SPINALE ANESTHESIE: Dr. J. Debeuf. Inleiding:

Transcriptie

1 Dr. J. Debeuf SPINALE ANESTHESIE: Inleiding: Regionale anesthesietechnieken kunnen worden onderverdeeld in extra- en intravasculaire infiltraties, perifere zenuwblocks, centraal neuraxiale blocks en topicale anesthesietechnieken. Centraal neuraxiale blocks kunnen verder worden onderverdeeld in epidurale en subarachnoïdale (populair maar in feite verkeerdelijk beter bekend onder de naam spinale ) blocks. Er zijn (tot op heden) géén absolute indicaties voor neuraxiale anesthesietechnieken. Wel is het zo dat bepaalde klinische situaties (unieke fysiologie, co-morbiditeit en voorkeur van de patiënt) en bepaalde heelkundige procedures (sectio) een centraal neuraxiale techniek tot voorkeurstechniek maken voor anesthesie of post-operatieve analgesie. Tevens zijn deze technieken zeer doeltreffend bij de behandeling van bepaalde chronische pijnaandoeningen. Dit alles maakt centraal neuraxiale blocks onmisbaar in de moderne anesthesiepraktijk en elke zichzelf respecterende anesthesist moet in staat zijn de technieken uit te voeren. In tegenstelling tot een gebrek aan absolute indicaties zijn er wel degelijk absolute contra-indicaties. Klassiek worden als dusdanig weerhouden: weigering van de patiënt, infectie ter hoogte van de punctieplaats, ernstige aortaklepstenose, ernstige mitralisklepstenose, ernstige hypovolemie en coagulopathie of thrombocytopenie. Relatieve contra-indicaties zijn sepsis, een niet-coöperatieve patiënt, voorafbestaand neurologisch lijden of een ernstige spinale misvorming. Anatomie: Vaardigheid in spinale en epidurale anesthesie vereist een grondige kennis van anatomie van wervelzuil en ruggenmerg. Deze kennis moet zoveel mogelijk geïntegreerd worden en de anesthesist moet zich als het ware op elk ogenblik perprocedureel een driedimensionele voorstelling van de diepere structuren kunnen vormen. Naast een doorgedreven theoretische anatomische kennis kan men zich op elke individuele patiënt specifiek voorbereiden door zoveel mogelijk het voorhanden zijnde materiaal (onderandere Rx-opnames) door te nemen. Ook het regelmatig bestuderen van driedimensionele modellen van de wervelkolom kan een hulp bieden Wervels De wervelkolom is opgebouwd uit 33 wervels (vertebrae); 7 cervicale, 12 thoracale, 5 lumbale, 5 gefusioneerde sacrale en 4 gefusioneerde coccygeale wervels. Met uitzondering van de eerste cervicale wervel (C1 of atlas) vertonen alle cervicale, thoracale en lumbale wervels een analoge opbouw: vanop een anterieur gelegen wervellichaam (corpus vertebrae) projecteren twee pedikels (pediculi) naar posterieur. Deze pedikels worden met elkaar verbonden door twee laminae. Op de laminae situeren zich meerdere uitsteeksels of processi; 2 processi transversi of dwarsuitsteeksels naar links en rechts lateraal en 1 processus spinosus of doornuitsteeksel naar posterieur. Op de overgang van de pedikels naar de laminae bevinden zich de gewrichtsuitsteeksels (processi articulares). De gewrichtsuitsteeksels vormen facetgewrichten die ervoor zorgen dat wervels beperkt ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. De eerste cervicale wervel die het hoofd draagt (de drager of atlas) heeft een andere opbouw; hij ontbeert ondermeer een wervellichaam en een doornuitsteeksel.

2 Alle sacrale wervels zijn met elkaar gefusioneerd en vormen aldus een wigvormig bot; het sacrum. Het sacrum verbindt de wervelkolom met de bekkenvleugels. De laminae van de vijfde sacrale wervel fusioneren niet en geven zo aanleiding tot het ontstaan van de sacrale hiatus. Via deze hiatus, beiderzijds geflankeerd door een sacrale hoorn (cornu sacrale), dewelke zijn identificatie vereenvoudigt, kan het sacraal kanaal, het caudale uiteinde van de epidurale ruimte, worden bereikt. Ligamenten De wervellichamen worden ten opzichte van elkaar gestabiliseerd door middel van vijf ligamenten. Het ligamentum supraspinosum verbindt de tippen van de doornuitsteeksels van sacraal tot op het niveau van T7. Vanaf T7 loopt dit ligament verder over de cervicale wervelzuil tot op de protuberantia occipitalis als het ligamentum (of septum) nuchae. Het ligamentum interspinosum bevindt zich tussen de doornuitsteeksels en vergroeit posterieur met het ligamentum supraspinosum en anterieur met het ligamentum flavum. Het ligamentum flavum is hoofdzakelijk opgebouwd uit elastine, waaraan het zijn gele kleur (en naam) dankt. Het ligament bestaat uit een linkerdeel en een rechterdeel dewelke innig vergroeien op de middellijn. Op de middellijn is het ligament dan ook niet alleen het dikst, het is er ook het verst verwijderd van het ruggenmerg wat een goede localisatie van de middellijn uiterst belangrijk maakt bij het vermijden van een ruggenmergpunctie. De wervellichamen worden tot slot gestabiliseerd door een posterieur en een anterieur longitudinaal ligament (ligamentum longitudinale anterius en posterius). Meningen De spinale meningen bestaan uit drie protectieve membranen die een verderzetting zijn van de craniale meningen. Het buitenste en dikste meningeale weefsel is de dura mater. De spinale dura mater start ter hoogte van het foramen magnum alwaar het vergroeit met het periost van de schedelbasis en aldus de bovengrens van de epidurale ruimte vormt. Caudaal eindigt de dura mater ongeveer op het niveau S2, alwaar hij vergroeit met het filum terminale. Lateraal breidt de dura mater uit langsheen de spinale zenuwwortels tot ongeveer ter hoogte van de intervertebrale foramina; verder lateraal vergroeit de dura met bindweefsel van het epineurium van de spinale zenuw. De binnenzijde van de dura mater rust tegen de arachnoïdea, een delicate avasculaire membraan. De subarachnoïdale ruimte is de ruimte die zich situeert tussen de arachnoidea en de pia mater. In deze ruimte bevindt zich het spinale cerebrospinale vocht hetwelke in continuïteit staat met het craniale cerebrospinale vocht. De pia mater, een zeer dunne laag bindweefsel, doorspekt met collageen, ligt tegenaan het ruggenmerg. Ruggenmerg In de foetus strekt het ruggenmerg zich uit van foramen magnum tot sacraal. Vervolgens gaat de wervelkolom sneller evolueren dan het ruggenmerg, zodat bij de geboorte het ruggenmerg eindigt ter hoogte van (ongeveer) L3. Op volwassen leeftijd reikt de caudale tip van het ruggenmerg tot niveau L1. Bij een bepaald percentage van de volwassenen (ongeveer 1 op 3) eindigt het ruggenmerg reeds ter hoogte van T12, daar waar het bij ongeveer 1 op 10 van de volwassenen doorloopt tot op niveau L3. Flexie van de wervelkolom laat het ruggenmerg een beperkte afstand craniaalwaarts bewegen. Om die reden wordt een spinale punctie bij voorkeur uitgevoerd op het niveau L3L4 of L4L5. Puncties op het niveau L2L3 en hoger worden vermeden om het risico op trauma van het ruggenmerg te reduceren.

3 Referenties en niveaubepaling Het identificeren van individuele wervels is uitermate belangrijk voor het correct localiseren van de gewenste tussenruimte voor epiduraal en spinaal blok. De processus spinosus van C7 is de éérste prominente processus wanneer men zijn hand caudaalwaarts laat afglijden vanaf de nek. De processus spinosus van T1 is de meest prominente en volgt onmiddellijk op deze van C7. De lijn die beide cristae iliacae verbindt (de lijn van Tuffier ) doorkruist wervellichaam L5 of de L4L5 tussenruimte. Techniek: Algemeen Neuraxiale technieken worden enkel uitgevoerd in een ruimte waar zowel materiaal als personeel voor luchtwegmanagement en resuscitatie onmiddellijk aanwezig zijn. Controleer steeds de aanwezigheid maar ook de functionaliteit van dit materiaal. Stel U voor aan Uw patiënt, controleer bij deze ook zijn identiteit en het type van de ingreep en vergewis U van de aanwezigheid van een (degelijk functionerende) intraveneuze toegangsweg. Monitor de patiënt, ten minste met een pulse-oximeter; op klinische indicatie ook ECG en een bloeddrukmeter. Indien gewenst kan de patiënt voorzichtig worden gesedeerd, bijvoorbeeld door titratie van midazolam per 1 milligram. Diepe sedatie wordt evenwel best vermeden aangezien een vlotte neuraxiale techniek medewerking van de patiënt vereist ondermeer voor het aannemen van een goede positie, het communiceren van een eventueel optredende paresthesie en het evalueren van de aanwezigheid en hoogte van het instellende blok. Anticipeer de door spinale anesthetica veroorzaakte vasoplegie en geef een vochtbolus van 500 ml cristalloïden voor toediening van de spinale component. Spinale naalden Spinale naalden onderscheiden zich van elkaar door de vorm van hun tip. Op die manier kunnen er twee grote categorieën worden onderscheiden. Enerzijds zijn er de spinale naalden met een eerder stompe tip (pencilpoint needles) en één of meerdere openingen in de naaldschaft, net proximaal van de tip (Sprotte, Whitacre, Marx, ). Anderzijds zijn er de spinale naalden met een snijdende tip, zoals de Greene en Quincke naald. Stompe naalden zijn moeilijker om doorheen de weefsels op te voeren maar geven een beter tactiel gevoel wanneer de dura wordt doorprikt ( dural click ). Ook werd aangetoond (door middel van electronenmicroscopie) dat stompe naalden de meningen niet insnijden maar dat ze de meningeale vezels uit elkaar drijven. Na terugtrekken van de naald blijft er dan ook géén durale opening achter en verkleint het risico op een duralek. De buitendiameter van de spinale naald wordt uitgedrukt in gauge. Typische spinale naalddiktes zijn 22 tot 29 gauge. Deze zeer dunne naalden worden eenvoudiger opgevoerd doorheen een introducernaald. Deze introducernaald wordt geplaatst doorheen het stevige (soms verkalkte) ligmantum interspinosum in de voorziene richting van de spinale naald; vervolgens wordt doorheen de schaft van de introducer de spinale naald geïntroduceerd. Door het gebruik van een introducernaald wordt vervorming of afbuiging van de dunne spinale naald door het stevige interspinosum voorkomen. Alle spinale maar ook epidurale naalden zijn tevens voorzien van een goed afsluitend stilet. Dit stilet voorkomt dat minuscule cilindertjes huid- en vetcellen doorheen de spinale naald in de epidurale of subarachnoïdale ruimte terechtkomen alwaar ze kunnen uitgroeien tot dermoied tumoren

4 Positionering Een slechte positionering van de patiënt kan een eenvoudige procedure omvormen tot een ware uitdaging voor zowel anesthesist als patiënt. Er dient dan ook uitermate veel aandacht aan de positionering te worden besteed. Spinale puncties worden meestal uitgevoerd bij de zittende patiënt of bij de patiënt in laterale decubitus. Andere posities zijn theoretisch mogelijk (ondermeer de prone jacknife positie) maar weinig gebruikelijk; deze worden verder niet besproken. Zittend Laat de patiënt op de rand van de proceduretafel plaatsnemen zodat hij goed te bereiken valt. Optimaliseer de grootte van de interlaminaire toegang door een zo goed mogelijke flexie van de wervelkolom te vragen. De patiënt kan hiertoe op meerdere manieren geïnstrueerd worden; probeer hierbij evenwel enige professionaliteit te behouden en hoed U voor vergelijkingen type patattenzak of bozekattenrug. Een goede verpleegkundige assistentie voor het bekomen en behouden van de juiste positie is meestal onontbeerlijk. Laterale decubitus Installeer de patiënt met de te opereren zijde naar beneden indien hyperbare medicatie zal worden toegediend. Optimaliseer ook hier de positie door de knieën te laten optrekken tot tegen de borstkas en het hoofd in flexie te brengen. Zorg ervoor dat zowel schouder- als bekkengordel loodrecht projecteren ten opzichte van de proceduretafel om rotatie van de werverkolom te minimaliseren. Asepsis Het is best om de voorziene tussenruimte op te sporen nog voor de huid wordt ontsmet. Indien op dit ogenblik een anomalie wordt vastgesteld (interspinosum niet te voelen, forse lumbale scoliose, ) kunnen nog de nodige stappen worden ondernomen (aanpassen positionering, verwittigen supervisor, algemene anesthesie bespreken,.). Het kan zinvol zijn om de processi spinosi die de gewenste tussenruimte flankeren te markeren met een stift; dit bespaart de nood tot het herhalen van de zoektocht na ontsmetten en afdekken. Vooraleer de punctie aan te vatten wordt een masker geplaatst over mond en neus; de handen worden ontsmet met Alcogel en daarna overtrokken met steriele handschoenen. De huid wordt ruim ontsmet met een chloorhexidine-alcohol oplossing; bijvoorbeeld HibitanePlus Tinctuur (Choorlexidine digluconaat 0.5% met Isopropanol 70%). Onthoud dat deze oplossing (zoals ook alle andere antiseptische oplossingen) neurotoxisch is en voorkom ten allen tijde contaminatie van het punctiemateriaal met de antiseptische oplossing. Bij voorkeur wordt het antisepticum niet op de proceduretafel geplaatst en wordt de ontsmetting uitgevoerd door een medewerker. Indien dit niet mogelijk is poogt men steeds de houder met het antisepticum zo ver mogelijk van de punctienaalden op de proceduretafel te plaatsen. Benadering via de middellijn De huid boven de gewenste tussenruimte wordt geïnfiltreerd met een kleine hoeveelheid locaal anestheticum. Vermijd het ontstaan van een al te grote huidpapel aangezien dit palpatie van de tussenruimte bemoeilijkt. Vervolgens wordt ook het voorziene traject van de spinale naald verdoofd, waarbij men reeds een eventuele foute startpositie (botcontact) kan corrigeren. Na voldoende lang te hebben gewacht op de inwerking van het

5 locaal anestheticum wordt de introducernaald geplaatst. Rekening houdend met het verloop van de processi spinosi op lumbaal niveau wordt de introducer reeds een 10 à 15-tal graden naar cephaal geanguleerd. Houd rekening met de biometrie van de patiënt; breng de introducernaald niet volledig in bij eerder magere patiënten. De mogelijkheid bestaat dat de introducer (met snijdende naaldtip en zonder stilet) reeds subarachnoïdaal terechtkomt! Vervolgens wordt de spinale naald ingebracht doorheen de introducer. Het opvoeren van de spinale naald doorheen de ligamenten op de middellijn levert een karakteristiek gevoel op dat met enige ervaring kan onderscheiden worden van een naald in de paravertebraalmusculatuur. Het ontwikkelen van dit gevoel laat een vroegtijdige detectie en correctie van het naaldtraject toe. Ook penetratie van de dura levert een karakteristieke zij het evenwel vaak subtiele pop op die het duidelijkst is bij het gebruik van een pencil-point naald. Detectie van durale penetratie is belangrijk omdat zo wordt voorkomen dat de naald dwars doorheen de subarachnoïdale ruimte wordt doorgeschoven tot tegen het wervellichaam (of de tussenwervelschijf); tevens laat het toe de procedure aanzienlijk vlotter uit te voeren daar men niet na elke millimeter de stilet hoeft te verwijderen om te contreleren of er CSF-reflux is. Wanneer men vermoedt dat de naald ter plaatse is wordt het stilet verwijderd en controleert men spontane reflux van CSF. Vergeet niet dat spontane reflux tot in de naaldhub tot 10 seconden op zich kan laten wachten, vooral bij oudere patiënten en bij het gebruik van zeer smalle naalden. Het verschijnen van CSF kan in bepaalde gevallen versneld worden door voorzichtige aspiratie met behulp van een 2-milliliter spuit ( suck and see ). Wanneer géén CSF verschijnt en men toch een duraclick kon appreciëren is het mogelijk dat de naaldtip wordt afgesloten door een zenuwwortel; de naald 90 draaien resulteert dan vaak in vrije CSF-flow. Een andere mogelijkheid is dat enkel de naaldtip in de subarachnoïdale ruimte is terechtgekomen en niet de naaldopening, die zich aan de zijkant van de naaldschaft bevindt, proximaal van de tip. De naald één tot twee millimeter verder opschuiven resulteert hier meestal in een spontane reflux van CSF. Wanneer ook dit manoeuvre géén soelaas brengt bevindt de naald zich niet in (de nabijheid van) de subarachnoïdale ruimte en dient ze herplaatst te worden. Wanneer er ergens bij het opschuiven van de spinale naald botcontact optreedt komt het erop aan om een beredeneerde en systematische benadering te volgen bij het herlocaliseren. Verwijderen van de naald en vervolgens in het wild heropschuiven in alle mogelijke richtingen is dus géén goede praktijk. Bij botcontact noteert men de diepte van de spinale naald en herneemt men iets meer cephaalwaarts. Wanneer nu opnieuw botcontact optreedt maar nu oppervlakkiger, dan stoot men hoogstwaarschijnlijk tegen de onderand van de bovenste processus spinosus; de naald moet caudaalwaarts heringebracht worden. Vangt men echter iets dieper bot, dan wandelt de naald hoogstwaarschijnlijk op de bovenrand van de onderste processus spinosus. Wanneer het botcontact telkens op dezelfde diepte optreedt tikt de naald waarschijnlijk op de lamina en bevindt ze zich dus niet op de middellijn. Bij het herlocaliseren van de naald (introducer of spinale naald) is het belangrijk om deze terug te trekken tot de naaldtip zich subcutaan bevindt. Pogingen om de naaldoriëntatie te wijzigen terwijl de naald nog in de vertebrale ligamenten zit resulteert eenvoudigweg in een kromming van de naaldschacht. Anderzijds wordt ook best vermeden om steeds opnieuw de huid te moeten doorprikken aangezien dit vaak oncomfortabel is voor de patiënt. Veranderingen in oriëntatie van de naald moeten steeds subtiel gebeuren; bemerk dat een kleine verandering ter hoogte van de huid resulteert in een vrij grote verandering ter hoogte van de naaldtip, niet zelden een 4 à 5-tal centimeter verder. Wanneer de patiënt een paresthesie ervaart is het belangrijk om te bepalen of de naaldtip zich epiduraal of

6 subarachnoïdaal bevindt. Na de paresthesie wordt spontane reflux van CSF gecontroleerd door verwijderen van het stilet. Bij spontane reflux van CSF bevindt de naald zich in de juiste positie; wanneer géén CSF verschijnt raakte de naald waarschijnlijk een epiduraal gelegen zenuwwortel wat wijst op een deviatie van de middellijn in de richting van de zijde waar de paresthesie optrad. Wanneer de naald eenmaal ter plaatse is wordt deze goed gefixeerd. Het best kan men dit doen door de hand waarmee de spinale naald ten opzichte van de introducer wordt gestabiliseerd ook tegen de rug van de patiënt aan te drukken. Op die manier wordt naaldverplaatsing vermeden in het geval de patiënt gaat bewegen. Vervolgens wordt de spuit met het locaal anestheticum aangesloten en ter uitsluiting van een naaldtipdislocatie wordt zachtjes geaspireerd; CSF dat zich vermengt met glucose-bevattende locale anesthesie-oplossing creëert het typische wolken ( barbottage ). Vervolgens wordt het locaal anestheticum langzaam geïnjecteerd (ongeveer 0.5 ml per seconde). Op het einde van de injectie kan door zachte aspiratie nogmaals geverifieerd worden of de naald zich niet verplaatste bij het injecteren. Na injectie worden introducer en spinale naald samen verwijderd.