De derde fase. implantologie-parodontologie - door Paul Sipos, tandarts-parodontoloog en implantoloog* Diepte

Transcriptie

1 implantologie-parodontologie - door Paul Sipos, tandarts-parodontoloog en implantoloog* De derde fase Het submucosaal laten inhelen van een tandheelkundig implantaat staat algemeen bekend als de eerste fase. De ingreep waarbij door middel van een healing abutment een transgingivale connectie ontstaat, noemen we de tweede fase. De stappen om van deze ronde tandvleesperforatie tot een wortelvormige uitvloeiing - emergence - van de suprastructuur uit de gingiva te komen, zouden als de derde fase kunnen worden aangeduid. Een goede emergence wordt bepaald door drie factoren: diepte, positie en inclinatie (afb. 1). Diepte Op de eerste plaats is de diepte waarop het implantaat is geplaatst, bepalend. Door te variëren met de diepte is de emergencehoek te beïnvloeden. Deze wordt gevormd door twee lijnen. De eerste is een loodlijn op de as van het implantaat naar het meest buccale punt van de plaats waar de kroon uit de gingiva vloeit. De tweede lijn verloopt vanuit dit punt naar het meest buccale punt van de nek van het implantaat (afb. 2). Hoe dieper het implantaat hoe groter de hoek. Over het algemeen geldt dat door het implantaat dieper te plaatsen, een gunstiger emergencehoek ontstaat (afb. 3 en 4), omdat er een groter contactoppervlak is waar- * Paul Sipos is werkzaam in het Centrum Implantologie Parodontologie Amstelveen en medewerker bij de afdeling Parodontologie ACTA 1. De drie factoren die een goede emergence bepalen Hoe dieper het implantaat, hoe groter de emergencehoek Een problematische emergence vanwege een te ondiep geplaatst implantaat. 4. Een geleidelijke emergence zorgt ervoor dat er geen druk op de buccale gingiva wordt uitgeoefend. tandartspraktijk/exkies februari

2 over het buccale weefsel kan worden gemanipuleerd. Hierbij moet wel in acht worden genomen dat bij de meeste implantaatsystemen subcrestaal geplaatste implantaten meer remodelling van het bot rond de implantaten laten zien. Verschillende posities De tweede factor die bepalend is, is de positie van het implantaat. Is de positie onjuist en de diepte beperkt, dan ontbreken de condities voor een goede emergence. Het linkerbovenplaatje van afbeelding 5 laat zien wat er gebeurt als het implantaat in zijn geheel te ver naar buccaal en ondiep staat. De emergencehoek is dan 0, met als gevolg dat het eindpunt van de kroon samenvalt met de nek van het implantaat. De consequentie van deze puntbelasting is dat er recessie van de gingiva optreedt en het metaal van het implantaat zichtbaar wordt. Ook in het linkeronderplaatje staat het implantaat te ver naar buccaal, maar wel dieper. Gevolg is dat over een heel vlak druk op de vaak dunne gingiva wordt uitgeoefend. Dan hoeft er maar weinig te gebeuren, bijvoorbeeld te stevig poetsen, of er treedt over een lang traject recessie op. De rechterplaatjes op afbeelding 5 geven de situatie weer van een naar palatinaal geplaatst implantaat. Als het implantaat ondiep is geplaatst, moet de suprastructuur bij een geringe hoek naar buccaal worden uitgebouwd. Dit leidt tot een ongunstige situatie, met het risico op impactie van rommel onder de uitbouw. Is het implantaat echter diep en naar palatinaal geplaatst, dan is er een vloeiende overgang van de nek van het implantaat naar het de plek waar de kroon uit de gingiva treedt, waardoor er een gelijkmatigere druk op de buccale gingiva is. Deze positie en diepte bieden de maximale emergencemogelijkheid. Inclinatie De derde factor met het oog op de emergence is uiteraard de inclinatie van het implantaat. Als bij het plaatsen ervan, bijvoorbeeld vanwege de botconfiguratie, een verkeerde inclinatie wordt gekozen, heeft dat effect op het verloop van de tweede en derde fase. Dit gaat trouwens ook op voor een verkeerde positie. Wanneer in de eerste fase een verkeerde positie en/of inclinatie is gerealiseerd, dan is dat in het vervolg van de implantologische behandeling nauwelijks meer te herstellen (afb. 6). Dynamisch proces Veelal dient de gingiva voor de gewenste emergence stapsgewijs te worden gemanipuleerd. Daarbij is de vorm van de overgangsconstructie cruciaal. De veel gebruikte term noodkroon dekt de lading eigenlijk niet meer. Datzelfde geldt voor woorden die je in de Engelstalige literatuur tegenkomt, zoals provisional, temporary, intermediate of interim crown. Ook deze benamingen suggereren een statisch proces. Alsof lijdzaam moet worden afgewacht hoe de gingiva zich ontwikkelt totdat de definitieve constructie gemaakt kan worden. Dikwijls moet de overgangsconstructie juist worden aangepast door materiaal toe te voegen of af te slijpen. Door deze aanpassingen verkrijgt de gingiva de gewenste vorm. De term transitional zou een betere bena- 5. Samenhang tussen de positie en de diepte van het implantaat. De blauwe pijlen geven de druk op de gingiva weer Implantaat te ver naar buccaal: een goede gingivabedekking is niet te verwezenlijken. 7. De term transitional geeft weer dat de constructie als het ware in transit is. Net zoals een rups in een vlinder transformeert, zo verandert de gingiva door de transitional gaandeweg de behandeling aan te passen. 7 tandartspraktijk/exkies februari

3 ming kunnen zijn (afb. 7). Hiermee wordt namelijk weergegeven dat de constructie als het ware in transit is. Die overgangsrestauratie is nodig om tot een natuurlijk ogende en voorspelbaar duurzame restauratie te komen. De voltooide transitional is een prototype waarin alle informatie opgesloten ligt voor de vorm van de uiteindelijke duurzame restauratie. De tandtechnicus heeft op deze manier de noodzakelijke informatie over de vorm van de kroon en het abutment. Bij het vervaardigen van een keramische restauratie kan de tandtechnicus zijn volledige toewijding aan de laatste bewerkelijke stap geven: de kleur. Eerste fase Een patiënt draagt een etsbrug voor de ontbrekende 11. Omdat deze steeds los raakt, is een implantaatgedragen constructie geïndiceerd. Door de recessies bij het buurelement is dat geen sinecure. Vooraf wordt een flap-design gemaakt, waarbij de papillen gespaard blijven en recessiebedekking bij de 21 wordt nagestreefd (afb. 8). De foto s van het geplaatste implantaat tonen dat er buccaal maar weinig bot is. Om dit te verbeteren is autoloog bot uit de spina gehaald, en tevens BioOss en een Bio-gide membraan geplaatst. Voor verdikking van de gingiva is een bindweefseltransplantaat toegepast (afb. 9). Tweede fase Er wordt transmucosaal een healing abutment geplaatst. Ondanks de ophoging van de harde en zachte weefsels is er na zes maanden toch een buccale concaviteit zichtbaar, zodat een tweede bindweefseltransplantaat nodig is. Dit is dit niet gunstig, omdat herhaaldelijke chirurgie tot littekenvorming en papilverlies kan leiden (afb. 10). Derde fase Om de gewenste kroonvorm te bereiken, wordt de eerste 8 8. In het flapdesign blijven de papillen tussen 13 en 12 en tussen 21 en 22 gespaard. 9. Buccaal is er maar weinig bedekkend bot. Toevoeging van autoloog bot en bedekking met een bindweefseltransplantaat zijn geïndiceerd Omdat er toch nog een buccale concaviteit resteert is een tweede bindweefseltransplantaat nodig tandartspraktijk/exkies februari

4 11. Door het tweede bindweefseltransplantaat is de contour van de buccale gingiva naar wens. Er wordt een eerste afdruk genomen om de transitional te kunnen laten vervaardigen. 12. Doordat de transitional overgecontoureerd is, veroorzaakt deze het bleek worden van de gingiva. De druk op de gingiva wordt verminderd door de transitional aan te passen. Met een diamantboor is tevens een gingivaplastiek uitgevoerd om het bloemkoolaspect van de gingiva te verminderen. 13. De transitional is het prototype van de definitieve kroon. Het emergenceprofiel van dit prototype wordt aan de tandtechnicus aangeleverd door dit te kopiëren 14. De voorbewerkte afdrukstift met de gedupliceerde emergence wordt gebruikt om de definitieve afdruk te nemen. 15. De tandtechnicus beschikt over alle informatie om een abutment en kroon met de ideale emergence te vervaardigen. De onderste twee afbeeldingen tonen het klinisch en röntgenologisch eindresultaat tandartspraktijk/exkies februari

5 afdruk genomen voor de vervaardiging van een transitional (afb. 11). De transitional wordt gemaakt door de tandtechnicus, maar deze heeft nog beperkte informatie met betrekking tot de exacte emergence. Er wordt voor gekozen om de transitional een overcontour te geven. Bij het passen blijkt de gingiva enigszins te blancheren. Dit wijst op een te grote druk op het tandvlees. In de mond kan de tandarts deze druk sturen door de transitional selectief te beslijpen. Met de patiënt kan nu worden overlegd naar welke vorm zijn voorkeur uitgaat. Naar een geïdealiseerde situatie die als consequentie heeft dat de 21 van een facing moet worden voorzien. Of naar het creëren van een situatie met een 11 die lijkt op de 21, compleet met incisale onregelmatigheid. De patiënt kiest voor de laatste optie en kan met behulp van de transitional zien hoe de definitieve restauratie eruit gaat zien. Met een diamantboor wordt tevens direct een gingivaplastiek uitgevoerd om het bloemkoolaspect van de gingiva te verminderen, waarbij de groeven in het epitheel ondieper worden. Na een paar weken is de derde fase afgerond: de transitional is nu het prototype voor de uiteindelijke keramische restauratie (afb. 12). Overdracht van de emergence Het emergenceprofiel van het prototype wordt aan de tandtechnicus aangeleverd door dit over te brengen op de afdrukcoping. Daartoe wordt een analoog van het gebruikte implantaat in een plastic dappenglaasje geplaatst. Op dit analoog wordt de transitional gezet, waarna rond dat geheel afdrukmateriaal wordt gespoten. Als dat is uitgehard, wordt de transitional van het analoog afgeschroefd. Om de hechting te bevorderen, wordt de stift geëtst en met bonding voorbewerkt. Vervolgens wordt de afdrukstift op de analoog geschroefd. Daarna wordt BisGMA (Protemp) om de stift gespoten. De aldus gevormde kraag is de emergence die benodigd is (afb. 13). Met deze voorbewerkte afdrukstift wordt de afdruk genomen (afb. 14). De afdruk wordt in stone uitgegoten, waarbij geen soft-tissuemodel wordt vervaardigd. Nu beschikt de tandtechnicus over alle informatie om een abutment en kroon met de ideale emergence te vervaardigen (afb. 15). «Dit artikel is tot stand gekomen na informatie en een interview met Paul Sipos. De redactie van de tekst is door J.M. Kreyns uitgevoerd. tandartspraktijk/exkies februari