies van de molaren kunnen vervangen 7. Ook het verlies van premolaren buiten de lachlijn hoeft niet gecompenseerd te worden. Tabel 1a Indicaties en contra-indicaties voor implantaten in frontmutilaties + gave buurelementen + diastemen, spacing + goede kronen buurelementen + grote overspanning + buurelementen niet geschikt als brugpijler + (vrijwel) volledige dentitie - diepe beet - ongesaneerde dentitie - slechte mondhygiëne - relatief: weinig bot, ingevallen processus alveolaris. - parodontaal verzwakt gebit - relatief: beperkte financiën bron: Implantologie in partieel dentate situaties, M.S. Cune en G.J. Meijer, pagina 20 Anders is de situatie bij verlies van elementen in de esthetische zone, voornamelijk bovenfrontelementen. Eén van de belangrijkste functies van het gebit is de esthetiek. Zeker in de huidige cultuur met een heersend schoonheidsideaal is een mooi gebit van belang. Het publiek wordt zich onder invloed van televisieprogramma`s zoals Make me beautiful meer bewust van de esthetiek van het eigen gebit. In verband met de grote zichtbaarheid en esthetische wensen komen patiënten met de vraag tot een fraaie tandvervangende oplossing. Verlies van een of meerdere frontelementen kan op verschillende manieren worden opgelost. De voorkeur gaat te allen tijde uit naar een vaste voorziening, zeker als er verder sprake is van een vrij volledige tandboog. 6

7 Tijdelijk kan een mutilatie waarbij een of meerdere elementen ontbreken, worden hersteld met een partiële plaatprothese. Andere weinig invasieve- tijdelijke voorzieningen zijn bijvoorbeeld vezelversterkte composietbruggen zoals Ribbond -constructies. Als duurzame oplossing is een conventionele brug een goede mogelijkheid, indien de buurelementen gerestaureerd zijn en parodontaal en peri-apicaal geen afwijkingen hebben. Bij gave buurelementen, een beperkte overspanning en een relatief lage belasting kan worden gekozen voor een adhesiefbrug. Andere mogelijkheden zijn het handhaven van de partiële plaatprothese of het maken van een frameprothese. Nu de toepasbaarheid van implantaten uitbreidt, ontstaan er ook mogelijkheden om ontbrekende elementen aan te vullen met solitaire implantaten of implantaatbruggen. Implantaten ter vervanging van frontelementen zijn geïndiceerd bij gave buurelementen, goede kronen op de buurelementen, buurelementen met een onzekere prognose als brugpijler en een grote overspanning. De voordelen van implantaten zijn dat de buurelementen niet beslepen worden en de processus alveolaris zijn vorm behoud. (zie tabel 1a en 1b) Implantaten in het front zijn gecontraϊndiceerd in geval van een diepe beet, waarbij de implantaatkroon uiteindelijk moeilijk uit articulatie te houden is. Andere contra-indicaties onder meer zijn een niet geconserveerde dentitie, een niet te corrigeren slechte mondhygiëne en een parodontaal verzwakte dentitie (zie tabel 1a). Tabel 1b Voor- en nadelen van voorzieningen bij frontmutilaties * (relatief nadeel) tot **** (relatief voordeel) Conventionele Esthetiek Belasting buurelementen Verwachte levensduur Kosten Discomfort bij behandeling *** * *** ** ** *** **** brug Adhesiefbrug ** * * *** *** ** *** Kunstharsplaat ** ** ** **** **** **** * Frameprothese * ** ** *** *** **** ** Precisieframe *** ** ** * ** **** *** Solitair **** **** **** * * * **** implantaat Implantaat-brug **** **** *** * * **** **** Maximale overspanning Draagcomfort 1.3 Solitaire implantaatkronen vs. implantaatbruggen Bij de indicatie implantaten ter vervanging van meerdere frontelementen kan de keuze worden gemaakt tussen solitaire kronen op implantaten of implantaatbruggen. Deze keuze wordt gedicteerd door anatomische factoren. Vooral de breedte van het diasteem en de kwaliteit van het alveolaire bot zijn van belang. Ook de gewenste minimale implantaat-implantaatafstand van drie milimeter speelt mee bij de keuze voor solitaire kronen of een brug. (zie par. 5.2) 7

8 Het toepassen van een implantaatbrug heeft als risico de kwetsbaarheid van de constructie bij verlies van een implantaat. Een oplossing daarvoor is het plaatsen van twee, drie of vier implantaten met verblokte kronen of een vierdelige constructie. Naast bruggen op twee of meerdere implantaten, bestaat er ook de mogelijkheid om een brugconstructie te maken op implantaten en een natuurlijk element. Theoretisch lijkt de verbinding van een ankylotisch implantaat met een natuurlijk element dat door de parodontale vezels beperkte fysiologische mobiliteit heeft niet ideaal. Verschillende onderzoeken hebben echter uitgewezen dat geen significant hoger verlies wordt waargenomen bij constructies die door zowel implantaten als natuurlijke elementen worden gedragen, vergeleken met puur implantaatgedragen oplossingen 13. Op de subfaculteit Tandheelkunde in Nijmegen werden deze constructies vrijwel nooit gemaakt. 8

9 Hoofdstuk 2. Implantatietechnieken 2.1 Eénfase- en tweefase-implantaten Binnen de implantologie kunnen twee benaderingswijzen worden onderscheiden: de tweefasen techniek en de éénfase-techniek. Een éénfase-implantaat bestaat uit implantaat met een integraal universeel abutment. Na het plaatsen ontstaat tegelijkertijd een permucosale verbinding met de mondholte. Vaak worden het abutment individueel beslepen, waarna een tijdelijke kroon wordt gemaakt. Na afdruk (op abutmentniveau) van deze implantaten wordt een definitieve implantaatkroon gemodelleerd. Bij een tweefase-implantaat wordt in eerste instantie een implantaat geheel in het bot geplaatst, waarna het tandvlees eroverheen gehecht wordt om verstoring van het wondbed zo veel mogelijk te voorkomen. Vervolgens worden na een inhelingsperiode het implantaat vrijgelegd en voorzien van een healingabutment. De inhelingsperiode die voor de onderkaak wordt aangehouden is meestal twee tot drie maanden, voor de bovenkaak geldt een inhelingsperiode van ca. zes maanden. Het vrijleggen van de implantaten is een weinig invasieve ingreep, die poliklinisch in korte tijd uitgevoerd kan worden. Vervolgens worden de implantaten op implantaatniveau afgedrukt, waarna een bij voorkeur individueel- abutment met kroon wordt gemaakt. Voor de volledigheid wordt nog een veel gehanteerde tussenvorm genoemd, waarbij een tweefase- als eenfase implantaat wordt geplaatst. Zowel met éénfase- als met tweefase-implantaten wordt een hoog succes percentage behaald 8. Er Tabel 2a. Voor- en nadelen van éénfase- en tweefase-implantaten Voordelen éénfase-implantaat - submucosaal geen randspleet tussen implantaat en opbouw - geen tweedefaseoperatie (het vrijleggen) nodig - daardoor ontstaat geen verstoring van periimplantaire weefsels Voordelen tweefase implantaat - het implantaat is tijdens de inhelingsfase afgesloten van het mondmilieu - meer prothethische flexibiliteit - meer beschikbare weke delen ten behoeve van papilreconstructies - gemakkelijker te combineren met GBRtechnieken en andere augmentatietechnieken - het implantaat kan desnoods onder de mucosa worden begraven bron: Implantologie in partieel dentate situaties, M.S. Cune en G.J. Meijer, pagina 145 zijn echter enkele praktische verschillen: onder meer de tweede chirurgische ingreep bij keuze voor tweefase-implantaten. Vanuit esthetisch oogpunt verdienen tweefaseimplantaten de voorkeur. Met een tweefaseimplantaat zijn immers na implantatie nog veranderingen aan te brengen door een korter of individueel vormgegeven permucosaal abutment te laten vervaardigen. 2.2 Traditionele procedure vs. immediate implantatieprocedure Een mogelijke indicatie voor implantaten in het front is vervanging van frontelementen bij -aanstaand- verlies als gevolg van persisterende ontstekingen. Traditioneel werd hierbij gekozen voor de procedure waarbij eerst na extractie een genezingsperiode werd ingepland. Immers, na extractie treedt collaps op van de buccale, dunne botwand. Na zes tot acht weken ging men over tot opklappen, het curetteren van botdefecten, eventueel botregeneratie en vervolgens volledig bedekken van het 9

10 toekomstige implantaatbed. Weer drie maanden later werd overgegaan tot het plaatsen van implantaten, al dan niet met het bedekken van deze implantaten met gekeratiniseerde mucosa. Het vrijleggen van deze implantaten gebeurd wederom na enkele maanden, waarna gestart kon worden met de prothetische fase. Bij de traditionele benadering wordt er dus minstens vier tot vijf keer geopereerd in één gebied, met als nadeel dat hierdoor veel littekenweefsel ontstaat. Andere consequenties van deze tijdrovende procedure zijn het aanvankelijk verloren gaan van bot, dat later weer moet worden opgebouwd, en het verlies van anatomie van de gingiva, vooral de papilvorm. Een nieuwe ontwikkeling is het plaatsen van een implantaat in een extractiealveole 9. Hiermee wordt verlies van bot en anatomie van de gingiva, alsmede littekenweefselvorming vermeden. Hierbij is van belang dat zo atraumatisch mogelijk wordt gewerkt, zodat de fragiele interdentale papillen intact blijven en de marginale gingiva niet wordt beschadigd. De botwanden worden na extractie gesondeerd en beoordeeld op de hoeveelheid bot. Aanwezige apicale ontstekingen worden van vestibulair benaderd. De halfronde incisie wordt ter plaatse van de apex van het element gemaakt, naar beneden afgeschoven en opengeklapt. Apicale restontstekingen en eventuele fistels worden retrograad benaderd. Het botdefect wordt schoongemaakt en van alle niet-natuurlijke materialen ontdaan. Onder direct zicht kan het implantaatbed worden geprepareerd waarna het implantaat wordt geplaatst 9. Voor goede initiële stabiliteit kan een Camlog Screwline implantaat of Screw Vent implantaat gebruikt worden, omdat deze apicaal ook een goede schroefdraadvorm hebben. Tot slot wordt het implantaat bedekt met een steriel healing abutment. Door gebruik te maken van de weefsels die aanvankelijk de tand omringden, wordt een ideale uitgangssituatie gecreëerd voor een goede harmonie van de implantaatkroon met de omringende weke delen. In onze ogen kleven er aan deze methode enkele nadelen. Allereerst wordt geïmplanteerd in een ontstoken gebied, waardoor het onzeker is of goede osseointegratie optreedt. Een ander nadeel is de mogelijke recessie die optreedt van de weke delen tot meerdere maanden postoperatief. Hét grote voordeel voor de patiënt is dat er in één zitting een fraaie tandvervangende oplossing wordt vervaardigd. In fig. 2.1 is een casus weergegeven waarbij direct in een extractiealveole is geïmplanteerd. Hierbij is gebruik gemaakt van BioOsskorrels om de ruimte tussen alveole en implantaat op te vullen. De huidige inzichten gaan ervan uit dat gebruik van deze korrels (zie hoofdstuk 3) geen toegevoegde waarde hebben of zelfs een goede osseointegratie belemmeren. 10

11 Fig. 2.1 Patiëntcasus dhr. B. Een immediaat vervanging van element 21 door een implantaat is uitgevoerd. De ruimte tussen alveole rand en implantaat was groter dan 1,5 mm, daarom werd deze ruimte gevuld met BioOss. Vervolgens werden een tijdelijk abutment en composietkroon aan de stoel vervaardigd. Gunstige uitgangssituatie bij een patiënt met een dik biotype. Verder is de coronale ligging van buccale gingivalijn gunstig, omdat rekening moet worden gehouden met recessie van de gingiva van 1,0-1,5 mm na extractie Oriëntatie van de richting- en dieptemeter na extractie en boren (links) en de uiteindelijke stand van het implantaat (rechts). Er is een Straumann SP Ø 4,1 mm L 12 mm implantaat geplaatst. 11

12 Gezien de afstand van ca 2 mm tussen het implantaat en de buccale botlamel worden BioOss - korrels aangebracht. Er wordt een Straumann tijdelijk abutment grof op maat gemaakt. Een tijdelijke kroon van composiet is geplaatst en met tijdelijk cement vastgezet De situatie 2 weken postoperatief: let op de fraaie genezing en mucosabeeld rondom de tijdelijke kroon 12

13 Hoofdstuk 3. Botaugmentatie 3.1 Verlies botvolume De mogelijkheden voor het plaatsen van implantaten in het bovenfront worden beperkt door anatomische structuren ( in het front: neusbodem), de losmazige structuur van bot in de bovenkaak en het beschikbare botvolume. Voldoende botvolume is vereist in caudocraniale (hoogte) en buccopalatinale zin (breedte). Om implantaten van voldoende lengte in de bovenkaak te kunnen aanbrengen is een bothoogte van minimaal 10 mm en een botbreedte van minimaal 5 mm noodzakelijk. Over het algemeen gaat in het eerste jaar na verlies van een willekeurig gebitselement Beleid ten aanzien van weke delen - Botniveau: 1-2 mm onder de glazuur-cementgrens: Fraaie esthetiek is mogelijk - Botniveau: 2-4 mm onder glazuur-cementgrens: Correcties met alleen weke delen voldoen - Botniveau > 4mm onder de glazuurcementgrens:augmenteren bron: Implantologie in partieel dentate situaties, M.S. Cune en G.J. Meijer, pagina % van de botbreedte verloren en ongeveer vier millimeter van de bothoogte. De botresorptie is het grootst in de eerste drie jaar, maar blijft ook daarna doorgaan 10. Het plaatsen van implantaten is dus gewenst zo snel mogelijk na verlies van een element. In de bovenkaak resulteert verlies van elementen in resorptie van de kaakwal in craniodistale richting, zodat een palatinaal gepositioneerde botkam resteert 11. Dit resulteert in een minder ideale stand van de implantaten, waardoor het uiteindelijke esthetische resultaat negatief wordt beïnvloedt. Naast geleidelijke resorptie kan een trauma de oorzaak zijn, dat naast het verlies van gebitselementen ook het alveolaire bot beschadigd wordt, waardoor bothoogte en -breedte verloren is gegaan. Om botvolume te herstellen kan gebruik gemaakt worden van botsubstituten. Er zijn onderzoeken die claimen dat nieuwe botformatie plaats vindt als BioOss, een botsubstituut op basis van dierlijk bot (deproteinized cancellous bovine bone), is aangebracht. Na een inhelingsperiode zou het mogelijk zijn de implantaten te plaatsen, zonder collaps van de alveolewanden 12. De huidige inzichten gaan ervan uit dat de BioOsskorrels blijven bestaan en geen botingroei plaatsvindt. Bij implantatie in een alveole met BioOss ontstaat dus slechts gedeeltelijke osseointegratie. 3.2 Beoordeling botvolume Voor een algemeen röntgenologisch overzicht wordt meestal gebruik gemaakt van een orthopantomogram 13. Eventueel kan aanvullende informatie worden verkregen met behulp van röntgensolo`s. Vooral voor het bepalen van de kaakhoogte is röntgeninformatie van belang. De breedte van het kaakbot wordt vooral klinisch bepaald. Hierbij kan met palpatie een globale indruk worden verkregen van de vorm van het onderliggende bot. Een eenvoudige manier om te bepalen hoe dik de bedekkende mucosa is, is met een steriele naald en een endodontische rubberstop. Lokaal wordt anesthesie gegeven en de naald wordt loodrecht op het bot geplaatst, waarbij middels de rubberstop een indruk wordt gegeven van de dikte van de mucosa 13. Naast veelgebruikte diagnostische middelen zoals de orthopantomogram, worden steeds vaker 13

14 opnamen van de gespecialiseerde CBCT-scan (cone beam computed tomography) gebruikt. Deze cone beam CT-scans (op de subfaculteit Tandheelkunde te Nijmegen is de I-CAT - Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA- in gebruik) geven de implantoloog de mogelijkheid om met een opname Fig Patiëntcasus dhr. F. Er lijkt bij klinische inspectie een dikke bovenkaakwal aanwezig, die bij palpatie stevig aanvoelt [links]. Uit beelden van de I-CAT blijkt er sprake te zijn van een extreem geresorbeerde `knife edge` bovenkaak [rechtsboven]. Op de sagittale doorsneden [rechts] is te zien dat er sprake is van voldoende bothoogte, maar onvoldoende botbreedte. De bovenkaak heeft een breedte van slechts 1,4 mm, terwijl de hoogte 12,8 mm bedraagt. driedimensionale gegevens te krijgen over het botvolume 14. In Nijmegen worden de opnames van de I- Behandelmogelijkheden om botvolume in bovenfront te vergroten - Splijten botkam - Buccale botonlay o Intra-oraal (kin, processus coronoideus, ramus mandibulae, tuber maxillare) o Extra-oraal (crista iliaca, calvarium, rib, tibia) - Distractie osteogenese - Pre-implantologische orthodontie - Blootliggend implantaatoppervlak na plaatsing van het implantaat o Bedekken met autoloog bot o Guided Bone Regeneration CAT vooral gebruikt om doorsneden te maken van het te implanteren gebied. Daarmee kan een indruk worden verkregen van de aanwezige bothoogte, -breedte en kwaliteit (zie fig. 3.1). Naast deze toepassing wordt er onderzoek gedaan naar het driedimensionaal plannen van de implantaten, daarover meer in par Vergroting botvolume In de zijdelingse delen van de bovenkaak is er vooral sprake van onvoldoende bothoogte voor het plaatsen van implantaten, onder meer door de aanwezigheid van de sinus maxillaris. In het anteriore deel van de maxilla is er vooral een tekort aan botbreedte. Voor aanvulling het botvolume voor het plaatsen van implantaten in het bovenfront, zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden

15 Splijten van de processus alveolaris superior Indien er sprake is van onvoldoende botbreedte kan ervoor gekozen worden om met osteotomen de dunne botkam te splijten. Hiervoor moet de bothoogte en de botbreedte aan de basis voldoende zijn en de processus alveolaris superior tenminste drie mm dik zijn 15. Met behulp van osteotomen, eventueel na het aanbrengen van zaagsneden, kan de botkam in verticale richting worden gespleten. Vervolgens kunnen implantaten in de ruimte tussen de buccale en palatinale botlamel aangebracht worden, waarna de overgebleven ruimte wordt opgevuld met autoloog bot en/of bedekt met een membraan 15. Nadelen van deze methode zijn het risico op verkeerd verloop van het splijtingsvlak en de mogelijkheid dat onvoldoende initiële stabiliteit kan worden verkregen voor de immediaat geplaatste implantaten. Tevens kan gemakkelijk beschadiging van het parodontium van de buurelementen optreden. Voordeel is dat de ingreep minder invasief is dan traditionele behandelingen 16 en dat minder resorptie optreedt na de chirurgische procedure in vergelijking met een buccale botonlay 13. Een alternatief is om de implantaten te plaatsen na een inhelingsperiode. Buccale botonlay Voor het bereiken van een voorspelbaar en esthetisch optimaal resultaat wordt in het bovenfront meestal een buccale botonlay toegepast. Met een buccale botonlay kan zowel de hoogte als de breedte van processus alveolaris superior worden vergroot. In de reconstructieve chirurgie geldt autoloog bot als de gouden standaard 13. Het grootste nadeel van autologe bottransplantaten is morbiditeit van de donorplaats 11. Autoloog bot heeft als voordeel dat het geen immunologische reactie oproept en dat het intrinsieke eigenschappen heeft waardoor het uitermate geschikt is voor het herstellen van een botdefect. Het bottransplantaat kan intra-oraal worden geoogst (kin, processus coronoideus, ramus mandibulae, tuber maxillare) of extra-oraal (crista iliaca, calvarium, rib, tibia). De hoeveelheid bot, die nodig is om voldoende botvolume te creëren op de toekomstige plaats van de implantaten, bepaalt vaak de donorplaats. Om het bovenfront aan te vullen is het retromolaargebied vaak een adequate donorlocatie 11. Uit onderzoek is gebleken dat na augmentatie rekening moet worden gehouden met aanzienlijke resorptie in verticaal opzicht. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat het gewonnen botvolume in verticaal opzicht na 6 maanden tot 42% is afgenomen, in vergelijking met het moment van augmentatie 10,17,18. Hiermee dient rekening gehouden te worden tijdens de augmentatieprocedure. Met een kleine ronde boor kunnen, voorafgaande aan het fixeren van het bottransplantaat, gaatjes aangebracht worden in de buccale corticale lamel van de processus alveolaris superior om de vascularisatie van het aan te brengen bottransplantaat te bevorderen. Het transplantaat wordt tegen/op de processus alveolaris superior gefixeerd met behulp van schroef- of plaatsosteosynthese materiaal. De implantaten worden na minimaal drie maanden geplaatst 15. Distractie osteogenese Distractie osteogenese, ook wel callusdistractie genoemd, is een botvermeerderingstechniek waarbij door continue trekkrachten op jong gevormd bot de aanmaak van bot wordt gestimuleerd 13. Deze krachten worden uitgeoefend door distractoren. Door de ontwikkeling van kleine distractoren kunnen steeds kleinere botdefecten worden hersteld met deze techniek. De situatie van een botdefect in de 15

16 anteriore delen van de bovenkaak leent zich minder goed voor behandeling middels distractie osteogenese. Implantaat bedekken met autoloog bot Als alleen de uiterste top van de processus alveolaris te smal is, kan men toch implantaten plaatsen en het blootliggen oppervlak bedekken met autoloog bot. De mucoperiostlap wordt spanningsloos over het bedekte implantaat en bot gehecht 15. Guided Bone Regeneration Een andere mogelijkheid is om in geval van onvoldoende botbreedte te kiezen voor Guided Bone Regeneration. Het basisprincipe van deze techniek is het creëren van een ruimte tussen het alveolaire bot en het periost met behulp van een membraan. In deze ruimte kan botingroei plaatsvinden. Fenestraties en dehiscenties van implantaten kunnen volgens deze techniek worden bedekt met bot 20. De ruimte tussen het membraan en het bot kan tijdelijk worden opgevuld met allogene en xenogene materialen als `space maintainer`21. Ook hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van BioOss, wat als voordeel heeft dat het veel langzamer resorbeert dan bot 22. Pre-implantologische orthodontie Een element dat als verloren is beschouwd, maar nog in situ is, kan op verschillende manieren vervangen worden. Een mogelijkheid hierbij is het al dan niet immediaat- plaatsen van een implantaat. Als reeds op een tandfilm is waargenomen dat er sprake is van aanzienlijk alveolair botverlies, is de kans op een fraaie papilvorming gering. Met behulp van orthodontie kan het als verloren beschouwde element worden geëxtrudeerd, waardoor het bot en mucosa naar coronaal worden verplaatst. Met deze manier van botregeneratie wordt een fraaie papil gevormd, waarmee vervolgens een goed esthetisch resultaat kan worden bereikt. 3.4 Esthetisch resultaat Het doel van de vergroting van het botvolume is de implantaten voldoende stabiliteit te geven. Met name in het frontgebied is herstel van botvolume geïndiceerd om een fraai esthetisch eindresultaat te waarborgen. Hierbij zijn een aantal overwegingen van belang. Allereerst is belangrijk in hoeverre de oorspronkelijke anatomie van de processus alveolaris superior nog intact is. Dit geldt vooral bij een defect waarbij meerdere frontelementen ontbreken. In het meest gunstige geval is er nog voldoende bothoogte aanwezig, zodat bij het vergroten van het botvolume de resterende botkam als geleide kan worden gebruikt. Ook bij methoden zoals het splijten van de botkam en Guided Bone Regeneration wordt de resterende anatomie grotendeels gehandhaafd. Indien naast een tekort aan botbreedte ook te weinig bothoogte is, zal een fraaie botaugmentatie moeilijker worden. Dan moet door de behandelaar ook `driedimensionaal` worden opgebouwd, dus ook in verticale zin. Het esthetisch eindresultaat is erg afhankelijk van de deskundigheid van de operateur. Andere factoren zijn de donorplaats, de grootte van het defect en de mate van postoperatieve resorptie. De mate van resorptie is individueel verschillend en mede afhankelijk van de tijdspanne tussen botaugmentatie en 16

17 implantatie. Hoofdstuk 4. Analyse van bot en weke delen 4.1 Weke delenanatomie rond natuurlijke elementen en implantaten De peri-implantaire mucosa bestaat uit drie soorten epitheel, vergelijkbaar met de gingiva. Het aanhechtingsepitheel zorgt voor de verbinding met het implantaat, het sulcusepitheel bekleedt de binnenzijde van de sulcus en het orale epitheel de buitenzijde. De verbinding tussen implantaat en aanhechtingsepitheel bestaat, zoals ook bij de natuurlijke tand, uit een lamina basilaris interna met hemidesmosomen. Onder het epitheel bevindt zich een bindweefsellaag, waarin collageenvezels, bloedvaten en zenuwbundels aanwezig zijn. In vergelijking met de natuurlijke tand ontbreken rond het tandwortelimplantaat de collageenvezels die uit het wortelcement ontspringen; de dentogingivale, dentoperiostale en transseptale vezels. Wel zijn aanwezig de alveogingivale vezels en periostgingivale vezels, die zich vanuit de botrand respectievelijk het periost uitstrekken tot in de periimplantaire weefsels. Ook de equivalenten van de circulaire, semicirculaire en longitudinale vezels zijn histologisch in het peri-implantaire weefsels te herkennen 23. Het peri-implantaire vaatbed vertoont grote gelijkenis met het gingivale vaatbed 23. Geconcludeerd mag dan ook worden dat de periimplantaire weefsels en de gingiva rond natuurlijke elementen qua opbouw met elkaar vergelijkbaar zijn. Ondanks een ander verloop van de vezels en verschil in bloedvoorziening door het ontbrekende parodontaal ligament. 4.2 De biologische breedte Fig. 4.1 De biologische breedte (afstand top gingiva- botniveau) is bij een implantaat 3 mm: 1 mm sulcusdiepte en 2 mm aanhechting Ook de dimensies van de weke delen rond implantaten zijn vergelijkbaar met die rond natuurlijke elementen. In dit verband is de biologische breedte ( biologic width ) van belang. Met de biologische breedte wordt de optelsom bedoeld van de lengte van de bindweefselaanhechting, de lengte van het aanhechtingsepitheel en de sulcusdiepte (zie fig. 4.1). Deze biologische breedte bedraagt voor implantaten ongeveer drie mm en blijft onder alle omstandigheden zijn dimensie behouden 23,24,25. Hoewel er verschil is in definiëring van de biologische breedte, zijn de meeste onderzoekers het er over eens dat met het begrip de bindweefselaanhechting, aanhechtingsepitheel én de sulcusdiepte wordt bedoeld. Pradeep en Karthikeyan (2006) zijn een voorbeeld van auteurs die de sulcusdiepte niet meenemen. Zij komen daardoor ook op een biologische breedte bij natuurlijke elementen van 17

18 zo n twee mm en een biologische breedte bij implantaten van drie mm 26. Treedt resorptie van het periimplantaire bot op, dan zal door het constant blijven van de biologische breedte, ook de periimplantaire mucosa zich terugtrekken. Postprothetisch labiaal botverlies resulteert daardoor in lastig te corrigeren recessies, waardoor implantaatcomponenten zichtbaar kunnen worden. Het omgekeerde geldt overigens ook: worden de peri-implantaire weke delen twee mm uitgedund, dan zal complementair twee mm botresorptie optreden 23. Dikte biotype Klinische studies geven aan dat er ook onderscheid is van weke delendikte tussen verschillende gingivale biotypen. Een dun biotype, met een hoge scalloped gingivale architectuur, heeft een kleinere weke delen dikte in vergelijking met een dik biotype (zie fig. 4.2). Het dikke gingivale biotype vertoont minder contourverandering van de papillaire weke delen 27, 28. Daarom is het belangrijk het soort biotype voor de behandeling te bepalen en mee te nemen in de voorspelling van het eindresultaat, zie paragraaf 6.1. Fig. 4.2 Klinische voorbeelden van een dun biotype [links], met hoge interdentale papillen en een dik biotype [rechts], met lage papillen. 18

19 4.3 Praktische betekenis van de biologische breedte De biologische breedte rond natuurlijke elementen en implantaten is bij prothetische en chirurgische procedures van groot belang. Openstaande randen van restauraties op natuurlijke elementen die eindigen in de regio van de biologische breedte, initiëren een ontstekingsreactie in de weke delen. Het gehele dentoalveolaire complex, waaronder het marginale botniveau, migreert dan apicaalwaarts. Klinisch manifesteert zich dit door een chronische gezwollen, rode vrije gingiva of een recessie. Twee klinische processen, waar dezelfde beginselen van de biologische breedte gehanteerd worden, zijn de orthodontisch geforceerde eruptie (zie fig. 4.3) en de kroonverlengingsprocedure. De geforceerde verandering in het marginale botniveau geeft ook een verschuiving van het gezonde weke delencomplex. De wetmatigheid dat de biologische breedte zich altijd vormt met een totale breedte van drie mm, heeft klinische consequenties voor de éénfase- en tweefase- implantaten. Zo resulteert de randspleet tussen abutment en tweefaseimplantaat in een botresorptie tot enkele B millimeters (zie par. 5.1) Bij een éénfase-implantaat is geen sprake van een C randspleet en hecht het periimplantaire bot zich aan het A opgeruwde oppervlak. 24, 29. Fig. 4.3 Hantering van de biologische breedte bij orthodontische verplaatsing, resulterend in verschuiving van het gezonde weke delencomplex. De orthodontische tandverplaatsing (A) resulteert in remodellering van het alveolaire bot (B) en reformatie van de interdentale papil (C). 4.4 Papil en classificatie van papilhoogteverlies De papil kan omschreven worden als het deel van het tandvlees in de ruimte tussen twee elementen. De vorm en het volume van deze ruimte is bepaald door de morfologie van het element. De interdentale ruimte bestaat uit vier piramidevormige embrasures; een cervicale, occlusale, buccale en linguale driehoek 30. De top van elke piramide eindigt in het contactpunt of vlak van twee buurelementen. De linguale, buccale en occlusale piramide zijn leeg, terwijl de cervicale opgevuld is door de interdentale papil. Papilafwezigheid of verlies is voor zowel patiënt als behandelaar een probleem. De esthetische gevolgen voor de patiënt kunnen groot zijn. Daarnaast zijn functionele problemen mogelijk, zoals 19

20 fonetische klachten of voedselimpactie. Voor de behandelaar is het handhaven van de papillen zeer belangrijk. Het reconstrueren na verlies is zeer complex. Om de papilhoogte in beeld te brengen hebben Nordland en Tarnow een classificatiesysteem voor papilverlies bij natuurlijke elementen beschreven 31. Met als doel de communicatie en beschrijving van de papilhoogte beter in kaart te brengen. Het systeem gebruikt drie anatomische markeerpunten. Het interdentale contactpunt, buccale glazuur-cementgrens en de interproximale glazuur-cementgrens. In de classificatie wordt de buccale glazuur-cementgrens de faciale cement-glazuurgrens genoemd (zie fig. 4.4). Tabel 4a Classificatie voor papilverlies bij natuurlijke elementen (Nordland en Tarnow) Normale situatie Klasse I: Klasse II: Klasse III: De interdentale papil vervult de gehele ruimte tot het apicale deel van de interdentale contactpunt/vlak. De top van de interdentale papil ligt tussen het interdentale ontactpunt en het meest coronale gedeelte van de interproximale glazuur-cementgrens. (ruimte is aanwezig, maar de interproximale glazuur-cementgrens is niet zichtbaar) De top van de interdentale papil ligt op of apicaal van de interproximale glazuur-cementgrens, maar coronaal van de buccale glazuurcementgrens (de interproximale glazuur-cementgrens is zichtbaar) De top van de interdentale papil ligt op of apicaal van de buccale glazuurcementgrens Fig. 4.4 Bij de classificatie voor papilverlies is de ligging van de top van de interdentale papil t.o.v. de buccale of approximale glazuurcementgrens of het interdentale contactpunt van belang Buccale GC-grens Approximale GC-grens Interdentaal contactpunt 20

21 Als extra beschrijving van de situatie geven de auteurs nog de mogelijkheid de classificatie verder uit te breiden. De zwarte driehoeken worden dan verder opgemeten in verticale positie, gemeten vanaf het contactpunt. Als de hoogte van de zwarte driehoek twee mm is tot het contactpunt, dan kan een klasse I-2 benoemd worden. Als de afstand drie mm is tot het contactpunt, dan kan het als een klasse I-3 genoemd wordt. Het interdentale botverlies en de interdentale breedte wegen echter ook mee in de analyse. De bothoogte kan worden gemeten op een gestandaardiseerde röntgenfoto als de afstand van de glazuur-cementgrens tot de interdentale botcrista (gemiddeld twee mm proximaal gemeten). De breedte van de interdentale ruimte kan röntgenologisch gemeten worden op glazuurcementgrens hoogte. De aanwezigheid van tandheelkundige restauraties, zoals vullingen en kronen, kunnen de markeerpunten voor de bovengenoemde classificatie bemoeilijken 31.. Een bepaalde patiënt kan als volgt beschreven worden: Basis classificatie: Klasse 1 Verlies van papilhoogte: 3 mm Botniveau t.o.v GC-grens: 2 mm Interdentale breedte: 3 mm Bij afwezigheid van een contactpunt en aanwezigheid van een diasteem is het Classificatiesysteem van Nordland en Tarnow beperkt. Daarom hebben een Cardaropoli et al, in 2004 een nieuwe classificatie naar voren gebracht. De Papilla Presence Index (PPI) is gericht op het verlies van de interdentale papil door parodontale ziekten en papilreconstructies na parodontale behandelingen. De index, gebaseerd op esthetische waardebepalingen, meet de interproximale weke delen hoogte in relatie tot de glazuurcementgrens, buurelement en het punt wat correspondeert met het ideale contactpunt 32. De classificatie is opgedeeld in 4 niveau s, waarbij de relatie tussen de papil, glazuurcementgrens en het buurelement essentieel is. Deze classificatie heeft weinig extra voordelen ten opzichte van de classificatie van Nordland en Tarnow. In beide situatie s moet het contactpunt of bij afwezigheid, een benadering van het contactpunt, gebruikt worden. Als we de benadering van het contactpunt ook zouden uitvoeren bij de gedetailleerde classificatie van Nordland en Tarnow, heeft deze index de voorkeur. 21

22 Tabel 4b Papilla Presence Index (Cardaropoli et al) PPI score 1: PPI score 2: wordt gerapporteerd als de papil volledig aanwezig is en coronaal aansluit tegen het contactpunt en de gehele interproximale embrasure opvult. De papil zal in een gezonde is situatie dezelfde hoogte hebben als de papillen van de buurelementen wordt gerapporteerd als de papil licht teruggetrokken is en apicaal ligt ten opzichte van het contactpunt. De papil ligt lager dan de buurelementen en de embrasure is niet volledig opgevuld. Maar de interproximale glazuurcementgrens (icej; interproximal Cemento Enamel Junction) is nog niet zichtbaar. De scores 1 en 2 kunnen aangevuld worden met de toevoeging `r` als er sprake is van een buccale gingivale recessie, geclassificeerd als PPI1r en PPI2r. PPI score 3: PPI score 4: kan beschreven worden als de papil verder apicaal is gemigreerd en de interproximale glazuurcementgrens zichtbaar wordt. Deze situatie komt overeen met een grote mate van interdentale weke delen recessie. wordt beschreven als de papil apicaal ligt van zowel de interproximale glazuurcementgrens als de buccale glazuurcementgrens. (bcej; buccal Cemento Enamel Junction) Interproximaal is er een weke delen recessie en een buccale gingivarecessie, wat een dramatische esthetische situatie is voor de patiënt. 4.5 Afstand contactpunt tot botcrista Fig. 4.5 De afstand tussen marginaal botniveau en contactpunt is bepalend voor de opvulling van de interdentale ruimte. De afstand tussen marginaal botniveau en contactpunt is erg bepalend voor de opvulling van de interdentale ruimte en behoud van de papil tussen natuurlijke elementen op lange termijn (zie fig. 4.5). Uit dit onderzoek blijkt, dat als de afstand vijf mm of minder is, de papilruimte in bijna 100% volledig opgevuld wordt 33. Uitgaande van aanwezigheid van een gezonde botsituatie. Als de afstand zes mm is, zal dit in 55% van de gevallen gebeuren. Bij een afstand van zeven mm is er in 25% van de gevallen sprake van volledige opvulling van de papilruimte. Is de afstand groter dan 5 mm, dan is ook het aanbrengen van bindweefseltransplantaten, zonder voldoende steun van interdentaal bot, geen procedure die tot een voorspelbare en duurzame verbetering van het wekedelen profiel zal leiden (zie fig. 4.6). Door het 22

23 contactpunt van de definitieve kroon naar cervicaal te verleggen, kan aan dit esthetische probleem in zekere mate tegemoet worden gekomen. Fig. 4.6 Een zwarte driehoek als gevolg van een grotere afstand van vijf mm vanaf contactpunt-positie tot botcrista. Dit geldt zowel voor natuurlijke elementen als implantaten. Tarnow et al. hebben ook onderzoek gedaan naar de recessie in de loop van het jaar na plaatsing van een implantaat. In het eerste jaar is er sprake van ongeveer één mm buccale recessie, die zich vooral manifesteert in de eerste drie maanden na plaatsing. Daarom raden ze aan om de eerste drie maanden nog geen definitief abutment te plaatsen of definitieve afdruk te maken en de recessie af te wachten

24 Hoofdstuk 5. Consequenties van plaats en vorm van implantaten 5.1 Implantaat-opbouwovergang De locatie van de implantaatrand van een tweefase implantaat ten opzichte van het botniveau bepaalt de positie die de biologische breedte zal innemen. De implantaat-opbouwovergang kan immers worden gezien als een restauratierand (microspleet), waarbij sprake is microbeweeglijkheid tussen implantaat en opbouw, met biologische consequenties (zie fig. 5.1) 24. Het aanhechtings-epitheel zal niet voorbij de implantaat-opbouwovergang aanhechten, ook niet als een tweefaseimplantaat als een éénfase-implantaat wordt geplaatst 25. Fig. 5.1 Peri-implantair botverlies door de aanwezigheid van een `microgap` tussen implantaat en abutment. Het gevolg is dat wanneer een tweefase-implantaat op botniveau wordt geplaatst, eerst peri-implantair bot moet verdwijnen om ruimte te maken voor de bindweefselaanhechting en een deel van het aanhechtingsepitheel. Dit komt overeen met 1,5 mm botverlies. Er is sprake van een fysiologisch proces dat weinig te maken heeft met de positie van de eerste schroefwindingen bij veel tweefaseimplantaten. Deze bevinden zich bij veel implantaatsystemen vaak ook op 1,5-2mm van de implantaatrand. Door tweefase-implantaten niet op, maar boven het botniveau te plaatsen, wordt deze initiële resorptie voorkomen

25 5.2 Inter-implantaat situatie Wanneer twee implantaten naast elkaar geplaatst worden ontstaat een bijzondere biologische situatie (zie fig. 5.2). Esthetische problemen ontstaan vaak door het terugtrekken van de interdentale papil tussen de twee implantaten. Wanneer de implantaten dichter bij elkaar staan dan drie mm ten opzichte van elkaar en minder dan 1,5 mm ten opzichte van een natuurlijk element, treedt deze Fig Twee implantaten ter vervanging van de centrale incisieven zijn op voldoende afstand van elkaar geplaatst. Hierdoor blijft de `interdentale` papil door bot ondersteund, waardoor een fraai esthetisch resultaat is bereikt retractie vrijwel met zekerheid op. Dit wordt veroorzaakt doordat het botverlies aan de hals van het ene implantaat overvloeit naar het andere implantaat waardoor hoogteverlies optreedt van botseptum tussen de twee implantaten 35. De gingiva tussen de implantaten gaat met het bot mee en trekt zich terug. Juist dat kleine beetje botverlies is voldoende om de interdentale papil niet meer die steun te geven die het nodig heeft. Esthetisch gezien kan dat een groot probleem opleveren, vooral bij patiënten met een hoge lachlijn. Bij prematuur verlies van meerdere voortanden, door trauma bijvoorbeeld, is vaak zowel het buccale bot als het fragiele interdentale septum verloren gegaan. Het plaatsen van implantaten zonder herstel van het interdentale botseptum is in een dergelijke situatie een kunstfout, omdat het met zekerheid leidt tot een onaanvaardbare esthetische situatie. Bij botreconstructies moet men dus proberen niet alleen het buccale bot weer te herstellen, maar ook het septum. Zo kan daar later weer een soort botpiek ontstaan als steun voor een toekomstige interdentale papil. Een andere mogelijkheid in een uitgebreide frontmutilatie van vier ontbrekende incisieven, is het plaatsen van twee implantaten direct naast de cuspidaten. Door twee implantaten in een diasteem van vier elementbreedtes te plaatsen en een brug te maken, wordt voorkomen dat er interimplantair een defect ontstaat. De natuurlijke buurelementen zorgen ervoor dat de botkam zijn hoogte behoud en de interproximale papil ondersteund blijft. Met twee centrale brugdummy`s is gemakkelijker een fraai resultaat te bereiken dan met twee aaneengesloten implantaatgedragen kronen. Door de tijdelijke brug elke keer aan te passen en de druk op de gingiva te behouden, kan er een natuurlijk papilverloop terugkeren. 25

26 5.3 Botresorptie en Platform Switching Na de abutmentchirurgie en plaatsing van de prothetische opbouw op het implantaat, blijkt dat er bij de meeste implantaten enig botverlies optreedt rond de hals van het implantaat 36. Factoren die daarbij een rol spelen, zijn onder andere het implantaatoppervlak (ruw heeft minder botverlies dan glad) en de plaats van de randspleet (overgang van abutment naar implantaat). Dieper plaatsen van implantaten is zeker niet de oplossing, want dat leidt juist tot meer botverlies (zie par. 5.1). Door toeval is men er achter gekomen, dat het plaatsen van een smaller abutment op een implantaat bij kan dragen aan de vermindering van de botresorptie 37. Deze methode wordt platform switching genoemd. Bij een röntgenologische observatie van een implantaat met een smaller abutment in een termijn van 13 jaar bleek dat er bijna tot geen botresorptie optreedt (zie fig. 5.3). De auteurs hebben het verschijnsel platform switching genoemd. Ook wel het naar intern repositioneren van de implantaat-abutmentovergang. Het verschijnsel werd toevallig ontdekt bij na het plaatsen van twee 5.0 en 6.0 mm 3i wide-diameter implants. Er waren geen corresponderende healing-abutments voor Fig. 5.3 Het principe van Platform Switchting was een toevalsbevinding. Voor het de geplaatste wide diameter implantarwn was geen abutment voor handen. Na plaatsen van een abutment met een kleinere diameter werd ontdekt dat geen verticaal botverlies optrad. handen, waardoor er 4.1 mm abutments geplaatst werden. Vervolgens deed men de ontdekking dat er geen verticaal botverlies optrad. De verklaring hiervoor is dat door het verplaatsen van de randspleet naar `intern`, de afstand van bot tot randspleet vergroot wordt waardoor minder irritatie van de omringende weefsels optreedt en dus minder botresorptie (zie fig. 5.4). Een andere mogelijke verklaring is dat de oppervlaktevergroting ter plaatse van de implantaat-abutmentovergang meer mogelijkheden geeft voor de mucosa om te hechten aan het implantaat of opbouw. Deze methode moet wel vanaf het begin van de mucosale verbinding worden toegepast, omdat bij een reeds aanwezige permucosale verbinding er bij het toepassen van platform switching geen verbeteringen te verwachten zijn

27 Fig Schematische weergave van Platform Switchting. Bij een relatief smal abutment (A) is de afstand tussen randspleet (pijl) en bot relatief groot. Omdat bot de biologische breedte (weergegeven met rode cirkel) tot de randspleet respecteert, zal weinig bot rondom het implantaat verloren gaan (C). Bij een breed abutment (B) resulteert de handhaving van de biologische breedte door het lichaam in een grotere botafbraak (D). A C B D 5.4 Driedimensionale plaatsbepaling van frontimplantaten Het plaatsen van het implantaat in driedimensionale zin moet zeer zorgvuldig gebeuren, waarbij men rekening moet houden met het botverloop, de dikte van het bot en de hoogte en dikte van de gingiva. Het is daarbij cruciaal waar men de overgang van implantaat naar abutment plaatst. Het gebruik van een operatiesjabloon is noodzakelijk, voorafgegaan door een adequate diagnostische proefopstelling en opwasmodel. De sjabloon moet zodanig zijn gemaakt dat deze alle benodigde prothetische informatie aangeeft, zoals de optimale buccopalatinale positie, de mesiodistale positie, de optimale verticale positie en het verloop van de toekomstige gingiva rand.. 27