Tussen willen en kunnen motivatie als stoplap in de verslavingszorg

Transcriptie

1 Kunnen we verschillen vinden in het brein van mensen met een verslaving? Wat is aanleg en wat doet het middel? Wat betekent dit op gedragsniveau? Tussen willen en kunnen motivatie als stoplap in de verslavingszorg Welke implicaties heeft dit voor de behandeling, in het bijzonder wat betreft motivatie? Besluit: waarom zijn mensen verslaafd? Jan Van Hecke Il faut être toujours ivre. Pour ne pas sentir l'horrible fardeau du temps qui brise vos épaules, il faut s enivrer sans trêve. De vin, de poésie ou de vertu, à votre guise. Mais enivrez-vous. C. Baudelaire filosofische premisse: actie is geen resultaat van een endogeen causaal proces (ghost in the machine) maar is het resultante van interagerende neurale systemen in respons op de omgeving... (Haggard 2008, Frith 2007, Damasio 2010, Nunez 2010)

2 LOOPS 3. actie preparatie 1. intentie 2. vasthouden intentie EXTERNE OMSTANDIGHEDEN Haynes et al Libet et al Haggard 2008 exploratieve redenen (vs. gekend gedrag) random gedragsruis (vs. gecontroleerd gedrag) geconditioneerd gedrag (vs. nieuw gedrag) doelgericht gedrag (vs. stimulus-gestuurd gedrag) Always remember that I have taken more out of alcohol than alcohol has taken out of me. W. Churchill

3 beloningsystemen Verschillen in het brein van de verslaafde? response inhibitie en salience attributie neuroadaptatie in geheugencircuits beperkingen in interoceptie, Volkow 2011 ziektebesef en ziekteinzicht incentive salience gewone pleasers minimale beloning D2 receptor maximale stress CRF ACTH cortico s Koob & Le Moal 2008 motivatie is een tendens van het hele dier om georganiseerd gedrag te produceren afname stresstolerantie CNS automatisch moduleert door de gekoppelde hedonistische mechanismes te reduceren irritabiliteit/angst a proces: tolerantie ah middel De gekaapte neurotransmissie b proces: onthoudingsverschijnselen impulsief => compulsief Koob & Le Moal 2008

4 switch feeling of knowing delay agency working memory motivational valence awareness Bechara 2005 Volkow et al effect van cocaïne op functie frontale cortex na 5 dagen; 3,3 maanden en 1,2 jaar Kalivas & Volkow 2005 Beveridge et al Childress et al Kauer & Malenka 2007

5 "I always drank, from when it was legal for me to drink. And there was never a time for me when the goal wasn't to get as hammered as I could possibly afford to. I never understood social drinking, that's always seemed to me like kissing your sister." S. King O Brien 2008 Nature of nurture? familie- tweeling-, adoptie-,... genetische studies gen x omgevingsinteracties epigenetische factoren

6 Familiestudies: 5 tot 8x groter risico; gen of omgeving? Adoptiestudies: risico stijgt bij kk van verslaafde ouders cave: invloed representativiteit biologische & adoptiefamilies; vroege invloed voor adoptie (ook in utero) Tweelingstudies: cave zelfde omgeving misschien MZ>DZ; epigenetische factoren; random mating? DZ>MZ; GXE interacties... Agrawal & Lynskey 2008 Agrawal & Lynskey 2008 oudere ongetrouwde (76%) vs. jongere getrouwde (30%) vrouwen erfelijkheid ethylisme. (Heath et al. 1989) stad (34-62%) vs. platteland (18-49%) in adolescentie voor erfelijkheid ethylisme (Rose et al. 2001) beschikbaarheid ouders en roken bij 14-jarigen (Dick et al. 2007) Li and Burmeiser, 2009

7 Always do sober what you said you'd do drunk. That will teach you to keep your mouth shut. E. Hemingway Wong et al., 2011 Gedragsniveau dual- process theory reflectieve processing impliciete processing Houben et al. 2008

8 grotere aandachtbias voor middel (trager disengagement) invloed van een vroegere blootstelling aan een gebeurtenis zonder bewuste of intentionele herinnering van deze gebeurtenis: - aandachtsbias (stroop, probe taak) - impliciete geheugenassociaties (IAT; minder negatieve associaties bij zware dan lichte drinkers; sterkere associatie met opwinding sneller in het naar zich toetrekken van alcoholplaatjes... voorspellend naar drinkgedrag, relapse en abstinentie - automatische toenadering (SRC) impliciete cognitie speelt rol bij addictie Stacey & Wiers 2010 Now and then I become conscious of having the reputation of being one of the great drinkers, if not one of the great drunks, of our time. K. Amis Behandeling

9 gunstigste resultaten als verslaving als chronische aandoening wordt behandeld (Booth 2000, APA 2006) duur behandeling rol motivatie (van patiënt en behandelaar) inzicht-gevende therapie hebben korte termijn effect, maar kunnen door het confronterend aspect ook iatrogene effecten hebben ( Gibbons 1985; belang therapeutische alliantie) rol biologische interventies motivatie helpt maar hoeft niet, therapeutische alliantie belangrijkst (Booth 2000) effect psycho-educatie gedwongen behandeling? rol biologische interventies bescheiden; werken met impliciete cognitie beloftevol specifieke demografische groepen in overheidsgestuurde zorgprogramma s aanwezigheid is geen internalisatie (relativiteit retentiemaat) invloed andere externe controle (formeel=werkgever, sociale dienst; niet-formeel=familie,...) bij beide groepen omgekeerd sluit motivatie geen interne motivatie uit interne motivatie hangt samen met gunstigere outcome (antithese) Kelly et al 2005 Urbanoski 2010

10 "I hate to advocate drugs, alcohol, violence, or insanity to anyone, but they've always worked for me." Therapeutische alliantie: holding & containment H.S. Thompson Therapeutische alliantie in het begin van de behandeling consistente voorspeller van het aanhaken van de patiënt. Minder van lange termijn outcome. Demografische of diagnostische kenmerken onafhankelijk. Motivatie, bereidheid tot therapie en vroegere positieve therapeutische ervaringen dragen bij tot positieve outcome (Meier et al 2005) Baldwin & Imel, 2007

11 Mutuele collaboratie tussen patiënt en hulpverlener -emotionele bonding -warmte en openheid -gedeelde motivatie hulpverlener verwachtingen over taken en doelen voor de therapie. shared decision making motivatie patiënt "It wasn't just that he didn't drink anymore. It was like having my old father back, a man whose humor and tenderness I dimly remembered from my childhood. He was alert and friendly. He was interested in what we were doing and how we felt. dochter van J. Cheever Joosten et al 2008 Besluit: waarom zijn mensen verslaafd? evidence-based antwoord

12 omdat een genxomgevings interactie hun voorbestemd omdat eens begonnen een moleculaire cascade stoppen bemoeilijkt experience-based antwoord omdat op hersenniveau de controle verdwijnt en impliciete processen regeren omdat de behandeling soms teveel op motivatie cliënt steunt,... Il faut être toujours ivre. Pour ne pas sentir l'horrible fardeau du temps qui brise vos épaules, il faut s enivrer sans trêve. De vin, de poésie ou de vertu, à votre guise. Mais enivrez-vous. Always remember that I have taken more out of alcohol than alcohol has taken out of me. "I always drank, from when it was legal for me to drink. And there was never a time for me when the goal wasn't to get as hammered as I could possibly afford to. I never understood social drinking, that's always seemed to me like kissing your sister." Always do sober what you said you'd do drunk. That will teach you to keep your mouth shut. lijken zich bewust van hun verslaving lijkt een emotioneel gegeven: verheerlijken het, koesteren het, Now and then I become conscious of having the reputation of being one of the great drinkers, if not one of the great drunks, of our time. "I hate to advocate drugs, alcohol, violence, or insanity to anyone, but they've always worked for me." "It wasn't just that he didn't drink anymore. It was like having my old father back, a man whose humor and tenderness I dimly remembered from my childhood. He was alert and friendly. He was interested in what we were doing and how we felt. moffelen het weg, verafschuwen het... lijkt een (on)persoonlijke keuze, in strijd met zichzelf... dus toch een keuze???