Post HBO cursus Voedselovergevoeligheid Praktijkdag dinsdag 30 september 2014

Transcriptie

1 Post HBO cursus Voedselovergevoeligheid Praktijkdag dinsdag 30 september 2014 Sessie 1 Helga Merkun Groep B Bespreking ingediende knelpunten Algemeen Belangrijke tip; een casusboek allergie onder redactie van Hans de Groot. Het Casusboek Allergie bevat 32 interessante ziektegeschiedenissen die door de diverse specialismen van het DAC (Delfts Allergie Centrum) zijn verzameld. De cases zijn kritisch beoordeeld door een huisarts, met name op klinisch redeneren en afstemming met de bestaande NHG-Standaarden wat betreft aanvullende diagnostiek en therapiemogelijkheden. Een heerlijk boekje voor diëtisten om mee te oefenen een casus. Achter in het boekje het antwoord! Vele cursusvragen komen terug in dit boekje. - Kunnen we allergie voorkomen? - Gaat eczeem ooit weg? - Nooit te oud voor een allergie? - Gevaarlijke noot? - allergisch voor bijna alles? - is het koemelkallergie? via de onderstaande link kan je het boekje inkijken! Coeliakie Een vrouw wordt verwezen met de diagnose subklinische coeliakie. Knelpunt: wat betekent dit? Is dit anders dan coeliakie aangezien er een glutenvrij dieet wordt gevraagd? Advies: Subklinische betekent nog zonder klachten, is een lichte graad of voorstadium Vraag bij de verwijzer na wat de reden is om nu al een glutenvrij dieet te adviseren. Het dieet is het zelfde als bij coeliakie, de reden om het wel of niet al te starten hangt van de persoonlijk factoren af. Is er onderzoek gedaan? Soms is iemand belast met een familiegen die positief is gevonden, de kans dat je coeliakie kan krijgen is dan bevestigd. Als er nog geen klachten zijn kun je je afvragen of je al moet starten. Meestal dient er eerst vervolg onderzoek plaats te vinden via bloed of biopt. Alleen bij duidelijke verdenking, klachten en een aanwijsbare coeliakie start je het dieet. Alternatieve diëten Geregeld krijg ik cliënten met een uitgebreid dieet via een alternatief therapeut. Zij volgen een uitgebreid dieet en vermijden verschillende producten. Knelpunt: Vaak komen ze niet met de reden van dit dieet binnen maar willen geholpen worden omdat ze vermoeidheidsklachten hebben of omdat ze willen afvallen. Ze willen het dieet waarvan jij je twijfels hebt niet laten vervallen. Advies: Sluit andere oorzaken van de vermoeidheid uit. (stress, ontsteking enz) Ga toch de discussie aan: je vermoeden is, dat de genoemde klachten veroorzaakt worden door eventuele tekorten in het voedingspatroon. Als mensen komen om af te vallen is het erg persoonlijk, mijn persoonlijke mening is dat als ik niet achter het gevolgde dieet kan staan, ik ook niet een goed energiebeperkt dieet

2 kan maken. Technisch kan een diëtist overal iets van maken, maar je zal overal in je behandeling toch het alternatieve dieet weer tegenkomen en het staat in de weg van een goede dieetbehandeling. Begin er niet aan, laat de cliënt kiezen of op jouw manier of alternatief maar dan ook bij een alternatief diëtist. Buikklachten Ik krijg regelmatig verwijzingen voor het uitvoeren van een uitgebreide (dietistische) diagnostiek bij patiënten met zowel somatische als psychische klachten. Deze patiënten zijn vaak jaren lang op zoek naar middelen om hun buikklachten te verminderen. Soms komen ze ook binnen met uitslagen van IgG testen Knelpunt: hoe pas ik mijn diagnostiek aan (welke gegevens heb ik nodig) heeft het wel of geen zin om te testen. Sluit andere oorzaken dan voeding uit. Kijk bij patiënten met psychische klachten of evt. medicatie invloed heeft op eetlust of buikklachten. Als je wilt weten of de klacht allergisch is of wordt veroorzaakt door een intolerantie probeer het risicoprofiel, naar de aard van de evt ook andere klachten te kijken. Als er geen allergie in de familie zit, als de patiënt zelf niet allergisch is. Als er geen acute of andere typische klachten zijn, alleen!! buikklachten. Heeft het geen zin om een allergie test te doen. Eigenlijk is er dan geen verdenking op een allergie. Zie lezing Hans de Groot IgG testen, daar kan je niets mee. Het test wat een patiënt veel gebruiktin de voeding. Check goede voeding en kijk of verdenking is op een allergie of intolerantie. Soms zijn mensen met echte allergische klachten bij de verkeerde onderzoeker terecht gekomen. IgG wil niet zeggen dat alles onzin is. Luister goed naar de rest van het verhaal. Het is soms lastig om te beoordelen welke klachten bij elkaar horen. Bij misselijkheid denk ik aan maagklachten, maar kan ook weer veroorzaakt worden door darmproblemen. Knelpunt: hoe beoordeel ik verschillende soorten buikpijn? Advies: Ga goed na wat bedoelt iemand met buikpijn, welke klachten worden genoemd. Heb je het over het zelfde? Ga na hoe het ontlastingspatroon is. Veel buikpijn is het gevolg van obstipatie. Check altijd het eetpatroon. Kan de buikpijn/misselijkheid veroorzaakt worden door medicatie of andere diagnose/ziekte? Probeer te kijken of er wel of niet een allergische verdenking is door risicoprofiel, klachten en evt testen in kaart te brengen. Laat evt een voedseldagboek invullen, met een kolom voor het noteren van de ontlasting/klachten. Vragen mbt kruisreacties Knelpunt: De verwijzing geeft alleen allergie aan zonder lab-waarden. Advies: vraag goed de klachten en de gebruikte voeding na, kijk of je een relatie ziet. Vaak is het zelfs verstandig eerst goed te luisteren en dan pas naar de lab uitslagen te kijken!! Knelpunt: Als je dan later toch de lab-uitslagen krijgt lijkt er heel veel niet relevant. Klopt het dat bij een pollenallergie er vaak positieve uitslagen worden gevonden die niet relevant zijn? Advies : Ja dat klopt kijk naar de presentatie van Hans de Groot. Er zijn veel allergenen zoals de hazelnoot, pinda, appel die een kruisreactie kunnen geven. Het immuunsysteem herkent het eiwit component in de hazelnoot dat lijkt op het eiwitcomponent van de berkenpollen. De patiënt kan dan wel klachten hebben van bijv. OAS bij het eten van hazelnoten. Vaak zijn de klachten mild. Indien er hazelnootpasta en pindakaas wordt gegeten zonder acute klachten is er geen reden om dit te gaan vermijden! Een positieve test op graspollen en een sensibilisatie voor graspollen.

3 Knelpunt: Is de klacht bij een allergie altijd direct of kan het zich ook opbouwen gedurende de dag? Mijn cliënt eet veel tarwe en krijgt klachten aan het einde van de dag na de warme maaltijd. Klachten zijn: gasvorming aan het einde van de dag. Advies: Een groot gebruik aan tarwe en geen acute klachten. tarwe lijkt niet relevant en meer te zijn tgv de kruis reactie met graspollen. Ga na of er bij een ruim vezelgebruik ook voldoende vocht wordt gebruikt. Gasvorming lijkt hier geen directe allergische klacht. Zeker als klachten vaak aan het einde van de dag zijn en na de warme maaltijd zijn. Kan de mogelijke klachten veroorzaker in de warme maaltijd zitten? Veel mensen met een kruisreactie hebben buikklachten na het gebruik van (veel) kruiden. Kruiden horen ook bij kruisreacties. Denk aan selderij paprika ed. Rauwe groenten kunnen ook OAS of mogelijk lichte buikklachten geven (tomaat, wortel, paprika, komkommer) Soja kan ook kruis-reageren mogelijk wordt er veel vegetarisch gegeten? Ook hier geldt geen streng dieet en niet (?) 100 % vermijden. Bij de verwijzing wordt aangegeven dat het om een hazelnotenallergie gaat en er wordt door de verwijzer aangegeven dat het een hazelnoot vrij dieet moet zijn, hierbij mogen sporen worden toe gestaan. Knelpunt: Moet je hierover met de arts in discussie gaan of sporen van accepteren waarbij je het risico duidelijk met de cliënt bespreekt. Advies: Wat wordt er bedoeld met sporen? Breng het risico van reageren in kaart en kijk naar de ernst van de genoemde klacht op hazelnoot. Dit bepaalt hoe streng het dieet moet zijn. Bedoelt de arts kleine beetjes omdat het hier mogelijk om een kruis reagerende hazelnoot gaat? Mogelijk zijn er dan geen acute klachten alleen maar milde klachten bij het eten van grote bronnen en directe hazelnoot. Of bedoelt de arts het zinnetje kan mogelijk sporen van hazelnoot bevatten op de verpakking. In je anamnese samen met de test, kan je al een hoop navragen om een evt reactie en risico in kaart te brengen. Kom je hier niet uit dan is het handig om contact op te nemen met de verwijzer. Het gaat hier om hazelnoten. Vraag evt andere noten na in je anamnese, kunnen deze zonder klachten worden gegeten? De eiwit structuur van cashewnoten en pistache noten lijken op elkaar. Verder is kokos een verre neef van de noten die vaak zonder klachten kan worden gebruikt. Amandel en hazelnoot lijken ook op elkaar. Breng de gehele noten groep in kaart. EoE Eosinofiele oesophagitis 18 jarige jongen bekend met Eosinofiele oesophagitis, veel misselijkheid en veel overgeven. Dieet vrij van de grote allergenen. Hij is ook nog een kieskeurige eter, er blijft haast geen fatsoenlijke voeding over. Knelpunt: Hij gebruikt nu 7-8 flesjes drinkvoeding op een dag, dit helaas niet koemelk vrij Advies: drinkvoeding is niet koemelk vrij, maar dit lijkt al bijna op een volledige voeding. Er zijn dus veel andere allergenen wel uit de voeding. Drinkvoeding is een stuk smakelijker dan andere hypoallergene oplossingen. Je kan eerst eens afwachten wat het effect is van dit dieet. Met koemelk en zonder vele andere allergenen. Helaas is er nog geen dieet wat bij alle patiënten werkt. Net als bij de allergie lijkt het een zeer persoonlijk dieet. Ken je ook de producten van Nutricia Elemental 028 en Neocate Active? Persoonlijk advies: iedereen is zoekende en er komen steeds meer resultaten van onderzoeken. Bij ons ziekenhuis hebben we in een aantal moeilijke gevallen gekozen om alleen de tarwe en de melk uit de voeding te halen. (dit omdat het in de literatuur de grootste boosdoeners lijken) Waarbij we ook geen sojamelk geven. Soms heeft dit kort

4 door de bocht dieet gewerkt. Soms ook niet maar vaak ook omdat een streng dieet niet vol te houden is. Hoe te overleggen met artsen na de voorlopige dietistische diagnose Knelpunt Ik heb een heleboel uitgezocht en in kaart gebracht (zie onderstaand) maar mijn verwijzend kinderarts is hier nog niet op terug gekomen. voedingsmiddel Klacht Sampson Onderzoek (IgE en Klinische relevantie score klasse) Kiwi (1)? Tarwe (2) Nee Pinda 4 >100 (6) Ja Hazelnoot (3) Ja Cashewnoot (3) Ja Sesamzaad (2) Nee Soja? 12.8 (3)? Voorstel voor de arts - Kiwi thuis introduceren met een introductie schema - Hazelnoot, cashewnoot en soja provoceren - Dieet vrij van pinda - Tarwe en sesam niet vermijden Advies: Keurig op een rij gezet, dit maakt het overzichtelijk voor de verwijzend arts. Zorg dat het duidelijk is waar je overleg over wilt hebben. Zet bij je rapportage wanneer je ongeveer contact op gaat nemen om te overleggen over te nemen stappen. De verwijzend arts is eindverantwoordelijke en heeft deze patiënt naar jou gestuurd. Bij het behandelen van een allergiepatiënt is er op verschillende momenten in de dieetbehandeling een overleg moment nodig. Zorg dat je hierover afspraken maakt. Als rapporteren en bellen niet werkt stuur dan de patiënt (op het moment dat je niet verder kunt met je dieetbehandeling) terug naar de verwijzer. Laat hen een afspraak maken, laat ze vertellen over het verloop van de dieetbehandeling. Laat indien mogelijk hen de vragen stellen over bijv evt mogelijkheid tot provocatie of introductie. Maak je rapportage niet te lang, er is een hoop dat je kan vertellen uit een zeer uitgebreide anamnese, maar is dit allemaal relevant om te vermelden?! Ronde 2 Groep E Biogene amine/histamine Ik heb een cliënt met een histamine intolerantie. Ze geeft aan dat ze last heeft van spiertrekkingen en pijnlijke tintelingen in het hoofd, bijna de hele dag en vooral na het eten van histamine rijke voedingsmiddelen. De klachten zijn ontstaan als bijwerking van een medicatie, denk mevr! Door het volgen van het dieet worden de klachten iets minder maar zijn bijna nooit helemaal weg. Knelpunt: Ik weet niet hoe ik verder moet. Moet ze altijd dit dieet volgen? Of kan ze medicatie krijgen om histamine af te breken. De klachten zijn wel te verklaren bij iemand met een histamine intolerantie. Advies: mevr komt al binnen en heeft haar eigen diagnose gesteld. Hoe lang heeft ze dit dieet gevolgd? Wat heeft ze weg gelaten en waar heeft ze haar informatie vandaan? Klopt het dieet wat ze volgt en zijn de biogene aminen ook jouw verdenking? De klachten die je noemt zijn behoorlijk bijzonder. Mogelijk ook de bijwerking van medicatie. Gebruikt mevr deze medicatie nog? Mevr zit niet voor niets bij jou. Ik krijg het idee dat

5 mevr zich zelf een streng dieet heeft opgelegd wat niet echt werkt? Een dieet beperkt in biogene aminen is altijd op proef. Meestal is het dieet streng want alle mogelijke! Klachtenveroorzakers worden weg gelaten. Werkt het dieet niet, overtuig dan mevr dat BA mogelijk niet de klachten veroorzakers zijn in de voeding en probeer te introduceren. Bij twijfel introduceer je 1 voor 1 biogene amine rijke producten. In 3 dagen hoog je de hoeveelheid van het product op tot het meer is dan een gebruikelijke hoeveelheid. Het gaat hier immers om een intolerantie. (Bijv een halve banaan, een hele banaan een aantal bananen!) Het nadeel is dat het ook kan gaan om een combinatie van producten. Je kan dan ook een bulk introductie doen. Verzin een maaltijd waar veel BA rijke producten in zitten. Bijvoorbeeld nasi met veel kruiden, varkensvlees, pinda satésaus. Een biertje er bij en een chocolade toetje na. Als de klachten terug komen of duidelijk erger worden heb je evt pas een voorlopige diagnose. De kunst is altijd om de balans tussen gebruik en klachten te vinden. Het eigenlijke dieet is nooit het strenge dieet van de proeffase. De klachten veroorzakende producten zijn persoonlijk ook de mate waarin deze gebruikt kunnen worden. Zorg dat elk voedingsmiddel in beeld komt. Test naast het dieet eerst enkele voedingsmiddelen 1 voor 1 uit. Elke keer stop je met het geteste voedingsmiddel. Als alles gebruikt blijft worden tellen alle voedingsmiddelen weer bij elkaar op en reageert de laatste introductie. Nadat je alles 1 voor 1 hebt getest kan je een combinatie maken van producten. Heel belangrijk bij veel verdenkingen mbt BA werkt het proefdieet niet om de klachten te reduceren. Zorg dan ook dat je duidelijk maakt dat het geen zin heeft om het dieet te blijven volgen. Zorg dat je blijft luisteren en help zoeken na evt andere klachtenveroorzakers in de voeding. Als je de voeding geheel hebt uitgezocht en je kan binnen de voeding geen oorzaak vinden voor de klachten is jouw werk gedaan. Verwijs de cliënt terug! Er is een nieuw product op de markt van bijv Daosin van de firma Disolut. Zij brengen een product op de markt voor de evt behandeling van histamine intolerantie veroorzaakt door een DAO-enzym deficiëntie. Het supplement bevat het enzym Diamine Oxidase. Je kan proefmonsters bestellen. Deze enzymen zijn op de Nederlandse markt redelijk nieuw. Ik heb er persoonlijk nog geen ervaring mee. NB in een andere casus genoemd bij vage klachten. Galbulten dit zijn geen vage klachten maar allergische klachten. Knelpunt: Het opbouwen van introductie bij een verdenking van een intolerantie, begeleiding bij vage klachten. Advies: meestal hebben cliënten zich zelf al op een dieet gezet. Als je denkt dat er geen relatie is van de voeding met de genoemde klachten. Zorg dan dat je na een goede uitleg de voeding weer kan introduceren (zie boven). Bij evt andere intoleranties doe je het zelfde als bij de biogene aminen. Alle verdachte voedingsmiddelen er uit op proef! En dan naast het basis dieet elke keer 1 enkel verdacht voedingsmiddel in 3 stappen in op dosering testen. Het stoppen van het geteste voedingsmiddel en dan naast het basis dieet het volgende verdachte voedingsmiddel testen. Kijk altijd of je een andere oorzaak van de klachten kan vinden. Lactose Mevr. Heeft al 10 jaar een gediagnosticeerde lactose intolerantie. Sinds 3 mnd ervaart mevr darmklachten 2 uur na het eten van tarwe brood (zonder lactose) Na wit brood heeft zij geen klachten. Mevr ervaart geen klachten na het eten van pasta en koek. Mevr wil graag een advies om volwaardig te blijven eten nu ze het bruine brood weg laat. Knelpunt: kunnen de klachten komen van gluten, tarwe of lactose? Mis ik een andere stof in mijn onderzoek? Mevr houdt een dagboek bij. Mevr heeft niets gewijzigd in haar leefsituatie en ook niet in productkeuzes. Er is (nog) geen bloedtest gedaan.

6 Advies: Het is goed om een dagboek in te laten vullen, daar kan je een hoop informatie uit halen. Kijk naar evt foutjes in het lactose beperkte dieet. Wat was de uitslag van de test, hoeveel lactose kan mevr verdragen. Let ze op lactose of houdt ze een koemelkvrij dieet aan? Na 10 jaar vermijden van koemelk kan ze ook allergisch gaan reageren op koemelk. Een tarwe allergie is niet waarschijnlijk omdat de andere producten met tarwe geen klachten veroorzaken. Bij er een glutenverdenking ga na of dit voorkomt in de familie. Net als lactose is er gelukkig een test om te kijken of er sprake is van een glutenintolerantie. Let op men moet wel gluten gebruiken. Bij een glutenvrij dieet krijg je een vals negatieve uitslag van het bloed of het biopt. (Het familie gen ook te vinden in het bloed wat aangeeft of iemand evt de kans heeft op het ontwikkelen van coeliakie, staat niet onder invloed van glutengebruik) Patiënte wordt verwezen door de huisarts voor een lactose intolerantie (verdenking niet getest) Na grondige anamnese blijkt patiënte regelmatig lactose gebruikt zonder hiervan klachten te ondervinden. Ook blijkt uit de anamnese dat ze regelmatig klachten heeft, die ze zelf toeschrijft aan lactose, zonder dat ze lactose heeft gegeten. Knelpunt: Optie 1 lactose verdenking onderzoeken om dit uit te sluiten? Optie 2 lactose weglaten uit de voeding en aan de hand van een eetdagboek nagaan wat de mogelijke oorzaken van de klachten kunnen zijn. Advies: In je verhaal is het duidelijk dat je lactose niet verdacht vindt voor de klachten. Er zijn wel klachten. Laat eerst zonder dieet een dagboek in vullen en probeer zo eerst een bevestiging van je vermoeden te krijgen. Mogelijk noemt ze niet alles. De huisarts heeft haar doorgestuurd en heeft zijn oordeel al gegeven, vandaar dat je patiënte denkt dat hier alles mee verklaard kan worden. Je kan aangeven dat er naast de lactose mogelijk ook nog andere klachten veroorzakers zijn vandaar dat je een dagboek wilt om niets te missen. Zie ook boven idem zelfde vragen mbt het uitvragen van de verdenking. De soort patiënt kan er ook voor zorgen, dat je het traject dagboek, dieet en herintroductie niet in gaat. Overleg met de huisarts en stel een lactoseadem test voor om de diagnose middels een test te bevestigen of uit te sluiten. Lactose hoeft niet altijd getest te worden. Met eliminatie en herintroductie kan je de persoonlijke tolerantie grens makkelijk onderzoeken. Let op een lactose intolerantie kan ook secundair zijn of na herstel van de darm weer vanzelf overgaan. Naast het product kerulac/ kerutabs zijn er ook de producten van Disolut. De laatste bevat een hoger gehalte aan enzymen. Probeer met de patiënte te kijken welk product het beste is. Let op. Het gehalte aan overgebleven lactose in lactosevrije melk wisselt. Kruisreacties (zie ook ronde 1 groep B) Client met PDS heeft last van OAS klachten bij bepaalde soorten fruit. Mevr. vraag of deze fruitsoorten ook invloed hebben op haar buikklachten. Haar ontlasting wisselt op de dag, meerdere malen ontlasting 4-5 keer per dag normaal of brijig/dun. Knelpunt: is er een klachtenanamnese mbt fruit en kan dit invloed hebben op haar klachten? Advies: Mevr. heeft een hoop buikklachten, ga na in hoeverre ze het OAS fruit nog gebruikt en in welke hoeveelheid. Kijk of dit een oorzaak is van de klachten. Houdt rekening met de mate van bewerking. Het soort fruit en meer of minder reageren op de mate van bewerking is persoonlijk!(bewerken is ook vriezen, drogen, malen, schillen, 2 sec magnetron) Stel dat mevr. toch erg van appels houdt en deze toch ondanks de OAS in grote mate gebruikt kan dit invloed hebben op haar klachten. Laat evt alle fruit soorten die verdacht zijn 1 week weg uit de voeding en kijk of klachten duidelijk minder zijn. Zo ja, laat mevr. het fruit 1 voor 1 introduceren. Evt eerst in verhitte vorm en daar na rauw. Hoog evt de hoeveelheid op en kijk wat het doet met de klachten. Deze mevr. heeft wel heel vaak een dunne ontlasting, ik denk dat je mogelijk op zoek moet naar een

7 andere klachtenveroorzaker. Nb OAS na groenten en te veel rauwkost kan ook nog meespelen. Knelpunt: soms is het moeilijk te achterhalen wat men at voor de allergietesten. Klachten kunnen ook voortkomen uit een onvolwaardige voeding. Advies: probeer er achter te komen hoe lang iemand al bepaalde producten/allergenen heeft vermeden. Wanneer is er getest? Als deze testen positief waren en is het bij een volwassenen al meer jaren geleden en bij een kind een jaar terug. Is mijn advies om weer op nieuw te testen en nav de nieuwe testen het risico te bepalen op evt reactie. Dit bepaalt of je zonder risico weer kan herintroduceren of het voedingsmiddel toch vermeden dient te worden. Als er nog klachten zijn naast de vermeden voedingsmiddelen probeer dan de verdenkingen in beeld te brengen, mogelijk kunnen deze producten worden meegenomen in de test. De soort klachten en de reden om toen een test te doen in het verleden geven ook aan of voeding verdacht is voor (ernstige) reacties. Geef evt het advies om door te sturen naar een allergoloog. Als er voeding lang vermeden is weet je niet zonder recente testen wat het risico is op (acute) reacties bij herintroductie. ADHD en verdenking voedselovergevoeligheid Jongen bekend met ADHD (en een zeer hoge pijngrens) is getest door de psychiater op voedselallergieën. Er komen zeer veel positieve resultaten uit. Het kind kan echter niet goed aangeven waar hij last van heeft. Bij het test resultaat kwam er ook nog een verdenking op gluten bij, de jongen vindt het vreselijk om het brood weg te moeten laten. Ook ouders kunnen geen hoogte krijgen van zijn klachten. Hij heeft geen diarree klachten Knelpunt: wat doe je als iemand geen klachten kan aangeven, moet je blind af gaan op de bloedtesten? Advies: Waarom doet een psychiater een allergietest? Ik denk dat het verstandig is om te vragen met welke verdenking de verwijzer is gaan testen. Er is immers geen diarree (het is wel bekend dat hij kinderen met ADHD en autisme een glutenintolerantie vaker voorkomt) Vraag in het algemeen na of ouders wel eens acute reacties hebben gezien op voeding. (ik denk het van niet, want dit hadden ze wel gemerkt. Ook met een hoge pijngrens is een heftige allergische reactie niet tegen te houden) bijv. heftig braken, benauwdheid enz. Probeer in kaart te brengen wat hij wel! allemaal eet. Als hij bijvoorbeeld pindakaas eet zonder acute klachten is de test niet relevant. Zijn er allergieën in zijn familie is hij zelf allergisch voor bijvoorbeeld katten. Heeft hij last van eczeem ed (risicoprofiel, klachten score) vraag het gebruik na van elk geteste voedingsmiddel. Geeft de psychiater het advies na je bevindingen of om deze jongen naar een allergoloog te sturen. De allergoloog kan een evt meer betrouwbare huidtest met voeding doen, kan aanvullend een componenten test doen. Tot op zekere hoogte kunnen zij ook testen uitvoeren op glutengebied. Is je verdenking mbt de gluten hoger dan de allergie geef dan het advies om hem naar een MDL arts te sturen. Een glutenvrij dieet en dan ook nog eens samen met een evt allergiedieet is een streng dieet, als je geen duidelijke verbetering van klachten kan scoren, denk ik! dat ik niet een proefdieet start maar vraag om meer onderzoek. Bijv. met een darmbiopt. NB Deze lukt niet met een glutenvrij dieet. Een bloed test geeft soms een hoop onnodige verdenkingen. Een kind met ADHD heeft meestal al een moeilijke voedselinname als gevolg van een gebrek aan eetlust door medicatie. Als er geen acute klachten en verdenkingen zijn nog geen dieet maar verder onderzoek! Complexe casus 51 jarige vrouw heeft veel maag/darmklachten. Mevr. is doorverwezen met PDS syndroom. Mevr. is ruim 4 kg afgevallen, mevr. heeft veel voedingsmiddelen uit haar

8 voedingspatroon gehaald en durft haast niets meer te eten. Mevr. geeft aan dat ze niet tegen melk, ei, noten en soja kan. Klachten gasvorming, opgeblazen gevoel, jeuk, slijmvorming, soms bloed in de ontlasting. Vader is 2 mnd geleden gestorven aan darmkanker en mevr. is hier ook bang voor. Medicatie: Duspatal (tegen darmkramp) Allergie test: negatieve test voor melk, ei, en soja. (ook negatief voor pinda, tarwe, selderij, banaan, wortel, appel, tomaat, walnoot) Wel een lichte sensibilisatie voor garnaal, hazelnoot, gras en boompollen. De huisarts heeft ook haar schildklier functie getest deze was afwijkend en wordt behandeld met medicatie. Knelpunt: Na de lactose test blijkt dat mevr. (Indisch) een lactose intolerantie heeft. Toch blijft ze klachten houden bij een lactose beperkt dieet. Het dieet is ook nog vrij van ei en soja Advies: Probeer de situatie opnieuw in kaart te brengen er is een hoop onderzoek geweest. Wat is als eerste gedaan. Wat is er aangepast had dit wel of geen effect op klachten. Wanneer is mevr. met medicatie gestart? PDS door wie is dit vast gesteld, is hier ook de lactose intolerantie ontdekt? De soort onderzoeker geeft weer of dit een redelijke verdenking was. Een huisarts bijv. noemt vele buikklachten al snel PDS. Er zit bloed bij de ontlasting is dit al onderzocht? Is mevr. al bij een specialist geweest, internist? MDL arts? Allergoloog? Mevr. is al gestart met medicatie ivm haar schildklier. Ze was aardig afgevallen, is haar gewicht inmiddels genormaliseerd? Zo niet, dan heeft dit naast het geruststellen een hoge prioriteit van aanpak. De vele stress rond het overlijden van haar vader heeft een zeer grote invloed op haar klachten en gewicht. Check haar intake! Als mevr. beter is in gewicht en mogelijk in een minder stressvolle periode dan kan je haar allergie verder uitzoeken. Een uitgebreide voeding anamnese is hierbij van belang. Blijkbaar haalde mevr. al voeding/allergenen uit haar dag patroon, voor de allergietest. Ei en soja zijn nl negatief in de test. Met welke verdenking en welke klachten is zij het gebruik van soja ei en noten gestopt? Als de test negatief is kan je vaak (her) introduceren. De betrouwbaarheid van een negatieve test is redelijk hoog. Het is van belang om te weten in welke mate mevr. de soja en ei vermijdt en hoe lang al. Introduceren kan met een introductie schema. (zie evt MACK) gezien de angst van mevr. kan dit een fijn houvast zijn. Mevr. heeft een inhalatie allergie, mogelijk zijn er milde klachten geweest bij het gebruik van bijv. noten. De vraag is dan ook of ze alle noten moet vermijden. Waarschijnlijk is een streng dieet niet nodig. Vraag evt om een componenten test om evt vermoeden van kruisreactie te bevestigen. Gebruikt mevr. wel pinda of ziet ze dit ook als een noot. Garnaal komt ook licht op, vermijdt mevr. dit? Neem contact op met je verwijzer. Maak samen een plan van aanpak en zorg dat je op 1 lijn zit.