De risico s van een minder elastische hartspier. Waarom obductie onmisbaar is. Voedingsadviesknop. Milde paniek is een serieuze klacht

Transcriptie

1 is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum 71 november 2009 Waarom obductie onmisbaar is Voedingsadviesknop op de IC Milde paniek is een serieuze klacht De risico s van een minder elastische hartspier

2 02 71, november 2009, vijftiende jaargang inhoud Als het hart stijf wordt De helft van de hartfalenpatiënten heeft geen zwakke, maar een stijve hartspier. Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat voor problemen. 08 Het belang van obducties Pathologen vinden snijden belangrijk. Obductie is namelijk een onmisbaar nascholingsinstrument. 10 Portret Drs. Manon Boddaert: Palliatieve zorg is een speerpunt binnen VUmc. 13 Hospital Standardised Mortality Rate Is publicatie van sterftecijfers zinvol? Drie reacties in Uitgelicht. 14 Optimale voeding op de IC Dankzij de Strack-ratio kan VUmc nu per IC-patiënt het juiste voedingsadvies uitrekenen. 18 Samen appels happen Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school gratis krijgen aangeboden en het samen opeten. Colofon is het medischwetenschappelijke tijdschrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van exemplaren. Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Petra ter Veer (eindredacteur a.i.), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee Adviescommissie Sietske Grol, Erna Alberts, Gerrit Veen Tekst Rob Buiter, Marten Dooper, Sanne Hijlkema, Laura Jansma, Marianne Meijerink, Mirjam Schöttelndreier, Peter van Steen, Wilma Mik Beeld Mark van den Brink, Aad Goudappel, GroentenFruitbureau, Lizzy Kalisvaart, Harry Meijer, Museum Boerhaave, Ivar Pel, ShutterStock, Jaap van Veldhuisen, Dannes Wegman/Artbox Coverfoto: Harry Meijer Milde paniek Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen meer aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan van GGZ ingeest. Verder werkten mee Marjolein de Booys, Annemarie Burgers, Muriel Kolthof, Jean Savelkoul, Patrick Schober Time-out GGZ ingeest biedt twaalf time-outbedden voor mensen bij wie thuis de stress te hoog oploopt. Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht EN VERDER: 03 Eureka! Promovenda Iris Nijrolder onderzocht het beloop van moeheid bij huisartspatiënten. 07 Kort en column 16 Kort en agenda Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) Fax (020) synaps@vumc.nl 19 Samenwerking Parelsnoer Initiatief Adreswijzigingen communicatie@vumc.nl 22 Kort GGZ ingeest 24 Toen & Nu Endotracheale intubatie Een selectie van de artikelen uit staat ook op: 20 Opmerkelijk Zenuwcellen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van lymfeklieren. Zenuwen hebben namelijk een enzym dat vitamine A omzet in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan ontwikkelen. Uit onderzoek is nu gebleken dat er zonder dit enzym geen normale lymfeklieren kunnen worden aangelegd. Lees meer op pagina 16 VU medisch centrum en GGZ ingeest zijn partners. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): VU medisch centrum. issn: Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Nummer 71

3 03 Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc. Iris Nijrolder is een van hen. Zij onderzocht mensen die vanwege moeheid bij de huisarts aanklopten. EUREKA! <tekst Rob Buiter foto Ivar Pel> WWat heb je onderzocht? Van 642 mensen die met moeheid als belangrijkste klacht bij de huisarts kwamen, hebben we ingevulde vragenlijsten gekregen. Die vulden ze in direct na het eerste consult en op nog vier momenten in het jaar daarna. Met de antwoorden hebben we het beloop van moeheid en vooral ook de voorspellende factoren daarvan in kaart gebracht. Daarnaast hebben we medische gegevens verzameld uit huisartsenpraktijken. Kon je geen gemakkelijker onderwerp vinden dan die vage klacht moeheid? Een aspecifieke klacht als moeheid is misschien lastig voor de huisarts, maar voor mij als onderzoeker juist boeiend! Moeheid is pessimisme voorspelt een ongunstig verloop ongrijpbaar en ik zou bijna zeggen: dus wetenschappelijk interessant. Ik vind problemen op het grensvlak van lichaam en geest fascinerend. Al tijdens mijn studie heb ik gezocht naar de integratie van die twee. Is moeheid een groot probleem? Voor patiënten blijkbaar wel, anders gingen ze niet naar de huisarts. Huisartsen zien ook veel mensen met die klacht. Ruim een derde van de deelnemers aan het onderzoek gaf aan te verzuimen vanwege moeheid, waarvan de helft meer dan een week in de afgelopen maand. Moeheid gaat duidelijk samen met beperkingen in het functioneren, verzuim en moeheid is vaak ongrijpbaar andere klachten, zoals pijn, slaapproblemen en psychische klachten. Wat kwam er verder uit de analyses? Tot mijn verbazing was meer dan de helft van de respondenten al chronisch vermoeid toen ze voor het eerst bij de huisarts kwamen. Bij hooguit de helft van de patiënten was een diagnose gesteld die de moeheid zou kunnen verklaren. Dit waren vaker symptoomdiagnosen dan lichamelijke ziekten, verdeeld over bijna alle orgaangebieden. In 16% van de gevallen was de diagnose psychische problemen, maar dat lijkt opvallend weinig. In de vragenlijsten van de patiënten scoorden psychische problemen, inclusief slaapklachten, namelijk veel hoger. Dat verschil kan te maken hebben met de registratie van de huisarts, maar ook met tijd en dus aandacht. Een consult duurt maar tien minuten, terwijl mensen gauw een uur bezig waren met de vragenlijst. Wat heeft je verrast? Ik had verwacht dat mensen die aangeven zelf invloed denken te hebben op het beloop van hun klachten, er eerder vanaf zouden zijn, maar dat kwam niet uit de analyses. Pessimisme bleek daarentegen een duidelijke voorspeller voor een daadwerkelijk ongunstig verloop. Nog een tip voor huisartsen? Moeheid is en blijft, ook na dit onderzoek, een lastige klacht. De huisarts moet in de beperkte tijd van een consult eventuele onderliggende somatische problemen uitsluiten. Dit onderzoek geeft echter ook aan dat percepties, andere klachten en psychosociale factoren veel invloed kunnen hebben op het beloop, en dus aandacht verdienen. Paspoort NAAM Iris Nijrolder GEBOREN 22 juli 1978 OPLEIDING Medische biologie aan de VU (daarnaast: postdoctorale opleiding epidemiologie, tevens opleiding tot yogadocent) PROMOTIEONDERZOEK Moeheid in de huisartsenpraktijk; beloop, prognose en diagnosen PROMOTOR Prof. Henriëtte van der Horst PROMOTIEDATUM 9 november 2009 AMBITIE Het zou mooi zijn om een concrete bijdrage te kunnen leveren aan de gezondheidszorg voor patiënten met onbegrepen klachten. november 2009

4 04 Lang is gedacht dat hartfalen een probleem was van een oude, verzwakte hartspier. Cardiologie Fysioloog en cardioloog Walter Paulus en cardioloog Jean Bronzwaer stellen dat niet de kracht, maar de stijfheid van de oudere spier het grote probleem is. Dat inzicht biedt ook mogelijkheden voor nieuwe therapie. Als de hartspier stijf wordt <tekst Rob Buiter foto Harry Meijer illustratie VUmc> WWie de 65 is gepasseerd, fietst doorgaans geen 40 kilometer per uur meer. En zoals het met de beenspieren is, zo lijkt het ook de hartspier te vergaan. Een oudere spier wordt zwakker. Bij sommige mensen zorgt dat zelfs voor hartfalen. De spierkracht neemt dan zó ver af, dat het hart niet voldoende bloed meer rondpompt. Kortademigheid bij inspanning, of in ergere gevallen zelfs longoedeem, kan het gevolg zijn. Zo dacht men er inderdaad lange tijd over, beaamt hoogleraar fysiologie en interventiecardioloog prof. Walter Paulus. Maar een aantal jaren terug is er een belangrijke bres geslagen in die theorie. Als we namelijk met een moderne echo nauwkeurig naar het kloppende hart kijken, blijkt er bij niet minder dan de helft van de hartfalenpatiënten helemaal niets mis met de contractiekracht van het hart. Anders gezegd: de systolische functie van het hart is in orde. Er is juist iets aan de hand met de diastolische functie, dus met de fase waarin het hart moet ontspannen en zich moet vullen met bloed. Paulus schopt hier niet zomaar tegen het eerste het beste heilige huisje. Hartfalen is een groot en bovendien groeiend probleem. Enkele statistieken: in West-Europa lijden 15 miljoen mensen aan hartfalen. In Europa en de Verenigde Staten is het de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname. En in Nederland geven we 2% van het zorgbudget uit aan deze ene klacht, wat met de vergrijzing alleen maar meer zal worden, omdat hartfalen nu eenmaal samenhangt met veroudering. Niet zwak, maar stijf De eerste aanwijzingen voor stijve spieren door de echo zijn inmiddels keihard bevestigd door laboratoriumonderzoek. Interventiecardioloog dr. Jean Bronzwaer: Bij mensen met hartfalen kunnen we tijdens een catheterisatie een klein biopt nemen uit de hartspier. Paulus vervolgt: Wanneer we de cellen uit dat biopt in het laboratorium uitprepareren, kunnen we ze één voor één letterlijk tussen twee veertjes plakken. Het is misschien onvoorstelbaar, maar Diastolisch hartfalen: veel postmenopausale vrouwen op die manier kunnen we de exacte trekkracht meten die nodig is om zo n celletje tot een bepaalde lengte op te rekken. Dat onderzoek bevestigt dat de helft van de hartfalenpatiënten geen zwakke, maar eerder een stijve hartspier heeft. Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat voor problemen. Als die linkerkamer niet snel genoeg terugveert na een hartslag, wordt de vulling ervan bemoeilijkt. Het bloed uit de long kan dus niet goed doorstromen. Ophoping van bloed in de longen zorgt vervolgens voor kortademigheid en, in ernstige gevallen, voor het uittreden van vocht in de longblaasjes. Longoedeem is een zeer serieuze klacht waar mensen soms acuut voor opgenomen worden. Behalve de meting van trekkracht, deden onderzoekers van het instituut voor car- Diastolische hartfalen blijkt relatief vaak voor te komen onder oudere, postmenopausale, obese vrouwen met een te hoge bloeddruk en diabetes. Dit hangt samen met het zogenoemde metaboolsyndroom. Visceraal vetweefsel rond de buik dus is daarvan de belangrijkste uitingsvorm. Daarin worden vermoedelijk ontstekingsmediatoren geproduceerd die de verstijving van de hartspiercellen mede veroorzaken. Nummer 71

5 Walter Paulus (links) en Jean Bronzwaer: 'In het laboratorium kunnen we de exacte trekkracht van een hartspiercel meten.' diovasculair onderzoek, ICaR-VU, nog meer onderzoek aan de spiercellen van mensen met diastolisch hartfalen. Paulus: De heersende hypothese was dat stijfheid van spiercellen veroorzaakt kon worden door opstapeling van bindweefsel of door de neerslag van eiwitten die aan suikers zijn gebonden. Beide fenomenen liggen buiten de hartspiercel en wij vonden daarbij geen duidelijke relatie met een toegenomen stijfheid van de hartspier als geheel. We maten dus wél die afname van de elasticiteit. Vandaar dat we verder zijn gaan kijken naar oorzaken die binnen de hartspiercel zelf liggen. Een voorbeeld is het eiwit dat die elasticiteit mede bepaalt: titin. Met een onvervalste Vlaamse knipoog voegt Paulus daaraan toe: We zijn er als cardiologen nog altijd fier op dat ons vakgebied het grootste eiwit uit de biologie onder zijn hoede heeft! Titin is genoemd naar de titanen uit de mythologie. Het eiwit verbindt de twee uiteinden van een hartspiercel. Het werkt als een soort veer, zowel trekkend als duwend. Druk je de hartspiercel in, dan duwt titin hem terug; rek je hem uit, dan laat titin hem weer krimpen. Onderzoekers van ICaR-VU ontdekten dat patiënten met diastolisch hartfalen op verschillende niveaus storingen het eiwit titin werkt als een soort veer, zowel trekkend als duwend november 2009

6 06 A B C Cardiologie D E A Histologie van hartspierbiopten met wisselende hoeveelheid bindweefsel in het biopt tussen de hartspiercellen; B Neerslag van aan suikers gebonden eiwit in de kleine vaatjes van een hartspierbiopt; C Neerslag van ontstekingseiwit in een vaatje van een hartspierbiopt; D Hartspiercel geïsoleerd uit een biopt met vergroting van de sarcomeerstructuur (pijltjes); E Elektronenmicroscopie van een hartspier biopt. Hartspierbiopten voor onderzoek naar de oorzaak van stijfheid van de hartspier kunnen hebben in het grote eiwitmolecuul. Zo kunnen ongewenste zwavelbrugjes lussen in het eiwit maken waardoor de veer te kort wordt. Een ander probleem is de hechting van actieve fosfaatgroepen aan het eiwit: te weinig actieve fosfaatgroepen maken het eiwit stijf. Viagra helpt De vondsten van de onderzoekers van ICaR-VU zijn direct relevant voor patiënten, want uitgerekend de groep met diastolisch hartfalen reageert niet op de medicijnen waar mensen met systolisch hartfalen wél baat bij hebben. Sterker nog, zegt Bronzwaer, vooral bètablokkers kunnen zelfs een averechts effect hebben op mensen met diastolisch hartfalen. De ontdekking binnen ICaR-VU dat actieve fosfaatgroepen en zwavelbruggen een hoofdrol spelen in de pathofysiologie van hartfalen moet nog leiden tot mogelijke medicijnen. Er is wel al een bekend medicijn op de markt dat mogelijk soelaas kan bieden, meldt Bronzwaer. In Circulation hebben Harvard-longartsen recent gepubliceerd over sildenafil, beter bekend als Viagra. Het blijkt verlichting te bieden bij pulmonale hypertensie als gevolg van hartfalen, maar de auteurs konden niet goed verklaren waarom. Als je de hypothese van de stijve hartspier als uitgangspunt neemt, kun je die werking wél verklaren. Wij gaan hun proeven daarom overdoen bij mensen met diastolisch hartfalen. Ik durf te veronderstellen dat sildenafil, via een effect op de hoeveelheid stikstofoxide in de hartspier, een versoepelend andere helft aan stijve hartspieren. Het het hartfalen wijten we aan zwakke, de effect heeft op die hartspier. aandeel stijve spieren neemt evenwel Net als Paulus, benadrukt ook Bronzwaer toe. Mijn mannelijke leermeester in dat hartfalen niet per se een probleem is de cardiologie zei het al: per saldo blijft van een zwakke spier en dat de souplesse ons lichaam door het leven even stijf. van de hartspier mogelijk van veel groter Maar waar de stijfheid onder de gordel belang is. Ik heb ooit mensen gezien afneemt, neemt hij in het hart juist toe. met een sterk vergroot hart en daardoor Het is grappig dat er nu proeven lopen een zeer lage zogenoemde ejectiefractie. met uitgerekend Viagra om niet alleen Toch konden ze bij wijze van spreken dat eerste, maar ook dat laatste probleem op te lossen. En mijn persoonlijke zonder problemen de hond uitlaten bij 6 Beaufort tegenwind. Maar een spier die veronderstelling is dat ook de groep met stug wordt, heeft geen reserves meer. een veronderstelde echt zwakke hartspier eigenlijk een probleem heeft met Dan wordt die inspanning wél een probleem. de stijfheid van de spier. Dat hoop ik in Tot slot waagt Paulus zich nog aan een de toekomst wetenschappelijk hard te gedurfde veronderstelling. We zitten nu kunnen maken. op een fiftyfifty verdeling: de helft van ICaR-VU levert bruikbare vertalingen Het instituut voor cardiovasculair onderzoek (ICaR-VU) doet preklinisch onderzoek op het gebied van hart en vaten. Volgens interventiecardioloog dr. Jean Bronzwaer is de samenwerking tussen de cardiologische kliniek en ICaR-VU uiterst waardevol. Proefdieronderzoek is in dit veld lang niet altijd bruikbaar. Vandaar dat we uit de kliniek bijvoorbeeld graag biopten leveren voor het preklinisch onderzoek van professor Paulus en zijn collega s. Door dit translationele onderzoek, dat letterlijk de vertaling levert van klinische problemen naar fysiologische fenomenen, en andersom, kunnen we baanbrekend werk verrichten rond de oorsprong van hartfalen. Nummer 71

7 07 Mirjam Schöttelndreier studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en is redacteur van de Volkskrant. In bekijkt en becommentarieert zij de zorg vanuit het oogpunt van een consument. <foto Ivar Pel> Vitamine B Volgens een advertentie is een bepaald middel, iets met visolie, buitengewoon handig tegen de concentratiezwakte. Nou heerst dat bij ons in huis behoorlijk, dus het potje was door een huisgenoot gezellig op het boodschappenlijstje gekrabbeld. Even een pilletje of een druppeltje, en de huiswerkletters glijden erin? Erg onwaarschijnlijk. Mooi dat ik geen 12 euro ga weggooien. En meestal staat zo n pot of fles na een enthousiast begin nog twee jaar weg te stoffen in het medicijnkastje. Zonde van het geld en van de illusie. Toch ben ik wat betreft mijn oordeel over huis-tuin-en-keukenmiddeltjes op één punt bekeerd. Een apothekersassistente vertelde me, voordat ik op vakantie ging naar de tropen, dat ze had gehoord dat het slikken van vitamine B helpt om muggen en muskieten op afstand te houden. Mijn zweet zou behoorlijk gaan stinken. Daarvan zouden de beestjes wel, maar ik geen last hebben. Twee pilletjes slikken op een dag, voor twee euro per potje? Het leek me een kleine moeite en een financieel verwaarloosbaar risico. En warempel, waar mijn vakanties meestal gepaard gaan met een opgezette hand of een olifantsvoet wegens een klein mierenhapje in mijn vlees, kwam ik nu bultloos de warme en vochtige dagen door. Hear, hear! Dat wil niet zeggen dat ik nu van de voorgeschreven medicatie af ben. Altijd neem ik mijn EpiPen mee, de ideale wegwerpspuit bij een acute allergie of anafylactische reactie. Drie weken lang lag hij braaf in de koeling. Op de dag van thuiskomst werd ik echter prompt gestoken door een inlandse wesp. En nee, toen zat de pen net niet meer in mijn tas. Tegen domme pech kan geen enkel middel op. COLUMN <beeld ShutterStock> VUmc-Huisartsenmiddag Plastische, reconstructieve en handchirurgie staan niet vaak op de nascholingsagenda van huisartsen. Toch zal iedere praktijk ermee in aanraking komen. Daarom gaat de jaarlijkse VUmc-Huisartsenmiddag dit keer dieper in op onderwerpen als cosmetische chirurgie, het herstel van uitgevallen functies (bijv. na een ongeval) en hulp aan kinderen met aangeboren afwijkingen. De interactieve workshops gaan over borstreconstructies, polsklachten, huidtumoren, lelijke littekens en keloïdvorming en schisis. Lijf en Leed: over de (on)mogelijkheden van plastische en reconstructieve chirurgie. VUmc, Amstelzaal, 26 november 2009, uur. Meer info en aanmelding: of (020) Kort Landelijk Congres Moderne Dementiezorg Op 24 november 2009 organiseren Studie- Arena Zorg & Wonen en Zorginnovatie-bureau DAZ samen met het Alzheimer Centrum VUmc en Alzheimer Nederland een landelijk congres over dementiezorg. Een van de sprekers is Philip Scheltens, hoogleraar cognitieve neurologie en hoofd van het Alzheimer Centrum VUmc. Dertig interactieve workshops leggen een brug tussen de laatste wetenschappelijke inzichten en de dagelijkse zorgpraktijk. Kijk voor meer informatie op: Té kort door de bocht voor u? Het ziekenhuisleven toen en nu Dertig jaar geleden verscheen de vermaarde satire op het ziekenhuisleven, Het Huis van God, van arts-schrijver Samuel Shem. Is er sinds die tijd veel veranderd? Lees de nieuwe vertaling van Shems boek en oordeel zelf. Of bestel het boek Maison Dieu - dertig jaar The house of God, waarin de roman wordt belicht vanuit onze tijd. Beide uitgaven stonden centraal tijdens het symposium over (televisie)fictie en realiteit in het ziekenhuis, dat op 24 oktober georganiseerd werd door de afdeling metamedica van VUmc, VUconnected en Uitgeverij De Tijdstroom. Huis van God, Samuel Shem, ISBN ; 20,00; Maison Dieu, Arko Oderwald (redactie), ISBN , 20,00. Meer info: Meer informatie over deze onderwerpen: nieuws november 2009

8 08 Pathologie Obductie waardevol voor kwaliteitscontrole Het aantal obducties in Nederland daalt gestaag. Dat is geen goede ontwikkeling, stellen pathologen prof. dr. Paul van der Valk en dr. Folkert van Kemenade. Obducties zijn een waardevol middel ter controle van het medisch handelen. <tekst Marten Dooper beeld Rembrandt foto Jaap van Veldhuisen, fotodienst pathologie VUmc> O Obducties vormen een zeer interessant en waardevol onderdeel van ons vak, vertelt Van der Valk, hoofd van de afdeling pathologie bij VU medisch centrum. Het is echter een relatief klein onderdeel. Anders dan veel mensen denken, besteden pathologen niet meer dan ongeveer 10 tot 15 procent van hun tijd aan obducties. De rest van de tijd zijn we bezig met diagnostisch onderzoek aan weefsel van mensen die in leven zijn. Een doel van obductie is na te gaan wat de precieze doodsoorzaak van iemand is geweest. Van der Valk: Om meteen een tweede misverstand uit de weg te ruimen: forensische obducties, waarbij vermoed wordt dat er een misdrijf in het spel is, komen weinig voor. In ruim 90 procent van de gevallen gaat het om mensen bij wie de arts of nabestaanden nader onderzoek willen naar de doodsoorzaak. Collega-patholoog Van Kemenade, tevens secretaris van de sec- Nummer 71

9 09 tie Klinische Pathologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie, vult aan: Daarnaast dienen obducties om achteraf na te gaan of de diagnose juist was en wat de effecten van de therapie zijn geweest. Je kunt er de kwaliteit van het medisch handelen achteraf mee toetsen. Is er iets over het hoofd gezien of heeft de behandeling onverwachte effecten gehad? Uit onderzoek blijkt dat tijdens 10 tot 30 procent van de obducties de cijfers wisselen per ziekenhuis nieuwe bevindingen aan het licht komen die, als ze eerder bekend geweest waren, geleid hadden tot andere keuzes in de behandeling van de patiënt. Om die reden verzoeken we de behandelend arts altijd om zelf te komen kijken naar wat we hebben gevonden. De obductie fungeert dan als een soort van aanschouwelijke nascholing. In VU medisch centrum houden we daarom regelmatig besprekingen met een hele klinische afdeling over de gevonden zaken bij obducties. Opvallend is dat dit percentage van nieuwe bevindingen bij de obductie al decennia lang onveranderd is, ondanks alle verbeterde diagnostische technieken als CT, MRI en PET-scan. Sommige zaken blijven moeilijk te diagnosticeren, stellen beide heren. Pneumonieën, trombo-embolieën en infarcten vormen hierbij de top drie. Ook wordt bij obductie soms een erfelijke aandoening vastgesteld, wat van groot praktisch belang is voor de nabestaanden. Onder het kritisch minimum De pathologen in Nederland zijn echter ongerust. Afgelopen zomer luidden zij via hun beroepsvereniging de noodklok. Het aantal obducties in Nederland daalt al jaren en dreigt nu onder een kritisch minimum te komen, vertelt Van Kemenade. Vonden er halverwege de jaren negentig nog zo n obducties per jaar plaats, nu zijn dat er nog maar 5.600, minder dan 10 procent van het aantal mensen dat overlijdt in een ziekenhuis. Dat vinden we, zeker in het licht van het onveranderde percentage onverwachte bevindingen, te weinig om obductie nog als betrouwbaar kwaliteits- of nascholingsinstrument te beschouwen. De belangrijkste oorzaak voor de daling is volgens Van der Valk het vertrouwen obductie is een uitstekende vorm van nascholing Regelmatig bespreken pathologen van VUmc de resultaten van een obductie met medewerkers van een klinische afdeling. dat artsen hebben in de moderne diagnostische technieken. Veel artsen hebben het idee dat nacontrole door obductie niets nieuws oplevert. De cijfers spreken dit tegen. Zelf met postmortale beeldvorming, waarbij je hogere stralingsdoses kunt toepassen, vind je niet alles wat je met een klassieke obductie wel kunt vinden. Het is aan ons, pathologen, om die boodschap stevig uit te dragen. In VUmc is het percentage obducties hoger dan gemiddeld: 20 tot 30 procent. Er wordt ook veel tijd en energie besteed aan het overtuigen van behandelaars. Van Kemenade: In Nederland beslissen de nabestaanden of een obductie mag worden uitgevoerd, tenzij er sprake is van een misdrijf of ernstige bedreiging Nieuwe obductiekamer van de volksgezondheid. Omdat het een forse en emotioneel zwaar beladen ingreep is, stemmen mensen niet zomaar in. Je kunt het vergelijken met het vragen om orgaandonatie. De arts moet dus een goed verhaal hebben naar de nabestaanden. Het helpt dan natuurlijk als hij zelf het nut van de obductie inziet. Van der Valk sluit af met enkele suggesties om het aantal obducties op een zinvol niveau te houden. Je zou een bepaald minimumpercentage kunnen opnemen in de kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen. Ook zou je een arts nascholingspunten kunnen geven voor het aanvragen en nabespreken van een obductie. Het is immers een uitstekende vorm van nascholing. VUmc beschikt sinds kort over een extra, hypermoderne obductiekamer. Met het Nederlands Forensisch Instituut is overeengekomen dat alle mensen in de regio Amsterdam die dood worden aangetroffen hierheen worden gebracht voor een nauwkeurig sporenonderzoek. De nieuwe kamer voldoet aan de strenge kwaliteitseisen van forensisch onderzoek en wordt zo min mogelijk gebruikt voor gewone obducties. Pathologie november 2009

10 10 Palliatieve geneeskunde Meer kwaliteit in de laatste levensfase VU medisch centrum heeft een naam als het gaat om vraagstukken rondom het levenseinde. Maar liefst zes van veertien door ZonMw gesubsidieerde onderzoeksprojecten op het gebied van palliatieve zorg worden binnen VUmc uitgevoerd. In een van deze projecten onderzoekt drs. Manon Boddaert, arts palliatieve zorg bij de afdeling medische oncologie, wat de juiste medicatie is om delier bij kankerpatiënten te behandelen. <tekst Peter van Steen foto Harry Meijer> IIn Nederland is palliatieve geneeskunde geen specialisme. Was het maar waar! zegt Manon Boddaert. Wel is het vakgebied in opkomst. Naarmate we mensen langer in leven kunnen houden, zien we regelmatig patiënten met complexe symptomen die thuis moeilijk zijn te behandelen. Dan is het goed om specialisten te hebben die weten hoe je die symptomen het beste kunt bestrijden. Daarom heeft VUmc besloten om van palliatieve zorg een speerpunt te maken. Het vakgebied kent inmiddels verschillende hoogleraren. Binnen VUmc zijn dat hoogleraar pijnbestrijding en palliatieve zorg Wouter Zuurmond, hoogleraar publieke gezondheid en palliatieve zorg Luc Deliens en, sinds 1 september, bijzonder hoogleraar verpleging en verzorging in de laatste levensfase Anneke Francke. Maar of palliatieve geneeskunde al snel een specialisme of subspecialisme wordt? Dat blijft de vraag. Een van de makkes is dat het lastig is klinisch onderzoek te doen. Er zijn vaak medisch-ethische bezwaren tegen placebogecontroleerde studies bij mensen in de laatste levensfase. Ook grote uitval door de fragiliteit van de patiënten maakt onderzoek ingewikkeld. Palliatieve geneeskunde is daardoor nog te weinig evidence based. Patiënten met delier De door ZonMw gesubsidieerde studie van Boddaert is niet placebogecontroleerd opgezet. In het vierjarig promotieonderzoek worden onder leiding van hoogleraar medische oncologie Henk Verheul en in samenwerking met hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman twee vermoedelijk werkzame medicijnen, haloperidol (haldol) en olanzapine, met elkaar vergeleken. Het onderzoek is op kankerpatiënten met delier gericht, legt Boddaert uit. We willen de oorzaken behandelen, maar ook het symptoom van de verwardheid bestrijden. Daarvoor wordt in alle relevante richtlijnen haldol voorgeschreven, hoewel daar maar wei- nig bewijs voor is. Daarnaast is er één kleine open studie waarin kankerpatiënten met olanzapine worden behandeld. Het lijkt alsof ze daar iets beter en sneller op reageren. Het is peanuts qua bewijs, maar het verschil is de moeite waard om verder te onderzoeken. In de komende drie jaar zullen alle opgenomen patiënten bij medische oncologie systematisch op delier worden gescreend. Vervolgens krijgen random honderd patiënten haldol en eveneens honderd patiënten olanzapine toegediend. Boddaert: Volgens de literatuur leidt haldol in de helft van de gevallen tot herstel van het delier. In de andere helft blijft het delier tot het overlijden bestaan. Olanzapine zou volgens die ene studie in 76 procent van de situaties tot herstel leiden. Kunnen we dat met een goede studie aantonen, dan hebben we medicatie in handen die een verbetering van de kwaliteit van leven en van de mogelijkheid tot communicatie oplevert. Nummer 71

11 11 Arts Manon Boddaert: Palliatieve geneeskunde is een speerpunt binnen VUmc Palliatieve geneeskunde Manon Boddaert in de salon waar ernstig zieke patiënten een schoonheidsbehandeling kunnen ondergaan

12 12 Palliatieve geneeskunde Centraal Palliatieve geneeskunde is voor Boddaert een roeping. Na haar studie werkte ze met ongeneeslijk zieke kinderen op een afdeling oncologie-immunologie. Sinds 1999 werkt ze voor de afdeling medische oncologie van VUmc, destijds onder leiding van hoogleraar Bob Pinedo. Hij gaf haar gelegenheid om aan de University of Wales College of Medicine in Cardiff een postdoctorale opleiding voor palliatieve geneeskunde te volgen. Deze opleiding rondde ze in 2005 met een mastersgraad af. Terug in Amsterdam werd ze staflid bij de afdeling medische oncologie. Ze zit in het dagelijks bestuur van het Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc en was mede-initiatiefnemer van het opzetten van vier palliatieve kamers op de afdeling medische oncologie. Hier kunnen mensen met complexe symptomatologie en hun naasten terecht. We nemen patiënten op wanneer ze zo oncomfortabel zijn dat ze echt gespecialiseerde ziekenhuiszorg nodig hebben, aldus Boddaert. Ook participeert ze in de Helpdesk palliatieve zorg Amsterdam van het Integraal Kankercentrum, bedoeld voor professionals in de eerste lijn. Met al deze initiatieven toont VUmc aan dat de palliatieve zorg binnen het ziekenhuis optimaal invulling krijgt. Er is hier bijzonder veel aandacht voor de patiënt en diens familie, zegt Boddaert. Alles is erop gericht hen centraal te stellen en de laatste levensfase zo waardig en waardevol mogelijk te laten verlopen. ZonMw honoreerde zes VUmc-projecten Voor het programma Palliatieve Zorg stelt ZonMw in totaal euro beschikbaar. In mei 2009 werden 14 nieuwe subsidieaanvragen gehonoreerd, waarvan 6 van VUmc. 1) Roeline Pasman (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe ziekenhuisopname aan het levenseinde kan worden voorkomen. 2) Michael Echteld (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe de palliatieve fase vroeg kan worden herkend. 3) Bregje Onwuteaka-Philipsen (sociale geneeskunde) evalueert casemanagement in de palliatieve zorg. 4) Jenny van der Steen (verpleeghuisgeneeskunde en sociale geneeskunde) onderzoekt palliatieve zorg in verpleeghuizen. 5) Manon Boddaert (medische oncologie) doet onderzoek naar de juiste medicatie voor de behandeling van delier bij kankerpatiënten. 6) Irma Verdonck (KNO) onderzoekt de werkzaamheid van een levensverhaalprotocol bij depressieve palliatieve patiënten. Op kunt u de bovengenoemde projectvoorstellen raadplegen en vindt u alle namen van de betrokkenen. U treft er ook links aan naar andere websites op het gebied van palliatieve zorg. Telefonische hulp 7 dagen per week 24 uur per dag Het consultteam palliatieve zorg van VUmc is bereikbaar voor advies en consultatie aan professionals uit de tweede lijn: telefoon (020) Voor palliatieve zorgproblemen in de eerste lijn kunnen professionals terecht bij de Helpdesk palliatieve zorg Amsterdam, telefoon Nummer 71

13 13 De Hospital Standardised Mortality Rate geeft de verhouding weer tussen de werkelijke en verwachte sterfte in een ziekenhuis. Minister Klink wil publicatie ervan het liefst verplicht stellen, maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dat de cijfers vooralsnog geen zuivere vergelijking mogelijk maken. In hoeverre is de HSMR een reële kwaliteitsindicatie? Drie reacties op de stelling: uitgelicht De HSMR zegt niets over de kwaliteit van de zorg Reageren? Mail naar prof. dr. Jean Savelkoul Vice-voorzitter raad van bestuur VUmc Er is een aanzienlijke correlatie aangetoond tussen het sterftecijfer en de zorgkwaliteit van een ziekenhuis. Meer onderzoek is zeker nodig, maar dat neemt niet weg dat de HSMR een indruk geeft van de systeemkwaliteit. VUmc doet het op dat vlak erg goed: we hebben niet alleen een zorgadministratie van hoge kwaliteit die betrouwbare gegevens oplevert, maar ook het sterftecijfer zelf is laag. De HSMR beschouwen we dan ook als een van de parameters die van belang zijn voor continue kwaliteitsverbetering. Als benchmark tussen ziekenhuizen werkt de rate vooralsnog niet, omdat de gegevens niet overal van dezelfde kwaliteit zijn. De HSMR heeft bovendien een hoog aggregatieniveau, waardoor het niet precies duidelijk is waar het hoge of lage getal mee te maken heeft; daar zijn Standardised Mortality Rates voor specifieke aandoeningen geschikter voor. drs. Marjolein de Booys Manager team Kwaliteit, patiëntenfederatie NPCF Artsen en ziekenhuisbestuurders wisten natuurlijk al lang dat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen, maar dat besef begint ook steeds meer door te dringen bij patiënten. Op basis van de HSMR kunnen zij nu beoordelen of een ziekenhuis over de hele linie patiëntveilig is. Helaas hebben ze dan nog geen zicht op het sterftecijfer per patiëntengroep; ook deze informatie zou openbaar moeten worden. Publicatie is positief: het geeft een belangrijke prikkel om de oorzaak van een hogere HSMR aan te pakken en daardoor de kwaliteit van zorg te verbeteren. Bovendien zal er meer haast worden gemaakt om de betrouwbaarheid van de HSMR te vergroten. <illustratie Aad Goudappel> drs. Muriel Kolthof, huisarts Mij, als huisarts, zegt zo n algemeen cijfer weinig. Voor mijn patiënten heeft het nauwelijks toegevoegde waarde, aangezien het niets zegt over de specifieke behandeling waar zij voor komen. Ze vinden belangrijker: Kan ik snel terecht? Is het niet alleen een goede, maar ook een aardige dokter? Voor de ziekenhuizen zelf is de HSMR wel interessant. Op basis daarvan kunnen ze verbeteringen aanbrengen. In Engeland wordt het sterftecijfer al gepubliceerd, en daar schijnt het te werken. Ziekenhuizen voeren aanpassingen door, waardoor dit cijfer lager wordt. Het gevaar bestaat dat ziekenhuizen niet alleen aan de kwaliteit van zorg werken, maar ook proberen hun score te verbeteren. Bijvoorbeeld door terminale patiënten eerder naar huis te sturen, zodat ze niet in het ziekenhuis sterven. En dat is niet beter voor de patiënt. november 2009

14 14 Rob Strack van Schijndel zocht en vond de heilige graal Intensive care Optimale voeding voor elke IC-patiënt De Strack-ratio noemen zijn medewerkers het. Rob Strack van Schijndel zelf vond het te veel eer dat zijn ontdekking onder deze naam door het leven zou gaan. Hij was vooral trots op zijn team. Met elkaar hadden ze het algoritme gevonden voor optimale voeding op de IC. De kroon op dat werk was de voedingsknop : een stukje software dat per patiënt een individueel advies uitrekent. Hoewel hij ernstig ziek was Strack van Schijndel leed aan kanker wilde hij dit verhaal nog graag met zijn team aan vertellen. Kort daarna, op 12 september, overleed hij. <tekst Marianne Meijerink foto's Mark van den Brink > Nummer 71

15 15 De queeste naar het algoritme begon een jaar of vijf geleden. Internist-intensivist Strack van Schijndel, hoofd van het voedingsteam, was als expert klinische voeding betrokken bij de ontwikkeling van een CBO-richtlijn over optimale energieen eiwitinname bij patiënten rondom de operatie. Een eiwitinname van 1,2 tot 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht zou de kern worden van een prestatieindicator. Allerlei onderzoek naar optimale voeding van IC-patiënten was op dat moment in volle gang binnen zijn team. De interessante gegevens die daaruit kwamen waren echter niet helemaal te rijmen met de CBO-richtlijn. We wisten al dat IC-patiënten sterk kunnen verschillen in hun energiebehoefte, vertelt onderzoekscoördinator Peter Weijs. Daar wil je rekening mee houden, want een te veel of te weinig aan calorieën is niet goed voor het herstel. Omdat je ook een eiwitdoel nastreeft, zoek je dus in feite naar een optimale energie-eiwitverhouding. Het probleem was dat de standaard sondevoeding op de IC bestaat uit een vaste verhouding van calorieën en 80 gram eiwitten. We hebben toen berekend dat als elke patiënt de optimale hoeveelheid calorieën zou krijgen, de eiwitinname van ruim driekwart van de patiënten niet voldeed aan de gewenste eiwitinname. Sabine de Groot, diëtist van het voedingsteam, legt uit: Dat is ongewenst, want bij veel ernstig zieke mensen ontwikkelt zich een katabole stressrespons. Dat is een reactie van het lichaam op stresssituaties als een trauma, operatie of infectie. Het gevolg is een verstoorde eiwitbalans die desastreus kan zijn voor de organen, zodat de kans op mortaliteit en complicaties sterk toeneemt. Maar een tevéél aan eiwitten is ook niet goed. Juiste dosering Er moest toch een manier zijn om de optimale samenstelling per patiënt te berekenen? Strack van Schijndel wist het zeker. Toen ik onze onderzoeksgegevens bekeek, wist ik dat er een logisch verband te vinden moest zijn tussen de individuele energie- en eiwitbehoefte van een patiënt en een juiste dosering en samenstelling van sondevoeding. We zochten naar de optimale verhouding tussen calorieën en eiwitten Wetende dat er ook sondevoedingen op de markt waren met andere energieeiwitverhoudingen, ging het erom te bepalen met welke type voeding je per patiënt het dichtst bij het optimum zou komen. Weijs kwam erachter dat elke op de markt beschikbare sondevoeding een bepaald bereik heeft om patiënten goed te voeden. Op basis van dat gegeven selecteerden Strack van Schijndel en De Groot twee alternatieve sondevoedingen met een afwijkende energie-eiwitverhouding, waarmee naast de standaardvoeding voorzien zou kunnen worden in de hele range aan individuele behoeften. Ze ontwikkelden uiteindelijk een algoritme waarmee enerzijds op basis van de ratio tussen energiebehoefte en gewicht van een patiënt, het meest geschikte type sondevoeding wordt bepaald, en anderzijds de optimale dosering en pompstand kan worden berekend. Zelf bedienen Klinisch IT-specialist Ronald Driessen heeft dit algoritme in een computerprogramma gebouwd, zodat de uitkomst op een eenvoudige manier kan worden bepaald. Op de IC van VUmc wordt het programma inmiddels met succes toegepast. Ook andere afdelingen waar patiënten kunstmatig worden gevoed, worden met het programma vertrouwd gemaakt. Het is ideaal, zegt diëtist en onderzoeker Gerdien Ligthart-Melis, want niet alleen medisch gezien is de winst heel groot, maar ook voor de organisatie. Diëtisten kunnen hun aandacht en tijd richten op patiënten met complexe voedingsproblemen. Artsen en verpleegkundigen leveren de basisvoedingszorg, want ze kunnen het programma zelf bedienen. Het is echt een kwestie van één druk op de knop. Het programma is ook voor andere ziekenhuizen beschikbaar via: U vindt daar meer informatie en links naar publicaties van het voedingsteam. Intensive care Veel waardering voor werk Rob Strack van Schijndel ( ) Kort voor zijn overlijden op 12 september ontving Rob Strack van Schijndel de Zilveren Legpenning van VU medisch centrum. Hij kreeg deze jaarlijkse onderscheiding voor zijn grote rol bij kwaliteitsverbeteringen, vooral in de patiëntenzorg, het onderwijs en de relatie met verwijzers. Ook werd hij geprezen om zijn vernieuwende inbreng op het gebied van voeding. Hij was een stuwende en verbindende kracht in het voedingsteam, zegt Sabine de Groot, maar ook een docent die heel goed kon spreken én luisteren. We filosofeerden vaak met hem over hoe we het voedingsbeleid konden verbeteren. Ik ben nog steeds verbaasd dat die voedingsadviesknop er nu echt is. Hij had het talent om ideeën om te zetten in iets concreets. november 2009

16 16 nieuws KortEen selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: Zenuwen belangrijk voor lymfeklieren In de embryonale ontwikkeling van lymfeklieren spelen zowel de cellen van het imuunsysteem als steuncellen een rol. VUmconderzoekers van de afdeling moleculaire celbiologie en immunologie hebben nu aangetoond dat ook zenuwcellen hierbij belangrijk zijn. Zenuwen hebben namelijk een enzym dat vitamine A omzet in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan ontwikkelen. Uit het onderzoek bleek dat er zonder dit enzym geen normale lymfeklieren werden aangelegd. Deze kennis kan gebruikt worden om op latere leeftijd ongewenste lymfeklierachtige structuren te bestrijden in chronische ontstekingen. De onderzoekers publiceerden hun bevindingen in Nature Immunology. Avondpolikliniek Om de service te verbeteren, doet VUmc een proef met avondpoliklinieken. Bij de poliklinieken interne geneeskunde, neurologie, klinische genetica en verloskunde kunnen patiënten nu op woensdag tot uur terecht. Ook de prikpoli en de apotheek zijn dan geopend. De proef duurt tot en met december Bij succes zullen meer poliklinieken s avonds opengaan. Nieuw gen voor breekbare botten Een onderzoeksgroep van de afdeling klinische genetica van VUmc, onder leiding van de wetenschappers Gerard Pals en Hanne Meijers, ontdekte onlangs een nieuwe erfelijke oorzaak van osteogenesis imperfecta, een ziekte die onder meer gekenmerkt wordt door breekbare botten. Fouten in het gen Gratis draadloos internet Patiënten en bezoekers van VUmc kunnen tegenwoordig gratis gebruik maken van draadloos internet. Ze kunnen dagelijks een nieuwe code aanvragen die 24 uur onbeperkt toegang geeft. De tijd in de wachtkamer nuttig besteden aan werk, familie of vrienden op de hoogte houden, of s morgens het laatste nieuws bekijken alles kan via de eigen laptop of mobiele telefoon. Gebruik van het netwerk voldoet aan alle veiligheidseisen: het is niet schadelijk voor de gezondheid en verstoort geen medische apparatuur. Meer informatie: PPIB blijken een ernstige vorm van de ziekte te veroorzaken, waarbij het kind al in de baarmoeder gebroken botten heeft. Het eiwitproduct van het PPIB-gen, cyclofiline-b, is noodzakelijk bij de vorming van collageenvezels, die zorgen voor stevigheid van de botten. Ouders die al een kind hebben met osteogenesis (ten gevolge van fouten in het PPIB-gen) kunnen nu tijdens een volgende zwangerschap laten onderzoeken of het tweede kind de aandoening ook heeft. De kans op herhaling is 25%. In het oktobernummer van het American Journal of Human Genetics staat een artikel over het onderzoek. Nummer 71

17 Nieuw: ouderengeneeskunde Het vakgebied verpleeghuisgeneeskunde is onlangs omgedoopt in specialisme ouderengeneeskunde. Verpleeghuisartsen heten nu officieel specialist ouderengeneeskunde. Hoogleraar verpleeghuiskunde Miel Ribbe hielp precies twintig jaar geleden de afdeling opzetten bij VUmc. De nieuwe naamgeving heeft te maken met de veranderde situatie en voldoet beter aan alle huidige aspecten van de beroepsuitoefening. Vroeger stond de rol van de verpleeghuisarts in instellingen centraal. Nu wonen ouderen langer thuis of komen ze terecht in dagbehandeling; alleen mensen met ernstige aandoeningen gaan nog naar het verpleeghuis. De specialist ouderengeneeskunde zal meer gaan samenwerken met huisartsen en zich vooral richten op ouderen in hun eigen omgeving. Het aandachtsgebied verbreedt zich dus en wij passen ons onderwijs en onderzoek daarop aan. VUmc werkt samen met internationale partners aan de opbouw van evidence-based ouderengeneeskunde, zorginnovatie en de aanleg van databanken. Daarmee wordt ons multidisciplinaire en veelzijdige vak steeds interessanter. Neuroscience Campus ontvangt 6,6 miljoen De Neuroscience Campus Amsterdam ontvangt 6,6 miljoen euro voor het internationale Erasmus Mundus-programma, dat onderzoek doet naar hersenziekten als Alzheimer en multiple sclerose. Tussen 2009 en 2013 worden in totaal 50 AIO s aangesteld, roulerend tussen de vijf Neuroscience capitals in de EU: Amsterdam, Bordeaux, Goettingen, Zurich en Coimbra. Neuroscience Campus Amsterdam is de coördinator van het programma en uiteindelijk zullen 20 AIO's in Amsterdam promoveren. Amsterdam wordt hiermee de EU-hoofdstad op het gebied van Neurosciences. Zie ook: <beeld ShutterStock> agenda Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties. Cursussen/symposia 9 november 2009 Symposium Samenspel in Patiëntenlogistiek Voor management, staf en medewerkers van UMC s, algemene ziekenhuizen, GGZ ingeest, IGZ, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties Locatie: Amstelzaal, VU medisch centrum 14 november 2009 Patiëntendag Oncologie & Informatiemarkt: 'Toekomst met én na kanker' Voor kankerpatiënten en hun naasten Locatie: VU medisch centrum ( uur) Info: 17 november 2009 Cursus Foetale Echocardiografie: van vier-kamerbeeld tot gecorrigeerde transpositie Bestemd voor gynaecologen of artsechoscopisten met interesse in foetale echoscopie Locatie: Auditorium, Vrije Universiteit 24 november 2009 Symposium PRISMA: uw volgende stap in diabeteseducatie voor type 2 diabetespatiënten? Het symposium is gericht op diabetesverpleegkundigen, diëtisten, praktijkondersteuners, huisartsen, internisten en psychologen Locatie: VU medisch centrum 26 november 2009 VUmc Huisartsendag Lijf en Leed: over de (on)mogelijkheden van plastische en reconstructieve chirurgie Zie verder pagina 7 Promoties en oraties VUmc 6 november 2009 Promotie: F.H.P. van Velden Titel: Optimal reconstruction algorithms for high-resolution positron emission tomography Aanvang: uur, Aula Vrije Universiteit 9 november 2009 Promotie: I. Nijrolder Titel: Fatigue in primary care. Course, prognosis and diagnoses Aanvang: uur, Aula Vrije Universiteit 11 november 2009 Promotie: C. Mulder Titel: Biomarkers in Alzheimer's disease Aanvang: uur, Auditorium Vrije Universiteit 12 november 2009 Promotie: M. Ceelen Titel: Growth and development of children born after IVF treatment Aanvang: uur, Aula Vrije Universiteit 17 november 2009 Promotie: R.A. Backer Titel: Function and homeostasis of murine splenic dentritic cell subsets Aanvang: uur, Aula Vrije Universiteit 20 november 2009 Promotie: M. Bsibsi Titel: Toll like receptors in the CNS: regulators of inflammation, neuroprotection, development and repair Aanvang: uur, Aula Vrije Universiteit Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia, kijk op: Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: 17 nieuws november 2009

18 18 Gezondheid en zorg Samen appels happen Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school gratis krijgen en het samen opeten. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van EMGO+onderzoekster Nannah Tak. Haar resultaten lijken goed getimed: binnenkort komt er vanuit de Europese Unie een smak geld beschikbaar voor schoolfruit. <tekst Sanne Hijlkema foto GroentenFruitbureau> Kinderen die regelmatig groenten en fruit eten worden minder snel ziek, zitten lekkerder in hun vel, beleven meer plezier aan sport en spel, en leren gemakkelijker. Dit is de gedachte achter het programma Schoolgruiten, dat sinds 2003 loopt. Tweemaal per week eten de leerlingen van de deelnemende basisscholen samen fruit of groente, zoals cherrytomaatjes of minikomkommers. De leraren kunnen bovendien lesmateriaal over fruit en groenten downloaden. Na een pilot in zeven steden doen nu ongeveer vijfhonderd scholen mee. Gezondheidswinst Het ligt voor de hand dat kinderen meer fruit gaan eten door een programma als Schoolgruiten. Maar gebeurt het ook echt? Over die vraag boog EMGO+promovenda Nannah Tak zich de afgelopen jaren. Tijdens haar studie Voeding en Gezondheid aan de Wageningen Universiteit kwam zij al in aanraking met het schoolfruitprogramma. Voor haar promotieonderzoek vergeleek ze de groente- en fruitinname van kinderen op diverse basisscholen in twee steden die aan de pilot van Schoolgruiten meededen (Den Haag en Almelo, interventiegroep) met die van kinderen op basisscholen uit drie steden die het programma niet volgden (Zoetermeer, Leidschendam en Hengelo, controlegroep). Zowel de kinderen als hun ouders vulden vragenlijsten in vóór het project en één en twee jaar later. In de interventiegroep vulden 346 kinderen en 148 ouders de vragenlijsten in, in de controlegroep waren dat er 425 en 287. Kinderen die het gratis fruit kregen, aten na twee jaar bijna anderhalf stuks fruit per dag 0,2 stuks méér dan de controleleerlingen. Geldpotje Nannah Tak: Het is een klein verschil, daar moeten we eerlijk over zijn. Maar populatiebreed en op de lange termijn levert het uiteindelijk wel degelijk gezondheidswinst op, blijkt uit onze analyses. Schoolgruiten blijkt een kosteneffectief programma. We gaan er dan wel vanuit dat de kinderen het gedrag deels blijven voortzetten. In de groenteconsumptie vond zij geen verschillen: Ik denk dat je dat niet vanuit school, maar meer vanuit de thuissituatie en met hulp van de ouders zou moeten aanpakken. Het verschil in fruitinname op basis van de kindervragenlijsten was nagenoeg gelijk aan het verschil dat de ouders rapporteerden. Tak: In absolute zin overschatten de kinderen bij de baselinemeting hun inname. Maar omdat dat geldt voor beide groepen, is daarvoor gecorrigeerd. Ook na haar evaluatie loopt Schoolgruiten door. Er komt nu Europees geld aan voor schoolfruitprogramma s in heel Europa, weet Tak. De Europese Commissie betaalt de ene helft van de implementatie, de lidstaten de andere. Om geldpotjes voor die andere helft te verzamelen, hoop ik dat mijn resultaten helpen! Zie voor meer informatie: www. schoolgruiten.nl en Nummer 71

19 19 VU medisch centrum streeft naar een nauwe samenwerking met andere organisaties op lokaal, regionaal, nationaal en internationaal niveau. Het Parelsnoer Initiatief vormt een unieke samenwerking tussen de acht universitair medische centra. Parels van interuniversitair onderzoek samenwerking <tekst Laura Jansma beeld ShutterStock> drs. Maurits Ros, algemeen directeur Parelsnoer Initiatief Sinds 2007 werken de academische ziekenhuizen met elkaar samen om klinische data en biomaterialen te verzamelen. Door het bundelen van gegevens en materialen kan de wetenschap in Nederland zich ontwikkelen. Dit komt ten goede aan de patiënt. We richten ons op acht ziektebeelden, de zogenaamde parels. Het gaat om ziektebeelden die voor academische ziekenhuizen relevant zijn en die vaak ook relatief weinig voorkomen. Denk aan inflammatoire darmziekten. Als onderzoeksafdeling alleen kom je er dan niet. Het opbouwen van een relevante verzameling data en materialen, die goed met elkaar gedeeld kan worden, vergt veel afstemming over inhoud, techniek en processen. Om klinische data te kunnen bundelen en vergelijken, moet je bijvoorbeeld overeenstemming bereiken over welke informatie je precies wilt opslaan en op welke manier. Niet alleen onderzoekers hebben hier een rol in, maar ook laboratoriummedewerkers, ICT ers en juristen. Gaandeweg heeft de lokale infrastructuur voor biobanken een professionaliseringsslag gemaakt. Het Parelsnoer vormt het bewijs dat de UMC s inhoudelijk goed met elkaar kunnen samenwerken. Nu de basis staat, kan het Parelsnoer als vliegwiel fungeren. Binnen de parels kan hoogwaardig onderzoek worden gedaan. En het kan de aanzet zijn om meer parels te creëren. dr. Wiesje van der Flier, universitair docent en hoofd onderzoek Alzheimercentrum VUmc Het is enorm inspirerend om binnen de parel neurodegeneratieve ziekten met alle onderzoekers van de acht UMC s om de tafel te zitten. Omdat we allemaal onze onderzoeksmogelijkheden willen vergroten, staan de neuzen dezelfde kant op. Juist voor de zeldzame vormen van dementie is het interessant als je een grotere onderzoeksgroep kunt vormen. En ook voor het volgen van patiënten door de tijd is het heel nuttig om gegevens van verschillende academische centra te bundelen. We hebben in de eerste fase veel werk verzet om onze dataverzamelingen te standaardiseren, zodat ze kunnen worden samengevoegd in Parelsnoer Centraal. Dat brengt ook met zich mee dat alle processen moeten worden gestandaardiseerd. Alle patiënten onderzoeken en bevragen we dus op dezelfde manier; dit deden we binnen VUmc overigens al heel lang. Uniek binnen onze parel is dat wij MRIscans verzamelen, die centraal worden opgeslagen in het Image Analysis Center van VUmc. Beeldverwerking is bij hersenonderzoek essentieel en alle onderzoekers uit de parel kunnen eruit putten. Zo kunnen we nu aan de hand van MRI-scans onderzoeken hoe het patroon van atrofie hersenkrimp verloopt en of dit samenhangt met specifieke symptomen. Zie voor meer informatie: november 2009

20 20 Psychiatrie <tekst Wilma Mik illustratie Dannes Wegman/Ar tbox Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen meer aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan van GGZ ingeest. De klachten zijn klinisch relevant, kosten de samenleving veel geld, en bovendien is een behandeling voorhanden die helpt de klachten te verminderen en verergering te voorkomen. Haar promotieonderzoek sluit aan bij de discussies over de herziening van het DSM IV-systeem. D Ook milde paniek leidt tot veel foto Lizzy Kalisvaart> Als een auto met grote vaart op je afkomt, gaan alle alarmbellen af. Je trilt als een rietje, hapt naar adem, krijgt hartkloppingen en het zweet breekt je uit. Een normale reactie bij reëel gevaar. Komen deze verschijnselen echter out of the blue, dan is de kans groot dat je last hebt van een paniekstoornis. Een paniekstoornis is geclassificeerd in het huidige DSM IV-systeem en wordt behandeld met cognitieve gedragstherapie en/of medicatie. Elk jaar lijdt ongeveer 2,2% van de volwassen Nederlanders hieraan. Eenzelfde percentage kampt met milde paniekklachten. Deze klachten zijn echter niet opgenomen in DSM IV, zodat behandeling niet vanzelfsprekend is. Terwijl die mensen dezelfde verschijnselen vertonen, alleen in minder ernstige vorm. Maar wel in die mate dat we hen als geestelijke gezondheidszorg niet zomaar links mogen laten liggen! Er is sprake van een probleem dat veel voorkomt, maar waar we in de klinische praktijk weinig aan doen. Dat klopt niet, zegt Batelaan. Daar komt bij dat mensen met milde paniek per persoon de samenleving zo n euro per jaar kosten aan zorgconsumptie en ziekteverzuim: dat is 121 miljoen euro per miljoen inwoners. Batelaan dook in de gegevens over milde paniek en maakte dankbaar gebruik van NEMESIS-cijfers, een groot landelijk onderzoek naar het psychisch welzijn van Nederlanders. Bewustwording Een paniekstoornis heeft een divers beloop. Het kan een chronische aandoening worden of leiden tot andere stoornissen, zoals een depressie of fobie. Een deel van de mensen die herstelt, valt na verloop van tijd weer terug. Batelaan: Het blijft kennelijk een zwakke plek. Als je dan weet dat milde paniek zich in veel gevallen ontwikkelt tot een paniekstoornis, pleit alles ervoor mensen met Nummer 71