Gebruikersregistratie

Transcriptie

1 Vul a.u.b. dit formulier volledig en goed leesbaar in. Gebruik a.u.b. een schrijfmachine of schrijf in blokletters. Zet een kruisje in de hokjes die in uw geval van toepassing zijn. Bedrijfsnaam, rechtsvorm volgens handelsregister Vertegenwoordigd door (naam, voornaam) Registratiekantoor, Handelsregisternummer 5 BTW-identificatienummer Landencode 6 Factuuradres 7 Postbus 9 Postcode 0 Plaats Land Contactpersoon (naam, voornaam) Functie Telefoon (a.u.b. landnummer, netnummer, abonneenummer) 5 Fax (a.u.b. landnummer, netnummer, abonneenummer) 6 7 Kantooradres identiek aan factuuradres 9 Postbus 0 Postcode Plaats Land Contactpersoon (naam, voornaam) Functie 5 Telefoon (a.u.b. landnummer, netnummer, abonneenummer) 6 Fax (a.u.b. landnummer, netnummer, abonneenummer) 7 Pagina van

2 Deze tekst is uitsluitend bedoeld als invulhulp bij het invullen van het registratieformulier. Vul a.u.b. alleen het Duitstalige formulier in. Wilt u de mogelijkheid krijgen van het boeken via het Internet? Ja Nee 9 Toloverzicht: Wilt u het toloverzicht sturen (A.u.b. slechts één vakje aankruisen): via als printerbestand (PDF) op papier via de post 0 Overzicht van afzonderlijke ritten: Een overzicht van de afzonderlijke ritten (OAR) moet standaard aan u worden toegezonden (a.u.b. slechts één mogelijkheid kiezen): via als printerbestand (PDF) via als gegevensbestand (CSV) op papier via de post geen OAR adres voor administratieve doeleinden (is noodzakelijk wanneer het toloverzicht of het overzicht afzonderlijke ritten in een elektronische vorm wordt aangevraagd of wanneer men wil deelnemen aan Internetboeking). N.B.: Verzending van overzichten van afzonderlijke ritten op papier is niet mogelijk wanneer de verzending van het toloverzicht per plaatsvindt. Hiermee machtig ik Toll Collect GmbH de vanuit de gebruiksverhouding ontstane vorderingen via de hieronder aangekruiste betalingswijze af te rekenen. (A.u.b. slechts één betaalwijze kiezen.) Tankkaart / vlootkaart 5 (A.u.b. slechts één mogelijkheid kiezen) Aral / BP DKV Esso euroshell EuroToll Service GmbH Global Star LOMO Mercedes Service Card Multi Service PLOSE RESSA SVG TOTAL Trasposervizi UTA 6 Klantennummer: 7 LogPay-procedure Om aan deze procedure deel te nemen graag het ingevulde formulier automatische overschrijving meesturen. Rekeninghouder (naam, voornaam indien deze afwijkt van gebruiker) 9 Banknummer 0 Rekeningnummer Bank/kredietinstelling IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) Afrekening via tegoedrekening Deze mogelijkheid kunt u alleen gebruiken bij voldoende tegoed op uw gebruikersrekening in het tolheffi ngssysteem. Pagina van

3 Deze tekst is uitsluitend bedoeld als invulhulp bij het invullen van het registratieformulier. Vul a.u.b. alleen het Duitstalige formulier in. 5 Geef een schatting van het maandelijks te rijden maximale aantal kilometers van alle tolplichtige voertuigen bij elkaar. Houd hierbij rekening met alle op dit moment bij Toll Collect geregistreerde tolplichtige voertuigen van uw onderneming. Het gaat hierbij alleen om de op tolplichtige wegen in Duitsland afgelegde kilometers. km/maand 6 Ik verklaar dat alle opgaven volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Ik ga ermee akkoord, dat ) bij het kiezen van de LogPayprocedure mijn gegevens voor het afrekenen worden doorgegeven aan de DVB Bank AG Frankfurt a.m., die deze gegevens als dienstverlener voor het betalingsverkeer verwerkt, of ) dat bij keuze van afrekening via een tank- of vlootkaart mijn gegevens voor verwerking worden doorgegeven aan de desbetreffende verstrekker van deze tank- of vlootkaart. N.B.: Mochten er zich onverwacht problemen voordoen bij het natrekken van de verstrekte gegevens bij de dienstverlener voor het betalingsverkeer, of mocht de kredietlimiet niet toereikend zijn, dan word ik automatisch aangemeld voor het afrekenen via een tegoedrekening. Ik verklaar hierbij dat ik akkoord ga met het verstrekken van mijn gegevens aan de dienstverlener voor het betalingsverkeer of de desbetreffende verstrekker van de tank- of vlootkaart voor het afrekenen van de tol via de door mij aangekruiste betalingswijze. Ik ga akkoord met de algemene handelsvoorwaarden (AV) van Toll Collect GmbH. (Deze algemene handelsvoorwaarden zijn op het Internet te vinden onder of kunnen bij Toll Collect GmbH worden opgevraagd - Call Center ). 7 Plaats, datum Firmastempel, handtekening Stuur het originele formulier met rechtsgeldige handtekening en firmastempel aan het volgende adres: Toll Collect GmbH Customer Service Postfach 606 D- Potsdam Pagina van

4 Voertuigregistratie / -wijzigingsmededeling Vul a.u.b. dit formulier volledig en goed leesbaar in. Gebruik a.u.b. een schrijfmachine of schrijf in blokletters. Zet een kruisje in de hokjes die in uw geval van toepassing zijn. Nieuw voertuig registreren Wijziging reeds geregistreerd voertuig Bij een wijzigingsmededeling dient u de met een * gemarkeerde velden in te vullen en natuurlijk de desbetreffende velden met de inhoud van de wijziging. Bedrijfsnaam* Bedrijfsnaam (vervolg) Gebruikersnummer (vervalt bij gelijktijdige registratie als gebruiker)* Voertuiggegevens 6 Nationaliteitskenteken (landenkenteken)* Chassisnummer 5 Officieel kenteken van de vrachtwagen* 7 Aantal assen van het tolplichtige voertuig (alleen de truck) (Kruis a.u.b. het aantal assen van uw voertuig aan. Neem het aantal a.u.b. over van het kentekenbewijs.) 5 Milieuklasse (Kruis a.u.b. de milieuklasse van uw voertuig aan. Neem de milieuklasse a.u.b. over van het kentekenbewijs.) meer: S S S S S5 EEV Klasse Informatie over de indeling van voertuigen in milieuklassen kunt u vinden in de verordening over het bepalen van de hoogte van tol voor zware bedrijfsvoertuigen (de tolhoogteverordening of MautHV ) van juni 00, BGBI (Bundesgesetzblatt de Duitse Staatscourant) I 00, 00. Daarnaast kunt u de noodzakelijke informatie verkrijgen op het Internet onder 9a Maximaal toelaatbaar totaalgewicht van het tolplichtige voertuig (alleen truck), in kg (gewichtsaanduiding onder F in deel I van het toelatingsbewijs**) 9b OPTIE Gewichtsaanduiding F (in deel I van het toelatingsbewijs **), indien onder F geen gewichtsaanduiding is ingevuld kg kg **Toelatingsbewijs (deel I) vervangt vanaf 0/005 in Duitsland het kentekenbewijs 0 Geef een schatting van het maandelijks te rijden maximale aantal kilometers van alle tolplichtige voertuigen bij elkaar. Houd hierbij rekening met alle op dit moment bij Toll Collect geregistreerde tolplichtige voertuigen van uw onderneming. Het gaat hierbij alleen om de op tolplichtige wegen in Duitsland afgelegde kilometers. km/maand: Ik verklaar dat alle opgaven volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Ik ga akkoord met de algemene handelsvoorwaarden van Toll Collect GmbH. Deze algemene handelsvoorwaarden (AV) zijn op het Internet te vinden onder en zijn een onderdeel van de gebruikersinformatie. De gebruikersinformatie en de algemene handelsvoorwaarden zijn ook op te vragen bij Toll Collect GmbH (Call Center: ). Plaats, datum* Firmastempel, handtekening* Stuurt u a.u.b. het formulier voorzien van firmastempel en een rechtsgeldige handtekening naar het volgende adres: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 606, D- Potsdam of fax dit formulier naar nummer: Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 00A, V.0, NL Stand 09/005

5 Aan: (Uw kredietinstelling) Machtiging tot automatische overschrijving Vul a.u.b. dit formulier volledig en goed leesbaar in en stuur het zo snel mogelijk naar Toll Collect GmbH zodat deze de machtiging aan uw bank kan doorgeven. U kunt naar behoefte ook een standaardformulier van uw bank gebruiken. Naam rekeninghouder 5 Postcode, plaats 6 Bankcodenummer 7 Rekeningnummer Hierbij machtigen wij tot het weer intrekken van deze machtiging, de DVB Bank AG (BLZ , Kto ; BIC/ SWIFT: DVKB DE FF; IBAN: DE ) tot het automatisch afschrijven van gelden van het bovenstaande rekeningnummer. Wij zien hierbij af van het recht van tegenspraak ten aanzien van deze afschrijvingen. Wanneer onze rekening niet de benodigde betalingsruimte biedt, bestaat er geen verplichting deze automatische afschrijving toe te laten. Deelafschrijvingen van het af te schrijven bedrag zijn niet mogelijk. 9 Plaats, datum Firmastempel, handtekening