Non melanoma arbeidsrelevante huidkanker Aanvulling op webcast Non melanoma huidkanker

Transcriptie

1 Non melanoma arbeidsrelevante huidkanker Aanvulling op webcast Non melanoma huidkanker Epidemiologie van arbeidsrelevante huidmaligniteiten Non melanoma huidkanker maakt een opmars door in de statistieken, dat geldt niet voor de arbeidsrelevante non melanoma huidkanker. Al vele jaren zijn de huidmaligniteiten nauwelijks zichtbaar in de statistieken voor arbeidsrelevante huidaandoeningen. Deze lijstjes worden steevast aangevoerd door de contacteczemen. Arbeidsomstandigheden kunnen echter wel degelijk een belangrijke factor uitmaken in het ontstaan van vele vormen van (pre) maligne huidafwijkingen. Voor het terugvinden van een casus in de statistieken is echter vereist dat de arbeidsrelevante factor overwegend heeft bijgedragen aan de ziekte. Voor huidmaligniteiten is zonlicht blootstelling veruit de belangrijkste etiologische factor. Deze blootstelling komt natuurlijk ook veel voor buiten het werk en leidt daarom vaak niet tot een melding als een arbeidsrelevante huidaandoening. Naast zonlicht zijn er echter nog een groot aantal andere blootstellingen die wel primair in arbeid plaatsvinden, die huidkanker zouden kunnen veroorzaken. De belangrijkste groep blootstellingen in arbeid zijn hierbij: teerprodukten (PAK s), arsenicum, warmte/ hitte, (kosmische) straling. Voor deze factoren gaat het om arbeidssituaties die zorgen voor een frequente en zeer langdurige blootstelling die vaak vele jaren geleden heeft plaatsgevonden. Op het moment van diagnose wordt meestal de link met het arbeidsverleden niet meer gelegd. In die situatie is er meestal geen bedrijfsarts meer in beeld. De diagnose wordt gesteld door huisarts en dermatoloog. Deze disciplines hebben het uitvragen van de arbeidsanamnese niet primair in de vaardigheden en gewoonten zitten. Bovendien is vele jaren na de oorzakelijke factor de noodzaak om de exacte etiologie te weten voor het individu niet meer belangrijk. De curatieve dokter is gericht op diagnostiek van de afwijking en de behandeling. Hiermee komen de arbeidsrelevante factoren die huidmaligniteiten veroorzaken niet duidelijk in beeld. Toch kunnen we een aantal beroepen aanwijzen op basis van de schaarse statistiek en op basis van ratio die een verhoogd risico op huidmaligniteiten induceren: Tabel 1 Beroepen met verhoogd risico huidmaligniteit en de belangrijke blootstellingsfactor Beroep Blootstellingsfactor Dakdekkers teerprodukten (PAK s) Asfalteerders, wegenbouwers teerprodukten (PAK s) Olie-industrie, in het bijzonder de schalie-olie teerprodukten (PAK s) destillatie Hout-impregnatie arsenicum Vliegend luchtvaartpersoneel kosmische straling Alle buitenberoepen zonlicht Inmiddels is in de westerse wereld de houtimpregnatie met blootstelling aan arsenicum verbannen. Toch zijn de gevolgen, vanwege de lange inductietijd, nu nog zichtbaar. De statistieken voor arbeidsrelevante huidmaligniteiten zijn schaars en onvolledig. In Nederland geldt voor bedrijfsartsen een wettelijke verplichting om arbeidsrelevante huidmaligniteiten aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) te

2 melden. Tussen 2007 en 2010 hebben ruim 2000 bedrijfsartsen in Nederland in totaal 28 cases van arbeidsrelevante huidmaligniteiten aan het NCvB gemeld. In Groot-Brittannië bestaat een systeem waarbij een geselecteerde en geïnteresseerde groep dermatologen de cases van huidmaligniteiten die zij arbeidsrelevant achten centraal melden. Deze cijfers van de dermatologen kunnen geëxtrapoleerd worden naar de totale populatie en worden vergeleken met de meldingen van Britse bedrijfsartsen. Voor de periode 1996 en 2001 en de periode wordt geschat dat dermatologen gemiddeld 380 resp. 460 rapporteerbare cases per jaar zien waarbij bedrijfsartsen in deze periode gemiddeld 6 resp. 11 cases per jaar melden: zie tabel 2 en tabel 3. In de Nederlandse situatie is het niet mogelijk de cijfers van de kleine groep rapporterende dermatologen te extrapoleren naar de totale bevolking (1-5). Deze cijfers maken duidelijk dat onder huisartsen, dermatologen en bedrijfsartsen de factor arbeid als oorzaak van huidmaligniteiten meer aandacht verdient. Zeker als we ons realiseren dat ook hier preventiemaatregelen vaak niet of nauwelijks aanwezig zijn. Tabel 2. Geschat gemiddelde jaarlijkse incidentie van arbeidsrelevante huidmaligniteit gerapporteerd door dermatologen en bedrijfsartsen tussen 1996 en 2005 in Groot-Brittannië Huidmaligniteit Dermatologen (208) Bedrijfsartsen N 14/ milioen inwoners 6 N 2/ milioen N 16/ miljoen inwoners 11 3/ miljoen Tabel 3. Totaal aantal meldingen van arbeidsrelevante huidmaligniteit gerapporteerd door dermatologen en bedrijfsartsen tussen 2007 en 2011 in Nederland Huidmaligniteit Dermatologen (van 18 naar 12) Bedrijfsartsen N 0.4/ miljoen N onbekend De verschillende huidmaligniteiten, de arbeidsrelevante factoren in aanvulling op de informatie in de webcast We onderscheiden 4 hoofdgroepen (van mogelijk arbeidsrelevante) huidmaligniteiten: Basocellulair carcinoom cascode D201 Spinocellullair of plaveiselcel carcinoom cascode D201 Ziekte van Bowen cascode A209 Actinische keratosen cascode D209 Cutane melanoom cascode D200 Het spinocellulair (plaveiselcel) carcinoom en de actinische keratosen hebben de sterkste relatie met arbeidsrelevante blootstellingfactoren. Binnen het kader van deze webcast wordt het melanoom buiten beschouwing gelaten. Het Basocellulair carcinoom (BCC) en de arbeidsrelevantie De directe link tussen het ontwikkelen van een BCC en blootstelling aan zonlicht in arbeid is vaak zeer lastig te leggen. In principe is het BCC niet arbeidsrelevant tenzij het gaat om beroepen met blootstelling aan zonlicht (en/of kunstmatige UV straling) met kans op acute, sterke (zon) verbrandingsverschijnselen. Het Spinocellulair (plaveiselcel) carcinoom (SCC) en de arbeidsrelevantie Een SCC ontwikkelt zich traag, er is een lange latentiefase van soms enkele decennia. De volgende etiologische factoren kunnen in de werkomgeving voorkomen: UV straling: buitenberoepen, lassers

3 Ioniserende straling: vliegend luchtvaart personeel en stralingswerkers. Hierbij is gebleken dat blootstelling voor het 40 e levensjaar een groter risico heeft dan blootstelling op latere leeftijd(6-8) Hitte: lokale, frequente en langdurige blootstelling van de huid aan hoge temperaturen zoals bv in ijzer- en aluminiumgieterijen nog voor kan komen Blootstelling aan stoffen: o Arsenicum, tegenwoordig vrijwel uitgebannen in werksituatie, o Polycyclische koolwaterstoffen (PAK s): petrochemische industrie, autoindustrie o Pesticiden De actinische keratosen (AK) De actinische keratose is een premaligne voorstadium van het SCC, carcinoma in situ. Met deze vaststelling kunnen ook de exogene etiologische factoren zoals die voor het SCC zijn opgesomd laten gelden voor de AK. Het is belangrijk dat bij de beoordeling van de arbeidsrelevantie duidelijk is dat de blootstelling aan de kankerverwekkende factoren in arbeid lang (meer dan 10 jaar) heeft plaatsgevonden. Meldingen van non melanoma arbeidsrelevante huidmaligniteiten Voor een zorgvuldige afweging van de arbeidsrelevante factoren en een melding als arbeidsrelevante huidmaligniteit (zowel BCC, SCC als het premaligne voorstadium AK) kan het Duitse Bamberger Merkblatt (9) en de door het NCVB voor de Nederlandse situatie aangepaste adviezen (zie bijlage) behulpzaam zijn. Preventie Preventie van huidmaligniteiten is primair preventie van blootstelling aan zonlicht. In de webcast worden deze voor de algemene bevolking uitgebreid besproken. Specifieke maatregelen op de werkvloer ter bescherming van de arbeider aan zonlicht blootstelling past in de algemene lijn van protectie tegen overmatig zonlicht. De WHO beveelt al sinds 1998 aan kinderen uit de zon te houden en daar waar dit niet kan bedekkende kleding te dragen. Deze aanbeveling kan rechtstreeks worden overgenomen voor de werksituatie. Voor de Nederlandse, West-Europese situatie gelden de aanbevelingen vooral voor de zomer maanden en dan voor werktijd tussen 10 en 14 uur. Criterium hierbij is dat de schaduw korter is dan degene die de schaduw veroorzaakt(10). De primaire actie is afscherming van de werkplek van direct zonlicht, maar dat is niet altijd mogelijk: bv postbezorgers/ koeriers en bouwvakkers. Het dragen van tegen zonlicht beschermende kleding wordt als vervelender ervaren dan het smeren van sunblocks. Het type kleding is van belang een typisch zomer T-shirt geeft nauwelijks zonlicht bescherming. De weefdichtheid, de kleur (donkere kleding geeft meer bescherming) en het droog houden van de kleding (natte kleding geeft minder bescherming) bepaalt de beschermingsfactor van werkkleding tegen zonlicht. Zelfs voor gebieden met veel zonlicht zoals Californië en Nieuw-Zeeland is bekend dat de mate waarin werkers zichzelf beschermen tegen zonlicht blootstelling in arbeid bijzonder laag is. Het is noodzakelijk dat hier actieve preventie programma s actief zijn om de acceptatie van beschermende maatregelen te verhogen en het gedrag te veranderen(11,12). Kütting en Drexler onderzochten via een systematische review van de beschikbare literatuur de EBM onderbouwing van zowel primaire als secundaire UV-

4 beschermingsmaatregelen op de werkvloer. Noch voor de directe bescherming (primaire preventie van blootstelling) als voor de secundaire preventie (screeningsprogramma s van huidafwijkingen op de werkvloer) kon voor huidmaligniteiten een EBM toegevoegde waarde worden gevonden (13). Dit gebrek aan hard EBM bewijs ontslaat medewerker en werkgever echter niet van de plicht om de huid tijdens werkzaamheden goed te beschermen tegen overmatig zonlicht blootstelling.

5 Bijlage Bamberger Markblatt, aangepast aan de Nederlandse situatie(14) UV Blootstelling. Het aandeel van de UV blootstelling op het werk wordt voor Europa geschat op 5-10%. 1% toename van de UV blootstelling geeft een SCC toename van 2,5-2,7%. Het werkgebondenrisico op het verkrijgen van een SCC is met een Relatieve Risico factor van maximaal 1,4 keer verhoogd. Stappen van onderzoek bij het bepalen van werkgerelateerdheid van huidmaligniteiten: Anamnese o o Niet werkgerelateerde factoren algemeen familie (huidtumoren) huidafwijking sociale en vrije tijd Werkgerelateerde factoren beroep werkplekbeschrijving periode, duur en frequentie van relevantie blootstellingsfactoren in arbeid Inspectie van de huid Speciële diagnostiek (bioptieën) Beoordeling werkrelatie o aard, intensiteit, duur van de blootstelling (aan bv UV) o ziektebeeld corresponderend met blootstellinglokalisatie o aard, intensiteit, duur concurrerende blootstelling (UV blootstelling naast het werk) o blootstelling aan co-factoren (b.v. teer) Erkende huidcarcinogene blootstellingsrisico s: Arsenicum o voorkomen van palmoplantaire keratosen: niet altijd aanwezig; kan een vroeg symptoom zijn. o voorkomen van BCC en SCC; BCC vooral op de romp, vaak multipele tumoren. o blootstellingswijze vooral aerogeen o latentietijd jaren tot tientallen jaren. Ioniserende straling (BK 2402) o vooral SCC, minder BCC o blootstelling meer dan 1 Sv (dan echter ook acute stralingseffecten) Andere stoffen oa teer o BCC en SCC o latentietijd van soms meerdere decennia o directe huid blootstelling Littekentumoren Littekenweefsel heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van huidmaligniteiten, meestal SCC, minder vaak een BCC. In situaties waarbij het litteken is ontstaan ten gevolge van een arbeidsongeval kan een littekentumor ook als arbeidsrelevant worden gemeld(15).

6 Literatuur (1) Cherry NM, McDonald JC. The incidence of work-related disease reported by occupational physicians, Occup Med (Lond) 2002 Oct;52(7): (2) McDonald JC, Beck MH, Chen Y, Cherry NM. Incidence by occupation and industry of work-related skin diseases in the United Kingdom, Occup Med (Lond) 2006 Sep;56(6): (3) Turner S, Carder M, van Tongeren M, McNamee R, Lines S, Hussey L, et al. The incidence of occupational skin disease as reported to The Health and Occupation Reporting (THOR) network between 2002 and Br J Dermatol 2007 Oct;157(4): (4) Van der Molen H, Van der Laan G, Lenderink A, Spreeuwers D editors. Beroepsziekte in cijfers 2011, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Amsterdam: NCvB; (5) Rustemeyer T, Coenraads PJ, Bakker J.G., Moeijes F. Nieuwsbrief Arbedsdermatosen Surveillance. 2012; Available at: Accessed september 28, (6) Sigurdson AJ, Ron E. Cosmic radiation exposure and cancer risk among flight crew. Cancer Invest 2004;22(5): (7) Yoshinaga S, Hauptmann M, Sigurdson AJ, Doody MM, Freedman DM, Alexander BH, et al. Nonmelanoma skin cancer in relation to ionizing radiation exposure among U.S. radiologic technologists. Int J Cancer 2005 Jul 10;115(5): (8) Yoshinaga S, Mabuchi K, Sigurdson AJ, Doody MM, Ron E. Cancer risks among radiologists and radiologic technologists: review of epidemiologic studies. Radiology 2004 Nov;233(2): (9) Referat Berufskrankheiten der DGUV. Begutachtungsempfehlungen für die Begutachtung von Haut- und Hautkrebserkrankungen. 2009; Available at: Accessed 28 september, (10) Gonzalez S, Fernandez-Lorente M, Gilaberte-Calzada Y. The latest on skin photoprotection. Clin Dermatol 2008 Nov-Dec;26(6): (11) Azizi E, Flint P, Sadetzki S, Solomon A, Lerman Y, Harari G, et al. A graded work site intervention program to improve sun protection and skin cancer awareness in outdoor workers in Israel. Cancer Causes Control 2000 Jul;11(6): (12) Hall DM, McCarty F, Elliott T, Glanz K. Lifeguards' sun protection habits and sunburns: association with sun-safe environments and skin cancer prevention program participation. Arch Dermatol 2009 Feb;145(2):

7 (13) Kutting B, Drexler H. UV-induced skin cancer at workplace and evidence-based prevention. Int Arch Occup Environ Health 2010 Dec;83(8): (14) NCvB, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Achtergrond document bij registratie richtlijn F001-Werkgebonden huidmaligniteiten. 2011; Available at: Accessed september/28, (15) Broding HC, Kollner A, Bruning T, Fartasch M. Cutaneous malignancies in occupationally-induced scars. Hautarzt 2011 Oct;62(10):