DE ARBEIDSONGEVALLEN (PRIVÉ-SECTOR)

Transcriptie

1 DE ARBEIDSONGEVALLEN (PRIVÉ-SECTOR) VAN DE AANVANG TOT DE VERGOEDING, EEN FOUTLOOS PARCOURS VOOR DE HUISARTS Dokter Benoît RENNOTTE Medische Expertise & Bijstand.

2 2 1. INLEIDING Er zijn buitengewoon veel arbeidsongevallen. De huisarts die wordt geraadpleegd door de slachtoffers van dergelijke ongevallen, moet zijn patiënten geregeld begeleiden op een parcours dat bezaaid is met hindernissen. Het begint op de dag van het ongeval en eindigt bij de vergoeding. Hij wordt op dit parcours in zijn dagelijkse praktijk geconfronteerd met specifieke problemen en met bepaalde vragen die zijn patiënten stellen en waarvan de medisch-wettelijke implicaties groot zijn. In dit samenvattende overzicht willen we de belangrijkste sleutels tot de antwoorden geven. Hij behandelt vooral het praktische en concrete aspect van de problemen die zich voordoen. Het is de bedoeling de huisarts te helpen om die optimaal op te lossen, hetzij hijzelf, hetzij door zijn patiënt zo goed mogelijk door te verwijzen. Om dit doel te bereiken zullen we hier een parallel trekken tussen theoretische en wettelijke noties die moeten worden begrepen en de concrete toepassingen op het individuele geval van elk slachtoffer. 1.1 ECONOMISCH BELANG VAN DE ARBEIDSONGEVALLEN: Wereldwijd zijn er 250 miljoen arbeidsongevallen per jaar, of per dag. In België in de privé-sector alleen, in 1998: Aantal A.O.: Aantal gevallen die met een permanente arbeidsongeschiktheid werden afgesloten: Aantal overlijdens: 238. Kostprijs van de vergoeding van arbeidsongevallen in de privé-sector: + dan 30 miljard per jaar. Gemiddelde rechtstreekse kostprijs van een A.O.: Gemiddelde onrechtstreekse kostprijs van een A.O.: twee tot drie keer de rechtstreekse kostprijs DE WET VAN : De wetgever heeft een vergoedingssysteem voor arbeidsongevallen uitgewerkt dat de slachtoffers een gepaste bescherming biedt. Het systeem wordt geregeld door de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971.

3 Toepassingsgebied van de wet 3 Zonder in details te treden over het toepassingsgebied wijzen we op het feit dat deze wet enerzijds geldt voor elke persoon die krachtens de wet van 27 juni 1969 aan de sociale zekerheid is onderworpen, alsook voor bepaalde andere werknemerscategorieën waartoe de toepassing van de wet werd uitgebreid. Kortom, de wet geldt voor alle werknemers uit de privé-sector die met een arbeidsovereenkomst met een werkgever zijn verbonden of die tegen bezoldiging prestaties verlenen onder leiding van een andere persoon en volgens gelijkaardige modaliteiten als deze van een arbeidsovereenkomst. Behalve voor bedienden en arbeiders geldt deze wet voor thuiswerkers, leerjongens, uitzendkrachten, sommige beroepssporters, kunstenaars in gezelschappen, studenten, personen met een handicap onder leercontract of aanpassingscontract, de mandatarissen van v.z.w. s Dat betekent dat ongeveer alle werknemers betrokken zijn, met uitzondering van de vrije beroepen, handelaars, zelfstandigen, bestuurders van vennootschappen, werklozen. Bijzondere gevallen: wat met de journalisten, de artsen die in een ziekenhuisinstelling werken, met de arbeidsovereenkomst tussen echtgenoten of tussen vader en zoon, met de apothekers? Als er in de praktijk een band van ondergeschiktheid bestaat, is de wet van toepassing. Ter herinnering: de ongevallen waarvan de personeelsleden die tot de openbare sector behoren het slachtoffer zijn, worden door een andere wetgeving geregeld, meer bepaald door een wet van 3 juli Deze wetgeving lijkt sterk op deze die van kracht is in de privé-sector, zowel wat de begrippen van vergoedbare ongevallen, als wat de vergoedingsregels betreft. Voor de duidelijkheid van de uiteenzetting verwijzen we hier enkel naar de bepalingen van de wet van 10 april De belangrijkste kenmerken van het systeem kunnen als volgt worden samengevat: Verplicht karakter van de verzekering: Elke werkgever, onderworpen aan de sociale zekerheid door de indienstname van werknemers, is wettelijk verplicht om bij een erkende verzekeraar die wordt aangeduid met de term wetverzekeraar een verzekering tegen arbeidsongevallen af te sluiten die zijn personeelsleden dekt. Indien de werkgever geen verzekeringscontract afsluit bij een erkende verzekeraar, wordt hij automatisch en van rechtswege aangesloten bij het Fonds voor Arbeidsongevallen (FAO) (zie lager p.4 ) en is hij een bijdrage verschuldigd voor elke werknemer die in de loop van een kalendermaand in dienst is en voor de volledige periode die voordien ongedekt was. Bij ongeval in een niet verzekerde onderneming dekt de FAO het schadegeval en recupereert het de uitgekeerde sommen bij de onderneming.

4 Sociale wetgeving van openbare aard: Hoewel het beheer van de sector privé is omdat het risico wordt gedragen door handelsvennootschappen of gemeenschappelijke kassen van het mutualistische type (in tegenstelling tot de meeste andere Europese landen waar de sector door de Staat wordt beheerd), gaat het om een volwaardige tak van de sociale zekerheid. Het openbare karakter van de wet impliceert dat men niet van de bepalingen van de wet kan afwijken, bij overeenkomst bijvoorbeeld. Anders gezegd, deze wet is in haar huidige vorm van toepassing op iedereen Dit karakter impliceert eveneens dat de rechter, die het geschil moet beslechten, automatisch nagaat of de voorwaarden van de wet werden vervuld en niet gebonden is aan een akkoord dat de partijen zouden hebben afgesloten (bijvoorbeeld over het begrip plotse gebeurtenis of de vereniging van de voorwaarden voor een vordering tot herziening ). Anderzijds kan de eventuele nietigheid van een arbeidsovereenkomst die in tegenstrijd is met de wetten op de arbeid en de sociale zekerheid niet worden ingeroepen tegen de toepassing van de wet (bijvoorbeeld: banen die tegen de goede zeden indruisen), en dit om te vermijden dat een werkgever of de verzekeraar dergelijke nietigheid zouden gebruiken om aan hun interventieplicht te ontsnappen. Het openbare karakter verklaart ook de creatie van een organisme dat belast is met het toezicht op de toepassing van de wet: het Fonds voor Arbeidsongevallen (F.A.O.): - het FAO is een openbaar organisme dat onder toezicht staat van de Minister van Sociale Zaken. - Het heeft verschillende taken, onder andere: o Het technische, medische en financiële toezicht op de uitvoering van de wet door de verzekeraars o De organisatie van een preventiebeleid + coördinerende, adviserende rol o Creatie van gegevensbestanden over arbeidsongevallen o Bekrachtiging van de akkoorden die de partijen bereiken over de vergoedingen o Betaling van bepaalde uitkeringen en renten, alsook van speciale uitkeringen o Verzekeren van de schadeloosstelling bij niet-verzekering o Sociale bijstand aan de slachtoffers o enz Beschermingssysteem van het slachtoffer: Er zijn verschillende mechanismen ingevoerd om ervoor te zorgen dat de bescherming van het slachtoffer optimaal is, meer bepaald: - Versoepeling van de regels van bewijsvoering die van kracht zijn in het gemene recht - Rechtstreekse vordering van het slachtoffer tegen de wetverzekeraar

5 - Betaling van de beheerkosten en de procedurekosten door de verzekeraar (meer bepaald de gerechtskosten) - enz. Er werd dan wel een wettelijk systeem ingevoerd om de doeltreffende bescherming van het slachtoffer te verzekeren, maar het is niet gemakkelijk om zich terug te vinden in de doolhof van een complexe procedure die constant evolueert HET ONGEVAL EN ZIJN RECHTSTREEKSE GEVOLGEN 2.1. DE AANVANG VAN HET ONGEVAL: Om praktische redenen hebben we besloten om het traject van Robert, een patiënt die slachtoffer was van een arbeidsongeval, stap per stap te volgen. Voor de duidelijkheid en de leesbaarheid worden alle verwijzingen naar dit concrete geval vermeld in een inspringende, schuin gedrukte tekst. In de loop van dit overzicht wordt trouwens ook naar bijlagen verwezen. Deze zijn administratieve, medische of gerechtelijke documenten die de patiënten regelmatig aan hun huisarts voorleggen. De bijlagen zijn genummerd en worden op het einde van het werk opgenomen. Op rond 14.45u., heft Robert, magazijnier bij een warenhuis, een bijzonder zware kist op en voelt hij onmiddellijk een scherpe pijnscheut in zijn onderrug. Hij werkt verder. Na afloop van de werkdag licht hij zijn werkgever in over zijn ongeval. Deze stelt een administratieve aangifte van arbeidsongeval op. Robert gaat op eigen krachten naar huis. De pijn is zo hevig dat hij zijn huisarts belt. Na ondervraging en onderzoek stelt deze de diagnose lumbago. Hij schrijft een ontstekingswerend middel en een radiografisch onderzoek voor en besluit om een attest van arbeidsongeschiktheid op te stellen DE AANGIFTE VAN HET ONGEVAL: WETTELIJKE EN ADMINISTRATIEVE FORMALITEITEN Aangifte door de loontrekkende aan zijn werkgever: Hoewel het slachtoffer het ongeval niet binnen een bepaalde termijn aan zijn werkgever moet aangeven, heeft hij er natuurlijk alle belang bij om dit zo snel mogelijk te doen. Een laattijdige aangifte kan immers gemakkelijker worden beschouwd als zijnde verdacht en problemen qua bewijsvoering stellen.

6 De aangifte gebeurt ofwel ter plaatse bij de personeelsdienst, ofwel - en vaker - schriftelijk, bij onvermogen om zich te verplaatsen Aangifte van het ongeval door de werkgever aan de wetverzekeraar: De werkgever van het slachtoffer moet het ongeval binnen 10 werkdagen aan zijn wetverzekeraar aangeven. Het slachtoffer kan deze aangifte zelf doen, bijvoorbeeld bij weigering of nalatigheid van de werkgever. De aangifte moet schriftelijk gebeuren, met behulp van het typeformulier (verschenen in het Belgisch staatsblad). In de mate van het mogelijke wordt een attest van eerste bevinding, ook opgesteld volgens het officiële model, aan de aangifte toegevoegd. Er is een strafsanctie voorzien voor de werkgever die zijn aangifteplicht niet respecteert (gevangenisstraf van 8 dagen tot een maand en boete van 100 F tot F (x opdeciemen of x 200 op ). Ook de twijfelachtige gevallen (die waarschijnlijk niet in het kader van de arbeidsongevallenwet van passen) moeten worden aangegeven. Het is immers niet aan de werkgever om het wettelijke karakter van het begrip arbeidsongeval te controleren (zie lager) Kenmerken van een correct ingevulde aangifte: Precisie: de aangifte moet uiterst precies zijn omdat ze het basisdocument is waarop de wetverzekeraar steunt om na te gaan of alle constitutieve elementen van het arbeidsongeval zijn verenigd. Het vervolg van de procedure hangt dus in grote mate af van dit document. Deze aangifte zal ondermeer als bewijs dienen bij het betitelen van het aangegeven ongeval. Volledig karakter: De werkgever en/of het slachtoffer moeten alle rubrieken invullen, die allemaal hun belang hebben. Het is belangrijk om het mechanisme van het ongeval heel precies te beschrijven en geen enkele rubriek open te laten, zelfs al lijkt deze op het eerste gezicht onschuldig. Vermelding van eventuele getuigen: Indien het ongeval gebeurde in aanwezigheid van (rechtstreekse of onrechtstreekse) getuigen, is het heel belangrijk om hun gegevens te vermelden en wel onmiddellijk, in de oorspronkelijke aangifte. De bewijswaarde van laattijdige getuigen, waarvan de gegevens pas enkele maanden na de feiten werden meegedeeld, kan gemakkelijker in twijfel worden getrokken RAADPLEGING VAN DE HUISARTS OF DE ARTS VAN DE SPOEDGEVALLENDIENST: In het kader van een arbeidsongeval speelt de huisarts in een vroeg stadium een centrale en doorslaggevende rol. Hij wordt immers meestal als eerste geraadpleegd door de gewonde. Hij zal de evolutie van het medische probleem van de patiënt later moeten opvolgen en hij zal zijn medisch-wettelijke vragen moeten beantwoorden.

7 De kwaliteit van de interventie van de huisarts wordt duidelijk aan de hand van: 7 - De precisie van de anamnese. Deze vermeldt de omstandigheden van het ongeval (begrip arbeidsongeval) en de oorspronkelijke letsels. De huisarts ondervraagt de patiënt uitvoerig over alle symptomen. Een acute symptomatologie ter hoogte van een gewricht kan tekens ter hoogte van een andere anatomische plaats gedeeltelijk maskeren. - De verwezenlijking van een volledig klinisch onderzoek. Dit heeft hoofdzakelijk betrekking op de verwonde anatomische zone. De arts noteert alle klinische en objectieve elementen (voorbeelden: precieze lokalisering van de pijn, zwellingen, gewrichtsstijfheid, enz.). - Het opstellen van een medisch attest van eerste bevinding. Zoals hoger vermeld wordt het attest opgesteld volgens het officiële model en binnen tien werkdagen vanaf de dag na deze van de aanvang van het arbeidsongeval naar de wetverzekeraar verzonden, in principe in bijlage bij de aangifte van het ongeval. Dit attest moet zo volledig en zo leesbaar mogelijk zijn. Het vormt meestal het uitgangspunt voor de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. Het bevat een volledige beschrijving van de anamnestische, klinische en paraklinische elementen waarover de huisarts op het ogenblik van het opstellen beschikt. - De invoering van een behandeling: de huisarts beschikt over een totale therapeutische vrijheid. Nochtans wordt de terugbetaling van de zorgen onderworpen aan het toezicht van de adviserende arts van de wetverzekeraar die bepaalde geneesmiddelen of bepaalde zorgen kan weigeren waarvan hij oordeelt dat ze niet gerechtvaardigd zijn of geen verband hebben met het arbeidsongeval. - De documentatie van het dossier door aanvullende onderzoeken: in bepaalde gevallen heeft de huisarts er belang bij om zo snel mogelijk aanvullende onderzoeken te laten uitvoeren om de klachten van de patiënt te objectiveren. Te vaak zorgen de te grote tijdspanne tussen het begin van de klachten en de datum van het eerste aanvullende onderzoek later voor problemen qua oorzakelijk verband (dat wil zeggen het in verband brengen van een welbepaalde pathologie en het ongeval in kwestie). Hetzelfde geldt voor het vragen van gespecialiseerde adviezen (neurologische, reumatologische adviezen, enz.). - Het bijhouden van een volledig medisch dossier: de huisarts werkt het medisch dossier van de patiënt bij. Hij overhandigt de patiënt een zo volledig mogelijk afschrift van dit dossier (verslagen en protocols), zodat deze laatste de vereiste elementen aan de adviserende arts van de wetverzekeraar kan meedelen. Het dossier bevat ook de vaststellingen die de huisarts tijdens zijn verschillende raadplegingen deed (datum, symptomatologie, klinisch onderzoek, enz.).

8 8 3. VAN HET ONGEVAL TOT DE ERKENNING 3.1. HET BEGRIP ARBEIDSONGEVAL: CONSTITUTIEVE ELEMENTEN Na onderzoek van het dossier (aangifte van het ongeval, eventuele bevraging) besluit de wetverzekeraar of hij het ongeval van het slachtoffer al dan niet als arbeidsongeval betitelt. Hiervoor analyseert hij de omstandigheden van het ongeval en controleert hij of de constitutieve elementen van het arbeidsongeval verenigd zijn. Welke zijn deze? De wet van 10 april 1971 bevat elementen van de definitie. Artikel 7 van de wet zegt namelijk wordt als arbeidsongeval aangezien: elk ongeval dat een werknemer tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst overkomt en dat een letsel veroorzaakt. De wet verduidelijkt het begrip ongeval echter niet. Dit begrip werd verduidelijkt door de jurisprudentie en meer bepaald door verschillende arresten van het Hof van Cassatie dat sinds een arrest van 26 mei 1967 (Cass., 26 mei 1967, R.C.J.B.; 1968, p.273), afstand deed van het criterium voor het begrip abnormaal. Op basis van de wetstekst en van de jurisprudentie van het Hof van Cassatie kunnen we volgende definitie formuleren: het arbeidsongeval is een plotse gebeurtenis die een letsel veroorzaakt dat tot de arbeidsongeschiktheid of de dood van de werknemer leidt, dat de werknemer tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst overkomt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken vreemd is aan het organisme van het slachtoffer. Uit deze definitie blijkt dat volgende elementen moeten worden verenigd om als een arbeidsongeval te kunnen worden beschouwd: - een letsel, - een externe oorzaak, dat wil zeggen dat het ongeval niet uitsluitend te wijten mag zijn aan de gezondheid van de werknemer, - een plotse gebeurtenis, - een ongeval overkomen tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst, - en door deze uitvoering. Deze begrippen kunnen allemaal het onderwerp zijn van medische of juridische discussies.

9 Bijvoorbeeld 9 Het letsel: het begrip letsel is niet beperkt tot dat van verwonding of trauma. Het kan zowel van mentale als van fysieke aard zijn. Verder mogen we het letsel natuurlijk niet verwarren met de arbeidsongeschiktheid, die er slechts het gevolg van is; De plotse gebeurtenis: het gaat om een doorslaggevend criterium vermits het toelaat om het ongeval te onderscheiden van de ziekte (al dan niet beroepsziekte). - de gebeurtenis: in het normale verloop van de arbeid moet een speciaal, onderscheiden element, een specifiek feit dat het letsel heeft kunnen veroorzaken, worden onderscheiden. Dit element hoeft niet noodzakelijk abnormaal te zijn, maar het mag evenmin worden verward met het banale gebaar uit het beroepsleven of het dagelijkse leven, dat op een willekeurige plaats kon worden gemaakt en dat geen plotse gebeurtenis is in de zin van de wet. Voorbeeld van banaal gebaar: lopen, een voorwerp in een kast nemen, gaan zitten of gaan staan. Voorbeeld van gebeurtenis: een onverwachte beweging om een val te vermijden, het opheffen van een zware kist, een geforceerde mars. - De gebeurtenis moet plots zijn: het plotselinge karakter moet worden onderscheiden van de kortstondigheid. Een plotse gebeurtenis kan over een zekere tijdspanne verlopen, begrip dat varieert van rechtsmacht tot rechtsmacht en dat aanleiding geeft tot talrijke discussies. Voorbeeld: een bepaalde emotie, een woordenwisseling kan de plotse gebeurtenis vormen, een staat van chronische vermoeidheid in verband met de arbeid echter is à priori geen criterium voor het plotselinge karakter. Een externe oorzaak: Het letsel mag niet bestaan uit de enkele evolutie van een bestaande toestand; er moet een externe oorzaak zijn, maar één enkele oorzaak volstaat. Deze oorzaak is niet enkel de externe kracht (een steen die op de teen van een arbeider valt), een restrictiever criterium dat de rechtbanken vroeger eisten. Zo kan de externe oorzaak schuilen in de kracht die het slachtoffer uitoefent door zijn eigen lichaam te gebruiken en die een verkeerde beweging veroorzaakt (zie het geval van Robert). Tijdens de uitvoering: Dit element impliceert dat de werknemer op het ogenblik van het ongeval op zijn minst virtueel - onder het toezicht van de werkgever staat. Voorbeelden van discussie: wat met het ongeval tijdens de middagpauze, waarbij de werknemer de onderneming verlaat om een broodje te kopen, wat met het ongeval

10 overkomen tijdens een voetbalmatch tussen collega s na de werkuren, maar die door de onderneming wordt georganiseerd of aangemoedigd? Door de uitvoering: Het ongeval moet natuurlijk verband houden met de uitoefening van de arbeid. Voorbeelden van discussie: wat met het ongeval ten gevolge van een woordenwisseling op de arbeidsplaats (motief van privé-aard?, totaal of gedeeltelijk?), wat met het ongeval omwille van een staat van dronkenschap, van ongewenste intimiteiten door een hiërarchische overste? Een bijzonder geval: het ongeval op de weg naar/van het werk De wet beschouwt het ongeval op de weg naar/van het werk ook als arbeidsongeval. Dit begrip is breder vermits het slachtoffer niet onder het gezag van zijn werkgever moet staan en dat het ongeval zich niet moet voordoen door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst. Om te worden vergoed, moet het ongeval zich voordoen op de normale weg om van zijn woonplaats naar de uitvoeringsplaats van de overeenkomst te gaan. Die voorwaarde is voldoende. Het begrip normale weg roept echter verregaande discussies op, in de zin dat de normale weg niet noodzakelijk een ononderbroken weg is. Er bestaat een omvangrijke jurisprudentie over ongevallen die zich voordoen na een min of meer grote omweg of onderbreking. Kort samengevat, oordelen de hoven en rechtbanken dat: - onbetekenende omwegen en onderbrekingen steeds gedekt zijn (voorbeeld: straat oversteken) - korte onderbrekingen of omwegen moeten worden gerechtvaardigd door een rechtmatige oorzaak (voorbeeld: stop van redelijke duur om zich na een werkdag te verfrissen) - de lange onderbrekingen of omwegen kunnen enkel worden gerechtvaardigd door overmacht: (de overmacht die een omweg rechtvaardigt vloeit voort uit een gebeurtenis die de menselijke wil niet kon voorzien of vermijden). De wet breidde zijn toepassingsdomein uit tot bepaalde proportioneel lange omwegen, die niet als ongeval werden beschouwd op basis van de gewone criteria die hoger worden vermeld. Zo bepaalt de wet uitdrukkelijk dat het traject normaal blijft wanneer de werknemer een omweg maakt die nodig is en redelijkerwijze kan worden verantwoord: - om de kinderen naar school of naar de crèche te brengen of ze daar af te halen - door de verschillende woon- en arbeidsplaatsen of instap- en uitstapplaatsen om zich met één of meerdere personen in eenzelfde voertuig te verplaatsen, om het traject tussen woonplaats en arbeidsplaats samen uit te voeren Voorbeelden van discussie: wat met de halt om een krant te kopen, de halt in een café, de omweg om zijn wagen naar de garage te brengen, om boodschappen te doen in een warenhuis? 10

11 VERMOEDENS TEN GUNSTE VAN HET SLACHTOFFER: Met het invoeren van een systeem van vermoeden dat in zijn voordeel speelt, vergemakkelijk de wet de bewijsvoering over het ongeval door het slachtoffer. Zo moet het slachtoffer slechts drie elementen bewijzen: de plotse gebeurtenis, het letsel, de aanvang tijdens de uitvoering van de overeenkomst. Deze elementen worden specifiek vermeld in verschillende artikelen van de arbeidsongevallenwet. - artikel 7 van de wet verduidelijkt: het ongeval overkomen tijdens de uitvoering van de overeenkomst wordt, behoudens tegenbewijs, geacht als overkomen door het feit van de uitvoering van die overeenkomst. - artikel 9 zegt: wanneer de getroffene benevens het bestaan van het letsel, een plotselinge gebeurtenis aanwijst, wordt het letsel, behoudens tegenbewijs, vermoed door een ongeval te zijn veroorzaakt. De verzekeraar kan proberen om deze vermoedens om te keren, bijvoorbeeld door aan te tonen dat het ongeval vreemd is aan de uitvoering van de overeenkomst (voorbeeld: agressie op de arbeidsplaats door de levensgezel van het slachtoffer, omkering van het eerste vermoeden) of exclusief te wijten is aan een bestaande toestand (omkering van het tweede vermoeden) INTERVENIËNTEN IN DE STUDIE VAN HET DOSSIER (ADVISEREND ARTS, ONDERVRAGERS): De realiteit van het arbeidsongeval wordt desgevallend nagetrokken aan de hand van een bevraging die een inspecteur van de verzekeringsmaatschappij uitvoert. Deze bevraging heeft betrekking op de omstandigheden van het ongeval en meer bepaald op de begrippen plotse gebeurtenis, uitvoering van de arbeidsovereenkomst of de weg naar/van het werk. In het kader van het begrip A.O. kan het advies van de adviserende arts van de maatschappij worden gevraagd, meer bepaald om het oorzakelijk verband tussen de omstandigheden van de A.O. (de plotse gebeurtenis) en het letsel na te gaan. De adviserende arts van de wetverzekeraar staat ook in voor de opvolging van de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. Bij discussie over de omstandigheden van het ongeval, en dus over de interventieplicht van de wetverzekeraar, kan het Fonds voor Arbeidsongevallen verplicht zijn om een eigen bevraging te voeren, en dit in het kader van zijn taak van toezicht op de uitvoering van de wet van 10 april 1971 door de erkende verzekeraars BESLISSINGEN VAN DE VERZEKERAAR EN GEVOLGEN: De beslissing van de verzekeraar:

12 12 Na afloop van zijn onderzoek van het dossier kan de verzekeraar verschillende soorten beslissingen nemen, namelijk de weigering of de aanvaarding van de betaling. De verzekeraar kan ook besluiten dat er twijfel is over de toepassing van de wet. De wet schrijft in elk geval voor dat de beslissing binnen 30 dagen na de aangifte van het ongeval moet worden betekend. Bij weigering of kennisgeving van het bestaan van twijfel, moet de verzekeraar het FAO inlichten dat dan zijn eigen bevraging kan voeren. - Afwijzing van het begrip arbeidsongeval: op basis van het advies van zijn adviserende arts of van een inspecteur kan de wetverzekeraar weigeren om de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid te vergoeden. In dergelijk geval moet de maatschappij het FAO en het ziekenfonds van de patiënt inlichten, die deze laatste voorlopig voor zijn rekening neemt. - In de meeste gevallen neemt de wetverzekeraar de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid (T.T.A.) voor zijn rekening. - De situatie kan later evolueren naar de genezing zonder P.G.A. Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid korter is dan of gelijk is aan zeven dagen, moet de maatschappij niets aan de patiënt betekenen. Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid meer dan zeven dagen duurde, moet ze hem zijn genezing zonder nasleep officieel betekenen. Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid meer dan dertig dagen duurde, moet de maatschappij de genezing aan de patiënt betekenen en hem een medisch attest van zijn adviserende arts overhandigen. - In andere gevallen leidt de evolutie van het dossier tot de maximale graad van genezing met een permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid (P.G.A.). De maatschappij stuurt een beslissing op basis van het advies van zijn adviserende arts (zie pagina s 15 tot 17) Beroep en verjaring: Bij een negatieve beslissing of twijfel kan het slachtoffer een vordering in schadeloosstelling indienen bij de bevoegde Arbeidsrechtbank, en dit binnen drie jaar vanaf de dag waarop zijn arbeidsongeschiktheid begonnen is en waarop zijn recht op schadeloosstelling is ontstaan. Na afloop van deze termijn van drie jaar is zijn vordering verjaard, wat betekent dat het slachtoffer zijn rechten niet langer kan doen gelden. We wijzen evenwel op het feit dat de verjaringstermijn kan worden opgeschort (de verjaring is stopgezet, slaapt tijdens de opschortingsperiode) of onderbroken (de onderbreking geeft aanleiding tot een nieuwe verjaringstermijn, identiek aan de eerste). De essentiële oorzaken van de onderbreking van de verjaring zijn: - een dagvaarding in rechte - elke betaling aan het slachtoffer - elke vorm van erkenning van het recht van het slachtoffer (vb.: medisch onderzoek zonder reserves) - aangetekend schrijven aan de verzekeraar.

13 We gaan in deze uiteenzetting niet gedetailleerd in op de regels die deze geschilprocedure regelen. We willen gewoon wijzen op het feit dat de bepalingen van het Gerechtelijk Wetboek van toepassing zijn en dat de rechtbank onderzoeksmaatregelen kan bevelen (bevragingen, expertise, ) voor ze rechtspreekt. De kwestie van de expertise wordt verder uitgebreid behandeld onder het punt Na afloop van de procedure en na het horen van alle raadslieden van de partijen en na het onderzoek van hun conclusies, spreekt de Arbeidsrechtbank een vonnis uit waartegen beroep en cassatieberoep kan worden ingesteld. We benadrukken verder dat de gerechtskosten (dagvaardingskosten, rechtsplegingvergoeding, kosten van de gerechtelijke expertises) ten laste zijn van de verzekeraar, behalve indien de Arbeidsrechtbank oordeelt dat de vordering tergend en roekeloos is. 13 In het geval van Robert zal de wetverzekeraar oordelen dat het wel degelijk om een arbeidsongeval gaat, dat de constitutieve elementen dus verenigd zijn: o het letsel is bewezen: lumbalgie. o de plotse gebeurtenis wordt benadrukt en bevestigd door de getuigen: het ongeval is overkomen bij het opheffen van een kist. o de externe oorzaak is aanwezig: verkeerde beweging of beweging die een bepaalde inspanning vergt. o het ongeval is overkomen tijdens de uitvoering van de overeenkomst: Robert stond onder het gezag van zijn werkgever. o en door zijn uitvoering: Robert voerde zijn werk uit. 4. VAN DE ERKENNING VAN HET ONGEVAL TOT DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING De erkenning van het ongeval, hetzij door de gunstige beslissing van de verzekeraar, hetzij door een gerechtelijke beslissing, opent het recht op de betaling van vergoedingen. We onderscheiden twee periodes: de totale arbeidsongeschiktheid, de werkhervatting voor de datum van de maximale graad van genezing DE TIJDELIJKE TOTALE ARBEIDSONGESCHIKTHEID:

14 Wat betaalt de verzekeraar? 14 - De vergoedingen: Tijdens de tijdelijke arbeidsongeschiktheid betaalt de wetverzekeraar de loontrekkende een dagelijkse vergoeding die gelijk is aan 90% van zijn gemiddelde loon. Het wettelijke principe is dat van de vergoeding van de materiële schade die overeenstemt met de arbeidsongeschiktheid. Zolang de arbeidsongeschiktheid tijdelijk is, wordt ze berekend volgens het loonverlies in verhouding tot het loon dat de betrokkene voor het ongeval verdiende. - De medische kosten: De verzekeraar betaalt het slachtoffer alle kosten terug die overeenstemmen met medische (meer bepaald de terugbetaling van de honoraria voor raadpleging van de huisarts), heelkundige, farmaceutische en ziekenhuiszorgen die door het ongeval nodig zijn. In principe is de patiënt vrij in de keuze van zijn arts, zijn apotheker, ziekenhuisdienst, enz. Deze vrije keuze kan echter worden geweigerd wanneer de werkgever of de verzekeraar een medische dienst hebben georganiseerd die aan de wettelijke voorwaarden voldoet. De terugbetalingen gebeuren op basis van het RIZIV-tarief. - De prothesen: de verzekeraar betaalt zowel de prothesen die nodig zijn ten gevolge van het ongeval, als deze die bij het ongeval werden beschadigd. Onder prothese wordt verstaan de kunstmiddelen en hulpmiddelen die een valide persoon niet behoeft en die als gevolg van het arbeidsongeval nodig zijn om aangetaste of verzwakte lichaamsdelen te steunen of te vervangen dan wel het gebruik of de functies ervan te bevorderen. (Cass., , Chr. D.S., 1991, p. 54.) Zo worden brillen ook als prothesen beschouwd. - De verplaatsingskosten: de verzekeraar vergoedt de verplaatsingskosten die vereist zijn door het ongeval (op verzoek van de verzekeraar, het F.A.O., de deskundige, de rechtbank, of op verzoek van het slachtoffer indien hij toelating heeft van de verzekeraar of het F.A.O., enz.) In de praktijk: Het slachtoffer wordt automatisch onderworpen aan de controle door de adviserende arts van de verzekeringsmaatschappij en, indien hij dat wenst, het advies van zijn huisarts of van de bijstandsgeneesheer (onafhankelijke arts, gespecialiseerd in expertisegeneeskunde die de belangen van een patiënt vanuit medisch-wettelijk standpunt verdedigt). - Interventie van de adviserend arts van de maatschappij. De verzekeringsmaatschappij belast zijn adviserende arts met de opvolging van het slachtoffer. Deze laatste roept de gewonde regelmatig op om enerzijds toezicht te houden op de zorgen die hem worden verstrekt en anderzijds om de verlenging van de periodes van T.T.A. al dan niet goed te keuren. Het is zo dat de adviserende arts op eigen initiatief bijkomende onderzoeken kan vragen (radiografie, enz.). - Interventie van de bijstandsgeneesheer:

15 Een vroegtijdige interventie van de bijstandsgeneesheer, op verzoek van de patiënt of zijn huisarts, zorgt voor een kwalitatieve opvolging en de controle in real time op de beslissingen van de adviserende arts van de maatschappij. Hij handelt in nauwe samenwerking met de huisarts van het slachtoffer DE WERKHERVATTING VOOR DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING: Principe: Zelfs indien de maximale graad van genezing niet bereikt is, dat wil zeggen wanneer het geval nog steeds evolueert, kan de adviserende arts van de verzekeraar stellen dat het slachtoffer deeltijds werk kan verrichten of arbeid die aan zijn toestand is aangepast. Bij aanvaarding van de werkhervatting moet de verzekeraar enkel het verschil tussen het loon voor het ongeval en het loon dat hij vanaf de werkhervatting verdient, aan het slachtoffer betalen. Indien het slachtoffer het werk niet kan hervatten met een geldig motief, buiten zijn wil om, (bijvoorbeeld: de werkgever is niet bereid om aangepast werk te geven of heeft geen aangepast werk), moet de verzekeraar de totale arbeidsongeschiktheid vergoeden. Bij weigering van de werkhervatting zonder geldige reden, heeft het slachtoffer echter enkel recht op een beperkte vergoeding die overeenstemt met zijn graad van arbeidsongeschiktheid, berekend volgens zijn arbeidsmogelijkheden in zijn oorspronkelijk beroep of in het beroep dat hem voorlopig wordt aangeboden Beroepsmiddelen: Bij betwisting van medische aard over de gegrondheid van de weigering, zoals in dit geval, wordt de kwestie beslecht door de arbeidsrechtbank die normaliter een deskundige aanstelt die moet bepalen op welke datum de deeltijdse of aangepaste arbeid kon worden hervat. Gedurende de gerechtelijke procedure van werkhervatting wordt het slachtoffer voorlopig vergoed door zijn ziekenfonds of de RVA. 5. DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN DE PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID 5.1. DE BEGRIPPEN MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID: De maximale graad van genezing is een medisch begrip dat overeenstemt met de stabilisering van de gezondheidstoestand van de patiënt. Hij stemt overeen met de datum vanaf dewelke de staat van het slachtoffer niet meer aanzienlijk kan verbeteren en vanaf dewelke de graad van permanente arbeidsongeschiktheid kan worden bepaald. Dit begrip

16 wordt vaak verkeerd begrepen door de verwonde die het onterecht gelijk schakelt met genezing. Het is de rol van de huisarts om zijn patiënt uit te leggen dat hij zich, nu de situatie niet meer evolueert, niet langer in een staat van tijdelijke arbeidsongeschiktheid bevindt, maar wel in een staat van permanente arbeidsongeschiktheid. Dit is een vaak moeilijk te aanvaarden feit voor het slachtoffer. In bepaalde ernstige gevallen kan de patiënt bij de werkhervatting en op basis van het advies van de bedrijfsarts waarop de werkgever een beroep doet, zijn werk verliezen en zijn ontslag krijgen. Het spreekt vanzelf dat deze gevolgen in aanmerking moeten worden genomen bij de beoordeling van de permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, meer bepaald voor de sociaal-economische factoren. Zowel het vastleggen van de graad van P.A., als het bepalen van de datum van de maximale graad van genezing behoren tot het medische domein. 16 Nadat hij Robert door zijn adviserende arts liet onderzoeken, deelt de verzekeraar hem mee dat hij, volgens deze arts, in staat is om het werk voltijds te hervatten vanaf Dat betekent dat de wetverzekeraar de patiënt van tot en met in TVA vergoedde. Robert stemt in met deze beslissing nadat hij zijn eigen huisarts of zijn bijstandsgeneesheer heeft geraadpleegd Terwijl de verzekeraar tijdens de tijdelijke arbeidsongeschiktheid vooral een loonverlies vergoedde, gaat hij tijdens de permanente arbeidsongeschiktheid een verlies van concurrentievermogen op de algemene arbeidsmarkt vergoeden. In feite steunt de evaluatie van deze permanente arbeidsongeschiktheid niet enkel op medische elementen (anamnese, klinisch onderzoek, paraklinische onderzoeken), maar ook op niet-medische elementen, meer bepaald de sociaal-economische factoren (leeftijd, onderwijsniveau en beroepsopleiding, reclasseringsmogelijkheid, enz.). We moeten een onderscheid maken tussen een enkelvoudige invaliditeit (aantasting van de fysieke integriteit) die niet vergoed wordt door de wetgeving op de arbeidsongevallen en de arbeidsongeschiktheid die rekening houdt met de gevolgen van de arbeidsongeschiktheid op de arbeidscapaciteiten van de gewonde. De graad van P.A. staat dus in verhouding tot het verlies van het concurrentievermogen op de arbeidsmarkt (verlies van economisch potentieel). Vanaf het ogenblik dat het ongeval, minstens gedeeltelijk, de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid is, moet de arbeidsongeschiktheid in zijn geheel worden onderzocht, zonder rekening te houden met de eventuele vroegere staat. De hoven en rechtbanken hebben dit principe meermaals herhaald Het gaat om het principe van het negeren van de vroegere staat of het globaliseringsprincipe. Het is trouwens uiterst belangrijk dat de huisarts elke latere recidief van een vroeger ongeval kan onderscheiden van de gevolgen van een nieuw arbeidsongeval, en dit wanneer de letsels zich in dezelfde anatomische streek bevinden. Rekening houdend met het globaliseringsprincipe kan een nieuwe A.O. in dezelfde anatomische streek immers een

17 andere financiële schadeloosstelling impliceren (eventuele toekenning van een nieuwe graad van TGA) of de aangifte van een herval van een vroeger ongeval (vergoeding van een periode van TVA) BESLISSING VAN DE VERZEKERAAR: 4 HYPOTHESEN: Genezing zonder nasleep: De verzekeraar deelt dergelijke beslissing mee wanneer hij het slachtoffer als volledig genezen beschouwt, zonder enige nasleep. Voorbeeld: de patiënt ervaart geen enkel probleem meer dat verband houdt met zijn ongeval. Hij heeft geen klachten meer en ondervindt geen enkel probleem meer betreffende zijn A.O Genezing met nasleep zonder weerslag op het arbeidsvermogen: De gewonde behoudt gewoon een schade die niet vergoed wordt door de wetgeving (litteken of geval van een patiënt die niet klaagt over problemen bij de uitvoering van de arbeid, maar enkel in zijn vrije tijd) (begrippen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid: de invaliditeit is een aantasting van de fysieke integriteit. De arbeidsongeschiktheid is de weerslag van deze aantasting op het arbeidsvermogen van de patiënt) Terugkeer naar de vroegere staat: - Deze terugkeer naar de vroegere staat kan stabiel zijn of voor eigen rekening blijven evolueren - Voorbeelden: De patiënt vertoonde voor het ongeval lichtjes pijnlijke afwijkingen ten gevolge van artrose aan de lendenwervelzuil. Het ongeval zorgde voor een tijdelijke verergering van zijn toestand door de toename van de pijnsymptomatologie. Hij wordt door de wetverzekeraar ten laste genomen voor tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. Op het moment van de maximale graad van genezing, vindt de adviserende arts dat de huidige staat van de patiënt congruent is met de staat voor het ongeval. De patiënt was enkele jaren geleden het slachtoffer van een arbeidsongeval ter hoogte van de lendenwervelzuil dat met een T.G.A. van 7% werd afgesloten. Het tweede ongeval heeft een tijdelijke verergering van de symptomatologie kunnen veroorzaken. De huidige staat is dus congruent met de staat voor het tweede ongeval. - Dit soort beslissing (terugkeer naar de vroegere staat) mondt vaak uit in een geschil, dat wordt opgelost met verzoeningsprocedures of na procedures voor de Arbeidsrechtbank. We wijzen hier op het belang van het globaliseringsprincipe voor de evaluatie van de nasleep voor de patiënt Het blijven bestaan van een nasleep met gevolgen voor het arbeidsvermogen: Er zijn twee situaties mogelijk:

18 De patiënt had geen enkel probleem voor het ongeval. De nasleep van het ongeval maakt hem arbeidsongeschikt. De patiënt had bepaalde problemen voor het ongeval. Ze werden verergerd door het ongeval (ook hier moet het globaliseringsprincipe worden toegepast). In beide gevallen stelt de verzekeraar een voorstel voor een vergoedingsakkoord op, op basis van een verslag betreffende de maximale graad van genezing en volgens een model dat bij koninklijk besluit is voorgeschreven. Hij stuurt dit document in twee exemplaren voor akkoord naar het slachtoffer of zijn rechthebbenden. Het spreekt vanzelf dat het slachtoffer een afschrift kan vragen van het verslag betreffende de maximale graad van genezing. Dit verslag moet trouwens zijn goedgekeurd door zijn huisarts of de bijstandsgeneesheer. Bij akkoord stuurt het slachtoffer een ondertekend exemplaar van het voorstel samen met het gunstig advies van zijn huisarts naar de verzekeraar. Het slachtoffer mag de verzekeraar vragen om de kosten van de raadpleging van zijn huisarts terug te betalen, op basis van het RIZIV-tarief (geldt niet voor eventuele technische akten). Op straffe van nietigheid moet het vergoedingsakkoord dat aan het F.A.O. wordt meegedeeld, gemotiveerd zijn en melding maken van het basisloon, de aard van de letsels, de graad van arbeidsongeschiktheid en de datum van de maximale graad van genezing, enz. Het F.A.O. controleert namelijk of de elementen van het akkoord dat wordt voorgelegd, zijn bepaald in overeenstemming met de wettelijke voorschriften. Het beschikt over een termijn van 3 maanden om het akkoord te bekrachtigen of zijn weigering mee te delen. Deze termijn kan met 2 maanden worden verlengd indien het F.A.O. vindt dat het dossier onvolledig is (elementen van het akkoord die ontbreken of die kunnen worden gewijzigd). Bij bekrachtiging stuurt het F.A.O. een exemplaar van het bekrachtigde akkoord naar de verschillende partijen. Bij weigering licht het F.A.O. de partijen in en deelt het het motief van de weigering mee. De zaak wordt dan op initiatief van de meest gerede partij voorgelegd aan de arbeidsjurisdicties. Het F.A.O. kan worden opgeroepen of kan vrijwillig tussenbeide komen. Bij onenigheid over de beslissing heeft het slachtoffer opnieuw verschillende beroepsmogelijkheden (gemeenschappelijk of procedure voor de Arbeidsrechtbank). 18 De medische toestand van Robert is gestabiliseerd en de wetverzekeraar vraagt het advies van zijn adviserend arts over de graad van TGA. Deze laatste roept Robert enkele maanden na de werkhervatting op om zijn verslag betreffende de maximale graad van genezing op te stellen die de basis wordt voor het voorstel van een vergoedingsakkoord. De adviserende arts van de verzekering zal in deze zaak besluiten dat Robert

19 19 een permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van 7% behoudt vanaf (datum van de werkhervatting en datum van de maximale graad van genezing). Op basis van zijn conclusies stuurt de wetverzekeraar Robert een voorstel van een vergoedingsakkoord, dat hij en de arts van zijn keuze moeten tekenen. Robert neemt contact op met zijn huisarts die hem, afhankelijk van de complexiteit van het dossier, eventueel doorverwijst naar een arts die gespecialiseerd is in de evaluatie van lichamelijke schade: een bijstandsgeneesheer, dat wil zeggen een onafhankelijke arts die zich exclusief bezighoudt met de verdediging van de medisch-wettelijke belangen van slachtoffers. In dit geval oordeelt deze specialist dat de datum van de maximale graad van genezing correct is, maar dat de graad van TGA niet volstaat omdat hij geen rekening houdt met bepaalde elementen die eigen zijn aan het geval van Robert PROCEDURES BIJ BETWISTING VAN DE GRAAD: Verzoeningsprocedure (gemeenschappelijk onderzoek) Wanneer de meningsverschillen tussen de partijen en hun adviserende arts niet te groot zijn, kunnen het slachtoffer en de wetverzekeraar een verzoeningsprocedure opstarten om een akkoord te bereiken over de vergoedingsbasissen. Een groot aantal (meer dan de helft) betwistingen betreffende de graad van T.G.A. wordt opgelost in het kader van verzoeningsprocedures. Elk akkoord moet worden voorgelegd aan het F.A.O. dat het in principe bekrachtigt, na controle van de conformiteit ervan met het wettelijke voorschrift (zie hoger) Gerechtelijke procedure: Bij grotere meningsverschillen tussen de artsen of indien de verzoeningsprocedure geen resultaten oplevert, wordt het geschil voorgelegd aan de Arbeidsrechtbank De bijstandsgeneesheer van Robert vindt dat de graad van TGA op 12% moet worden gebracht en vindt het nutteloos om een gemeenschappelijk onderzoek te organiseren omdat de standpunten te ver uiteenlopen. Hij stelt een uitgebreid medisch verslag op en raadt zijn patiënt aan om de zaak via een advocaat aanhangig te maken bij de Arbeidsrechtbank.

20 Aanhangig maken van de zaak bij de rechtbank: Elke partij kan het initiatief nemen om het probleem aan de arbeidsrechtbank voor te leggen en de aanduiding van een gerechtelijke deskundige te vragen, via dagvaarding of vrijwillige verschijning, en dit voor de rechtbank rechtspreekt. De deskundige krijgt de opdracht om het slachtoffer te onderzoeken en de graad en de periodes van arbeidsongeschiktheid vast te leggen. De opdracht die de deskundige krijgt, wordt gedetailleerd vermeld in de inleidende dagvaarding of in de conclusies Verloop van de expertise Zodra de gerechtelijke deskundige de officiële kennisgeving van zijn opdracht ontvangt via de griffie van de Arbeidsrechtbank, roept hij de patiënt, zijn adviserende arts, de adviserende arts van de verzekeringsmaatschappij, alsook de rechtskundige adviseurs van de partijen op. De gerechtelijke expertise verloopt in verschillende stappen en is tegensprekelijk. Voor de eerste vergadering sturen de rechtskundige adviseurs, indien nodig, een feitennota, zodat de deskundige een snel en globaal overzicht krijgt van het geschil. Bij de eerste expertisezitting zal de deskundige meestal het medische dossier van de patiënt samenstellen, de patiënt ondervragen en samen met de aanwezige adviserende artsen bepalen welke aanvullende onderzoeken moeten worden uitgevoerd. Later wordt de patiënt bij verschillende specialisten geroepen voor deze onderzoeken. Na ontvangst van de resultaten roept de gerechtelijke deskundige het slachtoffer, de adviserende artsen en de rechtskundige adviseurs op voor een tweede expertisezitting, die rond de aanvullende anamnese, het klinische onderzoek, de bespreking van de gespecialiseerde onderzoeken en de medisch-wettelijke bespreking draait. (De rechtskundige adviseurs wonen de expertisezittingen bij wanneer er juridische kwesties moeten worden besproken). De gerechtelijke deskundige stuurt de partijen vervolgens een inleidend verslag met zijn vaststellingen, zonder zijn conclusies. Het slachtoffer, de advocaten en de adviserende artsen krijgen meestal vijftien dagen tijd om hun opmerkingen schriftelijk mee te delen aan de gerechtelijke deskundige. De deskundige stuurt de conclusies van zijn verslag vervolgens naar de Arbeidsrechtbank, het slachtoffer, de advocaten en de adviserende artsen.

21 Rol van de bijstandsgeneesheer tijdens de expertiseverrichtingen o De uiterst nauwkeurige en professionele samenstelling van een medischwettelijk dossier. o De patiënt voorlichten en begeleiden in alle procedures en beroepsmiddelen waarmee hij in aanraking komt, en dit in nauwe samenwerking met zijn huisarts en zijn rechtskundige adviseur, met het grootste respect voor het beroepsgeheim. o De opdracht van de gerechtelijke deskundige vergemakkelijken door een compleet afschrift van het medische dossier van de betrokkene te bezorgen. o Aanvullende onderzoeken vragen om de klachten van de patiënt te kunnen objectiveren en de resultaten meedelen aan de huisarts van de patiënt met het oog op de therapeutische opvolging. o De gerechtelijke deskundige desgevallend herinneren aan bepaalde wettelijke begrippen van het dossier (globaliseringsprincipe, belang van de sociaal-economische factoren). o Uitgebreid antwoorden op de inleidende vragen van de deskundige met vermelding van alle medisch-wettelijke argumenten. o De rechtstreekse actoren van het dossier (de adviserend arts van de verzekeringsmaatschappijen of/en de gerechtelijke deskundige) overtuigen van het billijke karakter van het voorstel. o In fine, de patiënt een billijke vergoeding voor zijn schade garanderen via een optimale evaluatie van deze schade. Rol van de advocaat tijdens de expertiseverrichtingen (en daarna): De advocaat adviseert de patiënt en leidt hem door de doolhof van de procedure. Hij gaat eerst na of alle elementen van het arbeidsongeval verenigd zijn en staat het slachtoffer bij indien de interventie wordt geweigerd of er een discussie ontstaat over de aanwezigheid van een element (plotse gebeurtenis, letsel, uitvoering van de arbeid ) Zijn interventie loopt door na de aanvaarding en tijdens de gerechtelijke procedure. Meer bepaald: 21 de advocaat treedt onmiddellijk op om ervoor te zorgen dat de opdracht die de rechtbank aan de gerechtelijke deskundige geeft, is aangepast aan het geval van de patiënt en zo volledig en zo duidelijk mogelijk is; indien nodig stelt hij feitennota s op; indien nodig woont hij bepaalde expertisezittingen bij om de expert in te lichten over bepaalde elementen van het recht; hij steunt de actie van de bijstandsgeneesheer, meer bepaald indien de deskundige weigert om bepaalde aanvullende onderzoeken te doen of de neiging heeft om de wet niet correct toe te passen (niet-toepassing van het globaliseringsprincipe, onvoldoende rekening houden met sociaaleconomische factoren, niet toepassen van artikel 23); hij stelt de akten van de procedure op (dagvaarding, conclusies, processen-verbaal van vrijwillige verschijning, beroep ); hij volgt de inleidende onderzoeken op; bij betwisting pleit hij voor de rechtbank; enz.

22 22 Nadat hij het dossier van Robert heeft bestudeerd, de nodige onderzoeken heeft uitgevoerd en heeft gereageerd op de opmerkingen van de partijen, legt de gerechtelijke deskundige op datum van uiteindelijk een expertiseverslag neer dat het bestaan van een graad van TGA van 10% op datum van erkent Wat na de neerlegging van de conclusies van het expertiseverslag? Bij akkoord met de conclusies van de deskundige: bekrachtiging door de rechtbank. In het geval van Robert wordt het vonnis van de Arbeidsrechtbank dat het gerechtelijk expertiseverslag bekrachtigt, uitgesproken op De tegenpartij tekent geen beroep aan tegen dit vonnis dat een maand na de kennisgeving definitief wordt. Het vonnis wordt meegedeeld aan de wetverzekeraar die de uitkeringen die vanaf aan Robert verschuldigd zijn, moet regulariseren. Bij afwijzing (bijvoorbeeld omwille van een verslag dat niet goed gemotiveerd is, dat verkeerd is ): De gerechtelijke procedure wordt vervolgd, wat meer bepaald een uitwisseling van conclusies impliceert, gevolgd door een zitting voor pleidooien De afwijzing steunt in het algemeen op een tegenverslag, opgesteld door de bijstandsgeneesheer. Dit tegenverslag mag niet worden beperkt tot een gewone kritiek op de graad van T.G.A. die de gerechtelijke deskundige vastlegt, maar moet een uitgebreide beschrijving omvatten van de tekortkomingen of de fouten die in het verslag van de gerechtelijke deskundige werden ontdekt. Het verslag van de deskundige kan ook op juridisch vlak worden aangevochten door de advocaat, meer bepaald bij niet-naleving van de regels van het Gerechtelijk wetboek die de expertise regelen (voorbeelden: schending van het contradictorische principe in een willekeurig stadium van de expertise, niet-verzending van een inleidend verslag) of bij slechte toepassing van de bepalingen van de arbeidsongevallenwet (voorbeeld: er wordt geen rekening gehouden met de vroegere staat) Vonnis. Na afloop van de procedure velt de Arbeidsrechtbank een vonnis Bij akkoord met de conclusies van het expertiseverslag zal het vonnis deze gewoon bekrachtigen. Bij afwijzing zal de rechtbank de zaak beslechten nadat ze de partijen heeft gehoord.