DE EPIDEMIOLOGIE VAN SUICIDEPOGINGEN IN DE REGIO GROOT GENT

Transcriptie

1 DE EPIDEMIOLOGIE VAN SUICIDEPOGINGEN IN DE REGIO GROOT GENT JAARVERSLAG 2015 MSc. N. Vancayseele Prof. dr. G. Portzky Prof. dr. C. van Heeringen Uitgevoerd met de steun van de Vlaamse Regering, in opdracht van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Eenheid voor Zelfmoordonderzoek Prof. Dr. C. van Heeringen Universitair Ziekenhuis 1K12F De Pintelaan Gent Tel. 09/ Fax 09/

2

3 Een woord van dank Dit jaarverslag is tot stand gekomen dankzij de medewerking van veel verschillende organisaties. De onderzoekers willen graag iedereen bedanken die actief bijgedragen heeft aan de dataverzameling. In het bijzonder gaat onze dank uit naar de artsen, psychologen en verpleegkundigen van de deelnemende ziekenhuizen m.n. UZ Gent, AZ Sint-Lucas Gent, AZ Jan Palfijn en AZ Maria Middelares. Zonder jullie actieve inzet kunnen wij immers niet verder. Daarnaast gaat onze dank uit naar het Agentschap Zorg & Gezondheid, Afdeling Informatie en Zorgberoepen voor het ter beschikking stellen van de suïcidecijfers van de regio Gent. Verder danken wij ook het Rijksregister voor het ter beschikking stellen van de populatiecijfers voor de regio Groot Gent, en de Vlaamse Regering, met name de Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, voor het mogelijk maken van het onderzoek.

4

5 I. Summary a. Rates of self-harm, Ghent, 2015 The total number of self-harm presentations in the hospitals of Ghent in 2015 was 470, indicating an increase of 7.1% when compared to The increase was due to a rise in admissions by females (up 8.1%), while the number of presentations by males decreased slightly with 2.5%. Person-based rates of self-harm slightly increased (2.9%) from 204/ in 2014 to 210/ in The highest rates of self-harm was found in females years and in males years and years. b. Characteristics of suicide attempters A quarter (25%) of patients were unemployed and 39.7% of assessed attempters were living alone. The remainder were living with a partner, parents or other family members, or staying in a residential setting. 50.9% were unmarried and 18.9% were divorced at the time of the self-harm episode. The five most frequent problems preceding self-harm by males and females concerned difficulties with a partner (61.5%), employment (73.1%), finances (50%), psychiatric problems (50%), and feelings of loneliness (69.2%). c. Methods used in self-harm Among the episodes of self-harm, 79% involved self-poisoning, 16.9% self-injury and 4% both methods. In 2015, females used significantly more commonly self-poisoning as method compared to males while males used significantly more self-injury. In 2015, psychotropic drugs (including benzodiazepines, barbiturates, anti-depressants, other tranquilizers) and unspecified drugs (including antibiotics and anti-hypertensive drugs) were involved in self-poisoning in 47.9% and 18.9%. Hanging (6.4%) and cutting (5.7%) were the most commonly used method of self-injury. d. Clinical management of self-harm episodes 26.9% (n = 25) of the individuals were referred to outpatient care (mobile crisis team intervention, therapist, psychiatrist, mental health clinic, ). Compared to 20.6% in Community-based

6 mobile outreach occurred in 13 of 25 (52%) patients after A&E discharge. The use of mobile crisis team intervention increased with 7%, from 8% in 2014 to 15.2% in % of the individuals were admitted to an inpatient psychiatric service. 20.4% of the patients were referred to a psychiatric hospital and 31.2% were admitted to a psychiatric department of a general hospital.

7 II. Samenvatting a. Rates suïcidepogingen, Gent, 2015 In 2015 werden in Groot Gent in totaal 470 suïcidepogingen opgetekend. De totale person-based rate kent een stijging van 2.9%, namelijk van 204/ in 2014 naar 210/ in Deze stijging is volledig toe te schrijven aan een toename in het aantal aanmeldingen van vrouwen op de spoeddienst na een suïcidepoging, namelijk van 211/ in 2014 naar 228/ in Bij de mannen was er een daling in het aantal aanmeldingen namelijk van 197/ in 2014 naar 192/ in De hoogste rates bij de vrouwen is terug te vinden in de leeftijdsgroep en in de leeftijdsgroep van Bij de mannen is de hoogste rate terug te vinden in de leeftijdsgroep en b. Eigenschappen van de pogers 25% van de patiënten die werden aangemeld na een suïcidepoging waren werkloos. 39.7% van de personen die in 2015 werden aangemeld woonden alleen ten tijde van de poging. De overige patiënten woonden samen met een partner, ouders, andere familieleden of verbleven in een residentiële setting. Ongehuwden (50.9%) maakten in huidig onderzoek de grootste subgroep uit, 18.9% was gescheiden op het moment van de poging. De vijf meest aangegeven problemen bij zowel de mannen als de vrouwen zijn werkproblemen (73.1%), gevoelens van eenzaamheid (69.2%), problemen met de partner (61.5%), psychische problemen (50%) en financiële problemen (50%). c. Methode De meerderheid van de suïcidepogingen gebeurde uitsluitend met behulp van zelfvergiftiging (79%), 16.9% uitsluitend met behulp van zelfverwonding en 4% aan de hand van zelfvergiftiging en verwonding. Significant meer vrouwen dan mannen vergiftigden zichzelf en significant meer mannen dan vrouwen verwondden zichzelf. Zelfvergiftiging gebeurde het vaakst met behulp van benzodiazepines, sedatieven en hypnotica (47.9%) en door inname van medicatie die niet nader gespecifieerd werd (18.9%) zoals anti-hypertensiva, anti-cholesterol middelen, homeopathische middelen enz. Bij zelfverwonding werden vaakst verhanging (6.4%) en het gebruik van een scherp voorwerp (5.7%) geregistreerd.

8 d. Zorgtraject/behandelplan Bij 26.9% werd aangegeven dat de patiënt na het verblijf op de spoeddienst werd doorverwezen naar een ambulante dienst. Dit is een stijging van 6% t.o.v Het inschakelen van het Mobiele Crisis Team (MCT) kende een stijging van 7% t.o.v in regio Gent. 95.7% van de patiënten werd verder behandeld in één of meerdere residentiële settings. 60.2% verbleven minstens één nacht op een urgentiepsychiatrische dienst, 31.2% werden naar een PAAZ dienst doorverwezen en 20.4% werden naar een psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis doorverwezen.

9

10

11 Inhoudstafel I. Summary II. Samenvatting 1. Inleiding 1 2. Methodologie 2 3. Resultaten 3.1. Rates suïcidepogingen regio Groot Gent Suïciderates regio Groot Gent Persoonsgerelateerde gegevens Burgerlijke staat en woonsituatie Economische status Eerdere pogingen Sociale steun Alcohol- en middelenmisbruik Gebeurtenisgerelateerde gegevens Situering in tijd Methode Voorafgaande problemen Zorgtraject Bespreking Publicaties Referenties 24

12

13 1. Inleiding In 1950 startte de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organisation, WHO) met de wereldwijde inventarisatie van sterfte ten gevolge van suïcide. De berekeningen tonen aan dat elk jaar ongeveer mensen overlijden ten gevolge van suïcide [1]. Omgerekend betekent dit dat ongeveer één persoon om de 40 seconden overlijdt in de wereld t.g.v. suïcide. Deze cijfers maken suïcide wereldwijd tot één van de belangrijkste doodsoorzaken onder volwassenen, bij jongeren tussen de 15-29jaar is dit zelfs de tweede belangrijkste doodsoorzaak. De laatste jaren overleden dagelijks gemiddeld drie Vlamingen ten gevolge van suïcide. Zoals elk jaar wordt vastgesteld, ligt het aantal suïcides bij mannen in 2013 nog steeds aanzienlijk hoger dan bij vrouwen (ASR: 23.85/ tegenover 8.2/ )[2]. Kennis en opvolging van risicofactoren voor suïcidaal gedrag vormen een noodzakelijke basis voor doeltreffende preventie. Uit prospectieve studies bij mensen die zich na een suïcidepoging aanmelden in een algemeen ziekenhuis, blijkt dat 1 tot 6% van hen binnen het jaar overlijdt ten gevolge van zelfdoding [4] en ongeveer 10 % op een later moment [5-7]. In het kader van suïcidepreventie dienen dus zowel trends wat betreft suïcidaal gedrag met dodelijke afloop als trends wat betreft suïcidaal gedrag zonder dodelijke afloop geregistreerd te worden. Dit laatste gebeurt onder meer aan de hand van een instrument dat werd ontwikkeld in het kader van de WHO/EURO Multicentre Study of Suicidal Behaviour. In Vlaanderen werd de regio Groot Gent uitgekozen om aan deze multicentrische studie deel te nemen. In het huidige verslag worden de epidemiologische data die in 2015 in deze regio verzameld werden, gerapporteerd. 1

14 2. Methodologie Suïcidepogingen van alle officiële inwoners van de regio Groot Gent met een leeftijd van 15 jaar of ouder (totale bevolking: inwoners op 31 december ) worden geregistreerd in drie algemene ziekenhuizen, namelijk AZ Marie Middelares, AZ Sint-Lucas en AZ Jan Palfijn en in het Universitair Ziekenhuis Gent. Aan de hand van het Instrument voor Psychosociale Opvang en Evaluatie van suïcidepogers (IPEO 2 ). wordt de socio-demografische achtergrond, methode(s), voorafgaande pogingen en andere variabelen gerelateerd aan de poging bevraagd. Bij alle geregistreerde suïcidepogingen wordt door de onderzoekers nagegaan of zij effectief voldoen aan volgende voor deze studie vooropgestelde definitie: Een suïcidepoging is een handeling met een niet fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk en weloverwogen een ongewoon gedrag stelt of initieert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (of zelfvernietiging). Of het is een handeling met een niet fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaarde therapeutische dosis, met de bedoeling via de actuele of verwachte fysische gevolgen verlangde veranderingen te bewerkstelligen [8]. Bovenstaande definitie werd ontwikkeld voor de WHO/EURO Multicentre Study of Suicidal Behaviour. Deze definitie includeert zowel suïcidepogingen waarin zowel de mate van suïcidaliteit varieert, alsook de onderliggende motivatie om deze suïcidepoging te ondernemen, dit laatste kan gaan om cry for help, verlies van controle,. De inclusie criteria voor deze registratiestudie laten alle methodes toe die werden gebruikt tijdens de suïcidepoging, dit betreft, overdosis medicatie, zelfvergiftiging door het gebruik van chemicaliën of pesticiden, verdrinking, verhanging, zichzelf snijden met een mes, gebruik van een vuurwapen, van een hoogte springen, zichzelf voor een bewegend voorwerp begeven, opzettelijk veroorzaken van een verkeersongeval,. Het gebruik van het IPEO gebeurt bij alle patiënten die worden 1 FOD Binnenlandse zaken, Algemene Directie Instellingen en Bevolking, Rijksregister 2 Dit instrument werd ontwikkeld door de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek (UGent) in samenwerking met Sein Instituut voor Gedragswetenschappen (UHasselt) & het Project Zelfmoordpreventie van Vlaanderen (CGGZ) i.o.v. het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Het is terug te vinden op: 2

15 aangemeld op de spoeddienst na een suïcidepoging. Patiënten die worden aangemeld op spoed na een accidentele overdosis, met enkel alcoholintoxicatie, accidentele overdosis met party-drugs of patiënten die bij aankomst op de spoeddienst zijn overleden worden niet geïncludeerd in de registratiestudie. In drie van de vier deelnemende ziekenhuizen worden jaarlijks kwaliteitscontroles uitgevoerd. Bij een kwaliteitscontrole wordt in de aanmeldingsregisters van spoed en eventueel urgentiepsychiatrie op zoek gegaan naar missings, patiënten die zich aanmelden ten gevolge van een suïcidepoging en niet geïnterviewd zijn met behulp van het IPEO. In het UZ Gent worden deze patiënten ook steeds opgezocht in het elektronisch patiëntendossier om na te gaan of het daadwerkelijk om een suïcidepoging gaat. Indien het een suïcidepoging betreft, wordt een verkorte IPEO ingevuld. De kwaliteitscontrole in het UZ Gent kan dus beschouwd worden als de meest accurate kwaliteitscontrole. Enkel patiënten die wonen in regio Groot Gent worden weerhouden. Op basis van de kwaliteitscontrole wordt een schatting gemaakt van het reële aantal suïcidepogingen gemeld op de spoedafdeling van een ziekenhuis in Gent. De gegevens verzameld via de kwaliteitscontroles in de opnameregisters van AZ Jan Palfijn en AZ Sint-Lucas (geslacht en leeftijd) worden enkel gebruikt om de rates te berekenen. De rates geven het jaarlijks aantal suïcidepogingen per inwoners weer. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen person- en event-based rates. De term 'event-based rate' beschrijft het aantal suïcidepogingen per inwoners dat onder medische aandacht kwam in één bepaald kalenderjaar. De term 'person-based rate' verwijst naar het aantal personen per inwoners dat in één kalenderjaar één of meerdere medisch behandelde suïcidepogingen ondernam. 3

16 3. Resultaten 3.1 Rates suïcidepogingen Regio Groot Gent Person-based rates In 2015 werden in Groot Gent, na kwaliteitscontrole, in totaal 470 suïcidepogingen opgetekend (265 registraties, 205 kwaliteitscontroles). Hierbij waren in totaal 452 personen betrokken. Dit levert bijgevolg een person/event ratio van 1:1.03 op. Per inwoners van Groot Gent 2015 ( 15 jaar) bedroeg de jaarlijkse rate van suïcidepogingen 219 (event-based) en 210 (person-based). In onderstaande person-based evolutietabel (Figuur 1) zien we een niet significante stijging (2.9%) namelijk van 204/ in 2014 naar 210/ in 2015 ( ² (1)= 0.087; p =.77). Bij de mannen merken we een daling van 2.5% (van 197/ in 2014 naar 192/ in 2015) maar deze daling is niet significant ten opzichte van 2014 ( ² (1)= 0.064; p=.80). Bij de vrouwen merken we een niet significante stijging van 8.1% (van 211/ in 2014 naar 228/ in 2015; ² (1)= 0.660; p =.42) in het aantal suïcidepogingen in Groot Gent ten opzichte van Fig. 1: Person-based rates, Groot Gent, , volgens geslacht 4

17 Figuur 2 geeft de evolutie weer van de direct gestandaardiseerde person-based rates (ASR) op basis van de Vlaamse bevolking De gestandaardiseerde cijfers van suïcidepogingen houden rekening met de leeftijdssamenstelling van de Gentse inwoners. Op basis hiervan wordt de rate van de suïcidepogingen berekend zoals die zou zijn als de leeftijdsverdeling van de bevolking jaar na jaar dezelfde zou blijven. Bij het bekijken van de gestandaardiseerde person-based rates zien we een niet significante daling bij mannen (4.1%; ² (1)= 0.170; p=.68) van 193/ in 2014 naar 185/ in 2015 en een niet significante stijging bij de vrouwen van 7% van 215/ in 2014 naar 230/ in 2015 ( ² (1)= 0.507; p =.48). Fig. 2 Person-based rates, suïcidepogingen Groot Gent, , volgens geslacht (Standaardpopulatie = Vlaamse bevolking 2000) Leeftijd en geslacht In 2015 bedroeg de man/vrouw ratio (person-based) 1:1.18. Deze verhouding is enigszins gestegen in vergelijking met 2014 (1:1.07). Sinds 1996 werden telkens meer vrouwelijke dan mannelijke pogingen geregistreerd. De man/vrouw verhouding heeft steeds gefluctueerd over de verschillende registratiejaren heen. 5

18 De gemiddelde leeftijd van de personen die een geregistreerde suïcidepoging ondernamen in de regio Groot Gent tijdens 2015 was 38.9 jaar (min. 15jaar; max. 87jaar); 40.7 jaar bij de mannen tegenover 37.9 jaar bij de vrouwen. Figuur 3 toont de person- based rates volgens leeftijd en geslacht. Fig. 3: Person-based rates, Groot Gent, 2015, volgens leeftijd en geslacht In bovenstaande person-based grafiek vinden we voor de vrouwen de hoogste rates terug in de leeftijdsgroep van (404/ ), in de leeftijdsgroep van (436/ ) en in de leeftijdsgroep (374/ ). Hoewel vorig jaar de leeftijdsgroep van en de leeftijdsgroep van eveneens de hoogste rates kenden bij de vrouwen, is er toch een verschuiving vast te stellen. In de leeftijdsgroep van is er een significante daling van 12.7% merkbaar, van 463/ in 2014 naar 404/ in 2015 ( ² (1)= 4.03; p <.05). Wat betreft de leeftijdsgroep van is er een significante stijging van 18.8%, van 367/ in 2014 naar 436/ in 2015 ( ² (1)= 5.95; p <.05). Bij de mannen bevinden de hoogste rates zich onder de jarigen (320/ ) en onder de jarigen (343/ ). Net zoals bij de vrouwen is er bij de mannen eveneens een verschuiving in de leeftijdsgroep(en) die het vaakst werden aangemeld op de spoedafdeling na een suïcidepoging. In 2014 bevond de hoogste rate bij de mannen zich in de leeftijdsgroep jarigen (360/ ). De rate in deze leeftijdsgroep is ten opzichte van 2014 significant gedaald met 6

19 36.9% ( ² (1)= 30.22; p <.01). De rate in de leeftijdsgroep is daarentegen significant gestegen met 56.8% ( ² (1)= 25.75; p <.01) van 204/ in 2014 naar 320/ in Zowel bij de mannen als bij de vrouwen is de laagste rate in de leeftijdsgroep In de leeftijdsgroepen en 75+ is het verschil tussen de rates van de mannen en de rates van de vrouwen heel miniem. 3.2 Suïciderates Regio Groot Gent 3 Onderstaande tabel geeft de suïciderates van 1996 tot en met in Groot Gent weer. In 2006 werd een sterke daling van de mannelijke suïciderate opgetekend. Echter, sinds 2008 is die opnieuw gestegen. Wat betreft de suïciderate bij de mannen kan er worden aangegeven dat deze de laatste drie jaar relatief stabiel gebleven is. De suïciderate bij de vrouwen kent in 2013 een stijging van 40% ten opzichte van de rate in 2012, deze stijging is echter niet significant ( ² (1)= 0.667; p=.41). Fig. 4 Suïciderates, Groot Gent, , volgens geslacht 3 Bron: Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, Afdeling Informatie en Ondersteuning, Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging 4 De meest recent beschikbare cijfers worden weergegeven. 7

20 3.3 Persoonsgerelateerde gegevens Burgerlijke staat en woonsituatie Ongehuwden maakten in huidig onderzoek de grootste subgroep (50.9%; n= 86) uit onder suïcidepogers in de regio Groot Gent. Daarnaast was 21.3% gehuwd (n= 36), 18.9% (n= 32) gescheiden, 3.6% (n= 6) weduwe(naar) en 4.7% (n= 8) officieel samenwonend op het ogenblik van de suïcidepoging. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen wat betreft burgerlijke staat. In figuur 5 wordt de burgerlijke staat van de suïcidepogers grafisch weergegeven. Fig. 5: Burgerlijke staat van suïcidepogers in Groot Gent, volgens geslacht, % (n= 81) van de personen die in 2015 werden aangemeld na een suïcidepoging op een spoedafdeling woonde alleen ten tijde van de poging. De overige patiënten woonden samen met een partner, ouders of andere familieleden, of verbleven in een residentiële instelling. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen. 8

21 3.3.2 Economische status In Groot Gent was 38.3% (n= 69) van de geregistreerde suïcidepogers werkend en 25.0% (n= 45) werkloos, 36.7% (n= 66) van de suïcidepogers was economisch inactief. Op basis van deze gegevens zien we dat vrouwelijke suïcidepogers significant vaker economisch inactief waren dan de mannelijke subgroep ( ² (1)= 5.92; p <.05). Bij vergelijking van de economische toestand van de suïcidepogers met die van de Gentse bevolking op arbeidersleeftijd (15-64 jaar 5 ) zien we eveneens dat vrouwen (33.7%) significant vaker economisch inactief zijn dan de mannen (24.6%; ( ² (1)= ; p <.001). Dit zou mogelijks kunnen wijzen op het feit dat vrouwelijke economisch inactieven een kwetsbaardere groep vormen voor pogingen dan de mannelijke economisch inactieven. Binnen deze economisch inactieve groep was 39.5% (n= 17) invalide, 34.9% (n= 15) student en 25.6% (n= 11) gepensioneerd. In figuur 6 wordt de economische toestand van de suïcidepogers grafisch weergegeven. Fig. 6: Economische toestand van suïcidepogers in Groot Gent, volgens geslacht, Eerdere pogingen In huidig onderzoek bleek dat 53.1% (n= 78/147) van de geregistreerde suïcidepogers een voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag kenden. Van deze patiënten ( repeaters ) ondernam 43.6% (n= 34/78) één eerdere poging, 20.5% (n= 16/78) twee eerdere pogingen, 7.7% (n= 6/78) drie 5 Bron: 9

22 eerdere pogingen, en 28.2% (n=22/78) ondernam in het verleden reeds 4 of meer eerdere pogingen. 46.9% van de geregistreerde suïcidepogers had nog geen eerdere poging ondernomen. Er konden geen significante verschillen worden weerhouden tussen mannen en vrouwen wat betreft de aanwezigheid van suïcidepogingen in de voorgeschiedenis. In figuur 7 wordt het aantal suïcidepogingen voorafgaand aan de huidige poging weergegeven. Fig. 7: Voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag in Groot Gent, volgens geslacht, 2015 Indien een patiënt reeds vroeger een suïcidepoging heeft ondernomen, is het belangrijk om na te gaan wanneer deze poging plaatsvond. In de literatuur wordt er namelijk aangegeven dat hoe korter de termijn van de voorgaande tot de huidige suïcidepoging, hoe acuter het gevaar op herhaald suïcidaal gedrag. De vorige poging vond bij 57.5% (n= 42) van de patiënten minder dan twaalf maanden vóór de huidige poging plaats. De overige pogingen vonden meer dan een jaar geleden plaats. Het tijdsinterval tussen de huidige poging en voorgaande bleek niet significant verschillend te zijn qua geslacht. Bij 68.1% (n= 47) van de repeaters werd de voorgaande poging medisch behandeld. Dit gebeurde voornamelijk in een ziekenhuis (87.3%). 5.5% werd door de huisarts behandeld en 7.3% werd elders medisch behandeld (bijvoorbeeld in een psychiatrisch ziekenhuis). Bij 62.9% (n= 39) van de patiënten werd deze poging ook psychisch behandeld. De aanwezigheid van medische en/of psychische behandeling bleek niet significant te verschillen volgens geslacht. 10

23 3.3.4 Sociale steun Gebrek aan sociale steun vergroot het risico op een suïcidepoging, daarom is het belangrijk om de omvang van het sociaal netwerk van een patiënt na te gaan. In figuur 8 wordt het sociale netwerk weergegeven. De patiënten gaven aan het vaakst sociale steun te vinden bij hun familie (32.5%). 20.6% gaf aan sociale steun te vinden bij hun partner. 17.5% gaf aan bij een vriend of vriendin terecht te kunnen, 6.2% gaf aan bij een andere terecht te kunnen voor steun (buurman, AA, begeleiding Beschut Wonen, thuisverpleging, internetcontacten, ). Tenslotte gaf 8.1% van de patiënten aan dat ze helemaal niemand hebben waarbij ze terecht kunnen. Fig.8: Sociaal netwerk bij suïcidepogers in Groot Gent, volgens geslacht,

24 3.3.5 Alcohol- en middelenmisbruik Op basis van de CAGE-AID vragenlijst wordt een inschatting gemaakt van het alcohol- en/of middelenmisbruik bij de patiënten. In de meerderheid van de gevallen (65.4%) was er géén vermoeden van alcohol- of drugmisbruik. Bij 7.7% van de patiënten was er sprake van mogelijk misbruik. Tenslotte was er bij 26.9% van de patiënten sprake van waarschijnlijk misbruik. Het alcohol- en middelenmisbruik bleek niet significant te verschillen volgens geslacht. Dit resultaat is verschillend in vergelijking met de registratiestudie van Vlaanderen. Hieruit blijkt dat er significant vaker geen vermoeden van alcohol- of drugmisbruik bij vrouwen dan bij mannen. Het Waarschijnlijk misbruik en mogelijk misbruik van alcohol en/of middelen komt dan significant vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Fig.9: Alcohol- en/of middelenmisbruik bij suïcidepogers regio Groot Gent, volgens geslacht,

25 3.4 Gebeurtenisgerelateerde gegevens Situering in de tijd Onderstaande figuur geeft het aantal registraties van suïcidepogingen per maand weer. Globaal werden de meeste suïcidepogingen in april, oktober en november geregistreerd. Tijdens de maanden augustus, september en december werd het minst aantal suïcidepogingen geregistreerd. Fig. 10: Maand van suïcidepoging, Groot Gent, 2015 De meeste suïcidepogingen werden in de namiddag (tussen 11.31u en 17.30u) of s avonds (tussen 17.31u en 23.30u) ondernomen, respectievelijk 35.5% (n= 38) en 28% (n= 30). In de loop van de nacht (tussen 23.31u en 06.30u) en van de ochtend (tussen 06.31u en 11.30u) werden respectievelijk 20.6% (n= 22) en 15.9% (n= 17) van de pogingen ondernomen. Er werd geen significant verschil geobserveerd tussen mannen en vrouwen wat betreft tijdstip van de suïcidepoging. 13

26 3.4.2 Methode Gebruikte methode bij suïcidepoging De meerderheid van de suïcidepogingen (79%, n= 196) gebeurde uitsluitend met behulp van zelfvergiftiging (medicatie en/of pesticiden, chemicaliën of andere schadelijke stoffen), 16.9% (n= 42) uitsluitend met behulp van zelfverwonding en 4% (n= 10) aan de hand van zelfvergiftiging en verwonding. Significant meer vrouwen dan mannen vergiftigden zichzelf (86.4% vs 67.0%; ²(1)= 12.38; p <.01) en significant meer mannen dan vrouwen verwondden zichzelf (27.7% vs 10.4%; ²(1)= 20.22; p <.01). De geslachtsverschillen voor wat betreft de gebruikte methode wordt in onderstaande figuur weergegeven. Fig.11: Methode van suïcidepoging, Groot Gent, volgens geslacht, 2015 * Significant geslachtsverschil (p <.01) Figuur 12 geeft een meer gedetailleerd overzicht weer van de verschillende gebruikte methoden, per persoon zijn meerdere gebruikte methoden mogelijk. Bijna drie kwart van de suïcidepogingen gebeurde met behulp van overdosis medicatie. Een intoxicatie met medicatie kwam significant vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (80% vs 60%; ²(1)= 12.48; p <.01). Zelfvergiftiging door het gebruik van pesticiden, chemicaliën en andere schadelijke stoffen (wasproducten, rattenvergif, ) gebeurde slechts bij 3.8% van de 14

27 suïcidepogingen. 24.5% van de suïcidepogers gebruikte alcohol voor of tijdens de suïcidepoging. Wat betreft het gebruik van alcohol kon geen significant geslachtsverschil worden weerhouden. 5.7% van de suïcidepogers aangemeld op de spoedafdeling verwondden zichzelf met een scherp voorwerp. Verhangingspoging kwam bij 6.4% van de suïcidepogers voor en dit significant meer bij mannen (12%) dan bij vrouwen (3%; ²(1)= 8.34; p <.01). Andere methoden (5.7%) die werden gebruikt zijn van een hoogte springen (n= 5), voor een bewegend voorwerp springen (n= 9) en zichzelf verbranden door middel van hete dampen (n= 1). Fig. 12: Methoden gebruikt bij suïcidepoging, volgens geslacht, 2015 * Significant geslachtsverschil (p <.01) Soorten medicatie bij overdosis Figuur 13 biedt een overzicht van de gebruikte soorten medicatie bij een suïcidepoging aan de hand van zelfvergiftiging of een combinatie van zelfvergiftiging en -verwonding. Van alle geregistreerde pogingen gebeurde 47.9% (n= 127) aan de hand van benzodiazepines, sedatieven en hypnotica. Bij 18.9 % (n= 50) werd er medicatie ingenomen die niet nader gespecificeerd werd. Significant meer vrouwen dan mannen gebruikten medicatie die tot deze groep behoren als methode voor de suïcidepoging (12% vs 23%; ²(1)= 4.95; p <.05). Dit betreft medicatie met een lokale werking, zoals anti-hypertensiva, anti-cholesterol middelen, de pil, homeopathische middelen, enz. Het derde 15

28 meest gebruikte middel betrof medicatie uit de groep van niet-narcotische analgetica, antipyretica en antireumatica (17.4%; n= 46). Fig. 13: Soorten medicatie, volgens geslacht, Groot Gent, Voorafgaande problemen Wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat zowel personen die sterven door suïcide als personen die een suïcidepoging hebben ondernomen een toename kennen in het ervaren van negatieve life-events. Vaak geven patiënten die werden aangemeld in het ziekenhuis aan dat men met meerdere problemen te maken hebben [9;10]. Zowel bij mannen als bij vrouwen gaat dit het vaakst om relationele problemen, psychische problemen en alcoholproblemen [11]. Figuur 14 geeft per geslacht weer welke ervaren problemen de patiënten spontaan rapporteerden. Zowel bij mannen als bij vrouwen werden problemen met de partner, gevoelens van eenzaamheid, psychische problemen, werkproblemen en financiële problemen het vaakst verwoord. Er konden geen significante verschillen worden weerhouden tussen mannen en vrouwen. 16

29 Fig. 14: Ervaren problemen, volgens geslacht, Groot Gent, Zorgtraject Bij elke suïcidepoging die op de spoeddienst behandeld wordt, proberen we na te gaan hoe deze behandeld werd of zal worden na het ontslag op de spoeddienst. Om dit zorgtraject zo zorgvuldig mogelijk te registreren, kunnen door het spoedpersoneel verschillende opties aangevinkt worden. Bij 35.1% (n=93) van de geregistreerde pogingen was informatie beschikbaar in verband met het gevolgde of te volgen zorgtraject. Bij 26.9% (n=25) van de suïcidepogingen waarvoor deze informatie beschikbaar was, werd aangegeven dat de patiënt na het verblijf op de spoeddienst doorverwezen werd naar een ambulante dienst. Dit is een stijging van 6% in vergelijking met Het inschakelen van de Mobiele crisis teams (MCT) kende een stijging van 7% t.o.v in de regio Groot Gent. In 15.2% van de gevallen werd het MCT gecontacteerd in 2015 tegenover 8% in Uit de registratiedata bleek dat het MCT vaak wordt ingeschakeld bij het overbruggen van de wachttijden bij andere hulpverlenende instanties. 16% van de patiënten die een ambulant zorgtraject worden 17

30 geadviseerd, wensen een afspraak bij een privé psycholoog/psychiater en bij 12% van de patiënten werd een afspraak gemaakt bij een CGG. Na de poging werd 95.7% (n= 89) van de patiënten verder behandeld in één of meerdere residentiële settings; 56 onder hen (60.2%) verbleven minstens één nacht op een urgentiepsychiatrische dienst, 29 (31.2%) patiënten werden naar een (intra- of extramurale) PAAZ dienst doorverwezen, 3 (3.2%) verbleven op een somatische afdeling (waaronder de observatiekamers op de algemene spoedafdeling) en 19 (20.4%) werden naar een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrisch verzorgingstehuis doorverwezen. Bij 1 patiënt werd er na de suïcidepoging (1.1%) geen concrete behandeling opgestart of geadviseerd. Er was geen significant geslachtsverschil te weerhouden wat betreft het zorgtraject. 18

31 4. Bespreking Korte samenvatting van de bevindingen Het voorkomen van suïcidepogingen in regio Groot Gent kent in 2015 een stijging van 2.9% in vergelijking met Deze stijging is vooral toe te schrijven aan de toename van het aantal aanmeldingen van vrouwen na een suïcidepoging. Dit betreft echter een niet significante stijging van 8.1% t.o.v Bij de mannen was er sprake van een niet significante daling van 2.5% t.o.v De man/vrouw verhouding voor wat betreft het voorkomen van suïcidepogingen is 1:1.2. Bij de vrouwen komen suïcidepogingen het meest voor op jonge leeftijd, namelijk tussen 15 en 24 jaar. Bij de mannen is dit vooral bij midden volwassenen, namelijk bij jarigen en bij jarigen. Bij de vrouwen was er in 2015 een significante stijging in de leeftijdsgroep 20-24jaar. Bijna 80% van de suïcidepogingen (79%) gebeurt door middel van zelfvergiftiging (voornamelijk door middel van benzodiazepines of andere sedatieven), terwijl bij 16.9% van de suïcidepogingen sprake is van zelfverwonding (voornamelijk door middel van een scherp voorwerp of verhanging en wurging) en bij 4% van een combinatie van zelfverwonding en zelfvergiftiging. Alcohol wordt bij 24.5% van de suïcidepogingen ingenomen. Het merendeel van de geregistreerde suïcidepogers is werkend (38.3%), dit in tegenstelling tot 2014 toen de grootste groep van de suïcidepogers economisch inactief waren. Conform met andere registratiejaren is de meerderheid van de suïcidepogers nooit gehuwd geweest (50.9%) en woont meer dan de helft (60%) van de onderzoeksgroep niet alleen op het ogenblik van de poging. Net zoals in de voorgaande jaren wordt het merendeel van de suïcidepogers na de poging opgenomen (95%), vaak op de urgentiepsychiatrische dienst (60%) of op een intra- of extramurale PAAZ dienst (31%). Wat betreft de ambulante hulpverlening kan er worden vastgesteld dat er een stijging is van 17% t.o.v bij het inschakelen van het Mobiel Crisis Team (MCT). Sterktes en beperkingen Omdat de vier grote ziekenhuizen in Gent gegevens voor deze studie aanleveren kunnen enige conclusies inzake trends in de aantallen en kenmerken van suïcidepogingen in de regio Gent 19

32 getrokken worden. Door jaarlijks kwaliteitscontroles uit te voeren, wordt ervoor gezorgd dat de cijfers zo accuraat mogelijk zijn. Na het registratieonderzoek in Oxford is deze studie bovendien wereldwijd de langstlopende registratiestudie van suïcidepogingen in een specifieke regio. Niettemin moet bij de interpretatie van de bevindingen in het licht van de preventie van suïcidaal gedrag in Gent en Vlaanderen rekening gehouden worden met enkele methodologische bemerkingen. Eerst en vooral includeert dit onderzoek enkel de personen die na een suïcidepoging worden aangemeld op de spoeddienst. Dit betekent dat de personen die na hun suïcidepoging geen behandeling in een ziekenhuis kregen, niet werden opgenomen in de berekening van de cijfers. Daarnaast worden voor de berekening van de cijfers voor de regio Groot Gent enkel de suïcidepogers geregistreerd die officieel inwoners zijn van deze regio. Dit impliceert dat, wanneer op basis van het registratieformulier of de informatie uit de spoedregisters blijkt dat de aangemelde suïcidepoger niet officieel ingeschreven is in de regio Groot Gent, deze niet wordt opgenomen in de berekeningen. Het feit dat veel bevindingen ook in buitenlands onderzoek worden aangetroffen [12-14] geeft aan dat de invloed van deze methodologische bemerkingen beperkt is. Implicaties voor preventie Een suïcidepoging is één van de belangrijkste risicofactoren voor suïcide. Studies tonen aan dat het risico op suïcidaal gedrag significant daalt in de eerste 12 maanden volgend op een suïcidepoging indien de patiënt terecht kan in de geestelijke gezondheidszorg [15]. De beschikbaarheid van de geestelijke gezondheidszorg maakt dan ook een belangrijk deel uit van de preventiestrategie. In de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van psycho-sociale assessment na een suïcidepoging eveneens benadrukt [7]. Het IPEO, dat kadert binnen de geïndiceerde preventie, is hierbij een belangrijk instrument voor de evaluatie van het verdere suïcidale risico bij patiënten die zijn aangemeld op de spoed na een suïcidepoging. Aan de hand van het IPEO worden de zorgbehoeftes van de patiënt bevraagd en wordt na de risico-inschatting advies voor verdere hulpverlening (ambulante en/of residentieel) gegeven. Uit de cijfers van regio Groot Gent zien we dat 53.1% van de suïcidepogers een voorgeschiedenis van één of meerdere suïcidepogingen heeft. 7.7% van de aangemelde personen op de spoeddienst waren jongeren (19jaar en jonger). Voor de evaluatie en opvang van jongere suïcidepogers werd 20

33 het KIPEO ontwikkeld [16]. Dit instrument is gelijkaardig aan het IPEO, maar is meer toegepast op de jongeren doelgroep. Aan de hand van het KIPEO worden eveneens de risicofactoren en de zorgbehoeften van de jongeren in kaart gebracht en wordt op basis daarvan advies voor verdere hulpverlening gegeven, dit om de kans op het herhalen van een suïcidepoging te verkleinen. Naast suïcidepogers vormen ook personen met psychische problemen en personen met lichamelijke aandoeningen een belangrijke risicogroep voor suïcide [17]. Uit de cijfers van regio Groot Gent blijkt dat 36.7% economisch inactief is, van wie 39.5% invalide is ten gevolgen van zowel psychische (vb, depressie) als somatische (vb. fybromyalgie) aandoeningen. De review van Hawton en collega s toonde aan dat onder andere personen met een depressieve stoornis, voorgeschiedenis van suïcidepogingen en alcohol- en/of drugmisbruik een verhoogd risico van suïcide hebben. De cijfers van regio Groot Gent tonen aan dat deze risicofactoren heel frequent voorkomen bij de suïcidepogers in dit onderzoek. Selectieve preventie, gericht op doelgroepen met een verhoogd risico van suïcidaal gedrag, is dus nodig. In dit kader moet de aandacht vooral gericht worden op diagnostiek, opvang en behandeling. Kennis en vaardigheden van betrokken beroepsgroepen spelen dus een zeer belangrijke rol en initiatieven gericht op het vergroten van deze kennis en vaardigheden met betrekking tot het inschatten van het suïciderisico en omgaan met suïcidale patiënten bij professionals verdienen aanbeveling. Voorbeelden zijn deskundigheidsbevorderende interventies zoals trainingen. Bijna 80% van de suïcidepogingen gebeurt met behulp van een overdosis medicatie. Meest frequent worden middelen ingenomen uit de categorie benzodiazepines, sedatieven en hypnotica (minor tranquilizers). Onderzoeken toont aan dat gebruikte medicatie bij een overdosis meestal wordt verkregen via legitieme kanalen (voorgeschreven door huisarts of psychiater) voor legale doelen (behandelen psychische symptomen). De studie van Corcoran en collega s (2013) heeft aangetoond dat er een associatie is tussen in het bezit zijn van voorgeschreven psychotrope medicatie en het gebruik ervan vooral minor tranquilizers, bij het intentioneel innemen van medicatie. De inname van een overdosis medicatie in combinatie met alcohol zorgt voor een hogere letaliteit. Als preventiestrategie, gericht op de algemene bevolking, moet artsen worden geadviseerd minder toxische medicatie en kleinere hoeveelheden medicatie voor te schrijven. Het is ook aan te raden om een medicamenteuze behandeling zo kort mogelijk te houden. Voor medicatie die verkrijgbaar is zonder voorschrift van een arts kan aangeraden worden om de inhoud 21

34 van de verpakking te limiteren en de toegankelijkheid te verminderen [18-24]. Onderzoek heeft aangetoond dat het beperken van de toegankelijkheid tot deze middelen een effectieve preventiestrategie is [20]. De Eenheid voor Zelfmoordonderzoek plant meer gedetailleerd onderzoek naar de rol van de beschikbaarheid van psychopharmaca bij suïcidaal gedrag in Vlaanderen in de nabije toekomst. Op basis van de resultaten kunnen preventieve acties ten aanzien van artsen en apothekers ontwikkeld worden. Zowel uit de registraties ( ) van regio Groot Gent, als uit de resultaten van de multicenter studie van Engeland ( ) blijkt dat er een significante stijging is in het gebruik van o.a. verhanging en van een hoogte springen als methode [25;26]. Deze stijging werd eveneens gevonden in de registratiestudie van Ierland in Om het gebruik van deze meer lethale methode te doen afnemen, zijn andere preventiestrategieën nodig. Dit wordt beschreven in het bijgevoegde artikel dat verscheen in Plos One. Implicaties voor verder onderzoek Dergelijk meer gedetailleerd onderzoek ter voorbereiding van preventieve acties naar specifieke doelgroepen is een mooi voorbeeld van de bijdrage van voortgezette epidemiologische monitoring van de aantallen en kenmerken van suïcidepogers in een welbepaalde regio tot de preventie van dit belangrijk volksgezondheidsprobleem. Verder onderzoek naar zorgtrajecten na de opname op een spoedopnamedienst is eveneens aangeraden. Een meerderheid van suïcidepogers wordt na behandeling op de spoedopname opgenomen, maar we weten nog maar weinig van het vervolg op deze opname en de effecten daarvan op recidief suïcidepogingen. De vraag stelt zich bijvoorbeeld in welke mate verwijzing naar ambulante zorg gebeurt en in welke mate gevolg gegeven wordt aan een dergelijke verwijzing en aan de behandeling nadien. 22

35 5. Publicaties Hieronder wordt een korte samenvatting gegeven van de publicaties die zijn gebeurd aan de hand van de data van de registratiestudie. Increase in Self-Injury as a Method of Self-Harm in Ghent, Belgium: Vancayseele, N., Portzky, G., van Heeringen K. (2016) PLOS ONE (June 2016) We analysed data on all self-harm presentations from the three large general hospitals in Ghent between 1987 and We investigated trends in prevalence (events by year per ), methods and alcohol use. Rates of self-harm steadily decreased during the 26-year study period. In general female rates of self-harm were higher than male rates. the mean patient age was 35 years. The most commonly used method of self-harm was selfpoisoning by means of an overdose of medication, followed by cutting and hanging. Psychotropics (including antidepressants, benzodiazepines, barbiturates and other tranquilizers) were the most frequently used drugs. A proportional increase in the use of self-injurious methods in self-harm was highly significant, more specially in the use of hanging, jumping from heights and the use of other violent methods such as the use of firearms, jumping before a moving object or other traffic related injury. Conclusion: this epidemiological study showed an increase in the use of high-lethality methods in self-harm which has important implications for suicide prevention. As restrictions in the availability of these methods are difficult or impossible to achieve, prevention programmes will have to emphasize the role of thorough psychosocial assessment and adequate follow-up care of self-harm patients. Epidemiological Trends in Attempted Suicide in Adolescents an Young Adults Between 1996 and 2004 De Munck, S., Portzky, G., van Heeringen, K. (2009) Crisis We used information from the monitoring study of suicide attempts in adolescents and young adults referred to the Accident and Emergency Department of the Gent University Hospital (Belgium). Between January 1996 and December 2004, trends, sociodemographic, and methodrelated charcteristics of suicide attempts were assessed by a psychiatrist on data sheet. Attempted suicide rates declined from 1996 to 2001 and then rose until 2004, but did not exceed previous rates. During the 9 years of monitoring, there was a preponderance of female suicide attempters, except for Rates of attempts and of fatal suicide were negatively correlated. Significantly more males than females deliberately injured themselves. Younger attempters, especially females, significantly more often poisoned themselves with analgesics. In nearly one in five attempts, alcohol was used in combination with other methods, and alcohol intake was more commonly observed in older suicide attempters. Nearly half of the adolescents were identified as repeaters. Conclusion: The results of this study warrant further monitoring of trends and characteristics of young suicide attempters 23

36 6. Referenties 1. World Health Organization (WHO). Factsheet Suicide. 2014; Available from: 2. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, afd. informatie en ondersteuning. Sterfte door uitwendige doodsoorzaken (zoals suïcide en ongevallen). 2016; Available from: 3. Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital presenting self-harm and risk of fatal and non-fatal repetition: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(2):e Owens D, Horrocks J, House A. Fatal and non-fatal repetition of self-harm - Systematic review. British Journal of Psychiatry 2002;181: Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet 2009 Apr 18;373(9672): Cooper J, Kapur N, Webb R, Lawlor M, Guthrie E, Mackway-Jones K, et al. Suicide after deliberate self-harm: A 4-year cohort study. American Journal of Psychiatry 2005 Feb;162(2): Hawton K, Bergen H, Cooper J, Turnbull P, Waters K, Ness J, et al. Suicide following self-harm: Findings from the Multicentre Study of self-harm in England, Journal of Affective Disorders 2015 Apr 1;175: Bille-Brahe U, Schmidtke A, Kerkhof AJFM, De Leo D, Lönnqvist J, Platt S. Background and introduction to the study. In: Kerkhof AJFM, Schmidtke A, Bille-Brahe U, De Leo D, Lönnqvist J, editors. Attempted suicide in Europe: Findings from the multicenter study on parasuicide by the WHO Regional Office for Europe. Leiden: DSWO Press; p Milnes D, Owens D, Blenkiron P. Problems reported by self-harm patients: perception, hopelessness, and suicidal intent. J Psychosom Res 2002 Sep;53(3): Haw C, Hawton K. Life problems and deliberate self-harm: associations with gender, age, suicidal intent and psychiatric and personality disorder. J Affect Disord 2008 Jul;109(1-2): Townsend E, Ness J, Waters K, Kapur N, Turnbull P, Cooper J, et al. Self-harm and life problems: findings from the Multicentre Study of Self-harm in England. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016 Feb;51(2): Bergen H, Hawton K, Waters K, Cooper J, Kapur N. Epidemiology and trends in non-fatal self-harm in three centres in England: British Journal of Psychiatry 2010 Dec;197(6): Griffin E, Arensman E, Corcoran P, Wall A, Williamson E, Perry IJ. National registry of deliberate selfharm Ireland, Annual report National Suicide Research Foundation, Cork; Hawton K, Casey D, Bale E, Ryall J, Geulayov G, Brand F. Self-harm in Oxford Bergen H, Hawton K, Waters K, Cooper J, Kapur N. Psychosocial assessment and repetition of selfharm: The significance of single and multiple repeat episode analyses. Journal of Affective Disorders 2010 Dec;127(1-3):

37 16. De Jaegere E, Hoorens V, Portzky G., van Heeringen C. KIPEO, Instrument voor Psychosociale Evaluatie en Opvang van suïcidepogers (kinderen en jongeren) Nordentoft M. Crucial elements in suicide prevention strategies. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011 Jun 1;35(4): Mann JJ, Apter A, Bertolote J, Beautrais A, Currier D, Haas A, et al. Suicide prevention strategies - A systematic review. Jama-Journal of the American Medical Association 2005 Oct 26;294(16): Szanto K, Kalmar S, Hendin H, Rihmer Z, Mann JJ. A suicide prevention program in a region with a very high suicide rate. Archives of General Psychiatry 2007 Aug;64(8): Simkin S, Hawton K, Sutton L, Gunnell D, Bennewith O, Kapur N. Co-proxamol and suicide: preventing the continuing toll of overdose deaths. Qjm-An International Journal of Medicine 2005 Mar;98(3): Corcoran P, Reulbach U, Keeley HS, Perry IJ, Hawton K, Arensman E. Use of analgesics in intentional drug overdose presentations to hospital before and after the withdrawal of distalgesic from the Irish market. BMC Clinical Pharmacology 2010;10(6). 22. Hawton K, Bergen H, Simkin S, Brock A, Griffiths C, Romeri E, et al. Effect of withdrawal of coproxamol on prescribing and deaths from drug poisoning in England and Wales: time series analysis. British Medical Journal 2009 Jun 18; Segest E, Harris CN, Bay H. Dextropropoxyphene deaths in Denmark from the health authority point of view. Med Law 1993;12(1): Sandilands EA, Bateman DN. Co-proxamol withdrawal has reduced suicide from drugs in Scotland. British Journal of Clinical Pharmacology 2008 Aug;66(2): Vancayseele N, Portzky G, van HK. Increase in Self-Injury as a Method of Self-Harm in Ghent, Belgium: PLoS One 2016;11(6):e Geulayov G, Kapur N, Turnbull P, Clements C, Waters K, Ness J, et al. Epidemiology and trends in non-fatal self-harm in three centres in England, : findings from the Multicentre Study of Self-harm in England. BMJ Open 2016;6(4):e