Zorgverzekeringen en buitenland.

Transcriptie

1 Zorgverzekeringen en buitenland Dit kompas is een hulpmiddel bij de uitvoering van de internationale wet- en regelgeving en de zorgverzekeringen.

2 Inhoudsopgave Zorgverzekeringen en buitenland Deel 1 P Inleiding P Algemeen P De verhouding tussen nationaal en internationaal recht P Welke internationale regelingen? P Uitgangspunten van de internationale coördinatie P Aanwijsregels P Aanwijsregels - werklandbeginsel P Aanwijsregels - detachering P Aanwijsregels - ambtenaren P Aanwijsregels - gezinsleden, studenten en gepensioneerden P Coördinatieregels zorg P Wonen P Tijdelijk verblijf P Geplande zorg P Arbeidsongevallen en beroepsziekten P. 20 Deel 2 P Woonland: EU-/EER-/verdragsland1) of Zwitserland P Werken P Nederlands pensioen of uitkering P Studeren P Woonland: niet EU-/EER-/verdragsland of Zwitserland P Werken P Nederlands pensioen en/of uitkering P Studeren P Woonland: Nederland P Werken P Pensioen van een EU-/EER-/verdragsland/Zwitserland P Pensioen of uitkering van een volkenrechtelijke organisatie P Studeren P Verzekerde woont in Nederland - gezinsleden wonen in een EU-/EER-/ verdragsland of Zwitserland P Tijdelijk verblijf in het buitenland (vakantie) P. 48 P. 2/48

3 Zorgverzekeringen en buitenland Deel 1 1. Inleiding De uitvoering van de zorgverzekeringen wordt bepaald door wetten, regelingen, besluiten en rechterlijke uitspraken. Naast onze nationale regelingen moet echter ook rekening worden gehouden met allerlei internationale regelingen, zoals Europese verordeningen, richtlijnen en bi- en multilaterale verdragen. Tenslotte kunnen ook uitspraken van internationale gerechten, zoals het Hof van Justitie EU, van invloed zijn op de uitvoering. Een politicus zei eens in een vergadering van de Tweede Kamer die ging over de situatie van grensarbeiders: De Zorgverzekeringswet is al een heel ingewikkelde regeling. Als die ook nog eens wordt gemengd met allerlei internationale verdragen kom je tot een schier onmogelijke knoop van wet- en regelgeving. De politicus in kwestie kon het weten omdat hij zelf een achtergrond heeft in zowel de ziekenfonds- als de zorgverzekeringswereld. Met name het internationale of grensoverschrijdende zorgverzekeringsrecht is een complexe materie voor wie er niet dagelijks mee bezig is. Met dit kompas wil de auteur de zorgverzekeringspraktijk een hulpmiddel geven om deze knoop van wet- en regelgeving te ontwarren. CAK Antwoordnummer VC Den Haag P. 3/48

4 2. Algemeen 2.1 De verhouding tussen nationaal en internationaal recht Op grond van de Grondwet gaat een internationale bepaling voor een afwijkende nationale bepaling. Het moet dan gaan om internationale bepalingen die rechtstreeks werkend zijn. Dit is bijna altijd het geval bij de bepalingen in bilaterale verdragen over sociale zekerheid. Op basis van het Verdrag betreffende de Europese Unie zijn verordeningen van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie uit zichzelf al rechtstreeks van toepassing in de rechtsorde van iedere lidstaat. Voor de zorgverzekeringen kan de rechtstreekse werking van internationale bepalingen belangrijk zijn voor het vaststellen van de verzekering en bij de aanspraak op zorg. Stel dat een werknemer door zijn werkgever vijf jaar wordt gedetacheerd in de VS, dan blijft hij gedurende die vijf jaar in Nederland verzekerd op basis van het bilaterale verdrag met de VS over sociale zekerheid. Dit geldt bovendien ook voor alle gezinsleden die meegaan. Op grond van nationaal recht zou de verzekering eindigen wegens werken en wonen in het buitenland. Voor de zorg kunnen internationale regelingen tot ruimere aanspraken leiden dan onze zorgverzekeringen zelf. Bij de internationale regelingen die ook bepalingen bevatten over medische zorg geldt het algemene uitgangspunt dat bij een verblijf in het andere verdragsland recht bestaat op medische zorg volgens de wetgeving van het land van verblijf. Dat de wettelijke aanspraken van dat land afwijken van de aanspraken volgens onze zorgverzekeringen is niet van belang. De internationale regeling overruled onze eigen wettelijke regeling. Zowel de Zorgverzekeringswet als de Wet langdurige zorg vallen onder de werking van de internationale regelingen. De Nederlandse zorgverzekeraars die deze wetten uitvoeren zijn dan ook uitvoeringsorganen voor de toepassing van de internationale regelingen. 2.2 Welke internationale regelingen? Om dicht bij huis te beginnen, volgt eerst de van belang zijnde Europese wetgeving: Verordeningen (EG) nrs. 883/2004 en 987/2009 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels De huidige Verordening (EG) nr. 883/2004 bevat de rechten voor iedereen die onder de werking ervan valt. Deze wordt dan ook algemeen aangeduid met de term basisverordening. De Verordening (EG) nr. 987/2009 bevat voornamelijk bepalingen van administratieve aard en wordt dan ook aangeduid als de toepassingsverordening. De verordeningen zijn van toepassing in de relatie tussen de EU-lidstaten 1, de EER-landen (IJsland, Liechtenstein en Noorwegen) en Zwitserland. 1. België, Bulgarije, Cyprus (Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk (incl. Guadeloupe, Frans Guyana, Martinique, la Reunion en St. Martin), Griekenland, het Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar), Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal (incl. de Azoren en Madeira), Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje (incl. de Canarische Eilanden, Ceuta en Melilla), Tsjechië en Zweden. Let op: niet als EU wordt aangemerkt: Andorra, Aruba, Curaçao, Sint Maarten, de BES-eilanden (Bonaire, Sint Eustatius en Saba), Monaco, de Kanaaleilanden (Alderney, Guernsey, Jersey en Sark), het eiland Man, San Marino en Vaticaanstad. P. 4/48

5 Wat is de achtergrond van deze verordeningen? Eén van de doelstellingen van Europa is dat burgers zich binnen de EU zonder veel belemmeringen vrij moeten kunnen verplaatsen tussen de lidstaten (vrij verkeer van personen). Verplaatsen, ook wel genoemd migreren, is in dit verband een ruim begrip: het kan slaan op grensarbeiders die dagelijks reizen tussen hun woon- en werkland, de internationale vrachtwagenchauffeur, de student die twee jaar gaat studeren in Oxford, de toerist die vier weken vakantie gaat vieren op Kreta, de patiënt die zich laat behandelen in een kliniek in Antwerpen of de gepensioneerde die verhuist naar de Spaanse kust. Het aantal vormen van grensoverschrijdende verplaatsing/migratie is bijna eindeloos. Voor die migrerende burgers kunnen dan problemen ontstaan als gevolg van de verschillen tussen de sociale verzekeringsstelsels. De EU-landen bepalen allemaal zelf wie verzekerd zijn voor het eigen stelsel van sociale zekerheid en hoe het stelsel wordt gefinancierd (dit noemt men het subsidiariteitsbeginsel ). Die stelsels houden in het algemeen geen rekening met internationaal migrerende burgers. Dat kan bij migratie leiden tot het verlies van rechten (bijv. pensioen en uitkering) of tot dubbele verzekering/rechten en dubbele premiebetaling. Nationale stelsels kunnen daarmee een belemmering zijn voor het vrij verkeer van personen. De verordeningen zorgen er voor dat in grensoverschrijdende situaties de nationale stelsels zoveel als mogelijk op elkaar worden afgestemd in het belang van de migrerende burger. Het is dan ook een zogenaamd coördinatie-instrument. De verzekerde burger kan rechtstreeks een beroep doen op de bepalingen van de verordeningen. Een sprekend voorbeeld hiervan is de Europese verzekeringskaart (European Health Insurance Card - EHIC). Iedere verzekerde heeft op grond van de verordening een wettelijk recht op een gratis- EHIC van zijn zorgverzekeraar. Dit internationale document geeft in alle landen van de EU, de EER en Zwitserland recht op noodzakelijke zorg tijdens een verblijf (zie verder onderdeel 5.2) Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg Het Hof van Justitie EU heeft in de loop der jaren een aantal uitspraken gedaan over het verlenen van grensoverschrijdende gezondheidszorgdiensten en de vergoeding van de kosten daarvan. Dit heeft geleid tot vaste rechtspraak en dat betekent dat (de uitvoeringsinstanties van) de lidstaten voor vergelijkbare gevallen moeten handelen overeenkomstig de betreffende rechtspraak. Omdat de uitspraken zijn gebaseerd op individuele situaties is het niet altijd duidelijk welke algemene regels aan die uitspraken ontleend kunnen worden. In het belang van de rechtszekerheid van de EU-burgers heeft de Europese Commissie de uit de rechtspraak voortgekomen regels in een richtlijn opgenomen, te weten Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Het uitgangspunt van deze richtlijn, in het kort de patiëntenrichtlijn, is dat verzekerden in de EU zich kunnen laten behandelen in een andere lidstaat en dat de kosten worden vergoed volgens de voorwaarden van de eigen verzekering. De vergoeding is dan maximaal het bedrag dat de patiënt in eigen land vergoed zou hebben gekregen voor deze zorg (in Nederland: het marktconform tarief). Onder bepaalde voorwaarden mag volgens de patiëntenrichtlijn worden gewerkt met een systeem van voorafgaande toestemming voor terugbetaling van de kosten, bijvoorbeeld als planningseisen voor intramurale zorg of dure infrastructuur de voorafgaande toestemming nodig maken. Verder moeten de lidstaten er voor zorgen dat de patiënt zorg krijgt die veilig, efficiënt en van hoge kwaliteit is. P. 5/48

6 Daarnaast bevat de richtlijn een aantal bepalingen over samenwerking tussen de lidstaten op het gebied van de gezondheidszorg, zoals de erkenning van in een andere lidstaat verstrekte recepten, de evaluatie van gezondheidstechnologie, de ontwikkeling van Europese referentienetwerken en E-health Bilaterale verdragen over sociale zekerheid Buiten de EU, EER en Zwitserland heeft Nederland nog met tal van andere landen verdragen gesloten op het terrein van de coördinatie van de sociale verzekeringsstelsels. Omdat het afzonderlijke verdragen van Nederland met een specifiek ander land zijn, worden deze aangeduid met de term bilaterale verdragen. Ook deze verdragen worden afgesloten om de sociale zekerheidspositie van elkaars burgers te beschermen. Net als de sociale zekerheidsverordeningen van de EU bestaan de bilaterale regelingen uit twee onderdelen: het verdrag zelf met daarin de bepalingen over de rechten en een administratief akkoord met de uitvoeringsbepalingen. De strekking van de meeste bilaterale verdragen komt overeen met die van de EU-verordeningen. Alle bilaterale verdragen zijn van belang voor de vaststelling van de verzekeringsplicht (zie hoofdstuk 4). Voor de uitvoering van de zorgverzekeringen is er een belangrijk verschil tussen de bilaterale verdragen onderling. Er zijn namelijk verdragen mét en verdragen zonder bepalingen over medische zorg. In het overzicht verder op in dit kompas komt dit verschil duidelijk tot uiting bij de beschrijving van de verschillende situaties. Op basis van deze tweedeling zijn de volgende bilaterale verdragen van belang voor de uitvoering: Verdrag met medische zorg met Australië (alleen tijdelijk verblijf) Bosnië-Herzegovina* Kaapverdische Eilanden Macedonië Montenegro* Marokko Servië* Tunesië Turkije * Verdrag met voormalig- Joegoslavië Verdrag zonder medische zorg met Australië Canada Chili Egypte Israël India Japan Nieuw-Zeeland Uruguay Verenigde Staten Zuid-Korea NB. In het overzicht met situaties in het volgende deel wordt de term verdragsland alleen gebruikt in relatie tot de landen waar wel afspraken over medische zorg voor gelden (de landen in de linkerkolom). Voor alle duidelijkheid: de Nederlandse sociale zekerheidswetgeving, de EUverordeningen en de bilaterale verdragen zijn niet van toepassing op Aruba, Curaçao, Sint-Maarten en de BES-eilanden (Bonaire, Saba en Sint-Eustatius). P. 6/48

7 3. Uitgangspunten van de internationale coördinatie Een sociaal verzekeringsstelsel is in het algemeen ingericht voor de eigen ingezetenen of onderdanen. Migrerende personen kunnen daarvan nadeel ondervinden. Internationale coördinerende maatregelen zijn dan nodig om die nadelen voor migrerende burgers zo veel als mogelijk te beperken. Het gaat om afstemming tussen de stelsels en niet om de nationale stelsels gelijk te maken (geen harmonisatie). Coördinatie zorgt er voor dat migrerende personen minder last hebben van eisen en voorwaarden die nationale wetgevingen kunnen stellen voor het verzekerd zijn of voor het recht op prestaties (uitkeringen, pensioenen, bij- en toeslagen en medische zorg). De coördinatie regelt voor migrerende personen in het algemeen de volgende onderwerpen: regels die bepalen welk nationaal stelsel van sociale zekerheid van toepassing is, ook wel de aanwijsregels genoemd verbod van discriminatie van elkaars onderdanen (nationaliteit) behoud van medische zorg in een ander verdragsland dan het land van verzekering exportbepalingen die het verbieden om een uitkering/pensioen/bijslag te verlagen of te beëindigen als de gerechtigde naar een ander land verhuist samentellingsregels die ervoor zorgen dat periodes van verzekering die in verschillende verdragslanden zijn vervuld meetellen bij de beoordeling van het recht op uitkering, verzekering of zorgaanspraken. Voor de zorgverzekeringspraktijk zijn vooral de aanwijsregels en het behoud van zorgaanspraken bij migratie van belang. P. 7/48

8 4. Aanwijsregels De EU-verordening en de bilaterale verdragen hebben regels die bepalen welk sociaal verzekeringsstelsel op migrerende personen van toepassing is. Met verzekeringsstelsel wordt hier het geheel aan sociale verzekeringen van een land bedoeld, dus niet alleen de wettelijke ziektekostenverzekering. In Nederland is de Sociale Verzekeringsbank (SVB) bevoegd om beslissingen te nemen over de toepassing van de aanwijsregels. Het land waarvan het sociale verzekeringsstelsel is aangewezen, wordt in het algemeen het bevoegde land genoemd. De aanwijzing van een bepaald stelsel heeft een exclusieve werking. Dat betekent dat er maar één stelsel op betrokkene van toepassing kan zijn. De aanwijzing moet verder als resultaat hebben dat de betreffende persoon zich zonder onderscheid naar nationaliteit of woonplaats in het aangewezen stelsel moet kunnen verzekeren. Dit wordt de sterke werking van de aanwijsregels genoemd. Andere materiële- verzekeringsvoorwaarden die in het aangewezen stelsel gelden, blijven echter gehandhaafd. Stel dat in dat stelsel een bepaalde inkomensgrens geldt om verzekerd te worden (bijv. in de Duits wettelijke ziektekostenverzekering), dan blijft die voorwaarde van toepassing. Dat een stelsel is aangewezen, betekent dus niet altijd automatisch dan men verzekerd wordt voor alle wettelijke verzekeringen van dat land. Is dat niet het geval, dan zal men zich bijvoorbeeld particulier moeten verzekeren. Door de exclusieve werking is voortzetten van de vroegere verzekering in het woonland niet mogelijk. Er is geen keuze. Ondanks de verschillen tussen nationale stelsels, zorgen de aanwijsregels er voor dat de migrerende werknemer in ieder geval onder één stelsel valt. 4.1 Aanwijsregels - werklandbeginsel Vooral als iemand in een ander verdragsland gaat werken, moet duidelijk zijn welk verzekeringsstelsel op hem van toepassing is. De hoofdregel is dat het stelsel van het land waar gewerkt wordt (vanaf de eerste werkdag) van toepassing is ook al woont betrokkene in een ander land. Een bekend voorbeeld hiervan is die van de grensarbeider. Voor deze regel is ook niet van belang waar de werkgever is gevestigd. Dit wordt het werklandbeginsel genoemd. Het stelsel van het werkland is van toepassing vanaf de eerste dag dat gewerkt wordt in het werkland. Voor zelfstandigen geldt ook de regel dat zij vallen onder het stelsel van het land waar zij hun zelfstandige werkzaamheden uitvoeren. Stel dat het werkland een stelsel heeft waar verzekering alleen mogelijk is als men daar woont (een ingezetenenstelsel). De sterke werking van deze aanwijsregel zorgt er in deze situaties voor dat de nationale verzekeringsvoorwaarde ongedaan wordt gemaakt. Betrokkene mag dus niet voor de verzekering worden geweigerd om reden dat hij niet in het werkland woont. Uitzonderingen op het werklandbeginsel gelden onder andere voor gedetacheerden, ambtenaren en zeelieden. Kortdurende uitkeringen als gevolg van ziekte Het stelsel van het werkland blijft in het algemeen ook van toepassing gedurende de tijd dat een werknemer ziek is en het loon doorbetaald krijgt van de werkgever of een ziektewetuitkering ontvangt. 4.2 Aanwijsregels - detachering Bij een tijdelijke tewerkstelling in een ander land kan het in het belang van een werknemer zijn om de bestaande verzekeringssituatie voort te zetten. In dat geval spreken we van detachering. Er wordt dan een uitzondering gemaakt op het werklandbeginsel. Is het land van verzekering Nederland, dan blijft de gedetacheerde P. 8/48

9 werknemer onder alle Nederlandse sociale verzekeringswetten vallen, inclusief de Zvw en Wlz. Dit betekent onder andere dat de premies naar Nederlandse maatstaven worden afgedragen en dat de AOW-opbouw in stand blijft. Overigens kan de detacheringsregeling ook van toepassing zijn op zelfstandigen. Detachering is alleen mogelijk als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. De duur en verdere voorwaarden van een detachering worden bepaald door de regels van het betreffende verdrag. Bij detachering buiten Nederland beoordeelt de SVB of aan de voorwaarden is voldaan. Zo ja, dan geeft de SVB op verzoek een Verklaring toepasselijke sociale verzekeringswetgeving af. Dit is de verklaring A1/(E)101. Deze verklaring is het bewijs dat de werknemer of zelfstandige in Nederland verzekerd blijft. Voor de EUbasisverordening geldt een termijn van maximaal 24 maanden. Bij uitzondering is een detachering tot 5 jaar mogelijk. Daarvoor is dan wel een afzonderlijke overeenkomst nodig tussen de SVB en het bevoegde orgaan van het werkland. Bij veel bilaterale verdragen is de standaard maximumperiode van een detachering 5 jaar. De detachering geldt in beginsel alleen voor de gedetacheerde zelf. Een aantal bilaterale verdragen regelt echter dat ook de meereizende gezinsleden van de gedetacheerde op dezelfde wijze verzekerd blijven als de gedetacheerde zelf. Dat is het geval bij een detachering naar Australië, Canada, India, de Verenigde Staten en Zuid-Korea. Als een Nederlands verzekerde werknemer wordt gedetacheerd in één van die landen, dan blijven zijn meereizende gezinsleden voor de gehele periode van detachering ook Zvw- en Wlz-verzekerd. De EU-basisverordening kent deze bijzondere regeling voor meereizende gezinsleden overigens niet. Voor meer informatie zie de pagina Internationale detachering op Verder heeft ook de EU een praktische gids over de toepasselijke wetgeving gepubliceerd die te vinden is op: (Praktische gids over de toepasselijke wetgeving in de Europese Unie (EU), de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland). 4.3 Aanwijsregels - ambtenaren Op ambtenaren is in het algemeen het verzekeringsstelsel van toepassing van het land waar de overheidsdienst is gevestigd waarbij zij in dienst zijn. Deze regel is vooral van belang voor uitgezonden ambtenaren en hun gezinsleden. 4.4 Aanwijsregels - gezinsleden, studenten en gepensioneerden In de EU-basisverordening is verder nog een aanwijsregel opgenomen voor zogenoemde niet-actieven, zoals gezinsleden, studenten en gepensioneerden. Voor deze groepen personen geldt de regel dat op hen uitsluitend het verzekeringsstelsel van het woonland van toepassing is. Dat hoeft overigens nog niet te betekenen dat het woonland de kosten van medische zorg moet betalen. De verordening bevat namelijk weer afzonderlijke bepalingen die bijvoorbeeld regelen dat de zorg in het woonland van gezinsleden van grensarbeiders voor rekening komen van het land waar de grensarbeider zelf verzekerd is (het werkland). Dit noemen we in Nederland ook wel het verdragsrecht omdat de gezinsleden niet in het werkland van de hoofdverzekerde, en ook niet in het woonland verzekerd zijn. Een vergelijkbare regeling geldt voor gepensioneerden. Hoewel zij uitsluitend onder het verzekeringsstelsel van het woonland vallen, regelt de verordening dat de kosten van zorg ten laste komen van het pensioenland. In dat geval is het pensioenland bevoegd om bijdragen te heffen en niet het woonland. Hiermee wordt gegarandeerd dat deze gezinsleden en gepensioneerden in geval van migratie gedekt P. 9/48

10 blijven voor het risico van de kosten van medische zorg. Zoals hiervoor al genoemd, hoeft de onderworpenheid aan een bepaald verzekeringsstelsel immers niet automatisch te leiden tot verzekering in dat stelsel. Bij grensoverschrijdend werken zijn tal van situaties en combinaties van werken mogelijk. Werken in meerdere landen, werken als werknemer èn als zelfstandige, etc. Meer informatie kunt u vinden op: (Praktische gids over de toepasselijke wetgeving in de Europese Unie (EU), de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland) P. 10/48

11 5. Coördinatieregels zorg De aanwijsregels zijn met name van belang voor de verzekering in het algemeen. De EU-basisverordening en de bilaterale verdragen (met bepalingen over medische zorg), regelen daarnaast de aanspraak op medische zorg in het andere verdragsland in geval van: wonen en tijdelijk verblijf. De EU-basisverordening regelt ook de situatie van een geplande medische behandeling in een ander land met voorafgaande toestemming. 5.1 Wonen Waar een migrerend persoon feitelijk woont, kan belangrijk zijn voor de vaststelling van de verzekering en voor de omvang van de aanspraak op zorg. Waar iemand woont, moet naar de individuele omstandigheden van het geval worden beoordeeld Wonen - het wettelijke verzekeringspakket van het woonland Bij grensoverschrijdende situaties kan het zijn dat een migrerende burger wel verzekerd blijft (bijv. op basis van de aanwijsregels), maar dat die wettelijke ziektekostenverzekering geen dekking heeft voor de kosten van zorg in het buitenland. Dit kan belemmerend zijn voor de migratie. De EU-basisverordening en de bilaterale verdragen (met bepalingen over medische zorg), bevatten hiervoor een coördinatieregeling. Deze regeling houdt in dat een verzekerde in het woonland recht heeft op medische zorg alsof hij verzekerd is volgens de voorwaarden van de wettelijke ziektekostenverzekering van het woonland. Anders gezegd bestaat er recht op het wettelijke verzekeringspakket van het betreffende land. Dat er verschillen bestaan met het pakket van de eigen verzekering is niet van belang. Om dit mogelijk te maken moet de verzekerde zich met het daarvoor bestemde verdragsformulier (S1, 106) hebben ingeschreven bij een ziekenfonds in het woonland, het orgaan van de woonplaats. De verzekerde blijft de premies verschuldigd volgens de wetgeving van het land van verzekering. De kosten van de zorg van het verzekeringspakket van het woonland worden betaald door het land/de ziektekostenverzekeraar waar de verzekerde verzekerd is, het bevoegde land. Uiteraard kan de verzekerde zich ook laten behandelen in het bevoegde land zelf waar hij verzekerd is Zvw-verzekerden die in een verdragsland wonen Gebruik maken van het verzekeringspakket van het woonland is geen verplichting. Een Zvw-verzekerde behoudt recht op vergoeding (restitutie) door de zorgverzekeraar van de kosten van zorg in het woonland volgens de voorwaarden van de Zvw (zie de tekst in het kader hieronder) en eventueel van de aanvullende verzekering. Het verzekeringspakket van het woonland kan echter ook gunstiger zijn dan de dekking/vergoeding op basis van de Zvw. Dat kan namelijk ruimer zijn dan de dekking van de Zvw. Bovendien zijn er verschillen mogelijk in het eigen risico of eigen bijdragen. Bij gebruik van het verzekeringspakket van het woonland blijft het eigen risico Zvw buiten toepassing. Voor meeverzekerde gezinsleden (zie onderdeel 5.1.2) van in het buitenland wonende Zvw-verzekerden is dat anders. Zij zijn niet Zvw-verzekerd. Om die reden hebben zij geen keus dan gebruik te maken van het verzekeringspakket van het woonland. Heeft de in het verdragsland wonende Zvw-verzekerde gezinsleden, dan volgt uit de Zvw (art. 69) dat hij zich met het formulier 106/S1 moet aanmelden bij het orgaan van de woonplaats, ook al zou hij zelf geen gebruik maken van het verzekeringspakket van het woonland. P. 11/48

12 Ook de Wlz kent onder bepaalde voorwaarden de mogelijkheid van de vergoeding door de Wlz-uitvoerder (zorgverzekeraar) van kosten van Wlz-zorg in het woonland. Dat kan voor zover de verzekerde als gevolg van het werk of een studie in het buitenland verblijft. De vergoeding is maximaal het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald Buitenlandse verzekerden die in Nederland wonen In de omgekeerde situatie, verzekerden en hun gezinsleden (echtgeno(o)t(e), geregistreerde partners en kinderen tot 18 jaar) uit verdragslanden die in Nederland wonen, kunnen van hun recht op het verzekeringspakket van het woonland gebruik maken door zich aan te melden bij het orgaan van de woonplaats in Nederland, en dat is zorgverzekeraar CZ. Het Nederlandse verzekeringspakket is dan de zorg zoals geregeld in de Zvw en Wlz. Zij hebben de mogelijkheid om een aanvullende verzekering in Nederland af te sluiten. De kosten van de Zvw- en Wlz-zorg worden in rekening gebracht bij het bevoegde verzekeringsorgaan in het voor de verzekering bevoegde verdragsland Wonen gezinsleden van verzekerden Een tweede belangrijke coördinatieregel bij de zorg betreft de meeverzekerde gezinsleden. Net als de verzekerde zelf kunnen ook gezinsleden van de verzekerde in aanmerking komen voor het verzekeringspakket van het woonland. Bijzonder hierbij is de volgende regel: wie als gezinslid hiervoor in aanmerking kan komen, wordt bepaald door de regels over de medeverzekering in de wettelijke ziektekostenverzekering van het woonland. Uitsluitend het orgaan van de woonplaats is bevoegd om dit vast te stellen. die aan de voorwaarden voor medeverzekering voldoen, hebben in het woonland recht op het verzekeringspakket van dat land, net als de verzekerde zelf. De kosten komen voor rekening van het land waar de verzekerde verzekerd is. Ook kunnen de meeverzekerde gezinsleden zich naar keuze laten behandelen in het bevoegde land. Zowel de kosten van zorg in het woonland, als de kosten van zorg in het bevoegde land komen voor rekening van de bevoegde ziektekostenverzekeraar. In het algemeen is dat de verzekeraar van de verzekerde. die door het woonland niet worden aangemerkt als meeverzekerden, moeten zich in het algemeen verzekeren bij de wettelijke ziektekostenverzekering van het woonland. Een veel voorkomende situatie is als gezinsleden zelf gaan- werken in het woonland. Vaak gelden voor de medeverzekering van kinderen leeftijdsgrenzen of de voorwaarde dat een studie of opleiding moet worden gevolgd. Is een wettelijke verzekering niet mogelijk, dan blijft alleen een particuliere verzekering voor hen over. Wonen in een (verdrags-) land zonder recht op het verzekeringspakket van het woonland Een Zvw-verzekerde die woont in een verdragsland zonder coördinatieregeling voor medische zorg (landen in de rechterkolom van de tabel op pag. 5), of in een niet-verdragsland, heeft recht op vergoeding (restitutie) door de zorgverzekeraar van de kosten voor medische zorg in het woonland volgens de Zvw. De Zvw heeft een werelddekking. Dat wil zeggen dat Zvw-verzekerden overal ter wereld recht hebben op het Nederlandse verzekerde pakket. De vergoeding van de kosten is daarbij gemaximeerd tot het in Nederland gangbare tarief van de betreffende behandeling. Voor de kosten van Wlzzorg geldt een vergelijkbare regeling. De voorwaarde is dan wel dat de verzekerde wegens het werk of een studie in het buitenland woont (bijv. een gedetacheerde). De vergoeding is maximaal het bedrag dat voor die zorg in Nederland wordt betaald. Dat geldt ook voor gezinsleden die tot het huishouden van de verzekerde horen en Wlz- en Zvwverzekerd blijven van Zvw-verzekerden die in een verdragsland wonen Voor in het buitenland wonende meeverzekerde gezinsleden van Zvw-verzekerden komen de kosten voor rekening van het CAK. Deze gezinsleden zijn zelf namelijk niet Zvw-verzekerd en hebben daarom geen Nederlandse zorgverzekeraar. Omdat zij wel aanspraken hebben, worden zij ook verdragsgerechtigden genoemd en worden zij bij het het CAK geregistreerd. Verdragsgerechtigden van 18 jaar en ouder zijn aan het CAK een verdragsbijdrage verschuldigd. Deze verdragsbijdrage is gebaseerd op de nominale rekenpremie voor de Zvw en wordt bij de Zvw-(hoofd)verzekerde in rekening gebracht. Dit wordt ook de vaste Zvw-bijdrage genoemd. Omdat het ene land een groter wettelijk verzekeringspakket heeft dan het andere, wordt de bijdrage door middel van een jaarlijks vastgestelde woonlandfactor aangepast. Een volledig overzicht van de woonlandfactoren is te vinden op de website van het CAK. Voor hun zorg in Nederland is zorgverzekeraar Zilveren Kruis de bevoegde uitvoerder. Het recht op zorg bij verblijf in Nederland geldt alleen voor gezinsleden van Zvw-verzekerden die wonen in de EU, EER, Macedonië of Zwitserland. P. 12/48

13 5.1.3 Wonen gepensioneerden en hun gezinsleden Voor migrerende gepensioneerden en hun gezinsleden hebben de EU-basisverordening en de bilaterale verdragen afzonderlijke regelingen over medische zorg in het woonland. Die zijn nodig als gevolg van de verschillen in de verzekeringsvoorwaarden van gepensioneerden in de verdragslanden. In het algemeen gesproken zijn er twee soorten stelsels: stelsels waar de verzekering is gebaseerd op wonen en stelsels waarbij de verzekering afhankelijk is van het ontvangen van een pensioen. Als een gepensioneerde naar een verdragsland verhuist, kan dat leiden tot dubbele verzekering of het geheel ontbreken van verzekering. Om dit soort situaties te voorkomen, gelden voor gepensioneerden en hun gezinsleden de volgende coördinatieregels: a. de gepensioneerde ontvangt één wettelijk- pensioen uit een ander land (het pensioenland ) dan het woonland De gepensioneerde heeft in het woonland recht op medische zorg alsof hij verzekerd is volgens de voorwaarden van de wettelijke ziektekostenverzekering van dat land. Dat geldt ook voor de gezinsleden van de gepensioneerde die voldoen aan de voorwaarden voor medeverzekering van het woonland. De zorgkosten in het woonland zijn voor rekening van het pensioenland. Het pensioenland mag in dat geval premies/bijdragen heffen zoals dat geregeld is in de eigen wetgeving. Deze regeling is ook van toepassing als de gepensioneerde woont in een land waar de verzekering is gebaseerd op ingezetenschap, zoals het Verenigd Koninkrijk of Nederland. b. de gepensioneerde ontvangt meerdere wettelijke- pensioenen, waarvan één uit het woonland. De gepensioneerde is in dat geval uitsluitend verzekerd in stelsel van het woonland en alleen volgens de regels van dat land premies/bijdragen verschuldigd. Onverzekerd zijn in het woonland is niet waarschijnlijk omdat de verzekering in het algemeen gebaseerd is op het ontvangen van en pensioen of op basis van ingezetenschap. c. de gepensioneerde ontvangt meerdere wettelijke- pensioenen, maar niet uit het woonland. In dit geval is voor het recht op zorg van de gepensioneerde (en de gezinsleden) hetzelfde van toepassing als in de eerste situatie. De zorgkosten in het woonland zijn dan voor rekening van het pensioenland waar de gepensioneerde het langst pensioen heeft opgebouwd. Dat land is dan ook bevoegd voor de heffing van premies/bijdragen. Het orgaan van de woonplaats in het woonland onderzoekt ten laste van welk pensioenland de zorgkosten moeten komen Nederlands gepensioneerden die in een verdragsland wonen In het buitenland wonende Nederlandse gepensioneerden en hun gezinsleden zijn niet meer verzekerd voor de Zvw en Wlz. Zij kunnen in het woonland alleen op grond van de coördinatieregeling van de EU-basisverordening of een verdrag aanspraak maken op medische zorg. Een Nederlands pensioen is in dit verband een ruim begrip. Dat zijn in ieder geval de langdurige wettelijke pensioenen, zoals WAO/WIA, AOW en Anw. Maar ook vervroegde pensioenen en wachtgeld kunnen als wettelijk pensioen worden beschouwd. Een volledig overzicht met de bijhorende procedures staat op de website van het CAK. Omdat er geen verzekering is, maar wel een door een verdragsregeling gegarandeerd recht op medische zorg, worden de gepensioneerden en hun gezinsleden ook verdragsgerechtigden genoemd. Net als de hiervoor beschreven gezinsleden van Zvw-verzekerden worden zij geregistreerd bij het CAK. Voor de zorg in het woonland P. 13/48

14 ontvangt de verdragsgerechtigde van het CAK het verdragsformulier S1 of 121. Daarmee melden zij zich aan bij het orgaan van de woonplaats in het woonland. Dat orgaan gaat na welke gezinsleden van de gepensioneerde verdragsgerechtigde voldoen aan de voorwaarden voor medeverzekering van het woonland. Het CAK vergoedt de zorgkosten van de gepensioneerde verdragsgerechtigden en hun meeverzekerde gezinsleden aan het woonland. De gepensioneerde verdragsgerechtigden betalen een verdragsbijdrage die door het CAK wordt geïnd. In het algemeen zorgen de Nederlandse pensioeninstanties voor de inhouding van de verschuldigde bijdrage (broninhouding) en de afdracht aan het CAK. De bijdrage wordt gebaseerd op de premies en bijdragen die gelden voor de Zvw- en Wlzverzekering. Voor ieder meeverzekerd gezinslid van 18 jaar en ouder wordt de bijdrage vermeerderd met de vaste Zvw-bijdrage. De hoogte van de gehele bijdrage wordt door middel van de woonlandfactor (zie onderdeel ) afgestemd op het niveau en de kosten van het wettelijke verstrekkingenpakket van het woonland. De woonlandfactor per verdragsland afzonderlijk wordt jaarlijks door de minister van VWS vastgesteld. Nederlands verdragsgerechtigde gepensioneerden en hun gezinsleden die in de EU, EER of Zwitserland wonen, hebben bij verblijf in Nederland alle aanspraken van de Zvw en Wlz. Voor hun zorg in Nederland is zorgverzekeraar Zilveren Kruis de bevoegde uitvoerder. Zij kunnen dat recht aantonen op basis van de EHIC die zij bij het CAK aanvragen. In het geval de kosten zelf zijn betaald, verzorgt Zilveren Kruis voor de restitutie aan betrokkene. De EHIC is ook nodig voor zorg bij een tijdelijk verblijf in een andere EU-lidstaat, EERland of Zwitserland. Voor een geplande medische behandeling (buiten het woonland of Nederland) is voorafgaande toestemming van het CAK nodig Buitenlands gepensioneerden die in Nederland wonen Gepensioneerden en hun gezinsleden (echtgeno(o)t(e), geregistreerde partner en kinderen tot 18 jaar) uit verdragslanden die in Nederland wonen, melden zich voor de zorg aan bij zorgverzekeraar CZ, het orgaan van de woonplaats in Nederland. Zij hebben recht op de Zvw- en Wlz-zorg, zonder daarvoor premies verschuldigd te zijn. Zij hebben de mogelijkheid om een aanvullende verzekering in Nederland af te sluiten. Het pensioenland is bevoegd om wettelijke premies/bijdragen bij de gepensioneerde te heffen Wonen - vergoeding van de kosten Eén van de kenmerken van het coördinatiestelsel bij medische zorg is de onderlinge verrekening van de gemaakte kosten tussen de landen. Het orgaan van de woonplaats heeft wel de kosten van de medische zorg van buitenlandse verzekerden, maar geen premie-inkomsten (de baten). In veel landen moeten die organen de kosten uit eigen middelen voorschieten. De betaling van de zorgaanbieders in het woonland door het orgaan van de woonplaats gebeurt op basis van de daar geldende wettelijke zorgtarieven en administratieve procedures. Via de landelijke verbindingsorganen worden de kosten periodiek verrekend met het land waar de verzekerde verzekerd is. In Nederland is het CAK het verbindingsorgaan en verwerkt alle door buitenlandse verbindingsorganen ingediende declaraties. Deze worden vervolgens weer doorgestuurd naar de bevoegde zorgverzekeraar voor verdere verificatie en goedkeuring van de betaling. P. 14/48

15 5.2 Tijdelijk verblijf De tweede algemene situatie waarvoor een coördinatieregeling geldt om het vrij verkeer van personen te bevorderen, is die van het tijdelijk verblijf. Tijdelijk is een niet nader gedefinieerd begrip. Als algemeen uitgangspunt geldt dat een verblijf in een ander land tot één jaar als tijdelijk kan worden aangemerkt. Dit is echter geen vaste regel en is o.a. afhankelijk van de individuele omstandigheden van het geval. De reden van het verblijf is niet van belang. Dat kan werk betreffen, bijvoorbeeld een kortdurende detachering of een zakenreis, een vakantie, een studie, etc. Volgens deze coördinatieregeling hebben verzekerden (en de verdragsge-rechtigden) tijdens een verblijf in een verdragsland recht op medisch noodzakelijke zorg. Dit wordt aangetoond in de EU, EER en Zwitserland met de EHIC en in een bilateraal verdragsland met het formulier 111. Hier geldt ook het coördinatiebeginsel dat de patiënt wordt behandeld alsof het een verzekerde is onder het wettelijke verzekeringsstelsel van het land van verblijf. Diagnostisering, de behandelmethode, pakket, vergoeding van kosten en eventuele eigen bijdragen worden bepaald op basis van het lokale stelsel. Ieder land kent zijn eigen administratieve procedures als een buitenlands verzekerde in dat land hulp wil inroepen met de EHIC of het formulier 111. De zorg voor buitenlands verzekerden wordt gecoördineerd door de daarvoor bevoegde lokale ziektekostenverzekeraar, het orgaan van de verblijfplaats. Dat kan één specifiek orgaan zijn (zoals in Nederland, zorgverzekeraar Zilveren Kruis) of alle wettelijke verzekeraars van een land. Het orgaan van de verblijfplaats kan aan de verzekerde de benodigde informatie geven over de procedures en de zorgaanspraken in dat land. Voor de EU, EER en Zwitserland is die informatie te vinden op: Tijdelijk verblijf - medisch noodzakelijke zorg In het algemeen moet het gaan om zorg die noodzakelijk wordt tijdens het verblijf. Voor de toepassing van de EU-basisverordening is dit nader uitgewerkt. Er moet namelijk ook rekening worden gehouden met de aard van de zorg en de duur van het verblijf. Zo zal een aandoening bij een tijdelijk verblijf van zes maanden eerder als noodzakelijk kunnen worden aangemerkt dan bij een verblijf van een week. De regeling beoogd om te voorkomen dat verzekerden hun geplande verblijf in een lidstaat voortijdig moeten afbreken om terug te keren naar het land van verzekering voor de benodigde medische behandeling. Dat een verzekerde de mogelijkheid heeft om tussentijds terug te keren staat de aanspraak op zorg met de EHIC niet in de weg. Verder hoeft het niet te gaan om een plotselinge aandoening. Ook een medische behandeling die nodig is als gevolg van de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van een chronisch zieke valt onder het begrip noodzakelijke zorg. Dit is een belangrijk verschil met particuliere (reis-) verzekeringen; die sluiten in het algemeen voorzienbare zorg uit van de dekking. Voor de EU-basisverordening is een lijst opgesteld met behandelingen die als medisch noodzakelijk worden aangemerkt. Het gaat om: zuurstoftherapie, nierdialyse, chemotherapie, behandeling van astma, en echocardiografie bij chronische auto-immuunziekten. Deze lijst is niet uitputtend. Ook vergelijkbare behandelingen kunnen als noodzakelijke zorg worden gezien. Als echter vaststaat dat de verzekerde naar het andere land is gegaan met de bedoeling om de betreffende behandeling daar te krijgen, is het in het algemeen geen noodzakelijke zorg maar geplande zorg. P. 15/48

16 5.2.2 Tijdelijk verblijf - diagnose en behandelingsmethode Het is de behandelend arts in het land van verblijf die vaststelt of de zorg als noodzakelijke zorg volgens de EU-basisverordening of bilateraal verdrag valt aan te merken. Bovendien moet die arts de buitenlands verzekerde behandelen alsof het een verzekerde is onder het wettelijke verzekeringssysteem waarin die arts werkzaam is. Verzekeraars zijn gebonden aan de constateringen en behandelingskeuzen die de bevoegde/erkende buitenlandse artsen maken Tijdelijk verblijf - vergoeding van de kosten De zorgaanbieder in het land van verblijf krijgt in het algemeen de kosten volgens de lokaal geldende tarieven vergoed van het orgaan van de verblijfplaats. De verzekerde betaalt alleen zelf eventuele eigen bijdragen die van toepassing zijn op de zorg volgens het lokale wettelijke stelsel. Via de verbindingsorganen worden de kosten verrekend met het land waar de verzekerde verzekerd is. Heeft een verzekerde zelf de kosten betaald, bijvoorbeeld omdat het verdragsdocument niet kon worden getoond of door de buitenlandse zorgaanbieder werd geweigerd, dan bestaan de volgende mogelijkheden om de kosten achteraf te vergoeden: 1. de verzekerde verzoekt nog tijdens het verblijf om een vergoeding aan het orgaan van de verblijfplaats; 2. de verzekerde stuurt de nota( s) voor vergoeding naar de ziektekostenverzekeraar. De verzekeraar laat dan vervolgens de nota( s) tariferen door het orgaan van de verblijfplaats. Dat orgaan stelt het bedrag vast wat volgens de tarieven van het land van verblijf vergoed mag worden; 3. een alternatief is om de kosten te vergoeden op basis van de tarieven van de eigen verzekering. Voorwaarde is uiteraard wel dat de verleende zorg onder de dekking van de eigen verzekering valt. Omdat dit niet persé gunstiger hoeft te zijn dan de tariferingsmethode, is hiervoor toestemming nodig van de verzekerde. Ook de patiëntenrichtlijn gaat uit van de keuze van de verzekerde om de kosten te laten vergoeden op basis van de verordening (de tarieven van het land van verblijf) of geheel volgens de eigen verzekering. De ziektekostenverzekeraar moet de meest gunstige voorwaarden toepassen en de verzekerde daarover informeren. Als een verzekerde zelf uitdrukkelijk verzoekt om vergoeding op basis van de richtlijn, dan moet de verzekeraar dit inwilligen Zvw-verzekerden die in het buitenland verblijven De kosten die het gevolg zijn van het gebruik van een door een Nederlandse zorgverzekeraar afgegeven EHIC of formulier 111 komen voor rekening van die zorgverzekeraar. Deze zorg-verzekeraar blijft aansprakelijk voor de kosten voor de gehele duur van de geldigheid van het document, dus ook als de verzekerde niet meer bij die verzekeraar verzekerd is. Een buitenlandse zorgaanbieder/orgaan van de verblijfplaats/ verbindingsorgaan mag vertrouwen op de juistheid van de data zoals die zijn gepresenteerd met het betreffende verdragsdocument. Is er sprake van aantoonbare fraude, dan kan een buitenlandse vordering van de kosten worden geweigerd. Behalve de coördinatieregeling voor tijdelijk verblijf, geldt voor Zvw-verzekerden de algemene wettelijke dekking voor kosten in het buitenland volgens de Zvw en Wlz zelf. De Zvw-verzekering geeft recht op vergoeding (restitutie) door de zorgverzekeraar van de kosten voor medische zorg in het buitenland volgens de Zvw. De vergoeding van de kosten is gemaximeerd tot het in Nederland gangbare tarief van de betreffende behandeling. P. 16/48

17 Voor de kosten van Wlz-zorg geldt bij tijdelijk verblijf in het buitenland een recht op vergoeding van de kosten door de Wlz-uitvoerder (zorgverzekeraar) in de volgende situaties: a. voortzetting van een in Nederland begonnen behandeling, voor maximaal 13 weken (per kalenderjaar); b. onvoorziene noodzakelijke Wlz-zorg die niet kan worden uitgesteld tot de terugkeer naar Nederland, met een maximum van 13 weken. Door de werelddekking van de Zvw, heeft een Zvw-verzekerde recht op een aanvullende vergoeding door de zorgverzekeraar als de vergoeding op basis van de onder 1. en 2. van onderdeel beschreven procedures niet kostendekkend zijn. Voor de aanvulling geldt dan maximaal het in Nederland gangbare tarief voor de betreffende behandeling. Die aanvulling kan worden verminderd met een eventueel kortingspercentage voor het gebruik van niet gecontracteerde zorg. Voor de beoordeling van de aanvulling zijn de verdere polisvoorwaarden onverkort van toepassing Buitenlands verzekerden die in Nederland verblijven Als een buitenlands verzekerde de EHIC of het formulier 111 bij een verblijf in Nederland gebruikt, dan is voor de financiële afwikkeling zorgverzekeraar Zilveren Kruis aangewezen als orgaan van de verblijfplaats in Nederland. Deze zorgverzekeraar vergoedt de Zvw- of Wlz-kosten aan de Nederlandse zorgaanbieder of rechtstreeks aan de buitenlandse verzekerde. De kosten worden vervolgens via het CAK gedeclareerd bij het verbindingsorgaan van het land van verzekering van betrokkene. 5.3 Geplande zorg Tenslotte de situatie van de geplande zorg in het buitenland. Alleen de EUbasisverordening heeft voor deze situatie een coördinatieregeling. Naast de verordening is binnen de EU bij geplande zorg ook de patiëntenrichtlijn van belang. De bilaterale verdragen hebben geen regelingen voor geplande zorg Geplande zorg - toestemming De regeling van de EU-basisverordening is bedoeld om een verzekerde die van de bevoegde ziektekostenverzekeraar daarvoor toestemming heeft gekregen, de mogelijkheid te geven om zonder extra kosten zorg (in natura) te ontvangen volgens het wettelijke verzekeringsstelsel van het land van behandeling, alsof de verzekerde volgens dat stelsel verzekerd is. De toestemming voor een behandeling in een ander land moet door de ziektekostenverzekeraar worden gegeven als de gewenste behandeling in het eigen land niet mogelijk is binnen een termijn die medisch verantwoord is. Bij de beoordeling moet ook rekening worden gehouden met de gezondheidstoestand van de verzekerde van dat moment en het te verwachten ziekteverloop. De toestemming op grond van de verordeningsregeling geldt voor intra - èn extramurale zorg. Vraagt een verzekerde om toestemming voor een behandeling in een ander EU-, EER-land of Zwitserland, dan moet de ziektekostenverzekeraar eerst nagaan of de verordening van toepassing is. Is dat het geval, dan geeft de ziektekostenverzekeraar een formulier E 112/S2 af aan de verzekerde. Met dat document moet de verzekerde de in het land van behandeling geldende procedures volgen om de betreffende behandeling te kunnen krijgen. Het orgaan van de verblijfplaats kan aan de verzekerde de benodigde informatie geven over de procedures en de aanspraken. Het is belangrijk dat de verzekerde zich van te voren goed laat informeren over die procedures. Het komt namelijk regelmatig voor dat de verzekerde zich laat behan-delen door een zorgaanbieder P. 17/48

18 of in een ziekenhuis waar het formulier E 112/S2 niet geldt omdat de betreffende zorgaanbieder/ziekenhuis niet werkzaam is in het wettelijke verzekeringsstelsel van dat land. De verzekerde zal dan alle kosten in eerste instantie- zelf moeten betalen en achteraf bij zijn ziektekostenverzekeraar voor vergoeding indienen Zvw-verzekerden die zich in het buitenland laten behandelen Zoals eerder gezegd, hebben Zvw-verzekerden overal ter wereld recht op het Nederlandse verzekerde pakket, gepland en niet gepland (de werelddekking). De vergoeding van de kosten is maximaal het in Nederland gangbare tarief van de betreffende behandeling. Omdat dit ook geldt voor zorg in een ander EU-land, voldoet de Zvw aan de eisen die de patiëntenrichtlijn aan onze wetgeving stelt voor grensoverschrijdende zorg in de EU (voor de volledigheid: langdurige zorg Wlz- valt niet onder de richtlijn). Volgens de richtlijn mag een zorgver-zekeraar bepalen dat zorg in een ander EU-land afhankelijk is van voorafgaande toestemming. Zorg waarvoor de Zvw zelf geen dekking biedt mag altijd geweigerd worden. Gaat het wel om Zvw-zorg, dan mag een zorgverzekeraar alleen om één van de volgende redenen toestemming voor een behandeling weigeren: 1. Het betreft zorg waarop eisen over planning van toepassing zijn om zo de toegang tot een evenwichtig zorgaanbod te garanderen. Hierbij moet het om zorg gaan die vereist dat de patiënt minstens een nacht in een instelling (ziekenhuis) verblijft of zorg waarvoor gespecialiseerde en zeer dure medische infrastructuur of apparatuur nodig is. 2. Als een behandeling leidt tot een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking (bijv. de overdracht van besmettelijke ziekten of bacteriën, zoals de MRSA). 3. De behandeling wordt gegeven door een zorgaanbieder die aanleiding kan geven tot ernstige bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de zorg. Als een zorgverzekeraar geen toestemming voor een behandeling geeft, dan moet de zorgverzekeraar kunnen aantonen dat aan één of meer van deze weigeringsgronden is voldaan. Net als de verordening bepaalt de patiëntenrichtlijn dat de zorgverzekeraar aan de verzekerde toestemming moet verlenen om voor de betreffende Zvw-zorg naar een ander EU-land te gaan als de zorg niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is. De richtlijn bevat overigens een voorrangsbepaling. Als een verzekerde vooraf toestemming vraagt voor een behandeling, dan moet de zorgverzekeraar nagaan of is voldaan aan de voorwaarden voor geplande zorg van de verordening. Is dat het geval dan moet toestemming worden verleend op basis van de verordening. Dat is alleen anders als de verzekerde zelf vraagt om toepassing van de richtlijn. Om hieraan uitvoering te kunnen geven moet de verzekeraar de verzekerde informeren over zijn rechten op basis van de verordening. De verordening kan niet worden toegepast als de betreffende behandeling niet onder het wettelijke verzekeringssysteem valt van het land van behandeling. Een bekend voorbeeld is een behandeling in een privékliniek. Voor toepassing van de richtlijn maakt het niet uit of de zorg privé of publiek georganiseerd is. De patiëntenrichtlijn verplicht iedere lidstaat om een nationaal contactpunt (NCP) in te richten voor het geven van relevante informatie over grensoverschrijdende zorg. In Nederland is de uitvoering van dat contactpunt opgedragen aan het CAK. Verzekerden kunnen informatie vinden op de NCP website: en health/cross_border_care/policy/index_nl.htm P. 18/48