Vrijheidsbeperking. Kennisbundel voor docenten Zorg & Welzijn. 2 Leeswijzer 4 De actualiteit 16 Aan de slag met begeleidingsplannen.

Transcriptie

1 Kennisbundel voor docenten Zorg & Welzijn Vrijheidsbeperking In deze kennisbundel: 2 Leeswijzer 4 De actualiteit 16 Aan de slag met begeleidingsplannen instrumenten / casuïstiek 40 Vindplaats

2 Leeswijzer Waarom is het terugdringen van vrijheidsbeperking belangrijk? Medewerkers in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verstandelijk gehandicaptenzorg en de thuiszorg passen vrijwel dagelijks maatregelen toe die de vrijheid van hun cliënten beperken. Denk aan het gecamoufleerd toedienen van medicijnen of het met Zweedse banden voorkomen dat cliënten uit bed vallen. Maar ook aan regels om het koffie- en sigarettengebruik door cliënten te beperken. De intentie van deze zorgprofessionals - het beschermen van hun cliënten - mag dan goed zijn, vaak handelen zij hiermee in strijd met wettelijke regels. Bovendien is vrijheidsbeperking niet zonder risico s. Zo zijn in het verleden mensen overleden door ongelukken met verkeerd aangelegde Zweedse banden. Het is daarom belangrijk dat zorgprofessionals weten wat de wetgeving inhoudt en dat zij bekend zijn met de risico s. Maar nóg belangrijker is dat zij na leren nadenken over alternatieven voor vrijheidsbeperking. Dit vergroot de kwaliteit van leven van de cliënt. In deze kennisbundel vindt u actuele informatie over (het terugdringen van) vrijheid beperkende maatregelen. U helpt er leerlingen mee om een goede start te maken in de langdurende zorg. Overigens is deze bundel ook geschikt voor bijscholing. Actuele kennis en tools voor in de les De kennisbundel omvat drie hoofdstukken: Hoofdstuk 1: De actualiteit. Dit hoofdstuk beschrijft de stand van zaken: Waarom willen we vrijheidsbeperking terugdringen in de zorg? Hoe vind je alternatieven en hoe pas je in uitzonderlijke gevallen verantwoord vrijheidsbeperking toe? Hoofdstuk 2: Aan de slag met het terugdringen van vrijheidsbeperking. Hier vindt u materiaal voor lessen of bijscholingsactiviteiten, een overzicht van de belangrijkste activiteiten voor het terugdringen van vrijheidsbeperking en materiaal passend bij deze activiteiten zoals een kant en klare les, lesbrieven, checklists, richtlijnen waarmee het werkveld al werkt. Ook vindt u in dit hoofdstuk casusmateriaal. Hoofdstuk 3: Vindplaats. Een overzicht van literatuur en relevante websites. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 2

3 Kwaliteit in de langdurende zorg In de langdurende zorg werken professionals hard om zorg van goede kwaliteit te leveren. Hoe die zorg eruit moet zien, is per sector beschreven in kwaliteitsdocumenten: Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2.0 voor de gehandicaptenzorg, Kernset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg voor de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Vrijheidsbeperking komt in al deze kwaliteitskaders aan de orde. Ook daarom is het belangrijk in uw lessen aandacht te besteden aan dit onderwerp. Voor wie? Deze kennisbundel is onder andere bestemd voor de opleiding tot verzorgende IG, MBO-verpleegkundige, medewerker maatschappelijke zorg en persoonlijk begeleider. Wat? Bewustwording over vrijheidsbeperking Hoe kan ik op cliëntgerichte wijze vrijheidsbeperking voorkomen? Welke alternatieven zijn er? Wat zegt de wet over vrijheidsbeperking? Hoe houd ik me aan zorgvuldigheidseisen? De kennisbundel en de kwalificatiedossiers: hoe sluiten zij aan? De informatie in deze kennisbundel is te gebruiken voor diverse MBO-opleidingen voor de langdurende zorg. In Koppeling tussen kennisbundels en kwalificatiedossiers (Calibris 2013) vindt u in welke kwalificatiedossiers het onderwerp van een kennisbundel voorkomt en hoe de informatie is te koppelen aan de kerntaken en werkprocessen. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 3

4 De actualiteit Medewerkers in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verstandelijk gehandicaptenzorg en de thuiszorg passen vrijwel dagelijks maatregelen toe die de vrijheid van hun cliënten beperken. Denk aan het beperken van telefoongebruik of het gecamoufleerd toedienen van medicijnen, of het onder dwang geven van eten of drinken. Maar ook aan het vastbinden of apart zetten van cliënten. De intentie is om op die manier cliënten te helpen en/of te beschermen. De keerzijde is dat het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen diep ingrijpt op het leven van een cliënt. Vrijheid is niet zonder reden een van de fundamentele rechten van de mens (art. 3 van de Universele verklaring van de rechten van de mens). Daarom moet heel zorgvuldig en terughoudend omgegaan worden met de toepassing van zulke maatregelen. Veel zorgmedewerkers weten niet of zij wel handelen volgens de wet; ook verschillen de meningen over de vraag of iets wel of niet een vrijheidsbeperkende maatregel is. Er is dan ook veel behoefte aan scholing over vrijheidsbeperkende maatregelen en het voorkomen daarvan (De Veer, Francke et al ). Vrijheid en risico s Mensen nemen elke dag risico s. Door te roken, door aan het verkeer deel te nemen of door aan een risicovolle sport te doen. Ieder mens maakt een inschatting, accepteert bepaalde risico s en bepaalt zijn eigen manier van leven. Voor wie afhankelijk is van zorg ligt dit vaak anders. Zorgmedewerkers voelen zich verantwoordelijk voor hen en beperken uit veiligheidsoverwegingen de eigen keuzes en risicobepaling van cliënten. Maar een leven zonder risico s bestaat niet en heeft geen kwaliteit. 1 De Veer A.J.E., Francke A.L., De Kruif A., Bolle F.J.J. Vrijheidsbeperkende interventies. Een inventarisatie onder verzorgenden. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde, 2007, 32(1), 6-11 Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 4

5 Het is belangrijk dat professionals zich dit realiseren. Ditzelfde geldt voor familieleden. Het is immers een illusie te denken dat een zorginstelling 100% veiligheid kan bieden. Het is daarom belangrijk dat professionals, cliënten en familie/vertegenwoordigers met elkaar in gesprek gaan over de vraag wat aanvaardbare risico s zijn en deze af te wegen tegen de waarde van (bewegings)vrijheid. Vrijheidsbeperking kent vele vormen Het begrip vrijheidsbeperking kent verschillende definities. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert als definitie: alle maatregelen (fysiek en verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken, zoals: fysieke vrijheidsbeperking (afzondering, Zweeds band, verpleegdeken, tafelblad); gedrag beïnvloedende medicatie; domotica (sensor, uitluistersysteem, camera, deurverklikker); individuele afspraken (afspraken over sociale contacten, afspraken over eten, drinken en roken, tijdsafspraken); groepsafspraken en huisregels (bepaalde ruimtes of kasten op slot, bedtijden, plasrondes). Het wetsvoorstel Zorg en Dwang spreekt niet meer over vrijheidsbeperking, maar over onvrijwillige zorg. Dit is zorg waartegen de cliënt zich verzet, of waarmee hij / zij (of zijn / haar vertegenwoordiger) niet mee instemt. Voorbeelden zijn: voeding, vocht en medicatie voor een somatische reden; medicatie die het gedrag of de bewegingsvrijheid beïnvloedt; beperking van de bewegingsvrijheid; toezicht houden op het doen en laten; beperking in het recht een eigen leven te leiden. Waarom worden cliënten in hun vrijheid beperkt? Medewerkers in de zorg zetten vrijheidsbeperkende maatregelen meestal met goede bedoelingen in. Ze willen de cliënt beschermen tegen gevaar. Ook de eigen veiligheid of die van andere cliënten kan een reden zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. Helaas wordt vrijheidsbeperking niet altijd bewust ingezet. Regelmatig is er geen sprake van gevaar en wordt een cliënt toch beperkt in zijn vrijheid. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 5

6 Medewerkers realiseren zich dat vaak niet. Voorbeeld: In een woning voor verstandelijk gehandicapten moet iedereen om 11 uur op bed liggen, want dan gaat de late dienst weg. Er wordt geen rekening gehouden met cliënten die langer willen opblijven. Er is geen sprake van gevaar, maar langer opblijven past gewoon niet in de structuur van de begeleiders. Voor de medewerkers is dit heel logisch, maar zij beseffen niet altijd welk effect dit heeft op de cliënten. Vrijheidsbeperkende maatregelen moeten officieel met de cliënt-(vertegenwoordiger) zijn afgesproken en vastgelegd in het zorgleefplan of ondersteuningsplan. Dit gebeurt lang niet altijd. Dat is ook lastig als je niet beseft dat je een vrijheidsbeperkende maatregel inzet. De meest gehoorde redenen om een vrijheidsbeperkende maatregel toe te passen, zijn: hoog risico op vallen (vooral in ouderenzorg en gehandicaptenzorg): door ouderdom neemt het risico op vallen toe, in de gehandicaptenzorg gaat het om vallen tijdens epileptische aanvallen. In de ouderenzorg is voorkomen van vallen met 70% nog steeds de belangrijkste reden om vrijheidsbeper - kende maatregelen in te zetten (LPZ 2012). In instellingen voor verstandelijk gehandicapten is valneiging als gevolg van o.a. epilepsie ook een veelvoorkomende reden (48%); onrust: weglopen, dwalen en bewegingsdrang; agressie: agressie naar zichzelf (automutileren), naar anderen (andere cliënten of medewerkers) en/of de omgeving (materialen, dingen slopen); ander probleemgedrag: bijvoorbeeld roepen, overeten, dwangmatig gedrag zoals tikken en bonken, smeren met ontlasting, verstoord dag- en nacht ritme et cetera. Valrisico geen reden voor fixatie Met name in de ouderenzorg is valrisico vaak de reden om een fixerende maatregel toe te passen. Volgens Hamers (V&V 2010) is dat bij valrisico nooit een gepaste actie, om de volgende redenen: Het vastbinden van cliënten verhoogt het valrisico! Door het vastbinden worden spieren minder gebruikt; dat vermindert de balans. Onderzoek toont aan dat het verminderen van heupgordels niet leidt tot meer valpartijen met ernstig letsel (Capezuti et al ; CBO 20048). Het risico op ernstig letsel door vallen wordt overschat. Het risico bij frequente vallers (die een groot risico lopen te worden vastgebonden) is juist lager dan bij bewoners die weinig vallen. Er zijn veel menselijkere maatregelen om vallen te voorkomen. Zie hiervoor bijvoorbeeld Thema Valpreventie op Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 6

7 Waarom vrijheidsbeperking in de zorg verminderen? Vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen heftig ingrijpen op het leven van de cliënt. Met name fixerende maatregelen die de bewegingsvrijheid van cliënten beperken hebben veel negatieve gevolgen: meer onrust (verzet); meer gedragbeïnvloedende medicatie (psychofarmaca) om deze onrust weg te nemen. Deze medicijnen kennen veel bijwerkingen; achteruitgang mobiliteit: door de vrijheidsbeperking krijgt de cliënt minder beweging en verliest hierdoor spiermassa en lenigheid. Het valrisico neemt hierdoor toe: if you don t use it, you loose it; meer incontinentie. De cliënt kan niet zelf naar het toilet en ook met hulp neemt de toiletgang meer tijd in beslag; meer kans op decubitus. Verzitten of verliggen gaat moeilijk door een band in bed of stoel. De cliënt ligt dus lang in dezelfde houding, waardoor de kans op doorligwonden toeneemt; letsel. In 2008 vielen zeven doden door ophanging in de Zweedse band door onjuist gebruik; psychische klachten als angst en depressie; lichamelijke passiviteit leidt tot forse achteruitgang van het denkvermogen, het slaap-waakritme en stemming van cliënten (Hamers et al, ). Dat wil niet zeggen dat vrijheidsbeperkingen per definitie slecht zijn en allemaal moeten worden afgebouwd. Soms zijn vrijheidsbeperkingen voor het welzijn van de cliënt en zijn omgeving gewoon nodig en de beste oplossing. Het is echter van belang vrijheidsbeperkingen altijd met grote terughoudendheid en voor zo kort mogelijke tijd toe te passen en uiterst zorgvuldig af te wegen. Verminderen van vrijheidsbeperking kan! Internationaal gezien is het gebruik van fixerende maatregelen omstreden. In een aantal landen, waaronder Denemarken, Noorwegen, Schotland en Zwitserland, is het gebruik van banden al jaren verboden. In de Verenigde Staten is gebruik bij wet in uitzonderingsgevallen gelegaliseerd en komt het vrijwel niet voor. Ook in Nederland is er steeds meer ervaring met het verminderen van vrijheidsbeperking door fixatie. Er zijn diverse veel minder ingrijpende alternatieven voorhanden en er komen steeds nieuwe alternatieven bij. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 7

8 Innovaties op dit vlak gaan snel, bijvoorbeeld op het gebied van domotica (elektrische toepassingen in de woning en woonomgeving ten behoeve van bewoners en dienstverleners). Bekijk de alternatievenbundel van Vilans voor een overzicht van voorhanden alternatieven. In haar rapport uit 2004 en 2008 stelt de inspectie vast dat een aantal factoren leidt tot minder dwangmaatregelen: goed op de individuele behoeften van cliënten afgestemde zorg; deskundig personeel; dat maakt (bij)scholing ook zo belangrijk; gedragsdeskundigen en psychologen betrekken bij het vinden van de oorzaak van probleemgedrag, het aanreiken van alternatieven en het geven van gedragsadviezen aan uitvoerend medewerkers; een rustige en veilige leefomgeving en voldoende dagbesteding. Feiten en cijfers over vrijheidsbeperking in Nederland Vrijheidsbeperking komt in allerlei onderdelen van de zorg voor. En overal is men ervan overtuigd dat vrijheidsbeperking zo min mogelijk moet worden toegepast. Hieronder geven we een beknopt overzicht van de stand van zaken in de ouderenzorg, verstandelijk gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en thuiszorg. Verpleeg- en verzorgingshuizen Verpleeg- en verzorgingshuizen passen bij ongeveer 25% van de cliënten een vrijheidsbeperkende maatregel toe. Meest gebruikt zijn bedhekken en alarmering/domotica. De meeste vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast om vallen te voorkomen (bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2012). Het gemiddeld aantal vrijheidsbeperkende maatregelen bij mensen met dementie in zorginstellingen is verminderd tussen 2009 en Dit geldt vooral voor het aantal bedhekken en verpleegdekens. In 2011 blijkt daarnaast dat 70% van de 140 onderzochte woonvormen geen gebruik meer maken van onrustbanden. In 2009 was dit nog 50%. Het beleid, de campagnes en interventies in de afgelopen jaren lijken vruchten af te werpen, al blijft er nog steeds ruimte voor verbetering. Zorgelijk is vooral dat in zorginstellingen het aantal mensen met dementie dat anti-psychotica gebruikt, niet vermindert: nog steeds gebruikt meer dan een kwart van de bewoners in de onderzochte woonvormen antipsychotica. Dit ondanks alle aandacht voor de schadelijke Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 8

9 gevolgen bij deze doelgroep en de voorkeur voor een niet-medicamenteuze aanpak. (bron: Trends en succesfactoren in de verpleeghuiszorg voor mensen met dementie ; Monitor Woonvormen Dementie, B. Willemse et al, 2012) Innovatiekring Dementie (IDé) heeft een keurmerk ontwikkeld voor organisaties die kiezen voor een non-fixatiebeleid het Waarborgzegel Fixatievrij. Kijk hiervoor op de website van Thuiszorg In de thuiszorg mogen volgens de huidige wetgeving geen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Sinds een aantal jaar zijn thuiszorgorganisaties verplicht om een beleid te hebben dat gericht is op het voorkomen van vrijheidsbeperking. Metingen laten zien dat vrijheidsbeperkende maatregelen in de thuiszorg nauwelijks meer voorkomen. Dat wil echter niet zeggen dat geen enkele thuiszorgcliënt in zijn vrijheid beperkt wordt. Zo past men hier vaak andere vormen van vrijheidsbeperking toe, die minder duidelijk vrijheidsbeperkend zijn. Denk aan aanpassingen in de (woon)omgeving, zoals gas afsluiten, deur afsluiten, trap barricaderen of medicatie achter slot bewaren. Als het wetsvoorstel Zorg en Dwang wordt aangenomen mag in de toekomst in de thuiszorg alleen onvrijwillige zorg worden toegepast als een zorgvuldige procedure wordt gevolgd en aan strenge kwaliteitseisen wordt voldaan. Verstandelijk gehandicaptenzorg Iets meer dan de helft (52%) van de in totaal 153 instellingen in de gehandicaptenzorg mag vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van de BOPZ toepassen. Bijna alle organisaties (93%) hebben hiervoor beleid opgesteld; het merendeel (84%) heeft ook beleid op het gebied van het voorkómen van de maatregelen.(bron: kwaliteitskader gehandicaptenzorg pijler 1 uitvraag 2012). Bijna 40% van de cliënten in de gehandicaptenzorg ontvangt zorg en begeleiding op een BOPZ-locatie. De vrijheidsbeperkende maatregelen die het meeste voorkomen zijn diverse vormen van fixatie (6% van de cliënten), afzondering (2,9%) en separeren (0,3%). Andere vrijheidsbeperkende maatregelen die voorkomen zijn gedwongen medicatie (0,6% van de cliënten) en dwangvoeding (0,15% van de cliënten). Bij de meest voorkomende vormen van vrijheidsbeperking is nog verbetering mogelijk, zoals het beschrijven van de vrijheidsbeperkende maatregel in het zorgplan, het bespreken van alternatieven met de cliënt en in de evaluatie van het effect van de maatregel. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 9

10 Steeds gaat het om een zorgvuldige afweging tussen zelfbeschikking, eigen regie van de cliënt en het bieden van bescherming. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland besteedt veel aandacht aan het ondersteunen van de instellingen bij het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Kijk hiervoor op het kennisplein gehandicaptenzorg. Praktijkvoorbeelden van vrijheidsbeperking Bij mensen met een verstandelijke beperking wordt ook vaak het inrichten van het eigen leven beperkt door het maken van individuele afspraken. Voorbeelden uit de praktijk: Jaap mag niet voor 7 uur van zijn kamer. Maja krijgt 10 sigaretten mee naar haar werk. Bert moet iedere dag onder de douche als hij uit zijn werk komt. Als Clara vraagt om de vla, geeft de begeleider haar de yoghurt aan. De koelkast zit op slot want Martin heeft het Prader-Willi syndroom. Jan s kamer gaat op slot als hij naar bed gaat. De gehandicaptensector is de laatste jaren met succes bezig om vrijheidsbeperking verder terug te dringen. Diverse factoren spelen hierbij een belangrijke rol: draagvlak en betrokkenheid van medewerkers, management en cliënten / verwanten; scholing van personeel; registratie, monitoring en evaluatie van het aantal en soort vrijheidsbeperkende maatregelen per cliënt en locatie; een individueel plan opstellen op basis van een multidisciplinaire analyse van het probleemgedrag, risicotaxatie en analyse van omgeving. Dit plan bestaat uit een afbouwplan, alternatieven, bejegeningsplan (cliëntgericht) en signaleringsplan. In de gehandicaptensector wordt veel gewerkt vanuit een visie op een menswaardig bestaan. In dat kader moet vrijheidsbeperking zoveel mogelijk worden voorkomen, vinden de meeste instellingen. Het wordt gezien als de ultieme plicht, een vanzelfsprekende kerntaak of de primaire zorgtaak van instellingen. Er is echter ook discussie over deze visie. Aan de ene kant is er een groep die het eens is met de ambitie om vrijheidsbeperking te voorkomen, maar rekening houdt met de weerbarstige praktijk. Vrijheidsbeperking is in deze optiek een allerlaatste redmiddel dat je alleen mag inzetten bij gebrek aan alternatieven, bij ernstige handelingsverlegenheid of onmacht en ten slotte ter bescherming van medewerkers of andere cliënten. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 10

11 Daarnaast is er een groep die het voorkomen van vrijheidsbeperking niet als hoogste doel heeft, maar het leveren van de beste zorg aan de cliënt. Inzet van vrijheidsbeperking moet daarom altijd een therapeutisch doel hebben en/of het belang van de cliënt dienen. Om vrij te kunnen zijn, móet je soms vrijheid beperken, zeggen aanhangers van dit uitgangspunt. (Bron: verslag bijeenkomst Zo zijn onze manieren VGN) Geestelijke gezondheidszorg In Nederlandse GGZ-instellingen wordt nog steeds veel meer gesepareerd dan in soortgelijke instellingen in omringende landen. Daar staat tegenover dat in Nederland nauwelijks fixatie of dwangmedicatie voorkomt. Al vanaf 2006 voeren GGZ-instellingen actief beleid om drang en dwang in de zorg terug te dringen. Ook zette brancheorganisatie GGZ Nederland het project Dwang en Drang in om op GGZ-afdelingen het gebruik van dwang- en drangmiddelen, zoals de separeercel, fors terug te dringen. In de afgelopen jaren is de Argus-dataset ingevoerd in de GGZ. Dit is een systeem voor het registreren van toepassingen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het registreren van deze gegevens is wettelijk verplicht. Onderzoek op basis van de argusregistratie laat zien dat de door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling (een reductie in het aantal separaties met 10% per jaar) landelijk gezien niet wordt gehaald. Ook qua duur van de separaties wordt het criterium niet behaald. Alleen in het aantal betrokken patiënten is een afname zichtbaar bij de instellingen waarvan gegevens bekend zijn. Conclusie van het rapport is dat reductie van separatie met 10% per jaar haalbaar is mits instellingen bereid zijn te investeren in een integrale aanpak, gericht op fundamentele veranderingen van werkwijzen, structuur en cultuur. Het onderzoek laat ook zien dat een aantal instellingen er wel in slaagt om meerdere jaren achter elkaar een reductie te bereiken van jaarlijks 10 % in aantal en in duur. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in een instellingsbreed beleid en in wetenschappelijk onderzoek. In het rapport Best practices rondom dwangreductie in de geestelijke gezondheidszorg (Voskes, Theunissen en Widdershoven, 2011) staan inspirerende praktijkvoorbeelden op alle niveaus van de organisatie. Meer informatie: Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 11

12 Dielis-van Houts, A.M., Lendemeijer, H.H.G.M.,J.P.H. Hamers. Veiligheid, vrijheid en vrijheidsbeperking bij ouderen, TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2004, nr11 Hamers J.P.H., Huizing A.R Why do we use physical restraints in the elderly? Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 38, Hamers J.P.H Feiten over vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Frederiks, B.J.M., Ruitenbeek, T.A., Van der Zanden, M.C.G. Kwaliteitskader Campagne Zorg voor Vrijheid in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg. Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices, Utrecht, oktober 2007 Hamers, J.P.H., M.J.M. Gulpers, M. Bleijlevens, A.R. Huizing, E.J. Scherder, H. Houweling en E. Van Rossum Het reduceren van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 34,156-9 Capezuti, E Minimizing the use of restrictive devices in dementia patients at risk for falling. Nursing Clinics of North America 39, CBO Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht, CBO. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 12

13 Wet- en regelgeving over vrijheidsbeperking BOPZ Op dit moment is de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz) de belangrijkste wet over vrijheidsbeperking. De Wet Bopz beschermt de rechten van cliënten die niet vrijwillig zijn opgenomen in de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en in de psychogeriatrie. De wet is uitsluitend van toepassing in Bopz-aangemerkte instellingen en geldt ook voor sommige (gesloten) afdelingen in het verzorgingshuis. Deze afdelingen moeten dan ook een Bopz-aanmerking hebben; deze wordt door de minister afgegeven. Cliënten met een psychiatrische stoornis, een (verstandelijke) handicap of dementerenden kunnen zichzelf of hun omgeving in gevaar brengen. Soms is het dan nodig maatregelen te treffen en de cliënt in zijn vrijheid te beperken om zichzelf of zijn omgeving te beschermen. Artikel 38 en artikel 39 van de Wet Bopz regelen de situaties waarin de omstandigheden waaronder vrijheidsbeperking is toegestaan met als doel het gevaar dat voortkomt uit de stoornis van de cliënt, weg te nemen. Fysieke vrijheidsbeperking zoals het gebruik van onrustbanden mag alleen op Bopz-aangemerkte locaties. Door vele aanpassingen is de Wet Bopz inmiddels zeer complex geworden. De wet wordt niet altijd goed nageleefd en er worden middelen en maatregelen toegepast in organisaties en instellingen die niet Bopz-aangemerkt zijn. Daarom is besloten de Wet Bopz te vervangen door meer toekomstbestendige wetten: de Wet Zorg en Dwang voor de verstandelijk gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie; de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg voor de GGZ. Deze wetten vervangen per medio 2014 de Wet Bopz. Kijk voor de actuele stand van zaken rond deze wetten op Wetsvoorstel Zorg en Dwang Het uitgangspunt van de Wet Zorg en dwang is Nee, tenzij. Dat wil zeggen dat vrijheidsbeperking, of onvrijwillige zorg zoals het in deze wet heet, in principe niet mag worden toegepast, tenzij er sprake is van ernstig nadeel. Valgevaar wordt niet gezien als ernstig nadeel en is dus geen reden meer om Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 13

14 vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. Daarvoor moeten dus andere preventieve maatregelen worden getroffen. De wet benadrukt dat onvrijwillige zorg een allerlaatste optie is. De Wet Zorg en dwang gaat uit van een getrapt zorgmodel. Als het niet lukt om een vrijwillig alternatief te vinden voor de onvrijwillige zorg, wordt er steeds meer (externe) deskundigheid ingeschakeld om mee te denken. De Wet Zorg en dwang is niet locatiegebonden, zoals de Bopz, maar cliëntvolgend. Het maakt dus niet uit waar de cliënt woont, maar het gaat om de diagnose/indicatie van de cliënt. Als een cliënt door dementie zelf niet meer kan overzien wat de gevolgen zijn van een bepaalde beslissing is deze wet van toepassing. In dat geval mag een vrijheidsbeperkende maatregel worden toegepast om die cliënt te beschermen tegen ernstig nadeel. Ook als de cliënt nog thuis woont. Maar voordat die maatregel mag worden ingezet moet eerst de procedure uit de wet worden doorlopen en voldoen aan de gestelde kwaliteitscriteria. Kwaliteitscriteria In het wetsvoorstel Zorg en Dwang staan de volgende kwaliteitscriteria voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen: De situatie is geanalyseerd. De maatregel/het alternatief is vastgesteld na overleg met cliënt, omgeving, specifieke deskundigen en relevante disciplines. Er is aantoonbaar gezocht naar alternatieven. De maatregelen/de alternatieven voldoen aan de criteria van proportionaliteit, subsidiariteit en effectiviteit. Er zijn acties ondernomen om herhaling te voorkomen; de maatregel/ het alternatief wordt geëvalueerd. Zware maatregelen of maatregelen bij kinderen worden sneller geëvalueerd. Er is een rapportage en verantwoording vastgelegd in het zorg- en ondersteuningsplan. Proportionaliteit: De maatregel staat in redelijke verhouding tot het gevaar of de overlast. Als bijvoorbeeld een cliënt alleen op zijn kamer moet eten omdat deze zich met het eten van de medebewoners bemoeit, is dit een te zware maatregel. Bij een cliënt die tijdens het eten met stoelen gaat gooien is het wel een passende maatregel. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 14

15 Subsidiariteit: De minst ingrijpende maatregel wordt ingezet. In bovenstaand voorbeeld is het minder ingrijpend om de cliënt aan het hoofd van de tafel te laten eten waar hij meer ruimte heeft en niet bij het eten van de anderen kan. Effectiviteit: Het middel moet het beoogde doel bereiken en niet langer duren dan noodzakelijk. Als in bovenstaand voorbeeld de maaltijden goed verlopen, is dit de beste maatregel. Indien niet, dan kan de cliënt bijvoorbeeld aan een apart tafeltje worden gezet. Wet Verplichte GGZ Ook voor de Wet Verplichte GGZ geldt het uitgangspunt dat dwang in de zorg zoveel mogelijk wordt beperkt. Een gedwongen behandeling moet alleen bij uiterste noodzaak worden toegepast. Ook mag deze niet te lang duren, moet er een goed behandelplan zijn en moet de patiënt inspraak hebben. Met de Wet Verplichte GGZ wordt gedwongen opname minder ingrijpend voor cliënten met psychische problemen en verslaving. Nu kunnen zij alleen verplichte zorg krijgen in een psychiatrisch ziekenhuis met een Bopz-aanmerking. Straks kunnen zij ook in hun eigen huis of in een polikliniek worden behandeld. Bedoeling van de nieuwe wet is dat de zorg zo goed mogelijk aansluit bij de zorgbehoefte van de persoon. Onder de nieuwe Wet Verplichte GGZ worden familieleden meer betrokken bij de beslissing of verplichte zorg nodig is. Verder is nazorg een vast onderdeel van verplichte zorg. In elke fase van de opname wordt gekeken hoe iemand kan terugkeren in de maatschappij. De rechter die de beslissing neemt over de verplichte zorg, wordt voortaan bijgestaan door een commissie van deskundigen. Hierin zitten in ieder geval een jurist en een psychiater. In complexe gevallen kan er, afhankelijk van de problematiek, een verslavingsdeskundige of specialist (bijvoorbeeld op het gebied van ouderen of kinderen) bij worden betrokken.. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 15

16 Aan de slag met het terugdringen van vrijheidsbeperking Vijf verbeteractiviteite Materiaal voor docenten In dit hoofdstuk vindt u materiaal voor uw lessen over het terugdringen van vrijheidsbeperking. : een opsomming van de belangrijkste activiteiten die bijdragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperking; materiaal passend bij deze activiteiten (lesbrief, spellen, instrumenten uit het werkveld, etc.); casuïstiek De belangrijkste activiteiten die bijdragen aan het verminderen van vrijheidsbeperking zijn: 1) bewustwording vergroten; 2) cliëntgerichte aanpak op maat; 3) multidisciplinaire samenwerking; 4) non-fixatiebeleid; 5) meten is weten. 1 Bewustwording Om verantwoord om te gaan met vrijheidsbeperking is het belangrijk dat zorgmedewerkers zich ervan bewust zijn wat ze doen. Dit klinkt simpel, maar is in werkelijkheid een van de moeilijkste onderdelen. Het heeft te maken met cultuur en het veranderen van gewoontes en routines in de dagelijkse zorg. Vrijheid is een recht en zorgmedewerkers moeten zich telkens afvragen of, en zo ja: wanneer, zij het recht hebben om iemand in zijn vrijheid te beperken. Vrijheidsbeperking kent vele vormen, groot en klein. Soms gebruikt iemand vrijheidsbeperkende maatregelen uit gewoonte, bijvoorbeeld door standaard de bedhekken op te trekken of als alle rolstoelen op de rem te zetten als bewoners in de huiskamer worden gebracht. Soms zet iemand maatregelen in zonder die als vrijheidsbeperking te zien. Bijvoorbeeld door regels te stellen aan internetgebruik of roken, of door bij eigen vertrek in de thuissituatie de deur op slot te draaien. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 16

17 Onbewust toepassen is ongewenst Dit toepassen van vrijheidsbeperking zonder dat te beseffen is ongewenst. Er worden dan namelijk geen afspraken over gemaakt met de cliënt en de familie. Als collega s of een leidinggevende zich hier eveneens niet bewust van zijn, worden deze vrijheidsbeperkingen niet in het team besproken. De maatregel wordt dan niet geëvalueerd en er wordt niet bekeken of het (nog) echt nodig is en of het de minst ingrijpende maatregel is om het doel te bereiken. Weten wat de negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking zijn is daarom belangrijk om er bewust mee te kunnen omgaan. Het helpt om zelf eens te ervaren hoe het voelt om vast te zitten in een band in de stoel of niet te kunnen internetten als jij dat wilt. Kennis over de negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking is belangrijk om er bewust mee te kunnen omgaan. Het helpt om, als begeleider of verzorgende, zelf eens te ervaren hoe het voelt om vast te zitten in een band in de stoel of niet te kunnen internetten als jij dat wilt. Negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking kunnen zijn: Negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking kunnen zijn: Meer onrust Meer incontinentie Angst Meer psychofarmaca Meer kans op decubitus Depressie Achteruitgang mobiliteit Meer letsel Achteruitgang van het denkvermogen Stemmingswisselingen Roepgedrag Verstoring slaap-waakritme In sommige situaties is een vrijheidsbeperkende maatregel noodzakelijk. Belangrijk is dan om te kiezen voor de maatregel die het minst ingrijpt in het leven van de cliënt. Vaak geldt hiervoor dat dit de maatregel is die zo ver mogelijk van het lichaam af is. Bijvoorbeeld: een bedbox is beter dan een Zweedse band, want dan kan je nog bewegen in bed. Een deur op slot is weer beter dan een bedbox, want dan kun je ook nog in je kamer rondlopen. 2 Cliëntgerichte aanpak Elke cliënt heeft een ander verhaal en andere ondersteuning nodig. Er is geen standaardaanpak die voor iedereen werkt, behalve een methodische aanpak. De cliënt en zijn omgeving zijn de sleutel in het terugdringen van Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 17

18 vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit geldt zowel bij de inzet van een maatregel als bij het afbouwen van bestaande maatregelen. Omgaan met culturele verschillen Aansluiten bij de wensen en behoeften van de individuele cliënt vraagt om maatwerk, inlevingsvermogen en begrip. Dit is van extra van belang als het gaat om mensen met een andere culturele achtergrond dan de zorgprofessional zelf, omdat de zorgprofessional niet van nature vertrouwd is met die cultuur en overtuigingen. Bewust zijn van culturele achtergronden, en goed kunnen omgaan met verschillende achtergronden en verschillen in beleving is daarom belangrijk om passende zorg te kunnen bieden. Met name bij de eerste generatie migranten is vaak sprake van laaggeletterdheid en een slechte beheersing van de Nederlandse taal. Bovendien zijn veel migranten onbekend met gebruiken in het Nederlandse zorgsysteem. Bij het gebruik en het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen is het daarom belangrijk deze ouderen informatie en uitleg te geven die bij hun beleving en kennis aansluiten. Mensen met verschillende achtergronden hebben hun eigen manier van non-verbale communicatie. In de Nederlandse cultuur is het bijvoorbeeld gebruikelijk een hand op iemand schouder te leggen als je een moeilijke boodschap overbrengt. In sommige culturen voelen mensen zich ongemakkelijk als je hen aanraakt. Het is belangrijk om het vertrouwen te winnen van de migrant en diens familie. Nederlanders staan bekend om hun directe communicatiestijl. In veel andere culturen is dit erg onbeleefd. Daar praat je eerst over algemene onderwerpen zoals het weer of de kinderen. Pas als er persoonlijk contact is en het vertrouwen is gewonnen, kan het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen ter sprake komen. Verstaat of begrijpt de cliënt de uitleg niet, dan bieden non-verbale communicatie of visuele hulpmiddelen uitkomst. Het is soms niet mogelijk te werken zonder tolk. Een professionele tolk geniet altijd de voorkeur boven een familielid of vriend, omdat sommige zaken te persoonlijk zijn om te bespreken via een kind of vriend. Met behulp van eentolk kan je goed uitleggen wat je precies wilt doen. Ook kun je te weten komen wat de cliënt verwacht van de zorg. Open en reflecterende vragen helpen te controleren of de cliënt de uitleg goed Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 18

19 heeft begrepen. Een gesloten vraag kan een cliënt met ja of nee beantwoorden. Bijvoorbeeld: Doet het pijn? Met een open vraag kom je te weten wat de cliënt weet of vindt. Bijvoorbeeld: Wat doet u als de pijn erger wordt? Met een reflecterende vraag komt een verzorgende of begeleider te weten of de cliënt hem goed heeft begrepen. Bijvoorbeeld: Wat kunt u doen als u zich angstig voelt? Wil je meer weten over inspelen op culturele verschillen? Zie de Kennisbundel Intercultureel Vakmanschap. Verantwoord toepassen van een maatregel Om een zorgvuldige afweging te maken bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, volg je het zogeheten 5-stappenplan: Stap 1. Constateren van gevaar of risico Bespreek met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger wat er aan de hand is en hoe ernstig het gevaar of risico is. Waar komt het risico (bijvoorbeeld op vallen of agressie) vandaan? Wat kunnen we afleiden uit het gedrag van de cliënt? Gedrag heeft vrijwel altijd een reden, het is een uiting van een gevoel van onveiligheid, van verveling of overvraging en te veel prikkels, van verzet tegen de zorg of de zorgomgeving. Het is voor de cliënt vaak de enige manier om duidelijk te maken dat er niet tegemoet wordt gekomen aan zijn of haar behoefte. Behoeften van cliënten serieus nemen en goed omgaan met verzet van cliënten is belangrijk voor hun kwaliteit van leven. Als je iemands gedrag begrijpt, is het beter mogelijk om creatieve oplossingen te vinden die minder ingrijpend maar net zo effectief zijn als een vrijheidsbeperkende maatregel. Ook is het goed om iemands levensverhaal te kennen. Waar vindt de cliënt ontspanning in, wat vond hij/zij altijd leuk om te doen, waar heeft hij/zij plezier in? Deze informatie kan helpen bij het zoeken naar een oplossing die niet vrijheidsbeperkend is. De arts bespreekt de observaties en conclusies van en met de betrokken disciplines. Bespreek de voor- en nadelen van een vrijheidsbeperkende maatregel voor de cliënt. Als er geen gevaar of risico is, is er geen acceptabele reden voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Bedenk hierbij dat valgevaar niet meer een geldige reden is om vrijheidsbeperking toe te passen. Stap 2. Voorbereiden van een besluit Denk na over en bespreek de onderstaande vragen. Doe dit multidisciplinair en met cliënt en/of vertegenwoordiger. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 19

20 Wat is de minst ingrijpende maatregel voor deze cliënt, die het beste past bij de situatie? Wat zijn de negatieve gevolgen van de maatregel? Is dit in verhouding met het gevaar of risico? Zijn er minder ingrijpende alternatieve oplossingen? Is er voldoende met collega s en andere disciplines overlegd? Stap 3. Toestemming vragen aan de cliënt/vertegenwoordiger De behandelaar is eindverantwoordelijk voor de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel. Voor elke maatregel moet de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven. De behandelaar is verantwoordelijk voor het vragen van toestemming. Als het goed is, is de vertegenwoordiger al betrokken geweest bij het afwegen van de mogelijkheden. Het vragen van toestemming is dan nog slechts een formaliteit. Stap 4. Toepassen van de gekozen interventie Leg de afspraken vast. Spreek af hoe lang je een maatregel toepast en wanneer je gaat evalueren. Pas de maatregel deskundig en verantwoord toe. Stap 5. Evaluatie Evalueer op het afgesproken tijdstip de volgende punten. Is het gevaar/risico geweken? Wat zijn de effecten van de maatregel? Kunnen we ermee stoppen? Zijn er nu ideeën over verbeteringen in de zorg die een alternatief kunnen zijn voor het toepassen van deze vrijheidsbeperkende maatregel? Bij het evalueren moeten alle stappen opnieuw worden doorlopen. Verantwoord afbouwen van een maatregel Bij het afbouwen van een al bestaande maatregel doorloop je vrijwel dezelfde stappen als hierboven beschreven. Ook bij het afbouwen begin je allereerst met het multidisciplinair analyseren van de huidige situatie met de cliënt en de familie of wettelijk vertegenwoordiger. Alleen stel je nu iets andere vragen bijvoorbeeld: Waarom is deze maatregel ooit ingezet? Wat is er sindsdien veranderd aan de situatie? Is de reden nog steeds aanwezig? Vervolgens ga je op zoek naar alternatieven. Je zoekt hierbij ook naar nieuwe mogelijkheden die nog niet beschikbaar waren toen de maatregel werd gestart. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 20

21 Als je een mogelijk alternatief hebt gevonden ga je dit uitproberen. Dit doe je zorgvuldig door een plan op te stellen en afspraken te maken met collega s en familie, vrijwilligers en de wettelijke vertegenwoordiger. Je observeert en rapporteert samen wat het effect is van het alternatief. Tot slot evalueer je het alternatief en bepaal je of de nieuwe aanpak beter aansluit bij de behoeftes van de cliënt of dat jullie in het (multidisciplinaire) team verder zoeken naar alternatieven. Inzetten van alternatieven Een andere vorm van bejegening blijkt soms al voldoende. Als je weet waarom iemand onrustig wordt, dan kun je daar wat aan doen. Een rustgevend wandelingetje blijkt soms net zo effectief als het vastbinden van iemand. Het is maatwerk en daarbij kun je kiezen uit tal van goede alternatieven. (Marjolein van Vliet, Vilans, projectleider Ban de Band). In een aantal gevallen blijkt dat een vrijheidsbeperkende maatregel gestopt kan worden zonder alternatief. In andere gevallen moet naar alternatieven worden gezocht. Denk hierbij aan: Iandere bejegening/benadering (minder drang, tijden aanpassen op wensen cliënt, meer/minder/andere activiteiten); aanpassingen in omgeving (loopcircuit, meer/minder prikkels, beeldmateriaal in bewegwijzering); materiële alternatieven (laag-laagbed, bedbox); domotica (uitluistersysteem, sensor, camera, belmat); het aanbieden van activiteiten of middelen die onrust verminderen, bijvoorbeeld snoezelen, ballendekens, zwaartedekens en knuffels; aanpassing van het eigen werkproces (geen dienst wisselen om vlak voor etenstijd als iedereen toch al meer onrustig is). Er komen steeds nieuwe alternatieven beschikbaar, zoals een rolstoel die automatisch op de rem gaat bij opstaan en weer losgaat bij zitten. Een autogordel in de stoel is hierdoor niet meer nodig. Let op: Het kan voorkomen dat je een alternatief vindt dat ook vrijheidsbeperkend is maar een veel lichter alternatief is dan bijvoorbeeld de onrustband die eerst werd ingezet. Vanzelfsprekend wordt ook deze maatregel met de cliënt of diens familie /vertegenwoordiger besproken, in het zorgleefplan vastgelegd en op gezette tijden geëvalueerd. Het is belangrijk om te blijven Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 21

22 zoeken naar minder ingrijpende maatregelen. Op deze manier werk je toe naar zo min mogelijk beperking. De rol van familie Familieleden en wettelijk vertegenwoordigers zijn belangrijke betrokkenen in het verantwoord omgaan met vrijheidsbeperking, minstens zo belangrijk als de zorgmedewerkers. De argumenten die naar de familie toe in het verleden zijn gebruikt om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, gelden niet meer met de huidige kennis over de negatieve gevolgen van fixeren. Ook veel familieleden zullen dus een omslag in het denken moeten maken. Als je in een organisatie aan de slag gaat met het afbouwen van maatregelen kun je de opmerking verwachten: Eerst zeiden jullie dat het moest, nu zeg je dat het niet meer mag! Het is belangrijk om familie te informeren over de achtergrond van de andere benadering en zienswijze. Vertel hen over de wet, de negatieve gevolgen en risico s van vrijheidsbeperking, protocollen en procedures, kwaliteit van leven versus veiligheid en de mogelijke alternatieven. Ook bij opname of start van de zorg is goede informatieverstrekking belangrijk. Als een organisatie een non-fixatiebeleid heeft, moeten cliënten dit al kunnen lezen in de informatiebrochure of op de website. Zij kunnen hier dan rekening mee houden in de keuze voor een organisatie. Dit voorkomt ook vragen en verwarring op een later moment. Betrek de familie en de wettelijk vertegenwoordiger ook bij het proces van inzetten en afbouwen van maatregelen. De familie kent de cliënt het beste. Wat is het levensverhaal van de cliënt, wat waren zijn hobby s, waarin vindt de cliënt rust en ontspanning? Het levensverhaal kan helpen bij de zoektocht naar alternatieven voor vrijheidsbeperking. Ook kan familie wellicht ondersteunen tijdens het uitproberen van alternatieven, bijvoorbeeld door toezicht te houden en een rol spelen bij de evaluatie. Omgaan met weerstand FaHet komt voor dat familie, de wettelijk vertegenwoordiger, maar ook collega s of arts, fysiotherapeut en gedragskundige niet achter de afbouw van de vrijheidsbeperkende maatregel staan. Bijvoorbeeld omdat men koste wat kost wil voorkomen dat de cliënt valt. Ook het omgekeerde kan het geval zijn: dat familie geschokt is door de toepassing van een maatregel en daardoor lagere waardering voor de kwaliteit van leven van een geliefd persoon. Een wantrouwige houding richting de zorgverlening kan door fixeren en vrijheidsbeperking juist gevoed worden. In zo n geval kan afbouwen van vrijheidsbeperking gunstig werken op de relatie met het sociale systeem van de cliënt. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 22

23 Weerstand komt meestal voort uit: angst, zorgen schuldgevoel onduidelijkheid onzekerheid gewoonte/routine niet betrokken het tempo van de verandering ligt te hoog. Door als zorgmedewerker voldoende kennis en bewustzijn te hebben over het thema vrijheidsbeperking sta je steviger in je schoenen. Neem familie en wettelijk vertegenwoordigers serieus in hun bezwaren en pas het tempo van je acties eventueel aan hun tempo aan. Door familie en wettelijk vertegenwoordigers vanaf het begin te betrekken als expert in de zoektocht naar een alternatief, neem je veel weerstand weg. Dit geldt zowel bij weerstand tegen een maatregel, als bij weerstand om een maatregel af te bouwen. In beide situaties is het belangrijk om samen te werken. Het is belangrijk dat je als uitvoerend medewerker het initiatief neemt tot een alternatieve werkwijze. Jij staat het dichtst bij de cliënt. De arts zal openstaan voor argumenten als deze met kennis van zaken worden gebracht. 3 Multidisciplinaire samenwerking zoeken Het verantwoord omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen is een complex vraagstuk. Daarom is het belangrijk samen te werken met verschillende disciplines in de zorgorganisatie. Daarnaast wordt ook de cliënt zelf, de wettelijk vertegenwoordiger of de familie en vrijwilligers betrokken. Wie kunnen betrokken zijn bij het afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen? arts EVV er of persoonlijk begeleider familie/belangenbehartigers teamleden nachtdienst aandachtsfunctionaris vrijheidsbeperking (locatie)manager zorgcoördinator gedragsdeskundige Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 23

24 ergotherapeut fysiotherapeut psychomotorisch therapeut psycholoog technische dienst vrijwilligers. De inbreng van de zorgprofessional die het directe dagelijkse contact heeft met de cliënt in het MDO is belangrijk. Die kent de cliënt en de familie immers het beste. Hij/zij kent het levensverhaal en weet of de familie en de cliënt zelf achter minder vrijheidsbeperking staan of dat daar weerstand valt te verwachten. De uitvoerend medewerker heeft vaak goede ideeën voor mogelijke alternatieven en kan vaak goed aangeven wat nodig is om het inzetten van alternatieven in de dagelijkse zorg te laten slagen. 4 Non-fixatiebeleid Voor zorgorganisaties die daadwerkelijk structureel minder vrijheidsbeperking willen toepassen is een visie op vrijheid en bijpassend beleid essentieel. Het is belangrijk dat het management een keuze maakt voor een non-fixatie beleid (eventueel met toevoeging: tenzij) en dat de nieuwe visie duidelijk uitgedragen wordt in de organisatie. Dit biedt medewerkers de steun die zij nodig hebben om risico s te durven nemen. Tevens blijkt uit onderzoek (Gulpers, Bleijlevens et al. 2010) en praktijk dat het invoeren van een non-fixatiebeleid en het organiseren van de juiste randvoorwaarden het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen drastisch laat afnemen. Ook uit het rapport Vier jaar Argus over de GGZ blijkt dat het hebben van een instellingsbeleid gericht op dwangreductie bijdraagt aan het structureel verminderen van het aantal separaties. Voor zorgmedewerkers is het belangrijk dat zij het organisatiebeleid en de daarbij horende werkafspraken kennen. Ook familie en cliëntvertegenwoordigers moeten op de hoogte zijn van het beleid. Het verstrekken van informatie over dit onderwerp bij de intake schept duidelijkheid en voorkomt lastige situaties en vragen in een later stadium. 5 Meten is weten Door regelmatig te meten ontstaat een beter inzicht in het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en in de vraag of het gebruik ervan stijgt of daalt. Het meten bestaat uit het tellen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hoeveel bedhekken zijn er, hoeveel Zweedse banden, verpleegdekens, hoeveel Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 24

25 tafelbladen? Daarnaast wordt bijgehouden hoe vaak er valincidenten of agressie-incidenten zijn. Want de zorgverlener wil te weten komen of deze niet toenemen doordat vrijheidsbeperking wordt afgebouwd. Tot slot moet ook het gebruik van gedragregulerende medicatie worden bijgehouden. Het gebruik hiervan mag niet toenemen doordat er minder vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Opvallend is dat deze medicatie vaak afneemt met het verminderen van vrijheidsbeperking. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 25

26 Instrumenten In dit hoofdstuk bieden we diverse instrumenten voor het vormgeven van lessen over dit onderwerp. Bij elk instrument staat een korte beschrijving, een link en voor welke van de in het vorige hoofdstuk behandelde vijf verbeteractiviteiten het instrument gebruikt kan worden. Deze verbeteractiviteiten zijn: bewustwording vergroten; cliëntgerichte aanpak; multidisciplinaire samenwerking zoeken; non-fixatiebeleid; meten = weten. Meer instrumenten vindt u in de toolkit van Vilans Lespakket Op basis van deze kennisbundel is een lespakket Vrijheidsbeperking ontwikkeld. De lessen zijn bedoeld voor het mbo-onderwijs maar lessen en/of onderdelen van lessen kunnen ook gebruikt worden voor na- en bijscholing. Het pakket bestaat uit een lessenreeks van tien lessen, een docentenhandleiding en een antwoordmodel. De eerste acht lessen variëren van één tot vier lesuren, waarbij wordt uitgegaan van een lesuur van 45 minuten. De laatste twee lessen bestaan uit stage/werkplekuren. Elke les start met een korte theoretische introductie, vervolgens zijn er een aantal opdrachten. Sommige opdrachten kunnen zelfstandig worden uitgevoerd, anderen in groepjes of klassikaal. Per les staat aangegeven wat je nodig hebt om de opdrachten uit te kunnen voeren. Strokenspel OHet strokenspel bestaat uit een aantal stroken met daarop verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen, van isoleerruimte tot een tuinhekje op slot. Studenten kunnen deze stroken aanvullen met nog meer vrijheidsbeperkingen die zij uit hun stage- of werkplek kennen. De studenten krijgen de opdracht de stroken op volgorde te leggen van een lichte naar een zware maatregel. Dit kan vanuit diverse perspectieven worden beoordeeld: vanuit een cliënt, vanuit het team of vanuit een persoonlijk perspectief. De groep moet onderling overeenkomen hoe de volgorde moet zijn. Doel van de oefening is om met elkaar het gesprek aan te gaan over lichte en zware vrijheidsbeperkende maatregelen en het leren kennen van elkaars waarden over vrijheidsbeperking. Kennisbundel vrijheidsbeperking Vilans 2013 inhoud 26