PREVENTIE VAN MOEDERSTERFTE. Versie 1.0

Transcriptie

1 PREVENTIE VAN MOEDERSTERFTE Versie 1.0 Datum Goedkeuring Methodiek Evidence based Discipline Multidisciplinair

2 Verantwoording NVOG

3 1 Omschrijving van het probleem De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) installeerde in 1981 de Commissie Moedersterfte (CMS) met de opdracht gevallen van moedersterfte te analyseren naar analogie van de Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK [1]. Dit heeft geresulteerd in een periodieke rapportage van de moedersterfte door de CMS aan de NVOG. Hieruit bleek onder meer dat de onderrapportage van moedersterfte in de officiële CBS-statistiek 26% bedroeg. Ook bleek dat de verleende zorg in drie van de vier gevallen van directe sterfte substandard-carefactoren bevatte. Uit de laatste driejaars rapportage ( ) van de CMS aan de NVOG blijkt tevens een toename van de moedersterfte van 9,7 tot 14,1 per levendgeborenen te hebben plaatsgevonden [2]. 2 Analyse van de beschikbare kennis Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. 2.1 Definities van moedersterfte In de WHO-definities wordt niet iedere sterfte tijdens de zwangerschap geclassificeerd als moedersterfte. Moedersterfte wordt onderscheiden in directe en indirecte sterfte. Directe sterfte is het gevolg van complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, van interventies, omissies of onjuiste behandeling, of van een reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties. Indirecte sterfte is het gevolg van een pre-existente ziekte of een ziekte die tijdens de zwangerschap ontstond maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap. Van toevallige' sterfte is sprake als de zwangerschap geen invloed had op het beloop; in deze gevallen wordt niet van moedersterfte gesproken. De som van directe, indirecte en toevallige sterfte tot 42 dagen post partum wordt door de WHO aangeduid als pregnancy-related death'. In de periode van 42 dagen tot 1 jaar na afloop van de zwangerschap wordt gesproken van late sterfte. 2.2 Beschikbare gegevens In de periode werden 436 gevallen bekend bij de CMS. In 243 gevallen betrof dit directe sterfte en 99 gevallen waren indirecte sterfte, waarvan 19 gevallen van late sterfte. De overige 94 gevallen werden als toevallige' sterfte geclassificeerd. De maternal mortality ratio was 10,0 per levend geborenen. Er is sprake van een stijgende trend: in de periode was de moedersterfte 14,1 per levendgeborenen. Verreweg de meest voorkomende oorzaak van directe sterfte was (pre-)eclampsie, gevolgd door trombo-embolie, sepsis uitgaande van de tractus genitalis en obstetrische bloeding. Samen vormen deze vier oorzaken 72,4% (176/243) van alle directe sterfte. De meest frequente oorzaken van indirecte sterfte waren cardiovasculaire (36,4%) en cerebrovasculaire aandoeningen (30,3%). Vrouwen die bevielen na het 35e levensjaar en vrouwen afkomstig uit immigrantenpopulaties liepen het meeste risico op moedersterfte. Het eerste geldt met name voor vrouwen ouder dan 40 (or 4,2; 95%-ci 1,9-9,1) en het tweede voor Surinamers (or 2,7; 95%-ci 1,3-5,8) [3]. De gevallen van directe moedersterfte in de periode werden beoordeeld op tekortschietende hulpverlening (substandard care) door een commissie bestaande uit verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. In 78% van alle gevallen werden substandard-carefactoren geconstateerd. Bij (pre-)eclampsie was dit percentage het hoogst (93%), gevolgd door sepsis (89%). Te laat herkennen van symptomen was een belangrijke factor. Te laat instellen van behandeling door de gynaecoloog na diagnose was de meest voorkomende substandard-carefactor. Bij pre-eclampsie werden per geval vaker op diverse punten substandard-carefactoren geconstateerd dan bij andere oorzaken. In bijna de helft van deze gevallen was de behandeling van hypertensie en insulten onvoldoende. In 20% van de gevallen waarbij de huisarts of de verloskundige betrokken was, werden substandard-carefactoren geïdentificeerd in het eerstelijns traject. Vooral de ernst van de situatie werd vaak laat onderkend en er vond een te late verwijzing plaats naar de tweede lijn. Dit was vooral bij pre-eclampsie en sepsis uitgaande van de tractus genitalis het meest uitgesproken. Hierbij werd geen verschil gezien tussen de groep die primair onder controle van de huisarts was en die welke primair door de verloskundige werd gezien. Een opmerkelijk resultaat van het onderzoek was dat een hoger percentage substandard-carefactoren gevonden werd bij de allochtone populatie [4]. Dit bleek niet alleen te berusten op patiënt-gerelateerde factoren, maar ook de kwaliteit van de verstrekte zorg bleek vaker onvoldoende te zijn. 1

4 2.3 Hypertensieve ziekten in de zwangerschap Een diastolische druk van 110 mm kwik (Korotkoff 5) en hoger is algemeen geaccepteerd als het niveau waarbij antihypertensieve behandeling noodzakelijk is (NVOG-richtlijn 25). Overigens sluit een normale bloeddruk een HELLP-syndroom niet uit. Naar de huidige stand van zaken lijkt magnesiumsulfaat (MgSO 4 ) het middel van keuze te zijn voor de profylaxe van een recidief-insult bij eclampsie [5]. Er bestaat geen consensus over het moment waarop MgSO 4 geïndiceerd is bij pre-eclampsie, hoewel is aangetoond dat het profylactisch gebruik van MgSO 4 bij pre-eclampsiepatiënten gepaard gaat met een halvering van de kans op het krijgen van een insult [6]. In het Nederlandse moedersterfte-onderzoek [3] komt naar voren dat de ernst van de situatie vaak pas laat duidelijk wordt voor de hulpverleners en dat dus een te late verwijzing en/of behandeling plaatsvindt. Klachten die geassocieerd zijn met pre-eclampsie zoals hoofdpijn, visusstoornissen en bovenbuikpijn werden veelal niet herkend. 2.4 Trombo-embolie Predisponerende factoren voor trombo-embolie (bedrust, adipositas, status na operatie, aangeboren of verworven trombofilie en een voorgeschiedenis van trombo-embolie) werden geïdentificeerd bij alle hieraan overleden vrouwen. Veelal hadden deze vrouwen al eerder symptomen van trombo-embolie die niet herkend werden. 2.5 Sepsis uitgaande van de tractus genitalis Na 1985 is er sprake geweest van een toename van het aantal gevallen van moedersterfte door kraamvrouwenkoorts (Streptococcus pyogenes of groep A streptokokken) en hiermee samenhangend het optreden van een streptokokken toxische-shocksyndroom [7]. Het verloop wordt gekenmerkt door een dramatisch snelle progressie. Ernstige pijn in het aangedane weefsel en snelle temperatuurstijging zijn frequent de eerste symptomen. 2.6 Obstetrische bloeding Actief leiden van het nageboortetijdperk met behulp van oxytocine vermindert de hoeveelheid bloedverlies post partum [8]. Bij onvoldoende reactie op oxytocica dient overgegaan te worden op prostaglandinen (NVOG-richtlijn 10). Als shockprofylaxe dient het bloedverlies te worden gecompenseerd door volumerepletie en bloedproducten. Chirurgische dan wel radiologische interventie dient in een tijdig stadium te worden overwogen. Het overlijdensrisico door obstetrische bloeding is bij Jehovah's getuigen 44 zo hoog als in de algemene populatie [9]. 2.7 Sectio caesarea De kans op maternale mortaliteit is na sectio caesarea 3-7 zo groot als bij de vaginale baring [10]. Tromboseprofylaxe en het toedienen van profylactische antibiotica zijn geïndiceerd bij elke sectio caesarea [11]. Bij pre-eclampsie leidt het verrichten van een sectio caesarea voordat de patiënt voldoende is gestabiliseerd, tot verhoogde maternale mortaliteit en morbiditeit. In volgende zwangerschappen leidt een eerdere sectio door het vaker voorkomen van littekenruptuur en placenta accreta tot verhoogde maternale mortaliteit en morbiditeit. 3 Minimaal vereiste zorg Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en-of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. 3.1 Algemene aanbevelingen 2

5 In het kader van het kwaliteitsbeleid is het niet melden van een geval van moedersterfte te beschouwen als substandard care. Om een goed inzicht te krijgen in de achtergronden van moedersterfte is het van groot belang dat alle gevallen van sterfte tijdens de zwangerschap, de baring en de kraambedperiode worden gemeld. Pas bij volledige rapportage wordt het voor de CMS mogelijk het nodige overzicht te verkrijgen en risicogroepen aan te wijzen, trends aan te geven, onderzoek naar substandard care te verrichten en aanbevelingen ter verbetering te doen. Ernstige en levensbedreigende obstetrische complicaties treden veelal onverwacht en in korte tijd op, ook bij vrouwen die geen verhoogd risico op ernstige complicaties hebben. Dit maakt een snelle diagnose en behandeling noodzakelijk. Retrospectief kunnen bij veel van deze sterfgevallen risicofactoren worden aangewezen. De training in de behandeling van acute obstetrische complicaties moet een punt van aandacht zijn tijdens de opleiding en bij de nascholingscursussen. Het verdient aanbeveling om de acute opvang van plotseling optredende en niet-frequente ernstige complicaties zoals eclampsie, ernstig bloedverlies, septische shock, pulmonaire trombo- en vruchtwaterembolie regelmatig te laten oefenen door alle hulpverleners op verloskunde-afdelingen. Dit geldt ook voor reanimatieprocedures. Het is tevens van belang dat richtlijnen voor de behandeling van de meest frequente en levensbedreigende complicaties onder handbereik liggen op verloskundige afdelingen en de afdeling spoedeisende eerste hulp (SEH). Binnen iedere vakgroep gynaecologen zou een staflid aangewezen kunnen worden om multidisciplinaire richtlijnen voor het beleid bij obstetrische complicaties te ontwikkelen en deze regelmatig te actualiseren. Voor het beleid in de volgende situaties moeten protocollen/richtlijnen voorhanden zijn en worden geïmplementeerd: - hypertensie en (pre-)eclampsie (NVOG-richtlijn 6 en 25), - obstetrische bloedingen (NVOGrichtlijn 10), - vrouwen die bloedproducten weigeren, - tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap en in het kraambed, - verdenking op vruchtwaterembolie, - acute leververvetting, - sepsis uitgaande van genitalia interna, - antibioticaprofylaxe bij sectio caesarea, - identificatie en behandeling van eug's (NVOG-richtlijn 38). Geringe symptomen of tekenen kunnen van aanmerkelijk belang zijn in de zwangerschap. De obstetricus van dienst zou derhalve geconsulteerd moeten worden bij elke zwangere vrouw die gezien wordt op de SEH, tenzij het zonder meer onwaarschijnlijk is dat het ziektebeeld waarmee patiënte zich presenteert samenhangt met zwangerschap. Voorzichtigheid moet worden betracht met het alleen aan het SEH-personeel overlaten van de beoordeling of er wel of niet sprake is van een verloskundig probleem. Vrouwen met ernstige, pre-existente aandoeningen dienen behandeld te worden in overleg met specialisten op dat gebied. Gestreefd wordt naar een vroegtijdig multidisciplinair overleg bij zwangeren met niet-obstetrische ziekten zoals diabetes, epilepsie, astma, hartziekten, SLE, nierziekten, stollingsstoornissen en psychiatrische aandoeningen. Speciale aandacht dient te worden gegeven aan de schriftelijke en telefonische overdracht van informatie bij overplaatsing naar een hoger echelon (NVOG-richtlijn 23). 3.2 Antenatale zorg 1. Vroege identificatie en instructie van hoogrisico-patiënten is belangrijk. Bij de inschrijving wordt gevraagd naar een belaste familie- of eigen voorgeschiedenis met betrekking tot trombofilie, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, psychiatrische afwijkingen, drugs- en alcoholmisbruik of ernstige sociale problemen. 2. Adequate verloskundige zorg voor immigrantenpopulaties dient gestimuleerd te worden. Het afwijzen van medisch advies door deze patiënten doet ook vragen rijzen over de kwaliteit van de communicatie met de hulpverlener. Tolken en schriftelijke informatie kunnen hierbij behulpzaam zijn. 3. Voorlichting over het correcte gebruik van veiligheidsgordels tijdens de zwangerschap is een punt van aandacht. Driepunts-veiligheidsgordels dienen gedragen te worden met de dwarse band zo laag mogelijk om de buik en de diagonale band boven de zwangere buik tussen de borsten. 3

6 3.3 Aanbevelingen per onderliggende oorzaak - Hypertensieve ziekten van de zwangerschap Als risicopatiënten kunnen worden geïdentificeerd zwangeren met een positieve familiegeschiedenis, essentiële hypertensie, diabetes mellitus, nierziekten of auto-immuunziekten, vrouwen ouder dan 35 jaar, primigravidae, vrouwen met een meerlingzwangerschap en vrouwen met een obstetrische voorgeschiedenis die gecompliceerd werd door utero-placentaire dysfunctie of tekenen van een dergelijke complicatie in de huidige zwangerschap. In deze groep is frequente controle in de tweede helft van de zwangerschap belangrijk. Indien men niet bij elke controle op proteïnurie controleert, dient de indicatie om deze controle wel te doen strikt gevolgd te worden. Een goede prenatale zorg voor deze groep behelst duidelijke informatie over de symptomen die mogelijk gerelateerd zijn aan pre-eclampsie. Bij symptomen als malaise, bovenbuikpijn, misselijkheid, braken, hoofdpijn en oedeem is het van belang de mogelijkheid van pre-eclampsie te overwegen en dan zo spoedig mogelijk de conditie van de vrouw te evalueren. Een dergelijke evaluatie is niet compleet zonder dat de bloeddruk bekend is en laboratoriumonderzoek is verricht naar proteïnurie, trombocytenaantallen, nierfuncties en leverenzymen. Intensieve bewaking van pre-eclampsiepatiënten is ook post partum en in de postoperatieve periode nodig. Vroegtijdige consultatie van een regionaal tertiair centrum en zo nodig snelle verwijzing van patiënten die ernstige complicaties krijgen dient bevorderd te worden. Stabilisatie van de bloeddruk en zo nodig instellen van eclampsieprofylaxe vóór vervoer of partus is belangrijk. Bij zwangeren met in de voorgeschiedenis een vroege en ernstig verlopen pre-eclampsie dient onderzoek naar familiaire trombofilie overwogen te worden. - Trombo-embolie Bij het eerste antenatale consult wordt gevraagd naar een voorgeschiedenis belast met trombo-embolie of dragerschap van trombofilie, zodat de noodzaak voor tromboseprofylaxe bepaald kan worden. Bij verdenking op een diep veneuze trombose (DVT) of longembolie wordt een duplexecho respectievelijk een ventilatieperfusie-longscan verricht, volgens de CBO-richtlijnen zoals die ook buiten de zwangerschap gelden. - Kraamvrouwenkoorts (Streptococcus pyogenes) Onmiddellijke herkenning en adequate behandeling, zo nodig op een ic-afdeling, zijn juist in deze gevallen van groot belang. Een Grampreparaat kan behulpzaam zijn bij vroege diagnosestelling. Penicilline is effectief. Bij onvoldoende reactie is clindamycine geïndiceerd. Hysterectomie kan noodzakelijk zijn als antibiotische behandeling faalt en de uterus de bron van infectie is. - Obstetrische bloeding Bij risicopatiënten is een actief nageboortetijdperk met behulp van oxytocine geïndiceerd, alsook nauwkeurige bewaking post partum en postoperatief. Men dient zich bewust te zijn van de snelheid waarmee een hypovolemische shock zich kan ontwikkelen. Als excessief bloedverlies dreigt is het essentieel dat direct een behandeling gestart wordt. Oxytocica en het geboren laten worden van de placenta zijn hierbij de eerst aangewezen maatregelen. Behoudens medische en operatieve maatregelen om de bloeding te stoppen is het vervangen van verloren volume van eminent belang. Bij de vrouwen die uit religieuze overtuiging bloed weigeren, is het nog belangrijker om het Hb- en serumferritinegehalte regelmatig tijdens de zwangerschap te controleren en de ijzervoorraad maximaal op te vullen. Met name Jehovah's getuigen zijn at risk. Er dient tevoren een behandelplan te zijn opgesteld waarbij ook de anesthesist wordt betrokken. Bij een electieve sectio caesarea is het voor sommige Jehovah's getuigen een optie om bloed af te staan voor autotransfusie. Bij ontslag van de moeder is het van belang instructie te geven om zich prompt te melden als abnormaal bloedverlies optreedt en is de drempel voor behandeling lager dan bij andere patiënten. - Sectio caesarea De beste manier om maternale mortaliteit en morbiditeit gerelateerd aan sectio caesarea tegen te gaan is het sectio-caesareapercentage zo laag mogelijk te houden. Hierbij kan het van nut zijn om regelmatig een onderlinge indicatiebespreking te houden en het effect van iedere keizersnede op de maternale en neonatale uitkomst te evalueren. Bij de (pre-)eclamptische patiënt is alvorens tot chirurgische interventie wordt overgegaan, het bepalen van de trombocyten geïndiceerd. 4

7 4 Key-messages 1. Alle gevallen van sterfte tijdens de zwangerschap, de baring en het kraambed tot en met één jaar na het einde van de zwangerschap moeten worden gemeld bij de CMS. 2. De training in de behandeling van acute obstetrische complicaties dient tijdens de gehele beroepscarrière voortdurend plaats te vinden. 3. Iedere maatschap wijst een staflid aan die verantwoordelijk is voor het ontwikkelen en regelmatig actualiseren van multidisciplinaire richtlijnen en lokale protocollen met betrekking tot acute obstetrische complicaties. 4. Voorzichtigheid moet worden betracht met het aan andere specialisten alleen overlaten om te beslissen of er wel of niet sprake is van een obstetrische complicatie bij zwangeren die voor schijnbaar niet-obstetrische problematiek de SEH bezoeken. Bij twijfel moet een gynaecoloog worden geconsulteerd. 5. Obstetrici moeten in een vroeg stadium contact leggen met andere specialisten als zwangeren relevante niet-obstetrische ziekten hebben. 6. Vroege identificatie van hoogrisico-patiënten is belangrijk bij de prenatale zorg. 7. Adequate verloskundige zorg voor immigrantenpopulaties dient gestimuleerd te worden. 8. Bij symptomen die kunnen wijzen op pre-eclampsie is het van belang zo spoedig mogelijk de conditie van de vrouw te evalueren. Een dergelijke evaluatie is niet compleet zonder dat de bloeddruk bekend is en laboratoriumonderzoek is verricht. 9. Stabilisatie van de bloeddruk en eclampsieprofylaxe vóór vervoer of partus is belangrijk. 10. Antibiotica-profylaxe en tromboseprofylaxe is geïndiceerd bij iedere sectio caesarea. 11. Bij de vrouwen die op religieuze gronden bloedtransfusie weigeren dient tevoren een behandelplan te zijn opgesteld waarbij ook de anesthesist wordt betrokken. Literatuur 1. Why mothers die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK London: HMSO, Bennebroek Gravenhorst J, Van Roosmalen J, Schuitemaker NWE, et al. Toename van de moedersterfte een reden tot ongerustheid? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2001; 114: Schuitemaker NWE. Safe Motherhood. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the Netherlands Proefschrift. Rijksuniversiteit Leiden, Van Roosmalen J, Schuitemaker NWE, Brand R, et al. Substandard care in immigrant versus indigenous maternal deaths in the Netherlands Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345; The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: Schellekens JFP, Schouls LM, Van Pelt W, et al. Group A streptococci: a change in virulence? Neth J Med 1998; 52: Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev 2000; (3): CD Review. 9. Singla AK, Lapinski H, Berkowitz RL, Saphier CJ. Are women who are Jehovah's Witnesses at risk of maternal death? Am J Obstet Gynecol 2001; 185: Schuitemaker NWE, Van Roosmalen J, Dekker GA, et al. Maternal mortality after cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD Review. Colofon 2003 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie NVOG-kwaliteitsnormen leggen voorwaarden vast waaraan behandelaars en ziekenhuizen moeten voldoen teneinde goede zorg te leveren. 5

8 Kwaliteitsnormen kunnen betrekking hebben op de algemene praktijkuitvoering maar ook op specifieke onderdelen daarvan. Deze kwaliteitsnorm is samengesteld door dr. N.W.E. Schuitemaker in samenwerking met de Commissie Maternale Sterfte NVOG. De geldigheid van deze kwaliteitsnorm eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening maart 2003 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 lb Utrecht Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG ( info@nvog.nl). 6