I. Reacties van het kabinet op het Gezondheidsraadadvies «Stamcellen voor weefselherstel» Reactie op 1: Reactie op 2 en 3:

Transcriptie

1 I. Reacties van het kabinet op het Gezondheidsraadadvies «Stamcellen voor weefselherstel» Op grond van zijn analyse van de stand van wetenschap met betrekking tot mogelijkheden voor het gebruik van stamcellen is de (adviescommissie van de) Gezondheidsraad in 2002 gekomen tot de navolgende conclusies en aanbevelingen, zoals in het genoemde advies vermeld op blz. 17 en 18. Het kabinet geeft daarop per onderdeel een reactie, enige ontwikkelingen die zich nadien hebben voorgedaan mede in ogenschouw nemend. De raad concludeert: 1. Onderzoek naar stamceltherapie (voor weefselherstel) verkeert nog in de explorerende fase. Reactie op 1: Het kabinet onderschrijft deze conclusie, en leidt daaruit ook af dat het vooralsnog in het geheel niet duidelijk is of op enig moment stamcellen (respectievelijk na differentiatie daaruit ontstane specifieke cellen) meer algemeen met succes kunnen worden toegepast in celtherapie bij de mens, dat wil zeggen breder dan in de vorm van de al gebruikelijke beenmergtransplantatie Er wordt weliswaar ook al een aantal klinische onderzoeken uitgevoerd, maar van echt reguliere toepassing van (stam)celtherapie kan eigenlijk alleen nog maar gesproken worden bij beenmergtransplantaties bij bijvoorbeeld patiënten met hematologische maligniteiten of een auto-immuunziekte. Het feit dat men er recentelijk in Zuid-Korea in is geslaagd uit stamcellen afkomstig uit een blastocyst 1, ontstaan na toepassing van de techniek van celkerntransplantatie, een nieuwe stamcellijn te creëren en daaruit vervolgens gedifferentieerde cellen te laten ontstaan, betekent volgens het kabinet niet dat daarmee vaststaat dat het toepassen van embryonale stamcellen daadwerkelijk tot bruikbare therapieën leidt. Zo hebben alle pogingen in dat onderzoek, ook al is bij elke poging tot celkerntransplantatie gebruik gemaakt van eicellen en andere cellen afkomstig van één en dezelfde vrouw, samen uiteindelijk toch slechts geleid tot één geslaagde stamcellijn. Dat geeft aan dat er (in ieder geval vooralsnog) sprake is van een lage efficiëntie van deze methode, en er nu ook zeker geen aanleiding is om te concluderen dat de methode algemeen bruikbaar zal zijn voor het creëren van patiëntspecifieke cellen voor transplantatiedoeleinden. Verder mag het weliswaar hoopgevend worden genoemd dat het mogelijk is gebleken om door verdere differentiatie en groei (in levende dieren) van cellen uit de cellijn te komen tot verschillende typen menselijke cellen, maar moet daarnaast ook worden geconcludeerd dat de klinische waarde - met inbegrip van het (vrijwel) ontbreken van afstoting - van de aldus verkregen cellen nog niet is aangetoond. Uiteraard zijn er nog wel meer nieuwe ontwikkelingen geweest na het uitkomen van het advies «Stamcellen voor weefselherstel». Zo hebben Canadese wetenschappers onlangs bericht dat zij er in geslaagd zijn om in het laboratorium embryonale stamcellen van muizen te laten differentiëren tot zogeheten T-cellen te laten vormen 2. Zou dat ook mogelijk blijken met menselijke embryonale stamcellen, dan zou daarmee ook een stap kunnen worden gezet naar verbetering van behandeling van patiënten met kanker of met een besmetting met het HIV-virus. Maar ook daarvoor zal waarschijnlijk gelden dat er nog een lange weg te gaan is voordat er sprake kan zijn van reguliere toepassing bij de mens. 2. Onderzoek op het gebied van stamceltherapie biedt de mogelijkheid om uit te vinden hoe ongedifferentieerde stamcellen zich ontwikkelen tot gespecialiseerde weefselcellen, zoals pancreas-, hersen- en hartcellen. 3 Onderzoek van menselijke somatische (waaronder ook de foetale) èn embryonale stamcellen is belangrijk voor de mogelijke ontwikkeling van nieuwe vormen van celtherapie. Reactie op 2 en 3: 1 De Gezondheidsraad definieert blastocyst als: een embryo vlak vóór innesteling in de baarmoeder en bestaande uit een laag buitenste cellen die nodig zijn voor de innesteling, en een binnenste celmassa waaruit zich alle somatische en kiemcellen ontwikkelen. 2 T-cellen zijn witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen bij de afweer tegen ziekten 1

2 Het kabinet meent dat voldoende kennis over de factoren die de processen beïnvloeden van vermeerdering van stamcellen door deling en de differentiatie van de stamcellen naar de verschillende in het menselijk lichaam voorkomende typen cellen, één van de vereisten is om te kunnen komen tot zinvolle gerichte toepassingen van (stam)celtherapie. Het kabinet meent met de Gezondheidsraad dat in ieder geval de komende tijd zowel onderzoek met somatische stamcellen als onderzoek met embryonale stamcellen nodig is om uiteindelijk te kunnen komen tot het ontwikkelen van nieuwe zinvolle vormen van celtherapie. Voor het kabinet is ook duidelijk dat er vooralsnog geen basis is voor de conclusie dat bij het toepassen van celtherapie volstaan zou kunnen worden met gebruik van somatische (stam)cellen, en het dan in het geheel niet meer nodig zal zijn daarbij embryonale stamcellen te gebruiken. Er is dan ook geen aanleiding om thans meer of verdergaande beperkingen te stellen aan het uitnemen en gebruiken van een of meer typen stamcellen, net zoals er thans ook geen aanleiding is om het verbod van de Embryowet op het creëren van een menselijk embryo door middel van de transplantatie van een celkern naar een ontkernde eicel op te heffen (zie ook de reactie op conclusies 6, 7 en 8). Voorwaarde voor het kunnen uitvoeren van onderzoek met stamcellen is dat er ook daadwerkelijk stamcellen specifiek voor onderzoek beschikbaar zijn. Hierna wordt in de reacties op conclusies terzake van de Gezondheidsraad ingegaan op het al dan niet beschikbaar zijn van embryonale stamcellen uit restembryo s (zie reactie op conclusies 4 en 5) respectievelijk uit embryo s tot stand gekomen door celkerntransplantatie (zie reactie op conclusies 6,7 en 8). Voor wat betreft de beschikbaarheid van somatische stamcellen voorziet de Wet op de lijkbezorging in mogelijkheden om mits daarvoor door betrokkenen toestemming is verleend, bij overleden personen stamcellen voor onderzoeksdoeleinden uit nemen (zie hierna ook de reactie op aanbeveling F). De Wet foetaal weefsel voorziet via de artikelen 2 en 3 in de mogelijkheid dat met de (geïnformeerde) toestemming van betrokkene foetaal weefsel (waaronder dus begrepen daarin voorkomende stamcellen) onder meer wordt bewaard en gebruikt voor medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek. Van levende personen kunnen stamcellen beschikbaar komen voor onderzoek waarop de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) van toepassing is, mits over het voorstel een positief oordeel is afgegeven door een ingevolge de WMO bevoegde medisch-ethische toetsingscommissie en de betreffende proefpersoon toestemming heeft gegeven. Ten gevolge van de definitie van donor in artikel 1 van de Wet inzake bloedvoorziening (WIB), voorziet deze wet in de mogelijkheid tot het beschikbaar komen van bloed met het oog op wetenschappelijk onderzoek zoals naar de mogelijkheid om daaruit stamcellen te halen. Ten slotte biedt Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (zoals dat luidt als resultaat van onder meer de Wet van 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (beter bekend onder de naam WGBO)) mogelijkheden tot het verkrijgen van stamcellen uit lichaamsmateriaal dat overblijft van een geneeskundige behandeling. In deze wet is echter slechts voorzover het gaat om anoniem gebruik voor medisch wetenschappelijk onderzoek een expliciete bepaling daartoe opgenomen in de vorm van (de bezwaarregeling van) art Impliciet ligt in de wet besloten dat gebruik van herleidbaar lichaamsmateriaal zoals stamcellen voor andere doeleinden dan de eigen behandeling of diagnostiek mogelijk is, mits ten minste ook is voldaan aan de voorwaarde dat degene die de zeggenschap uitoefent daarvoor (geïnformeerde) toestemming heeft gegeven. Het voornemen bestaat om de laatstgenoemde bepaling over te hevelen naar de komende Wet zeggenschap lichaamsmateriaal (WZL). Bezien zal nog worden of het aangewezen is om in het voorstel van de WZL aanvullend op alle hiervoor genoemde bepalingen, extra bepalingen op te nemen over het na overlijden uitnemen en gebruiken van lichaamsmateriaal zoals stamcellen voor bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek. 4 Het creëren van nieuwe embryonale stamcellijnen kan van groot belang zijn omdat de huidige cellijnen beperkt beschikbaar zijn, contaminaties kunnen bevatten en een eenzijdige genetische samenstelling hebben. 5 De Embryowet maakt het in principe mogelijk om nieuwe embryonale stamcellijnen te isoleren uit restembryo's. Reactie op 4 en 5: 2

3 De raad heeft in het advies melding gemaakt van het bestaan van ongeveer zeventig embryonale stamcellijnen, maar plaatst wel enige vraagtekens bij de praktische bruikbaarheid van die stamcellijnen. Inmiddels is weliswaar melding gemaakt van het ook voor niet -commercieel onderzoek beschikbaar gekomen zijn van zeventien nieuwe stamcellijnen 3, maar hierbij dient onder meer te worden aangetekend dat ook bij deze cellen sprake is van groei op een voedingsbodem van dierlijk materiaal, hetgeen beperkingen stelt aan het uiteindelijke gebruik. Gelet op het voorgaande acht het kabinet het niet uitgesloten dat het voor het onderzoek met stamcellen respectievelijk het daadwerkelijk toepassen daarvan in celtherapie, noodzakelijk zal kunnen zijn dat in de toekomst toch over meer embryonale stamcellijnen wordt beschikt dan de thans bekende cellijnen. Eind mei 2004 is overigens in het Verenigd Koninkrijk een door de Medical Research Council en de Biotechnology and Biological Sciences Research Council opgerichte stamcelbank van start gegaan. Deze bank heeft als taak het opslaan, karakteriseren en verstrekken hetzij voor onderzoeksdoeleinden, hetzij voor behandelingsdoeleinden - van ethisch verantwoorde, uit embryonale dan wel somatische stamcellen tot stand gebrachte, stamcellijnen die aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen. De cellijnen zijn blijkens de doelstellingen van de bank in principe ook beschikbaar voor gebruikers buiten het Verenigd Koninkrijk, en daarmee dus ook voor Nederlandse (fundamentele en klinische) onderzoekers. Het kabinet merkt verder op dat de Gezondheidsraad terecht heeft geconcludeerd dat de Embryowet niet in de weg staat aan het in Nederland creëren van nieuwe embryonale stamcellijnen uit restembryo s (in artikel 8, eerste lid, van de Embryowet omschreven als embryo s die ten behoeve van een eigen zwangerschap buiten het lichaam tot stand zijn gebracht, maar daarvoor niet meer zullen worden gebruikt). Genoemd artikellid betekent dat uiteraard mits wordt voldaan aan de voorwaarden die de wet daaraan verder stelt - wilsbekwame meerderjarigen restembryo s ter beschikking kunnen stellen ten behoeve van het in kweek brengen van embryonale cellen voor geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch- en biologischwetenschappelijk onderwijs, of voor het verrichten van volgens die wet toelaatbaar wetenschappelijk onderzoek met die embryo s. Embryonale stamcellen moeten worden gerekend te vallen onder het begrip embryonale cellen. De Embryowet staat thans door middel van het verbod opgenomen in artikel 24 onder a, wél in de weg aan het in Nederland speciaal tot stand brengen van een menselijk embryo en het gebruik van speciaal tot stand gebrachte embryo s voor wetenschappelijk onderzoek en andere doeleinden dan het tot stand brengen van een zwangerschap. Het kabinet merkt volledigheidshalve nog eens op dat deze verbodsbepaling ook van toepassing is op het gebruik van embryo s die in het buitenland speciaal daarvoor tot stand zijn gebracht. Het is daarom ook niet toegestaan in Nederland een stamcellijn te creëren uit op die wijze tot stand gekomen embryo s. 6 Onderzoek van celkerntransplantaties naar ontkernde eicellen is (op termijn) van belang voor onderzoek naar de mogelijkheid om afstotingsreacties te voorkomen. 7 Er is internationaal geen breed gedeelde consensus over de aanvaardbaarheid van celkerntransplantaties naar eicellen en het creëren van nieuwe embryonale stamcellijnen uit embryo's die daar speciaal voor zijn gegenereerd. 8 Er zijn vanuit het stamcelonderzoek geen dwingende wetenschappelijke argumenten om het moratorium op celkerntransplantatie naar eicellen, dat in de Embryowet is opgenomen, op korte termijn op te heffen. Reactie op 6, 7 en 8: Zoals aan het slot van de reactie op de conclusies 4 en 5 is vermeld, is als gevolg van de Embryowet in Nederland thans het speciaal tot stand brengen van embryo s voor wetenschappelijk onderzoek en andere doeleinden dan het tot stand brengen van een zwangerschap niet toegestaan, en evenmin het creëren van een stamcellijn uit op die wijze tot stand gekomen embryo s. 3 Zie New England Journal of Medicine, Volume 350 (2004) nr

4 Het kabinet ziet zich door de conclusies 6 en 8 van de raad bevestigd in de afspraak in het regeerakkoord dat gedurende de regeerperiode van het huidige kabinet het verbod van artikel 24 onder a van de Embryowet zal worden gehandhaafd. Die afspraak houdt enerzijds in dat het kabinet geen gebruik zal maken van de mogelijkheid om het verbod op te heffen en anderzijds dat het kabinet geen wetswijziging zal voorstellen met als strekking dat een permanent verbod in het leven wordt geroepen. Een en ander heeft bijvoorbeeld ook tot gevolg dat het kabinet niet actief zal meewerken aan het tot stand komen van een definitief internationaal verbod op elke vorm van kloneren, dus met inbegrip van therapeutisch kloneren. Het ontbreken van internationaal brede consensus over de aanvaardbaarheid van celkerntransplantaties doet daarbij niet af aan de opstelling en het handelen van het huidige kabinet. Waar de Gezondheidsraad stelt dat het niet nodig is om celbiologisch onderzoek aan menselijke embryonale stamcellen onder centraal toezicht te brengen, merkt het kabinet op ook niet voornemens te zijn om in de Embryowet alsnog als voorwaarde voor het mogen uitvoeren van preklinisch onderzoek met dergelijke cellen op te nemen dat de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek daarover een positief oordeel heeft uitgebracht. Uiteraard is ingevolge de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen voor het mogen uitvoeren van klínisch onderzoek met stamcellen wel een positief oordeel vereist van een bevoegde medisch-ethische toetsingscommissie. Bij de beoordeling van dergelijk onderzoek is naar de mening van het kabinet zeker de komende jaren nog sprake van schaarse deskundigheid. Daarbij komt nog eens dat de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) in zijn rapportage Op weg (begin mei aan de Kamer toegezonden, zie Kamerstukken II , XVI, nr. 230), onder meer onderzoek waarbij stamcellen worden ingespoten in het weefsel van een vitaal orgaan noemt als onderzoek dat een bijzonder groot risico met zich mee brengt voor de deelnemende patiënt. Het kabinet is daarom voornemens om door middel van een wijziging van het Besluit centrale beoordeling medischwetenschappelijk onderzoek met mensen het klinisch onderzoek bij mensen waarbij gebruik gemaakt wordt van stamcellen, aan te wijzen als onderzoek dat het positieve oordeel van de centrale commissie behoeft voordat het mag worden uitgevoerd. 9 Het ontwikkelen van organen op basis van stamcellen is hoogstens op lange termijn te verwachten, en stamceltherapie vormt voorlopig geen alternatief voor orgaandonatie (en xenotransplantatie). Reactie op 9: De conclusies van de Gezondheidsraad dat onderzoek naar stamceltherapie nog in de explorerende fase verkeert, en ook nog nodig is om inzicht te geven in hoe ongedifferentieerde stamcellen zich ontwikkelen tot gespecialiseerde weefselcellen, betekenen ook dat het nog in het geheel niet duidelijk is of op enig moment stamcellen (of na differentiatie daaruit ontstane specifieke cellen) meer algemeen met succes kunnen worden toegepast in celtherapie bij de mens. Met meer algemeen toepasbaar wordt hier bedoeld breder toepasbaar dan in de vorm van de al gebruikelijke beenmergtransplantatie. Overigens vindt er in beperkte mate al wel klinisch onderzoek met stamcellen plaats, zoals naar het herstel van hart weefsel na inspuiting met (somatische) stamcellen. Bij de verschillende onderzoeken is echter sprake van zeer wisselende en deels ongunstige resultaten, en zijn uitspraken over het algemeen bruikbaar zijn van dergelijke stamcellen nog lang niet voldoende onderbouwd. Nu dus nog steeds onduidelijk is of en in hoeverre er sprake zal zijn van reguliere toepassing van nieuwe (stam)celtherapieën en ook het ontwikkelen van organen niet op korte termijn te verwachten is, acht het kabinet ook de conclusie van de raad gerechtvaardigd dat het gebruik van stamcellen voorlopig geen algemeen toepasbaar alternatief zal kunnen zijn voor xenotransplantatie en orgaandonatie. Aanbevelingen van de Gezondheidsraad, opgenomen in het advies «Stamcellen voor weefselherstel» 4

5 De raad beveelt aan: A Ter versterking van de wetenschappelijke basis van (stam)celtherapie onderzoek te stimuleren naar de factoren die de celdeling en de differentiatie beïnvloeden. Reactie op A: Het kabinet onderschrijft het belang van fundamenteel en preklinisch medisch-biologisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van stamcellen. Het kabinet meent dat er thans voor dergelijk onderzoek voldoende financiële mogelijkheden zijn, en wil daarom thans daarvoor niet extra financiële middelen beschikbaar stellen. De universiteiten en de instituten vallend onder de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen kunnen bijvoorbeeld binnen de hen door de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen toegewezen algemene budgetten zelf keuzes maken omtrent het beschikbaar stellen van financiële middelen voor wetenschappelijk onderzoek als fundamenteel medisch-biologisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van stamcellen. Dat geldt mutatis mutandis ook voor het Nederlands Kanker Instituut. Daarnaast kunnen zij zich aanmelden voor deelname aan onderzoeksprogramma s of projecten op boveninstellingsniveau (bijvoorbeeld van NWO en ZonMw). Met het ministerie van OCW als penvoerder zijn in het kader het Besluit subsidies investeringen kennisinfrastructuur (Bsik, ook bekend onder de naam ICES-KIS-3) inmiddels gelden toegewezen voor de programma s Dutch Program for Tissue Engineering (DPTE 4 ) en Stem cells in development and disease 5. ZonMw voert voor het consortium van dit programma het secretariaat van het DPTE programma, dit in samenwerking met de Technologiestichting STW en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Zoals eerder is meegedeeld door de Minister van Economische Zaken (Kamerstukken II 2003/2004, , nr. 45), is voor het DPTE-programma 25 miljoen beschikbaar, en voor het programma Stem cells in development and disease 8,8 miljoen. Inmiddels heeft de Minister van OCW de genoemde bedragen, die betrekking hebben op een periode van zes respectievelijk vier jaar, ook daad-werkelijk toegewezen. Vermeld dient te worden dat voor het DPTE -programma ongeveer 80 miljoen subsidie is aangevraagd, waarvan ongeveer één derde voor stamcelonderzoek. Dit programma zal dus niet in zijn geheel kunnen worden gerealiseerd. Het consortium beraadt zich nog over de keuze van het onderzoek dat met het lagere bedrag zal worden uitgevoerd. Verder biedt ook het Zesde Kaderprogramma van de EU mogelijkheden tot subsidiering van onderzoek op het gebied van stamcellen. Begin december 2003 kon de Raad voor het Concurrentievermogen van de Europese Unie geen overeenstemming bereiken over het al dan niet beperken van financiering van stamcelonderzoek tot onderzoek met somatische stamcellen of bestaande embryonale stamcellijnen. Als gevolg daarvan kan sinds 1 januari 2004 ook onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van restembryo s in aanmerking komen voor financiering ten laste van het Zesde Kaderprogramma. De Europese Commissie heeft vervolgens de procedures voor indiening van dergelijke onderzoeksvoorstellen opengesteld. De beoordeling van de voorstellen geschiedt nu echter niet in samenhang met de andere onderzoeksvoorstellen, maar op afzonderlijke basis. Inmiddels is er een voorstel ingediend voor een (in Finland, Zweden, België, Frankrijk, Oostenrijk, Italië, Zwitserland en Denemarken uit te voeren) onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van restembryo s, en heeft het programmacomité daar positief over geadviseerd. 4 Doel van het programma DPTE is het creëren van een infrastructuur die kan dienen als voedingsbodem voor het ontwikkelen van de noodzakelijke kennis en bedrijvigheid op het gebied van het (met toepassing van biocompatibele of biodegradeerbare dragermaterialen, en al dan niet met gebruikmaking van groeifactoren) uit levende cellen doen groeien van organen en weefsels voor het ondersteunen, herstellen of vervangen van uitgevallen, beschadigde of slecht werkende organen en weefsels zoals huid, kraakbeen, bot, bloedvaten, lever, nier en dergelijke. Als subdoel binnen dit programma is onder meer geformuleerd het versterken van de disciplines die aan de basis staan van tissue engineering (stamcellen onderzoek, cel- en weefselkweek, ontwikkeling van biocompatibele materialen als dragers ) 5 Doel van het programma Stem cells in development and disease is te komen tot identificatie en karakterisering van de genetische cascades en regulerende wegen die de celidentiteit bepalen tijdens de ontwikkeling naar de diverse stamcel- en weefselstelsels. Het inzicht daarin wordt van groot belang geacht voor het in de toekomst kunnen uitvoeren van behandelingen van patiënten op moleculair of cellulair niveau. 5

6 Ten slotte zij nog vermeld dat uiteraard ook particuliere fondsen en bedrijven, al dan niet gevestigd in Nederland, onderzoek op het gebied van stamcellen kunnen financieren. B Het isoleren van stamcellen uit restembryo's ten behoeve van stamcelonderzoek toe te staan. Reactie op B: Het kabinet wijst erop dat zoals hiervoor ook al naar aanleiding van de conclusies 4 en 5 van de Gezondheidsraad is opgemerkt, het isoleren van stamcellen uit restembryo s, evenals het creëren van stamcellijnen daaruit thans al onder voorwaarden is toegestaan. Artikel 8 eerste lid, van de Embryowet houdt in dat wilsbekwame meerderjarigen restembryo s óók ter beschikking kunnen stellen ten behoeve van het in kweek brengen van embryonale cellen voor geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderwijs. De wet stelt overigens wel enige voorwaarden aan de terbeschikkingstelling. Zo kan deze ingevolge het tweede lid van artikel 8 slechts schriftelijk en om niet worden gedaan, en alléén wanneer de geïnformeerde toestemming met betrekking tot de aard en het doel ervan is verkregen. De terbeschikkingstelling kan echter bij verschil van mening tussen de betrokkenen niet plaatshebben. C De mogelijkheid om celkerntransplantaties te onderzoeken en nieuwe embryonale stamcellijnen te creëren niet bij voorbaat (wettelijk) uit te sluiten. Reactie op C: De door de Gezondheidsraad gewenste mogelijkheden zijn in Nederland niet definitief wettelijk uitgesloten. De Embryowet kent immers zoals eerder vermeld thans al de mogelijkheid om embryonale stamcellijnen te creëren uit restembryo s. Daarnaast voorziet de wet in de mogelijkheid dat later ook onderzoek naar celkerntransplantaties en het met behulp van die techniek creëren van nieuwe embryonale stamcellijnen zijn toegestaan. Artikel 33 van de Embryowet houdt namelijk in dat uiterlijk 1 september 2007 een voordracht voor een koninklijk besluit wordt gedaan inzake het tijdstip waarbij onderdeel a van artikel 24 (dat het verbod inhoudt op het speciaal tot stand brengen van embryo s voor wetenschappelijk onderzoek) van de Embryowet komt te vervallen, tenzij door of namens een van de kamers der Staten-Generaal de wens te kennen is gegeven dat het tijdstip bij wet wordt bepaald. In het regeerakkoord is zoals gezegd vastgelegd gedurende de regeerperiode van het huidige kabinet het verbod van artikel 24 onder a zal worden gehandhaafd. D Onderzoek naar transplantaties van menselijke celkernen naar dierlijke eicellen onder de Embryowet te brengen. Reactie op D: De conclusie van de raad dat in de Embryowet geen bepalingen zijn opgenomen die expliciet zien op onderzoek naar transplantatie van menselijke celkernen naar dierlijke eicellen, is juist. Het kabinet is echter van mening dat het niet nodig is om expliciete bepalingen dienaangaande op te nemen in die wet. De raad stelt dat embryo's die ontstaan uit dierlijke eicellen waarin menselijke celkernen worden gebracht, als menselijke embryo s kunnen worden beschouwd. Zouden dergelijk embryo s inderdaad voldoen aan de definitie van het begrip embryo van artikel 1 van de Embryowet, dus kunnen worden beschouwd te zijn een cel of samenhangend geheel van cellen met het vermogen uit te groeien tot een mens, dan zou de Embryowet al vanzelf van toepassing zijn op onderzoek naar transplantatie van menselijke celkernen naar dierlijke eicellen. In dat geval is het dus niet nodig expliciete bepalingen daarover in de Embryowet op te nemen. Het kabinet zelf is echter vooralsnog van mening, dat ook al is het merendeel van het erfelijke materiaal in een zodanig embryo van menselijke herkomst, er dan nog geen sprake zal zijn van een embryo als gedefinieerd in artikel 1 van de Embryowet. Het kabinet is er namelijk zeker nog niet van overtuigd dat embryo's die ontstaan uit dierlijke eicellen waarin menselijke celkernen worden gebracht, daadwerkelijk het vermogen hebben uit te groeien tot een mens. In paragraaf 4.4 wijst de raad er al op dat de mitochondriale eiwitten die ontstaan vanwege het ook in het embryo aanwezige dierlijke mitochondriale DNA, geen passende combinatie vormen met de andere (menselijke) mitochondriale 6

7 eiwitten, hetgeen tot gevolg heeft dat er slecht functionerende mitochondriën ontstaan. De raad wijst er verder ook al op dat (zelfs) bepaalde geringe veranderingen in het mitochondriale DNA tot ernstige ziekten leiden. Deze beide gegevens in aanmerking nemend, gaat het kabinet er, tenzij het tegendeel zou zijn bewezen, van uit dat embryo s die ontstaan na transplantatie van menselijke celkernen naar ontkernde dierlijke eicellen, vanwege de door de raad veronderstelde grote mitochondriale afwijkingen al in een vroeg stadium van ontwikkeling niet meer levensvatbaar zullen zijn, en aldus niet het vermogen hebben uit te groeien tot een mens en dan niet kunnen worden geacht embryo s te zijn in de zin van de Embryowet. Overigens zou er, om te kunnen bewijzen dat embryo s die ontstaan na transplantatie van menselijke celkernen naar ontkernde dierlijke eicellen wel degelijk het vermogen hebben uit te groeien tot een levensvatbare mens, eerst bij wijze van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen met zo n embryo een zwangerschap tot stand moeten worden gebracht en zijn uitgedragen. Het kabinet acht het onwaarschijnlijk dat een op grond van de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen bevoegde medisch-ethische commissie over een daartoe strekkend onderzoeksvoorstel een positief oordeel zou uitbrengen. Het kabinet acht het echter niét uitgesloten dat van een op grond van de Wet op de dierproeven (Wod) bevoegde commissie, in casu een (decentrale) dierexperimentcommissie dan wel de (centrale) Commissie van advies, wel een positief advies wordt verkregen over een voorstel voor onderzoek waarbij men met het oog op modelontwikkeling of -toetsing bijvoorbeeld (stamcellen uit) embryo s die tot stand zijn gekomen door transplantatie van de kern van een cel van zoogdier of mens naar de ontkernde eicel van een ander zoogdier, wil implanteren bij een dier. E Onderzoek naar de bruikbaarheid van somatische stamcellen voor transplantatiedoeleinden te bevorderen. Reactie op E: Zoals hiervoor in reactie op aanbeveling A is gesteld, is het kabinet van mening dat er voor fundamenteel en preklinisch medisch-biologisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van stamcellen vooralsnog voldoende financiële mogelijkheden zijn. Beschikbare financiële ruimte van VWS voor stimulering van belangwekkende ontwikkelingen zal vooral worden aangewend voor programma's die op kórte termijn verbetering van zorg en preventie tot doel hebben. Preklinisch onderzoek op het gebied van stamcellen zal daar meestal niet onder begrepen zijn. Maar wel zal steeds bezien worden of de ontwikkelingen, zoals preklinisch onderzoek, aanleiding geven om in het kader van de VWS-Beleidsagenda biotechnologie (extra) financiële ruimte te reserveren voor het zonodig kunnen stimuleren van meer klinisch gericht e projecten op het gebied van stamcellen. Op dit moment is zo n reservering echter niet aan de orde. Op gebruik van stamcellen voor therapeutische toepassing, waaronder begrepen klinisch onderzoek daarnaar, bij de mens zal overigens na de implementatie van de Richtlijn 2004/23/EG van het Europees Parlement en de Raad van 31 maart 2004 tot vaststelling van kwaliteits- en veiligheidsnormen voor het doneren, verkrijgen, testen, bewerken, bewaren en distribueren van menselijke weefsels, voldaan moeten zijn aan de voorwaarden van deze richtlijn. Overweging 7 bij Richtlijn 2004/23/EG verklaart namelijk expliciet dat de richtlijn van toepassing dient te zijn op weefsels en cellen, met inbegrip van hematopoietische stamcellen van perifeer bloed, de navelstreng (bloed) en het beenmerg, kiemcellen (eicellen, zaadcellen) en foetale weefsels of cellen en volwassen en embryonale stamcellen. In de Bijlage bij de Richtlijn zijn bepalingen opgenomen over de informatie die dient te worden verstrekt aan degene die de zeggenschap uitoefent in verband met het ter beschikking stellen van de betreffende cellen. F Bij obducties aandacht te besteden aan de mogelijkheid stamcellen te verkrijgen. Reactie op F: Het kabinet wil er op wijzen dat de Wet op de lijkbezorging (WLB) het in bepaalde gevallen mogelijk maakt dat uit het lichaam van een overledene stamcellen worden genomen ten behoeve van (medisch-)wetenschappelijk onderzoek. Een dergelijke uitname mag worden beschouwd te vallen onder het begrip ontleding in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs van 7

8 artikel 67 van die wet. Voorwaarde is dat hetzij de overledene zelf bij leven door middel van een wilsverklaring als bedoeld in artikel 19 van de WLB toestemming voor ontleding heeft gegeven, hetzij bij ontbreken van een dergelijke verklaring de toestemming is verkregen van een volgens het derde lid van artikel 67 van de WLB bevoegde persoon. Wanneer er sprake is van een voornemen tot het uitvoeren van een obductie (oftewel een sectie als bedoeld in artikel 72 van de WLB, die al (namelijk op basis van artikel 72 zelf) dan niet (ingevolge artikel 73) op vrijwillige basis geschiedt), kan ook de mogelijkheid van het uitnemen van stamcellen aan de orde worden gesteld, en zonodig de daarvoor vereiste toestemming worden gevraagd. Zoals hiervoor vermeld in de reactie op conclusies 2 en 3, zal worden bezien of het aangewezen is dat in het voorstel van de WZL bepalingen worden opgenomen waarmee ook na overlijden uitname en gebruik van lichaamsmateriaal (zoals stamcellen) voor bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek mogelijk is, uiteraard mits ten minste ook is voldaan aan de voorwaarde dat degene die de zeggenschap uitoefent daarvoor (geïnformeerde) toestemming heeft gegeven. Opgemerkt kan daarnaast nog worden dat op grond van de artikelen 1 en 2 van de Wet foetaal weefsel het isoleren, bewaren en gebruiken van foetaal weefsel voor geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderwijs mogelijk is, mits ten minste ook voldaan is aan de bepalingen van de wet over informatieverstrekking (artikel 4) en toestemming en bezwaar (artikel 3) van die wet. Het is naar de mening van het kabinet overigens verder aan de onderzoeksinstellingen om met de beroepsbeoefenaren die het betreft in overleg te treden en afspraken te maken over het verrichten van inspanningen om daadwerkelijk stamcellen te verkrijgen. G Proefdieronderzoek naar de effecten van (stam)celtherapie te bevorderen. Reactie op G: Het uitvoeren van verantwoord proefdieronderzoek op het gebied van stamcellen is naar de mening van het kabinet noodzakelijk, zowel om de betekenis te kunnen onderzoeken van concepten en technieken waarop nieuwe behandelingen gebaseerd zouden kunnen worden, als om inzicht te verkrijgen in de gewenste en ongewenste effecten van meer concrete klinische toepassingen van dergelijke behandelingen. Vigerend beleid, ook van dit kabinet, is echter het aantal dierproeven zo veel mogelijk terug te dringen. Dat betekent dat het kabinet niet zozeer proefdieronderzoek naar de effecten van (stam)celtherapie in het algemeen wil bevorderen, als wel door middel van evenwichtige regelgeving het uitvoeren van verantwoord proefdieronderzoek mogelijk wil laten zijn en daarvoor eventueel ook gelden beschikbaar te (laten) stellen. Zoals ook gesteld in antwoord op Kamervragen over menselijke stamcellen in dieren (Aanhangsel van de Handelingen II, vergaderjaar , nr. 1105) is het voor wat betreft onderzoek met levende gewervelde proefdieren ter beoordeling van een ingevolge de Wod bevoegde commissie of een bepaald onderzoek verantwoord kan worden genoemd. Dit geldt zoals daar gezegd ook voor onderzoek met dierlijke embryo s of foetussen waarvan het de bedoeling is dat ze uitgroeien tot een levend gewerveld dier. 8

9 II Reacties van het kabinet op het Gezondheidsraadadvies «Hematopoietische stamcellen» Op grond van zijn analyse van de stand van wetenschap met betrekking tot mogelijkheden voor het gebruik van stamcellen is de (adviescommissie van de) Gezondheidsraad in 2003 gekomen tot aanbevelingen vermeld op blz. 17 van het advies. Het kabinet geeft ook hierop per onderdeel een reactie, relevante ontwikkelingen die zich nadien hebben voorgedaan mede in ogenschouw nemend. De raad beveelt aan: A. Met het oog op de tekorten aan stamcellen voor transplantatiedoeleinden onderzoek te bevorderen naar de celdeling van hematopoietische stamcellen. B. Gezien het belang van de immunologische aspecten van stamceltransplantaties (graft-versus-host disease en graft-versus-tumor effect), onderzoek naar die aspecten te stimuleren. Reactie op A en B: In het advies geeft de raad aan dat de ontwikkeling op lange termijn van het aantal stamceltransplantaties met stamcellen uit navelstrengbloed (en andere bronnen) sterk afhankelijk zal zijn van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. De raad constateert bijvoorbeeld dat op korte termijn voor die ontwikkeling belangrijk is of voor de huidige indicaties een succesvolle toepassing van navelstrengbloed bij volwassenen te realiseren is. De raad wijst op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied betreffende de combinatie van transplantaten afkomstig van verschillende donors (multi-donor transplantatie) en de expansie in vivo van stamcellen uit navelstrengbloed. Het gebruik van navelstrengbloed neemt toe maar de raad plaatst hierbij de kanttekening dat de relatief kleine hoeveelheid stamcellen per donatie hierbij een beperkende factor is. Volgens de raad is het daarom belangrijk dat onderzoek gedaan wordt naar de mogelijkheid in het laboratorium door celdelingen groter hoeveelheden te verkrijgen. De ontwikkeling van methodes ter vermeerdering van het aantal stamcellen, ongeacht de bron van herkomst, kan bijdragen aan de vermindering het donortekort. Dit tekort maakt dat voor vrij veel patiënten, in het bijzonder allochtonen, geen donor met een geschikt weefseltype beschikbaar is. Het kabinet merkt op dat de nationale navelstrengbloedbank zich juist daarom bij de werving van navelstrengbloedtransplantaten voor algemeen gebruik óók op zwangere allochtone vrouwen richt. De raad geeft in zijn advies aan dat het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij allogene stamceltransplantaties, en daarom voor de toepassing daarvan meer immunologische kennis onontbeerlijk is. De raad merkt in dit verband op dat donoren tegenwoordig beter geselecteerd worden met behulp van nieuwe laboratoriumbepalingen (moleculaire typeringen). Daarnaast worden er bij de behandeling nieuwe medicamenten gebruikt waardoor afstotingsverschijnselen kunnen worden beperkt. De mortaliteit en de morbiditeit bij stamceltransplantaties zijn in de loop van de tijd afgenomen omdat voor de behandeling van patiënten in toenemende mate gebruik wordt gemaakt van methodes waarbij het beenmerg gedeeltelijk gespaard blijft. Het kabinet meent dat zich sinds het verschijnen van het advies Hematopoietische stamcellen op dit onderzoeksterrein nog geen spectaculaire ontwikkelingen hebben voorgedaan, en onderschrijft daarom met de raad het belang van het bevorderen van onderzoek naar de celdeling van hematopoietische stamcellen en immunologische aspecten van stamceltransplantaties. Het kabinet wil echter zoals eerder ook gesteld naar aanleiding van aanbeveling E van het advies «Stamcellen voor weefselherstel», thans geen extra middelen beschikbaar stellen voor dergelijk onderzoek, waar er naar de mening van het kabinet thans voldoende financieringsmogelijkheden zijn. De ICES-KIS-3 programma s Dutch Program for Tissue Engineering en Stem cells in development and disease bijvoorbeeld voorzien beide ook in financiële mogelijkheden voor onderzoek met hematopoietische stamcellen. C. Eveneens met het oog op tekorten en gezien de geringe kans op eigen gebruik, is het ter beschikking stellen van navelstrengbloed voor algemeen therapeutisch gebruik te bevorderen en opslag voor eigen gebruik te ontmoedigen. 9

10 Reactie op C: De raad geeft in het advies aan dat een mogelijkheid om het tekort aan stamcellen voor transplantatiedoeleinden te verminderen bestaat uit het op grotere schaal opslaan van navelstrengbloed in navelstrengbloedbanken voor algemeen gebruik. Het kabinet onderschrijft het belang van het ter beschikking stellen van navelstrengbloed voor algemeen therapeutisch gebruik. Eind 2003 heeft de Staatssecretaris van VWS dan ook een financiële bijdrage geleverd van aan de nationale navelstrengbloedbank (van de Stichting Eurocord). Er waren financiële problemen ontstaan waardoor een kostendekkende exploitatie niet langer mogelijk was. Eurocord heeft toegezegd maatregelen te treffen om continuering van de nationale navelstrengbloedbank te waarborgen en te zorgen voor een volledig kostendekkende exploitatie. Speciale aandacht zal daarbij worden besteed aan de opslag van transplantaten uit navelstrengbloed afkomstig van allochtone minderheden (deze groep is namelijk ondervertegenwoordigd in de beenmergbanken) en de opslag van grote transplantaten (de ziektevrije overleving wordt sterk bepaald door het celgetal van het transplantaat). Met deze bijdrage ter bevordering van de beschikbaarheid van navelstrengbloed vo or algemeen gebruik is bedoeld een duidelijke impuls te geven aan de solidariteitsgedachte. Tijdens de plenaire behandeling van het wetsvoorstel Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) heeft de huidige Staatssecretaris van VWS als lid van de Tweede Kamer een motie ingediend inzake herleidbare opslag van navelstrengbloed (Kamerstukken II 2001/2002, nr. 12), waarin is verzocht aan de regering om te onderzoeken op welke wijze het herleidbaar opslaan van navelstrengbloed in erkende orgaanbanken voor zowel autoloog als allogeen gebruik, zo mogelijk tegen kostprijs, gerealiseerd kan worden. In de brief van 21 oktober 2002 (Kamerstukken II 2002/2003, , nr. 17) is de motie deels beantwoord. De essentie daarvan is dat toekomstige ouders ook na inwerkingtreding van de WVKL, kunnen besluiten om het navelstrengbloed van hun kind op te laten slaan door een commercieel bedrijf, mits dat bedrijf voldoet aan de wettelijke eisen. In deze gevallen gaat het dan niet om een medische indicatie, maar om een individuele behoefte. Zodra de WVKL in werking is getreden (voorzien is per juli 2004) mogen stamcellen uit navelstrengbloed echter alleen nog opgeslagen worden in erkende orgaanbanken. In aanvulling op genoemde brief merkt het kabinet over het realiseren van de mogelijkheid om zo mogelijk tegen kostprijs navelstrengbloed voor zowel autoloog als allogeen gebruik herleidbaar in erkende orgaanbanken op te slaan, thans het volgende op. De nationale navelstrengbloedbank voorziet in opslag voor publiek gebruik van allogene stamcellen uit navelstrengbloed, maar biedt daarnaast de mogelijkheid om op medische indicatie (autologe of familiaire) stamcellen op te laten slaan. Aan de opslag van navelstrengbloed in de nationale navelstrengbloedbank zijn voor de betrokkenen geen kosten verbonden. Daarnaast kan men (met name de moeder), ook na inwerkingtreding van de WVKL, op eigen kosten stamcellen uit navelstrengbloed voor eigen gebruik op laten slaan bij een (commerciële) navelstrengbloedbank die voldoet aan de wettelijke eisen. Het kabinet acht het van belang dat er een reëel beeld wordt geschetst van de toepassingsmogelijkheden (veel van de nieuwe behandelingsmogelijkheden bevinden zich zoal gezegd nog in een zeer experimenteel stadium). De kans dat voor autoloog gebruik opgeslagen stamcellen als zodanig gebruikt worden, is zoals de raad stelt zeer gering. Het is de taak van de betrokken artsen en verloskundigen om (toekomstige) ouders hierover juist te informeren. Het kabinet acht het niet nodig om van overheidswege opslag voor eigen gebruik te ontmoedigen voorzover daarbij aan de hierboven geschetste voorwaarde (goede voorlichting door de betreffende beroepsgroepen over de geringe nieuwe behandelingsmogelijkheden die zich bovendien nog in een zeer experimenteel stadium bevinden) is voldaan. Wel acht het kabinet het met het oog op de tekorten aan transplantaten zinvol om vanuit het solidariteitsbeginsel de opslag voor algemeen gebruik te bevorderen. Dit sluit goed aan bij de recent door de Raad van Europa gedane aanbevelingen inzake 10

11 autologe navelstrengbloedbanken (Recommendation (2004)8 of the Committee of Ministers to member states on autologous cord blood banks). Vooralsnog wil het kabinet geen onderzoek laten uitvoeren als bedoeld in de bovengenoemde motie, althans zolang wetenschappelijk onderzoek niet tot verantwoorde klinische toepassingen heeft geleid. Wanneer wetenschappelijk onderzoek wel tot klinische toepassingen leidt, zal de vraag naar autologe opslag kunnen toenemen. Alsdan zal ook de mogelijkheid tot en de wenselijkheid van opslag van navelstrengbloed voor autoloog gebruik in publieke banken zonder dat er directe medische indicatie is kunnen worden onderzocht. D. Gezien de ontwikkeling in de aantallen allogene stamceltransplantaties is het aantal centra voor die transplantaties niet uit te breiden. Reactie op D: De raad acht het waarschijnlijk dat het gebruik van allogene cellen, door een ruimere indicatiestelling zal toenemen, maar meent dat het mede als gevolg van het donortekort niet aannemelijk is dat die toename in de nabije toekomst groot zal zijn. Ook voor de aantallen transplantaties bij kinderen ligt volgens de raad een grote toename niet in de lijn der verwachting. Het huidige aantal centra waar allogene stamceltransplantaties worden uitgevoerd is volgens de raad dan ook vooralsnog voldoende. Het kabinet onderschrijft de conclusies van de raad en acht het aantal centra voor transplantaties thans voldoende. 11