Richtlijn Logopedie bij de ziekte van Parkinson

Transcriptie

1 R I C H T L I J N E N Richtlijn Logopedie bij de ziekte van Parkinson J.G. Kalf, B.J.M. de Swart, B.R. Bloem, M. Munneke De symptomen van de ziekte van Parkinson zijn dankzij vooruitgang van de medische mogelijkheden (medicatie, soms aangevuld met stereotactische neurochirurgie) steeds beter te controleren. Daarnaast worden steeds vaker paramedische interventies toegepast bij parkinsonpatiënten. Het is echter nog onduidelijk wat de werkzaamheid is van dergelijke paramedische interventies en in welke fasen van de ziekte patiënten baat kunnen hebben bij specifieke paramedische interventies. Vanwege deze onduidelijkheid bestaat veel behoefte aan praktische en, waar mogelijk, op evidentie gebaseerde richtlijnen. Dergelijke richtlijnen kunnen richting geven aan het medisch handelen in de huidige medische praktijk. Daarnaast kan de richtlijn fungeren als basis voor de ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek gericht op het verzamelen van nieuwe evidentie. Onlangs verschenen de richtlijnen Ergotherapie bij de ziekte van Parkinson en Logopedie bij de ziekte van Parkinson, in opdracht van de respectievelijke beroepsverenigingen. In dit artikel doet de projectgroep verslag van de totstandkoming en de resultaten van de richtlijn voor logopedisten. (Tijdschr Neurol Neurochir 2008;109:358-63) Inleiding Richtlijnontwikkeling is in de Nederlandse gezondheidszorg niet meer weg te denken. Ook de paramedische disciplines, waaronder de logopedie, onderkennen het belang van richtlijnontwikkeling om het klinisch handelen te kunnen baseren op wetenschappelijk bewijs en niet meer alleen op ervaring of meningen. Op deze wijze kan een ongewenste variatie in handelen tussen zorgverleners verminderen en wordt de zorg meer transparant, ondermeer voor verwijzers. 1 Daarnaast kan een richtlijn fungeren als basis voor de ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek gericht op het verzamelen van nieuwe evidentie. Onlangs verschenen de richtlijnen Ergotherapie bij de ziekte van Parkinson en Logopedie bij de ziekte van Parkinson, in opdracht van de respectievelijke beroepsverenigingen en met financiering door de Parkinson Patiënten Vereniging (PPV) en Fonds NutsOhra. In dit artikel rapporteren wij over de totstandkoming en de resultaten van een nieuwe, op de klinische praktijk gerichte richtlijn voor logopedisten die patiënten met de idiopatische ziekte van Parkinson behandelen. De ziekte van Parkinson komt voor bij ongeveer 0,3% van de bevolking, 2 wat betekent dat in Nederland en Vlaanderen ongeveer mensen met deze aandoening bekend zijn. De meest opvallende logopedische stoornis bij de ziekte van Parkinson is de hypokinetische dysartrie, die zich vooral uit in een zachtere stem, binnensmonds spreken en monotonie, waardoor de verstaanbaarheid afneemt en ook de sociale participatie in het gedrang komt. 3,4 Parkinsonpatiënten kunnen als uiting van het cognitieve verval ook last van hebben van woordvindingsproblemen, waardoor het beginnen en onderhouden van conversaties een probleem wordt. 4,5 De prevalentie van dysartrie en verstaanbaarheidsproblemen wordt Auteurs: mw. drs. J.G. Kalf, afdeling Revalidatie en Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), dhr. dr. B.J.M. de Swart, adfeling Revalidatie, dhr. prof. dr. B.R. Bloem en dhr. dr. M. Munneke, Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Correspondentie graag richten aan mw. drs. J.G. Kalf, logopedist-wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Revalidatie (897), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: +31 (0) , fax: +31 (0) , adres: h.kalf@pmd.umcn.nl Trefwoorden: logopedie, richtlijnontwikkeling, ziekte van Parkinson. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de totstandkoming van de richtlijn werd financieel ondersteund door de Parkinson Patiënten Vereniging en Fonds NutsOhra. Ontvangen 5 november 2008, geaccepteerd 18 november T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 109 NR

2 geschat op 70% bij zelfstandig wonende patiënten; bij gehospitaliseerde patiënt ligt dit percentage waarschijnlijk nog hoger. 6,7 Andere logopedische klachten zijn slikstoornissen en speekselverlies. Orofaryngeale slikstoornissen zijn veelal een laat symptoom en de prevalentie varieert, afhankelijk van de toegepaste diagnostische methode, van 38 tot 55% in vragenlijststudies, tot 87% in studies gebaseerd op instrumenteel onderzoek. 8,9 Speekselverlies, dat vermoedelijk mede wordt veroorzaakt door een afgenomen slikfunctie, zou voorkomen bij 30 tot 73% van de patiënten. 8,10 Dit betreft echter ook de milde klachten, zoals het gevoel van incidentele speekselophoping. Werkelijk ongewild verlies van speeksel betreft waarschijnlijk minder dan een kwart van alle parkinsonpatiënten. Een recent enquêteonderzoek onder paramedici in de regio Arnhem-Nijmegen liet zien dat slechts 14% van de patiënten met de ziekte van Parkinson onder behandeling was van een logopedist, maar ook dat het merendeel van de logopedisten (93%) zichzelf onvoldoende deskundig vindt om parkinsonpatiënten adequaat te behandelen. 11 Een onderzoek onder 157 logopedisten die parkinsonpatiënten behandelen in 16 regio s verspreid over Nederland, toonde dat slechts 31% zichzelf deskundig genoeg achtte om deze patiëntengroep goed te behandelen. 12 Enerzijds lijkt dus sprake te zijn van onderbehandeling, als men tenminste uitgaat van de premisse dat logopedie, indien toegepast door een expert, ook echt meerwaarde heeft bij patiënten met de juiste indicatie. Anderzijds laat het onderzoek zien dat onvoldoende patiënten terecht kunnen bij een logopedist met specifieke deskundigheid in het behandelen van de logopedische gevolgen van dit ziektebeeld. Hoewel de wetenschappelijke evidentie voor paramedisch handelen nog beperkt beschikbaar is, groeit het inzicht dat patiënten met de ziekte van Parkinson in alle fasen van de ziekte gebaat zijn bij specifieke paramedische interventies Fysiotherapeuten en oefentherapeuten beschikken sinds 2004 over de richtlijn Ziekte van Parkinson, die na vertaling in het Engels internationaal beschikbaar werd. 16,17 Het was een voor de hand liggende stap om ook voor logopedisten een richtlijn te ontwikkelen: dit gebeurde in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF). Werkwijze De richtlijn is tot stand gekomen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) 1 met de doelstelling zo goed mogelijk te voldoen aan de AGREE-criteria 18, een evaluatie-instrument voor richtlijnen. De eerste auteur heeft als uitvoerder van de projectgroep (de auteurs van dit artikel) de evidentie gezocht en gewogen, de teksten samengesteld en was verantwoordelijk voor de eindredactie. De conceptteksten en aanbevelingen zijn met een primaire werkgroep van 6 ervaren logopedisten besproken en aangepast in 6 bijeenkomsten. In verschillende commentaarrondes is de conceptrichtlijn voorgelegd aan andere deskundigen, waaronder een revalidatiearts en een verpleeghuisarts en bijgesteld. Daarna is de richtlijn op leesbaarheid en bruikbaarheid getest door 2 groepen van respectievelijk 56 en 59 logopedisten die in 2007 en 2008 meededen aan scholing in het kader van ParkinsonNet. Het ontwikkelingsproces is gevolgd door een stuurgroep met vertegenwoordigers van de logopedieopleidingen, de PPV en de NVLF. ParkinsonNet ParkinsonNet staat voor een regionaal netwerk van in de ziekte van Parkinson gespecialiseerde zorgverleners: medisch specialisten, parkinsonverpleegkundigen, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en logopedisten. Deze zorgverleners werken nauw samen om parkinsonpatiënten zo goed mogelijk te behandelen in hun eigen woonomgeving. Binnen het ParkinsonNet worden paramedici eenmalig intensief geschoold en participeren daarna aan verplichte periodieke nascholingen om parkinsonpatiënten deskundig te kunnen behandelen. Hierbij maken zij gebruik van een beslissingsondersteunend elektronisch patiëntendossier dat gebaseerd is op de monodisciplinaire richtlijn. Meer informatie over ParkinsonNet is te vinden op Evidentie In 2003 zijn 3 cochranereviews over logopedie bij de ziekte van Parkinson verschenen, die alledrie laten zien dat evidentie op het hoogste niveau nog ontbreekt De richtlijn is dus met name samengesteld op basis van studies op B- en C-niveau, alsmede op de ervaring van de werkgroepleden (D-niveau). Bovendien is gebruik gemaakt van een theoretisch model waarmee positieve ervaringen zijn opgedaan in grote parkinsoncentra in het buitenland. 13 Dit model bestaat uit de volgende uitgangspunten: veel parkinsonpatiënten vertonen spontaan geen adequate motoriek, maar kunnen een goeddeels normale motoriek laten zien wanneer dit op de juiste wijze wordt gestimuleerd; 359 VOL. 109 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

3 Tabel 1. Samenvatting van de richtlijn. De richtlijn bevat 60 aanbevelingen, die geklassificeerd zijn in sterke (S), matig sterke (M) en zwakke (Z) aanbevelingen volgens de EBRO-systematiek. Dit schema laat de uitkomsten van logopedisch onderzoek zien en de bijbehorende behandelwijzen, samengevat uit diverse aanbevelingen. Domein Uitkomsten van logopedisch Beste behandelwijze onderzoek Spreken Een slechts geringe hypokinetische dysartrie, Adviezen over spreken met meer intensiteit waarbij de patiënt zichzelf eenvoudig kan in een eenmalig consult zijn voldoende (M). stimuleren ( cueën )** door als het nodig is luider te spreken. Een duidelijke hypokinetische dysartrie, waarbij zowel luidheid als toonhoogte goed te cueën zijn. Een duidelijke hypokinetische dysartrie die enigszins te cueën is (of samengaat met een andere dysartrievorm). Een zeer ernstige dysartrie die niet of nauwelijks te cueën is. Voornamelijk trage woordvinding en andere communicatieve problemen. Ernstige apathie, dat wil zeggen de parkinsonpatiënt kan verstaanbaar spreken, maar spreekt nauwelijks meer en valt stil. Indicatie voor kortdurende intensieve behandeling met PLVT/LSVT*, bij voorkeur met een cotherapeut (S). Intensieve behandeling proberen, maar nadrukkelijk ook begeleiding en instructie van gesprekspartners (M). Nadruk op begeleiding en instructie van gesprekspartners of, wanneer er voldoende aanwijsfuncties en cognitieve vaardigheden zijn, leren gebruik te maken van een communicatiehulpmiddel (M). Compensaties doornemen samen met de mantelzorger(s) (M). Uitleg geven en hulp bij acceptatie (M). Slikken Een geringe slikstoornis, bijvoorbeeld Compensaties aanleren (onder andere als gevolg van dubbeltaken, inadequate houding en volume) en cues ** om verslikken, hoofdhouding, en dergelijke. moeite met (pillen) slikken, en der gelijke te beperken of te voorkomen (M). Aanpassen van voedingsconsistenties of meer hulp of cues ** geven om een accep- tabel tempo te houden en vermoeidheid te beperken. Zonodig in overleg met diëtist en ergotherapeut (M). Een matige tot ernstige slikstoornis, waardoor onder andere traag eten en/of aspiratierisico. Speeksel-beheersing Alleen een gevoel van toegenomen speeksel. Uitleg van het belang van op tijd slikken (M). Anamnestisch of observeerbaar verlies van speeksel. Aanpassingen en cues ** proberen, zoals cues ** voor het sluiten van de mond, slikken vóór het opstaan, en dergelijke (Z). Bij onvoldoende resultaat terugverwijzen naar de neuroloog voor medische interventie (M). * PLVT = Pitch Limiting Voice Treatment, ** Een 'cue' is een tactiele, visuele of auditieve aanwijzing of prikkel. LSVT = Lee Silverman Voice Treatment: intensieve maar kortdurende behandeling (driemaal per week gedurende 4 tot 6 weken). complexe handelingen kunnen het beste in deelhandelingen worden opgedeeld om de gevolgen van akinesie tegen te gaan; 16,22 deelhandelingen moeten bewust worden uitgevoerd om de falende automatische motoriek te compenseren; T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 109 NR

4 externe prikkels (visueel, auditief of proprioceptief) kunnen helpen om handelingen te starten en op gang te houden; 16 het tegelijk uitvoeren van motorische en cognitieve taken (dubbeltaken) dient te worden vermeden, omdat de cognitieve aandacht nodig is om motorische taken bewust uit te voeren. Deze uitgangspunten zijn van toepassing op alle paramedische interventies bij parkinsonpatiënten, ook op de logopedische behandeling. Voldoende evidentie bestaat (onder andere in de fysiotherapie, maar inmiddels ook in de logopedie), dat het aanleren van cognitieve bewegingstrategieën, het gebruiken van specifieke cues en het vermijden van dubbeltaken bij patiënten zinvoller is dan bijvoorbeeld het aanbieden van motorische oefeningen. 16 Resultaten De definitieve richtlijn bevat 60 aanbevelingen die antwoord geven op 40 uitgangsvragen over onderzoek en behandeling van klachten, over het spreken, slikken en speekselbeheersing. Een samenvatting is te vinden in Tabel 1 op pagina 360. Dysartrie en communicatieproblemen Ongeveer 35 jaar geleden werd logopedische behandeling van parkinsonpatiënten nog beschouwd als well known to be unproductive. 23 Ruim 20 jaar later begon duidelijk te worden dat verstaanbaarheidsbehandeling van parkinsonpatiënten mogelijk is met behulp van technieken die de patiënt helpen om de hypokinesie te overwinnen door eenvoudig op de juiste wijze met meer intensiteit te spreken. Los van elkaar ontstonden 2 vergelijkbare technieken: de Amerikaanse Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) 24 en de Nederlandse Pitch Limiting Voice Treatment (PLVT). 25 Kenmerkend zijn de behandelintensiteit en de korte duur: minimaal driemaal per week gedurende ten minste 4 weken. Een- of tweemaal per week oefenen is bij parkinsonpatiënten niet genoeg om het spreken met meer intensiteit voldoende te trainen en te stabiliseren. Inmiddels is overtuigend aangetoond dat deze aanpak een betere verstaanbaarheid oplevert tot 6 maanden, in sommige gevallen tot zelfs 2 jaar, na de behandeling. 24,26,27 Met name parkinsonpatiënten die nog een betaalde baan hebben of vrijwilligersactiviteiten doen (waarbij goed verstaanbaar spreken belangrijk is), hebben bij geringe verstaanbaarheidproblemen al veel baat bij intensieve behandeling door een ervaren logopedist. Vanzelfsprekend bestaat vooral een indicatie voor een dergelijk intensieve aanpak bij parkinsonpatiënten die intrinsiek gemotiveerd zijn en over voldoende leervermogen en energie beschikken. Voor patiënten in de gevorderde fase van de ziekte, die minder te stimuleren zijn, wordt een andere aanpak aanbevolen waarbij de mantelzorger een nadrukkelijke rol krijgt. Ook wanneer sprake is van een parkinsonisme met andere pathologie, zoals krachtsverlies en coördinatiestoornissen, is PLVT niet altijd de aangewezen behandeling, maar dit valt buiten het bereik van deze richtlijn. Andere aanbevelingen voor de behandeling van het spreken, betreffen onder andere de begeleiding bij cognitieve stoornissen en het gebruik van communicatiehulpmiddelen. In Tabel 1 op pagina 360 zijn alle mogelijkheden samengevat. Slikstoornissen Een patiënt met de ziekte van Parkinson die zich in gezelschap verslikt (een gesprek voeren en eten of drinken kan een dubbeltaak zijn), verslikt zich in het algemeen niet als hij zich tijdens drinken of eten niet laat afleiden en zich aanwent om met meer aandacht te slikken. Dit is een eenvoudig, maar kenmerkend advies voor parkinsonpatiënten die zich wat vaker gaan verslikken. Voor het overige zijn geen specifieke behandeltechnieken van slikklachten bij parkinsonpatiënten, maar vrijwel alle door logopedisten gebruikte compensatietechnieken kunnen behulpzaam zijn. Een van de bekendste technieken om verslikken in vloeistoffen te voorkomen (slikken met het hoofd iets naar voren gebogen) is een nuttige compensatie voor parkinsonpatiënten, zoals inmiddels in een grote studie is aangetoond. 28 Speekselverlies Het verliezen van speeksel is een nog onvoldoende begrepen klacht bij patiënten met de ziekte van Parkinson en wordt in het algemeen niet in de spreekkamer geobserveerd: voor verduidelijking van het probleem en de ernst ervan moet specifiek worden doorgevraagd. De richtlijn voorziet hierover in enkele aanbevelingen, zoals vragen naar de ernst (alleen gevoel van speekselophoping of daadwerkelijk verlies over de kin, op de kleding of zelfs op de vloer), de frequentie (minder dan eenmaal per dag tot meermaals per dag) en het moment waarop speekselverlies plaatsvindt (bij het in slaap vallen of juist tijdens een activiteit: alleen bij het laatste is het zinvol om te zoeken naar een compensatie). De beste behandeling van speekselverlies is ook nog niet helemaal duidelijk, maar in de aanbevelingen worden mogelijke behandelbare factoren genoemd, zoals meer actief wegslikken van speeksel en het vermijden van dubbeltaken. 361 VOL. 109 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Verstaanbaarheidklachten van parkinsonpatiënten zijn goed te behandelen met logopedie, afhankelijk van de ziekte-ernst en het leervermogen van de patiënt. 2. Verstaanbaarheidsbehandeling van parkinsonpatiënten is bij voorkeur specifiek, intensief en kortdurend; deze moet worden toegepast door een ervaren logopedist. 3. Verbaal actieve parkinsonpatiënten met milde verstaanbaarheidklachten moeten vroegtijdig naar een logopedist verwezen kunnen worden. 4. Slikstoornissen en mild speekselverlies bij parkinsonpatiënten zijn in veel gevallen met kortdurende logopedische interventies goed te compenseren. 5. Van logopedisten mag verwacht worden dat zij parkinsonpatiënten behandelen volgens de recent ontwikkelde evidence-based richtlijn. Indicaties voor logopedie Indicaties voor verwijzing van patiënten met de ziekte van Parkinson naar logopedie zijn: aanwezigheid van beperkingen in de spraak of communicatie; aanwezigheid van beperkingen in het slikken (met als mogelijk gevolg ongewild speekselverlies) of problemen met eten en/of drinken ten gevolge van slikstoornissen (met als mogelijk gevolg een aspiratiepneumonie of gewichtsverlies); noodzaak tot advies en gebruik van hulpmiddelen ten bate van de communicatie. Dit is de formulering die ook is opgenomen in de multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson, die momenteel wordt ontwikkeld in het kader van het ZonMw-programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Conclusie Het logopedisch handelen bij parkinsonpatiënten heeft zich ontwikkeld van laagfrequente algemene interventies tot specifieke intensieve behandeltechnieken met een korte behandelduur. Door de richtlijn werd het mogelijk om bruikbare aanbevelingen te formuleren over zinvol handelen in diverse fasen van de ziekte, maar tegelijk ontbreekt nog veel evidentie. Het is bijvoorbeeld nog onvoldoende bekend of intensieve behandeltechnieken van het slikken dezelfde impact kunnen hebben als bij het spreken. Een andere vraag is wat patiënten in de praktijk vinden van de aanbevelingen voor logopedische behandeling. Een enthousiast artikel van een patiënt getiteld Logopedie helpt bij de ziekte van Parkinson in een recente uitgave van Papaver laat zien dat een positief antwoord op deze vraag zeker mogelijk is. 30 Disseminatie en implementatie De richtlijn wordt online door de NVLF gepubliceerd ( en is tevens via de boekhandel verkrijgbaar. Implementatie van de richtlijn in Nederland vindt inmiddels plaats via de ParkinsonNet-scholingen. 29 Het doel van de ParkinsonNet-regio s is dat de paramedici die daarin samenwerken de experts zijn in het behandelen van parkinsonpatiënten als gevolg van scholing, het zien van veel parkinsonpatiënten en het toepassen van de beroepsspecifieke richtlijn (zie kader, pagina 358). De NVLF is voornemens de richtlijn uiterlijk in 2013, zo nodig eerder, aan te passen aan nieuwe evidentie. Dankwoord De projectgroep en de NVLF danken de Parkinson Patiënten Vereniging en Fonds NutsOhra voor de financiële steun aan de totstandkoming van de richtlijn en Stichting Robuust voor het ondersteunen van de implementatie van de richtlijnen binnen de netwerken van Parkinson. Een bijzonder woord van dank is bedoeld voor de leden van de primaire werkgroep: Marianne Bonnier, Marga Hofman, Jolanda Kanters, Judith Kocken en Marije Miltenburg, allen logopedisten met veel ervaring in het behandelen van parkinsonpatiënten. T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E VOL. 109 NR

6 Referenties 1. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; Te raadplegen op (bekeken op 21 november 2008). 2. De Lau LM, Giesbergen PC, De Rijk MC, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Incidence of parkinsonism and Parkinson disease in a general population: the Rotterdam Study. Neurology 2004;63: Lambert J, Van den Engel-Hoek L, Van Gerven M, Van Hulst K, Keyser A, De Swart B. Dysartrie. In: Peters H, Bastiaanse R, Van Borsel J, Dejonckere PHO, Jansonius-Schultheiss K, Van der Meulen S, et al., editors. Handboek Stem-, Spraak- Taalpathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Miller N, Noble E, Jones D, Burn D. Life with communication changes in Parkinson's disease. Age Ageing 2006;35: Angwin AJ, Chenery HJ, Copland DA, Murdoch BE, Silburn PA. The speed of lexical activation is altered in Parkinson's disease. J Clin Exp Neuropsychol 2007;29: Ho AK, Iansek R, Marigliani C, Bradshaw JL, Gates S. Speech impairment in a large sample of patients with Parkinson's disease. Behav Neurol 1998;11: Miller N, Allcock L, Jones D, Noble E, Hildreth AJ, Burn DJ. Prevalence and pattern of perceived intelligibility changes in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78): Verbaan D, Marinus J, Visser M, Van Rooden SM, Stiggelbout AM, Van Hilten JJ. Patient-reported autonomic symptoms in Parkinson disease. Neurology 2007;69: Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Quantitative assessment of oral and pharyngeal function in Parkinson's disease. Dysphagia 1996;11: Scott B, Borgman A, Engler H, Johnels B, Aquilonius SM. Gender differences in Parkinson's disease symptom profile. Acta Neurol Scand 2000;102: Nijkrake MJ, Keus SHJ, Oostendorp RAB, et al. Allied health care in Parkinson's disease: referral, consultation and professional expertise. Movement Disorders 2008; geaccepteerd. 12. Kalf H, Munneke M. Logopedie bij de ziekte van Parkinson. Logopedie en Foniatrie 2008;80: Morris MS, Iansek RN. Parkinson's disease: a team approach. Melbourne, Australia: Buscombe Vicprint; Deane KH, Ellis-Hill C, Jones D, Whurr R, Ben-Shlomo Y, Playford ED, et al. Systematic review of paramedical therapies for Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17: Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ. Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidencebased review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66: Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, De Goede CJT, Van Haaren M, et al. KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Te raadplegen op (bekeken op 21 november 2008). 17. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson's disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007;22: The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument; Te raadplegen op (bekeken op 21 november 2008). 19. Deane KH, Whurr R, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. A comparison of speech and language therapy techniques for dysarthria in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD Deane KH, Whurr R, Clarke CE, Playford ED, Ben Shlomo Y. Non-pharmacological therapies for dysphagia in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD Deane KH, Whurr R, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE. Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD Bloem BR, Abdo WF, Van de Warrenburg BP, Quinn NP. Recognition of movement disorders. In: Gonce M, Oertel W, editors. Teaching Course 1. Updates on movement disorders - basic. Brussels: EFNS; p Greene MC, Watson BW, Gay P, Townsend DB. A therapeutic speech amplifier and its use in speech therapy. J Laryngol Otol 1972;86: Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, Horii Y. Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. J Speech Hear Res 1995;38: Swart de BJ, Willemse SC, Maassen BA, Horstink MW. Improvement of voicing in patients with Parkinson's disease by speech therapy. Neurology 2003;60: Ramig LO, Countryman S, O'Brien C, Hoehn M, Thompson L. Intensive speech treatment for patients with Parkinson's disease: short-and long-term comparison of two techniques. Neurology 1996;47: Ramig LO, Sapir S, Countryman S, Pawlas AA, O'Brien C, Hoehn M, et al. Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Parkinson's disease: a 2 year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71: Logemann JA, Gensler G, Robbins J, Lindblad AS, Brandt D, Hind JA, et al. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson's disease. J Speech Lang Hear Res 2008;51: Munneke M, Bloem BR, De Koning M. ParkinsonNet: optimaliseren van regionale zorg voor parkinsonpatiënten. De Neuroloog 2007;5: Poort B. Logopedie helpt bij de ziekte van Parkinson. Papaver Uitgave van de Parkinson Patiënten Vereniging; juni 2008: VOL. 109 NR T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E E N N E U R O C H I R U R G I E