Transcriptie

1 juni - juli 2013 VOL 11 - Nr 3 TijdsChrifT Voor reumatologie, fysische geneeskunde, orthopedie en sportgeneeskunde ~ GerinGe botdichtheid bij botdensitometrie: definitie van osteoporose of een van de risicofactoren voor fractuur? ~ Reumatologie-geriatrie: mythe of werkelijkheid? ~ 3D-printen en de mogelijkheden voor chirurgie op maat Een grotendeels Belgisch verhaal Ortho-Rheumato ook op internet OR_11_3_N Tweemaandelijks afgiftekantoor Charleroi X P ISSN Verantwoordelijke uitgever: V. leclercq - Varenslaan 6, 1950 kraainem

2 Publieksprijs EURO BTW incl. ADENURIC 80 mg 28 tabl. 35,82 ADENURIC 80 mg 84 tabl. 93,55 ADENURIC 120 mg 28 tabl. 35,82 ADENURIC 120 mg 84 tabl. 93,55 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ADENURIC 80 & 120 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 80 mg: elke tablet bevat 80 mg febuxostat. Hulpstoffen: elke tablet bevat 76,50 mg lactose (als monohydraat). 120 mg: elke tablet bevat 120 mg febuxostat. Hulpstoffen: elke tablet bevat 114,75 mg lactose (als monohydraat). Voor een volledige lijst van de hulpstoffen, zie SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht). ADENURIC is geïndiceerd bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIE- NING: Dosering: De aanbevolen orale dosis ADENURIC is eenmaal daags 80 mg, welke met of zonder voedsel kan worden ingenomen. Als de urinezuurwaarde in serum na 2 tot 4 weken > 6 mg/dl (357 μmol/l) is, kan toediening van eenmaal daags ADENURIC 120 mg worden overwogen. ADENURIC werkt snel genoeg om na twee weken opnieuw testen van de urinezuurwaarde in serum mogelijk te maken. Het therapeutische doel is de urinezuurwaarde in serum te verlagen naar en te handhaven op minder dan 6 mg/dl (357 μmol/l). Het verdient aanbeveling gedurende minimaal zes maanden een profylactische behandeling tegen jichtaanvallen te geven. Ouderen: Bij ouderen is een aanpassing van de dosering niet noodzakelijk. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min) zijn de werkzaamheid en veiligheid niet volledig geëvalueerd (zie rubriek 5.2 van de SKP). Een aanpassing van de dosis is niet nodig bij patiënten met een lichte of matig ernstige nierfunctiestoornis. Leverfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-klasse C) zijn de veiligheid en werkzaamheid van febuxostat niet onderzocht. De aanbevolen dosering bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis is 80 mg. Over gebruik bij patiënten met een matig ernstige leverfunctiestoornis is slechts beperkt informatie beschikbaar. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ADENURIC bij kinderen onder de 18 jaar is niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Oraal gebruik. ADENURIC dient via de mond te worden ingenomen en kan met of zonder voedsel worden ingenomen. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in SKP, rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen (zie ook rubriek 4.8 van de SKP). BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De vaakst gemelde bijwerkingen in klinisch onderzoek (4.072 personen, behandeld met ten minste een dosis van 10 mg tot 300 mg) en postmarketingervaring zijn jichtaanvallen, leverfunctiestoornissen, diarree, nausea, hoofdpijn, rash en oedemen. Deze bijwerkingen waren meestal licht tot matig ernstig. Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, waarvan sommige geassocieerd werden met systemische symptomen, kwamen voor in de postmarketingervaring. Tabel met bijwerkingen (zie tabel 1 in SKP): Hieronder worden de vaak ( 1/100 tot < 1/10), soms ( 1/1000 tot < 1/100) en zelden ( 1/ tot < 1/1000) voorkomende bijwerkingen vermeld die optraden bij patiënten die werden behandeld met febuxostat (tabel zie SKP). Binnen iedere frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Bijwerkingen in gecombineerde fase 3-, langetermijnextensiestudies en postmarketingervaring: Bloed en lymfestelselaandoeningen: Zelden: Pancytopenie, trombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Anafylactische reactie*, overgevoeligheid voor het geneesmiddel*. Endocriene aandoeningen: Soms: Verhoging van het thyroïdstimulerend hormoon in het bloed. Oogaandoeningen: Zelden: Wazig zicht. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak**: Jichtaanvallen. Soms: Diabetes mellitus, hyperlipidemie, verminderde eetlust, gewichtstoename. Zelden: Gewichtsafname, toegenomen eetlust, anorexie. Psychische stoornissen: Soms: Verminderd libido, slapeloosheid. Zelden: Nervositeit. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn. Soms: Duizeligheid, paresthesie, hemiparese, slaperigheid, veranderde smaakgewaarwordingen, hypo-esthesie, hyposmie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Zelden: Tinnitus. Hartaandoeningen: Soms: Boezemfibrilleren, palpitaties, afwijkend ecg. Bloedvataandoeningen: Soms: Hypertensie, roodheid in het gezicht, opvliegers. Ademhalingsstelselaandoeningen: Soms:Dyspneu, bronchitis, infecties van de bovenste luchtwegen, hoesten. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree**, misselijkheid. Soms: Buikpijn, abdominale distensie, gastro-oesofageale refluxziekte, braken, droge mond, dyspepsie, obstipatie, frequente stoelgang, flatulentie, maagdarmklachten. Zelden: Pancreatitis, mondzweren. Lever- en galaandoeningen: Vaak: Leverfunctieafwijkingen**. Soms: Cholelithiase. Zelden: Hepatitis, geelzucht*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag (waaronder verscheidene types van huiduitslag die minder frequent voorkomen, zie onder). Soms: Dermatitis, urticaria, pruritus, huidverkleuring, huidlaesie, petechie, maculaire huiduitslag, maculopapulaire huiduitslag, papulaire huiduitslag. Zelden: stevens-johnson-syndroom*, angiooedeem*, veralgemeende huiduitslag (ernstig)*, erytheem, exfoliatieve huiduitslag, folliculaire huiduitslag, vesiculaire huiduitslag, pustulaire huiduitslag, jeukende huiduitslag*, erythemateuze huiduitslag, morbiliforme huiduitslag, alopecie, hyperhidrosis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Artralgie, artritis, myalgie, skeletspierstelselpijn, spierzwakte, spierkrampen, spierspanning, bursitis. Zelden: Rhabdomyolyse, stramme gewrichten, skeletspierstramheid. Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: Nierfalen, nefrolithiase, hematurie, pollakisurie, proteïnurie. Zelden: Tubulo-interstitiële nefritis*, mictiedrang. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Soms: Erectiele disfunctie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Oedeem. Soms: Vermoeidheid, pijn op de borst, ongemak op de borst. Zelden: Dorst. Onderzoeken: Soms: Stijging van de amylasewaarde in bloed, daling van de trombocytentelling, daling van het aantal witte bloedcellen, daling van het aantal lymfocyten, stijging van de creatinewaarde in het bloed, stijging van de creatininewaarde in bloed, daling van de hemoglobinewaarde, stijging van de ureumwaarde in bloed, stijging van de triglyceridenwaarde in het bloed, stijging van het bloedcholesterol, daling van de hematocrietwaarde, stijging van de lactaathydrogenasewaarde in het bloed, stijging van de kaliumwaarde in bloed. Zelden: Stijging van de bloedglucosewaarde, verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, daling van de rodebloedceltelling, stijging van de alkalinefosfatasewaarde in het bloed. * Bijwerkingen komende uit postmarketingervaring. ** Behandelingsgerelateerde niet-infectieuze diarree en afwijkende leverfunctietests in de gecombineerde fase 3-onderzoeken kwamen frequenter voor bij patiënten die gelijktijdig werden behandeld met colchicine. *** Voor de incidentie van jichtaanvallen in de individuele fase 3 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, inclusief stevens-johnson-syndroom en anafylactische reactie/ shock, traden op in de postmarketingervaring. Stevens-johnson-syndroom wordt gekenmerkt door progressieve huiduitslag geassocieerd met blaren of slijmvliesletsels en oogirritatie. Overgevoeligheidsreacties op febuxostat kunnen geassocieerd zijn met de volgende symptomen: huidreacties gekenmerkt door een geïnfiltreerde maculopapulaire eruptie, gegeneraliseerde of exfoliatieve huiduitslag, maar ook huidlaesies, oedeem van het gezicht, koorts, hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie, en aantasting van één of meerdere organen (lever en nieren inclusief tubulo-interstitiële nefritis). Jichtaanvallen werden vaak waargenomen kort na het begin van de behandeling en tijdens de eerste maanden. Daarna neemt de frequentie van jichtaanvallen op tijdsafhankelijke wijze af. Profylaxe van jichtaanvallen wordt aanbevolen (zie SKP rubrieken 4.2 en 4.4). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, avenue de la gare, L-1611, Luxemburg. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 80 mg: EU/1/08/447/001, EU/1/08/447/002, EU/1/08/447/005, EU/1/08/447/006, EU/1/08/447/007, EU/1/08/447/ mg: EU/1/08/447/003, EU/1/08/447/004, EU/1/08/447/009, EU/1/08/447/010, EU/1/08/447/011, EU/1/08/447/012. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING: 21/04/2008. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/12/2012. Dit is een verkorte versie van de SKP. Niet alle rubrieken werden volledig in de tekst opgenomen. Voor volledige informatie zie SKP.

3 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr ORTHO-RHEUMATO Tweemaandelijks 6 nummers per jaar (speciale uitgaven inbegrepen) ortho-rheumato is een tijdschrift voor reumatologen, orthopeden, internisten, fysisch-geneeskundigen en sportartsen oplage exemplaren hoofdredacteur alex Van nieuwenhove redactie erik Briers Pierre-emmanuel dumortier CoördinaTie kris heyvaert ProduCTie Pierre-yves derkenne PuBliCiTeiT france neven Cécile rysman leslie selvais sales manager Catherine motte sales@rmnet.be medical director dominique-jean Bouilliez VeranTwoordelijke uitgever Vincent leclercq jaarlijks abonnement 100 alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het frans. CoPyrighT reflexion medical network Varenslaan kraainem Tel 02/ Woord vooraf 3d-printen en de mogelijkheden voor chirurgie op maat een Grotendeels belgisch verhaal Sirris is het collectieve centrum voor Belgisch technologisch onderzoek. het staat in België en europa bekend voor zijn knowhow inzake additieve fabricage, bij het publiek beter bekend onder de naam 3Dprinten. De technologie bestaat al sinds 1986 en werd toen vooral toegepast om snel en goedkoop visuele prototypes te creëren voor industriëlen, met het oog op validering. Die technologieën bieden de mogelijkheid om progressief dunne 3D-lagen af te drukken. Ze zijn dan ook zeer efficiënt bij het fabriceren van complexe geometrische modellen, zoals anatomische delen van de weke delen en het bot. Dankzij de technologische evolutie is het sinds enkele jaren mogelijk om af te drukken in de drie grote klassen van materialen die in de chirurgie worden gebruikt: metalen, keramiek en polymeren. De pdf die nodig is voor die technologieën heeft een StL-formaat, een 3D-bestand dat de gemeenschappelijke basis vormt voor de verschillende machines en de materialen die daarbij worden gebruikt. Op grond van de Ct-gegevens van een patiënt kan de nodige informatie worden verkregen. Vervolgens wordt deze informatie eerst geregistreerd in de vorm van dunne 2D-lagen (meestal DICOm-formaat) en daarna wordt er een 3D-model gecreëerd van de verschillende weefsels van de patiënten. als het 3D-bestand klaar is, kan je de benige delen printen (bijvoorbeeld met een polymeer) en zelfs een chirurgische gids op maat creëren om een implantaat te plaatsen, of het implantaat bijvoorbeeld direct op maat in titaan afdrukken. In de jaren werden deze printers vooral gebruikt om benige modellen af te drukken in polymeren. Die modellen zijn nodig bij de preoperatieve planning, om de chirurg te begeleiden en te helpen bij het nemen van beslissingen, voordat hij in de operatiezaal met de werkelijkheid wordt geconfronteerd. aan de hand van de modellen kan hij de geschikte instrumenten kiezen, beslissen op hoeveel plaatsen en waar hij het implantaat zal fixeren, de chirurgische ingreep oefenen en zelfs een model afdrukken aan de andere kant van de wereld, om in extreme gevallen met andere artsen te kunnen overleggen. De technologie is inmiddels sterk geëvolueerd. We kunnen nu anatomische modellen afdrukken met een zeer hoge precisie, doorgaans tienmaal preciezer dan de resolutie van een Ct-scan. met geschikte materialen kunnen ook metalen of biokeramische, afbreekbare, bioactieve 3D-implantaten worden afgedrukt en chirurgische instrumenten op maat worden gemaakt (bijv. voor resectie van een tumor of plaatsing van een metalen implantaat op maat). Bovendien kan men met dergelijke technieken niet alleen implantaten of instrumenten op maat printen, maar ook een aantal niet te onderschatten kosten drukken. Bij een aantal klinische casussen is inderdaad gebleken dat de duur van de operatie kan worden gereduceerd indien men implantaten op maat gebruikt. Bij craniomaxillofaciale chirurgie is het de bedoeling de duur van de operatie terug te brengen van 20 uur tot slechts 4-8 uur. Dat heeft niet alleen een positief effect op de vermoeidheid van de chirurgische staf (wat resulteert in minder fouten), maar ook op de kosten als gevolg van de bezetting van de operatiezaal, wat heden ten dage een belangrijk punt is geworden. De revalidatie van de patiënten verschilt echter sterk van geval tot geval. tot op heden werden bijna acetabulumstructuren in titaan gemaakt met dergelijke 3D-printers. In de craniomaxillofaciale chirurgie werden al ongeveer 400 patiënten geopereerd met schedelbeen- en onderkaakimplantaten op maat. België behoort tot de europese top op het vlak van 3D-printing, met de laatste nieuwe technologieën en materialen voor chirurgische applicaties en een researchcentrum zoals Sirris. Dit alles zal de moderne chirurgie vooruithelpen. OR0849N Carsten Engel Biomedisch ingenieur, biomedische r&d van additieve fabricage, Sirris

4

5 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr Inhoud ORTHO-RHEUMATO editorial Board fredrik almqvist Thierry appelboom yves Boutsen jean-pierre Castiaux Woord vooraf andré debruyne 3d-prInten en de mogelijkheden voor chirurgie op maat een grotendeels BelgIsch verhaal luc de Clerck Carsten Engel (Sirris) 3 filip de keyser luc de smet jean-pierre devogelaer Patrick durez Chris goossens michel malaise herman mielants stefaan Poriau Beelden en BeWegIng een voetbalspeler met liespijn Eline De Smet (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Filip Vanhoenacker (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen; UZ Antwerpen, UA; UZ Gent, UG), Gunther De Praeter (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Jan M. L. Bosmans (UZ Gent, UG), Koenraad L. Verstraete (UZ Gent, UG) 6 reumato reumatologie-geriatrie: mythe of WerkelIjkheId? Laurence Kiehm (Cliniques de l isosl, Luik) en Marie-Paule Lecart (CHU Sart Tilman, Luik) 11 jean-yves reginster renno roelandt congres EuropEan CongrEss on osteoporosis and osteoarthritis (esceo13-iof), rome, april 2013; jean-jacques rombouts osteoporose en artrose: nieuwe onderzoeksresultaten serge steinfeld Dominique-Jean Bouilliez 18 wim stevens jan Van Zundert BotmetaBolIsme rené Verdonk geringe BotdIchtheId BIj BotdensItometrIe: definitie van osteoporose of een van de risicofactoren voor fractuur? johan waes Sylvie Cappelle (UVC Brugmann, Brussel) 22 In memoriam: professor steven Boonen 26 nieuw In reumatologie lid van de unie van de uitgevers van de Periodieke Pers uit de literatuur Heidi Van de Keere de verantwoordelijkheid voor de artikelen in ortho-rheumato berust bij de auteurs. Vanwege de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen te toetsen aan de huidige stand van de wetenschap. 28 ortho BIlaterale periprothetische heupfractuur: CasE report en BesprekIng van de classificaties en BehandelIngsoptIes Jurgen Van der Stappen (UZ Leuven), Sascha Colen (UZ Leuven), Ronald Driesen (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk) agenda Ortho-Rheumato ook op internet

6 6 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr Beelden en BeWegIng een voetbalspeler met liespijn Eline De Smet 1, Filip Vanhoenacker 1,2,3, Gunther De Praeter 1, Jan M. L. Bosmans 3, Koenraad L. Verstraete 3 1. afdeling radiologie, az Sint-maarten, Duffel-mechelen 2. afdeling radiologie, uz antwerpen, ua 3. afdeling radiologie, uz Gent, ug 4. afdeling Orthopedie, az Sint-maarten, Duffel-mechelen Een 30-jarige voetbalspeler biedt zich aan op de raadpleging orthopedie wegens pijn in de rechterlies sinds enkele weken. De patiënt kan zich geen acuut-uitlokkend trauma herinneren, maar de pijn neemt wel toe bij loop- en trapbewegingen ( kicking ) tijdens de voetbaltraining. Bij klinisch onderzoek is er lokale drukpijn aan de aanhechting van de m. gracilis en de adductoren aan de symphysis pubica. Zowel passieve endorotatie als adductie tegen weerstand zijn pijnlijk. Een echografisch onderzoek van de adductoren toont geen afwijkingen. Het magnetisch-resonantieonderzoek (MRI) toont beenmergoedeem mediaal en caudaal aan de rechterpubistak. De aflijning van de cortex inferomediaal aan de rechterpubistak is onscherp (Figuur 1a, b). Deze onregelmatige cortexaflijning wordt bevestigd op de gerichte standaardopname, die tevens discrete randsclerose van het rechter os pubis toont (Figuur 2). Op basis van de klachten en de beeldvorming wordt de diagnose van het gracilis-adductorsyndroom gesteld. OR0843N BesprekIng Het gracilis-adductorsyndroom is een overbelastingsenthesopathie van de adductoren (Figuur 3a), dat wordt veroorzaakt door intensief sporten (typisch voetbal, hockey of rugby). De herhaaldelijke peestractie veroorzaakt microtraumata van het os pubis en als gevolg hiervan subchondrale botresorptie. In het herstelstadium ontstaat nieuw bot (sclerose). In een laat stadium tast de botafbraak de volledige symphysis aan en kan bekkeninstabiliteit ontstaan. Patiënten klagen typisch van zeurende pijn ter hoogte van de symphysis of net lateraal hiervan, toenemend bij trapbewegingen of kicking (Figuur 3b). Vaak is er uitstraling naar de lies, heup of laagabdominale regio, waardoor de symptomatologie moeilijk te duiden is. Bij klinisch onderzoek is er lokale drukpijn over de symphysis en aanhechting van de adductoren op het os pubis. Adductie van de heup tegen weerstand is pijnlijk (1,2). Standaardradiografie is in een vroeg stadium van de aandoening negatief. Later ziet men een onregelmatige cortexaflijning, subchondrale cystevorming en sclerose van het aangetaste os pubis, eventueel met aanliggende avulsiefragmenten. Het MRI onderzoek is gevoelig voor vroegtijdige veranderingen en toont subchondraal beenmergoedeem aan de inferomediale zijde van het os pubis. Beenmergoedeem is het beste zichtbaar op vochtgevoelige sequenties, zoals T2 gewogen opnames met vetonderdrukking. Later ziet men ook op MRI de onregelmatige cortexaflijning van het os pubis en nadien van de volledige symphysis. Een ander teken op MRI is het secondary cleftteken, waarbij er door microruptuur van de adductorinsertie aan de pubis een vochthoudend klievingsvlak ontstaat, continu met het gewrichtsvocht in de symphysis pubica ( primary cleft ) (Figuur 4). Het bloedonderzoek toont geen inflammatoire parameters (3). De belangrijkste differentiaaldiagnosen van het gracilisadductorsyndroom zijn artritis van de symphysis pubica of bottumor van de pubistak.

7 OrthO-rheumatO VOL 11 Nr figuur 1a: coronale t1-gewogen opnamen tonen een licht onregelmatige cortexaflijning en t1-hypo-intens beenmergoedeem aan de inferomediale zijde van de rechterpubistak (pijl). figuur 3a: schematische voorstelling van de adductoreninsertie ter hoogte van de symphysis. de m. gracilis (g) hecht mediaal aan, naast de symphysis, terwijl de gemeenschappelijke insertie van de mm. adductores (a) zich meer lateraal bevindt. figuur 1b: axiale t2-gewogen opnamen met vetonderdrukking tonen beter het (hyperintens) beenmergoedeem in de rechterpubistak en de subtielere aantasting inferomediaal links (pijl). figuur 3b: kicking bestaat uit simultane flexie van de heup en adductie van het bovenbeen. hierbij vindt een kortdurende en krachtige contractie plaats van de mm. adductores en m. gracilis. figuur 4: schematische voorstelling van het secondary cleft -teken (pijl). dit wordt gevormd door een vochtschil ter hoogte van de adductorinsertie, die in connectie staat met de symphysis. figuur 2: standaardradiografie toont reactieve sclerose mediaal aan beide pubistakken en erosies inferomediaal aan de rechterpubistak. Een goed klinisch onderzoek en een juiste anamnese (geschiedenis van intensief sporten) zijn echter de sleutel voor het stellen van de diagnose. conclusie De behandeling van het gracilis adductorsyndroom bestaat voornamelijk uit relatieve rust en analgetica. Intraarticulaire corticoïdeninjecties of intraveneuze bisfosfonaten zijn nuttig indien er na enkele weken nog geen beterschap optreedt. Heelkundig debridement of wigvormige resectie van de symphysis is slechts uitzonderlijk nodig bij vergevorderde structuurafwijkingen (4). referenties 1. Verrall gm, slavotinek jp, fon gt. incidence of pubic bone marrow oedema in australian rules football players: relation to groin pain. Br j sports med 2001;35: Verrall gm, slavotinek jp, Barnes Pg, fon gt. description of pain provocation tests used for the diagnosis of sports-related chronic groin pain: relationship of tests to define clinical (pain and tenderness) and mri (pubic bone marrow oedema) criteria. scand j med sci sports 2005;15: morelli V, espinoza l. groin injuries and groin pain in athletes: part 2. Prim Care 2005;32: o Connell mj, Powell T, mccaffrey nm, o Connell d, eustace sj. symphyseal cleft injection in the diagnosis and treatment of osteitis pubis in athletes. ajr 2002;179:955 9.

8 Spectaculaire respons bij reumatoïde artritis (RA) met reumanodules s Nachts heb ik toch wakker gelegen van deze ra-patiënt, met een spectaculaire klinische presentatie met torenhoge anti-ccp en rf. en dan moet je een keuze maken voor de behandeling. gelukkig reageerde deze patiënt goed op roactemra (tocilizumab) en is hij nu al acht maanden stabiel. aan het woord is dr. mieke devinck, reumatologe, az sint-lucas, brugge. Hoe het begon: deze man van 50 jaar kwam in mei 2011 voor het eerst naar de consultatie reumatologie. Hij had de winter ervoor enkele artralgieën gehad (schouders, handen, rechterknie, -elleboog, -heup en linkervoet), zonder zwellingen. Deze artralgieën verdwenen spontaan. De huisarts had echter een bloedonderzoek aangevraagd dat een positieve reumafactor en anti-ccp aantoonde. De patiënt kwam in mei 2011 op de raadpleging voor een achillespeesonsteking die behandeld werd. Op dat moment waren er nog te weinig argumenten om al een basisbehandeling op te starten. > Nodules in de longen De standaard RX-thorax toonde echter duidelijke longnodules, die bevestigd werden op CT-scan. In de antecedenten van de patiënt werd tuberculose op kinderleeftijd vermeld en de Mantoux was positief zodat de longarts de tentatieve diagnose van tuberculose weerhield. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica. Omdat de patiënt ook een verstokt roker was, werd hij doorgestuurd voor punctie van mediastinale lymfeklieren ter uitsluiting van maligniteit via EBUS. Het histologisch onderzoek was jammer genoeg niet conclusief. > duidelijk inflammatoir beeld In november 2011 bood de patiënt zich aan met polyartralgieën en een inflammatoir labo met een sedimentatiesnelheid van 60 mm/h en een CRP van 3 mg/ dl. Op dat moment beslisten we wel om te starten met een RA-basisbehandeling onder vorm van methotrexaat (MTX) en een NSAID. Zes weken later ontwikkelde de patiënt echter een uitgesproken polyartritis met algemene malaise en koorts. Dit was een zware reumaopstoot met een hoge DAS28 van 6,05. Corticosteroïden werden opgestart en MTX werd opgedreven. Dr. Mieke Devinck, reumatologe, AZ Sint-Lucas, Brugge. > diagnose van reumanodules Ondertussen kreeg de patiënt hoest met sputum en op de CT-scan namen de longnodules toe. In overleg met de longarts en de patiënt werd een thoracoscopie uitgevoerd met pleurabiopsie en biopsie van de nodules. Histologie bleek te passen bij reumanodules. Daarnaast ontwikkelde hij ook reumanodules op ellebogen, polsen en enkels. Omdat gekend is dat MTX dit in de hand werkt, werd de dosis opnieuw teruggebracht. > keuze voor roactemra Toen we wisten dat deze zwaar zieke patiënt reumanodules vertoonde, hebben we beslist om een behandeling met RoACTEMRA op te starten. Onze keuze was weloverwogen. We weten dat RoAC- TEMRA snel en krachtig werkt op de inflammatie en op de systemische klachten. 1 Rituximab, waarvan gekend is dat het op reumanodules inwerkt, kunnen we in eerste lijn in België niet gebruiken. Bovendien is er evidentie dat RoACTEMRA in monotherapie krachtiger is dan een anti- TNF in monotherapie2-3, legt Dr. Devinck uit. In maart 2012 werd Ro- ACTEMRA in monotherapie gestart en MTX gestopt wegens gastro-intestinale intolerantie en toename van de nodulen. De DAS28 was toen 5,14. Na een maand was er al een vrij spectaculaire reactie: de patiënt was klinisch veel beter, had geen synovitiden meer en een DAS28 van 3,6. De DAS28 nam verder af tot 2,3 in mei en 0,64 in juli, terwijl de corticosteroïden werden afgebouwd tot de minimale dosis. > impact op de NoduleN Op de controle CT-thorax van mei waren de reumanodules zichtbaar verminderd in volume. De subcutane nodules aan ellebogen en polsen waren al na twee infusen volledig verdwenen. Deze casus toont aan dat RoACTEMRA goed inwerkt op de ziekteactiviteit en op de reumanodules, zowel perifeer als pulmonaal. Anderzijds toont de casus ook de sterkte van RoACTEMRA in monotherapie, besluit Dr. Devinck. rkt, werd de dosis opnieuw teruggebracht. Referenties: 1. RoACTEMRA Samenvatting van de productkenmerken 13/12/ Buckley F, et al. ACR2012. Abstract and oral presentation Gabay C, et al. EULAR Abstract Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br /2013

9 Price per vial: RoACTEMRA : 80mg : e149,83 RoACTEMRA : 200mg : e372,03 RoACTEMRA : 400mg : e742,33 THE ADACTA TRIAL The first head-to-head trial specifically designed in RA monotherapy shows the superiority of RoACTEMRA over a TNF inhibitor Gabay C, et al. EULAR Late Breaking Abstract R. E.: Dr Chr. Lenaerts - Br /2012

10 SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Naam van het geneesmiddel RoActemra, 20 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie. Farmaceutische vorm/kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Concentraat voor oplossing voor infusie (steriel concentraat). Helder tot bijna doorschijnende, kleurloze tot lichtgele oplossing. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. Elke 4 ml injectieflacon bevat 80 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,10 mmol (2,21 mg) natrium. Elke 10 ml injectieflacon bevat 200 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,20 mmol (4,43 mg) natrium. Elke 20 ml injectieflacon bevat 400 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,39 mmol (8,85 mg) natrium. Tocilizumab is een gehumaniseerd IgG1 monoklonaal antilichaam tegen de humane interleukine-6 (IL-6) receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen (CHO) door recombinant DNA technologie. Therapeutische indicaties RoActemra, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met methotrexaat (MTX), vermindert de snelheid van progressie van gewrichtsschade, aangetoond middels röntgenonderzoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Dosering en wijze van toediening Behandeling met RoActemra dient te worden geïnitieerd door een behandelaar die ervaring heeft met diagnose en behandeling van RA. De patiëntenkaart dient te worden verstrekt aan patiënten die met RoActemra worden behandeld. Dosering De aanbevolen dosering is 8 mg/kg lichaamsgewicht, eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Doseringen hoger dan 1,2 gram zijn niet onderzocht in klinische studies. Doseringsaanpassingen als gevolg van laboratoriumafwijkingen Leverenzymafwijkingen Laboratorium-waarde > 1 tot 3 x Upper Limit of Normal (ULN): Aanpassing dosering van gelijktijdig gebruikte MTX, indien aangewezen. Bij aanhoudende stijging binnen deze range, verlaag RoActemra tot 4 mg/kg of onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra totdat alanine aminotransferase (ALT) of aspartaat aminotransferase (AST) zijn genormaliseerd. Herstart de behandeling met 4 mg/kg of 8 mg/kg indien klinisch verantwoord. Laboratoriumwaarde > 3 tot 5 x ULN (bevestigd middels herhaald testen): Onderbreek de behandeling met RoActemra totdat de waarde < 3 x ULN en volg de hierboven beschreven aanbevelingen voor > 1 tot 3 x ULN. Bij een aanhoudende stijging van > 3 x ULN, staak de behandeling met RoActemra. Laboratorium-waarde > 5 x ULN: Staak de behandeling met RoActemra. Laag absoluut aantal neutrofielen (ANC) Bij patiënten die niet eerder met RoActemra zijn behandeld, wordt starten van de behandeling niet aanbevolen als de patiënt een absoluut aantal neutrofielen (ANC) heeft lager dan 2 x 10 9 /l. Laboratorium-waarde (cellen x 10 9 / l) ANC > 1: Handhaaf de dosering. ANC 0,5 tot 1: Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra. Wanneer ANC toeneemt > 1 x 10 9 / l, hervat RoActemra met 4 mg/kg en verhoog tot 8 mg/ kg indien klinisch verantwoord. ANC < 0,5: Staak de behandeling met RoActemra. Lage trombocytenaantallen Laboratorium-waarde (cellen x 10 3 / μl) 50 tot 100: Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra. Wanneer trombocytenaantal > 100 x 10 3 / μl, hervat RoActemra met 4 mg/kg en verhoog tot 8 mg/kg indien klinisch verantwoord. Laboratorium-waarde < 50: Staak de behandeling met RoActemra. Speciale populaties Pediatrische patiënten: Zie volledige informatie voor gebruik bij systemische juveniele idiopathische artritis (sjia). Ouderen: Er is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk bij patiënten van 65 jaar en ouder. Nierfunctiestoornissen: Er is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk bij patiënten met milde nierfunctiestoornissen. RoActemra is niet onderzocht bij patiënten met matige of ernstige nierfunctiestoornissen. Bij deze patiënten dient de nierfunctie nauwgezet te worden gecontroleerd. Leverfunctiestoornissen: RoActemra is niet onderzocht bij patiënten met verstoorde leverfunctie. Daarom kunnen geen aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot de dosering. Wijze van toediening Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. RoActemra dient aseptisch te worden verdund tot een eindvolume van 100 ml, met steriele, pyrogeenvrije natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) oplossing voor injectie. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Bijwerkingen De veiligheid van tocilizumab is onderzocht in 4 placebogecontroleerde studies, 1 MTX-gecontroleerde studie en hun extensieperiodes. De dubbelblinde gecontroleerde periode was bij 4 studies 6 maanden en duurde bij 1 studie tot 2 jaar. In de dubbelblinde gecontroleerde studies kregen 774 patiënten tocilizumab 4 mg/kg in combinatie met MTX, 1870 patiënten kregen tocilizumab 8 mg/kg in combinatie met MTX of andere DMARD s en 288 patiënten kregen tocilizumab 8 mg/kg als monotherapie. De populatie met langdurige blootstelling omvatte alle patiënten die ten minste 1 dosis tocilizumab hadden ontvangen, of in de dubbelblinde gecontroleerde periode of in de open-label extensiefase van de studies. Van de 4009 patiënten in deze populatie kregen 3577 patiënten een behandeling voor ten minste 6 maanden, 3296 voor ten minste 1 jaar, 2806 voor ten minste 2 jaar en 1222 voor 3 jaar. De meest gerapporteerde bijwerkingen (voorkomend bij 5% van de patiënten behandeld met tocilizumab monotherapie of in combinatie met DMARD s) waren bovenste luchtweg infecties, nasofaryngitis, hoofdpijn, hypertensie en een verhoogde ALT. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld naar orgaansysteem en frequentie volgens de volgende categorieën: zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100, <1/10) of soms ( 1/1.000, <1/100). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Samenvatting van de bijwerkingen bij patiënten met RA tijdens het gebruik van tocilizumab als monotherapie of in combinatie met MTX of een andere DMARD in de dubbelblinde gecontroleerde periode: Zeer vaak: Infecties en parasitaire aandoeningen (bovenste luchtweg infecties); Voedings- en stofwisselingsstoornissen(hypercholesterolemie*)vaak: Infecties en parasitaire aandoeningen (cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster); Maagdarmstelselaandoeningen (buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis); Huid- en onderhuidaandoeningen (huiduitslag, pruritus, urticaria); Zenuwstelselaandoeningen (hoofdpijn, duizeligheid); Onderzoeken (stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine*); Bloedvataandoeningen (hypertensie); Bloed- en lymfestelselaandoeningen (leukopenie, neutropenie); Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen (perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties); Oogaandoeningen (conjunctivitis); Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen (hoesten, dyspneu) Soms: Infecties en parasitaire aandoeningen (diverticulitis); Maagdarmstelselaandoeningen (stomatitis, maagulcus); Voedings- en stofwisselingsstoornissen (hypertriglyceridemie); Nier- en urinewegaandoeningen (nefrolithiase); Endocriene aandoeningen (hypothyreoïdie) *Omvat verhogingen welke verzameld zijn via routinematige controles in een laboratorium (zie tekst hieronder) Infecties: In de 6-maanden-durende gecontroleerde studies was het aantal gemelde infecties bij de combinatietherapie tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD 127 gevallen per 100 patiëntjaren vergeleken met 112 gevallen per 100 patiëntenjaren bij placebo plus DMARD. In de populatie met langdurige blootstelling was het totale aantal infecties met RoActemra 108 gevallen per 100 patiëntenjaren blootstelling. In de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies, was het aantal gemelde ernstige infecties met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD 5,3 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling vergeleken met 3,9 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling bij de placebo plus DMARD groep. In het monotherapie onderzoek was het aantal gemelde ernstige infecties 3,6 gevallen per 100 patiëntenjaren blootstelling in de tocilizumab groep en 1,5 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling bij de MTX groep. Bij de populatie met langdurige blootstelling was het totale aantal ernstige infecties (bacterieel, viraal en schimmel) 4,7 gevallen per 100 patiëntjaren. De gemelde ernstige infecties, enkele met fatale afloop, waren o.a., actieve tuberculose, hetgeen zich kan presenteren met intrapulmonale of extrapulmonale ziekte, invasieve pulmonale infecties, waaronder candidiasis, aspergillose, coccidioïdomycose en pneumocystis jerovici, pneumonie, cellulitis, herpes zoster, gastro-enteritis, diverticulitis, sepsis en bacteriële artritis. Gevallen van opportunistische infecties zijn gemeld. Interstitiële longziekte: Het risico op het ontwikkelen van infecties kan toenemen bij een verminderde longfunctie. Er zijn meldingen uit de klinische praktijk van interstitiële longziekten (inclusief pneumonitis en longfibrose), waarvan sommige een fatale afloop hadden. Gastro-intestinale perforatie: Tijdens de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies was het totale aantal gastro-intestinale perforaties 0,26 gevallen per 100 patiëntenjaren bij behandeling met tocilizumab. Bij de populatie met langdurige blootstelling was het totaal aantal gastro-intestinale perforaties 0,28 gevallen per 100 patiëntjaren. Meldingen van gastro-intestinale perforaties met tocilizumab werden voornamelijk gemeld als complicaties van diverticulitis, waaronder een gegeneraliseerde purulente buikvliesontsteking, lagere gastrointestinale perforaties, fistels en abcessen. Infusiereacties: Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies zijn infusiegerelateerde bijwerkingen (geselecteerde gebeurtenissen voorgekomen gedurende of binnen 24 uur na infusie) door 6,9% van de patiënten in de tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD groep en door 5,1% van de patiënten in de placebo plus DMARD groep gemeld. Bijwerkingen die tijdens de infusie zijn gemeld waren voornamelijk hypertensieve episodes; bijwerkingen die binnen 24 uur na de infusie zijn gemeld waren hoofdpijn en huidreacties (uitslag en urticaria). Deze gebeurtenissen hadden geen gevolgen van de behandeling. De frequentie van anafylactische reacties (voorgekomen bij in totaal 6 van de 3778 patiënten, 0,2%) was verscheidene malen hoger bij de 4 mg/kg dosering vergeleken met de 8 mg/kg dosering. Klinisch significante overgevoeligheidsreacties geassocieerd met tocilizumab waarbij staken van de therapie noodzakelijk was, zijn bij in totaal 13 van de 3778 (0,3%) patiënten gemeld tijdens de gecontroleerd en open label klinische studies. Deze reacties zijn over het algemeen bij de 2 e tot aan de 5 e infusie van tocilizumab waargenomen. Anafylaxie met fatale afloop is gemeld tijdens behandeling met tocilizumab na toelating tot de markt. Immunogeniteit: Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies zijn in totaal 2876 patiënten getest op anti-tocilizumab antilichamen. Van de 46 patiënten (1,6%) die anti-tocilizumab antilichamen ontwikkelden, vertoonden 6 patiënten medisch significante overgevoeligheidsreacties, waarvan bij 5 het permanent staken van de therapie noodzakelijk was. Dertig patiënten (1,1%) ontwikkelden neutraliserende antilichamen. Hematologische afwijkingen: Neutrofielen. Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies werd een afname van het neutrofielenaantal onder 1 x 10 9 /l gezien bij 3,4% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD vergeleken met <0,1% patiënten met placebo plus DMARD. Ongeveer de helft van de patiënten met een absoluut neutrofielenaantal van <1 x 10 9 /l, ontwikkelde dit binnen 8 weken na het starten van de therapie. Een afname onder 0,5 x 10 9 /l is gemeld bij 0,3% van de patiënten die tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD kregen. Infecties met neutropenie zijn gemeld. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de daling van het aantal neutrofielen gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Trombocyten. Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies daalde het aantal trombocyten onder 100 x 10 3 /μl bij 1,7% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD vergeleken met <1% bij de groep met placebo plus DMARD. Deze afname ging niet gepaard met bloedingen. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de daling van het aantal trombocyten gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maandendurende gecontroleerde klinische studies. Zeer zelden zijn gevallen van pancytopenie voorgekomen postmarketing. Stijging van levertransaminasen. Gedurende de 6-maanden-durende gecontroleerde studies is een kortstondige stijging van ALT/AST >3 x ULN waargenomen bij 2,1% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg vergeleken met 4,9% van de patiënten met MTX en bij 6,5% van de patiënten met 8 mg/kg tocilizumab plus DMARD vergeleken met 1,5% van de patiënten met placebo plus DMARD. Toevoeging van potentieel hepatotoxische geneesmiddelen (bijv. MTX) aan tocilizumab monotherapie resulteerde in een toename van de frequentie van deze stijgingen. Stijging van ALT/AST >5 x de ULN werd gezien bij 0,7% van de patiënten met tocilizumab monotherapie en bij 1,4% van de patiënten met tocilizumab plus DMARD. Het merendeel van hen staakte de therapie met tocilizumab. Deze stijgingen waren niet geassocieerd met klinisch relevante toename van (direct) bilirubine, noch zijn ze geassocieerd met klinisch bewijs van hepatitis of hepatische insufficiëntie. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode is de incidentie van indirect bilirubine die hoger is dan de ULN, verzameld als routinematige laboratoriumparameter, 6,2% bij patiënten die met tocilizumab 8 mg/kg + DMARD werden behandeld. Een totaal van 5,8% van de patiënten ervoer een verhoging van indirect bilirubine van > 1 tot 2 maal de ULN en 0,4% had een verhoging van > 2 maal de ULN. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de stijging van ALT/AST gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Lipideparameters. Tijdens de 6 maanden durende gecontroleerde onderzoeken, is een toename van de lipide parameters zoals totaal cholesterol, triglyceriden, LDL cholesterol en/of HDL cholesterol vaak gemeld. Met routinematige controles in het laboratorium werd waargenomen dat ongeveer 24 % van de patiënten die bij klinische studies RoActemra kreeg, een aanhoudende stijging van de totaal cholesterol 6,2 mmol/l had, waarvan 15 % een aanhoudende stijging van LDL-cholesterol tot 4,1 mmol/l. Stijgingen van lipide parameters reageerden op behandeling met lipide verlagende middelen. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de stijging van de lipideparameters gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Maligniteiten: Er zijn onvoldoende klinische gegevens beschikbaar om de potentiële incidentie van maligniteiten als gevolg van blootstelling aan tocilizumab te bepalen. Lange termijn veiligheidsevaluaties lopen. Houder van de vergunning voor het in handel brengen Roche Registration Limited. Verenigd Koninkrijk. Nummer(s) van de vergunning voor het in de handel brengen EU/1/08/492/002; EU/1/08/492/004; EU/1/08/492/006. Datum van eerste verlening van de vergunning 16 januari 2009 Datum van herziening van de tekst 13 december Op medisch voorschrift. Volledige wetenschappelijke informatie op aanvraag.