Een literatuuronderzoek naar de effecten van fysiotherapie binnen de Fast-Track methode

Transcriptie

1 Een literatuuronderzoek naar de effecten van fysiotherapie binnen de Fast-Track methode Naam studenten: Debbie van Alphen en Dave Kreekel Opleiding: Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam Naam coach: Benjamin Bos Naam opdrachtgever: Peter Nolte Periode: januari 03 tot 7 juni 03

2 Samenvatting Dit verslag is onderdeel van het afstudeerproject van Debbie van Alphen en Dave Kreekel voor de opleiding fysiotherapie. Dit project is ontstaan vanuit een opdracht uit het Spaarne ziekenhuis om te onderzoeken of het onderdeel vroegtijdige fysiotherapie binnen de fast-track methode bij patiënten die een Total hip/total knee operatie ondergaan in de literatuur onderbouwd wordt. Aan de hand van deze opdracht werd de volgende onderzoeksvraagstelling opgesteld: Zorgt vroegtijdige fysiotherapeutische mobilisatie (binnen 4 uur na de operatie) onder begeleiding van de Fast-Track methode in tegenstelling tot andere postoperatieve fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een Total hip/total knee op de afdeling orthopedie voor betere resultaten? Als uitkomstmaat bij deze onderzoeksvraag wordt primair gekeken naar de verblijfsduur van de patiënten en de mobiliteit bij ontslag waarbij loopafstand en gebruik van hulpmiddelen bepalend zijn. Vervolgens hebben wij een literatuurstudie gedaan binnen verschillende medische databases om een antwoord te kunnen geven op deze vraagstelling. Gevonden artikelen werden door ons op methodologie en betrouwbaarheid beoordeeld, alvorens deze geïncludeerd werden. Hierbij hebben wij ook gekeken naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Alle bruikbare resultaten uit de gevonden artikelen hebben wij overzichtelijk in tabellen weergegeven en in tekst duidelijk uitgelegd. Daarna beschrijven wij in onze discussie enkele onderwerpen, waarvan wij vinden dat er beperkingen en hiaten in de geïncludeerde onderzoeken zitten. Uiteindelijk wordt de conclusie getrokken dat de invoering van vroegtijdige mobilisatie in combinatie met LIA (onderdeel van de fast-track methode) een positief significante uitkomsten blijken te geven op de onderdelen: LOS, pijnscore, patiënttevredenheid, deep venous thrombosis, mortaliteit, gewrichtsfunctie en kwaliteit van leven. Echter voor het bepalen van het effect op deze uitkomsten van de fysiotherapeutische interventies afzonderlijk, moet verder onderzoek gedaan worden.

3 Inhoudsopgave INLEIDING... 4 OPDRACHT OPDRACHT OMSCHRIJVING BESCHRIJVING FAST-TRACK METHODE SEARCH Database selectie Mesh-terms/zoektermen Inclusie/exclusie criteria SELECTIE Artikel selectie en beoordeling Dutch Cochrane Centre formulier (DCC) RESULTAAT RESULTAAT VAN DE SEARCH SAMENVATTINGEN VAN DE GEÏNCLUDEERDE ARTIKELEN RCT Cohort-studies RESULTATEN DCC EN DATA-EXTRACTIE Interbeoordeling Dutch Cochrane Centre(DCC) beoordelingen Data extractie DISCUSSIE: ZOEKSTRATEGIE EN BEOORDELING ARTIKELEN PATIËNTENPOPULATIE INTERVENTIES RESULTATEN FOLLUW-UP CONCLUSIE/AANBEVELINGEN VERLOOP PROJECT TAAKVERDELING BELOOP PERSOONLIJKE DEELNAME ORTHOPEDIE... 3 BIBLIOGRAFIE BIJLAGEN BIJLAGEN : DATA EXTRACTIE FORMULIER BIJLAGEN : DUTCH COCHRANE CENTRE BEOORDELINGSFORMULIEREN... 4 Cohort onderzoek... 4 Randemised Clinical Trial (RCT) BIJLAGEN 3: DANK AAN

4 INLEIDING Tegenwoordig zijn meerdere behandelprocedures in gebruik om patiënten tot ontslag uit het ziekenhuis te begeleiden na een total hip arthroplasty (THA) of een total knee arthroplasty (TKA). Op dit moment is er nog onduidelijkheid over welke behandelingswijze het meest effectief is voor deze patiëntenpopulatie. Om deze reden hebben wij onderzoek gedaan naar de fast-track behandelmethode, die momenteel wordt toegepast in het Spaarne ziekenhuis voor patiënten die een THA of TKA ondergaan op de orthopedieafdeling.,3 In dit onderzoek wordt specifiek gekeken naar het vroegtijdig mobiliseren door fysiotherapeuten binnen de fast-track methode. In tegenstelling tot de meeste behandelprocedures, waarbij één dag na de operatie (Post Operative Day(POD) ) fysiotherapeutisch gemobiliseerd wordt, wordt bij de fast-track op de dag van de operatie zelf (POD 0), zo mogelijk al 4 uur na de operatie, fysiotherapeutisch gemobiliseerd., Meerdere onderzoeken,4-6 zijn gedaan naar het gebruik van de fast-track methode, waaruit blijkt dat deze een positief effect heeft op de verblijfsduur in het ziekenhuis, bewegingsuitslag en pijn beleving van de patiënten. Echter is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van de fysiotherapeutische interventies op deze uitkomsten. 7 Bij ons bestond het vermoeden dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4uur na de operatie) een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis. Daarom hebben wij de volgende onderzoeksvraagstelling opgesteld: Zorgt vroegtijdige fysiotherapeutische mobilisatie (binnen 4 uur na de operatie) onder begeleiding van de Fast-Track methode in tegenstelling tot andere postoperatieve fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een Total hip/total knee op de afdeling orthopedie voor betere resultaten? Als uitkomstmaat kijken wij primair naar de verblijfsduur van de patiënten en de mobiliteit bij ontslag, waarbij loopafstand en gebruik van hulpmiddelen bepalend zijn. In dit verslag wordt uitgebreid onze literatuursearch (in de methode) beschreven, waarbij we stil staan bij de inclusie en exclusiecriteria, de beoordeling van de artikelen en de data-extractie. Vervolgens beschrijven wij de gevonden resultaten aan de hand van tekst en overzichtelijke tabellen. Hierna bespreken wij onze discussiepunten en de conclusie die wij trekken aan het eind van ons onderzoek. Ook zullen wij het verloop van het project beschrijven en reflecteren op de samenwerking, met de opdrachtgever, coach en medestudent. 4

5 OPDRACHT. Opdracht omschrijving Onze opdracht is zoals genoemd in de inleiding gericht op de patiëntencategorie die een THA of een TKA ondergaan in het Spaarne ziekenhuis en behandeld worden via de fast-track methode. Wij richten ons onderzoek op de mogelijk wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van de fasttrack. Doordat het algehele gebruik van de fast-track al bewezen positieve uitslagen geeft, hebben wij ons onderzoek gespecificeerd op de vroegtijdige fysiotherapeutische interventie. Binnen het Spaarne ziekenhuis worden de patiënten 4 uur na de operatie gemobiliseerd. Naar dit onderdeel van de fast-track is echter nog weinig onderzoek gedaan. Daarom vond de opdrachtgever dit een gepast onderwerp om een literatuurstudie naar te doen. De vraagstelling omvatte de vraag of vroegtijdige fysiotherapeutische interventie een positief effect heeft op het herstel van de patiënten.. Beschrijving fast-track De fast-track zelf betekend dat de patiënten zo snel mogelijk met ontslag kunnen. Dit is in de meeste gevallen een behandel methode, waarbij patiënten met dezelfde ontslagcriteria eerder het ziekenhuis kunnen verlaten. Zoals benoemd onderzoeken wij de fast-track bij THA/TKA. De fast-track methode maakt gebruik van epidurale of regionale anesthesie, minimaal invasieve operatie technieken, optimale pijnbestrijding door middel van een aangepast pijnprotocol en lokale infiltratieanesthesie (LIA)., Vanwege dit aangepast pijnprotocol en LIA is het mogelijk om de postoperatieve revalidatie vroegtijdig te starten en dus vroegtijdig fysiotherapeutisch te mobiliseren. Deze methode verminderd namelijk de stressrespons en voorkomt hevige misselijkheid en braken, waardoor vroegtijdig (binnen 6 uur na de operatie) door de fysiotherapeut gemobiliseerd kan worden. Dit alles heeft als doel dat de patiënt sneller herstelt, minder complicaties krijgt, (met goede pijnstilling) snel weer kan lopen en minder lang in het ziekenhuis hoeft te verblijven. 5

6 3 METHODE 3. Search 3.. Database selectie Voor onze literatuurstudie werd gezocht binnen verschillende databases, waaronder Pubmed, Copac, Cochrane library en CINAHL. Wij zijn begonnen met zoeken in Pubmed, omdat deze naar verwachting de meeste artikelen als resultaat zou geven. Vervolgens hebben wij gezocht in de andere databases, echter kregen wij met gebruik van onze zoektermen dezelfde artikelen naar voren als die we gevonden hadden via Pubmed. Daarom hebben wij ervoor gekozen om geen benoeming te doen uit andere databases dan Pubmed. 3.. Mesh-terms/zoektermen Wij hebben een verscheidenheid aan zoektermen gebruikt om een zo groot mogelijk resultaat te verkrijgen over ons onderwerp. Hiervoor hebben wij de volgende zoektermen gebruikt: orthopedic procedures, anesthetics local, postoperative period, arthroplasty replacement knee, early ambulation, arthorplasty replacement hip, treatment outcome, physical therapy modalities e.d.. Deze termen met bijbehorende hits worden genoemd in tabel. We zijn tot deze termen gekomen, nadat wij een gesprek hebben gehad met de bibliothecaresse van het Spaarne ziekenhuis. Deze hielp ons met een opzet om tot de juiste zoektermen te komen en hoe we via gevonden artikelen nuttige zoektermen konden selecteren. Tabel: resultaten search 6

7 3..3 Inclusie/exclusie criteria Voor het selecteren van de artikelen hebben wij de volgende inclusie en exclusie criteria opgesteld: Inclusie criteria: Nederlands of Engels talige artikelen, artikel vanaf 004 tot april 03, random clinical trials en cohort-studies, retrospectief of prospectief, van toegevoegde waarde voor de onderzoeksvraagstelling, waarbij de uitkomstmaten verblijfsduur, mobiliteit (loopafstand en loophulpmiddelen) of pijnscore vermeld worden en patiënten populatie is behandeld voor een unilaterale THA/TKA. Exclusie criteria: Systematic reviews van onvoldoende kwaliteit, niet relevant voor de onderzoeksvraag en patiënten populatie voldoet niet aan de doelgroep. Wij hebben ervoor gekozen om zowel retrospectieve als prospectieve cohort studies te includeren in dit onderzoek om een zo breed mogelijke onderbouwing te creëren voor de beantwoording van de onderzoeksvraagstelling. Wel hebben wij besloten om onvoldoende betrouwbare systematic reviews te excluderen, indien te weinig over de beoordeling van de geïncludeerde onderzoeken vermeld stond. Hierdoor konden wij de betrouwbaarheid van de geïncludeerde onderzoeken in de systematic reviews op dezelfde manier als de RCT s en cohort-studies, die voor dit onderzoek geïncludeerd werden, beoordelen. Wel hebben wij de systematic reviews gebruikt voor cross-reference om de eventueel relevante onderzoeken die wij niet bij onze search gevonden hadden alsnog te includeren. Verder hebben wij ervoor gekozen om de artikelen, die gepubliceerd werden voor 004 te excluderen, vanwege verouderde behandelmethodes in die periode. 3. Selectie 3.. Artikel selectie en beoordeling Voor het selecteren van de artikelen, werden alle artikelen door ons beide gelezen en beoordeeld. De eerste selectieronde bestond uit het lezen van de titels en abstracten om te bepalen of de artikelen aan de inclusie criteria voldeden of geëxcludeerd konden worden. Bij de artikelen die wij op basis van titel en abstract als relevant beoordeelden, controleerden wij de bronvermelding op relevante titels, waarna we ook hiervan de abstracten beoordeelden op relevantie (cross-reference). In de tweede selectie ronde hebben wij de fulltext artikelen beoordeeld op relevantie voor de onderzoeksvraagstelling. Deze fulltext beoordeling deden wij aan de hand van zelf opgestelde dataextractieforumlieren (bijlagen ), waarbij wij met name letten op de patiëntenpopulatie, interventie, controlegroep, operatietechniek, patiënttevredenheid, mobiliteit bij ontslag, verblijfsduur en pijnscore. Deze gegevens achtten wij het belangrijkste om de onderzoeksvraagstelling te kunnen beantwoorden. Als de artikelen door ons als voldoende beoordeeld werden wat betreft de relevantie voor de onderzoeksvraagstelling, werden de artikelen beoordeeld op methodologie. Dit deden wij aan de hand van de Dutch Cochrane Centre (DCC) beoordelingslijsten. Ook bekeken wij de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan de hand van de ingevulde beoordelingslijsten. In de tekst hieronder wordt de methodologie beoordeling nader toegelicht. 7

8 3.. Dutch Cochrane Centre formulier (DCC) De Dutch Cochrane Centre beoordelingslijsten (bijlagen ) zijn afkomstig van de website; Van deze site hebben we de pdf bestanden afgenomen en gewijzigd naar word documenten zodat het mogelijk was deze via de computer in te vullen. Deze formulieren zijn specifiek voor verschillende vormen van onderzoek ontwikkeld, waardoor wij verwachten een betrouwbare uitkomst te krijgen over de validiteit van de geselecteerde artikelen. Aangezien wij alleen cohort-studies en RCT s geïncludeerd hebben, hebben we ook maar verschillende DCC-lijsten hoeven gebruiken voor de beoordeling zie bijlage voor de puntenverdeling per lijst. De beoordelingslijst voor RCT s bevatte vraag meer dan de beoordelingslijst voor cohort-studies, waardoor RCT s punt hoger konden scoren dan Cohortstudies. Om deze reden hebben wij gekozen de scores ook in percentages weer te geven. Door zowel de RCT s en cohort-studies een percentage te geven werden de artikelen onderling beter vergelijkbaar. Artikelen die lager scoorde dan 50% beoordeelden wij als onbetrouwbaar en werden geëxcludeerd. 8

9 4 RESULTAAT 4. Resultaat van de search Na de search in de medische databases met de bepaalde zoektermen bleven 6 artikelen over. Bij de controle op duplicaten werden geëxcludeerd, waardoor 5 artikelen overbleven voor de selectieronde aan de hand van titel en abstract. Na deze selectie ronde bleven 45 artikelen over die werden geïncludeerd als relevant voor ons onderzoek. Deze artikelen werden door ons gesplits in 5 full text artikelen en 0 artikelen die niet full text beschikbaar waren. Van deze 0 artikelen werden 9 artikelen als nog geïncludeerd vanwege het in handen krijgen van een full-text exemplaar. De overgebleven 34 artikelen werden beoordeeld op relevantie aan de hand van de data-extractie en methodologie, waarna 6 artikelen overbleven. Dit selectie proces hebben wij overzichtelijk in een stroomdiagram gezet (figuur ). Redenen van exclusie van de overige 8 artikelen hebben we opgenomen in tabel. Figuur : Stroomdiagram selectie proces 4. Samenvattingen van de geïncludeerde artikelen 4.. RCT In de teksten hieronder zullen wij kort de 6 geïncludeerde artikelen samenvatten om een beeld te krijgen van de verschillende onderzoeksopzetten en heterogeniteit tussen de onderzochte groepen. N.S. Labraca et al. Tabel : redenen voor exclusie In dit onderzoek worden patiëntengroepen met elkaar vergeleken, waarbij de ene groep na een TKA operatie binnen 4h start met de revalidatie en de andere groep tussen de 48-7h na de operatie. De uitkomstmaten van deze studie waren verblijfsduur, aantal sessies nodig tot ontslag, mobiliteit knie in flexie en extensie richting, spierkracht van de quadriceps en hamstrings, pijn, zelfstandigheid en het aantal patiënten die normaal gangpatroon en balans bereiken. Uit de resultaten bleek dat de groepen op verblijfsduur (P=0,00), aantal sessies tot ontslag (P=0,00), Pijnscore (P=0.07), ROM flexie (p=0,0), ROM extensie (P=0,035), spierkracht quadriceps (P=0,04), spierkracht hamstrings (P=0,04), bereiken van een normaal gangpatroon (P=0,045) en het bereiken van normale balans (P=0,047) significant verschilden in het voordeel van de vroegtijdige mobilisatie groep. Deze resultaten onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische 9

10 interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis. De vroegtijdige mobilisatie groep heeft een significant korter verblijfsduur en daarbij minder fysiotherapeutische sessies nodig voor ontslag dan de controle groep. Bovendien scoort de vroegtijdige mobilisatie groep beter op pijnscore, gewrichtsmobiliteit, spierkracht, gangpatroon en balans bij ontslag. Echter op het gebied van zelfstandigheid bij ontslag verschilden beide groepen niet significant met elkaar, waardoor dit resultaat de hypothese verwerpt. Over het algemeen kan de conclusie getrokken worden dat vroegtijdige mobilisatie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten, aangezien zij in een kortere verblijfsduur en minder fysiotherapeutische sessies dan de controle groep een goed gangpatroon, balans en zelfstandigheid ontwikkelen. Beperkingen van dit onderzoek zijn echter dat de behandelaars en patiënten niet geblindeerd waren voor de behandeling en dat hier geen rekening wordt gehouden met de cofounder motivatie van de patiënt, die wellicht hoger lag in de groep die gelijk de eerste dag fysiotherapie ontving. A. Den Hertog In dit onderzoek worden patiëntengroepen die een TKA hebben ondergaan met elkaar vergeleken, waarbij de groepen een verschillend revalidatieprogramma volgden. De ene groep revalideerde volgens de fast-track methode (waarbij met fysiotherapie werd begonnen op POD 0 en uur per dag werd gemobiliseerd) de controle groep revalideerde volgens een standaard programma (eerste fysiotherapeutische behandeling op POD en uur per dag). De uitkomstmaten van deze studie waren de AKSS-score (voor pijn en gewrichtsfunctie), de WOMAC (gezondheidsstatus, ADLactiviteiten), behoefte/consumptie analgetica en LOS. De AKSS- en Womac-scores werden op 5 momenten gemeten (V0= dag voor operatie, V= 5-7 dagen na operatie, V= 5-3 dagen na operatie, V3= 6 weken na operatie en V4=3 maanden na operatie). Uit de resultaten bleek dat een significant verschil was voor de cumulatieve AKSS-scores (p=0,0003) tussen beide groepen in het voordeel van de fast-track groep. Echter als gekeken werd naar de AKSS-scores afzonderlijk per meetmoment bleek dat alleen op V de fast-track significant verschilde met de controle groep. Op de latere meetmomenten (V-4) scoorde de fast-track groep gemiddeld wel hoger, maar dit bleek niet significant te zijn. Ook op de WOMAC-score scoorde de fast-track groep op V-4 gemiddeld beter dan de controle groep, waarbij het verschil op V,3 en 4 significant was. Voor het analgetica verbruik werd een verschil gemeten in de eerste dagen na de operatie, waarbij de behoefte aan analgetica in de fast-track groep groter was dan in de controlegroep. Echter na dag was in de controlegroep gemiddeld meer behoefte aan analgetica dan in de fast-track groep. Bovendien slikte patiënten in de controle groep tot 7 dagen na de operatie analgetica, waar dat bij de fast-track groep gemiddeld tot slechts 4 dagen na de operatie het geval was. Ook wat betreft de verblijfsduur in het ziekenhuis verschilden de patiëntengroepen significant met elkaar, waarbij de patiënten in de fast-track groep eerder naar huis konden dan de patiënten in de controlegroep. Deze resultaten onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis. De fasttrack groep heeft een significant korter verblijfsduur dan de controle groep en scoort daarbij gemiddeld beter op de AKSS (pijn en functie gewricht) en WOMAC (gezondheid en ADLfunctioneren). Bovendien heeft de fast-track groep een minder grote behoefte aan analgetica tot 9 dagen na de operatie. Aan de hand van dit onderzoek kan dus de conclusie getrokken worden dat vroegtijdige mobilisatie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten. Beperkingen van dit onderzoek zijn echter dat in zowel de AKSS en WOMAC pijn een grote rol speelt in de uitkomst, waardoor enigszins bias in resultaten kan ontstaan. Bovendien was in dit onderzoek geen sprake van een gestandaardiseerde pijnregulatie, waardoor grote verschillen binnen de patiëntengroep kon ontstaan. Wel is alle behoefte aan pijnmedicatie geregistreerd, zodat het verschil tussen beide patiënten groepen gemeten kon worden. 0

11 A. Malviva In dit onderzoek worden patiënten groepen, die een THA of TKA hebben ondergaan met elkaar vergeleken. De ene groep werd behandeld volgens het traditionele behandelprotocol (eerste mobilisatie op POD) en de andere groep volgens een versneld revalidatie protocol (eerste mobilisatie 3-5h na de operatie). Uitkomstmaten binnen dit onderzoek waren LOS, mortaliteit (30 en 90 dagen na de operatie), peri-operatieve complicaties en behoefte aan bloedtransfusie. Uit de resultaten bleek dat patiënten in de traditionele groep significant langer in het ziekenhuis verbleven dan de patiënten in de versnelde revalidatie groep (p=0,00). Ook was hier een significant verschil te vinden in mortaliteit na 30 (p=0,0) en 90 (p=0,0)dagen na de operatie, waarbij in de versnelde revalidatie groep het sterftecijfer lager was dan bij de traditionele groep. Wat betreft de perioperatieve complicaties was echter geen significant verschil te vinden tussen beide groepen, wel was een trend zichtbaar van minder myocard-infarcts, beroertes, DVT, long embolie en revisies in de versnelde revalidatie groep. Verder bleek uit de resultaten dat de behoefte aan bloedtransfusies in de traditionele groep significant hoger was dan de behoefte aan bloedtransfusies in de versnelde revalidatie groep. Aan de hand van deze resultaten wordt de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis, onderbouwd. Echter werd geen significant verschil gevonden in het ontstaan van postoperatieve complicaties, wat in principe de hypothese verwerpt (aangezien geen gunstig effect werd gevonden). Ondanks dat hier geen significant verschil gevonden werd, was hierbij wel een trend zichtbaar dat de postoperatieve complicaties in de versnelde revalidatie groep lager was. P.Essiving et al. In dit onderzoek worden patiënten groepen met elkaar vergeleken die een TKA ondergaan, waarbij de ene groep postoperatief intrathecal morfine ontving en de andere groep LIA voor pijnbestrijding. Als uitkomstmaten werd gekeken naar de VAS-score in rust en tijdens mobiliseren binnen de eerste 48 uur na de operatie en de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis. Bovendien werd gekeken naar de mogelijkheid om binnen 4 uur en 48 uur na de operatie trap te lopen Uit de resultaten bleek dat de LIA procedure bij een TKA operatie een positief effect heeft op de pijnervaring van patiënten zowel in rust(p<0.00) als tijdens activiteit(p<0.00) in vergelijking met de morfine groep. Ook was een groter gedeelte van de LIA groep in staat om binnen 4uur na de operatie trap te lopen (50% tegenover 4% van de morfine groep). Verder bleek dat de LOS van de LIA groep significant korter was dan de LOS van de morfine groep (P=0,09). Deze resultaten zijn indirect onderbouwend aan de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de verblijfsduur in het ziekenhuis. Aangezien de LIA groep significant minder pijn aan gaf tijdens het mobiliseren in de eerste 48 uur na de operatie en hierdoor mogelijk vroegtijdig na de operatie meer heeft kunnen oefenen. Gevolg hiervan zou kunnen zijn dat de patiënten binnen de LIA groep eerder aan de ontslag criteria, betreft traplopen en lopen, voldeden, waardoor ook de verblijfsduur van de LIA groep significant korter uitviel dan die van de morfine groep. Beperkingen van dit onderzoek zijn echter dat belangrijke bijverschijnselen van de pijnmedicatie niet zijn meegenomen in het onderzoek. Zo is bekend dat morfine kan leiden tot meer misselijkheid en sufheid, wat een negatieve invloed zou kunnen hebben op het herstel. Ook geeft dit artikel geen duidelijk beeld van de mobilisatietijd van beide groepen (en belangrijkste redenen waarom niet gemobiliseerd kan worden), waardoor geen uitspraak gedaan kan worden over de invloed hiervan op de verblijfsduur. Dit artikel geeft wel duidelijk aan dat de LIA procedure die wordt toegepast binnen de fast-track methode een gunstige factor is voor de patiënten om vroegtijdig te herstellen van de operatie, aangezien beter met de pijn om gegaan kan worden.

12 K. Larsen, O.G. Sorensen et al. In dit onderzoek werden twee groepen patiënten met elkaar vergeleken die in verhouding evenveel THA als TKA patiënten bevatten, maar een ander revalidatieprogramma volgden. De ene groep ontving een nieuw versneld revalidatieprogramma (de interventiegroep), waarbij op de dag van de operatie al gemobiliseerd werd. De andere groep (de controle groep) ontving het huidige revalidatieprogramma waarbij op de eerste dag na de operatie gemobiliseerd werd. Uitkomstmaat bij dit onderzoek was de gemiddelde verblijfsduur van de patiënten in de interventie groep vergeleken met de gemiddelde verblijfsduur van de patiënten in de controle groep. Bovendien werd gekeken naar de score op kwaliteit van leven vragenlijst na 3 maanden follow-up. Uit de resultaten bleek dat een significant verschil aanwezig was tussen de verblijfsduur van beide groepen (p<0,00), in het voordeel van de interventie groep (4,9dagen tegen over 7,8 dagen). Ook was een verschil te zien in hoe de patiënten hun kwaliteit van leven beoordeelden na 3 maanden follow-up. Waarbij in de interventie groep een grotere toename in de beoordeling van hun kwaliteit van leven ten opzichte van de baseline meting (meting voor de operatie) te zien was dan bij de controle groep. Dit ondersteund de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de verblijfsduur en patiëntgerelateerde uitkomsten, in dit geval de beoordeling van kwaliteit van leven. Wel heeft dit onderzoek enkele beperkingen, omdat de fysiotherapie niet afzonderlijk onderzocht werd. Zo ontving de interventie groep ook en informatiedag waarop al gewezen werd op de te verwachte verkorte verblijfsduur, zodat de patiënten zich hierop konden instellen. Hierdoor kon dus een verschil ontstaan tussen motivatie van de patiënten in de interventie groep ten opzichte van de motivatie van de patiënten in de controle groep. Ook werd in dit onderzoek de fysiotherapie die de patiënten ontvingen niet duidelijk beschreven. Wel werd beschreven dat in de interventie groep op de dag van de operatie gemobiliseerd werd, maar niet waaruit deze mobilisatie bestond. Zo was niet duidelijk of patiënten alleen uit bed gehaald werden of dat zij ook op de eerste dag gelopen hebben. Maar over het algemeen is de conclusie te trekken dat het gehele programma van de vroegtijdige interventie en informatie vooraf een gunstig effect heeft op de resultaten en de verblijfsduur van de patiënt. L. Borgwardt Dit onderzoek vergelijkt patiëntengroepen die een unicompartmental knee replacement (UKR) ondergaan, maar een verschillend revalidatieprogramma volgen. De controle (C) groep kreeg gedurende de eerste -3 dagen epiduraal pomp en de door hun benoemde accelereted(a) groep ontving intra-articulair infiltratie van pijnstilling. De uitslagen waren voornamelijk gericht op medicatie gebruik, pijn beleving, verblijfsduur, KSS (functiescore) en complicaties (zwakte beenspieren, mictie problemen, misselijkheid). Uit de resultaten bleek dat tussen beide groepen geen significant verschil bestond wat betreft de misselijkheid, gemiddelde VAS-scores op POD en en de KSS-score. Wel kwam uit het onderzoek naar voren dat de patiënten in de C-groep meer last hadden van zwakte in de benen na de operatie, waardoor mobiliseren op dag 0 en dag na de operatie bij een groot deel niet mogelijk was, terwijl alle patiënten in de A-groep mobiliseerde op dag 0. Bovendien was de pijn-score op de dag van de operatie significant hoger binnen de c-groep in vergelijking met de A-groep. Ook de verblijfsduur en mictie problemen verschilden significant tussen beide groepen waarbij de A-groep eerder het ziekenhuis kon verlaten dan de C-groep en de C-groep vaker te maken kreeg met mictie problemen dan de A-groep. Deze resultaten onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de verblijfsduur binnen het ziekenhuis, aangezien de A-groep een significant kortere verblijfsduur had en wel op POD 0 heeft kunnen mobiliseren. Echter is in de functiescore KSS geen significant verschil tussen beide groepen geconstateerd, waardoor de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten verworpen wordt. Deze hypothese wordt wel onderbouwd als gekeken wordt naar de mictie-problemen, die binnen de A-groep significant minder aanwezig waren. Geconcludeerd kan worden dat intra-articulaire pijnbestrijding, waarmee vroegtijdig mobiliseren mogelijk wordt gemaakt, leidt tot een kortere verblijfsduur zonder dat dit een ongunstig effect heeft op de klinische uitkomsten.

13 4.. Cohort-studies A.F. Chen et al. In het onderzoek wordt aangetoond dat andere factoren naast de vroegtijdige mobilisatie (op postoperative day 0) door een fysiotherapeut geen invloed hebben op de verblijfsduur van een patiënt na een totale heup of knie operatie. Twee patiënten groepen werden met elkaar vergeleken, een groep met eerste PT sessie op POD0 en een groep met eerste PT sessie op POD. Uit de resultaten bleek geen significant verschil te zijn tussen beide onderzoeksgroepen voor preoperatieve medicijnen, comorbiditeiten, anesthesia, operatie tijd, pijnlevel op POD 0 en behoefte aan analgesia postoperatief. Bovendien waren de groepen gelijkwaardig aan elkaar als het ging om geslacht, leeftijd, BMI, heup-knie-verhouding en ASA-score. Uit dit onderzoek blijkt wel een significant verschil te zijn in de verblijfsduur tussen beide groepen, de operatie eindtijd en de afstand wat gedurende de eerste fysiotherapeutische sessie gelopen werd door de patiënt. De verblijfsduur van de patiënten in de groep met fysiotherapie op POD0 (,8 dagen) was significant korter (p=0.09) dan de verblijfsduur van de patiënten die pas op POD (3,79 dagen) de eerste fysiotherapeutische interventie ontvingen. Wel was de loopafstand gedurende de eerste fysiotherapeutische interventie voor de POD groep significant groter dan die voor de POD0 groep (respectievelijk 37,4ft en 8,7ft, P=0.0). Echter liep de POD0 groep op POD wel een afstand van 6,9ft wat duidelijk verder was dan wat de POD groep op POD liep. Ook was hier een verschil tussen beide groepen in de eindtijd van de operatie. Zo kwam een significant groter deel van de POD groep op een later tijdstip (na 5.00u) uit de operatie dan de patiënten in de POD0 groep. Dit verschil zorgde echter alleen ervoor dat deze patiënten de eerste fysiotherapeutische interventie pas op POD zouden ontvangen en had dus geen invloed op de verdere eindresultaten. Deze resultaten onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de patiënt-gerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis. Aangezien geen verschil werd gevonden in pijnscore, analgesie verbruik, comorbiditeiten en dergelijke wat vroegtijdige mobilisatie in de weg zou kunnen staan. Wel bevat dit onderzoek enkele beperkingen; hier wordt geen onderscheid gemaakt in heup of knie (aparte groepen), hierin wordt niks vermeld over functie, kwaliteit van leven, tevredenheid en dergelijke. Bovendien wordt in dit onderzoek geen rekening gehouden met de cofounder motivatie van de patiënt, die wellicht hoger lag in de groep die gelijk de eerste dag fysiotherapie ontving. S. Raut et al. In dit onderzoek wordt bekeken welke factoren invloed hebben op de verblijfsduur van een patiënt na een TKP operatie. Hiervoor werd een groep van patiënten, allemaal een leeftijd van 75 jaar of ouder, die een TKP ondergingen geanalyseerd. In dit onderzoek werd per factor gekeken naar de relatie met de verblijfsduur van de patiënten. Onder anderen werd gekeken naar de volgende factoren; leeftijd, geslacht BMI, eerdere gewrichtvervangende operaties ondergaan, mobiliteit voor de operatie, comorbiditeiten, post-operatieve complicaties, tijdstip van eerste keer mobiliseren binnen 4h of binnen 48h, anesthesie, dag van de operatie, tijd van de operatie (middag of ochtend), behoefte aan bloedtransfusie, analgesie, tijdstip post-operatief voor het eerst 0m mobiliseren en tijdstip post-operatief voor het eerst 90gr flexie in de knie. Uit dit onderzoek bleek dat leeftijd, BMI, Pre-operatieve mobiliteit, post-operatieve complicaties, tijdstip van eerste keer mobiliseren binnen 4h of binnen 48h, behoefte aan bloedtransfusie, analgesie, tijdstip post-operatief voor het eerst 0m mobiliseren en tijdstip post-operatief voor het eerst 90gr flexie in de knie een significant resultaat gaf en dus een voorspellende factor voor de verblijfsduur kan zijn. Enkele resultaten hieruit zijn onderbouwend aan de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapeutische interventie (binnen 4h na de operatie, POD0) een gunstig effect heeft op de verblijfsduur in het ziekenhuis. Zo gaf het tijdstip van de eerste mobilisatie binnen 4h na de operatie een significant verschil voor de verblijfsduur van de patiënt, wat betekend dat patiënten die vroegtijdig gemobiliseerd werden gemiddeld eerder het ziekenhuis konden verlaten. Echter gold dit ook voor de eerste mobilisatie binnen 48h na de operatie, waardoor de noodzaak voor een snelle vroegtijdige fysiotherapeutische interventie verworpen wordt. Maar ook het tijdstip waarop de 3

14 patiënt voor het eerst 0 meter kan mobiliseren en het tijdstip waarop de patiënt de knie voor het eerst 90gr kan buigen blijkt bepalend te zijn voor de verblijfsduur van de patiënt, waardoor de hypothese van een gunstig effect van fysiotherapeutische interventie binnen 4h na de operatie onderbouwd wordt. Een patiënt zal namelijk eerder deze factoren bereiken wanneer de patiënt eerder begint met mobiliseren en oefenen. Echter bevat dit onderzoek wel enkele beperkingen. Zo worden de factoren alleen maar gerelateerd aan de verblijfsduur van de patiënten en wordt niet onderling gekeken naar het verband. Zo zouden factoren dus onderling ook invloed op elkaar kunnen hebben maar dit wordt niet beschreven in het artikel. Bovendien includeert dit onderzoek alleen patiënten van 75 jaar of ouder, terwijl onze vraagstelling ook jongere patiënten meeneemt. Verder is dit artikel matig beoordeeld op betrouwbaarheid, omdat enkele onderwerpen zoals de selectie van de patiënten, specifiek gedefinieerde onderzoeksgroep en blootstelling en dergelijke niet duidelijk beschreven worden in het artikel. D.A. McDonald et al. In dit onderzoek wordt onderzocht of een enhanced recovery programme (ERP) voor patiënten met een unilaterale TKA een positief effect heeft op het aantal patiënten dat postoperatieve complicaties ontwikkelt of komt te overlijden en het versneld verlaten van het ziekenhuis ten opzichte van het traditionele revalidatie programma (controlegroep). Patiënten binnen de ERP-groep werden de eerste 4 uur gemobiliseerd, terwijl dit bij de controle groep op POD gebeurde. Uit dit onderzoek bleek dat een significant verschil te vinden was tussen beide groepen als gekeken werd naar VASscore na de operatie en verblijfsduur (P<0,00) in het voordeel van de ERP-groep. Ook bleek dat de ERP groep significant beter scoorde op de ROM die werd bereikt op dag van ontslag uit ziekenhuis dan de controle-groep. Echter bleek dit verschil na 6weken follow-up niet meer significant te zijn. Geen significant verschil werd gevonden bij het ontwikkelen van postoperatieve complicaties als infectie, DVT, sterfte of longembolie en de functiescore (OKS). Deze gegevens onderbouwen enigszins de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie (binnen 4h na de operatie) een gunstig effect heeft op de verblijfsduur en patiëntgerelateerde uitkomsten, aangezien de verblijfsduur in de ERP significant korter is dan die in de C-groep. Bovendien is de ROM bij ontslag beter in de ERP-groep en de pijnscore na de operatie lager, wat de hypothese dus onderbouwd. Echter wordt deze hypothese ook verworpen door het gegeven dat hier geen significante verbetering is in de functiescore (OKS), ROM na 6 weken follow up of significante vermindering in het ontstaan van postoperatieve complicaties tot jaar na de operatie. Desondanks kan de conclusie getrokken worden dat een ERP een gunstig effect heeft op de klinische uitkomsten, aangezien patiënten vroegtijdig naar huis kunnen (verkorte verblijfsduur), zonder dat dit de extra complicaties met zich meebrengt of een verminderde functie bij follow-up. K. Larsen, T.B. Hansen et al. In dit onderzoek is een cohort-studie gedaan naar patiënten die een THA ondergingen volgens de fast-track methode, waarbij gekeken werd naar patiëntgerapporteerde uitkomsten, met behulp van 3 verschillende vragenlijsten. Deze 3 vragenlijsten gaven inzicht in hoe de patiënten de kwaliteit van leven en algemene gezondheid, als ook de heupspecifieke functie beoordeelden na 3 en maanden na de operatie. Uit de resultaten bleek dat na 3 maanden geen significant verschil was tussen hoe de patiënten de kwaliteit van leven en algemene gezondheid beoordeelde en hoe de algemene bevolkingsgroep van dezelfde leeftijd en geslacht deze beoordeelde. Dit resultaat onderbouwd dus de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten, in dit geval de beoordeling van kwaliteit van leven en algemene gezondheid. Discussie punt is hier echter dat de fast-track methode hier niet vergeleken wordt met patiënten die een ander behandelprotocol volgen, maar met de algemene bevolking van dezelfde leeftijd en geslacht. Hierdoor is geen conclusie te trekken of de vroegtijdige fysiotherapie beter zou zijn dan andere behandelprotocollen, waarbij fysiotherapie later geïnduceerd wordt. Wel is duidelijk dat de fast-track methode een gunstig eindresultaat geeft, aangezien na maand de patiëntengroep hun kwaliteit 4

15 van leven en algemene gezondheid zelfs significant beter beoordeelde dan hun gezonde leeftijdsgenoten. Echter als gekeken werd naar hoe de patiënten de heupspecifieke functie beoordeelden, was wel een significant verschil te zien ten opzichte van de gezonde leeftijdsgenoten. Dit resultaat verwerpt de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten, aangezien na 3 maanden de patiënten een significant slechtere score geven aan hun heupfunctie dan de norm. Ook hier is het discussie punt dat de patiëntengroep vergeleken werd met een gezonde leeftijdsgenoten groep, waardoor niet te zeggen valt of de resultaten bij latere fysiotherapie in het behandelprotocol gunstigere eindresultaten zou geven. Beperking in dit onderzoek is dus dat een patiëntengroep die de fast-track methode volgde vergeleken werd met een gezonde populatie, waardoor geen conclusie getrokken kan worden of vroegtijdige fysiotherapie een voordeliger effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten dan een patiënten groep die in een later stadium fysiotherapie ontvangt. Op dit gebied zal dus meer onderzoek moeten komen hoe patiënten op de gebruikte vragenlijsten zouden scoren als zij niet de fast-track methode hadden gevolgd maar een ander behandelprotocol. H. Husted, K.S. Otte et al. Dit onderzoek was gericht op de invloed van vroegtijdig mobiliseren na een THA, TKA of bilaterale TKA operatie op het ontstaan van DVT en het sterftecijfer. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen twee groepen patiënten; patiëntengroep van , die op de dag van de operatie in de middag/avond gemobiliseerd werden en patiëntengroep van die -4h na de operatie al gemobiliseerd werden. In 007 werd de local infiltration analgesia (LIA) bij patiënten geïntroduceerd, waardoor vroegtijdig mobiliseren mogelijk werd gemaakt. Voorheen ontvingen THA, TKA patiënten regionale verdoving. Door de invoering van LIA en het vroegtijdig mobiliseren, verminderde de LOS van ongeveer 5 dagen in naar 3 dagen in Prophylaxis (middel dat risico op DVT verminderd) werd 6-8h na de operatie gegeven aan de patiënten tot het moment dat de patiënt het ziekenhuis mocht verlaten. Uit de resultaten bleek dat na invoering van LIA (patiënten vanaf 007), het vroegtijdig mobiliseren (-4h na de operatie) en verkorting van verblijfsduur en prophylaxis inname, het risico op het ontstaan van DVT na de operatie afnam, alsook het sterftecijfer. Deze resultaten onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur in het ziekenhuis. Aangezien patiënten vanaf 007 sneller na de operatie gemobiliseerd werden ten opzichte van patiënten uit en een aanzienlijk kortere verblijfsduur hadden dan de patiënten uit , waarbij bovendien het risico op DVT en sterfte afnam. Beperkingen van deze studie zijn echter dat het sterftecijfer en incidentiecijfer voor DVT in al erg laag was, waardoor hier geen groot verschil zichtbaar werd in de resultaten na invoering van LIA en het vroegtijdig mobiliseren. Bovendien veranderde in 007 niet alleen de mobilisatie tijd, maar ook de pijnregulatie en verdovingstechniek, waardoor niet de invloed van het vroegtijdig mobiliseren afzonderlijk vastgesteld kan worden. Hiervoor is een grote groep patiënten nodig die dezelfde verdoving en medicatie krijgen, maar alleen verschillen in het tijdstip van eerste mobilisatie en hoeveelheid mobilisatietijd. S. Chandrasekaran et al. In dit onderzoek werden groepen patiënten die een TKA hebben ondergaan, maar verschillende revalidatieprogramma volgden met elkaar vergeleken. De ene groep werd op POD gemobiliseerd (5-30 min uit bed of lopen, x per dag), terwijl de andere groep op POD bedrust kreeg. Uitkomst maat in dit onderzoek was het ontwikkelen van DVT. Uit dit onderzoek bleek dat patiënten die op de dag van de operatie gemobiliseerd werden significant minder DVT ontwikkelde ten opzichte van de patiënten die bedrust kregen voorgeschreven (P=0,03). Bovendien werd de invloed van de loopafstand gedurende de eerste mobilisaties binnen 4h op het ontwikkelen van DVT onderzocht. Hieruit bleek dat de kans op het ontwikkelen van DVT significant kleiner werd bij een grotere loopafstand. Deze gegevens onderbouwen de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie (binnen 4h 5

16 op, POD 0) een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomst, wat betreft het ontwikkelen van DVT. M. Schneider et al. In dit onderzoek werd een groep patiënten gevolgd die een THA of TKA ondergingen volgens de fasttrack methode, waarbij geen voorselectie of exclusie-criteria werden gemaakt. Hierbij werd onderzocht welke factoren een voorspellende waarde zijn voor het succesvol doorlopen van de fasttrack revalidatie, waarbij ontslag binnen 5 dagen als succesvol werd gezien. Uit de resultaten bleek dat 84% van de THR patiënten en 73% van de TKR patiënten de fast-track revalidatie succesvol doorliepen en dus de uiterlijke ontslag data haalden. Bij het percentage dat deze data niet haalde, was de reden voornamelijk van medische, sociale of organisationele aard. De voorspellende factoren voor succesvol traject bij de THA patiënten waren; leeftijd, 3mGTUGT, thuissituatie en loopafstand. Waarbij een leeftijd onder de 75 jaar (P=0,06), een hoge score op de 3mTGUGT (P=0,005) en een loopafstand groter dan mile (P=0,0) een gunstig effect hadden op het herstel. Voor de TKA patiënten waren dit; leeftijd onder de 75 jaar, ASA class <3 en loopafstand groter dan mile. Deze resultaten onderbouwen indirect de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten en verblijfsduur. In dit onderzoek werden de patiënten namelijk behandeld volgens de fast-track methode, waarbij 84% van de THA en 73% van de TKA het ziekenhuis binnen 5 dagen kon verlaten en dus een korte verblijfsduur in het ziekenhuis nodig hadden. Bovendien werd voorafgaande aan dit onderzoek niet geselecteerd op bepaalde criteria, maar werden alle patiënten geïncludeerd, wat pleit voor een grote toepasbaarheid. Echter bleken wel enkele voorspellende factoren te zijn voor het succesvol doorlopen van het fast-track traject, welke gebruikt kunnen worden voor het selecteren van patiënten voor de de fast-track methode. H. Husted, G. Holm et al. In dit onderzoek werd een groep ongeselecteerde patiënten gevolgd die een TKA of THA ondergingen en revalideerde volgens het fast-track traject. Hierbij werd gekeken naar welke patiëntkarakteristieken van invloed waren op de verblijfsduur in het ziekenhuis. Uit de resultaten bleek dat 9% van de patiënten op dag 5 naar huis kon en 4% van de patiënten zelfs al op dag 3. Factoren die invloed bleken te hebben op de verblijfsduur van de patiënt bleken; leeftijd (P=0,00), geslacht (p=0,00), thuissituatie (p=0,00), preoperatief loophulpmiddel (P=0,00), comorbiditeiten (P=0,03), behoefte aan bloedtransfusies (P0,00) en mobilisatie op POD 0 (P=0,00) te zijn. Aangezien mobilisatie op POD 0 een gunstig effect bleek te hebben op de verblijfsduur, wordt de hypothese onderbouwd dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten. Bovendien werden patiënten voorafgaande aan dit onderzoek niet geselecteerd voor de fast-track methode en werd toch een hoog slagingspercentage behaald, 93% kon na 5 dagen ziekenhuis verlaten. Geconcludeerd kan worden dat de fast-track breed toepasbaar is, met enkele voorspellende waarde voor het succesvol doorlopen van het fast-track traject. K. Larsen T.B. Hansen, K Søballe et al. In dit onderzoek is een cohort-studie gedaan naar patiënten die een TKA ondergingen volgens de fast-track methode, waarbij gekeken werd naar patiëntgerapporteerde uitkomsten, met behulp van 3 verschillende vragenlijsten. Deze 3 vragenlijsten gaven inzicht in hoe de patiënten de kwaliteit van leven en algemene gezondheid, als ook de kniespecifieke functie beoordeelden na 4 en maanden na de operatie. Uit de resultaten bleek dat na 4 maanden, weliswaar een lagere score voor de patiëntengroep, maar geen significant verschil was tussen hoe de patiënten de kwaliteit van leven en algemene gezondheid beoordeelde en hoe de algemene bevolkingsgroep van dezelfde leeftijd en geslacht deze beoordeelde. Na maanden was deze score zelfs gelijk aan de score van de algemene bevolkingsgroep. Dit resultaat onderbouwd dus de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten, in dit geval de beoordeling van kwaliteit van leven en algemene gezondheid. Discussie punt is hier echter dat de fast-track methode hier niet vergeleken wordt met patiënten die een ander behandelprotocol volgen, maar met de algemene 6

17 bevolking van dezelfde leeftijd en geslacht. Hierdoor is geen conclusie te trekken of de vroegtijdige fysiotherapie beter zou zijn dan andere behandelprotocollen, waarbij fysiotherapie later geïnduceerd wordt. Wel is duidelijk dat de fast-track methode een gunstig eindresultaat geeft, aangezien na maanden de patiënten groep hun kwaliteit van leven en algemene gezondheid even hoog beoordeelde als gezonde leeftijdsgenoten. Als echter gekeken werd naar kniespecifieke functie, werd op de norm van gezonde leeftijdsgenoten zowel bij 4 maanden als bij maanden significant lager gescoord (P<0,0). Dit resultaat verwerpt de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstig effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten (specifiek functie knie). Ook hier is het discussie punt dat de patiëntengroep vergeleken werd met een gezonde leeftijdsgenoten groep, waardoor niet te zeggen valt of de resultaten bij latere fysiotherapie in het behandelprotocol gunstigere eindresultaten zou geven. Beperking in dit onderzoek is dus dat een patiëntengroep die de fast-track methode volgde vergeleken werd met een gezonde populatie, waardoor geen conclusie getrokken kan worden of vroegtijdige fysiotherapie een voordeliger effect heeft op de patiëntgerelateerde uitkomsten dan een patiënten groep die in een later stadium fysiotherapie ontvangt. Op dit gebied zal dus meer onderzoek moeten komen hoe patiënten op de gebruikte vragenlijsten zouden scoren als zij niet de fast-track methode hadden gevolgd maar een ander behandelprotocol. H. Husted, T.H. Lunn In dit onderzoek werd bij een groep patiënten die een THP of TKP hebben ondergaan gekeken naar de voornaamste reden van een langer verblijf dan dagen in het ziekenhuis, waarbij 95% van de patiënten binnen 7h postoperatief ontslagen konden worden. Zo bleek dat bij de patiënten die een THP ondergingen leeftijd een significante invloed heeft op de verblijfsduur van de patiënten, waarbij oudere patiënten gemiddeld langer in het ziekenhuis verbleven dan jongere patiënten. Hoofdredenen voor een vertraagd ontslag waren in dit onderzoek, pijn, duizeligheid en spierzwakte. Misselijkheid en overgeven op de dag van de operatie en de eerste dag postoperatief was een relatief kleiner probleem (<3%), als ook verwardheid en verdoving (<7%). Verder waren technische redenen en logistieke problemen (3%), als wachten op bloedtransfusie, fysiotherapie of radiografie, een reden voor een langere verblijfsduur. Deze gegevens onderbouwen indirect de hypothese dat vroegtijdige fysiotherapie een gunstige invloed heeft op de verblijfsduur van een patiënt in het ziekenhuis. Aangezien een patiënt die last heeft van pijn, duizeligheid, spierzwakte, misselijkheid of overgeven niet kan mobiliseren, zal dit dus van invloed zijn op de verblijfsduur van de patiënt. 7

18 4.3 Resultaten DCC en data-extractie 4.3. Interbeoordeling Wij hebben de totale DCC-scores van de 6 geïncludeerde artikelen in tabel 3 overzichtelijk weergegeven. Hierin staan de scores vermeld zoals wij de artikelen afzonderlijk beoordeeld hebben. Zo is uit de tabel op te maken dat beoordelaar bij 5 artikelen punt hoger scoorde dan beoordelaar. Na overleg kwamen we tot de conclusie dat systematisch op dezelfde vraag punt hoger werd gescoord. Na overleg kwamen we tot een overeengekomen totaal score voor de betreffende artikelen Dutch Cochrane Centre(DCC) beoordelingen De totale beoordeling van de artikelen op de DCC-lijsten staan weergegeven in tabel 4. Hieruit valt te concluderen welke artikelen wij voldoende beoordeelde op welke onderdelen van de vragenlijsten. De scores die in deze tabel staan, zijn de scores die na overleg tot stand zijn gekomen Data extractie In tabel 5 worden de resultaten van de dataextractie weergegeven. Deze tabel is een kort overzicht van de belangrijkste punten, die wij via de data-extractie formulieren uit de onderzochte artikelen konden halen. In de tekst hieronder wordt per onderdeel de resultaten uit de artikelen beschreven. Verblijfsduur (LOS) In alle 6 geïncludeerde artikelen werd de gemiddelde verblijfsduur van de patiëntengroepen vermeld, variërend van dag tot 7 dagen binnen de verschillende interventiegroepen en 3,79 dagen tot 3,0 dagen binnen de controlegroepen. In de onderzoeken van Labraca et al. 8, den Hertog et al. 9, Malviya et al 0, Larsen et al., Borgwardt et al. 3, Chen et al. 3 en McDonald et al. 5 werd de LOS van twee patiëntengroepen met elkaar vergeleken, waarbij de interventiegroep op een eerder moment dan de controle groep gemobiliseerd werd. In 6 van de 7 onderzoeken kwam naar voren dat de LOS van de interventiegroep(i) significant korter was dan de LOS van de controlegroep(c); Labraca et al. (I=6,37 vs. C=8,46) 8, den Hertog et al. (I=6,75 vs. C=3,0) 9, Malviya et al. (I=4,8 vs. C=8,5) 0, Larsen et al. (I=4,9 vs. C=7,8), Chen et al. (I=,8 vs. C=3,79) 3 en McDonald et al. (I=4 vs. C=6) 5 (tabel 5). Bij het onderzoek van Borgwardt et al. werd geen significantie gegeven, maar wel een verschil in LOS gevonden (I= vs. C=6) 3. In het onderzoek van Essving et al. werd het verschil in LOS bekeken tussen twee patiëntengroepen die verschillende pijnregulatie ontvingen, de controlegroep ontving morfine en de interventiegroep ontving LIA (local Artikel RCT Beoordelaar N.S. Labraca /3 et al. 0 3 (84,6%) A. den Hertog et al. 0 4 A. Malviya et 0/3 (76,9%) 9/3 al. 0 5 (69,%) P. Essving et /3 al. 0 6 (84,6%) K. Larsen, 9/3 O.G. (69,%) Sørensen et al /3 / 8/ L. Borgwardt et al 009 (76,9%) Artikel Beoordelaar Cohort A.F. Chen et al. 0 8 (9,7%) S. Raut et al. 0 9 (66,7%) D.A. 8/ McDonald et (66,7%) al 0 0 K. Larsen, T.B. Hansen et al 00 H. Husted, K.S. Otte et al 00 S. Chandraseka ran et al M. Schneider 9/ (75,0%) 8/ (66,7%) 9/ (75,0%) 8/ et al (66,7%) H. Husted, G. 6/ Holm et al. (50,0%) K. Larsen, T.B. Hansen, K Søballe et al. 0 6 H. Husted, T.H. Lunn et al 0 7 8/ (66,7%) 0/ (83,3%) Beoordelaar 0/3 (76,9%) 0/3 (76,9%) 9/3 (69,%) /3 (84,6%) 9/3 (69,%) 9/3 (69,%) Beoordelaar / (9,7%) 7/ (58,3%) 8/ (66,7%) 9/ (75,0%) 7/ (58,3%) 8/ (66,7%) 8/ (66,7%) 6/ (50,0%) 8/ (66,7%) 0/ (83,3%) Total score + percentage /3 (84,6%) 0/3 (76,9%) 9/3 (69,%) /3 (84,6%) 9/3 (69,%) 9/3 (69,%) Total score + percentage / (9,7%) 7/ (58,3%) 8/ (66,7%) 9/ (75,0%) 7/ (58,3% 9/ (75,0%) 8/ (66,7%) 6/ (50,0%) 8/ (66,7%) 0/ (83,3%) Tabel 3: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, scores op DCClijsten van beoordelaars vergeleken 8

19 infiltration analgesia, welk wordt gebruikt in de Fast-track). De verwachting in dit onderzoek was dat de LIA-groep minder pijn zou ervaren en eerder zou kunnen starten met mobiliseren, waardoor de LOS verkort zou worden. In dit onderzoek kwam naar voren dat de groep die LIA ontving inderdaad een significant kortere verblijfsduur had dan dat groep die morfine ontving (I=3 vs. C=4) (tabel 6). Verder werd in het onderzoek van Husted 7 nog een vergelijking gemaakt tussen twee groepen patiënten, waarbij de controlegroep bestond uit patiënten tussen (epiduraal verdoving en eerste mobilisatie middag/avond na operatie) en de interventiegroep uit patiënten tussen (LIA verdoving en eerste mobilisatie tot 4 uur na de operatie). Ook in dit onderzoek bleek dat de interventiegroep een significant kortere verblijfsduur had dan de controle groep, hierbij werden TKApatiënten en THA-patiënten apart van elkaar vergeleken (TKA; I=3, vs. C=4,4 THA; I=3,9 vs. C=6,3) (tabel 5). Bij de onderzoeken van Raut et al 4, Schneider et al. 9, Husted et al. 0, werd bepaald welke factoren invloed hadden op de LOS van de patiënt (tabel 6). Raut et al 4 toonde aan dat het tijdstip na de operatie waarop voor het eerst 0m gemobiliseerd kon worden en voor het eerst 90gr flexie in de knie bereikt kon worden, bepalend waren voor de verblijfsduur. Wanneer eerder voldaan werd aan deze criteria, was de verblijfsduur significant korter. Schneider et al. 9 onderzocht de invloed van de loopafstand bij de eerste mobilisatie en de tijd van de 3m-TGUGT, waarbij een grotere afstand en een kortere tijd correleerde met een kortere verblijfduur. In zowel het onderzoek van Raut et al. 4 als in die van Husted et al. 0 werd aangetoond dat patiënten die vroegtijdig gemobiliseerd werden, binnen 4uur na de operatie, een significant kortere verblijfsduur hadden dan patiënten die na 4uur voor het eerst gemobiliseerd werden. Ook toonde deze onderzoeken aan dat een slechtere preoperatieve mobiliteit correleerde met een langere verblijfsduur in het ziekenhuis en dat patiënten die meer behoefte hadden aan bloedtransfusies gemiddeld langer in het ziekenhuis verbleven. Naast de behoefte aan bloedtransfusies werd door Raut et al. 4 en Schneider et al. 9 ook de invloed van de behoefte aan postoperatieve pijnmedicatie onderzocht op de verblijfsduur, waaruit bleek dat patiënten met een grote behoefte aan pijnmedicatie significant langer in het ziekenhuis verbleven (tabel 6). Verder onderzocht Husted et al 0 de invloed van het geslacht op de LOS, waaruit bleek dat vrouwen gemiddeld langer in het ziekenhuis verbleven dan mannen. De invloed van comorbiditeiten en algehele gezondheid werd onderzocht door Husted et al. 0 en Schneider et al. 9, waaruit bleek dat de aanwezigheid van comorbiditeiten of een slechtere algehele gezondheid correleerde met een langere verblijfsduur. Ook de aanwezigheid van postoperatieve complicaties heeft volgens Raut et al. 4 een negatieve invloed op de verblijfsduur. Een oudere leeftijd werd in 3 onderzoeken 4,9,0, aangewezen als een factor dat de verblijfsduur van patiënten significant verlengt. In het onderzoek van Husted et al. werden de redenen onderzocht waarom patiënten langer dan dagen in het ziekenhuis verbleven. Hieruit bleek dat pijn, duizeligheid en spierzwakte de voornaamste redenen waren, gevolgd door misselijkheid en braken op dag 0 en dag. Verwardheid, verdoving, technische en logistieke problemen waren in mindere mate de oorzaak van een verlaat ontslag (tabel 6). Eerste moment van mobiliseren In 9 van de 6 geïncludeerde artikelen werden twee groepen met elkaar vergeleken, waarbij de interventie groep op een eerder tijdstip na de operatie voor het eerst gemobiliseerd werd dan de controlegroep (tabel 5). In de onderzoeken van Labraca et al. 8 den Hertog et al. 9 en Borgwardt et al. 3 werd de interventiegroep binnen 4 uur na de operatie gemobiliseerd en de controle groep pas na 48 uur na de operatie. Bij de onderzoeken van Chen et al. 3, McDonald et al. 5 en Chandrasekaran et al. 8 was dit verschil in tijdstip kleiner. De interventiegroep in deze onderzoeken werd binnen 4 uur na de operatie gemobiliseerd, terwijl de controlegroep tussen de 4 en 48 uur na de operatie gemobiliseerd werd. Malviya et al. 0, Larsen et al. en Husted et al. 7 vergeleken twee groepen, waarbij het mobilisatie moment nog dichter bij elkaar lag. De interventiegroep werd bij Malviya et al. tussen de 3 en 5 uur na de operatie gemobiliseerd, bij Larsen et al na 4 uur en bij Husted et al. tussen de en 4 uur na de operatie, terwijl bij deze onderzoeken de controlegroep binnen 4 uur na de operatie gemobiliseerd werd. Bij 3 onderzoeken,6, werd geen verschil gemaakt in moment van mobiliseren tussen de te onderzoeken groepen (tabel 5). Larsen et al. onderzocht twee patiëntengroepen (THA 6 en TKA, die binnen enkele uren na de operatie gemobiliseerd werden) en vergeleek deze met normwaarden van een gezonde bevolking. Essving et al. maakte wel 9

20 onderscheid in twee patiëntengroepen, maar het moment van mobiliseren was in beide groepen gelijk, namelijk binnen 4 uur na de operatie. Bij 3 onderzoeken 4,0, werd geen specifiek tijdstip voor de eerste mobilisatie toegewezen aan een patiëntengroep, maar werd achteraf gekeken wat voor invloed het moment van de eerste mobilisatie had op de verblijfsduur, hierbij werd gekeken of mobilisatie plaats vond binnen 4uur of na 4 uur na de operatie (tabel 6). Mobiliteit bij ontslag In van de 6 geïncludeerde artikelen, werd bij de ontslagcriteria de mobiliteitsvereisten benoemd in afstand of in mogelijkheid tot zelfstandig lopen/traplopen eventueel met hulpmiddelen. Bij 3 onderzoeken 9,3, werd een minimale loopafstand vastgesteld als ontslagcriteria. Eén onderzoek ging uit van een minimale afstand van 50m, één onderzoek ging uit van een minimale afstand van 00m en één onderzoek ging uit van een minimale afstand van 70m. 7 Onderzoeken 8,,,5,6,9,0 stelden als ontslagcriteria de mogelijkheid om zelfstandig te kunnen lopen en traplopen, eventueel met gebruik van loophulpmiddelen. Onderzoek 7 ging alleen uit van zelfstandig kunnen lopen, eventueel met gebruik van krukken (tabel 7). Pijnscore Vier van de 6 geïncludeerde artikelen vergeleken de pijnscores (VAS) van de interventiegroep met de pijnscores van de controlegroep (tabel 5). In 3 onderzoeken werd een significant verschil gevonden, waarbij de interventiegroep significant lagere VAS aan gaf dan de controle groep. In het onderzoek van Labraca et al. 8 werd een vroegtijdige mobilisatie vergeleken met een latere mobilisatie en was de pijnstilling voor beide groepen gelijk. In het onderzoek van Essving et al. en Borgwardt et al. 3 was de pijnregulatie in beide groepen verschillend, de interventiegroep ontving LIA en de controle groep epiduraal verdoving. In onderzoek 3 werd geen significant verschil gevonden in VAS op POD0 tussen de interventiegroep en de controle groep, waarbij de interventiegroep op POD0 gemobiliseerd werd en de controlegroep op POD. De pijnregulatie in dit onderzoek was in beide groepen gelijk. McDonald et al. 5 rapporteerde alleen de VAS van de interventiegroep gedurende de eerste 3 dagen na de operatie, wat uitkwam op een gemiddelde score van 3 (tabel 5). Patiënttevredenheid In 4 van de 6 geïncludeerde onderzoeken werd de patiënttevredenheid gemeten. In onderzoeken werd gekeken naar het verschil in patiënttevredenheid tussen de interventiegroep (pijnregulatie via LIA) en de controlegroep (pijnregulatie via epiduraal pomp). In het onderzoek van Essving et al. gaf de interventiegroep een significant betere score aan de tevredenheid dan de controle groep. Dit was in het onderzoek van Borgwardt et al. 3 niet het geval, hier werd geen significant verschil gevonden tussen de interventiegroep en de controlegroep (tabel 5). In de onderzoeken van Husted et al. 0 en Larsen et al. was geen sprake van een controlegroep en werd de tevredenheid gecorreleerd aan respectievelijk LOS en health related quality of life (HRQOL), pijn en functioneren. Husted et al. 0 onderzocht wel of verschil aanwezig was tussen de tevredenheid van THA en van TKA patiënten, maar hierin bleek geen significant verschil te zitten. Verder kwam uit het onderzoek van Husted et al. naar voren dat een kortere verblijfsduur correleert met een grotere tevredenheid over informatie vooraf aan de operatie (p=0.03), de operatiekamer (p=0.004), de verpleging (p=0.0), de pijnregulatie (p=0.00), doktersronde (p<0.00) en totale verblijf in ziekenhuis (p=0.00). In het onderzoek van K. Larsen et al. werd een positieve correlatie gevonden tussen de patiënttevredenheid en de HRQOL (p<0.005). Ook correleerde een hogere patiënttevredenheid met een lagere pijnscore en een beter fysiek functioneren. Deep venous thrombosis (DVT) en mortaliteit Het ontstaan van DVT na een TKA of THA werd in onderzoeken 7,8 onderzocht. In het onderzoek van Husted et al. 7 werd geen significantie gegeven maar wel een duidelijke afname van het aantal DVT s na een TKA gevonden, na de invoering van het mobiliseren binnen -4h na de operatie en de LIA pijnregulatie. In het onderzoek van Chandrasekaran et al. 8 werd wel een significant verschil gevonden tussen de interventiegroep (mobiliseren dag ) en de controlegroep (bedrust dag ), 0

21 waarbij de interventiegroep significant minder DVT ontwikkelde na de operatie (tabel 5). De mortaliteit werd in van de 6 geïncludeerde artikelen onderzocht. Waarbij een significant verschil werd gevonden in het onderzoek van Malviya et al. 0. Hierin was bij de snelle mobilisatie groep het sterftecijfer significant lager dan bij de controlegroep. In het onderzoek van Husted et al. 7 werd ook de mortaliteit onderzocht, waarbij wel een verschil te zien is in incidentie voor en na invoering van het vroegtijdig mobiliseren, maar geen significantie werd gegeven. In de groep voor de invoering (TKA: 0,8 en THA: 0,63) lag het sterftecijfer iets hoger dan in de groep na de invoering (TKA: 0 en THA: 0) (tabel 5). Gewrichtsfunctie en kwaliteit van leven In 6 van de 6 geïncludeerde onderzoeken werd de gewrichtsfunctie onderzocht in de vorm van specifieke vragenlijsten of aan de hand van Range of Motion (ROM), Spierkracht, gangpatroon of balans (tabel 6). Labraca et al. 8 onderzocht de functie door te kijken naar ROM, spierkracht, gangpatroon en balans, waarbij de interventiegroep (vroege mobilisatie) op alle vier de onderdelen significant beter scoorde. Ook McDonald et al. 5 keek naar ROM om de functie te scoren, waarbij bij de interventiegroep (vroege mobilisatie) een significant betere ROM werd gevonden dan bij de controlegroep. Echter werd in dit onderzoek ook gekeken naar de functie aan de hand van een vragenlijst (OKS), waarbij geen significant verschil werd gevonden tussen de interventiegroep en de controle groep. In nog 4 onderzoeken werd de gewrichtsfunctie onderzocht aan de hand van vragenlijsten (tabel 6). A. den Hertog et al. 9 gebruikte hiervoor de AKSS en de Womac, waarbij een significant verschil werd gevonden in het voordeel van de interventiegroep (vroege mobilisatie). L. Borgwardt et al. 3 gebruikte de KSS, waarbij geen significant verschil werd gevonden tussen de controle groep (epiduraal pomp) en de interventiegroep (LIA). Larsen et al. 6, bepaalde aan de hand van de HHS en SF36 (PF) de gewrichtsfunctie, waarbij na 3 maanden een significant verschil aanwezig was tussen de scores van de patiëntengroep (knie en heup) en de normwaardes van de gezonde bevolking. Na maanden was het verschil tussen de patiëntengroep en de normwaardes voor de heup niet significant meer, bij de knie was dit nog wel het geval. Naar de beoordeling van kwaliteit van leven werd in 3 artikelen,6, onderzoek gedaan. In één artikel werd de beoordeling van kwaliteit van leven binnen de interventiegroep (vroege moblilisatie) vergeleken met de beoordeling van de controlegroep. Hierbij beoordeelde de patiënten uit de interventiegroep hun kwaliteit van leven significant beter dan de patiënten uit de controlegroep. In de andere onderzoeken werd gekeken naar de beoordeling van kwaliteit van leven van de patiëntengroep en naar de beoordeling van kwaliteit van leven van gezonde bevolkingsgroep. Voor de patiënten die een THA hebben ondergaan bleek in deze beoordeling na 3 maanden geen significant verschil te zijn met de gezonde bevolking en scoorde de patiënten na maanden zelfs significant beter dan de gezonde bevolking. Bij de patiënten die een TKA hadden ondergaan bleek zowel na 4 maanden als na maanden geen significant verschil te bestaan tussen de patiëntengroep en de gezonde bevolking (tabel 6).

22 Random Clinical Trials Artikel N.S. Labraca et al. 0 A. den Hertog et al. 0 A. Malviya et al. 0 P. Essving et al. 0 K. Larsen, O.G. Sørensen et al. 008 L. Borgwardt et al 009 Cohort-studies Artikel A.F. Chen et al. 0 S. Raut et al. 0 D.A. McDonald et al 0 K. Larsen, T.B. Hansen et al 00 H. Husted, K.S. Otte et al 00 S. Chandraseka ran et al. 009 M. Schneider et al. 009 H. Husted, G. Holm et al. 008 K. Larsen, T.B. Hansen, K Søballe et al. 0 H. Husted, T.H. Lunn et al 0 Insluiting onderzoek Patiënten geblindeerd Behandelaar geblindeerd Effectmeting geblindeerd Groepen gelijk Follow-up Intention to treat Gelijk behandeld oordeel resultaten toepasbaarh eid /3 (84,6%) /3 (76,9%) /3 (69,%) /3 (84,6%) /3 (69,%) /3 (69,%) Randomisatie Onderzoeksgroepen selectiebias blootstelling uitkomst Blindering Blootstelling s-status Follow-up Selectieve Loss-tofollow-up confounders oordeel resultaten Toepasbaarheid / (9,7%) / (58,3%) / (66,7%) / (75,0%) / (58,3% / (75,0%) / (66,7%) / (50,0%) / (66,7%) / (83,3%) Total score + percentage Total score + percentage Tabel 4: DCC beoordeling geïncludeerde artikelen de scores zijn weergegeven in + en -, bij een + was sprake van een voldoende beoordeling en bij - een onvoldoende beoordeling of te weinig informatie in het artikel over het betreffende onderdeel. Bij het onderdeel oordeel kon punten gescoord worden (=betrouwbaar artikel, =twijfel en 0=onbetrouwbaar). Aangezien de artikelen die 0 scoorden werden geëxcludeerd, is in dit overzicht bij een + sprake van een voldoende betrouwbaar artikel en bij een - twijfelachtig betrouwbaar artikel.

23 Random Clinical Trials Patiënten populatie (Uitval voor studie) N.S. Labraca et al (34) A. den Hertog et 47 al. 0 9 (0) A. Malviya et al (0) P. Essving et al. 7 0 (67) K. Larsen, O.G. Sørensen et al (3) L. Borgwardt et al (0) Cohortstudies Patiënten populatie (Uitval voor studie) A.F. Chen et al (8) S. Raut et al. 0 4 (0) D.A. McDonald et 86 al 0 5 (0) K. Larsen, T.B. Hansen et al (38) Man vrouw Gem. Leeftijd verhouding (SD) 6- I=65.48 (4.83) C=66.36 (5.03) I=68.5 (7.9) C=66.58 (8.) I=68 C= I=7 (8) C=7 (9) I=64 (0.8) C=66 (9.5) 8 I=65 (sp.50-8) C=66 (sp.44-86) Total hip / Total knee Patiënt tevredenheid e mobilisatie Gem. LOS (SD) TK - I = binnen 4 H I=6.37 C= tussen 48 7 (.6) H C=8.46 (.63) p=0.00 TK - I = binnen 4 H I=6.75 C = Na 48 H C=3.0 p=0.00 TH/TK - I = 3-5 H na OK C = binnen 4 H TK I > C p=0.00 POD I=4.8 C=8.5 p=0.00 I + C 4 H na OK I=3 (-7) C=4 (-4) p=0.09 TH/TK - I = 4 H na OK C =binnen 4 H TK I = C I = enkele H na OK C = Na 48 H I=4.9 (.4) C=7.8 (.) p=0.00 I= (-3) C=6 (4-7) Man vrouw verhouding Gem. Leeftijd (SD) Total hip / Total knee Patiënt tevredenheid e mobilisatie Gem. LOS (SD) (sp.30-95) TK - I = binnen 4 H I =.8 C = tussen 4 en (0.77) 48 H C = 3.79 (.74) p= (sp.75-93) TK - I = binnen 4 H I = 4.89 (-37) I=69 () C=70 (3) TH/TK - I = binnen 4 H C = tussen 4 en 48 H (8.3) TH - I = enkele H na OK I = 4 () C = 6 (3) p=0.00 I = 3.3 (.0) Gem. VAS (SD) DVT FU Mortaliteit I= (.35) C=6.64 (.94) p= D, D, 6W, 3M D, 90D I < C P=0.0 I < C (I= 0-3.3) (C= ) p=0.00-3m M - POD 0 I= (0.5) POD 0 C=5 (0 7.8) p=0.00 Gem. VAS (SD) POD 0: I=4.64 C=4.75 P= J - DVT FU Mortaliteit - J I = M, J - 3

24 H. Husted, K.S..977 Otte et al 00 7 (0) S. Chandrasekaran 00 et al (0) M. Schneider et al TH 5 - TK 48 (0) H. Husted, G. Holm 7 et al TH 370-TK34 (0) - - TH/TK - I = na H na Ok C = binnen 4 H I=73(sp.44-86) C=7 (sp.57-89) TH 8-34 TK 8-30 TH 69.3 (9.4) TK 68.7 () TH 69 (sp.3-9) TK 69 (sp.33-9) TK - I = binnen 4 H C = tussen 4 en 48 H TH 004= =3.9 TK 004= = 3. TH/TK - - TH = 5.4 (3-) TK = 5.5 (3-9) TH/TK Gecorreleerd aan LOS <LOS geeft hogere patiënttevredenheid P=0.00 I + C binnen 4 H TH 3.8 (-7) TK 3.9 (-7) - I < C TK ( ) TK (0. 3.6) TH (0.4) TH (0..9) I = C 7 - I < C p=0.03 4J I < C TK (0. 4.4) TK (0.5) TH (0. 3.5) TH (0..0) W, 6M K. Larsen, T.B. Hansen, K Søballe et al. 0 3 () H. Husted, T.H. 5 Lunn et al 0 (8) (0.3) TK Gecorreleerd aan HRQOL, VAS en FF. >HRQOL,<VAS, > FF geven hogere patiënttevredenheid p<0.05 I = enkele H na OK (sp.-94) TH/TK - I = binnen 4 H TH =. (-) TK =.4 (-8) I = M, J H - Tabel 5: Resultaten data extractie gem= gemiddelde, sp=spreiding, TH=Total Hip, TK=Totlal Knee, I=interventie groep, C=controle groep, H=hour(uur), D=dagen, W=weken, M=maanden en J=jaren. LOS geeft resultaat in dagen en VAS geeft resultaat tussen 0-0. SD=Standaard deviatie, HRQOL= health related quality of life, FF=fysiek functioneren 4

25 Random Clinical Trials Artikel Vergelijking groepen Uitkomstmaat/ N.S. Labraca et al. PT binnen 4h (I) 0 3 PT tussen 48-7h(C) A. den Hertog et al. 0 4 Een groep behandeld met fast-track methode(i) vergeleken met het standaard revalidatie programma.(c) A. Malviya et al. Vergelijking tussen patiënten behandeld 0 5 volgens traditioneel protocol(c) en versneld behandelprotocol(i). P. Essving et al. groep krijgt morphine verdoving(c) en de 0 6 andere een LIA(I) met: 300 mg ropivacaine, 30 mg ketorolac, and 0.5mg epinephrine. K. Larsen, O.G. Sørensen et al Een groep met een nieuw versneld revalidatie programma(i) vergeleken met een controle groep(c) (ontving het huidige revalidatie programma) L. Borgwardt et al Controle groep(c) ontving epiduraal pomp 009 tegenover de Accelerated groep(i) ontving intra-articulair pijnstilling. Patiëntkarakteristiek LOS SUD Joint ROM flex Joint ROM ext MS quadr. MS hamst. Pain Autonomy Gait Balance LOS AKSS WOMAC PMC LOS Mortaliteit PosCom BT LOS VAS 48h PO rest VAS 48h PO activity LOS QOL LOS VAS POD 0 VAS POD en KSS PMC Cohort-studies Artikel Vergelijking groepen Uitkomstmaat/ Patiëntkarakteristiek A.F. Chen et al. PT op POD 0(I) 0 8 PT vanaf POD (C) S. Raut et al. LOS wordt in verband gebracht met 0 9 verschillende factoren LOS VAS POD 0 DAM POD PMC LOT ANE e Mob binnen 4h e Mob binnen 48h POD e 0m mob POD e 90gr flex knie PreMob < PosCom > COM PMC > Age > Gender BMI > PJR ANE OD OT morning/noon BT > Resultaat uit onderzoek Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I>C) Significant(I>C) Significant(I>C) Significant(I>C) Significant(I<C) Niet significant Significant(I>C) Significant(I>C) Significant(I<C) Significant(I>C) Significant(I>C) Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I<C) Niet significant Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I<C) Significant(I>C) (I<C) Significant(I<C) Niet significant Niet significant Niet significant Resultaat uit onderzoek Significant(I<C) Niet significant Significant(I<C) Niet significant Significant(I<C) Niet significant Significant (<LOS) Significant (<LOS) Significant (<LOS) Significant (<LOS) Significant (>LOS) Significant (>LOS) Niet significant Significant (>LOS) Significant (>LOS) Niet significant Significant (>LOS) Niet significant Niet significant Niet significant Niet significant Significant (>LOS) Relevantie voor SR Verwerpend Verwerpend Nvt Nvt Nvt Nvt Verwerpend Verwerpend nvt Relevantie voor SR nvt Nvt Verwerpend nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt D.A. McDonald et al 0 0 K. Larsen, T.B. Hansen et al 00 Vergelijking tussen patiënten behandeld volgens oud traditioneel protocol(c) en nieuw versneld behandelprotocol(i) Patiëntscores THA (I) worden vergeleken met gezonde bevolkingsgroep(c) 3mnd en mnd na operatie LOS OKS ROM discharge flex PosCom BT HRQL (EQ-5D, SF36) 3mnd Hip specific function ( SF36 (PF) <LOS=kortere LOS >LOS=langere LOS Significant(I<C) Niet significant Sifnificant (I>C) Niet significant Significant (I<C) Niet significant Ondebrouwend Verwerpend Nvt Nvt 5

26 H. Husted, K.S. Otte et al 00 S. Chandrasekaran et al M. Schneider et al Vergelijking tussen TKA, THA en bilaterale TKA patiënten van (C) (mobilisatie op middag/avond van operatie) en van patiënten vanaf 007(I) (mobilisatie binnen -4h na operatie) groep krijgt de e dag bedrust(c) en de e groep gaat op de dag van OK mobiliseren(i) Een groep patiënten die THA of TKA ondergaan en fast-track volgen worden onderzocht op voorspellende waarde voor succesvol doorlopen fast-track traject (LOS<5) En HHS) 3mnd HRQL (EQ-5D, SF36) mnd Hip specific function ( SF36 (PF) en HHS) mnd LOS DVT Mortaliteit Significant (I<C) Significant (I<C) Significant (I>C) Niet significant Significant(I<C) (I<C) (I<C) (I<C) Verwerpend Verwerpend Verwerpend DVT Significant(I<C) 3m-TGUGT < DAM > PMC > Age > GH> Significant(<LOS) Significant(<LOS) Significant(>LOS) Significant(>LOS) Significant(<LOS) H. Husted, G. Holm et al Een groep patiënten die THA of TKA ondergaan en fast-track volgen worden onderzocht op patiëntkarakteristieken gecorreleerd aan LOS en tevredenheid. e mob on POD 0 POWA > COM > Age> Gender female BMI BT > <LOS=kortere LOS >LOS=langere LOS Significant (<LOS) Significant(>LOS) Significant(>LOS) Significant(>LOS) Significant(>LOS) Niet significant Significant (>LOS) Nvt Nvt Nvt Nvt K. Larsen, T.B. Hansen, K Søballe et al. 0 6 H. Husted, T.H. Lunn et al 0 7 Patiëntengerelateerde uitkomsten na TKA(I) vergeleken met normwaarde gezonde populatie(c). Van een groep patiënten (THP en TKP) wordt gekeken wat de voornaamste reden van een langer verblijf dan dagen in het ziekenhuis is. HRQOL: 4 months follow-up months follow-up Physical function: 4 months follow-up months follow-up Pain, Dizziness and MS Nauseous and vomiting on POD0 and POD Confusion and sedation technical reasons and logistic problems Age TKP Age THP <LOS=kortere LOS >LOS=langere LOS Niet Significant Niet Significant Significant(I<C) Significant(I<C) - Verwerpend Verwerpend Tabel 6: overzicht resultaten, onderbouwing/verwerping hypothese voor systematic review e Mob = e mobilisatie tijd na operatie, AKSS = American Knee Society Score, ANA = Analgesia, ANE = Anesthesia, BMI = Body Mass Index, BT = Need of Blood transfusion, C = control group, COM = Comorbidity, DAM = Distance ambulated, DVT = Deep Venous Trombosis, EQ-5D = Questionnaire Euro quality of life 5 health domains (mobility, self-care, daily activity, pain/anxiety/depression) generic outcome, ERP = Early Rocovery Program, GH= generic health, HHS = Harris Hip Score (disease specific outcome), HRQOL = Health-related quality-of-life,i=intervention group, KSS = Knee Society Score, LIA = Local Infiltration Analgesia, LOS = Length of stay, LOT = Late operative end time, MS = Muscle strength, OD = Operative day, OKS = Oxford Knee Score, OT = Operative time, PJR = Previous Joint Replacements, PO= Postoperative, POD = Post-operative day, PosCom = Post-operative complications, PosMob = Post-operative mobility, POWA = Preoperative walking aid, PMC = Pain Medication Consumption, PreMob = Pre-operative mobility, PT = Physical therapy, ROM = Range of motion, SF36 = Short form health survey (36 items, including PF=physical function) generic outcome, SR = systematic review, SUD = Sessions until discharge, TGUGT = Timed Get Up and Go Test, WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities Arthritis 3% 7% 3% Niet significant Significant (hogere leeftijd geeft langere LOS) nvt nvt 6

27 5 DISCUSSIE: 5. Zoekstrategie en beoordeling artikelen Systematic reviews werden in dit onderzoek geëxcludeerd, wanneer te weinig over de beoordeling van de geïncludeerde onderzoeken vermeld stond. Hierdoor kon de betrouwbaarheid van de geïncludeerde onderzoeken in de systematic reviews op dezelfde manier als de RCT s en cohortstudies, die voor dit onderzoek geïncludeerd werden, beoordeeld worden. De DCC-beoordelingen van de artikelen werden door onafhankelijke beoordelaars gedaan, om de betrouwbaarheid te waarborgen. Uit de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bleek dat beoordelaar bij 5 van de 6 artikelen systematisch punt hoger scoorde dan beoordelaar. Na overleg tussen de beoordelaars, waarbij alle argumenten tegen elkaar afgewogen werden, werd overeengekomen tot één score. Wat de betrouwbaarheid van de beoordeling waarborgt. 5. Patiëntenpopulatie Niet in alle geïncludeerde onderzoeken werd een power analyse gedaan om de noodzakelijke groepsgrootte te bepalen. Bij 0 onderzoeken 8,0, 3,6- werd dit niet gedaan. Hierdoor is bij deze onderzoeken twijfel ontstaan of de resultaten betrouwbaar zijn. Bij deze onderzoeken kan het zo zijn dat de power niet groot genoeg was en dat er mogelijk geen effect werd gevonden, waar dit effect in werkelijkheid wel bestond. Bij 4 onderzoeken 0,3,8,9 lijkt dit echter niet aannemelijk, aangezien zij een zeer grote patiëntenpopulatie geïncludeerd hebben. Bij 5 onderzoeken 8,,,0,7 werd wel rekening gehouden met het toevalscijfer (95%, waarbij type I fout (fout positief) werd gesteld op 5%) voor het vinden van een niet bestaand effect. Hierdoor worden de resultaten uit deze onderzoeken als betrouwbaar beoordeeld. Verder waren in alle onderzoeken de te vergelijken groepen gelijk aan elkaar, wat betreft de leeftijd, geslacht verhouding, THA/TKA verhouding, comorbiditeiten en derglijke, waardoor de eventueel gevonden resultaten niet toegeschreven kunnen worden aan significante verschillen tussen beide groepen. Wel viel op dat de man/vrouw verhoudingen in de meeste artikelen niet gelijk was, waarbij veelal de vrouwen in de meerderheid waren. Enkel in het onderzoek van Larsen et al. was een mannelijke meerderheid opgenomen. In geen van de onderzoeken wordt het geslacht met elkaar vergeleken, waardoor geen conclusie getrokken kan worden voor welk geslacht de fast-track methode het meest effectief zal zijn. Terwijl verwacht wordt dat mannen vanwege een grotere spiermassa sneller zouden kunnen compenseren bij het vroegtijdige mobiliseren binnen de fasttrack. Bovendien hebben oudere dames mogelijk meer problemen met botontkalking, waardoor hun belastingsvermogen verminderd zou kunnen zijn. Enkel Husted et al. 5,8 had een significant verschil ontdekt in de verblijfsduur tussen mannen en vrouwen. Dit gegeven maakt het interessant om verder onderzoek te doen naar het verschil tussen mannen en vrouwen en het succesvol doorlopen van de fast-track methode. Ook de leeftijd bleek in 3 onderzoeken 6-8,9 een invloed te hebben op het herstel. Algemeen bekend is dat herstel sneller verloopt bij jongere patiënten. Punt van discussie bij alle onderzoeken is de brede spreiding. Zo is de jongste deelnemende patiënt jaar en de oudste 94 3,8-0. Mogelijke gevolgen zijn dat; door de grote schommeling in leeftijd, twijfels ontstaan over de functionaliteit van de fast-track. Mede doordat geen specifieke gegevens vermeld worden of uitschieters geëxcludeerd of geïncludeerd zijn in de eindresultaten. 5.3 Interventies Door gebrekkig gespecificeerd onderzoek naar THA is er mogelijk een minder betrouwbare uitspraak te doen over de begeleiding van THA patiënten. In het geheel is te zien dat de THA en TKA op vergelijkbare resultaten uitkomen met gebruik van de fast-track. De operatie resultaten (tabel 5) 7

28 laten zien dat alleen het artikel van Larsen, et al zich gericht heeft op de THA afzonderlijk. In de andere gevallen bestond dit uit alleen TKA onderzoek 3,8,9,,4,6,0, of THA en TKA samen 0,,3,5,7-9. Informeren van patiënten voorafgaande aan de fast-track zou mogelijk een belangrijke rol kunnen spelen in het succesvol doorlopen van de fast-track. Dit aspect werd echter maar in onderzoek beschreven. Terwijl een betere mentale voorbereiding en schetsing van de verwachtingen ervoor zou kunnen zorgen dat patiënten meer initiatief nemen en gemotiveerder zijn om de ontslag datum te behalen. Dit zou een interessant onderwerp zijn voor vervolg onderzoek. Mobilisatie wordt in de artikelen omschreven als fysiotherapeutische interventies, zonder verdere verdieping over wat deze interventies precies inhouden. Hierdoor kan geen betrouwbare conclusie getrokken worden over welke interventies leiden tot een beter eindresultaat.bovendien werd gekeken naar het moment waarop de eerste mobilisatie plaatsvond. Dit moment werd in de meeste onderzoeken niet specifiek benoemd. Voor dit moment werd meestal een range gegeven. Echter kan door gebrek aan deze specifieke informatie, moeilijk bepaald worden wat het beste moment is om te starten met mobiliseren. Hierdoor is het niet mogelijk de betreffende onderzoeken te reproduceren. 5.4 Resultaten De resultaten van de onderzoeken zijn slecht met elkaar te vergelijken, doordat de onderzochte groepen te heterogeen waren. In enkele onderzoeken werd tussen interventiegroep en controlegroep alleen onderscheid gemaakt in moment van mobiliseren 8,9,0,,,3, waarbij het moment van mobiliseren van de interventiegroepen tussen de onderzoeken onderling uiteen liep van 4 uur tot 48 uur na de operatie. Bovendien werden verschillende pijnregulatie toegepast in de onderzoeken, wat ook zijn uitwerking kan hebben op de resultaten. Twee onderzoeken varieerde bovendien in pijnregulatie en mobilisatietijd tegelijkertijd, waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden aan welke blootstelling de resultaten gekoppeld waren. De betekenis van LOS, wordt binnen de literatuur op verschillende wijzen geïnterpreteerd. Zo wordt de Los gemeten van opname tot ontslag in onderzoeken 8-,5-9,, en wordt deze gemeten in aantal nachten in 4 onderzoeken 3,3,4,0. Zo komen verschillende cijfers naar voren, waarbij hele cijfers gebruikt werden voor aantal nachten en cijfers tot achter de komma, voor de tijdsbepaling van opname tot ontslag. De LOS van de verschillende interventiegroepen varieert van dag tot 7 dagen. De meest opvallende LOS zijn 6.37 dagen, 6.75 dagen en 7 dagen 8,9,0. Hoewel deze aanzienlijk korter zijn dan de bijbehorende controlegroepen, blijkt uit onderzoek van Husted et al. 5 dat na de invoering van LIA pijnregulatie deze LOS terug kan worden gedrongen tot -4 dagen. Echter wordt de operatietechniek niet in deze 3 onderzoeken omschreven wat mogelijk de langere LOS kan verklaren. Pijn scores werden bij slechts 4 onderzoeken onderzocht. Drie onderzoeken 3,4 gaven een significant lagere pijnscore voor de interventiegroep. Echter was in van deze onderzoeken 3,4 de pijnregulatie in de interventiegroep anders dan in de controlegroep, waardoor niet de conclusie getrokken kan worden welke factor (pijnmedicatie of vroegtijdig mobiliseren) zorgt voor de lagere pijnscore. Één onderzoek gaf geen significant verschil voor de VAS op POD0, waarbij de interventiegroep op POD0 gemobiliseerd werd en de controlegroep niet. Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat vroegtijdig gemobiliseerd kan worden, zonder dat dit de pijnscore negatieve beïnvloed. De Mortaliteit werd slechts bij onderzoeken meegenomen waarbij de follow-up varieerde 30 dagen 0 na de operatie tot 4 jaar na de operatie 5. Hierbij waren de uitkomsten in één onderzoek significant positief voor de interventie groep. Echter wordt dit resultaat niet als betrouwbaar geacht, vanwege een korte follow-up van 30 dagen. Benodigde bloedtransfusies bleken ook van invloed op het succesvol doorlopen van de fast-track. Echter werd in de artikelen geen uitleg gegeven over de comorbiditeiten en postoperatieve complicaties van deze patiënten, wat mogelijk de oorzaak was voor de behoefte aan bloedtransfusies. Deze factoren zijn op zich al negatieve factoren voor herstel, waardoor slechtere uitkomstmaten al te verwachten waren. 8

29 5.5 Follow-up De follow-up in de artikelen varieerde van 7 uur 9 tot jaar 3,,, na de operatie. Een follow-up tot 7 uur werd niet als betrouwbaar beoordeeld, aangezien niks vermeld werd over eventuele postoperatieve complicaties die na 7 uur zouden kunnen plaatsvinden. 9

30 6 CONCLUSIE/AANBEVELINGEN De directe invloed van vroegtijdige fysiotherapeutische interventie is nog niet voldoende onderzocht. Wel is gebleken dat vroege mobilisatie binnen een jaar positieve resultaten kan geven bij patiënten met een THA/TKA op de uitkomsten. De LOS verminderde door invoering van de fast-track methode van 7, dagen naar 4,5 dagen en de gemiddelde pijnscore ging van 5,9 naar 3,3. Ook de gewrichtsfunctie en beoordeling van kwaliteit van leven werd significant beter gescoord binnen de fast-track groepen ten opzichte van de controlegroepen. De patiënttevredenheid werd significant hoger gescoord bij een lagere pijnscore, beter fysiek functioneren, hogere beoordeling van kwaliteit van leven en kortere verblijfsduur, waardoor de tevredenheid binnen de fast-track methode naar verwachting hoger zal zijn dan binnen de controlegroepen. Ook de ontwikkeling van DVT en sterfte na de operatie kwam significant minder vaak voor binnen de fast-track methode. Echter is niet te zeggen in hoeverre de fysiotherapeutische interventies binnen de fast-track methode van invloed waren op deze uitkomsten. De rede hiervoor is dat de LIA en vroege mobilisatie in de meeste onderzoeken gelijktijdig zijn ingevoerd. Om duidelijk te krijgen wat voor effect fysiotherapeutische interventie afzonderlijk heeft op de uitkomsten, zou onderzoek gedaan moeten worden naar de verschillende onderdelen van de fast-track. 30

31 7 VERLOOP PROJECT 7. Taakverdeling De taken waren zeer gelijk verdeeld, doordat wij beide dagelijks samen kwamen om te werken. Dit werd in de meeste gevallen gedaan in het Spaarne ziekenhuis. Tijdens het proces waren we constant te gelijk bezig en hielpen elkaar waar nodig. Op deze manier is het hele project doorlopen zonder dat hierbij een scherpe taakverdeling is geweest. Als een onderdeel klaar was hadden we het samen over de volgende stap en konden we direct weer verder. 7. Beloop Het proces verliep moeizaam, doordat het totale werk toch steeds meer tijd in beslag nam dan werd verwacht. Wij hebben eventuele problemen opgelost in besprekingen met de opdracht gever om ervoor te zorgen dat het product zo goed mogelijk aan hun wens zou voldoen. Hierdoor hebben wij echter weinig contact gehad met onze coach op school, gedurende het proces. Uiteindelijk bleek dit niet handig te zijn geweest, doordat de coach een ander beeld heeft van hoe het eindproduct eruit moet zien en wat het moet inhouden dan wat de opdrachtgever van ons verlangde. Hierdoor werden wij genoodzaakt twee eindproducten te maken. Een afgekort versie van ons artikel voor school en een volledig artikel voor de opdrachtgever. 3

32 7.3 Persoonlijke deelname orthopedie Dag (Ok dag) Mannen () Vouwen (6) Leeftijd Heup/Knie Heup 3 Pijnscore Hulpmiddel Mobilisatie Complicatie Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Conclusie/Samenvatting dag : Dat op de eerste dag niet iedereen de mogelijkheid had om te gaan mobiliseren. Dit kon om verschillende redenen: epiduraal was nog aanwezig, verdoving is nog niet uitgewerkt, te laat op de dag, operatie is slecht verlopen, complicaties of dat de persoon nog te veel pijn heeft. Zoals te zien bij de pijnscore geven de patiënten op dag niet hoger dan een 5. Ondanks dat tijdens de mobilisatie de pijn wel aangeven werd als een hinder door de patiënt zelf. Degene die mobiliseerde deden dit allemaal met een looprek binnen de kamer. 3

33 Dag Mannen () Vouwen (8) Leeftijd Heup/Knie Heup 5 Pijnscore Hulpmiddel Mobilisatie Complicatie Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Conclusie/Samenvatting dag : Op dag twee komt wederom de pijnscore niet boven de 5 en is bij de hulpmiddelen ook te zien dat deze nog steeds gebruikt worden. In de meeste gevallen is dit omdat het de patiënten iets meer zekerheid geeft dan een rollator. Ook heeft de rollator een naam dat dit voornamelijk voor oudere is en dat mensen die deze nog nooit gebruikt hebben hem ook liever niet gebruiken. Als deze wel werd gebruikt was vaak de afspraak dat de rollator onder toezicht werd gebruikt en het looprek zelfstandig. Dit omdat patiënten dat veiliger vinden en zo meer gaan mobiliseren. Mobilisatie vond in dit geval bij de dames beter plaats dan bij de heren die hier alleen nog de transfer uitvoerde. Dit houd in dat ze de kamer doorliepen naar de sta op stoelen. 33

34 Dag 3 Mannen (3) Vouwen (6) Leeftijd Heup/Knie Heup Pijnscore Hulpmiddel Mobilisatie 3 3 Complicatie Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Conclusie/Samenvatting dag 3: Er was op dag 3 een pijnscore van 8 gemeten bij een patiënt die dit aangaf tijdens het mobiliseren. Bijna alle patiënten geven een minimale pijnscore in rust daarom is hoogste score tijdens het mobiliseren genoteerd. Op deze dag werd door bijna iedereen gebruik gemaakt van krukken. Welke vaak al van te voren afgesteld zijn en doorgenomen is hoe deze te gebruiken. Veel patiënten hebben al eerder krukken gebruikt en kunnen hier snel mee over weg. Waarna vaak al meteen traplopen word geprobeerd, zo nodig. Vaak konden patiënten die dit in de ochtend deden in de middag naar huis. Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders 34

35 Dag 4 Leeftijd Heup/Knie Pijnscore Hulpmiddel Mobilisatie Complicatie Mannen (-) Vouwen (3) Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Conclusie/Samenvatting dag 4: De meeste deelnemers waren al huiswaarts op dag 4. In sommige gevallen bleven de patiënten deze dag nog omdat het herstel wat langer duurt of omdat deze voor de opnamen al slecht ter been waren. Wel waren alle overgebleven patiënten zelfredzaam in de omgeving waar ze zaten maar was daar nog wat extra zorg nodig in de vorm van behandeling of organisatorische redenen voor het ontslag. 35

36 Dag 5 Leeftijd Heup/Knie Pijnscore Hulpmiddel Mobilisatie Complicatie Mannen () Vouwen () Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Heup Knie VAS VAS VAS 3 VAS 4 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8 VAS 9 VAS 0 Looprek Krukken Rollator Eifel/ kruk Transfer 5m Lopen 30m Lopen Toilet Traplopen Misselijk Duizelig Pijn Angst Anders Conclusie/Samenvatting dag 5: Wij hebben tijdens ons meelopen geen deelnemers gezien die langer dan 4 dagen op de afdeling moesten verblijven. Conclusie meelopen: Leeftijd: Net zoals in de onderzoeken die gelezen zijn voor het maken van het eindproduct(artikel) zit de patiënten populatie met een gemiddelde van 70 in de vergelijkbare doelgroep. Heup/Knie: Dit is de enige patiëntenpopulatie wij ons mee bezig hebben gehouden. Pijnscore: De pijnscore is gemiddeld: totaal 30 patiënten met een totale uitkomst van /30=3.6 hiermee word de gemiddelde pijnscore een uitkomst van 3. waarmee deze ook binnen de uitkomstmarges zit van de vergelijkbare onderzoeken. Hulpmiddel: Bij de hulpmiddelen was te zien dat weinig gebruik gemaakt werd van de rollator, wat wel omschreven staat in het protocol. In de praktijk blijken mensen deze liever niet te gebruiken en is het herstel vaak zodat hier gemakkelijk van een looprek naar krukken te wisselen valt. Ook zijn meerdere patiënten die hier geopereerd worden voor de opnamen al slecht ter been dat deze vooraf 36

37 al kruk(ken) of een rollator gebruiken. Als dit het geval is dan is het voor de opname gebruikte hulpmiddel de eind streep en hoeft iemand niet opeens meer zonder hulpmiddel te kunnen lopen. Waardoor het gebruik van een rollator of krukken niet noodzakelijk is of soms langer duurt voordat dit mogelijk is. Mobilisatie: Mogelijk is het opgevallen dat het traplopen weinig aangekaart is ondanks dat dit een ontslagcriteria is. Dit kan komen doordat sommige patiënten geen trappen hoeven te lopen thuis waardoor het geen direct ontslagcriteria meer is. Complicatie: Door de weinig deelnemers is hier mogelijk nog de meeste vertekening in, aangezien alles ongeveer evenveel aangegeven is. De complicatie (anders) kan staan voor een mogelijk probleem met de prothese, de wond doorlekt, nog verband aangebracht moest worden of een probleem die de patiënt zelf ondervond waardoor ongemak was ontstaan. Eigen toevoeging: Dit meelopen is enkel en alleen gedaan voor meer diepgag van de schrijver van de opdracht. Hieruit zijn geen betrouwbare resultaten uit dit korte meeloop moment te halen. Hiervoor is de periode te kort en niet consequent genoeg geweest. D. van Alphen en D. Kreekel: Gaf een leuke afwisseling van de theorie naar de praktijk. Jammer dat het maar zo kort kon vanwege tijd gebrek voor het schriftelijk deel. Het gaf ons een duidelijker beeld waar we mee bezig waren, hierdoor konden we de resultaten die we gevonden hadden in de artikelen beter linken aan personen die we op de afdelingen hadden gezien. Ook bleek dat niet alle fast-track patiënten gelijk zijn in hoe ze uit de operatie kamer komen. Niet alles is namelijk alleen een nieuwe knie of heup. Zo zou het ook een revisie kunnen zijn of al de tweede maal dat iemand geopereerd wordt. Gelukkig blijft toch altijd een menselijk aspect aanwezig en hebben we hierom ook interessante patiënten en leuke collega s ontmoet. Dit is wat voor ons het praktische deel een goede aanvulling maakte voor ons product. 37

38 BIBLIOGRAFIE Site DCC-lijsten: Artikelen:. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: Clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl. 0;83(346):-39.. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: A technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 35 patients. Acta Orthop. 008;79(): Borgwardt L, Zerahn B, Bliddal H, Christiansen C, Sylvest J, Borgwardt A. Similar clinical outcome after unicompartmental knee arthroplasty using a conventional or accelerated care program: A randomized, controlled study of 40 patients. Acta Orthop. 009;80(3): Larsen K, Hvass KE, Hansen TB, Thomsen PB, Soballe K. Effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation intervention compared to current intervention after hip and knee arthroplasty. A before-after trial of 47 patients with a 3-month follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 008;9: Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T, Soballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 009;9(4): Ayalon O, Liu S, Flics S, Cahill J, Juliano K, Cornell CN. A multimodal clinical pathway can reduce length of stay after total knee arthroplasty. HSS J. 0;7(): Bandholm T, Kehlet H. Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: Time for reconsideration? Arch Phys Med Rehabil. 0;93(7): Labraca NS, Castro-Sanchez AM, Mataran-Penarrocha GA, Arroyo-Morales M, Sanchez-Joya Mdel M, Moreno-Lorenzo C. Benefits of starting rehabilitation within 4 hours of primary total knee arthroplasty: Randomized clinical trial. Clin Rehabil. 0;5(6): den Hertog A, Gliesche K, Timm J, Muhlbauer B, Zebrowski S. Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: A randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay. Arch Orthop Trauma Surg. 0;3(8): Malviya A, Martin K, Harper I, et al. Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate. Acta Orthop. 0;8(5): Larsen K, Sorensen OG, Hansen TB, Thomsen PB, Soballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: A randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of follow-up. Acta Orthop. 008;79(): Chen AF, Stewart MK, Heyl AE, Klatt BA. Effect of immediate postoperative physical therapy on length of stay for total joint arthroplasty patients. J Arthroplasty. 0;7(6): McDonald DA, Siegmeth R, Deakin AH, Kinninmonth AW, Scott NB. An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the united kingdom--follow up at one year. Knee. 0;9(5): Essving P, Axelsson K, Aberg E, Spannar H, Gupta A, Lundin A. Local infiltration analgesia versus intrathecal morphine for postoperative pain management after total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Anesth Analg. 0;3(4): Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Orsnes T, Wong C, Kehlet H. Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 00;8(5): Raut S, Mertes SC, Muniz-Terrera G, Khanduja V. Factors associated with prolonged length of stay following a total knee replacement in patients aged over 75. Int Orthop. 0;36(8): Schneider M, Kawahara I, Ballantyne G, et al. Predictive factors influencing fast track rehabilitation following primary total hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 009;9():

39 8. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: Fast-track experience in 7 patients. Acta Orthop. 008;79(): Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. 0;8(6): Chandrasekaran S, Ariaretnam SK, Tsung J, Dickison D. Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis. ANZ J Surg. 009;79(7-8): Larsen K, Hansen TB, Soballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track hip arthroplasty: A prospective cohort study. Health Qual Life Outcomes. 00;8: Larsen K, Hansen TB, Soballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 0;0(6):

40 BIJLAGEN Bijlagen : Data extractie formulier Data extractie BO Titel, auteur, jaar: Vraag Antwoord Resultaten Patiëntenpopulatie. Mannen Leeftijd: Vrouwen Leeftijd: Uitval:: Controle groep. Nee Patiënt tevredenheids onderzoek. Nee Preoperatieve fysiotherapie. Nee Operatieve benadering. Medicatie/pijstilling. Ja, Ja, Gemeten met Aantal deelnemers.. Ja.. Heup Knie. Uitval: Postoperatieve Behandeling. Postoperatieve fysiotherapie Tijdstip ste mobilisatie... Mobiliteit na OK... Mobiliteit bij ontslag... 40

41 Ontslag criteria. Verblijfsduur ziekenhuis. Meetinstrumenten + Pwaarde.... Follow Up Periode Data extractie BO Titel, auteur, jaar: Vraag Antwoord Resultaten Soort studie Doel van de studie Discussie Conclusie Toegevoegde waarde onderzoek. 4

42 Bijlagen : Dutch Cochrane Centre beoordelingsformulieren Cohort onderzoek Beoordeling van de kwaliteit van een cohort onderzoek Naam beoordelaar:...datum:... Titel:... Auteurs:... Bron:... Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factor(en): VALIDITEIT. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? [ ] Ja 0 [ ] Nee is dit van invloed op beoordeling van de uitkomst? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Is er een voldoende lange follow-up? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4

43 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ga verder bij 0 [ ] Twijfelachtig ga verder bij 0 0 [ ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep) 0. Resultaten a) Eén centrale determinant: Uitkomst:... Eenheid van blootstelling:... Confounders in de analyse:... Follow-up:... weken / maanden / jaar 43

44 b) Prognostisch onderzoek: Uitkomst:... Follow-up:... weken / maanden / jaar TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG. Kan het gevonden resultaat vertaald worden op de Nederlandse situatie? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) [ ] algemene bevolking [ ] eerste lijn [ ] tweede lijn [ ] academische ziekenhuizen [ ] perifere ziekenhuizen [ ] derde lijn CONCLUSIE 3. Conclusie met betrekking tot het artikel 44

45 Randemised Clinical Trial (RCT) Beoordeling van de kwaliteit van een randomised clinical trial (RCT) Naam beoordelaar:...datum:... Titel:... Auteurs:... Bron:... Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de interventie: Korte beschrijving van de controlebehandeling(en): VALIDITEIT. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? [ ] Ja 0 [ ] Nee, maar in de analyses is hiervoor wel gecorrigeerd 0 [ ] Nee, en in de analyses is hiervoor niet gecorrigeerd 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? [ ] Ja 0 [ ] Nee Is selectieve loss-to-follow-up voldoende uitgesloten? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden / loss-to-follow-up niet beschreven 45

46 8. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 9. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? [ ] Ja 0 [ ] Nee 0 [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL 0. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ga verder bij [ ] Twijfelachtig ga verder bij 0 [ ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep). Resultaten In de onderstaande tabellen kunt u de meest relevante resultaten weergeven. Niet alle parameters zullen echter in het artikel vermeld staan. Deze zijn echter vaak zelf uit te rekenen met de gegevens uit het artikel (zie toelichting). DICHOTOME UITKOMSTEN (genezen / niet-genezen; in leven / overleden) Uitkomst:... Follow-up:... weken / maanden / jaar CONTINUE UITKOMSTEN (bijvoorbeeld bloeddruk, pijnscore, kwaliteit-van-leven score) Uitkomst:... Follow-up:... weken / maanden / jaar 46