HET OBSTRUCTIEF SLAAPAPNOESYNDROOM, EEN SYSTEMISCHE AANDOENING

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HET OBSTRUCTIEF SLAAPAPNOESYNDROOM, EEN SYSTEMISCHE AANDOENING Thomas RENSON Promotor: Prof. Dr. Katrien Hertegonne Co-promotor: Dr. Fré Bauters Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum (handtekening) Naam (student) (promotor)

3 Voorwoord In deze thesis tracht ik op een duidelijke wijze een beeld te schetsen van het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) als een systemische aandoening, waarbij men er op basis van een steeds groeiend aantal wetenschappelijke publicaties vanuit gaat dat deze aandoening geen louter lokaal probleem is, maar gepaard gaat met systemische inflammatie en via deze inflammatoire mechanismen geassocieerd is met diverse cardiovasculaire, metabole en andere aandoeningen. Er zijn hierover al een hele resem publicaties verschenen, wat niet wegneemt dat er nog heel wat onderzoek nodig is. Er zijn immers verschillende studies die tegenstrijdige resultaten rapporteren. Vooral naar de onafhankelijkheid van de associaties en de rol van bepaalde verstorende variabelen (confounders) moet er nog veel onderzoek gedaan worden. Het is met andere woorden een vrij recent wetenschappelijk terrein dat daarenboven continu in beweging is. Dat maakt het ook interessant om er een tussentijds licht op te werpen. Het is een vrij complex onderwerp, aangezien er heel veel factoren een rol spelen in de verschillende processen rond OSAS. Niettemin tracht ik aan de hand van de verschillende verschenen studies een duidelijke omschrijving te geven van OSAS en de associaties met verschillende andere aandoeningen. Het bleek onmogelijk om alles aan bod te laten komen in dit werk, daarom beperkte ik mij tot de best bestudeerde associaties.

4 Inhoudstabel I. Abstract... 1 II. Inleiding... 2 II.1. Definities en pathofysiologie... 2 II.2. Risicofactoren... 2 II.3. Diagnose en behandeling... 3 II.4. Symptomen... 4 II.5. Epidemiologie... 4 III. Methodologie... 5 IV. Resultaten... 6 IV.1. OSAS en de relatie met inflammatie en oxidatieve stress... 7 IV.2. OSAS en cardiovasculaire associaties IV.2.1. Hypertensie IV.2.2. Atherosclerose IV.2.3. Hartfalen IV.2.4. Cerebrovasculair accident IV.2.5. Atriale fibrillatie IV.3. OSAS en metabole associaties IV.3.1. Metabool syndroom IV.3.2. Obesitas IV.4. OSAS en andere associaties IV.4.1. OSAS en oculaire associaties IV.4.2. Associatie tussen OSAS en astma IV.4.3. Associatie tussen OSAS en COPD: overlap syndrome IV.4.4 Associatie tussen OSAS en verkeersongevallen V. Discussie... 25

5 V.1. OSAS en de relatie met inflammatie en oxidatieve stress V.2. OSAS en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit V.2.1. Hypertensie V.2.2. Atherosclerose V.2.3. Hartfalen V.2.4. Cerebrovasculair accident V.2.5. Atriale fibrillatie V.3. OSAS en metabole morbiditeit V.3.1. Metabool syndroom V.3.2. Obesitas V.4. OSAS en andere associaties V.4.1. OSAS en oculaire associaties V.4.2. Associatie tussen OSAS en astma V.4.3. Associatie tussen OSAS en COPD: overlap syndrome V.4.4. Associatie tussen OSAS en verkeersongevallen VI. Conclusie VII. Referenties... 36

6 I. Abstract Het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) kan beschouwd worden als een systemische aandoening. Het kent immers heel wat associaties met aandoeningen van de verschillende systemen. Er is een duidelijke relatie tussen OSAS en systemische inflammatie en oxidatieve stress. Op die manier kan OSAS een rol spelen in het ontstaan van systemische schade. OSAS kent een significante relatie met het optreden van hypertensie. Deze relatie is deels afhankelijk van de BMI. OSAS lijkt een causale rol te spelen in het ontstaan van een verhoogde bloeddruk. Er blijkt een significante relatie te bestaan tussen OSAS en atherosclerose. Een relatie die zeker geldt voor ernstig OSAS. Op deze manier kan slaapapnoe een rol spelen in de pathogenese van andere aandoeningen. Ook met hartfalen is er een significante associatie. Er werd een sterke associatie ontdekt tussen OSAS en cerebrovasculair accident (CVA). Slaapapnoesyndroom blijkt een relatie te vertonen met atriale fibrillatie, die onafhankelijk is van de gekende verstorende variabelen. Er bestaat een belangrijke associatie tussen OSAS en het metabool syndroom. Heel belangrijk is de relatie tussen obesitas en OSAS, 2 aandoeningen die erg verweven zijn met elkaar. OSAS is in verband gebracht met een aantal oculaire aandoeningen. Dit is een gebied waar nog veel onderzoek moet gedaan worden. Astma en OSAS lijken geassocieerd te zijn met elkaar, echter verder onderzoek is ook op dit domein nodig. Het overlap syndrome is het samen voorkomen van OSAS en chronisch obstructief longlijden (COPD). Hieromtrent heerst er veel controverse. Er werd een associatie vastgesteld tussen het slaapapnoesyndroom en een hoger risico op verkeersongevallen. 1

7 II. Inleiding II.1. Definities en pathofysiologie Het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is een prevalente aandoening die gekenmerkt wordt door repetitieve episodes van belemmering van de luchtstroom ter hoogte van de bovenste luchtweg gedurende de slaap. Deze episodes zijn het gevolg van een vernauwing van de bovenste luchtweg door een verlies van tonus van de spieren die de farynx open houden. Aangezien de patiënt slaapt is de neuromusculaire compensatie onvoldoende (1). Hierdoor ontstaat een faryngeale collaps, met zuurstofdesaturatie als gevolg. Indien de afsluiting van de luchtweg compleet is, spreekt men van een apnoe episode; een partiële afsluiting wordt omgeschreven als hypopnoe. De episodes van zuurstoftekort worden beëindigd door een arousal (het kort - vaak onbewust - ontwaken van de patiënt), waardoor de spiertonus en de zuurstofflow worden hersteld. De patiënt valt terug in slaap waarna de apnoe s en hypopnoe s zich herhalen. Door dit alles wordt de continuïteit van de slaap belemmerd: er ontstaat slaapfragmentatie die in ernstige gevallen veelal resulteert in hypersomnolentie overdag. Een ander typisch symptoom is het snurken (de turbulentie van lucht in de hoge luchtweg maakt de weke delen aan het trillen) (2,3,4). Een obstructieve apnoe wordt gedefinieerd als een onderbreking van de nasale airflow gedurende minstens 10 seconden met persisterende thoracale en abdominale bewegingen (2). Een hypopnoe wordt gedefinieerd als een reductie van de luchtstroom met meer dan 50% of een afname van minder dan 50% gecombineerd met zuurstofdesaturatie of een arousal (2). De definitie van OSAS volgens internationale richtlijnen is de volgende: een apnoe-hypopnoe index (AHI) van 5 of meer events per uur gedurende een polysomnografie, gecombineerd met ofwel excessieve slaperigheid overdag ofwel 2 van de volgende: stikken of gasping gedurende de slaap, repetitief ontwaken uit de slaap, vermoeidheid overdag, en verminderde concentratie (5). De AHI is een indicator van de ernst van de aandoening waarbij meestal de classificatie mild (5 AHI < 15), matig (15 AHI < 30), ernstig (AHI 30) OSAS wordt gehanteerd. II.2. Risicofactoren Er zijn verschillende risicofactoren die het ontstaan van OSAS vergemakkelijken. Obesitas is een grote risicofactor. Een gewichtstoename van 10% zorgt voor een 6 maal hoger risico op OSAS (4). Op welke manier obesitas een risico vormt op het krijgen van OSAS wordt verder in dit werk besproken. Het risico op OSAS is bij mannen 2 tot 3,7 maal zo hoog als bij vrouwen (6). Wenner et al. geven in hun review hiervoor een aantal verklaringen, die hieronder worden weergegeven (7). Het verschil in risico berust deels op anatomische verschillen tussen beide geslachten. De vetverdeling gebeurt bij 2

8 mannen meer in het bovenlichaam en bij vrouwen meer in het onderlichaam, waardoor mannen meer vet hebben ter hoogte van de bovenste luchtweg. Een andere reden is dat de dilator van de bovenste luchtweg bij vrouwen een grotere spieractiviteit zou vertonen. De structuren van de zachte weefsels van de bovenste luchtweg zijn groter bij mannen dan bij vrouwen. Er zijn ook geslachtsafhankelijke verschillen in respiratoire controle. Er is evidentie dat vrouwelijke hormonen een beschermende rol spelen in de pathogenese van OSAS. Postmenopauzale vrouwen hebben een 2 tot 3 maal hoger risico op OSAS dan premenopauzale vrouwen. Het gebruik van hoge dosissen exogeen testosteron bij mannen kan OSAS daarentegen verergeren. Leeftijd heeft een invloed op het risico op OSAS. Bij de 65-plussers komt de aandoening meer voor dan bij de 30 tot 64-jarigen, maar de klinische relevantie van OSAS bij hoogbejaarden (> 75 jaar) is nog niet volledig uitgeklaard (4). Er is bijgevolg verder onderzoek nodig met betrekking tot deze patiëntengroep. Ook alcohol- en tabakgebruik zijn bevorderende factoren. De AHI stijgt wanneer de persoon voor het slapen gaan alcohol drinkt (als gevolg van de toegenomen spierrelaxatie en meer oppervlakkige ademhaling) (7). Roken zou via inflammatie kunnen bijdragen tot faryngeale vernauwing (4). De inname van spierverslappende middelen (bv. benzodiazepines) is een bevorderende factor voor OSAS (7). Andere risicofactoren zijn maxillofaciale anatomische afwijkingen (bv. retrognatie), verminderde neuromusculaire compensatie, nasale obstructie, abnormale anatomie van de bovenste luchtweg, hypothyroidie en acromegalie (2,7). Genetische factoren lijken ook een rol te spelen maar dit moet nog verder onderzocht worden (4,7). II.3. Diagnose en behandeling De gouden standaard om de diagnose van OSAS vast te stellen is de polysomnografie. De meest effectieve en meest gebruikte methode om matig en ernstig OSAS te behandelen is het openhouden van de bovenste luchtweg door middel van continue overdruk gedurende de slaap: nasal continuous positive airway pressure (ncpap) (8). De tolerantie (en de compliantie) voor deze therapie is soms een probleem, maar stijgt naarmate de patiënt meer symptomen heeft (8). Een aantal andere behandelingsmogelijkheden, zoals bijvoorbeeld mondapparaten en heelkunde van de bovenste luchtweg, zijn vooral effectief bij milde tot matige vormen van OSAS, maar hebben onvoldoende effect bij ernstige vormen van slaapapnoe (8). Aangezien obesitas een belangrijke rol speelt als grote risicofactor, is vermagering ook een therapeutische optie. 3

9 II.4. Symptomen De meest frequente symptomen van OSAS zijn chronisch luid snurken, moeheid of excessieve slaperigheid overdag, cognitieve veranderingen zoals concentratie- en geheugenstoornissen en, onder andere als gevolg van de zojuist beschreven symptomen, een verminderde quality of life (9). II.5. Epidemiologie Zoals eerder vermeld is OSAS een prevalente aandoening. Er moet gezegd worden dat er onvoldoende recente grote epidemiologische studies beschikbaar zijn. Het is uiteraard van groot belang om bij de interpretatie van de prevalentiecijfers rekening te houden met de gehanteerde definities. Vaak wordt naar OSA gerefereerd als de AHI 5 en spreekt men van OSAS als de verhoogde AHI gepaard gaat met symptomen. Ook de ernst van het slaapapnoesyndroom moet worden omschreven bij de interpretatie van deze prevalentiecijfers. Het artikel van Young T. et al., The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults, dateert reeds van 1993 maar geldt nog steeds als de standaard wanneer het gaat om de epidemiologie van OSAS (6). Er wordt aangenomen dat de prevalentie de laatste jaren stijgt als gevolg van een toename van de gemiddelde BMI in de algemene bevolking in de westerse wereld. Vooral in de Verenigde Staten is obesitas een groot probleem, waardoor de prevalentie van OSAS daar waarschijnlijk hoger ligt (men moet dus voorzichtig zijn met het generaliseren van epidemiologische studies die louter bij Amerikanen uitgevoerd zijn). Er moet rekening gehouden worden met een onderschatting als gevolg van niet-gediagnosticeerde OSAS (1). Vermoedelijk heeft tot 5% van de volwassenen in de Westerse landen niet-gediagnosticeerde OSAS (AHI 5 en symptomen) en hebben 9% van de vrouwen en 24% van de mannen van middelbare leeftijd een gestegen AHI van minimum 5 (1,6). 2% van de vrouwen en 4% van de mannen van middelbare leeftijd hebben OSAS (bepaald volgens de criteria die eerder vermeld werden) (6). Een deel van de bevolking heeft dus een afwijkende AHI, zonder begeleidende klachten. De klinische significantie hiervan is nogal controversieel maar steeds meer studies tonen toch negatieve gevolgen van OSA op lange termijn (1). De prevalentie van OSA (gedefinieerd als een AHI van minstens 5, zonder de aanwezigheid van begeleidende symptomen) varieert van 3 tot 28% (1). Er is niet geweten of er significante etnische verschillen zijn, aangezien in de gekende epidemiologische studies vooral de Westerse populatie onderzocht werd (1). Een aantal studies tonen wel aan dat OSA bij Afro-Amerikanen minstens even vaak voorkomt als in de Kaukasische populatie (1). De Sleep Heart Health Study besloot dat er geen verschil is in prevalentie tussen de Kaukasische en de Afro-Amerikaanse bevolking wanneer je corrigeert voor de confounding (verstorende) variabelen leeftijd, BMI en geslacht (1). 4

10 Mannen vertonen een hogere prevalentie van slaapapnoe dan vrouwen in alle leeftijdscategorieën en voor alle afkappingswaarden van AHI (1). Zoals vermeld in het stuk over risicofactoren, blijkt het risico van mannen 2,0 tot 3,7 maal hoger te zijn dan dat van vrouwen (6). De typische OSAS patiënt is mannelijk, obees en van middelbare leeftijd. De relatie tussen OSAS en obesitas wordt later in deze scriptie uitvoerig behandeld. Hierboven heb ik kort het verschil tussen obstructief slaapapnoe en obstructief slaapapnoesyndroom aangehaald. Aangezien vele studies het onderscheid niet maken, heb ik dit in het vervolg van deze scriptie ook niet meer gedaan en spreek ik telkens over OSAS. III. Methodologie Het ontstaan van deze masterproef liep over twee jaar. In het eerste jaar zocht ik via Pubmed vele artikels over OSAS in het algemeen en over OSAS en het effect op het systeem. Daarbij zocht ik eerst vooral grote reviews op, die ik dan zorgvuldig las. De zoektermen die ik hanteerde waren onder andere: obstructive sleep apnea, OSA and systemic consequences, OSA systemic disease, OSA and cardiovasculair effects, OSA and hypertension, OSA and metabolic effects, OSA and metabolic syndrome, OSA and traffic accidents, OSA and overlap syndrome. Tijdens de contactmomenten met mijn begeleider Dr. Bauters legde ik de gevonden artikels aan haar voor en gaf ze me hieromtrent feedback. Wanneer ik een aantal goede, belangrijke reviews gevonden had, ging ik te werk via het sneeuwbaleffect: ik pluisde de referenties van deze artikels uit, op zoek naar goede studies. Op die manier had ik al snel een berg artikels die handelen over het onderwerp van mijn scriptie. Via de referenties van deze studies kwam ik dan weer terecht bij andere artikels. Ik zocht ook artikels op die niet in deze referenties terug te vinden waren, omdat ik anders te veel bij dezelfde auteurs terecht zou komen en mijn kijk op deze opdracht niet breed genoeg zou zijn. Om te weten of een studie goed was, las ik ze heel kritisch, keek ik of ze terugkwam in de referenties van andere auteurs en besprak ik ze met mijn begeleider. Bij de beoordeling van de kwaliteit van de studies hield ik vooral rekening met het design (bv. voorkeur voor dubbelblind onderzoek en prospectieve studies, placebogecontroleerd onderzoek), sample size, duur van het onderzoek, de drop out ratio s, de statische opzet, een goede randomisatie van de onderzochte populatie, het gebruik van een goede controlegroep, de correctie voor een voldoende aantal confounders, de karakteristieken van de studiepopulatie. Wanneer 2 groepen met elkaar werden vergeleken, controleerde ik of de 2 groepen niet te veel verschillen kenden. Tijdens de contactmomenten in het eerste jaar besprak ik samen met Dr. Bauters de methodologie van het researchwerk en in grove lijnen de structuur van mijn scriptie. We besloten te focussen op de klinische effecten van OSAS (eerder dan op de immunologische/inflammatoire mechanismen zoals in fundamentele studies en proefdierenonderzoek 5

11 is beschreven) en kwamen tot de conclusie dat er twee belangrijke categorieën systemische pathologie waren die grondig bestudeerd zijn: de cardiovasculaire en de metabole. Deze konden nog eens onderverdeeld worden in een aantal subcategorieën. Naast de cardiovasculaire en de metabole problematiek moeten nog een aantal andere, kleinere groepen pathologie besproken worden die een mogelijke associatie kennen met OSAS. Dr. Bauters vermeldde een aantal onderwerpen die ik zeker niet mocht nalaten te behandelen in de scriptie. Ik kwam te weten wat de grote tijdschriften en de belangrijkste auteurs zijn. Er werden mij tips gegeven om met een kritische blik de kwaliteit van de publicaties te bestuderen, zoals hoger vermeld. In september 2010 begon ik met het schrijfwerk. De inleiding schreef ik als eerste. Daarin probeerde ik een algemene introductie te geven van OSAS: definitie, pathogenese, epidemiologie en dergelijke. Daarna begon ik mijn scriptie in te delen en de resultaten van de gevonden studies neer te pennen en te analyseren. Wanneer ik merkte dat ik over een bepaald onderwerp nog niet genoeg materiaal had gevonden, zocht ik hierover bijkomende wetenschappelijke artikels. Ik liet mijn vorderingen lezen door mijn co-promotor, die mij eventuele verbeteringen mailde. Eenmaal de grove versie van mijn masterproef af was, begon het proces van schrappen en herschrijven. Op deze wijze ontstond mijn definitieve versie. Tijdens het schrijven volgde ik ook de meest recente literatuur over mijn onderwerp. Door in te schrijven op de nieuwsbrief van de belangrijkste tijdschriften, kreeg ik de inhoudstabel van elk nieuw nummer in mijn mailbox toegestuurd. Bij de verschillende studies die in de discussie besproken worden, vermeldde ik telkens de graad van evidentie (hoe hoger, hoe beter de studie). Hiervoor gebruikte ik de guidelines van het tijdschrift American Family Physician: level A (randomized controlled trial, meta-analysis), level B (andere studies), level C (consensus en opinies van experts) (10). IV. Resultaten De bedoeling van deze scriptie is om op een overzichtelijke manier het obstructief slaapapnoesyndroom als systeemaandoening te analyseren, met andere woorden om de belangrijke systemische associaties van OSAS in kaart te brengen. Men kan hierin 2 grote groepen onderscheiden: de cardiovasculaire en de metabole associaties. Daarnaast bestaan er een aantal minder onderzochte associaties, die in deze uiteenzetting kort aan bod zullen komen. Het is belangrijk om op te merken dat er nog veel onderzoek nodig is naar de associaties tussen OSAS en systemische pathologie. Er zijn nog veel studies die elkaar tegenspreken en die nog geen eenduidige conclusies kunnen trekken. Veel zaken worden algemeen aangenomen, maar zijn nog niet bevestigd. Niettemin zal ik in deze scriptie een correct beeld proberen scheppen van OSAS en de invloed die het heeft op de verschillende 6

12 systemen. Hierbij tracht ik zo duidelijk mogelijk weer te geven wat de aard van elke associatie is (bv. al dan niet etiologisch verband). In dit deel beschrijf ik louter de resultaten van de bestudeerde artikels. In de discussie bespreek ik deze studies en trek ik een besluit uit de gevonden resultaten (associatie tussen OSAS en de verschillende pathologieën of niet en indien ja, aard van deze associatie). IV.1. OSAS en de relatie met inflammatie en oxidatieve stress In een review van Ryan et al. wordt verklaard dat tumor necrosis factor-α (TNF-α), een merker voor inflammatie, verhoogd is bij OSAS en dit onafhankelijk van de confounding factor obesitas (3). Andere studies konden deze onafhankelijkheid niet aantonen (11). Echter, bij het analyseren van de bestaande literatuur blijkt de evidentie pro een TNF-α stijging groter dan contra. De concentraties dalen wanneer therapie met ncpap wordt ingesteld, wat deze associatie sterk ondersteunt (3,12). Wat de precieze bron is van deze inflammatoire factor is nog onzeker, maar T-cellen en monocyten spelen hierin een belangrijke rol (3). Ook endotheel en vetweefsel kunnen TNF-α secreteren (12). De transcriptiefactor die zorgt voor de regulatie van TNF-α is nuclear factor-κb (NF-κB) (11,12). TNF-α bevordert het ontstaan van dysfunctioneel endotheel en speelt op die manier een rol in het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen (11). TNF-α stimuleert cytokineproductie. Zo zorgt het voor een verhoogde productie van onder andere IL-6 en IL-8, NADPH oxidase, E-selectine, weefselfactor en caspases (11). TNF-α veroorzaakt het ontstaan van oxidatieve stress (zie verder) en zorgt voor een verhoogde expressie van adhesiemolecules (11). Het zorgt ook voor een verminderde beschikbaarheid van stikstofmonoxide (NO) via de expressie van NADPH oxidase, wat ook zorgt voor meer oxidatieve stress (11). Een genpolymorfisme dat gepaard gaat met een verhoogde TNF-α synthese komt meer voor bij OSAS patiënten dan in de algemene populatie (8). Een andere studie beweert dat het circadiaans ritme dat de vrijlating van TNF-α normaal volgt, verstoord is bij OSAS patiënten (9). Er ontwikkelt zich een bijkomende piek overdag, terwijl de nachtelijke pieken bijna helemaal verdwijnen. Er is door sommige auteurs een sterke associatie, onafhankelijk van BMI, leeftijd en slaperigheid, beschreven tussen de concentratie van TNF-α en de ernst van het OSAS (3,11). OSAS gaat ook gepaard met hogere concentraties van C-reactief proteïne (CRP), een merker voor systemische inflammatie, en interleukine-6 (IL-6), een cytokine dat de synthese van CRP reguleert (8). Studies suggereren dat de CRP concentratie correleert met de ernst van het OSAS, maar andere studies betwijfelen dat deze relatie onafhankelijk is van bepaalde verstorende variabelen, zoals obesitas (8,11). De sterke link tussen obesitas en CRP zou de associatie tussen OSAS en CRP kunnen verstoren (3). Het effect van behandeling met ncpap op de CRP levels is nog niet helemaal uitgeklaard, maar sommige auteurs beweren dat de behandeling van OSAS geen effect heeft op de concentratie van CRP (2,3). Ook rond IL-6 is er wat controverse. Recente studies hebben namelijk geen associatie ontdekt 7

13 tussen OSAS en dit interleukine (3). Er werd wel een onafhankelijke associatie gesuggereerd tussen parameters van OSAS ernst en de IL-6 receptor, een receptor die geassocieerd is aan inflammatie (3). Het proinflammatoire IL-18 werd in verhoogde concentraties gevonden bij OSAS patiënten in vergelijking met een controlegroep (11). Ook hier was de expressie van het interleukine evenredig aan de ernst van de aandoening. Na behandeling met ncpap normaliseerde de concentratie van IL-18. De intermittente reoxygenatie in OSAS die het gevolg is van de hypoxie episodes zou een selectieve activatie veroorzaken van inflammatoire pathways, in tegenstelling tot chronische hypoxie (bv. bij chronische hart- of longaandoeningen), die eerder adaptieve en beschermende pathways activeert (8). De activatie van deze inflammatoire pathways wordt gemedieerd door NF-κB, een belangrijke regulator van de inflammatoire genexpressie (3,11). Zo zorgt deze transcriptiefactor voor de expressie van cytokines zoals TNF-α, IL-6 en IL-8, adhesiemolecules zoals ICAM-1 en enzymen zoals cyclooxygenase-2 (COX-2) (3,11). Ook adipokines (in belangrijkere mate aanwezig bij obese personen) worden geactiveerd door NF-κB (11). Deze transcriptiefactor wordt dus geïnduceerd door de intermittente hypoxie die we zien bij OSAS. p38 mitogen-activated protein kinase (p38 MAPK), een belangrijk eiwit in de verschillende inflammatoire processen, speelt een grote rol in deze activatie van NF-κB (3). Bij OSAS patiënten is er een verhoogde concentratie van oplosbare adhesiemolecules, zoals intercellulair adhesiemolecule 1 (ICAM-1), vasculair adhesiemolecule 1 (VCAM-1) en de selectines, geïnduceerd door cytokines zoals TNF-α en IL-8, in de perifere bloedbaan (3,8). Deze zorgen voor een adhesie van leukocyten aan het vasculair endotheel (13). Er is dan ook een verhoogde adhesie van monocyten aangetoond bij OSAS patiënten (13). Verschillende studies suggereren een correlatie tussen de concentratie van de adhesiemolecules en de ernst van het OSAS (3). De apoptose van neutrofielen is vertraagd in OSAS, waardoor inflammatie verder gepotentieerd wordt (12). Het chemokine IL-8 kent een hogere concentratie bij OSAS patiënten en is belangrijk in de adhesie van neutrofielen en monocyten aan het vasculair endotheel (3). Op die manier draagt het bij tot het ontstaan van atherosclerose. Later in deze scriptie wordt de relatie tussen OSAS en atherosclerose meer uitgebreid behandeld. IL-8 heeft een positieve relatie met de ernst van het OSAS en de concentratie vermindert weer na ncpap behandeling (11). In een studie werd gevonden dat de concentraties van COX-2 en inos, twee merkers voor inflammatie, respectievelijk 5 maal en 56% groter waren bij OSAS patiënten dan bij de mensen uit de controlegroep (14). Wanneer de intermittente hypoxie langer aanhoudt (meer cycli) zal dit resulteren in een verhoogde synthese van hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1), een factor die hoort bij de adaptieve pathway (3,11). Dit is een transcriptiefactor die ervoor zal zorgen dat er een verhoogde concentratie aan vasculaire endotheliale groeifactoren ontstaat, echter niet alle studies zijn het hierover eens (8). De transcriptiefactor activator protein complex-1 (AP-1) wordt ook geactiveerd door intermittente hypoxie (3). Bij OSAS patiënten zijn er gestegen concentraties van merkers van oxidatieve stress gevonden, wat de hypothese versterkt 8

14 dat de herhaalde reoxygenatie die s nachts bij OSAS gezien wordt, zou zorgen voor een verhoogde productie van reactive oxygen species (ROS) of vrije zuurstofradicalen door de leukocyten, dysfunctionele mitochondriën en door activatie van enzymen zoals xanthine oxidase en NADPH oxidase (3,11). Ook TNF-α, verhoogd bij OSAS, kan een verhoogde expressie van ROS induceren (11). Lavie et al. definiëren oxidatieve stress als volgt: het overwicht aan oxidantproducerende systemen ten opzichte van antioxidant verdedigingsmechanismen (11). ROS gaan verschillende redoxsensitieve transcriptiefactoren activeren en kunnen schade brengen aan de omliggende weefsels (11). Na OSAS behandeling met ncpap normaliseert deze ROS productie terug (3). Er is dan ook minder oxidatieve stress aanwezig na de behandeling (11). Via de activatie van NF-κB zet ROS een hele cascade van inflammatoire cytokines in gang (11). Lavie et al. beschreven de vicieuze cirkel van inflammatie, oxidatieve stress en weefselschade op de hieronder weergegeven manier (11). De inflammatoire pathways die geactiveerd worden bij OSAS zorgen voor een activatie van endotheelcellen, leukocyten en bloedplaatjes. Hierdoor ontstaat een verdere verhoging van ROS, oxidatieve stress en bijgevolg schade. Er is een verhoogde expressie van adhesiemolecules op endotheelcellen, leukocyten en bloedplaatjes, waardoor interacties vergemakkelijkt worden met als gevolg verdere schade aan het endotheel, door het accumuleren van deze leukocyten, bloedplaatjes en mogelijk ook rode bloedcellen ter hoogte van de endotheelcellen. Hierboven werd besproken hoe er bij OSAS een stijging te merken is van een resem proinflammatoire cytokines, maar de aandoening heeft ook zijn effect op bepaalde anti-inflammatoire factoren. Zo is de expressie van IL-10, anti-inflammatoir en anti-atherogeen, gedaald bij OSAS patiënten in vergelijking met de controlegroep (11). Er werd wel niet aangetoond dat de IL-10 concentratie correleert met de ernst van het OSAS. In tegenstelling tot IL-10 lijkt adiponectine, een ander anti-inflammatoir cytokine met cardiovasculoprotectieve eigenschappen, geen daling te kennen door toedoen van OSAS (11). Dit wordt bevestigd door de vaststelling dat ncpap behandeling van OSAS geen effect heeft op de concentratie adiponectine (11). De daling in concentratie die er bij sommige OSAS patiënten wordt gezien, wordt toegeschreven aan het effect van obesitas (11). Adiponectine verhoogt de concentratie van IL-10 en vermindert de expressie van adhesiemolecules op de endotheelcellen, IL-6 en -8 en TNFα (11). Samenvattend is er op dit moment genoeg evidentie voor de activatie van verschillende inflammatoire transcriptiefactoren bij OSAS patiënten als gevolg van intermittente hypoxie, wat een belangrijke rol vertolkt in het proces van atherosclerose bij deze patiënten (3,8,11). Inflammatoire cytokines hebben verschillende functies, zoals het activeren en rekruteren van macrofagen, rol in NO productie, activatie van endotheelcellen, proliferatie van gladde spiercellen (11). Op die manier spelen deze cytokines een belangrijke rol in het proces van atherosclerose en de cardiovasculaire aandoeningen die hier het 9

15 gevolg van zijn (11). De cardiovasculaire gevolgen bespreken we verderop in deze scriptie. Het is belangrijk deze inflammatoire mechanismen bij OSAS patiënten verder te onderzoeken, want dit zou betekenen dat we mogelijk (in de toekomst) cardiovasculaire eindpunten kunnen verbeteren door in te grijpen op deze processen (3). IV.2. OSAS en cardiovasculaire associaties IV.2.1. Hypertensie Een prospectieve cohortstudie die liep over 5 jaar onderzocht of OSAS bij patiënten van minimum 40 jaar het risico op hypertensie verhoogt (15). Er was een positieve associatie tussen niet-hypertensieve patiënten met OSAS bij de start van het onderzoek en het ontstaan van hypertensie later tijdens de follow-up. Belangrijk is wel dat deze relatie niet meer significant was na correctie voor de confounding factor BMI. Bij de personen die een BMI hadden van maximum 27,3 kg/m² en een AHI van minimum 30 bij de start van de follow-up was er een significante associatie met een verhoogd risico op hypertensie. De odds ratio (OR) was 2,71. Bij de meer obese patiënten was deze relatie niet significant. Indien er niet voor BMI gecorrigeerd werd, was er een duidelijke dosis-respons relatie te zien tussen de AHI en het risico op hypertensie, welke werd afgevlakt na correctie voor BMI. Een case-control studie van de 24uurs bloeddruk bij OSAS patiënten en bij gematchte controles werd opgesteld om te onderzoeken of er een onafhankelijke relatie bestaat tussen OSAS en de aanwezigheid van diurnale hypertensie (16). Het resultaat van deze studie was dat de OSAS patiënten overdag en s nachts een significant hogere diastolische bloeddruk hadden in vergelijking met de controlegroep en een significant hogere systolische bloeddruk s nachts. Overdag was de systolische bloeddruk niet significant verschillend. Het dippen van de bloeddruk (de nachtelijke reductie die gewoonlijk optreedt) was minder bij de OSAS patiënten dan bij de controlegroep (men noemt dit ook de zogenaamde nondippers ). Grote et al. deden een cross-sectionele studie bij 1190 personen, die gerefereerd werden om de diagnose van OSAS uit te sluiten, om de relatie tussen de ernst van het OSAS en de bloeddruk overdag te bepalen (17). De associatie tussen enerzijds de AHI en anderzijds de systolische bloeddruk, de diastolische bloeddruk en de hartslag bij rust was positief, lineair, significant en onafhankelijk van bepaalde verstorende variabelen, zoals BMI. Bij een AHI vanaf 10 en minder dan 40 was de odds ratio voor systemische hypertensie (als afkappunt werd gekozen voor 140/90 mm Hg) ongeveer 1,80. Bij een AHI 40 was de OR 1,93. Wanneer een hogere afkapwaarde (160 en/of 95 mm Hg) werd gebruikt, was de odds ratio zelfs nog groter. Het relatieve risico van OSAS patiënten op hypertensie (wanneer bepaald door de hogere cutoff waarde) was hoger bij patiënten die maximum 50 jaar waren dan bij oudere patiënten. Dit was niet het geval bij gebruik van de 140/90 mm Hg afkappingswaarde. Uit een grote cross-sectionele studie waaraan 6132 personen meededen van middelbare leeftijd of ouder, gerekruteerd uit de Sleep Heart Health Study, bleek een lineaire, positieve associatie te bestaan 10

16 tussen de AHI en hypertensie, maar deze was gedeeltelijk te wijten aan de invloed van BMI (18). Evenwel, zelfs na correctie voor deze verstorende variabele was er een significante lineaire associatie. Ook de arousal index (gemiddeld aantal arousals per uur slaap) bleek een positieve associatie te vertonen met de bloeddruk. Aanvankelijk was er ook een positieve relatie tussen de totale slaapduur met een zuurstofsaturatie onder 90% en de bloeddruk, maar deze bleek niet significant na correctie voor BMI. Personen met een AHI van minstens 30 events per uur hadden een OR van 1,37 voor hypertensie in vergelijking met personen met een AHI van minder dan 1,5 na correctie voor demografie, BMI, nekomtrek, taille-heup verhouding, alcoholgebruik en roken. Er was weinig tot geen associatie te ontdekken tussen zelfgerapporteerd snurken en het optreden van een verhoogde bloeddruk. Hypertensie werd in deze studie gedefinieerd als een bloeddruk van minstens 140/90 mm Hg of het gebruik van antihypertensieve medicatie. Peppard et al. onderzochten de associatie tussen objectief gemeten OSAS en hypertensie ( 140/90 mm Hg of het gebruik van antihypertensiva) door middel van een prospectieve, populatiegebaseerde studie (19). De periode van follow-up bedroeg 4 jaar. Er werd een OR van 2,03 op het krijgen van hypertensie ontdekt voor een AHI van 5,0-14,9 en een OR van 2,89 voor een AHI van minstens 15 in vergelijking met een AHI van 0 en dit na correctie voor bloeddruk aan begin follow-up, lichaamsbouw, alcoholgebruik, rookgedrag, leeftijd en geslacht. Uit deze studie bleek dat personen die een AHI hebben van 0,1 tot 4,9 events per uur (die dus niet in aanmerking komen voor de diagnose van OSA) ook een hoger risico op hypertensie hebben in vergelijking met personen met een AHI van 0. De associatie kent dus een soort dosis-respons curve, zonder dat er een drempelwaarde bestaat, waaronder er geen gestegen risico is. Een randomized controlled trial (RCT) bij 36 patiënten met ernstig OSAS (de gemiddelde AHI was 56) en prehypertensie of gemaskeerde hypertensie trachtte het effect van ncpap behandeling op de bloeddruk te evalueren (20). Bij de patiënten in de ncpap groep kon men na OSAS behandeling een significante vermindering van de bloeddruk vaststellen, wat niet het geval was in de controlegroep. Hoe valt dit waarschijnlijk hoger risico op hypertensie nu te verklaren? In een review van Krieger et al. staan een aantal potentiële mechanismen opgesomd, die hieronder worden weergegeven (21). Een potentiële verklaring is dat de processen die we bij OSAS zien, zoals hypoxemie, arousals, verhoogde respiratoire inspanningen, zorgen voor een verhoogde activatie van het orthosympathische zenuwstelsel door een invloed op de perifere chemoreceptorsensitiviteit en door verhoogde concentraties van catecholamines in de circulatie. Zoals hierboven reeds vermeld zijn er minstens drie mogelijke mechanismen die zorgen voor een verhoogde orthosympathische activatie: hypoxemie, een hoge negatieve intrathoracale druk door de verhoogde respiratoire inspanning omwille van de vernauwde luchtweg en arousals op het einde van elke apnoe episode. Er worden nog een aantal mechanismen beschreven die in aanmerking komen om de relatie tussen OSAS en hypertensie te 11

17 verklaren, waaronder hormonale veranderingen die het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) activeren, verhoogde activiteit van endotheline en een verminderd vasodilaterend antwoord op NO. IV.2.2. Atherosclerose Het proces van atherosclerose wordt goed omschreven in een review van Arnaud et al. en in het boek Clinical Medicine van Kumar & Clark (2,22). Hieronder wordt een synthese van deze 2 bronnen weergegeven. Atherosclerose wordt gekenmerkt door een accumulatie van lipiden, macrofagen en gladde spiercellen in de intima van de arteriën. Het is een complex inflammatoir proces dat begint op plaatsen waar er endotheliale dysfunctie is. Deze schade is onder andere het gevolg van mechanische shear stress, immunologische factoren en inflammatie. Leukocyten en bloedplaatjes gaan zich vasthechten aan het beschadigde endotheel door activatie van de endotheliale cellen. LDL-cholesterol (LDL = low-density lipoprotein) gaat de intima invaderen. Er treedt oxidatie op van het binnengekomen cholesterol en de endotheliale cellen gaan daarop allerlei proinflammatoire cytokines, chemokines en adhesiemolecules secreteren. Er ontstaan foam cells oftewel schuimcellen doordat macrofagen zich gaan vasthechten aan het endotheel, de subendotheliale ruimte binnengaan en daar het cholesterol gaan opnemen. Deze schuimcellen, die proinflammatoir zijn en op die manier het letsel verder in stand houden, vormen een vettige streep ( fatty streak ). Ook de cellen van het immuunsysteem spelen een rol en gaan proinflammatoire cytokines, chemokines en groeifactoren secreteren. Dit zorgt voor een proliferatie en migratie van gladde spiercellen van de media naar de intima en een verdere rekrutering van immuno-inflammatoire cellen. Er wordt collageen geproduceerd door de gladde spiercellen en dit gebeurt in alsmaar grotere hoeveelheden waardoor de fibrolipide plaque traag groeit. De plaque kan stabiel blijven en een vermindering geven van de bloedflow doorheen de arterie of ze kan onstabiel worden, tromboseren en op die manier een partiële of volledige obstructie geven. Een trombus kan loskomen en zo een embool veroorzaken dat begint te circuleren in de bloedbaan en ergens anders kan blijven vastzitten. Nu rijst de vraag of OSAS - onafhankelijk van mogelijke confounders - een invloed heeft op het hierboven beschreven proces van atherogenese. Een belangrijk element in de pathogenese van atherosclerose is de endotheliale dysfunctie. Verschillende studies hebben reeds het effect van OSAS op endotheliale dysfunctie bestudeerd. Zoals eerder vermeld in het stuk over OSAS en inflammatie is er bij OSAS verhoogde oxidatieve stress. Hoe dit tot stand komt is nog niet geheel duidelijk, maar er zijn een aantal potentiële mechanismen zoals hypoxemie met ROS generatie, systemische inflammatie en orthosympathische activatie (13). Obesitas, hypertensie en metabole dysregulatie zijn geassocieerd met OSAS en kunnen alle drie bijdragen tot endotheliale schade (13). Eerder in deze scriptie werd reeds vermeld dat er bij OSAS patiënten een verhoogde concentratie is van circulerende 12

18 adhesiemolecules. Deze adhesiemolecules spelen een heel belangrijke rol in het proces van atherosclerose, zo zorgen ze voor de adhesie van leukocyten aan de endotheliale cellen (13). Oxidatieve stress kan leiden tot endotheliale schade en op die manier tot atherosclerose (13). IL-6 zou kunnen verhoogd zijn bij OSAS patiënten (hier bestaat onenigheid over, zie vroeger) en draagt ook bij tot de atherogenese (13). De CRP concentratie, die verhoogd is bij OSAS (ook controversieel, zie vroeger) is omgekeerd evenredig met de endotheliale functie en kan op die manier bijdragen tot het proces van atherosclerose (13). Leptine draagt bij tot endotheliale dysfunctie en is verhoogd in OSAS (13). Het endotheel heeft leptinereceptoren, waardoor leptine zou zorgen voor proliferatie van gladde spiercellen en angiogenese (13). Leptine zou ook de productie van ROS induceren (13). Een randomized controlled trial (RCT), uitgevoerd bij 28 mannen met OSAS en 12 mannen zonder OSAS (AHI < 5), onderzocht de endothelium-afhankelijke flowgemedieerde dilatatie (FMD) en de endothelium-onafhankelijke nitroglycerinegeïnduceerde dilatatie van de arteria brachialis met doppler echo (23). Ook het effect van ncpap werd geëvalueerd. Belangrijk is dat een van de inclusiecriteria voor OSAS patiënten een AHI van minstens 15 was en dus niet de AHI van 5 die gewoonlijk gebruikt wordt. De OSAS patiënten werden gerandomiseerd in een behandelingsgroep (ncpap) en een controlegroep (ter observatie). De OSAS groep en de niet-osas groep werden gematched voor BMI, wat de verstorende kracht van deze variabele uitschakelde. Bij de start van de follow-up hadden OSAS patiënten een significant lagere FMD dan personen uit de niet-osas groep (respectievelijk 5,3 ± 1,7% en 8,4 ± 1,0%). Het gemiddelde verschil tussen deze twee groepen bedroeg 3,03%. Er werd geen significant verschil ontdekt tussen beide groepen wat betreft de nitroglycerinegeïnduceerde dilatatie (respectievelijk 15,7 ± 4,0% en 17,7 ± 4,6%) (p = 0,17). De FMD bleek omgekeerd evenredig met de AHI, de arousal index en de tijdsduur met een zuurstofsaturatie van < 90%. Deze correlaties waren significant. Er was geen significante correlatie tussen de FMD en de BMI. De follow-up periode bedroeg 4 weken. Na de ncpap behandeling steeg de FMD in de behandelingsgroep van 5,1 ± 1,4% naar 9,6 ± 1,6%. Deze stijging was significant. In de controlegroep werd er geen significante verandering van de FMD vastgesteld (van 5,6 ± 2,0% naar 4,7 ± 1,2%) (p = 0,12). In deze groep daalde de FMD zelfs wat. Het verschil tussen deze twee groepen wat betreft verandering van FMD was heel significant. De resultaten van de nitroglycerinegeïnduceerde dilatatie waren voor beide groepen en tussen de groepen niet significant (1,5% en 1,1%) (verschil van 0,4%) (p = 0,67). 8 patiënten gebruikten de ncpap verder en stopten er dan een week mee. Na deze week was de FMD terug significant lager dan na de ncpap periode van 4 weken (van 8,9 ± 1,9% naar 5,0 ± 0,7%). De nitroglycerinegeïnduceerde dilatatie vertoonde geen significante verschillen. Ook Nieto et al. onderzochten of OSAS geassocieerd is aan een verminderde FMD van de arteria brachialis (24). Voor deze studie werden 1037 personen gerekruteerd van minimum 68 jaar uit de Sleep Heart Health/Cardiovascular Health Study cohort. Arteriële diameter en FMD zijn indicatoren van 13

19 endotheliale (dys)functie (24). De AHI en de FMD waren omgekeerd evenredig aan elkaar. Deze relatie bleek significant. BMI bleek een verstorende variabele te zijn, aangezien correctie voor deze factor de resultaten wat afzwakte. Een RCT werd opgesteld om het effect van behandeling van OSAS met ncpap op atherosclerose te onderzoeken (25). 24 mannelijke patiënten met ernstige OSAS werden verdeeld in een controlegroep en een ncpap groep. De follow-up periode bedroeg 4 maanden. De onderzochte parameters zijn intima-media thickness (IMT) van de arteria carotis, arteriële stijfheid (geëvalueerd door middel van de pulse-wave velocity), diameter van de carotis, 24uurs bloeddrukmonitoring, CRP en catecholamines. Alle personen waren maximum 60 jaar oud en hadden een BMI die niet groter was dan 35 kg/m². Ook de patiënten met comorbiditeit (onder andere hypertensie en diabetes) werden uitgesloten. In de controlegroep was er na 4 maanden geen significant verschil in IMT van de carotis, pulse-wave velocity, diameter van de carotis, CRP en catecholamines. De ncpap groep had wel een significante vermindering in IMT van de carotis, pulse-wave velocity, CRP en catecholamines, maar er werd geen significante verandering ontdekt in diameter van de arteria carotis. De gevonden daling in 24uurs diastolische bloeddruk was niet significant in vergelijking met de controlegroep. IV.2.3. Hartfalen De associatie tussen OSAS en zelfgerapporteerde cardiovasculaire ziekte werd onderzocht bij 6424 personen, en dit op een cross-sectionele wijze met gebruik van de Sleep Heart Health Study (26). 123 van de 6424 personen rapporteerden hartfalen. Het relatieve risico op hartfalen voor het hoogste kwartiel van AHI in vergelijking met het laagste kwartiel was 2,20. Dit resultaat was onafhankelijk van de gekende verstorende variabelen, waaronder BMI, leeftijd, geslacht en roken. Indien men niet corrigeerde voor bepaalde verstorende variabelen, zoals BMI, was dit risico 2,38. Deze resultaten bleken significant. Door middel van een RCT werd onderzocht of de behandeling van OSAS door middel van ncpap bij patiënten met hartfalen een verbetering teweegbrengt van de systolische functie van het linker ventrikel (27). Deze studie gebeurde bij 24 patiënten met OSAS en een linker ventriculaire ejectiefractie van maximum 45%, waarvoor ze optimale medicamenteuze behandeling kregen. De patiënten werden at random verdeeld in twee groepen: een groep van 12 die enkel medicamenteuze behandeling kreeg voor hartfalen en een groep van 12 die daarbij ook ncpap kreeg. Dit gebeurde een maand lang. Er werden geen significante veranderingen in BMI ontdekt bij beide groepen. In de controlegroep waren er geen significante veranderingen van polysomnografische variabelen, waaronder de frequentie van apnoes en hypopnoes. Deze frequentie was wel significant verminderd in de groep die ncpap kreeg en er werden ook significante verbeteringen van de desaturatieindex en van de laagste oxyhemoglobinesaturatiewaarde vastgesteld. In de controlegroep waren er geen significante 14

20 veranderingen in bloeddruk of hartslag te bespeuren. In de ncpap groep daarentegen was er wel een significante vermindering van de systolische bloeddruk overdag van 10 ± 4 mm Hg (p = 0,02) en een significante vermindering van de hartslag van 4 ± 2 slagen per minuut (p = 0,007). Er was een significant verschil tussen de bloeddrukverandering in de ncpap groep en die in de controlegroep (p = 0,008). Het verschil tussen beide groepen was wel niet significant voor de verandering in hartslag (p = 0,09), maar was toch meer uitgesproken in de ncpap groep. De ejectiefractie van het linker ventrikel was na een maand verhoogd in de controlegroep, maar dit was niet significant, terwijl er in de ncpap groep wel een significante verhoging van de linker ventriculaire ejectiefractie te zien was (een absolute verhoging van 8,8 ± 1,6% met p 0,001 en een relatieve verhoging van 35%). Deze verandering was significant groter dan die in de controlegroep. Er was een significante vermindering van het eindsystolisch volume in de ncpap groep, wat niet te zien was in de controlegroep. Het verschil tussen beide groepen voor deze factor was dan ook significant (p = 0,02). In het artikel worden een aantal mechanismen opgesomd die zouden kunnen verklaren waarom OSAS een negatief effect heeft op de ventriculaire systolische functie en een stijging veroorzaakt van de systemische vasculaire weerstand. De inspiratoire ademhalingen tijdens obstructieve episodes veroorzaken een grote negatieve intrathoracale druk. Hierdoor ontstaat een verhoging van de afterload van het linker ventrikel en een verlaging van de preload. Als gevolg hiervan is er een verminderd slagvolume. Intermittente hypoxie kan op 2 manieren de cardiale output verminderen. Enerzijds direct via een vermindering van de cardiale contractiliteit, anderzijds indirect via een gestegen druk in de arteria pulmonalis. In patiënten met een coronaire aandoening kan intermittente hypoxie myocardiale ischemie veroorzaken. De apnoes, hypercapnie en arousals die gezien worden bij OSAS kunnen het orthosympathisch zenuwstelsel triggeren, waardoor de systemische bloeddruk stijgt, als gevolg van vasoconstrictie. Door de verhoging van de bloeddruk stijgt de afterload van het linker ventrikel. Als gevolg van de langdurige activatie van de orthosympaticus kan er een hypertrofie en apoptose van de myocieten ontstaan en is er een verhoogd risico op aritmiën. IV.2.4. Cerebrovasculair accident Een grote prospectieve cohortstudie bij 1022 personen (waarvan 697 met OSAS) werd opgesteld om de associatie tussen OSAS enerzijds en cerebrovasculair accident (CVA) en sterfte ten gevolge van eender welke oorzaak anderzijds te onderzoeken (28). 124 OSAS patiënten en 56 controles konden tijdens de follow-up om een of andere reden niet gecontacteerd worden. De OSAS patiënten hadden een OR van 1,97 na correctie voor leeftijd, geslacht, ras, rookgedrag, alcoholconsumptie, BMI, diabetes mellitus, hyperlipidemie, atriale fibrillatie en hypertensie. Verder bleek uit deze studie dat het risico steeg met de ernst van het OSAS. Een grote studie werd gedaan bij 1475 personen om de associatie tussen OSAS en de prevalentie en incidentie van CVA aan te tonen (29). Indien men de prevalentie van CVA beschouwde zag men een OR van 3,83 (95% BI: 1,17-12,56) voor OSAS 15

21 patiënten met een AHI van minstens 20 (matig tot ernstig OSAS) in vergelijking met personen met een AHI van kleiner dan 5 (geen OSAS), na correctie voor leeftijd, geslacht, BMI, alcoholconsumptie, rookgedrag, hypertensie en diabetes. Er werden geen significante verschillen gevonden in CVA prevalentie tussen de groep met AHI 5 en < 20 (milde OSAS) en de groep met AHI < 5. Indien men de incidentie van CVA beschouwde na een follow-up periode van 4 jaar zag men een OR van 4,48 (95% BI: 1,31-15,33) voor patiënten met matig tot ernstig OSAS, na correctie voor leeftijd en geslacht. Indien men ook voor BMI corrigeerde was de OR nog steeds hoger, maar niet meer significant. De OR voor mild OSAS was niet significant (ook wanneer niet gecorrigeerd). IV.2.5. Atriale fibrillatie De hypothese van een case-control studie bij 524 cardiovasculaire patiënten (waarvan 151 cases met atriale fibrillatie of flutter) was dat de prevalentie van OSAS hoger is bij patiënten met atriale fibrillatie (voorkamerfibrillatie of VKF) dan bij patiënten uit een dienst cardiologie zonder voorgeschiedenis van of actuele VKF (30). De prevalentie van OSAS bleek significant hoger in de groep van de VKF patiënten dan in de controlegroep. De OR na correctie voor BMI, nekomtrek, hypertensie en diabetes mellitus was 2,19 (95% BI: 1,40-3,42; p < 0,001). Een andere studie, met een cross-sectioneel design, wou aantonen dat OSAS geassocieerd is met hartremodellering en VKF in patiënten met hypertrofische cardiomyopathie (HCM) (31). Het voorkomen van OSAS (gedefinieerd als een AHI van meer dan 15) en VKF werd onderzocht bij 80 patiënten met HCM. Uit de studie bleek dat VKF significant meer voorkwam bij de HCM patiënten met concomitant OSAS in vergelijking met degene zonder OSAS (31% vs. 6%). OSAS was in deze studie onafhankelijk geassocieerd met VKF. In het artikel wordt vermeld dat ncpap behandeling het optreden van VKF vermindert, wat een bijkomend argument geeft voor een associatie tussen beide aandoeningen. IV.3. OSAS en metabole associaties IV.3.1. Metabool syndroom Het metabool syndroom wordt gedefinieerd door het samen voorkomen van insulineresistentie, glucose intolerantie, dyslipidemie, hypertensie en centrale obesitas (vaak wordt ook een verhoogd urinezuur vermeld) (32,33). Synoniemen zijn het Syndroom X en het insulineresistentie syndroom (32). De hypothese van een case-control studie bij 61 mannelijke OSAS patiënten en 43 controles was dat OSAS een onafhankelijke associatie kent met cardiovasculaire risicofactoren die overeenkomen met het metabool syndroom en een onafhankelijke associatie met de prevalentie van het syndroom (33). Er werd gecorrigeerd voor eventuele confounders zoals BMI, leeftijd, roken en alcoholconsumptie. Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, gemiddelde arteriële bloeddruk, insulineconcentratie en cholesterol/hdl-cholesterol ratio was hoger bij de OSAS patiënten. De OSAS patiënten waren meer insulineresistent dan de controles, terwijl de nuchtere glucosewaarden 16