Anale klachten rondom de prenatale en postnatale periode en de rol van de verloskundige

Transcriptie

1 Verloskunde Academie Rotterdam, Hogeschool Rotterdam Anale klachten rondom de prenatale en postnatale periode en de rol van de verloskundige Afstudeeronderzoek naar de rol van verloskundigen in het herkennen, voorlichten of het behandelen van anale klachten in de prenatale en postnatale periode. Auteurs: Rosemarie Kuijt, Manon van der Plas, Opdrachtgever: Dr. V. Rempe (Chirurg Proctos Kliniek) Begeleider: S. Verschuren

2 Samenvatting Inleiding: De prevalentie van anale klachten onder zwangeren en vrouwen binnen één jaar postpartum zijn onvoldoende bekend. De belangrijkste risicofactoren op krijgen van anale klachten zijn de zwangerschap en partus. Andere risicofactoren zijn leeftijd, obesitas, de duur van de uitdrijvingsfase, een vaginale partus, een kunstverlossing en een derde- of vierdegraads ruptuur. De rol van verloskundige zorgverleners bij anale klachten is niet bekend. Het doel van het onderzoek is de rol van de verloskundigen bepalen in het herkennen, voorlichten en het behandelen van anale klachten die voorkomen bij vrouwen in de prenatale periode en tot één jaar postpartum of het verwijzen van vrouwen met anale klachten naar ketenzorgpartners. Methode: In de periode van 21 april 2016 tot en met 9 mei 2016 werd onderzoek uitgevoerd door middel van twee enquêtes. Eén enquête onder zwangeren en/of vrouwen binnen één jaar postpartum en één enquête onder eerstelijns verloskundigen. Respondenten werden geworven via social media en . De enquêtes bestonden uit meerkeuzevragen, schaalvragen en open vragen. Er werden 218 cliënten en 176 verloskundigen geïncludeerd voor analyse. De analyses werden in SPPS (2016) uitgevoerd. Resultaten: De belangrijkste resultaten die naar voren kwamen uit de cliëntenenquête, waren dat de meerderheid van de respondenten last hadden van anale klachten, vooral de vrouwen die langer dan zes weken postpartum waren. Het ging voornamelijk om de klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting, bultjes of zwelling in of rondom de anus, anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen en pijn tijdens ontlasting. De meerderheid gaf aan het onacceptabel te vinden als de anale klachten blijvend waren. En de meerderheid gaf aan geen specifieke begeleiding, hulp of informatie aan een zorgverlener (o.a. verloskundigen) te hebben gevraagd en dit ook niet van plan waren. De belangrijkste resultaten die naar voren kwamen uit de verloskundigenenquête, waren dat de meerderheid wekelijks anale klachten tegen kwam tijdens de zwangerschap en het kraambed. Het ging voornamelijk om de klachten obstipatie en aambeien. De meerderheid van de respondenten verwijst cliënten met anale klachten (bijna) nooit. De meerderheid bespreekt anale klachten niet standaard tijdens de zwangerschap, maar wel tijdens het kraambed en de nacontrole. De meerderheid gaf aan hun kennis omtrent anale klachten in de zwangerschap, het kraambed en bij de nacontrole voldoende te vinden en tijd over te hebben voor bij- of nascholing. Conclusie: De rol van verloskundigen in het herkennen, voorlichten en verwijzen naar ketenzorgpartners rondom anale klachten is belangrijk, doordat anale klachten veel voorkomen onder cliënten, er behoefte is aan voorlichting en cliënten anders langdurige met klachten rondlopen. 2

3 Inleiding Het spreken over anale klachten wordt gezien als een taboe, wat een van de redenen is dat mensen onnodig rond lopen met anale klachten (De Leeuw M., 2013). Mogelijk is hierdoor de prevalentie van verschillende anale klachten onvoldoende bekend en onderschat. De prevalentie van bekkenbodem problemen varieert van 2-50% van respectievelijk fecale incontinentie, urogenitale verzakking en urineverlies. De prevalentie van anale incontinentie onder volwassen vrouwen in Nederland is 2%. De prevalentie van fecesverlies en de combinatie van feces en flatusverlies postpartum bij primiparae varieert van respectievelijk 2-6% en 13-27% (De Leeuw, Vierhout, Struijk, Hop, & Wallenburg, 2001). De meest voorkomende anale klachten zijn jeuk en/of pijn aan de anus, bloedverlies bij de ontlasting, bultjes of zwelling in of rondom de anus, fecale incontinentie, flatus incontinentie, verlies van vocht/pus uit de anus of een wond daar vlakbij, persen bij obstipatie en zwaar gevoel in de anus of de vagina (Proctos Kliniek, 2016). Het ontstaan van anale klachten is multifactorieel. Abdominale drukverhoging, vermindering van steunfunctie, aangeboren zwakte van het bindweefsel en letsel kunnen een oorzaak zijn (Janszen, Kluivers, Nienhuis, Weemhoff, & Broekman, 2009). Een hogere leeftijd (wat te wijten is aan hormonale, mechanische of neuromusculaire veranderingen) en obesitas zijn andere risicofactoren voor het krijgen van anale aandoeningen. Een onderzoek van Macarthur (2012) beschrijft dat een hogere leeftijd (>50 jaar, postmenopauzale periode) een sterke invloed heeft op het ontwikkelen van een rectocele, darm-invaginatie en sphincter schade (Macarthur, et al., 2012). Eogan (2010) beschrijft dat vrouwen met obesitas aanzienlijk vaker te maken krijgen met aanhoudende fecale incontinentie in vergelijking met vrouwen met een gezond gewicht (OR 1.52, 95% CI , p=0.023) (Eogan, O'Brien, Daly, Behan, O'Connell, & O'Herlihy, 2010). Daarnaast zijn zwangerschap en partus belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van anale aandoeningen (Janszen, Kluivers, Nienhuis, Weemhoff, & Broekman, 2009). Het onderzoek van Poskus (2014) laat zien dat hemorroïden en anale fissuren vaak voorkomen peri partum (92.7%). En dat langer dan 20 minuten persen tijdens uitdrijvingsfase (OR 29.75, 95% CI , p=0.001) een onafhankelijke factor is voor perianale aandoeningen in de zwangerschap en perinatale periode (Poskus, et al., 2014). Een Noorse review van Rortveit (2014) laat zien dat anale incontinentie vaker voorkomt binnen een jaar postpartum na een vaginale partus in vergelijking met een sectio caesarea (OR 1.3, 95% CI ) (Rortveit & Hannestad, 2014). Uit onderzoek van Macarthur (2012) blijkt dat aanhoudende fecale incontinentie op latere leeftijd vaker voorkomt bij vrouwen met een forceps in de anamnese in vergelijking met een vacuümextractie in de anamnese (OR: 2.08, 95% CI , p= <0.001) (Macarthur, et al., 2012). Naast de duur van de uitdrijvingsfase, vaginale partus en kunstverlossing is een derde- of vierdegraads ruptuur een risicofactor. In een systematic review van Bols (2010) is aangetoond dat een derde- of vierdegraads ruptuur de enige bevallingsgerelateerde risicofactor is voor postpartum fecale incontinentie (Bols, Hendriks, Berghmans, Baeten, Nijhuis, & De Bie, 2010). Risicofactoren voor fecale incontinentie na anale sfincterruptuur, zijn bevallingen met behulp van forceps (OR 13.6, 95% CI ), vacuümextractie (OR 6.3, 95% CI ), verlengde uitdrijvingsfase (>2 uur) (OR 5.6, 95% CI ), stand van het foetale caput in occiput posterior (OR 7.0, 95% CI ) en episiotomie (OR 5.3, 95% CI ) (Fitsgerald, Weber, Howden, Cundiff, & Brown, 2007). 3

4 Er lijken meerdere factoren aanwezig te zijn tijdens de zwangerschap en partus die van invloed kunnen zijn die de frequentie en aard van anale klachten zouden kunnen versterken. De rol van de verloskundige zorgverlener bij anale aandoeningen is niet gedefinieerd. Er zijn geen landelijke samenwerkingsafspraken tussen verloskundige zorgverleners en proctologen. Daarnaast zijn er geen (landelijke) standaarden en richtlijnen rondom begeleiding bij anale klachten bekend bij de Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Nederlandse Vereniging van maag-darm-lever artsen (MDL). Bekkenbodemproblematiek is niet opgenomen in het beroepsprofiel van de verloskundige en daardoor ook niet opgenomen in het curriculum van de opleiding Bachelor Verloskunde. Hierdoor is inzicht in en kennis over bekkenbodem(dis)functies door zwangerschap en bevalling beperkt bij de verloskundige (Albers-Heitner, Berghmans, & Slieker-Ten Hove, 2015). De Proctos Kliniek in Bilthoven is gespecialiseerd in het behandelen van klachten en aandoeningen aan de 'uitgang van het lichaam' (Proctos Kliniek, 2016). Nadat een diagnose gesteld is, zal een behandelmethode bepaald worden door proctologen, bijvoorbeeld een dieet, pijnstilling, fysiotherapie of een operatieve behandeling (Proctos Kliniek, 2016). Dr. V. Rempe, chirurg bij Proctos Kliniek te Bilthoven, heeft samen met de onderzoekers de onderzoeksvragen geformuleerd om de huidige rol van verloskundigen bij anale klachten in de prenatale en postnatale periode te bepalen. Binnen de kliniek wordt opgemerkt dat de meerderheid van vrouwelijk patiënten aangeven dat hun anale klachten zijn begonnen tijdens de zwangerschap of rondom de partus. De kliniek ziet zwangeren of vrouwen postpartum op het spreekuur met anale klachten, voor het grootste deel in verband met pijn, zwelling, obstructieve defecatie of anaal bloedverlies. De vrouwelijke patiënten die melden dat hun klachten aanvingen pre- en postpartum, hebben vaak al langere tijd anale klachten waardoor deze soms moeilijk(-er) te behandelen zijn. Het is van belang dat vrouwen met anale klachten eerder bij een zorgverlener terechtkomen die anale klachten kan behandelen. Kennis over en de prevalentie van anale klachten tijdens de prenatale en postnatale periode is van belang voor verloskundigen om te bepalen of zij cliënten moeten begeleiden bij (eventuele) anale klachten. Om dit te onderzoeken is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: ''Wat is de rol van verloskundigen in het herkennen, voorlichten of het behandelen van anale klachten die voorkomen bij vrouwen in de prenatale periode en tot een jaar postpartum of het verwijzen van vrouwen met anale klachten naar ketenzorg partners?'' Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld: ''Welke anale klachten en hulpvragen komen voor onder zwangeren en vrouwen binnen een jaar postpartum?'' ''Welke begeleiding bieden eerstelijns verloskundigen aan zwangeren en vrouwen binnen een jaar postpartum met anale klachten?'' Methode Om antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag werd een observationeel dwarsdoorsnede onderzoek gedaan. Op deze manier werd snel en efficiënt dataverzameling plaats kon vinden bij een grotere onderzoeksgroep (Bakker & Van Buuren, 2009). Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van één meetmoment en geen interventie toegepast in de onderzoeksgroep. Het onderzoek werd uitgevoerd van 21 april 2016 t/m 9 mei 2016 in 4

5 Nederland door middel van twee, niet gevalideerde, digitale enquêtes met het online programma Surveymonkey. Één enquête voor cliënten met als inclusiecriteria zwanger of vrouwen binnen een jaar postpartum en zowel primi- als multiparae om een compleet beeld te verkrijgen van anale klachten tijdens de zwangerschap en postpartum. En één enquête voor verloskundigen met als inclusiecriterium eerstelijns verloskundigen. De enquête voor zwangere en/of vrouwen binnen een jaar postpartum werd afgenomen om inzicht te krijgen in de incidentie van anale klachten in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap en in de periode 0-2 weken, 3-6 weken en >6 weken postpartum. De enquête gaf de ervaringen van vrouwen weer over de effectiviteit van de verkregen zorg en de bespreekbaarheid van anale klachten met een zorgverlener. De enquête werd onderverdeeld in drie categorieën: algemeen, impact op welbevinden en bespreekbaarheid. De enquête bestond uit meerkeuze vragen, schaalvragen en open vragen. Vragen over de impact van anale klachten stonden vastgesteld. Dit waren Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) en bestonden uit schaalvragen met een spreiding van nul tot tien. Nul stond voor helemaal geen hinder en tien voor heel veel hinder. Deze PROM's werden in de Proctos Kliniek gebruikt. Sommige vragen werden uitgebreid en verwerkt in de enquêtes. Na de dataverzameling werden er classificaties gemaakt (nul was helemaal geen hinder, één tot en met drie was weinig hinder, vier tot en met zes was de hinder matig, zeven tot en met negen was veel hinder en tien was heel veel hinder). Bij vragen waarbij de antwoordmogelijkheid persoonlijk en mogelijk zeer divers konden zijn, werd gekozen voor een open vraag. De enquête voor verloskundigen werd afgenomen onder eerstelijns verloskundige zorgverleners om inzicht te krijgen in de rol van verloskundigen in het herkennen, voorlichten of het behandelen van anale klachten in de prenatale en postnatale periode. En verwijzen van cliënten met anale klachten naar ketenzorg partners in de prenatale en postnatale periode. De enquête werd onderverdeeld in vier categorieën: incidentie, begeleiding, samenwerking en kennis. De enquête bevatte meerkeuze vragen, schaalvragen en open vragen. In de enquête voor verloskundigen werd gebruik gemaakt van een vierpuntsschaal, namelijk helemaal oneens, oneens, eens en helemaal eens. Bij vragen waarbij de antwoordmogelijkheid persoonlijk en mogelijk zeer divers kon zijn, werd gekozen voor een open vraag. Na de eerste versie werden de enquêtes beoordeeld door; de opdrachtgever, medewerkers van de Proctos Kliniek, docenten en statisticus W.S.C. Nas van het loket onderzoek en statistiek van de Hogeschool Rotterdam. De tweede versie werd beoordeeld door de opdrachtgever. Door het uitvoeren van proefenquêtes werd beoordeeld of de enquêtes duidelijk waren voor de respondenten en werd de duur van het invullen van de enquête bijgehouden. De proefenquêtes voor cliënten werden afgenomen bij vier familieleden van de onderzoekers. De proefenquêtes voor verloskundigen werden afgenomen bij tien verloskundigen tijdens een bijscholing in de Proctos Kliniek. Naar aanleiding van de proefenquêtes werden alleen spellingfouten aangepast. De proefenquêtes werden niet meegenomen in de resultaten. Er werd gebruik gemaakt van een doelgerichte steekproef. De werving van zwangere en vrouwen binnen een jaar postpartum vond plaats via , de website van de Proctos Kliniek, fora met het onderwerp anale klachten, social media (Facebook) en bekkenfysiotherapeuten werden benaderd om de enquêtes te verspreiden. Via verschillende Facebookpagina's, waar mogelijk zwangeren en vrouwen binnen een jaar postpartum aan waren verbonden, werden benaderd om de enquête te verspreiden. De werving van eerstelijns verloskundigen vond plaats via en social media (Facebook). Er werd gebruik gemaakt van Facebook om zo veel mogelijk mensen te 5

6 bereiken. Via de website werden alle verloskundigenpraktijken in Nederland opgezocht. In totaal werden 337 praktijken g d. In bijlage 2 zijn alle e- mailadressen en Facebookpagina's te vinden die werden benaderd. Via een aparte oproep voor cliënten en verloskundigen (bijlage 3) werd volledige en juiste informatie gegeven over de inhoud van het onderzoek en de enquête met bijbehorende link. Vrouwen konden via de oproep beoordelen of zij voldeden aan de inclusiecriteria (zelfselectie) en beslissen om wel of niet deel te nemen aan het onderzoek. Op deze manier werd rekening gehouden met informed consent. De respondenten die de enquête in hadden gevuld gaven hiermee toestemming voor hun deelname aan het onderzoek. Door het adres, welke in de oproep was opgenomen, kregen de respondenten de mogelijkheid om vragen te stellen (Boeije, 2014). Er werd tijdens het onderzoek rekening gehouden met de vertrouwelijkheid van de informatie en het waarborgen van de privacy door anonieme verwerking en opslag (Boeije, 2014). Uiteindelijk werden 224 enquêtes ingevuld door zwangeren en/of vrouwen binnen een jaar postpartum en 176 enquêtes door eerstelijns verloskundigen ingevuld. De verkregen data vanuit de enquêtes werden via het online enquête programma Surveymonkey getransporteerd naar SPSS (2016) en geanalyseerd in samenwerking met statisticus W.S.C. Nas. Bij de cliëntenenquête werden zes respondenten niet geïncludeerd op basis van niet ingevulde basiskarakteristieken. Er werd met 218 enquêtes geanalyseerd. Er werden 176 enquêtes geïncludeerd voor de verloskundigen enquête. Resultaten In de periode van 21 april 2016 t/m 9 mei 2016 werden twee enquêtes aangeboden onder cliënten (n=218) en verloskundigen (n=176). In bijlage 6 staan tabellen met resultaten die niet zijn opgenomen in de tekst. Cliënten enquête Anale klachten In de groep zwangeren waren tien respondenten 0-13 weken amenorroeduur (1e trimester), 30 respondenten weken amenorroeduur (2e trimester) en 25 respondenten weken amenorroeduur (3e trimester). In de pas bevallen groep waren negen respondenten 0-2 weken postpartum, 21 respondenten 3-6 weken postpartum en 121 respondenten langer dan zes weken postpartum. Voor 73 van de respondenten was dit de eerste graviditeit, voor 86 de tweede graviditeit en voor 56 een derde of latere graviditeit. De leeftijd van de respondenten varieerde van zestien jaar tot en met 39 jaar. De gemiddelde leeftijd was 28,94 jaar (SD 4,39). Van de respondenten gaven er negen aan ooit een behandeling en/of operatie te hebben gehad aan de anus en gaven achttien respondenten aan een darmaandoening te hebben. Er kwam eenmaal de darmaandoening ziekte van Crohn en eenmaal colitus ulcerosa voor, dertien respondenten gaven het prikkelbare darmsyndroom aan en drie respondenten gaven aan een andere darmaandoening te hebben. Alle respondenten kregen de vraag welke anale klachten zij hadden in de afgelopen zes weken waarbij meerder antwoordopties mogelijk waren. Van de 218 respondenten gaven 154 respondenten aan dat ze anale klachten hadden. Van de 154 respondenten met anale klachten hadden 50 respondenten aangegeven dat ze pijn aan de anus hadden, 81 hadden pijn tijdens de ontlasting, 74 hadden anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen, 72 hadden bultjes of zwelling aan of buiten de anus, 100 hadden harde ontlasting en/of moeten 6

7 persen bij de ontlasting, 15 hadden ingevuld hun ontlasting niet op te kunnen houden of ontlasting te verliezen, 46 hadden jeuk aan/rondom de anus en dertien andere gaven ander anale klachten aan. Bij andere klachten werd meerdere keren de klacht aambeien aangegeven (n=6) welke ondergebracht werden bij klacht bultjes of zwelling in of rondom de anus. Andere klachten die respondenten invulden waren 'kloven na de bevalling', 'geen controle over windjes' en 'bekkenklachten'. In bijlage 7 staan de figuren van de karakteristieken. De anale klachten die werden aangegeven door de respondenten werden gecombineerd met de leeftijdscategorieën. In de leeftijdscategorie jaar hadden vier van de vijf respondenten anale klachten. Voornamelijk werden de klachten harde ontlasting en/of moet persen bij ontlasting (n=4) en pijn tijdens ontlasting (n=3) aangegeven. In de leeftijdscategorie hadden 23 van de 41 respondenten anale klachten. Voornamelijk de klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=19), pijn tijdens ontlasting (n=13) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=11) werden aangegeven. In de leeftijdscategorie jaar hadden 66 van de 92 anale klachten. In deze categorie werden voornamelijk de klachten pijn tijdens ontlasting (n=40), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=36), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=33) en bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=27) aangegeven. In de leeftijdscategorie jaar hadden 50 van de 64 respondenten anale klachten. De respondenten die anale klachten hadden gaven voornamelijk bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=34), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=33) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=24) aan. In de leeftijdscategorie jaar hadden negen van de veertien respondenten anale klachten. Er werden voornamelijk de klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=6) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=5) (Tabel 1). Resultaten van anale klachten in combinatie met de graviditeit laat zien welke anale klachten voorkomen bij een eerste, tweede en derde of latere zwangerschap. Er waren drie respondenten die hun graviditeit niet hadden aangegeven en werden geëxcludeerd. De respondenten waar sprake was van de eerste graviditeit, hadden 52 van de 73 respondenten last van anale klachten. Bij een tweede graviditeit, hadden 61 van de 85 respondenten last van anale klachten. En bij een derde of latere graviditeit, hadden 41 van de 56 respondenten last van anale klachten. In elke groep werd de klacht harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting het meest aangegeven. Bij een eerste graviditeit werden voornamelijk de klachten pijn tijdens ontlasting (n=33) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=29) aangegeven. Bij een tweede graviditeit werd naast harde ontlasting voornamelijk aangegeven dat ze last hadden van bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=35) en pijn tijdens ontlasting (n=33). Bij en derde of latere graviditeit werden naast harde ontlasting voornamelijk de klachten bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=22) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=17) (zie tabel 2). 7

8 De anale klachten die de respondenten hadden in combinatie met het trimester of aantal weken postpartum, laat zien welke anale klachten in wanneer en hoe vaak ze voorkomen. De respondenten die niet hadden ingevuld hoeveel weken zwanger of postpartum zij waren (n=2) werden niet meegenomen in de analyse. 62 van de 216 respondenten gaven aan geen klachten te hebben. In het eerste trimester gaven negen van de tien respondenten aan last te hebben van anale klachten, waarvan de meerderheid de klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=8), pijn tijdens de ontlasting (n=5) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=4) aangaf. In het tweede trimester gaven 25 van de 30 respondenten aan anale klachten te hebben. Hier kwamen de klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=17), pijn tijdens de ontlasting (n=11), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=11) en bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=9) het meest voor. In het derde trimester van de zwangerschap gaven achttien van de 25 respondenten aan anale klachten te hebben. Hier werden de klachten bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=14), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=11) en pijn aan de anus (n=8) het meest aangegeven. Bij respondenten die tot twee weken postpartum waren, gaven acht van de negen respondenten aan anale klachten te hebben. De klachten harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=7), bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=6) en pijn tijdens de ontlasting (n=4) kwamen het meest voor. Bij respondenten die 3-6 weken geleden postpartum waren, gaven achttien van de 21 respondenten aan anale klachten te hebben. Vooral de klachten bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=17), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=11), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=9) werden aangegeven. De respondenten die langer dan zes weken postpartum waren, gaven 76 van de 121 respondenten aan anale klachten te hebben. Hier kwamen vooral pijn tijdens de ontlasting (n=46), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=46), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=40), bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=30) en jeuk aan/rondom de anus (n=24) het meest voor (zie tabel 3). 8

9 Op de vraag wanneer de klachten waren begonnen konden meerder antwoordopties gegeven worden. De meerderheid gaf aan dat de klachten tijdens deze zwangerschap zijn begonnen (n=57). Meerdere respondenten gaven aan dat de klachten waren begonnen na laatste partus (n=42), bij eerdere graviditeit(-pen) (n=30), voor de eerste graviditeit (n=26), na eerdere partus (n=23). Een enkeling gaf aan dat ze het moment niet meer wisten (n=5) en dat klachten voor deze zwangerschap (n=4) begonnen waren. Andere momenten waren: 'na eerdere bevalling fistels gehad', 'tijdens bevalling' en 'tijdens het slikken van ijzertabletten' ingevuld. Bij de respondenten die hadden aangegeven dat de klachten waren begonnen vóór de eerste zwangerschap (n=26), ging het vooral om harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=17), bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=12), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=12) en pijn aan de anus (n=11). Bij respondenten waar de klachten bij eerdere zwangerschap(-pen) waren begonnen (n=30), ging het voornamelijk om bultjes of zwelling aan of rondom de anus (n=22), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=21), pijn tijdens ontlasting (n=19) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=17). De respondenten waarbij de klachten tijdens deze zwangerschap waren begonnen (n=57), ging het voornamelijk om harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=43), pijn tijdens de ontlasting (n=37), bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=32) en anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=32). De respondenten waarbij de klachten na een eerdere partus waren ontstaan (n=23), hadden voornamelijk harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=16), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=13), bultjes of zwelling in of rondom de anus (n=12) en pijn tijdens de ontlasting (n=12). Respondenten waarbij de klachten na de laatste partus waren ontstaan (n=42), hadden voornamelijk pijn tijdens de ontlasting (n=28), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=23), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=21) en jeuk aan/rondom de anus (n=20) (zie tabel 4). Impact op welbevinden Respondenten die anale klachten hadden (n=155) kregen de vragen over de impact van anale klachten op het welbevinden. Bij de vraag of anale klachten in het algemeen hinderde, gaven de meeste respondenten aan dat het weinig (n=18) tot matig (n=56) hinderde. Enkele respondenten gaven aan dat anale klachten hen heel veel hinderde (n=4). Op de vraag hoeveel anale klachten hinderde tijdens het toiletbezoek, gaf de meerderheid van de 9

10 respondenten aan dat het matig (n=53) tot veel (n=45) hinderde en een enkeling gaf aan dat het heel veel hinderde (n=5). Bij de meeste respondenten hinderde anale klachten weinig (n=50) tot niet (n=47) tijdens sociale activiteiten in de thuissituatie. Meerdere respondenten gaven aan dat het matig hinderde (n=33) en een enkele gaven aan dat het heel veel hinderde (n=2). Bij sociale activiteiten in de werksituatie gaven respondenten gelijkwaardige antwoorden als bij de thuissituatie. De meeste gaven aan dat anale klachten weinig (n=40) tot niet (n=55) hinderde. Meerder gaven aan dat het matig hinderde (n=31) en een enkeling vulde in dat het heel veel hinderde (n=6). Tijdens sociale activiteiten buiten de deur hinderde anale klachten niet (n=49), weinig (n=40) en matig (n=36). Hier gaf een enkele respondent aan dat het heel veel hinderde (n=5). Tijdens de seksualiteit hinderde anale klachten niet (n=57) of weinig (n=32). Een enkeling gaf aan dat anale klachten tijdens de seksualiteit heel veel hinderde (n=5). Be meeste respondenten die hinder hadden van anale klachten tijdens de seksualiteit gaf de meerderheid aan dat zij zich schamen (n=38), pijn hadden tijdens de seksualiteit (n=37) en dat de gevolgen niet van toepassing waren (n=69). Een enkeling gaf aan dat het andere gevolgen met zich meebracht (n=6), namelijk 'geen klachten', 'jeuk' en dat zij 'in verband met hechtingen nog geen coïtus' hadden gehad. De meeste respondenten gaven aan dat zij zich geen (n=46), weinig (n=39) en matig (n=40) zorgen maakten over de anale klachten. De zorgen die zij hadden, zijn onder andere of de anale klachten over gaan (n=28), of de klachten kunnen verergeren (n=6), of de klachten bij de zwangerschap en de kraamperiode horen (n=8), angst voor risico's (n=7) en andere zorgen (n=25). De meeste respondenten beschreven onder andere zorgen welke anale klachten zij hadden, welke adviezen en middelen ze hadden gekregen en of de angst dat de klachten verergeren of blijvend waren (zie bijlage 5). De meeste respondenten gaven aan dat zij het onacceptabel (n=46) vonden als de klachten blijvend waren. Een deel gaf aan dat ze het niet onacceptabel/niet acceptabel zouden vinden (n=39) en een ander deel gaf aan dat ze het acceptabel zouden vinden (n=36). Een enkeling gaf aan dat het heel acceptabel was als de klachten blijvend zouden zijn (n=6). Bespreekbaarheid Specifieke begeleiding, hulp en informatie Van de 154 respondenten die anale klachten hebben gaf de meerderheid aan geen specifieke begeleiding te hebben gevraagd (n=115). De respondenten die hadden aangegeven wel om specifieke begeleiding te hebben gevraagd, kregen de vraag bij wie zij om begeleiding hadden gevraagd. De meerderheid gaf aan dat zij om begeleiding gevraagd hadden aan de huisarts (n=26). Een enkeling had aan begeleiding gevraagd de gynaecoloog (n=7), bekkenfysiotherapeut (n=7) en een andere specialist (n=7). Andere specialisten die werden genoemd waren de verloskundige (n=2) en dermatoloog (n=2). Bij respondenten die zwanger waren gaf een enkeling aan om specifieke begeleiding te hebben gevraagd(eerste trimester n=1, tweede trimester n=3 en derde trimester n=3). Van respondenten die langer dan zes weken postpartum waren, gaven enkelen aan om specifieke begeleiding te hebben gevraagd (n=22). Respondenten die drie tot zes weken postpartum waren, gaf een enkeling aan om specifieke begeleiding te hebben gevraagd (n=3) (zie tabel 6). De meerderheid van de respondenten die geen specifieke begeleiding hadden gevraagd (n=115) gaven aan hulp te gaan vragen (n=15) of nog niet te weten of zij hulp gaan vragen (n=41). Deze respondenten werd gevraagd bij wie ze van plan zijn om hulp te vragen (n=55). De meerderheid gaf aan hulp te zullen vragen bij de huisarts (n=47). Enkele gaven aan hulp te vragen bij de bekkenfysiotherapeut (n=6), de darmspecialist (n=6) en gynaecoloog (n=5). Vier van de respondenten gaven aan hulp te vragen aan de verloskundige. De meerderheid 10

11 gaf aan niet te weten op welke termijn zij hulp gingen vragen (n=8). Daarnaast was er een spreiding tussen het termijn waarop de respondenten hulp wilden vragen. Er werd door de respondenten '2 weken' (n=4), '3 maanden' (n=3), '6 maanden' (n=3), '1 jaar na de bevalling' (n=3) aangegeven. Één van de respondenten gaf aan 'na het ontzwangeren'. Na tweede kind wist ik dat er nog een kinderwens was, dus daarom niet eerder naar huisarts'. Daarnaast gaf één van de respondenten aan 'niet eerder aan gedacht'. De overige respondenten (n=56) heeft geen antwoord gegeven op deze vraag. De meerderheid van de respondenten gaf aan informatie te gaan vragen (n=26) of nog niet te weten of zij informatie gaan vragen (n=29). Deze respondenten werd gevraagd bij wie ze van plan zijn om informatie te vragen (n=55). De meerderheid gaf aan informatie te vragen aan de huisarts (n=40) met daarop volgend het internet (n=20). Op de vraag op welke termijn respondenten van plan zijn informatie te vragen hadden twaalf van 55 respondenten had geen antwoord ingevuld. De meerderheid gaf aan niet te weten wanneer ze van plan waren om informatie te vragen (n=5). Daarnaast was er een spreiding tussen het termijn waarop de respondenten informatie wilden vragen, namelijk '6 maanden' (n=4), '2 weken' (n=3) en 'binnen een maand' (n=3). Informatie, hulp en begeleiding van verloskundigen Van de respondenten die klachten hadden (n=152) gaf de meerderheid van de respondenten aan dat zij geen informatie hadden gevraagd aan de verloskundige (n=114). Van de respondenten die zwanger waren en anale klachten hadden, vroegen er zeven om informatie, waarvan vier respondenten in het tweede trimester en drie respondenten in het derde trimester. Van de respondenten die postpartum waren en anale klachten hadden, vroegen er 21 om informatie, waarvan drie respondenten tot weken postpartum, vier respondenten 3-6 weken postpartum en veertien respondenten waren langer dan zes weken postpartum (zie tabel 6). Het grootste gedeelte van de respondenten gaf aan dat zij niet van plan waren om informatie te vragen aan de verloskundige (n=84). Zeven respondenten gaven aan dat zijn van plan waren om informatie over anale klachten te vragen bij de verloskundige en de rest van de respondenten gaf aan dat zij nog niet wisten of zij informatie gingen vragen bij de verloskundigen (n=23). Van de respondenten die klachten hadden (n=152), gaf de meerderheid van de respondenten aan dat zij geen hulp hadden gevraagd aan de verloskundigen (n=119). Van de respondenten die zwanger waren en hulp hadden gevraagd aan de verloskundigen waren twee respondenten in het tweede trimester en drie respondenten in het derde trimester. Van de respondenten die postpartum waren en hulp hadden gevraagd aan de verloskundigen waren twee respondenten tot twee weken postpartum, drie respondenten drie tot zes weken postpartum en dertien respondenten waren langer dan zes weken postpartum (zie tabel 6). De respondenten die hulp hadden gevraagd aan de verloskundigen (n=23), hadden bultjes of zwelling aan of buiten de anus (n=18), anaal bloedverlies tijdens ontlasting of bij afvegen (n=13), harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting (n=13) en pijn tijdens de ontlasting (n=12) (zie tabel 7). Van de respondenten die hadden aangegeven dat zij geen hulp hadden gevraagd aan de verloskundigen, kregen de vraag of zij dit wel van plan waren (n=119). De meerderheid van de respondenten gaf aan dat zij niet van plan waren om hulp te vragen aan de verloskundigen (n=83). Een aantal respondenten wist nog niet of zij hulp gingen vragen (n=26). Bij de vraag of de verloskundige naar anale klachten had gevraagd tijdens de zwangerschap, het kraambed en/of de nacontrole konden meerdere antwoordmogelijkheden ingevuld worden. De meeste respondenten gaven aan dat de verloskundigen niet naar anale klachten 11

12 hadden gevraagd (n= 114). Tijdens de zwangerschap gaf een deel van de respondenten aan dat de verloskundigen naar anale klachten hadden gevraagd (n=33). Dit was ongeveer gelijk aan het kraambed (n=34) en tijdens de nacontrole (n=35). Een aantal respondenten was nooit eerder in contact geweest met een verloskundige (n=5) of wisten niet meer of de verloskundigen naar anale klachten hadden gevraagd (n=20). Als opmerkingen schreven respondenten: 'erg veel last van obstipatie, daar had meer aandacht voor mogen zijn' en 'ik zou het fijn vinden als er in de toekomst minder mysterieus wordt gedaan over anale klachten door medici'. Verloskundigen enquête Anale klachten Tijdens de prenatale periode werd door de respondenten aangegeven dat zij het meest de anale klachten aambeien (n=175) en obstipatie (n=176) tegen kwamen in de praktijk. Daaropvolgend werden anaal bloedverlies (n=81), pijn tijdens de stoelgang (n=47) en jeuk aan/rondom de anus (n=47) genoemd. Een enkele keer werden flatus incontinentie (n=3) en anale kramp (n=2) genoemd. De meeste respondenten kwamen deze klachten wekelijks tegen (n=116) en een aantal maandelijks (n=34) en dagelijks (n=20). Enkele respondenten gaven aan dat zij (bijna) nooit anale klachten tijdens de zwangerschap tegen kwamen (n=5). Anale klachten waar respondenten in de prenatale periode dagelijks het meest mee te maken hadden, waren aambeien (n=20) en obstipatie (n=20). Wekelijks waren dit aambeien (n=115), obstipatie (n=116) en pijn tijdens de stoelgang (n=55). Maandelijks waren dit aambeien(n=34), obstipatie (n=34) en anaal bloedverlies (n=16). Enkele respondenten gaven aan aambeien (n=5) en obstipatie (n=5) (bijna) nooit tegen te komen in de praktijk (zie tabel 8). Tijdens de postnatale periode werden aambeien (n=175) en obstipatie (n=139) genoemd als anale klachten die zij het meest tegen kwamen in de praktijk tijdens het kraambed. Daaropvolgend werden pijn tijdens de stoelgang (n=89), pijn aan de anus (n=77) en faecale incontinentie (n=62) genoemd. Een enkel keer werden flatus incontinentie (n=1) en angst voor de stoelgang (n=3) genoemd. De meeste respondenten kwamen anale klachten wekelijks tegen (n=116) en een aantal kwamen ze maandelijks (n=39) en dagelijks (n=19) tegen. Een enkele respondent gaf aan dat zij (bijna) nooit anale klachten tijdens het kraambed tegen kwam (n=1). Anale klachten waar respondenten in het kraambed dagelijks het meest mee te maken hadden, waren aambeien (n=19), obstipatie (n=12), pijn aan de anus (n=12) en pijn tijdens de stoelgang (n=12). Wekelijks waren dit aambeien (n=115), obstipatie (n=95), faecale incontinentie (n=49), pijn aan de anus (n=48) en pijn tijdens de stoelgang (n=60). Maandelijks waren dit aambeien(n=39) en obstipatie (n=27). Een enkele respondent gaf aan 12

13 dat zij in het kraambed aambeien (n=1), obstipatie (n=1), pijn tijdens de stoelgang (n=1) en jeuk aan/rondom de anus (n=1) (bijna) nooit tegen kwam (zie tabel 8). Bij de nacontrole kwamen de respondenten het meest de anale klachten aambeien (n=128) en obstipatie (n=67) tegen in de praktijk. Daaropvolgend werden faecale incontinentie (n=47), pijn tijdens de stoelgang (n=38), pijn aan de anus (n=17) en anaal bloedverlies (n=13) genoemd. Enkele gaven aan jeuk aan/rondom de anus (n=8) en flatus incontinentie (n=1) tegen te komen. Een klacht die werd genoemd was 'verzakkingklachten' (n=1). Opmerkingen die respondenten bij deze vraag gaven, waren 'ik vraag er niet naar' en 'er komen niet veel vrouwen voor nacontrole bij ons'. De meeste respondenten kwamen anale klachten bij de nacontrole (bijna) nooit tegen (n=100), een aantal kwamen de klachten maandelijks tegen (n=64) en een enkeling kwam anale klachten wekelijks (n=11) en dagelijks (n=1) tegen. Anale klachten waar respondenten wekelijks het meest mee te maken hadden, waren aambeien (n=11) en obstipatie (n=8). Maandelijks hadden zij vooral te maken met aambeien (n=60), obstipatie (n=38) en pijn tijdens de stoelgang (n=22). De meeste respondenten hadden aangegeven (bijna) nooit anale klachten tegen te komen (n=87) (zie tabel 8). De meerderheid van de respondenten gaf aan cliënten met anale klachten (bijna) nooit naar ketenzorgpartners te verwijzen (n=93). Meerdere respondenten gaven aan dat zij maandelijks een cliënt verwezen naar een ketenzorgpartner (n=67) en een enkeling gaf aan dat zij wekelijks een cliënt verwezen naar een ketenzorgpartner (n=6). Respondenten die aangaven dat zij cliënten met anale klachten naar een ketenzorgpartner verwezen, gaven aan dat zij vooral verwezen naar de huisarts (n=144) en naar de bekkenfysiotherapeut (n=132). Enkele respondenten gaven aan dat zij cliënten met anale klachten naar de gynaecoloog (n=51) verwezen. Weinig respondenten gaven aan naar de chirurg-proctoloog (n=2), maag-lever-darmarts (n=2) of naar de dermatoloog te verwijzen (n=2). Andere specialisten die werden genoemd zijn een bekkenbodemcentrum (n=2) en de apotheek (n=2). De anale klachten waarbij respondenten wekelijks het meest verwijzen naar ketenzorgpartners waren aambeien (n=6) en obstipatie (n=6). Anale klachten welke respondenten maandelijks het meest verwijzen naar ketenzorgpartners waren aambeien 13

14 (n=67), obstipatie (n=67) en anaal bloedverlies (n=41). Meerdere respondenten gaven aan dat zij bij aambeien (n=93), obstipatie (n=93), pijn tijdens de stoelgang (n=50) en bij anaal bloedverlies (n=36) (bijna) nooit verwezen naar ketenzorgpartners (zie tabel 9). Aan de respondenten werd gevraagd of er regionale afspraken waren rondom anale klachten (n=166), waarbij de meerderheid aan gaven dat deze er niet waren (n=115). Bespreekbaarheid Aan de respondenten werd gevraagd of ze anale klachten standaard bespreken tijdens de zwangerschap (n=166), het kraambed (n=167) en bij de nacontrole (n=165). De meerderheid gaf aan anale klachten niet standaard te bespreken tijdens de zwangerschap (n=97). Degene die het wel standaard bespreken, gaven aan dit vooral in het eerste trimester te doen (n=20). Respondenten gaven nog andere momenten aan (n=52), waarbij de meerderheid benoemde als de cliënt klachten aan geeft (n=36). Verder gaven respondenten aan: 'niet standaard op individuele controle, wel bij de cp (centering pregnancy)' en 'tijdens de informatieavond'. De meerderheid gaf aan anale klachten standaard te bespreken in het kraambed (n=147) en alleen te bespreken als de cliënt klachten heeft (n=96). In de postnatale periode bespreken respondenten anale klachten iedere kraamvisite (n=19), eenmalig in het kraambed (n=18) en bij afsluiting van het kraambed (n=16). Respondenten gaven als opmerking: 'ik stel altijd de open vraag hoe defecatie gaat' en 'ik vraag iedere keer of de ontlasting goed gaat, indien er problemen zijn komt dit hierdoor aan de orde'. De meerderheid gaf aan bij iedere nacontrole anale klachten te bespreken (n=85). Als opmerkingen gaven de respondenten: 'standaard vragen naar gehele bekkenbodem' en 'doen geen standaard nacontrole' (tabel 10). De meerderheid van de respondenten was het ermee eens dat cliënten zelf het initiatief namen om hun anale klachten te bespreken met de verloskundige (n=128). Een paar respondenten zijn het met deze stelling oneens (n=18) of helemaal eens (n=20). De 14

15 meerderheid van de respondenten vonden het belangrijk om anale klachten te bespreken tijdens de zwangerschap (n=124). Dit zelfde geldt voor het kraambed (n=113) en tijdens de nacontrole (n=103). Respondenten vonden het bespreken van anale klachten het meest belangrijk tijdens de nacontrole (n=41) en het kraambed (n=40) in tegenstelling tot tijdens de zwangerschap (n=17). Geen van de verloskundigen gaf aan dat ze het helemaal eens waren met de stelling dat het moeilijk is om anale klachten te bespreken tijdens de zwangerschap, kraambed en nacontrole. Respondenten gaven aan dat ze het helemaal oneens waren dat het bespreken van anale klachten tijdens de zwangerschap (n=89), het kraambed (104) en tijdens de nacontrole (n=100) moeilijk is. Respondenten waren het oneens (n=74) en eens (n=82) over de vraag of zij het belangrijk vonden om naar anale klachten te vragen. Een enkeling was het met deze stelling helemaal oneens (n=4) of helemaal eens (n=5). De meerderheid van de respondenten waren het eens met de stellingen dat anale klachten de kwaliteit van leven van de cliënt beïnvloeden (n=110) en dat de cliënt zich zorgen maakt over anale klachten (n=113) (tabel 11). Inzicht Respondenten gaven over het algemeen aan dat zij hun kennis omtrent anale klachten voldoende vonden. De meeste respondenten waren het eens (n=121) met de stelling over voldoende kennis over anale klachten tijdens de zwangerschap. Voldoende kennis over anale klachten in het kraambed werd meestal beantwoord met eens (n=131). En kennis over anale klachten tijdens de nacontrole werd eveneens het meest met eens beantwoord (n=105). Geen van de respondenten waren het helemaal oneens over voldoende kennis over anale klachten tijdens de zwangerschap, het kraambed en de nacontrole (Zie tabel 12). Van deze respondenten gaven 149 personen aan dat zij tijd over hebben voor bij-/nascholing over anale klachten en vijftien respondenten gaven aan dat zij hier geen tijd voor over hebben. De meeste respondenten gaven aan dat zij dit via een geaccrediteerde bijscholing (n=110) en via een e-learning (n=119) wilden. Een enkeling gaf aan dit via een regionale bijeenkomst (n=33), zelfstudie (n=12) of scholing online (n=34) te willen. Een van de opmerkingen die werd gegeven: 'Als de bijscholing een dagdeel betreft, kan dit via een regionale bijeenkomst'. Onder respondenten die hadden aangegeven voldoende kennis te bezitten over anale klachten, gaf de meerderheid aan tijd over te hebben voor bij-/nascholing (zwangerschap n=114, kraambed n=124, nacontrole n=97). Degene die vonden onvoldoende kennis te bezitten over anale klachten, gaven aan tijd over te hebben voor een bij-/nascholing (n=100) op één respondent na (tabel 12 en 13). Discussie In dit onderzoek werd gekeken naar de rol van de verloskundigen in het herkennen, voorlichten of het behandelen van anale klachten bij cliënten in de prenatale periode en tot een jaar postpartum. Er werd gekeken naar het verwijzen van cliënten met anale klachten naar ketenzorgpartners door verloskundigen. Het was van belang dat er gekeken werd naar de anale klachten die voorkwamen onder de onderzoekspopulatie en welke begeleiding werd geboden door eerstelijns verloskundigen. Zwangerschap en partus worden als belangrijke risicofactoren gezien voor het ontstaan van anale klachten (Janszen, Kluivers, Nienhuis, Weemhoff, & Broekman, 2009). De prevalentie van anale klachten tijdens de prenatale en postnatale periode was niet bekend. Uit dit onderzoek kwam een prevalentie van 70,7% naar voren, waarvan 23,9% 15

16 tijdens de zwangerschap en 46,8% tot één jaar postpartum onder cliënten. Dit percentage werd mogelijk beïnvloed doordat vooral vrouwen met anale klachten de enquête hadden ingevuld en er meer respons was van respondenten tot één jaar postpartum. Het percentage geeft mogelijk weer dat de partus invloed had op het krijgen van anale klachten postpartum. De prevalentie van fecesverlies postpartum was in onderzoek van de Leeuw (2001) vastgesteld op 2-6% (De Leeuw, Vierhout, Struijk, Hop, & Wallenburg, 2001). Bovenstaande percentages kwamen overeen met de resultaten uit dit onderzoek, namelijk een prevalentie van 6% voor fecesverlies postpartum. De klachten die voornamelijk werden aangegeven, zowel prenataal als postpartum, waren harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting, bultjes of zwelling in of rondom de anus, anaal bloedverlies en pijn tijdens ontlasting. Uit de resultaten van de verloskundige enquête kwam naar voren dat verloskundigen wekelijks tot maandelijks anale klachten tegen komen in de praktijk, voornamelijk de klachten aambeien en obstipatie. Dit lijkt niet geheel overeen te komen met de percentages en klachten die naar voren komen uit de resultaten van de cliëntenenquête. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat cliënten hun anale klachten niet delen met een eerstelijns verloskundige. Uit onderzoek van De Leeuw (2013) blijkt dat het spreken over anale klachten taboe is (De Leeuw M., 2013). De Proctos Kliniek had eerder opgemerkt dat vrouwen vaak langere tijd met anale klachten rondlopen, mogelijk veroorzaakt door het taboe. De resultaten lijken te bevestigen dat de respondenten langdurig met anale klachten rondlopen, omdat de meerderheid niet om specifieke begeleiding had gevraagd en niet van plan waren om hulp of informatie te vragen aan een zorgverlener. Dit zelfde geldt voor de verloskundige. De respondenten die hadden aangegeven wel om hulp of informatie te vragen aan een zorgverlener gaven voornamelijk de huisarts en het internet aan als bron van hulp of informatie. Mogelijk door een vertrouwensband zal de respondent eerder hulp of informatie vragen aan de huisarts dan aan een andere zorgverlener. Hulp of informatie vragen via internet geeft mogelijk aan dat het een drempel is voor de respondenten om hun anale klachten met een zorgverlener te delen. Uit de resultaten komt naar voren dat bij de meerderheid van de respondenten de verloskundigen niet naar anale klachten hadden gevraagd tijdens de zwangerschap, kraambed en bij de nacontrole. Dit wordt deels bevestigd door verloskundigen, waarvan de meerderheid aan geeft anale klachten niet standaard te bespreken tijdens de zwangerschap. Tijdens het kraambed werd dit door de meerderheid van de verloskundigen wel standaard gedaan of als cliënten klachten aan gaven. Met als opmerkingen van verloskundigen dat ze voornamelijk vragen hoe de defecatie verloopt. Tijdens de nacontrole gaf de meerderheid aan het standaard te bespreken. Met als opmerkingen van verloskundigen dat ze voornamelijk vragen naar de bekkenbodem of het op kunnen houden van defecatie. De meerderheid gaf aan het niet moeilijk te vinden om anale klachten te bespreken. Bij vervolg onderzoek zal onderzocht moeten worden wat verloskundige verstaan onder het standaard bespreken van anale klachten en wat de reden is waarom zij dit wel/niet doen. De meerderheid van de verloskundigen geven aan dat cliënten zelf het initiatief nemen om anale klachten met hen te bespreken, wat in tegenstelling is tot de resultaten uit de cliëntenenquête. Mogelijk beïnvloedt het bovenstaande de respondenten om hun anale klachten niet met de verloskundige te bespreken. De Proctos Kliniek had opgemerkt dat de meerderheid van de vrouwelijke patiënten de zwangerschap en partus als begin van hun anale klachten hadden aangegeven. De meerderheid van de respondenten gaf aan dat de klachten bij eerdere zwangerschap(-pen), tijdens deze zwangerschap, na eerdere partus of na laatste partus waren ontstaan. Of 16

17 zwangerschap en partus een risicofactor zijn voor het ontstaan van anale klachten, zal bevestigd moeten worden in een vervolgonderzoek. Waarbij een grotere onderzoeksgroep van belang is om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. Een hogere leeftijd is een risicofactor voor het ontstaan van anale aandoeningen (Macarthur, et al., 2012). Dit kwam niet naar voren in de resultaten van dit onderzoek. Het percentage anale klachten in de leeftijdscategorie jaar, jaar en jaar was vergelijkbaar. In het onderzoek van Macarthur (2012) werd gesproken over een hogere leeftijd in de postmenopauzale periode, doordat er hormonale, mechanische of neuromusculaire veranderingen zijn ontstaan. Tijdens de zwangerschap en na de partus maakt het vrouwelijk lichaam deze veranderingen door, waardoor er mogelijk weinig verschil in leeftijdscategorie zichtbaar was. Verder was bekend dat obesitas, vaginale partus, langdurig persen tijdens de uitdrijvingsfase, kunstverlossing en een derde- of vierdegraads ruptuur een risicofactor voor anale klachten was. Deze factoren werden niet meegenomen in de enquêtes, waardoor geen uitspraak gedaan kan worden waar verloskundigen op moeten letten voor een verhoogd risico op anale klachten. Hier zal bij een volgend onderzoek aandacht voor moeten zijn om een relatie tussen deze risicofactoren en het ontstaan van anale klachten te kunnen bevestigen. Er waren geen landelijke samenwerkingsafspraken tussen verloskundige zorgverleners en proctologen bekend. En geen (landelijke) standaarden en richtlijnen rondom begeleiding bij anale klachten waren bekend bij verschillende beroepsgroepen. De resultaten van de verloskundige enquête bevestigde dit, doordat 69,3% aan gaf dat er geen regionale afspraken waren rondom anale klachten en 18,7% aan had gegeven dit niet te weten. Mogelijk hangt dit samen met het resultaat dat de meerderheid van de verloskundigen cliënten met anale klachten (bijna) nooit verwijzen naar een ketenzorg partner. Een verklaring kan zijn dat er nog weinig bekend is over anale klachten tijdens de zwangerschap en postpartum. Bekkenbodem problematiek was niet opgenomen in het curriculum en het beroepsprofiel van de opleiding Bachelor Verloskunde. Mogelijk was hierdoor inzicht en kennis van verloskundigen rondom anale klachten beperkt. Uit dit onderzoek blijkt dat verloskundigen hun kennis over anale klachten prenataal en postnataal voldoende vonden. Op de vraag of verloskundigen tijd over hadden voor een bij-/nascholing gaf 90,9% aan dat zij hier tijd voor over hadden. Hieruit komt naar voren dat verloskundigen ondanks hun kennis, interesse hebben in het onderwerp. Sterke punten uit het onderzoek waren dat een groot aantal verloskundigen de enquête hadden ingevuld. Bij de start van het onderzoek werd door de onderzoekers een lage respons van verloskundigen verwacht, omdat zij te maken hebben met tijdsdruk van de reguliere zorg en vaak al deelnemen aan andere wetenschappelijke onderzoeken. De manier van werven, via social media en het contacteren van verloskundigenpraktijken via de , en interesse voor dit onderwerp hebben mogelijk voor een hoge respons gezorgd. In de cliëntenenquête werd gebruik gemaakt van PROM-vragen die door de Proctos kliniek werden gebruikt. Resultaten van de PROM-vragen uit de enquêtes waren vergelijkbaar met de ingevulde vragenlijsten die de Proctos Kliniek van patiënten krijgt. Van deze vragen was bekend wat er werd gemeten. Dit verhoogt de validiteit van het onderzoek. Bij de basiskarakteristieken werd gevraagd naar aanwezigheid van darmaandoeningen, welke mogelijk de anale klachten verklaren. Er was sprake van een klein percentage (4,1%) darmaandoeningen. Er werd gekozen om deze respondenten mee te nemen in de analyse. Bij een volgend onderzoek zullen deze respondenten niet 17

18 meegenomen moeten worden in de analyse om de betrouwbaarheid te verhogen. Een zwakte van het onderzoek was een lagere respons op de cliëntenenquête dan de onderzoekers hadden verwacht. Dit komt mogelijk door de werving via Facebook. Uit de oproep die werd geplaatst, kwam mogelijk niet duidelijk naar voren dat respondenten die geen anale klachten hadden de enquête in konden vullen. Door middel van Facebook kon een grote populatie worden bereikt, maar degenen die geen gebruik maken van dit medium werden niet bereikt en kreeg niet de gelegenheid om deel te nemen aan het onderzoek. Bij een volgend onderzoek kan dit voorkomen worden door een andere manier van werven te gebruiken, bijvoorbeeld via verloskundigenpraktijken cliënten werven. Op deze manier zal voor cliënten duidelijker zijn dat zij de enquête in kunnen vullen bij zowel geen als wel last van anale klachten. Er kan nog gedacht worden aan het verloten van een presentje voor het invullen van de enquête. De onderzoekers hadden hier tijdens dit onderzoek niet voor gekozen, om mogelijke respondenten die niet voldeden aan de inclusiecriteria te voorkomen. De verloskundigenenquête bevatte geen basiskarakteristieken. Werkervaring, de praktijkgrootte en het werkgebied van de verloskundigen hadden interessant geweest om een beeld te kunnen schetsen van de populatie. De vragen in de enquêtes waren niet verplicht gesteld om in te vullen. De onderzoekers hadden hier niet voor gekozen, omdat het een beladen onderwerp is en respondenten mogelijk niet overal een antwoord op in zouden willen vullen. Meerdere respondenten zijn halverwege de enquête gestopt, wat dit zou kunnen bevestigen. Hierdoor waren sommige vragen door de respondenten niet ingevuld die wel van belang waren, voornamelijk de basiskarakteristieken. Bij een volgend onderzoek zullen de vragen verplicht gesteld moeten worden, met name de basiskarakteristieken. Conclusie Uit dit onderzoek komt naar voren dat obstipatie, aambeien, anaal bloedverlies en pijn tijdens de defecatie de meest voorkomende anale klachten zijn onder zwangeren en cliënten binnen één jaar postpartum. Zij geven aan geen specifieke begeleiding, informatie of hulp te vragen bij een zorgverlener. Verloskundigen bieden geen standaard begeleiding en voorlichting rondom anale klachten in de pre- en postnatale periode. Cliënten geven vaker anale klachten aan dan verloskundigen in de praktijk zien. Naast het herkennen, hebben cliënten met anale klachten behoefte aan meer voorlichting dan verloskundigen standaard doen. Een onderdeel van de begeleiding is het verwijzen van cliënten met anale klachten naar ketenzorgpartners voor behandeling. De rol van de verloskundigen in het behandelen van anale klachten is niet duidelijk naar voren gekomen in het onderzoek. Aanbevelingen Voor verloskundigen Bij cliënten met risicofactoren op het krijgen van anale klachten tijdens de prenatale en postnatale periode moeten verloskundigen extra aandacht aan schenken, door standaard voorlichting en begeleiding te bieden. Schenk extra aandacht aan anale klachten in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en bij de nacontrole om cliënten met anale klachten de gelegenheid te geven om begeleiding, hulp en/of informatie te vragen. Schenk tevens aandacht aan de zorgen rondom anale klachten. 18

19 Breng cliënt met anale klachten op de hoogte bij welke ketenzorgpartners zij terecht kunnen voor diagnose en behandeling. Verwijs cliënten met anale klachten eerder naar ketenzorgpartners voor behandeling en om verergering van anale klachten te voorkomen. Zorg voor een landelijke of regionale samenwerking tussen verloskundige zorgverleners en proctologen voor anale klachten bij zwangeren en vrouwen binnen één jaar postpartum om zo optimale begeleiding te kunnen bieden aan cliënten met anale klachten. Geef cliënten de mogelijkheid om via de website of een informatiefolder betrouwbare informatie te verkrijgen over anale klachten tijdens de prenatale en postnatale periode. Voor de Bachelor Verloskunde Neem het onderwerp anale klachten op in het kennisdomein om aspirant verloskundigen te onderwijzen hoe cliënten met anale klachten voor te lichten, te begeleiden, te behandelen en te verwijzen in de prenatale en postnatale periode. Beroepsgroep voor proctologie Bied bij-/nascholingen aan voor verloskundige zorgverleners gericht op anale klachten tijdens de prenatale en postnatale periode en de mogelijke rol die zij hierin kunnen spelen. Totaal aantal woorden:

20 Bibliografie Albers-Heitner, P., Berghmans, B., & Slieker-Ten Hove, M. (2015). Zwangerschap en bevalling belangrijkste oorzaken van bekkenbodemproblemen. Tijdschrift voor Verloskundigen. Bakker, E., & Van Buuren, H. (2009). Onderzoek in de gezondheidszorg. Groningen, Nederland: Noordhoff Uitgevers. Boeije, H. (2014). Analyseren in Kwalitatief onderzoek. Den Haag, Nederland: Boom Lemma uitgevers. Bols, E., Hendriks, E., Berghmans, B., Baeten, C., Nijhuis, J., & De Bie, R. (2010). A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand Mar;89(3): De Leeuw, J., Vierhout, M., Struijk, P., Hop, W., & Wallenburg, H. (2001, september). Anal sphincter damage after vaginal delivery: functional outcome and risk factors for fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand Sep;80(9): De Leeuw, M. (2013, oktober 18). Taboe vertraagt aanpak anale problemen. Pharmaceutisch weekblad. Eogan, M., O'Brien, C., Daly, L., Behan, M., O'Connell, P. R., & O'Herlihy, C. (2010). The dual influences of age and obstetric history on fecal continence in parous women. International Journal of Gynecology and Obstetrics (Int J Gynaecol Obstet Feb;112(2):93-7.), 5. Fitsgerald, M., Weber, A., Howden, N., Cundiff, G., & Brown, M. (2007, januari). Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Maywood, Amerika: Obstet Gynecol Jan;109(1): Janszen, E., Kluivers, K., Nienhuis, S., Weemhoff, M., & Broekman, B. (2009). Bekkenbodemklachten bij vrouwen. NVOG voorlichtingsbrochure. Utrecht, Utrecht, Nederland: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Macarthur, C., Wilson, D., Herbison, P., Lancashire, R., Hagen, S., Toozs-Hobson, P., et al. (2012). Faecal incontinence persisting after childbirth: a 12 year longitudinal study. Birmingham, Engeland: BJOG Jan;120(2):169-78; discussion Poskus, T., Buzinskiene, D., Drasutiene, G., Samalavicius, N., Tutkuviene, J., Sakalauskaite, I., et al. (2014, december 12). Haemorrhoids and anal fissures during pregnancy and after childbirth. Litouwen: BJOG Dec;121(13): Proctos Kliniek. (2016). Proctologische aandoeningen. Opgehaald van Proctos Kliniek: Rortveit, G., & Hannestad, Y. (2014, oktober). Assocation between mode of delivery and pelvic floor dysfunction. Noorwegen: Tidsskr Nor Laegeforen Oct 14;134(19):

21 Bijlage 6 Tabellen resultaten 21

22 22

23 23

24 24

25 Bijlage 7 Figuren resultaten Figuur 1. Verdeling zwangeren (n=64) en pas bevallen vrouwen (n=154) Ik ben 39% 15% 46% 0-13 weken zwanger (1e trimester) weken zwanger (2e trimester) weken zwanger (3e trimester) 79% Ik ben 1% 6% 14% 0-2 weken postpartum 3-6 weken postpartum >6 weken postpartum Niet ingevuld Figuur 2. Verdeling graviditeit (n=218) Graviditeit 1% 1e zwangerschap 26% 34% 2e zwangerschap 39% 3e of latere zwangerschap Niet ingevuld 25

26 Figuur 4 Verdeling leeftijd in leeftijdscategorieën (n=218). 30% 1% 6% Leeftijd 2% 19% 42% jaar jaar jaar jaar jaar Niet ingevuld Figuur 5 Percentage vrouwen met een behandeling en/of operatie aan de anus (n=218) Behandeling/operatie aan anus 2% 4% Ja Nee Niet ingevuld 94% Figuur 6 Aanwezige darmaandoeningen onder de respondenten (n=18) Darmaandoening 5% 6% Ziekte van Crohn 17% Colitis ulcerosa 72% Prikkelbaar darm syndroom Anders 26

27 Figuur 7 Frequentie anale klachten (n=218) Anale klachten Andere klachten 3% jeuk aan/rondom de anus 9% niet op kunnen houden van ontlasting of verlies van ontlasting 3% Geen klachten 12% harde ontlasting en/of moeten persen bij ontlasting 19% Pijn aan de anus 10% Bultjes of zwelling aan of buiten de anus 14% Pijn tijdens ontlasting 16% Anaal bloedverlies 14% Figuur 8 Welke gevolgen hebben anale klachten op seksualiteit. (n=98) Schaamte Pijn Niet willen vrijen Niet kunnen vrijen Niet van toepassing 11 6 Andere gevolgen 27

28 Figuur 9 Hoe acceptabel vonden respondenten de anale klachten (n=154) als de klachten blijvend waren (n=154) Indien u de rest van uw leven deze klachten zal houden, is dit voor u: Heel onacceptabel 8% Onacceptabel 34% 21% Niet onacceptabel/niet acceptabel Acceptabel 3% 16% 18% Heel acceptabel Niet ingevuld/vraag overgeslagen Figuur 10 Bij welke specialisten vragen cliënten met anale klachten begeleiding? (n= Begeleiding specialist Begeleiding specialist 28

29 Figuur 11 Bij welke specialisten vragen cliënten met anale klachten hulp? (n=) Hulp vragen Hulp vragen 29

30 Figuur 12 Bij welke specialisten vragen cliënten met anale klachten informatie? (n=80) Informatie vragen Informatie vragen Figuur 13 Respondenten die van plan waren informatie te vragen aan de verloskundigen (n=114) Bent u van plan informatie te vragen? 6% 20% 74% Ja Nee Weet ik niet Figuur 14 Respondenten die van plan waren hulp te vragen aan de verloskundigen (n=119) Heeft u hulp gevraagd? 22% 8% 70% Ja Nee Weet ik niet 30