Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap

Transcriptie

1 1 Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde Tugunova Jevgenija Interne promotor : Mevr. Schoonbaert Kelly Externe promotor : Dr. Leuridan Elke Departement Gezondheidszorg Academiejaar Bachelor in de vroedkunde Erasmushogeschool Brussel Departement Gezondheidszorg en Landschapsarchitectuur Laarbeeklaan 121 B-1090 Jette t +32 (0) gl@ehb.be

2 2

3 3 Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap. Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde Tugunova Jevgenija Interne promotor : Mevr. Schoonbaert Kelly Externe promotor : Dr. Leuridan Elke Departement Gezondheidszorg Academiejaar Bachelor in de vroedkunde Erasmushogeschool Brussel Departement Gezondheidszorg en Landschapsarchitectuur Laarbeeklaan 121 B-1090 Jette t +32 (0) gl@ehb.be

4 4 Voorwoord Beste lezers, In het kader van mijn opleiding Vroedkunde aan de Erasmus Hogeschool te Brussel Campus Jette maak ik dit eindwerk als afsluiting van mijn bacheloropleiding van 3 jaar. Ik ben blij dat ik deze boeiende opleiding gekozen heb en dit werk op het einde kan brengen. Ik heb voor het onderwerp kinkhoestvaccinatie gekozen omdat er de laatste jaren veel nieuwe gegevens beschikbaar zijn die zeer interessant zijn om aan de vroedvrouwen up-todate informatie te verstrekken. Ik had gehoopt dat er dit jaar nieuwe vaccins zouden op de markt komen maar het is blijkbaar nog iets te vroeg. Door me in de wetenschappelijke artikels te verdiepen kon ik veel informatie verzamelen en een duidelijk inzicht krijgen over kinkhoestvaccinatie. Graag wilde ik zelf bijleren tijdens het schrijven van deze bachelorproef en de nieuwste inzichten meedelen aan de lezers. Veel leesplezier!

5 5 Dankwoord Bij de uitwerking van mijn eindwerk hebben verschillende personen mij met raad en daad bijgestaan. Ik wil hen bedanken voor de steun en hun geduld. Het was een periode waarin ik veel heb bijgeleerd op professioneel en persoonlijk vlak. Graag wil ik mijn promotoren Dr. Elke Leuridan, Mevr. Kirsten Maertens, Mevr. Kelly Schoonbaert en Mevr. Krista Dekens bedanken voor de aangename samenwerking. Jullie hebben me fantastisch gesteund en waren altijd bereid om me te helpen. Dr. Elke Leuridan is een autoriteit op het gebied van vaccinaties en ik was zeer blij dat ze mijn bachelorproef wou promoten. Eveneens wil ik Dr. Beeckman bedanken; haar feedback en advies gaven me het nodige vertrouwen om deze bachelorproef tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik alle docenten van de opleiding Vroedkunde van Erasmus Hogeschool Brussel bedanken, jullie hebben me de kans gegeven om een nieuw leven te starten. De hoofdlector en het hoofd van de opleiding vroedvrouwen Joeri Vermeulen wil ik graag bedanken voor de steun tijdens mijn studies. Tenslotte wil ik mijn mama Yelena en mijn papa Guy bedanken. Ik hou heel veel van jullie! Tugunova Jevgenija.

6 6 Inhoud Voorwoord Dankwoord Inhoudstafel Lijst van figuren Verklarende woordenlijst Abstract Inleiding.. 1 Literatuurstudie: 1. Methodologie 2 2. Kinkhoest algemeen Situering incidentie De ziekte Kinkhoestvaccinatie Historiek De accellulaire vaccins Vaccinatiestrategie Effectiviteit Veiligheid Mogelijke bijwerkingen Kinkhoestvaccinatie en zwangerschap Vaccinatiestrategie Effectiviteit Veiligheid Contraindicaties Mogelijke bijwerkingen en risico s voor de zwangerschap Mogelijke bijwerkingen bij de moeder Mogelijke bijwerkingen bij de baby Blunting bij de baby Vaccinatiegraad Barrières voor vaccinatie Vroedkundige aandachtspunten Besluit Literatuurlijst 26

7 7. Bijlagen 32 7

8 8 Lijst van figuren Figuur 1- Gevallen van kinkhoest (Vaxinfo, 2015). Figuur 2- Risk for acute adverse events, 0-3 and 0-42 days following maternal Tdap, for the full matched cohort and those vaccinated at 20 weeks gestation or later (Kharbanda et al., 2016). Figuur 3- Reasons cited for receiving or not receiving vaccination (several answers were possible) (Laenen et al., 2015). Figuur 4- Reasons for declining vaccine (Donaldson et al., 2015). Figuur 5- Question: How were you informed about the whooping cough vaccination programme? (Donaldson et al., 2015). Figuur 6- Sources used for pregnancy related information. When asked to identify their single most trusted information source, the majority of women stated their physician; providers underestimated how many women regarded their physician this way (85.8% vs 46.6%; P 0.001) (Healy et al., 2015).

9 9 Verklarende woordenlijst ACIP: Advisory Committee on Immunization Practices (Adviserend commissie voor immunisatie) AZG: Agentschap Zorg en Gezondheid CDC: Center for Disease Control and Prevention (Centrum voor ziektepreventie) HCSP: Haut Conseil de la Santé Publique (Frankrijk) HGR : Hoge Gezondheidsraad OMG: outer-membrane vesicle SGA : Small for gestational age Tdap : Tetanos difterie en acellulaire pertussis vaccin WGO: Wereld Gezondheidsorganisatie

10 10 Abstract Titel: Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap. Naam: Jevgenija Tugunova Interne promotor: Kelly Schoonbaert Externe promotor: Dr Elke Leuridan Probleemstelling: Ondanks vaccinaties blijft kinkhoest ook in de geïndustrialiseerde wereld een belangrijke kinderziekte die soms dodelijk kan zijn. Vooral baby s jonger dan 3 maand zijn gevoelig (vaccinatie baby vanaf 8 weken). Volwassen vrouwen hebben zelf weinig antistoffen en dus is er weinig of geen transplacentaire overdracht van antistoffen. Er werden zeer goede resultaten geboekt door vaccinatie tijdens de zwangerschap maar de vaccinatiegraad blijft tot op heden nog onvoldoende. Vraagstelling: Is het aangewezen om alle zwangere vrouwen te vaccineren tegen kinkhoest? Welke vaccins kan men gebruiken? Zijn er risico s verbonden aan de vaccinatie? Is het vaccin veilig? Is het effectief om te vaccineren (bv. minder gevallen, minder hospitalisaties). Onderzoeksmethodologie: Een literatuuronderzoek waarbij de databanken Science Direct, Pub Med, Cebam, EhBiB Search werden geraadpleegd. Volgende zoektermen werden hierbij gebruikt: whooping cough, pertussis, vaccination, vaccine, pregnancy, risk, during pregnancy, safety,

11 11 contraindication, aluminum, midwife, recommended, fetal, result, effectiveness, breast milk kinkhoest, zwangerschap, vaccinatie, vaccin, risico s, effectiviteit, veiligheid aluminium, bijwerkingen, contraindicatie, foetus, lactatie vroedvrouw en vaccinatiestrategie. Bij elke zoekactie werd gelimiteerd op publicatiedatum tussen januari 2006 en september Er werden 46 artikels in het Engels, Frans en Nederlands geraadpleegd. Na screening op titel en abstract werden de artikels geselecteerd. Resultaten: Het is aangewezen om zwangere vrouwen te vaccineren tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap (liefst tussen 28 en 38 weken). (WHO, 2015) Een apart kinkhoestvaccin is niet beschikbaar in België. Er bestaat alleen een gecombineerd vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest (dtpa): Boostrix. (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie,2016). Er zouden geen belangrijke nevenwerkingen zijn en geen verhoogd risico op complicaties. (Maertens et al., 2015; Kharbanda et al., 2016; Donegan et al., 2014; WHO, 2015) De vroedvrouw speelt een cruciale rol in het informeren over vaccinatie tijdens de zwangerschap en over cocoonstrategie (De Martino, 2016; Larson, 2015; Green, 2015). Besluit: Gezien de hoge morbiditeit en de mogelijke mortaliteit van kinkhoest bij pasgeboren baby s is het vaccineren van zwangere vrouwen sterk aanbevolen. Implicaties voor de praktijk: De vaccinatiestatus van de zwangere vrouwen moet gecontroleerd worden. Niet gevaccineerde vrouwen moeten doorverwezen worden naar hun arts. Zwangere vrouwen moeten informatie krijgen over kinkhoest, over hoesthygiëne en over het gevaar van andere hoestende personen in hun omgeving. De vroedvrouw moet zelf gevaccineerd zijn en zij moet op de hoogte zijn van de recentste aanbevelingen die zij moet delen met de zwangere vrouwen.

12 1

13 Inleiding Wereldwijd zou kinkhoest behoren tot de 10 meest dodelijke kinderziekten (Rocha et al., 2015). Sedert het vaccineren in de jaren 50 daalde het aantal gevallen maar de laatste 2 decennia was er een heropflakkering. Ook in België stijgt het aantal gevallen sedert meerdere jaren (Duterme et al.,2016). Daarom wordt de laatste jaren kinkhoestvaccinatie aanbevolen tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap, een veilige en doeltreffende strategie om de morbiditeit en de mortaliteit bij de jonge zuigelingen te doen dalen (Maertens et al., 2015). Toch blijft ook bij ons de vaccinatiegraad onvoldoende. Daarom is het belangrijk dat de zorgverstrekkers en meer bepaald de vroedvrouwen de kinkhoestvaccinatie aanbevelen aan de zwangere vrouwen en hun omgeving (Laenen et al., 2015). In deze bachelorproef wordt er in wetenschappelijke artikels gekeken naar de effectiviteit, de veiligheid en de eventuele risico s van deze vaccinatie tijdens de zwangerschap. Een literatuuronderzoek waarbij de databanken Science Direct, Pub Med, Cebam, EhBiB Search werden geraadpleegd. Volgende zoektermen werden hierbij gebruikt: whooping cough, pertussis, vaccination, vaccine, pregnancy, risk, during pregnancy, safety, contraindication, aluminum, midwife, recommended, fetal, result, effectiveness, breast milk kinkhoest, zwangerschap, vaccinatie, vaccin, risico s, effectiviteit, veiligheid aluminium, bijwerkingen, contraindicatie, foetus, lactatie vroedvrouw en vaccinatiestrategie. Bij elke zoekactie werd gelimiteerd op publicatiedatum tussen januari 2006 en september Er werden artikels in het Engels, Frans en Nederlands geraadpleegd. Na screening op titel en abstract werden de artikels geselecteerd. Eerst wordt er informatie gegeven over de ziekte kinkhoest en over de vaccins om daarna de kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap te bespreken. 1

14 LITERATUURSTUDIE 1. Methodologie: Een literatuuronderzoek waarbij de databanken Science Direct, Pub Med, Cebam, EhBiB Search werden geraadpleegd. Volgende zoektermen werden hierbij gebruikt: whooping cough, pertussis, vaccination, vaccine, pregnancy, risk, during pregnancy, safety, contraindication, aluminum, midwife, recommended, fetal, result, effectiveness, breast milk kinkhoest, zwangerschap, vaccinatie, vaccin, risico s, effectiviteit, veiligheid aluminium, bijwerkingen, contraindicatie, foetus, lactatie vroedvrouw en vaccinatiestrategie. Bij elke zoekactie werd gelimiteerd op publicatiedatum tussen januari 2006 en september Er werden artikels in het Engels, Frans en Nederlands geraadpleegd. Na screening op titel en abstract werden de artikels geselecteerd. 2

15 2. Kinkhoest algemeen 2.1. Situering incidentie Wereldwijd zou kinkhoest behoren tot de 10 meest dodelijke kinderziekten (Rocha et al., 2015). Kinkhoest veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis, is een besmettelijke potentieel levensbedreigende ademhalingsziekte en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen. Sedert het vaccineren met volcellige vaccins in de jaren vijftig daalde het aantal gevallen maar de laatste decennia was er een heropflakkering (Duterme et al.,2016). In 2008 zou kinkhoest verantwoordelijk zijn geweest voor 2% van de mortaliteit bij kinderen van minder dan 5 jaar en dus ongeveer sterfgevallen (Zamir et al., 2015). In Engeland blijft kinkhoest de voornaamste reden van hospitalisatie en sterfte bij kinderen wanneer men de door vaccinatie vermijdbare ziekten vergelijkt. In 2012 stierven 14 kinderen in Engeland. In oktober 2012 werd aanbevolen om alle zwangere vrouwen tussen 28 en 38 weken te vaccineren. In 2014 werd de toedieningsperiode gewijzigd naar 28 tot 32 weken om voldoende transfer van antilichamen naar de foetus te garanderen. In 2013 en 2014 stierven opnieuw 10 baby s waarvan 9 bij een niet gevaccineerde moeder (Donaldson et al., 2015). Ook in België stijgt het aantal gevallen sedert meerdere jaren. Sedert 2004 werd een cocoonvaccinatie aanbevolen voor alle volwassenen die in contact komen met baby s van minder dan 1 jaar. In 2009 heeft de Hoge Gezondheidsraad beslist om een bijkomende boostervaccinatie toe te dienen aan jongeren van jaar( HGR 8532). Sedert 2013 promoot deze raad de vaccinatie van zwangere vrouwen tussen week 24 en week 32 van hun zwangerschap (HGR 8547). In België werden er in 2013 ongeveer 1800 gevallen van kinkhoest geregistreerd (Duterme et al.,2016). In 2014 zouden wereldwijd 86% van de baby s de 3 dosissen vaccin hebben gekregen. De laatste jaren zouden er meer kinkhoestgevallen zijn bij adolescenten en volwassenen (misschien sedert de vervanging van het volcellige vaccin door het accellulaire vaccin? (World Health Organisation, 2015). In 2014 waren er twee clusters van kinkhoestgevallen in Vlaanderen, waarbij zowel kinderen als volwassenen besmet waren, allen gevaccineerd tegen kinkhoest (Vaxinfo, 2013). In België werden er drie epidemische pieken geregistreerd, nl in 2002, 2007 en in 2014 (Vaxinfo, 2015). 3

16 Figuur 1- Gevallen van kinkhoest (Vaxinfo, 2015) 2.2. De ziekte Kinkhoest is een zeer besmettelijke acute bacteriële infectie van het ademhalingsstelsel veroorzaakt door Bordetella pertussis. Het exclusieve humane pathogeen kan de ziekte veroorzaken op elke leeftijd. Terwijl de symptomen bij adolescenten en volwassenen dikwijls relatief mild zijn, kunnen niet immune pasgeboren kinderen ernstig ziek worden en talrijke complicaties hebben en zelfs sterven (Donaldson et al., 2015). Epidemiologie: Kinkhoest is endemisch in alle landen. Epidemische cycli worden geregistreerd om 2 tot 5 jaar ( typisch om de 3 à 4 jaar) zelfs sedert het invoeren van doeltreffende vaccinatieprogramma s (WHO, 2015). Overdracht: Kinkhoest wordt overgebracht door kleine druppeltjes die overvliegen van een besmette persoon naar een gevoelige persoon. Tijdens de vroege catarrale fase is de ziekte zeer besmettelijk met tot 90% secundaire besmetting van niet immune familiale contacten. Niet 4

17 behandelde patiënten kunnen na het verschijnen van de typische hoestbuien gedurende 3 weken en langer de infectie overdragen (WHO, 2015). De adolescenten en de volwassenen blijken een belangrijke bron van trasmissie naar niet gevaccineerde zuigelingen (WHO, 2015). Pathogeen agens De bacterie Bordetella pertussis is een kleine Gram negatieve cocobacil die de trilhaarepitheelcellen van het ademhalingsstelsel infecteren (WHO, 2015) Uit studies blijkt er een evolutie in de stammen van Bordetella pertussis (WHO, 2015). Symptomen (WHO, 2015; Locht, 2016) : Er zijn 4 stadia bij het kind : 1) Incubatieperiode van 1 tot 3 weken. 2) Catarrhale fase van meerdere weken : hoest 3) Paroxysmale fase: spasmodische hoest episodes met typisch geluid. De hoest verergert vooral s nachts en gaat dikwijls gepaard met braken; deze fase kan tot 10 weken duren. Bij zeer jonge kinderen is er naast de hoest soms apneu en cyanose; bij vroeger gevaccineerde adolescenten en volwassenen is er soms een mildere persisterende hoest. 4) Herstelfase met geleidelijke afname van het aantal hoestbuien kan meerdere maanden duren. Er is meestal geen koorts tenzij bij super-infectie. Leucocytosis, soms > leucocyten/ µl. De meeste typische klinische gevallen komen voor bij kinderen van 1 tot 5 jaar. In landen met een goed vaccinatieprogramma komen ernstige gevallen en sterfte bijna uitsluitend voor tijdens de eerste levensweken of maanden? Bij oudere kinderen en volwassenen wordt kinkhoest soms niet herkend omdat de evolutie dikwijls atypisch is. Voornaamste complicaties bij kinderen: bronchopneumonie, stuipen, acute encephalopatie, nutritionele complicaties, blijvende hersenschade en sterfte(who, 2015; Locht, 2016). Diagnose: Etiologische diagnose door het aantonen van de Bordetella bacterie in keelslijmen tijdens de catarrhale fase en het begin van de paroxysmale fase (WHO, 2015). Serologische diagnose door vergelijking van de titer specifieke antilichamen tijdens de acute catarrhale fase en de titer 1 maand later(who, 2015). 5

18 Behandeling: Antibiotica zijn aangewezen tijdens de eerste drie weken van de evolutie. De voorkeur gaat naar de macroliden azithromycine en clarithromycine (Abiteboul et al., 2015). Hospitalisatie door kinkhoest is nodig bij apneu, pneumonie en stuipen. De meeste sterfgevallen zijn er bij pneumonie (Silverman, 2014). Risicogroepen: De meeste hospitalisaties en sterfgevallen in de Verenigde Staten komen voor bij kinderen jonger dan 3 maand (Silverman, 2014). Bij prematuren en baby s met een te laag geboortegewicht is het risico, de ernst en de mortaliteit het grootst (Zamir et al., 2015). Hoe jonger de baby, hoe meer hospitalisaties. De meeste baby s zijn jonger dan 4 maand en ze blijven gemiddeld 6 dagen in het hospitaal. De meeste gevallen van kinkhoest waren er bij ongevaccineerde of gedeeltelijk gevaccineerde baby s (Bechini et al., 2012). Andere risicogroepen zijn zwangere vrouwen, adolescenten en zorgverstrekkers (Bechini et al., 2012). 6

19 3. Kinkhoestvaccinatie 3.1. Historiek Gedurende meerdere decennia werd kinkhoest met succes preventief bestreden met vaccins die werden aangemaakt uit de volcellige gedode Bordetella pertussis (WHO, 2015). Vanaf 1981 werden deze vaccins met hoge reactogeniciteit (koorts, agitatie, zelden koortsstuipen (Vaxinfo, 2013)) stilaan vervangen door zogenaamde acellulaire vaccins bereid uit één of meerdere gezuiverde antigenen van kinkhoest (WHO, 2015). In de verdere uiteenzetting zullen we ons beperken tot de bespreking van de acellulaire vaccins De acellulaire vaccins Samenstelling (Locht, 2016): 1 tot 5 Bordetella pertussis antigenen, namelijk: gedetoxifeerd pertussis toxine (PT) filamenteus hemagglutinine (FHA) dikwijls pertactine (Prn) sommige serotype 2 en serotype 3 fimbriae (FIM-2 of FIM-3) adjuvantia (WHO, 2015) aluminiumhydroxide en fosfaat bewaarmiddelen zoals thiomersal of phenoxyethanol meestal samen met anatoxines van difterie en tetanos Standaarddosis van 0,5 ml intramusculair (Loch, 2016; Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2016). Te bewaren tussen 2 C en 8 C (Loch, 2016; BCFI, 2016). In België zijn er vier vaccins beschikbaar, namelijk Boostrix (herhalingsvaccin van kinkhoest, tetanus en difterie voor volwassenen en kinderen (vanaf 4 jaar), Boostrix IPV (idem + polio voor volwassenen en kinderen), Infanrix Hexa en Tetravac (primovaccinatie van zuigelingen en herhalingsinenting van kinderen tegen kinkhoest, tetanus,difterie en polio) (BCFI, 2016). Bijsluiter van Boostrix zie blz 33. 7

20 3.3. Vaccinatiestrategie Vaccinatieschema in België (Maertens et al., 2016): - Baby s op 8,12 en 16 weken en daarna op 15 maand - Booster op 4-6 jaar (sedert 2004) op 14-16j (sedert 2009) op volwassen leeftijd (sedert 2013) (indien contact met jonge kinderen) - Zwangere vrouwen Complementaire strategieën (WHO, 2015): rappelvaccinatie bij adolescenten en volwassenen (WHO, 2015) vaccinatie van pasgeborenen (WHO, 2015) - onvoldoende gegevens beschikbaar - er is geen zuiver kinkhoestvaccin op de markt - enkele studies onderzochten de toediening van een geboortedosis van een kinkhoestvaccin. De pasgeborenen kregen hogere antistoftiters maar er bleef een vatbaarheidsvenster bestaan tijdens de eerste levensweken (Maertens et al., 2015). vaccinatie van de zwangere vrouwen (WHO, 2015) - doeltreffenheid 91-93% - wel zou er een licht verminderde respons aan antilichamen optreden bij zuigelingen van de gevaccineerde moeders. Het klinisch belang daarvan is onzeker, maar er is geen enkel bewijs dat daardoor het risico op kinkhoest verhoogt bij kinderen van 3 tot 11 maand in het Verenigd Koninkrijk. cocooning strategie (De Martino, 2016) - familieleden van de baby worden tegen kinkhoest gevaccineerd zodat zij de ziekte niet krijgen en de ziekte niet kunnen doorgeven aan de baby. De cocoonstrategie kan falen in de preventie van de kolonisatie van de familieleden en in de overdracht naar de pasgeborene omdat de Bordetella pertussis kan overgebracht worden naar de baby door gevaccineerde maar toch geïnfecteerde familieleden die geen symptomen hebben (De Martino, 2016). - voor een doeltreffende cocoonvaccinatie moeten er zeer veel mensen gevaccineerd worden. In landen met weinig kinkhoestproblemen is de kosten - baten ratio hoog en is het moeilijk haalbaar (Rocha et al., 2015). vaccinatie van de zorgverstrekkers ( WHO, 2015) Vaccinatie van baby s op 6 weken ( Ministerie van Volksgezondheid in Israël ) (Zamir et al., 2015). 8

21 Standpunt van WGO (WHO, 2015): - Vaccinatie van de zwangere vrouwen zou meest renderend zijn en beter beschermen dan cocooning. - Nationale programma s zouden best aanbevelen om te vaccineren tijdens het tweede of derde trimester en bij voorkeur minstens 15 dagen voor het einde van de zwangerschap Effectiviteit Bij zuigelingen was er ongeveer 50% bescherming na de eerste dosis en minstens 80% na de tweede dosis (WHO, 2015). De acellulaire vaccins zouden weliswaar een betere bescherming geven dan de volcellige vaccins maar ze zouden minder lang beschermen en slechts een beperkt effect hebben op de infectie zelf of op de overdracht ervan (Duterme et al., 2016). Meerdere fase III studies (Tdap) evalueren ongeveer 90% doeltreffendheid na de drie babyvaccinaties (Locht, 2016). Er zijn meerdere hypotheses over de oorzaak van de toename van het aantal kinkhoestgevallen (Locht, 2016): - Nieuwere surveillancesystemen - meer aandacht - betere diagnosemiddelen - wijzigende circulerende Bordetella pertussis stammen die verschillen van de vaccin stammen. - dalende immuniteit vooral na acellulaire vaccins (toch stijgt het aantal gevallen eveneens in landen waar nog het oude vaccin wordt gebruikt) - kinkhoest keert terug in cycli van 3 tot 5 jaar. Recente studies (2015) tonen dat na hun drie vaccinaties de hoeveelheid Bordetella pertussis antilichamen significant lager zijn bij kinderen van gevaccineerde moeders dan bij kinderen van niet gevaccineerde moeders (Locht, 2016; Maertens et al., 2016). Gebreken van de huidige acellulaire vaccins : - korte immuniteitsduur (Locht, 2016) - het ontstaan van mutanten die niet door het vaccin worden geremd (Locht, 2016) 9

22 - de vaccins kunnen Bordetella pertussis infectie en transmissie niet voorkomen (Locht, 2016) - Een natuurlijke kinkhoestinfectie wekt een type CD4+T cel respons op die een langdurige bescherming biedt omdat de bacteriën effectief worden opgeruimd en omdat het lichaam sneller reageert bij een volgende infectie. Natuurlijke infectie wekt ook een immuunrespons op ter hoogte van de mucosae van het ademhalingsstelsel. Ook na vaccinatie worden T cellen (Th2) aangemaakt maar deze zijn minder doeltreffend dan de T cellen (Th1 en Th17) na het doormaken van de ziekte zelf. Het huidige acellulaire vaccin zou op dat vlak kunnen verbeterd worden door toevoeging van een extra adjuvans: een lipopolysaccharide derivaat (TLR4 ligand). Een nog betere bescherming tegen kinkhoest wordt verwacht met een nieuwe generatie outer-membrane vesicle (OMV) vaccin. Dit vaccin heeft een bredere samenstelling van antigenen en wekt de optimale T cel respons op, vooral wanneer het direct in de longen van de muizen werd toegediend (Brummelman, 2016). Sedert enkele jaren lopen er ook proeven met een geattenueerd nasaal BPZE 1, een genetisch Bordetella pertussis derivaat (Locht, 2016). - Noch vaccinatie noch de ziekte zelf biedt een levenslange bescherming en ongeveer 4 tot 12 jaar na de laatste booster vaccinatie of 7 tot 20 jaar na de ziekte is de bescherming verdwenen. Vandaar het belang van cocoonvaccinatie en zwangerschapsvaccinatie maar er is nood aan betere vaccins die een langdurige bescherming geven (Duterme et al.,2016) Veiligheid - Het vaccin zelf is geïnactiveerd: er zijn geen levende bacteriën in het vaccin en het kan geen kinkhoest veroorzaken bij de patiënt (Silverman, 2014). - Associatie van meerdere vaccins tegelijkertijd veroorzaakt geen toename van de ernstigere bijwerkingen maar kunnen soms iets meer roodheid en pijn geven (WHO, 2015). - Geen enkel gevaar bij overschakeling van één type kinkhoestvaccin naar een ander ( bij volcellig <-> acellulair) (WHO, 2015). - Geen interferentie tussen het toedienen van Tdap en andere vaccins bij kinderen noch wat betreft bijwerkingen, noch wat betreft de doeltreffendheid. Uitzonderlijk werd er wel een verminderde immunogeniciteit van het kinkhoestvaccin vastgesteld (WHO, 2015). - Aluminiumhydroxide of aluminiumfosfaat worden dikwijls gebruikt als adjuvans in vaccins. Een onderzoek bij jonge kinderen die meerdere dosissen vaccin toegediend kregen vindt aluminiumwaarden die zich nog ver beneden de minimale risico curve bevinden (Mitkus et al., 2011). 10

23 3.6. Mogelijke bijwerkingen - lokale reactie (WHO, 2015) zelden bij primovaccinatie meer bij herhalingsvaccinaties tijdelijke, niet pijnlijke zwelling soms over het ganse lidmaat bij 2 tot 6% van de kinderen. Deze zwelling verdwijnt steeds spontaan zonder gevolgen. - zelden koorts (WHO, 2015) - langere tijd was er sprake van mogelijke neurologische problemen zoals encefalopathie na volcellige vaccins. Meer geperfectioneerde diagnostische methodes ontdekten evenwel andere oorzaken, ondermeer het syndroom van Dravet (WHO, 2015) - zeer zelden anafylactische reactie (WHO, 2015) - tegenaanwijzingen (Abiteboul et al., 2015) overgevoeligheid aan één van de componenten van het vaccin evolutieve encefalopathie van ongekende oorsprong ernstige reactie binnen de 48u na een vorige vaccinatie (vooral met volcellig vaccin). 11

24 4. Kinkhoestvaccinatie en zwangerschap 4.1. Vaccinatiestrategie De natuurlijke hoeveelheid specifieke immunoglobulines bij de moeder zijn dikwijls suboptimaal en bieden onvoldoende bescherming van de baby. Vaccinatie van de moeder beschermt de pasgeborene door een transfer van vaccin- geïnduceerde IgG doorheen de placenta. De grootste transfer zou gebeuren tijdens de laatste 4 weken van de zwangerschap; dit is een actief proces en de concentratie IgG bij de foetus kan zelfs hoger zijn dan die bij de moeder. Vaccinatie tijdens het derde trimester van de zwangerschap zou de grootste hoeveelheid antilichamen induceren bij de moeder op het moment dat deze transplacentaire transfer het hoogst is (Lindsey et al., 2013). In navelstrengbloed van baby s van gevaccineerde moeders is er een hogere concentratie kinkhoest antilichamen in vergelijking met baby s van niet gevaccineerde moeders (Gall, 2011; Leuridan, 2011). De maternale antilichamen zouden een halfwaardentijd hebben van ongeveer 6 weken ; zo zouden ze een gelimiteerde passieve bescherming geven aan de pasgeboren baby tijdens de weken voor hun eerste vaccin op het moment dat ze het meest gevoelig zijn aan ernstige infecties (Gupta et al., 2014). De gedeeltelijke primaire bescherming tegen infectieuze ziekten bij de geboorte wordt geboden door maternale immunoglobulines G (IgG) antilichamen. Hun aantal daalt ongeveer met de helft na 6 weken wat kinkhoest betreft. De hoeveelheid overgedragen antilichamen is afhankelijk van de placentaire functie en van de concentratie maternale antilichamen bij de zwangere vrouw. Deze concentratie is afhankelijk van de tijdsduur sedert de laatste vaccinatie of infectie. In de praktijk blijkt de titer van passief overgedragen maternale kinkhoestantilichamen dikwijls te laag. Daarom moet de hoeveelheid maternale antilichamen verhoogd worden door vaccinatie van de moeder om te zorgen voor een passieve bescherming van de pasgeborene. Tijdens de eerste levensweken verdwijnen deze maternale antilichamen door natuurlijke clearance (Maertens et al., 2016). Een studie in Duitsland vond kinkhoestantilichamen bij 37% van de zwangere vrouwen. Door actieve placentaire transfer worden deze antilichamen overgedragen naar de foetus maar waarschijnlijk worden er slechts 25% van de kinderen met antilichamen geboren. Bovendien is de titer antilichamen te laag en dalen zij te snel om de baby te beschermen. Door vaccinatie van de zwangere vrouwen werden de concentraties antilichamen significant verhoogd (Bechini et al., 2012) In juni 2011 heeft het ACIP aanbevolen een Tdap booster toe te dienen aan alle zwangere vrouwen tussen 27 en 36 weken zwangerschap. Na vaccinatie is er nog minimum 2 weken 12

25 tijd nodig vooraleer de immuun- respons op het vaccin antigeen optimaal is. Daarom zou bij risico op vroeggeboorte liever reeds dichter bij 27 weken dan 36 weken moeten gevaccineerd worden (Goldfarb et al., 2014). Het ACIP beveelt ook aan om postpartum te vaccineren indien er geen vaccin werd toegediend in het derde trimester van de zwangerschap. Het ACIP zegt dat de vaccinatie na 20 weken geen toename van complicaties tijdens of na de zwangerschap veroorzaakt, noch bij de moeder, noch bij de baby. Het ACIP beveelt ook aan de vaccinatie te herhalen bij elke volgende zwangerschap. Het beste tijdstip van vaccinatie is tussen de week 27 en 36 (Silverman, 2014). Eén jaar na vaccinatie daalt het aantal antilichamen opnieuw en daarom raadt ook bij ons de Hoge Gezondheidsraad aan om elke zwangere vrouw te vaccineren en de vaccinatie bij elke zwangerschap te herhalen (Duterme et al.,2016). In de postpartum periode bevat de moedermelk kinkhoest specifieke IgG en secretorische IgA. IgA is het belangrijkste kinkhoest immunoglobuline in de moedermelk. Vooral in het colostrum van met Tdap gevaccineerde moeders bevinden zich hoge concentraties IgA. Twee weken postpartum dalen de IgG en IgA significant maar bij de gevaccineerde moeders waren er nog IgA antilichamen tot 8 weken postpartum. Deze verhoogde bescherming via lactatie zou dus belangrijk zijn voor de kwetsbare baby s (Abu Raya et al., 2014). Sedert 2013 beveelt de HGR in België aan om iedere zwangere vrouw tussen week 24 en 32 van de zwangerschap te vaccineren tegen kinkhoest (Maertens et al., 2015; Vlaanderen, 2016; Vaxinfo, 2013): Tijdens elke zwangerschap wordt kinkhoestvaccinatie aanbevolen bij voorkeur tussen week 24 en week 32, ongeacht of de vrouw voordien een herhalingsinenting kreeg. Indien de vaccinatie niet tijdens de zwangerschap wordt gegeven, wordt ze zo snel mogelijk postpartum toegediend als onderdeel van de cocoonstrategie. In geval de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap werd ingeënt of men deze inenting onmiddellijk na de bevalling plant, blijft cocoonvaccinatie voor de partner en andere adolescenten en volwassenen die met de zuigeling in contact komen zeker aanbevolen. Deze cocoonvaccinatie wordt best uitgevoerd een paar weken voor de bevalling. (HGR, 2016) Ter informatie : andere vaccins tijdens de zwangerschap (Wilson et al., 2015): dtap/ipv= Tdap+ inactivated polio vaccin GBS= Groep B streptococcus RSV= Resperatory Syncytial virus CMV= Cytomegalovirus Influenza= Griep 13

26 4.2. Effectiviteit Argentinië is een voorbeeld wat betreft vaccinatie van zwangere vrouwen: sedert 2014 werd meer dan 95% van de vrouwen gevaccineerd. De veiligheid was goed en er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Er zijn 40 miljoen inwoners en er werden jaarlijks meer dan kinderen geboren. In 2011 was er een epidemie van kinkhoest met 76 sterfgevallen, ondanks een sluitend vaccinatieschema voor kinderen, adolescenten, postpartum vaccinatie, cocoonvaccinatie en vaccinatie van zorgverstrekkers en personeel. Na het invoeren van de gratis vaccinatie van zwangere vrouwen daalde het aantal gestorven baby s tot 6 in Sedert 2012 werden zwangere vrouwen gevaccineerd met Tdap, afwisselend met Boostrix en Adacel in Argentinië (Vizzotti et al., 2015). Cocooning strategie met accelulaire vaccins zou niet zeer doeltreffend zijn. Vaccinatie van de zwangere vrouwen zou een doeltreffendheid hebben van meer dan 90% (2014) in Engeland (Locht, 2016). Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap zou het aantal kinkhoestgevallen bij kinderen verlagen met 33% (slechts 20% door cocoonstrategie), het aantal hospitalisaties met 38% (slechts 19% door cocoonstrategie) en het aantal sterfgevallen met 49% (slechts 16% door cocoonstrategie) (De Martino, 2016). Alleen in Frankrijk blijven ze sceptisch: - HCSP Frankrijk: Vaccination des femmes enceintes: L efficacité sur le terrain d une telle stratégie reste à démontrer (Abiteboul et al., 2015). - Aanbevolen vaccins bij zwangere vrouwen (Anselem et al., 2014): griepvaccin ongeacht het trimester van de zwangerschap tegenaangewezen : mazelen rode hond- dikoor- roodvonk (rougeole- oreillons- rubeole) indien nodig: hepatitis B, difterie, tetanos, polio, hepatitis A, gele koorts kinkhoest alleen cocooning en postpartum (bescherming na 14 dagen) - Ter gelegenheid van een enquête in 2015 over cocoonstrategie bij kinkhoestvaccinatie in Frankrijk herhalen de onderzoekers dat de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, een groepering van internationale experten in kinkhoest en de WHO unaniem aanbevelen om tegen kinkhoest te vaccineren tijdens de zwangerschap. Deze strategie is het meest kosten-effectief en beter dan cocoonstrategie. Toch herhalen de Fransen hun bezorgheid zowel over de veiligheid voor de moeder en de foetus als over de mogelijke interactie met de eerste vaccinaties van de baby s (Cohen et al., 2016). 14

27 Effectiviteit op aantal hospitalisaties van baby s: Tijdstip van maternale immunisatie Effectiviteit Minstens 7 dagen voor geboorte 91% (84-95%) Minstens 28 dagen voor geboorte 91% (83-95%) Tussen 7 en 28 dagen voor geboorte 91% (70-96%) 0-6 dagen voor of 1-13 dagen na geboorte 38% (-95-80%) (Amirthalingam et al., 2014) 4.3. Veiligheid Enkele uitbraken van kinkhoest in 2010 in Californië hebben het gebruik van Tdap vaccin tijdens de zwangerschap in een stroomversnelling gebracht. Sedertdien hebben het ACIP en het CDC (Centrum voor ziektepreventie) meer onderzoek gedaan naar het gebruik van dit vaccin en is het veilig gebleken ook bij zwangere vrouwen en hun baby (Moro et al., 2015). Een studie over 3 jaar (2010 -> 2012) bij zwangerschappen waarbij 21% van de vrouwen het Tdap vaccin kregen had volgend resultaat (Kharbanda et al., 2014): - Geen verhoogd risico van hypertensie problemen : Zwangerschapshypertensie Preeclampsie Eclampsie - Geen verhoogd risico van vroeggeboorte of verlaagd geboortegewicht (SGA). - Wel een licht verhoogd risico van chorioamnionitis, hoewel dit risico toch relatief lager is in de subgroep van vrouwen gevaccineerd tussen 27 en 36 weken. Dit resultaat moet echter voorzichtig geïnterpreteerd worden: er was geen verhoogd risico van vroeggeboorte, hetgeen eigenlijk het voornaamste gevolg is van chorioamnionitis. Er werd geen rekening gehouden met andere risicofactoren voor chorioamnionitis zoals verlengde ruptuur van de membraan, verlengde arbeid of pathogenen in de geboorteweg. Er werd geen rekening gehouden met het al dan niet toedienen van een epidurale anesthesie terwijl wij vaststellen dat bij 95% van de vrouwen met chorioamnionitis een epidurale anesthesie werd toegediend. Er is geen biologisch mechanisme gekend dat een verband kan leggen tussen Tdap vaccinatie en chorioamnionitis. 15

28 Een recentere studie (2014) door Donegan bij meer dan vrouwen in het Verenigd Koninkrijk rapporteerde dat er bij gevaccineerde vrouwen geen verhoogd risico was op doodgeborenen binnen de 14 dagen na vaccinatie. Er was ook geen toename van vroeggeboorte, van laag geboortegewicht of van preeclempsie en eclampsie (Donegan et al., 2014). Een recente studie bij Vlaamse zwangere en niet zwangere vrouwen heeft aangetoond dat de vaccinatie met Tdap veilig is en dat er evenveel antilichamen worden geïnduceerd bij de zwangere als bij de niet zwangere vrouwen (Duterme et al.,2016). Geen enkel vaccin is officieel geregistreerd voor toediening tijdens de zwangerschap. Aangezien 15% van de zwangerschappen gepaard gaan met ernstige complicaties gaan producenten van vaccins terugdeinzen om proeven te doen bij zwangere vrouwen. Levende verzwakte vaccins zijn tegenaangewezen tijdens de zwangerschap wegens het theoretische risico van transmissie doorheen de placenta (French en Mackillop, 2013) Contraindicaties - Ernstige reactie op vorige Tdap vaccin (Schea-Lewis et al., 2011) - Voorgeschiedenis van Guillain- Barré Syndroom (Schea-Lewis et al., 2011) - Voorgeschiedenis van encefalopathie zonder aanwijsbare oorzaak binnen de 7 dagen na een vorige Tdap vaccin (Schea-Lewis et al., 2011) - Wanneer de vrouw pertinent weigert (Schea-Lewis et al., 2011) - Borstvoeding is geen contra-indicatie om het Tdap vaccin te krijgen ( Agenschap zorg en gezondheid, 2013) 4.5. Mogelijke bijwerkingen en risico s voor de zwangerschap Mogelijke bijwerkingen bij de moeder: De belangrijkste bijwerking is een reactie op de injectieplaats: tot 94% heeft erytheem, zwelling of pijn. 4-5% klagen over 3/3 pijn. Deze reactie is identiek na een herhaalde dosis. Bij vrouwen die tijdens opeenvolgende zwangerschappen herhaalde dossisen Tdap krijgen bestaat er een theoretisch risico op een ernstiger locale reactie: de Arthus reactie, een type III hypersensitieve reactie die gepaard gaat met een locale vasculitis. Deze reactie zijn te wijten aan het tetanus toxoid in het Tdap vaccin en zijn nu minder erg dan vroeger wanneer de vaccins meer tetanus toxoid bevatten (Silverman, 2014). 16

29 Bijwerkingen van Boostrix bij 57 vrouwen (Maertens et al., 2016): - Lichte bijwerkingen zelflimiterend en verdwenen binnen de 72 uur na vaccinatie Stijfheid van de arm ter hoogte van de injectieplaats (42x) Lichte zwelling ter hoogte van de injectieplaats 5 vrouwen hadden medicatie nodig wegens vaginale mycose, reflux, erge zwelling van de arm of huiduitslag op abdomen en armen 1 vrouw kreeg koorts - Ernstige bijwerkingen bij 11 vrouwen waren volgens de onderzoekers niet veroorzaakt door het vaccin Preterm preeclamsie (1x) Term preeclampsie (3x) Premature contracties (4x) Hypertensie (2x) Oligohydramnion (1x) In Argentinië werden over 3 jaar 20 ernstige bijwerkingen gemeld (Vizzotti et al., 2015): 5 lokale reacties met lokale pijn, roodheid en zwelling 2 episodes van huiduitslag 12 bijwerkingen door foutief gebruik (te vroeg of 2x gevaccineerd) Geen enkele dodelijke bijwerking Mogelijke bijwerkingen bij de baby: Een studie van Donegan bevestigt dat vaccinatie tijdens de zwangerschap geen verhoogd risico geeft op doodgeboorte, sterfte van de moeder, neonatale sterfte, (pre-) eclampsie, hemorragie, foetale distress, uterusruptuur, placenta of vasa previa, keizersnede, laag geboortegewicht, nierfalen bij de baby (Donegan et al., 2014). In een studie van Kharbanda vond men geen verhoogd risico op acute neurologische problemen, proteïnurie, thrombocytopenie of veneus thromboembolie. Geen verhoogd risico op hartproblemen ( Figuur 2) (Kharbanda et al., 2016). Figuur 2- Risks for acute adverse events, 0 3 and 0 42 days following maternal Tdap, for the full matched cohort and those vaccinated at 20 weeks gestation or later. (Kharbanda et al., 2016) Tdap during pregnancyn = 53,885 Rate per 10,000 (N) UnvaccinatedN = 109,253 Rate per 10,000 (N) Adjusted rate ratio a (95% CI) 17

30 Any 0 3 day event b Tdap during pregnancyn = 53,885 Rate per 10,000 (N) UnvaccinatedN = 109,253 Rate per 10,000 (N) Adjusted rate ratio a (95% CI) 8.1 (43) 6.8 (74) 1.19 ( ) Allergic reaction 1.3 (7) 1.3 (14) Malaise <1 (3) 1.2 (13) Fever 2.8 (15) <1(6) Seizures <1 (1) <1(1) Altered mental status (0) <1(3) Local and other reactions 3.4 (18) 3.9 (42) Any 0 42 day neurologic event b 9.6 (51) 9.6 (104) 0.98 ( ) Autonomic disorders <1 (2) <1 (7) Cranial nerve disorders 3.5 (19) 3.5 (38) CNS degeneration/demyelinating 0 (0) <1 (3) Peripheral neuropathy 3.4 (18) 2.5 (27) Guillain-Barré syndrome 0 (0) 0 (0) Meningoencephalitides <1 (3) <1 (9) Movement disorders 2.4 (13) 2.9 (32) Paralytic syndromes <1 (1) 0 (0) Spinocerebellar disease 0 (0) <1 (6) Proteinuria Venous thromboembolism 17.9 (84) 21.9 (207) 0.81 ( ) 4.1 (22) 6.3 (69) 0.65 ( ) Tdap 20 weeks gestation N = 44,063 Unvaccinated N = 86,057 Adjusted rate ratio a (95% CI) Gestational diabetes 275 (1101) 287 (2263) 0.96 ( ) Thrombocytopenia 57 (249) 68 (579) 0.85 ( ) Venous Thromboembolism 4.3 (19) 7.6 (65) 0.58 ( ) Cardiac events 20.4 (90) 23.0 (198) 0.90 ( ) Pericarditis <1 (2) 0 (0) Myocarditis <1 (1) 1 (9) Cardiomyopathy 17.5 (77) 21.5 (185) Heart failure 7.7 (34) 6.4 (55) a: Adjusted for Kotelchuck Adequacy of Prenatal Care Utilization Index (APNCU), hospitalization prior to vaccination/index date, mean percent of families in census tract with income below 150% of the federal poverty level. b: Events occurring on the day of vaccination (Day 0) were required to be emergency department or inpatient diagnoses. 18

31 Blunting bij de baby De aanwezigheid van maternale kinkhoestantilichamen na vaccinatie tijdens de zwangerschap zouden een negatief effect kunnen hebben op de vaccin respons van de baby s wanneer zij hun dtap vaccin krijgen ( blunting genoemd). Het klinisch belang van dit fenomeen is niet duidelijk, maar is waarschijnlijk slechts tijdelijk aangezien de passieve maternale antilichamen snel dalen binnen de eerste 6 levensmaanden (Maertens et al., 2016 ; Bechini et al., 2012). In een studie van Ladhani werden de kinkhoestantilichamen vergeleken van 141 baby s van gevaccineerde moeders met 246 baby s van moeders die niet tijdens hun zwangerschap werden gevaccineerd. De baby s van gevaccineerde moeders hadden een hogere concentratie kinkhoestantilichamen voor hun eerste vaccinatie op 12 weken maar ze hadden een lagere concentratie na hun eerste vaccin evenals na hun boostervaccin. Er wordt verondersteld dat de passief verworven antilichamen van de moeder zich binden op de vaccin epitopen en ze maskeren tegenover de B lymfocyten van het kind. Hierdoor wordt de respons op de vaccinantigenen verminderd bij de gevaccineerde kinderen. Ondanks dit fenomeen hadden de meeste kinderen een voldoende beschermingsgraad na hun eerste vaccin (Ladhani et al., 2015) Wat betreft de interferentie tussen de passief verworven maternale antistoffen en de actief verworven antistoffen na vaccinatie zijn er twee theorieën (De Martino, 2016): 1. Volgens de ene zouden moeder en kind liefst een verschillend vaccin krijgen om minder interferentie te verwekken. 2. Volgens de andere zouden moeder en kind liefst hetzelfde vaccin krijgen omdat er een immuun- geheugen een rol zou spelen bij latere antilichamen - respons en antilichamen-affiniteit ( de zogenaamde genetische inprenting) Vaccinatiegraad In de Verenigde Staten werden in 2013 slechts 16% van de zwangere vrouwen gevaccineerd met Tdap (Healy et al., 2015). De studie van Dr. Healy zoekt een verklaring voor dit lage percentage (Healy et al., 2015): - Invloed van andere bronnen - Onvoldoende tijd om de vrouwen te informeren tijdens de raadpleging - Te weinig kennis van de zorgverstrekker over de vaccins - Een grote meerderheid gaat akkoord met vaccinatie indien deze wordt aanbevolen door de zorgverstrekkers - Vrouwen zijn vooral bezorgd om de veiligheid van de vaccinatie tijdens de zwangerschap zowel voor de moeder als voor de baby - Gynaecologen in kleine praktijken verwaarlozen het aankopen en stockeren van vaccins - In mindere mate: de kostprijs en naaldfobie 19

32 In Argentinië wordt sedert 2014 meer dan 95% van de zwangere vrouwen gevaccineerd (Vizzotti et al., 2015). In een enquête bij 250 zwangere vrouwen in Leuven bleek 40% gevaccineerd tegen kinkhoest (Laenen et al., 2015). In een studie bij 823 moeders van oktober 2014 tot mei 2015 bleek 64% van hen tijdens de zwangerschap gevaccineerd tegen kinkhoest. Bij de partners waren er 62,6% gevaccineerd sedert minder dan 10 jaar. Bij de zorgverstrekkers waren er 70, 1% gevaccineerd (Maertens et al., 2015) Barrières voor vaccinatie De voornaamste reden om niet te vaccineren waren het ontbreken van een aanbeveling door de medische staf en het uitstellen van de vaccinatie. Vrouwen die lager geschoold zijn en vrouwen van vreemde afkomst waren minder gevaccineerd (Laenen et al., 2015). Figuur 3- Reasons cited for receiving or not receiving vaccination (several answers were possible) (Laenen et al., 2015). Pertussis N = 250 n (%) Reasons cited for receiving vaccination during pregnancy Obstetrician recommended it 83 (33.2) I want to protect my baby 77 (30.8) I want to protect myself 25 (10.0) GP recommended it 36 (14.4) I think all pregnant women should get it 13 (5.2) I normally get the influenza/pertussis vaccine 8 (3.2) Information from family/friends/media 10 (4.0) High risk work environment 11 (4.4) I want to prevent influenza/pertussis 7 (2.8) Other reasons 10 (4.0) Reasons cited for not receiving vaccination during pregnancy Vaccination was not recommended 30 (12.0) The vaccination was delayed 35 (14.0) I don t believe vaccines are safe and effective 11 (4.4) Other reasons 32 (12.8) Concerns about the safety for my baby 8 (3.2) An adverse reaction in the past 4 (1.6) Careless/oblivion 5 (2.0) Concerned about adverse reaction 1 (0.4) 20

33 Pertussis N = 250 n (%) GP or obstetrician advised against it 2 (0.8) Gedurende jaren werd aan de vroedvrouwen geleerd om zo weinig mogelijk medicatie te gebruiken bij zwangere vrouwen en daarom zullen sommigen nog aarzelen om vaccinatie aan te bevelen. Misschien is er een bijkomende training nodig om alsnog deze barrière te doorbreken (Laenen et al., 2015). Een andere reden kan zijn dat de gynaecologen de vaccinatie aanbevelen maar ze zelf niet toedienen (Laenen et al., 2015). Sedert juli 2014 is het Tdap vaccin gratis voor volwassenen (en zwangere vrouwen) indien het vaccin wordt geregistreerd in Vaccinnet (d.i. een vaccinatieregister in gebruik sedert 1999) (Laenen et al., 2015). Redenen om vaccin te accepteren en te weigeren (Donaldson et al., 2015): Figuur 4- Reasons for declining vaccine (Donaldson et al., 2015): Question: If you have decided not to have the whooping cough vaccination, why did you take this decision? N = 144 Not aware and never informed about the vaccine Insufficient information about the vaccine Safety concerns as we need more research evidence to show efficacy/safety 51.3% (74) 32.6% (47) 12.5% (18) Trust in natural immunity and lifestyle 4.1% (6) Breastfeeding gives baby enough immunity 0.6% (1) Had whooping cough as a child so have enough immunity 0.6% (1) Religious reasons 0.6% (1) Other reason 0.6% (1) Figuur 5- Question: How were you informed about the whooping cough vaccination programme? (Donaldson et al., 2015): Source of information N = 126 GP 24.0% (48) 21

34 N = 126 Midwife 13.0% (26) Antenatal clinic 10.0% (20) Other source (internet, etc.) 9.0% (18) Media (newspaper, radio) 4.0% (8) Public health campaign 2.5% (5) Obstetrician 0.5% (1) Question: How would you like to receive information about maternal vaccination in the future? (more than 1 answer allowed) Antenatal clinic 60.0% (120) GP 59.0% (118) Midwife 35.0% (70) Personal letter sent out in post 22.0% (44) Online website 20.5% (41) Leaflet or poster in clinic or surgery 19.0% (38) Text or 15.0% (30) Maternity helpline 1.0% (2) Other 1.0% (2) Would prefer not to have any additional information 5.0% (10) Did not respond to question 4.0% (8) Figuur 6- Sources used for pregnancy related information. When asked to identify their single most trusted information source, the majority of women stated their physician; providers underestimated how many women regarded their physician this way (85.8% vs 46.6%; P 0.001) (Healy et al., 2015). 22

35 Op het aantal vaccinaties van zwangere vrouwen te verhogen zouden de gynaecologen, de huisartsen en de vroedvrouwen duidelijke richtlijnen moeten krijgen evenals meer informatie over de voordelen en de veiligheid van de vaccins (Laenen et al., 2015) Vroedkundige aandachtspunten: Tot in de verste uithoeken van de wereld hebben zwangere vrouwen contact met één of meerdere zorgverstrekkers of vroedvrouwen. Welnu, één van de belangrijkste redenen waarom vrouwen zich laten vaccineren is het advies van de zorgverstrekker. Uit een globale literatuurstudie bleek dat moeders na een gemotiveerde aanbeveling van hun zorgverstrekker 20 tot 100 maal meer bereid waren een vaccinatie in overweging te nemen. Omgekeerd is gebleken dat aarzeling of geen aanbeveling vanwege de zorgverstrekker leidt tot een weigering van vaccinaties (Larson, 2015). Een studie van Campbell in 2015 berekent dat 96% van de moeders definitief of waarschijnlijk bereid zijn zich te laten vaccineren tegen kinkhoest tijdens hun zwangerschap. Anderzijds zouden 90% van hen bij voorkeur informatie over vaccinaties krijgen van hun vroedvrouw (Green, 2015). In België mogen vroedvrouwen zelf het vaccin toedienen. Er is wel een voorschrift van een arts noodzakelijk. Bovendien moet er een arts in de instelling aanwezig zijn zodat hij indien 23

36 nodig onmiddellijk kan tussenkomen (Vlaamse beroepsorganisatie van vroedvrouwen, 2016). De vroedvrouw speelt een cruciale rol in het informeren over vaccinatie tijdens zwangerschap en over cocoonstrategie (De Martino, 2016; Larson, 2015; Green, 2015). Tijdens de raadpleging bij Kind en Gezin kan naast de informatie ook een folder over de vaccinatie worden meegegeven (Kind en Gezin, 2016). In Vlaanderen zijn het vooral de gynaecologen die de vaccinatie aanbevelen terwijl het vooral de huisartsen zijn die de vaccinatie uitvoeren. Bij de vroedvrouwen is het aantal aanbevelingen nog voor verbetering vatbaar ( Maertens et al., 2015). 24

37 5. Besluit Gezien de hoge morbiditeit en de mogelijke mortaliteit van kinkhoest bij pasgeboren baby s is naast cocoonvaccinatie het vaccineren van zwangere vrouwen sterk aanbevolen (Maertens et al., 2015). Er zijn geen belangrijke nevenwerkingen en geen verhoogd risico op complicaties noch voor de moeder noch voor de baby (Maertens et al., 2015; Kharbanda et al., 2016; Donegan et al., 2014; WHO, 2015). Toch blijft ook in België de vaccinatiegraad onvoldoende en daarom is het belangrijk dat de vroedvrouwen op de hoogte zijn van de recentste ontwikkelingen over deze strategieën en dat ze de zwangere vrouwen overtuigen dat vaccinatie effectief en veilig is (Laenen et al., 2015; Maertens et al.,). 25