De rol van prasteron (dehydro-epiandrosteron) in substitutietherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie

Transcriptie

1 Capita selecta De rol van prasteron (dehydro-epiandrosteron) in substitutietherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie p.m.j.zelissen en j.h.h.thijssen Prasteron (dehydro-epiandrosteron (DHEA)) en het sulfaat daarvan (DHEAS) zijn steroïdhormonen die vrijwel uitsluitend door de bijnierschors gemaakt worden. In bloed zijn beide steroïden aantoonbaar, maar door de sterke binding van DHEAS aan albumine is de concentratie van DHEAS veel hoger (in µmol) dan die van DHEA (in nmol). Ook na secretie kunnen beide vormen voortdurend in elkaar omgezet worden. Evolutionair gezien is de secretie van DHEA een late ontwikkeling; bij dieren worden slechts lage concentraties van DHEA gevonden, met uitzondering van de primaten. De laatste jaren is er een toenemende belangstelling voor DHEA, niet alleen bij wetenschappers, maar zeker ook in de lekenpers, die, vooral via diverse sites op het internet, DHEA nogal eens onwaarschijnlijk gunstige eigenschappen toedicht; daarover is ook een caput selectum in dit tijdschrift geschreven. 1 dhea bij de mens De secretie van DHEA volgt bij de mens een ongebruikelijk patroon tijdens het leven: gedurende de foetale ontwikkeling worden beide steroïden in grote hoeveelheden aangemaakt; in de eerste maanden na de geboorte daalt de secretie en gedurende de volgende jaren worden bij kinderen lage concentraties in bloed gevonden. Enkele jaren vóór de puberteit stijgt de aanmaak weer, door onbekende oorzaken; de concentratie van DHEAS bereikt een maximale waarde (2-10 µmol/l) rond het derde decennium van het leven. Vanaf die tijd is er een geleidelijke afname in secretie en de bloedspiegels bereiken rond het 70e jaar waarden die circa 25% zijn van de waarde in het derde decennium. Dit secretiepatroon is duidelijk anders dan dat van cortisol, dat relatief weinig variatie laat zien gedurende het leven. Een goede verklaring voor het verschil in secretie tussen beide stoffen uit de bijnierschors ontbreekt; verondersteld moet worden dat naast adrenocorticotroop hormoon (ACTH) additionele factoren betrokken zijn bij de regulatie van de aanmaak van DHEA. De verschillen tussen mannen en vrouwen zijn klein; vrouwen hebben iets lagere bloedconcentraties. Universitair Medisch Centrum, Postbus , 3508 GA Utrecht. Afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Endocrinologie: dr.p.m.j.zelissen, internist-endocrinoloog. Divisie Laboratoria, onderafd. Speciële Endocrinologie: prof.dr.j.h.h. Thijssen, biochemicus. Correspondentieadres: dr.p.m.j.zelissen (p.m.j.zelissen@digd.azu.nl). samenvatting Prasteron (dehydro-epiandrosteron (DHEA)) is een steroïdhormoon uit de bijnierschors met een zwak androgene werking. Het kan omgezet worden in sterker werkende steroïden met zowel androgene als oestrogene eigenschappen. Tevens zijn er aanwijzingen dat DHEA affiniteit vertoont voor een aantal receptoren in de hersenen en functioneert als neurosteroïd. De productie van DHEA is sterk verlaagd bij patiënten met primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie en recentelijk zijn 3 onderzoeken gepubliceerd naar de toegevoegde waarde van substitutie met DHEA bij deze patiënten. Met een dagdosis van 50 mg DHEA gedurende 3-4 maanden worden plasmaconcentraties van DHEAS (het sulfaat van DHEA) bereikt die in het normale gebied liggen en zijn er gunstige effecten op enkele psychologische parameters, stemming, moeheid, algemeen welbevinden en seksuele functies. De androgene bijwerkingen op huid en beharing zijn in het algemeen gering en acceptabel. Op grond van deze resultaten lijkt het geven van een (proef)behandeling met DHEA aan patiënten met een bijnierschorsinsufficiëntie die niet optimaal functioneren, ondanks adequate substitutie met gluco- en eventueel mineralocorticosteroïden, verantwoord. biologische activiteit van dhea DHEA heeft een zwak androgene werking. Het is niet zeker of deze werking berust op de stof zelf of op een omzetting in andere steroïden met androgene werking. In de figuur is schematisch aangegeven welke andere stoffen verband houden met DHEA. De geschetste omzettingen kunnen zich op veel plaatsen in het lichaam voordoen; DHEA is een precursor van onder andere testosteron en van 5-androsteendiol, dat zowel androgene als oestrogene eigenschappen heeft; in geringe mate kunnen ook oestrogenen ontstaan. Een deel van deze omzettingen vindt intracellulair plaats, waarbij het gevormde steroïd direct ter plekke zijn activiteit kan uitoefenen, een zogenaamde intracriene activiteit. Een dergelijke activiteit is niet terug te vinden in veranderingen in de bloedspiegel van het betrokken steroïd. DHEAS wordt slechts in geringe mate opgenomen in cellen; daarvoor is eerst afsplitsing van de sulfaatgroep nodig. werkingsmechanisme van dhea Voor hun werking moeten steroïdhormonen zich binden aan specifieke intracellulaire receptoren. DHEA heeft uitsluitend een geringe affiniteit voor de androgeen Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145(42)

2 receptor, maar daaruit gevormde producten kunnen een veel hogere affiniteit hebben voor deze receptor, en ook voor de oestrogeenreceptor. Eerst recentelijk is gebleken dat DHEA, DHEAS en enkele niet in de figuur getoonde gereduceerde metabolieten affiniteit vertonen voor receptoren als de gamma-aminoboterzuur- en de N-methyl-D-aspartaatreceptor (de laatste is een glutamaatreceptor), die betrokken zijn bij processen in het centrale zenuwstelsel. Op grond van dierexperimenten heeft zich het begrip neurosteroïd ontwikkeld, dat betrekking heeft op een activiteit van steroïden die lokaal in specifieke cellen van het centrale zenuwstelsel gesynthetiseerd worden uit precursors die via het bloed beschikbaar zijn. In overeenstemming met dit begrip zijn relaties gevonden tussen gedragsmatige afwijkingen bij kinderen en bloedspiegels van DHEAS. 2 productie en plasmaspiegels van dhea bij bijnierschorsinsufficiëntie De ziekten waarbij een tekortschietende productie van DHEA en dus verlaagde plasmaspiegels van DHEA(S) kunnen worden verwacht, zijn ziekten van de bijnierschors die gepaard gaan met een verlaagde bijnierschorshormoonsynthese. Het bekendste voorbeeld hiervan is de ziekte van Addison (primaire bijnierschorsinsufficiëntie), waarbij destructie van bijnierschorscellen, meestal op basis van een auto-immuunadrenalitis, tot een sterk verlaagde productie van cortisol, aldosteron en ook van bijnierandrogenen leidt. In een aantal onderzoeken zijn inderdaad bij patiënten met de ziekte van Addison lage plasmaspiegels van DHEA(S) gevonden: Devogelaer et al. vonden bij 6 premenopauzale vrouwen met de ziekte van Addison een gemiddelde plasmaspiegel van vrij DHEA van 0,41 nmol/l (SEM: 0,06), tegenover 7,57 (1,77) in de controlegroep; ook de DHEAS-plasmaconcentratie was in deze groep sterk verlaagd (0,09) (0,01) versus 3,2 (0,7) µmol/l); 15 postmenopauzale vrouwen met de ziekte van Addison hadden vergelijkbaar lage DHEA- (0,55 (0,12) versus 5,05 (0,67) nmol/l in de controlegroep) en DHEAS-spiegels (0,13 (0,01) versus 1,53 (0,16) µmol/l in de controlegroep). 3 Ook de plasmaspiegels van testosteron waren in dit onderzoek bij de vrouwen met de ziekte van Addison 2 tot 3 maal lager dan in de controlegroep. Deze auteurs vonden bij de postmenopauzale vrouwen tevens een verband tussen deze lage androgeenspiegels en een lagere botdichtheid. Ook DHEA-sulfaat dehydro-epiandrosteron (DHEA) 5-ADIOL 4-ADION oestron 5α-dihydrotestosteron testosteron oestradiol Schematisch overzicht van de onderlinge samenhang tussen steroïden met androgene en met oestrogene eigenschappen. De pijlen geven de mogelijke omzettingen in het lichaam aan. 5-ADIOL = 5-androsteen-3β,17β-diol (= DHEA na reductie op de 17β-plaats); 4-ADION: 4-androsteen-3,17-dion. wij vonden bij alle 31 mannen en bij 59 van 60 vrouwen met de ziekte van Addison sterk verlaagde plasmaspiegels van DHEAS; alle vrouwen hadden tevens verlaagde androsteendion- en het merendeel (ruim 73%) had ook verlaagde (< 0,5 nmol/l) testosteronspiegels. 4 Ook in geval van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie als gevolg van een tekortschietende hypofysaire productie van ACTH (meestal in het kader van hypopituïtarisme) zijn de plasmaconcentraties van DHEA(S) meestal sterk verlaagd. 5-8 Ook hierbij gaat dit gewoonlijk gepaard met verlaagde concentraties van andere androgene hormonen, zoals androsteendion en testosteron. 8 Uit een recent onderzoek blijkt dat DHEA het bijnierschorshormoon is dat het gevoeligst reageert op stimulatie door lage doseringen ACTH. 9 Bij de ziekte van Cushing (hypercortisolisme als gevolg van een ACTH-producerend hypofyseadenoom) werden normale tot licht verhoogde DHEA-plasmaspiegels gevonden, terwijl deze verlaagd zijn bij patiënten met het syndroom van Cushing als gevolg van een cortisolproducerend bijnierschorsadenoom (dat immers gepaard gaat met gesupprimeerde ACTH-productie). 10 onderzoeken naar de waarde van dhea-substitutie bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie Er zijn tot nu toe drie onderzoeken gepubliceerd waarin de effecten van DHEA-toediening aan patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie zijn bestudeerd. De belangrijkste karakteristieken en bevindingen van deze onderzoeken zijn weergegeven in de tabel. In een Zweeds onderzoek werden 9 vrouwen met de ziekte van Addison gedurende 3 maanden behandeld met DHEA 50 mg (n = 5) of 200 mg (n = 4) per dag, na randomisatie. 11 De sterk verlaagde plasmaconcentraties van DHEA, androsteendion en testosteron bereikten bij alle vrouwen het normale referentiegebied na DHEA-toediening, maar de plasmaspiegels van DHEAS werden supranormaal bij de vrouwen die 200 mg DHEA gebruikt hadden, terwijl deze binnen normale grenzen kwamen na toediening van 50 mg DHEA. De concentratie van sekshormoonbindend globuline (SHBG) daalde statistisch significant na toediening van 200 mg DHEA, maar niet na gebruik van 50 mg DHEA. Er werd geen statistisch significant effect gevonden op de insulinegevoeligheid, die gemeten werd met de euglykemische, hyperinsulinemische clamptechniek (hierbij wordt met infusie van glucose en insuline de plasmaglucosespiegel constant gehouden). Ook de met dual energy X-ray absorptiometry gemeten lichaamssamenstelling (vetmassa en vetvrije massa) veranderde niet na DHEA-toediening. De concentratie van low-density -lipoproteïne- (LDL)-cholesterol daalde statistisch significant bij een gelijkblijvende serumspiegel van high-density -lipoproteïne(hdl)-cholesterol. De meeste vrouwen bemerkten effecten van DHEA-toediening op de huid (jeukende hoofdhuid, vette huid, acne, toegenomen transpiratie), waarbij er geen verschil was tussen de groep die 50 mg en die welke 200 mg DHEA gebruikte; ondanks deze hoge frequentie van bijwerkingen werd DHEA goed Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145(42) 2019

3 Belangrijkste karakteristieken en bevindingen van 3 onderzoeken naar substitutie met prasteron (dehydro-epiandrosteron (DHEA)) bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie herkomst Zweeds 11 Engels 12 Duits 13 aantal patiënten 9 39 (15 en 24 ) 24 patiëntkenmerken gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 41 (27-51) 40 (25-69) 42 (23-59) oorzaak van bijnierschorsinsufficiëntie ziekte van Addison ziekte van Addison ziekte van Addison (n = 14); hypopituïtarisme (n = 10) gemiddelde duur van de ziekte in jaren onderzoekskenmerken opzet open RCT* RCT* duur in maanden DHEA-dagdosis in mg 50/ bevindingen lichaamssamenstelling (DEXA) = = effecten op bot (DEXA, biochemie) = insulinegevoeligheid = = lipideprofiel HDL =; LDL = HDL ; LDL = cognitieve functies = seksuele functies = psychologische functies stemming moeheid DEXA: dual energy X-ray absorptiometry ; HDL: high-density -lipoproteïneconcentratie; LDL: low-density -lipoproteïneconcentratie; =: onveranderd; : niet onderzocht; : verlaagd; : verbeterd. *Dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd, gekruist onderzoek. verdragen en aan het einde van het onderzoek wilden 5 van de 9 vrouwen doorgaan met het gebruik van DHEA. Engelse onderzoekers bestudeerden het effect van DHEA-toediening bij 15 mannen en 24 vrouwen met de ziekte van Addison in een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd, gekruist onderzoek, waarbij de proefpersonen gedurende 3 maanden werden behandeld met 50 mg DHEA per dag of met placebo. 12 Men vond na DHEA-toediening een stijging van de plasmaconcentraties van DHEAS en androsteendion tot in het normale gebied, zowel bij de mannen als de vrouwen; de testosteronconcentratie veranderde niet bij de mannen, maar steeg tot in het normale gebied bij de vrouwen, terwijl het SHBG statistisch significant daalde bij de vrouwen, maar gelijk bleef bij de mannen. Er werd geen effect van DHEA gevonden op de oestradiolspiegel (bij de mannen), de schildklierfunctieparameters en de ochtend- en avondspiegels van cortisol in speeksel. Ook de insulinegevoeligheid, de lipideparameters en de lichaamssamenstelling veranderden niet; evenmin werd er een effect gevonden op de botmineraaldichtheid en diverse biochemische parameters van botombouw. Door middel van diverse vragenlijsten en gestructureerde interviews werd het effect van DHEA-toediening nagegaan op een aantal cognitieve functies, zoals geheugen en reactiesnelheid, psychisch functioneren, algemene kwaliteit van leven en seksueel functioneren. Statistisch significante effecten van DHEA op cognitieve functies en seksueel functioneren werden in dit onderzoek niet gevonden. Wel bleek DHEA in vergelijking met placebo tot een significante verbetering te leiden van de stemming (p = 0,018) en van het gevoel van vermoeidheid (p = 0,002) in de avonduren, terwijl deze parameters niet veranderden in de ochtenduren. Met betrekking tot de diverse geteste psychologische items werd een positief effect van DHEA gezien op het zelfbeeld en het zelfvertrouwen van de proefpersonen (p < 0,001), terwijl er een tendens was tot verbetering van algemeen gezondheidsgevoel en kwaliteit van leven na DHEAtoediening (p = 0,076). Zowel bij de vrouwen als bij de mannen werden deze verbeteringen waargenomen. Als bijwerkingen werden gemeld: acne in het gelaat (bij 8 vrouwen tijdens DHEA-toediening, bij 4 vrouwen tijdens placebogebruik, bij 1 man tijdens DHEA en bij 1 man tijdens placebogebruik) en een toename van gelaatsbeharing (bij een vrouw en een man tijdens DHEA en bij een vrouw tijdens placebo). Tweederde van de proefpersonen wilde na het onderzoek graag doorgaan met het gebruik van DHEA. Een ander onderzoek naar de effecten van DHEAtoediening bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie is afkomstig uit Duitsland. 13 Hierbij werd dagelijks 50 mg DHEA of placebo gedurende 4 maanden toegediend aan 14 vrouwen met de ziekte van Addison en 10 vrouwen met secundaire bijnierschorsinsufficiëntie in een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd, gekruist onderzoek. Eén en vier maanden na de start van het gebruik van DHEA of placebo werd bloedonderzoek verricht en werden het algemeen en psychisch functioneren gemeten door middel van 5 gevalieerde vragenlijsten en werd het seksuele functioneren getest door middel van 4 visueel-analoge schalen. Ook in dit onderzoek werd gezien dat tijdens gebruik van DHEA de plasmaconcentraties van DHEA, DHEAS en androsteendion stegen tot midden in het normale ge Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145(42)

4 bied, terwijl de testosteron- en dihydrotestosteronspiegels toenamen tot in het laagnormale gebied. De androstaandiolglucuronideconcentratie (als maat voor perifere androgeniserende werking) nam toe tot in het hoognormale gebied. De plasmaspiegels van oestron en oestradiol veranderden niet onder invloed van DHEA; wel werd er een statistisch significante daling van de SHBGconcentratie gezien. Met betrekking tot de lipideparameters zag men een significante daling van zowel totaal cholesterol als HDL-cholesterol bij ongewijzigde concentraties van LDL-cholesterol, triglyceriden en lipoproteïne(a). De frequentie van seksuele gedachten (p = 0,006), de interesse in seks (p = 0,002) en de mate van zowel lichamelijke (p = 0,009) als geestelijke (p = 0,02) voldoening op seksueel gebied namen significant toe na DHEA-gebruik en niet na placebo. Ook de scores voor depressie (p = 0,04) en angst (p = 0,01) en het gevoel van algemeen welbevinden (p = 0,02) namen significant toe (verbeterden) na DHEA-toediening. Als bijwerkingen werden bij 5 vrouwen acne, vette huid en toename van lichaamsbeharing gezien, terwijl bij 1 vrouw de dosis DHEA moest worden verlaagd in verband met haaruitval; uiteindelijk rapporteerden 19 vrouwen enige lichte en voorbijgaande effecten van DHEA op de huid. conclusies en aanbevelingen voor de klinische praktijk Uit de genoemde onderzoeken blijkt dat zowel mannen als vrouwen met een primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie positieve effecten kunnen ondervinden van toevoeging van DHEA in een substitutiedosis op het gebied van psychisch functioneren, algemeen welbevinden en seksualiteit. Een aantal van deze effecten zou ook goed kunnen berusten op de verhoging van de testosteronspiegel, die immers het gevolg is van de toediening van DHEA, maar de bevinding dat ook mannen positieve effecten van DHEA op psychisch functioneren ondervinden, terwijl hun testosteronspiegel niet verandert, pleit voor een directe werking van DHEA op de hersenen. De bijwerkingen die vrouwen kunnen ondervinden op huid en beharing berusten op een toegenomen perifere androgene activiteit en blijken in het algemeen acceptabel te zijn. In verband hiermee lijkt het echter toch aan te bevelen om bij vrouwen te starten met een lagere dosis DHEA dan de in de genoemde onderzoeken gebruikte dosis van 50 mg per dag, 14 en ook uit eigen ervaring blijkt dat met 25 mg DHEA per dag normale plasmaspiegels van DHEAS kunnen worden bereikt bij een aantal vrouwen met bijnierschorsinsufficiëntie. Hoewel hierover geen gegevens beschikbaar zijn, is wellicht voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van DHEA aan vrouwen met hormoonafhankelijke tumoren, zoals mammacarcinoom, en tevens moet een (wens om) zwangerschap voorlopig als contraindicatie worden beschouwd in verband met onzekerheid over mogelijke androgenisering van een vrouwelijke vrucht. Naast patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie zouden ook patiënten die wegens andere ziekten behandeld worden met een farmacologische dosis corticosteroïden en die daardoor een gesupprimeerde ACTH-productie hebben, kunnen profiteren van DHEA-substitutie. Hoewel het geven van een (proef)behandeling met DHEA aan patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie, die ondanks optimale substitutie met glucocorticoïden en (in geval van primaire bijnierschorsinsufficiëntie) mineralocorticoïden niet optimaal functioneren, zeker verantwoord en wellicht zelfs wenselijk lijkt, kan op dit moment naar onze mening nog niet worden gesteld dat substitutie met DHEA bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie tot de standaardbehandeling behoort. De onderzoeken zijn qua patiëntenaantallen immers nog beperkt en de duur van DHEA-toediening in deze onderzoeken is te kort om uitspraken over effecten en veiligheid van DHEA op lange termijn te doen. De resultaten van een langer durend Canadees onderzoek bij 62 mannen en vrouwen met de ziekte van Addison en van een net gestart Duits onderzoek in 11 centra bij ongeveer 200 vrouwen met bijnierschorsinsufficiëntie zullen hierop wellicht nadere antwoorden kunnen geven. Hoewel DHEA geen officieel geregistreerd geneesmiddel is (in de VS wordt het, merkwaardigerwijs, als een voedingssupplement beschouwd), kan het door Nederlandse artsen zonder bewustzijnsverklaring worden voorgeschreven en de apotheker kan uit de grondstof capsules maken met iedere gewenste dosering DHEA. Voor patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie wordt DHEA door de zorgverzekeringen volledig vergoed. abstract The role of prasterone (dehydroepiandrosterone) in substitution therapy for adrenocortical insufficiency Prasterone (dehydroepiandrosterone; DHEA) is a steroid hormone from the adrenal cortex with weak androgenic properties. It can be converted into stronger acting steroids with both androgenic and oestrogenic properties. DHEA also appears to have an affinity with certain receptors in the brain and can act as a neurosteroid. Patients with primary or secondary adrenocortical insufficiency exhibit a marked decrease in DHEA production and the added value of DHEA replacement in these patients has been investigated in three recently published trials. With a daily dose of 50 mg DHEA, the plasma levels of DHEAS (the sulphate of DHEA) increase to levels within the normal range and beneficial effects have been demonstrated for several psychological parameters such as mood, fatigue, general well-being and sexual function. The androgenic side effects on skin and hair appear to be both moderate and acceptable. For patients with adrenocortical insufficiency who function suboptimally despite adequate replacement therapy with glucocorticosteroids and (if indicated) mineralocorticosteroids, these results would seem to justify treatment with a replacement dose of DHEA. literatuur 1 Keppel Hesselink JM. Prasteron (dihydroëpiandrosteron): een moderne bron van de eeuwige jeugd? Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145(42) 2021

5 2 Thijssen JHH, Nieuwenhuyse H, editors. DHEA: a comprehensive review. New York: The Parthenon Publishing Group; Devogelaer JP, Crabbé J, Nagant de Deuxchaisnes C. Bone mineral density in Addison s disease: evidence for an effect of adrenal androgens on bone mass. Br Med J 1987;294: Zelissen PMJ. Addison patiënten in Nederland; medische gegevens van het onderzoek. Den Haag: Nederlandse Vereniging voor Addison patiënten; Yamaji T, Ishibashi M, Takaku F, Itabashi A, Katayama S, Ishii J. Serum dehydroepiandrosterone sulfate concentrations in secondary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1987;65: Young J, Couzinet B, Nahoul K, Brailly S, Chanson P, Baulieu EE, et al. Panhypopituitarism as a model to study the metabolism of dehydroepiandrosterone (DHEA) in humans. J Clin Endocrinol Metab 1997;82: Aimaretti G, Baffoni C, Ambrosio MR, Maccario M, Corneli G, Bellone S, et al. DHEA-S levels in hypopituitaric patients with severe GH deficiency are strongly reduced across lifespan. Comparison with IGF-1 levels before and during rhgh replacement. J Endocrinol Invest 2000;23: Miller KK, Sesmilo G, Schiller A, Schoenfeld D, Burton S, Klibanski A. Androgen deficiency in women with hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Arvat E, Di Vito L, Lanfranco F, Maccario M, Baffoni C, Rossetto R, et al. Stimulatory effect of adrenocorticotropin on cortisol, aldosterone, and dehydroepiandrosterone secretion in normal humans: dose-response study. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Yamaji T, Ishibashi M, Sekihara H, Itabashi A, Yanaihara T. Serum dehydroepiandrosterone sulfate in Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1984;59: Gebre-Medhin G, Husebye ES, Mallmin H, Helström L, Berne C, Karlsson FA, et al. Oral dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement therapy in women with Addison s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;52: Hunt PJ, Gurnell EM, Huppert FA, Richards C, Prevost AT, Wass JAH, et al. Improvement in mood and fatigue after dehydroepiandrosterone replacement in Addison s disease in a randomized, double blind trial. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Arlt W, Callies F, Vlijmen JC van, Koehler I, Reincke M, Bidlingmaier M, et al. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency. N Engl J Med 1999;341: Oelkers W. Dehydroepiandrosterone for adrenal insufficiency. N Engl J Med 1999;341: Aanvaard op 16 juli 2001 Voor de praktijk Herziene CBO-richtlijn Follow-up na poliepectomie f.m.nagengast en c.j.e.kaandorp* Colorectumcarcinoom, de tweede doodsoorzaak door kanker in de Westelijke wereld, ontstaat vrijwel altijd uit een colorectumadenoom. 1 Slechts een klein deel van alle adenomen ontaardt maligne en niet alle kleine adenomen worden groter sommige worden zelfs kleiner. 2 Wel verkleint verwijdering van adenomen de kans op het krijgen van een coloncarcinoom. 3-6 In 1987 werd onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een consensustekst over de follow-up na poliepectomie geformuleerd. 7 Hierin werd aanbevolen 1 jaar na poliepectomie een controlecolonoscopie uit te voeren. Na een solitair adenoom werd controle om de 5 jaar aanbevolen en na multipele adenomen om de 3 jaar. De grootte en de aanwezigheid van ongunstige histologische kenmerken (villeuze component en sterke mate van dysplasie) van het verwijderde adenoom speelden geen rol in de frequentie van follow-up. Bewijs voor het nut van follow-up en van de frequentie ervan was schaars. *Namens de leden van de werkgroep, die aan het eind van dit artikel worden genoemd. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Gastro-enterologie, Nijmegen. Dr.F.M.Nagengast, gastro-enteroloog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus , 3502 LB Utrecht. Mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts. Correspondentieadres: mw.dr.c.j.e.kaandorp (cbo@cbo.nl). samenvatting Het doel van follow-up na poliepectomie van één of meer colorectale adenomateuze poliepen is tijdige verwijdering van nieuwe adenomen en daarmee preventie van darmkanker. De eerste controle na index-poliepectomie kan worden verricht na 6 jaar indien er bij de index-poliepectomie 1 of 2 adenomen werden aangetroffen, en na 3 jaar indien er 3 of meer adenomen werden aangetroffen. Dezelfde controle-intervallen van 6 en 3 jaar gelden als er bij controlescopie 0-2 respectievelijk 3 of meer adenomen worden aangetroffen. Een controle 1 jaar na poliepectomie en frequentere controle dan na 6 respectievelijk 3 jaar wordt niet nuttig geacht, terwijl aan elke controle risico s en kosten zijn verbonden. Controle kan worden beëindigd bij patiënten bij wie cumulatief 1 adenomateuze poliep werd verwijderd: vanaf de leeftijd van 65 jaar; bij patiënten met cumulatief 2 adenomen: vanaf de leeftijd van 75 jaar en bij patiënten met cumulatief tenminste 3 adenomen zou de controle moeten doorgaan zolang de vitaliteit van de patiënt dit rechtvaardigt. Ook indien bij 3 opeenvolgende controles geen adenoom werd aangetroffen, kan men overwegen de controles te beëindigen. Er gelden aparte richtlijnen voor de controle van patiënten met erfelijk bepaalde adenomen. In 1997 werd opnieuw een CBO-werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te evalueren en zo nodig te herzien. Het onderwerp was weer follow-up na verwijdering van adenomen. Er bleken in de literatuur inmiddels meer gegevens voorhanden, 6-8 maar nog steeds onvoldoende om een onderbouwde richtlijn voor follow-up na polie Ned Tijdschr Geneeskd oktober;145(42)