- Mensenwensen. Over kinderwens en embryoselectie. Een inventariserend onderzoek naar Pre-implantatie Genetische Diagnostiek

Transcriptie

1 - Mensenwensen Over kinderwens en embryoselectie Een inventariserend onderzoek naar Pre-implantatie Genetische Diagnostiek Lisette Ligtenberg 2004

2 Dit onderzoek is uitgevoerd door Lisette Ligtenberg als stageopdracht binnen het Beleid- en Managementtraject van de sectie Natuurwetenschap en Samenleving (NW&S) van de faculteit Scheikunde van de Universiteit Utrecht bij de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP). Begeleider van de sectie NW&S: Drs.H.Waardenburg Begeleiders van de VSOP: Dr.C.Oosterwijk Drs.E.van Vliet Contact: NWS-I

3 Inhoud Inhoud... 3 Gebruikte afkortingen Inleiding De vraagstelling Materiaal en methode Literatuurstudie Internet Interviews Werkbezoek Enquête Symposium Eindrapportage Deel I Basis voor besluitvorming PGD Technische aspecten Introductie Prenataal onderzoek - PND De PGD-behandeling In Vitro Fertilisatie Pre-implantatie genetische diagnostiek De biopsie Het genetisch onderzoek Betrouwbaarheid Risico's De toekomst Fluorescence Activated Cell Sorting (FACS) Cryopreservatie Multifactoriële aandoeningen Gentherapie Ethische afwegingen De status van het embryo Afbreken van de zwangerschap of niet terugplaatsen van embryo s Timing van de biopsie Indicaties voor PGD Transferbeleid Sekseselectie Weefseltypering

4 5. Het beleid Nationale wetgeving - Nederland Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. 38 De embryowet De praktijk Deel II - Oriëntatie op het veld De resultaten De interviews Het werkbezoek Het symposium De enquêtes Deel III - Discussie en conclusie Discussie Conclusie Nawoord Gebruikte literatuur...71 Begrippenlijst...81 Bijlage A - Interviews...83 Bijlage B - Werkbezoek...94 Bijlage C - Enquêtes Bijlage D - Verslag Symposium Bijlage E Indicaties voor PND Bijlage F Geselecteerde aandoeningen Bijlage G - Planningsbesluit Bijlage H

5 Gebruikte afkortingen ADO azm BRCA CBO CCMO CF DNA ESHRE EUROCAT FACS FISH FSH GR hcg HLA ICSI IVF KEMO KLEM KNMG LHRH NVOG PCR PGD PGDIS PGS PND UNESCO VN VSOP VVF VWS WBMV WMO Allelic Drop Out academisch ziekenhuis Maastricht BReast CAncer Centraal BegeleidingsOrgaan voor intercollegiale toetsing Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek Cystische Fibrosis Desoxyribo Nucleic Acid European Society for Human Reproduction and Embryology European Concerted Action On Congenital Anomalies and Twins Fluorescence Activated Cell Sorting Fluorescence In Situ Hybridization Follicle Stimulating Hormone GezondheidsRaad human Chorionic Gonadotropine Human Leukocyte Antigen Intra Cytoplasmatische Semen Injectie In Vitro Fertilisatie Kerncommissie Ethiek en Medisch Onderzoek Nederlandse Vereniging voor Klinisch Embryologen Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Luteinising Hormone-Releasing Hormone Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyneacologie Polymerase Chain Reaction Pre-implantatie Genetische Diagnostiek Preimplantation Genetics Diagnosis International Society Pre-implantatie Genetische Screening PreNatale Diagnostiek United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization Verenigde Naties Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties Vereniging van Fertiliteitsartsen (ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen Wet op Medisch-wetenschappelijk Onderzoek 5

6 1. Inleiding De mens is van oudsher nieuwsgierig naar de oorsprong van zichzelf, zijn karaktereigenschappen en uiterlijke kenmerken. Sinds Mendel s onderzoek in 1865 is men gewend geraakt aan de rol van erfelijkheid bij de totstandkoming van deze kenmerken.tevens werd de rol van erfelijkheid bij het hebben en ontwikkelen van ziektes onderkend. In 1902 beschreef Archibald Garrod de eerste recessief erfelijke aandoening bij mensen (alkaptonuria) en luidde daarmee het begin in van het onderzoek naar de moleculaire basis van erfelijkheid. Met de ontdekking van de structuur en functie van DNA werd in de eerste helft van de vorige eeuw een nieuwe wetenschappelijke revolutie ingezet. De ontdekking dat het Down syndroom wordt veroorzaakt door een trisomie van chromosoom 21 (Lejeune et al., 1959) heeft bijvoorbeeld geresulteerd in prenataal onderzoek naar chromosoomafwijkingen bij de vrucht. Deze ontwikkelingen hebben tevens tot gevolg dat de samenleving op dit moment moeilijke en zwaarwegende beslissingen moet nemen over haar genetische toekomst. De vraag hoe om te gaan met het enorme scala van toepassingen van de huidige genetische kennis is zeer actueel. Kunnen wij als mensheid omgaan met de enorme verantwoordelijkheid die deze wetenschap ons geeft en hoe geven we daar invulling aan? Eén van de toepassingen waar de mens zich mee geconfronteerd ziet, en tevens het onderwerp van dit rapport, is de Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (PGD). Deze diagnostiek vindt zijn ontstaan feitelijk binnen twee vakgebieden, te weten, de voortplantingsgeneeskunde en de moleculaire genetica. In 1978 werd het eerste reageerbuiskind geboren (Steptoe & Edwards,1978) volgens de zogenoemde In Vitro Fertilisatie (IVF) methode. Door het, buiten het lichaam om, samenbrengen van een eicel en een zaadcel werd een embryo gecreëerd welke vervolgens in de baarmoeder van de vrouw werd geplaatst. Deze techniek maakte de kinderwens voor veel onvruchtbare paren realiseerbaar. De bevruchting buiten het lichaam maakte tevens enigerlei handeling met het embryo mogelijk. Deze mogelijkheid, in combinatie met de genetische kennis over erfelijke aandoeningen, leidde tot het ontstaan van PGD: het nemen van een biopt van de IVF 6

7 embryo s om zo een onderscheid te kunnen maken tussen embryo s met een specifieke erfelijke aandoening en gezonde embryo s (Handyside et al., 1990). Een groot voordeel van deze nieuwe vorm van diagnostiek is dat een eventuele abortus provocatus van de zwangerschap kan worden voorkomen. Een aangedaan embryo wordt immers niet geïmplanteerd. Er zijn echter ook twijfels: is PGD wel ethisch te verantwoorden, moeten we dankbaar zijn voor de mogelijkheden die deze techniek ons geeft of zijn er risico s aan verbonden die de kosten mogelijk groter maken dan de baten? Hoe wordt een en ander gereguleerd? Hoe betrouwbaar is het genetisch onderzoek en hoe groot is de belasting voor de vrouw? De Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties bood de faciliteiten om aspecten die een rol spelen bij de besluitvorming rond PGD, zowel in individuele als beleidsmatige zin, in voorliggend rapport in kaart te brengen. De huidige stand van de wetenschap en de verwachte ontwikkelingen worden geschetst. De hedendaagse praktijk van deze techniek in de Nederlandse gezondheidszorg wordt belicht, evenals het beleid dat daarop van invloed is. Ethische aspecten worden besproken. Deze inventarisatie wordt aangevuld met visies van dragers van erfelijke aandoeningen op PGD. De algemene vraagstelling van dit onderzoek luidt: Voldoet de huidige praktijk van PGD aan de vraag van de potentiële gebruiker? Uiteindelijk wordt in dit rapport gestreefd naar een verkenning van de zorgvraag, de opvattingen en de afwegingen van potentiële gebruikers van PGD en eventuele knelpunten in de praktijk en de beleidsvorming. 7

8 2. De vraagstelling Voldoet de huidige praktijk van PGD aan de vraag van de potentiële gebruiker? Om een wetenschappelijk onderzoek te structureren moet worden gezocht naar die vragen en methoden die het beste bijdragen aan het beantwoorden van de onderzoeksvraagstellingen. De bovengenoemde vraagstelling is zeer breed en voor velerlei uitleg vatbaar, vandaar dat hier wordt geprobeerd een wat enger kader te scheppen door de verschillende delen van de vraagstelling en het rapport toe te lichten: Deel I: De huidige praktijk. Wat is PGD en hoe ziet het traject er uit? Aan welke criteria dient te worden voldaan? Wie maakt er gebruik van en waarom en op welke wijze worden mensen geholpen? Wat is het huidige beleid, op internationaal en nationaal niveau alswel op het niveau van de Nederlandse zorgverlener? En vanuit welke gedachtegang is dat beleid vormgegeven? Zijn er nieuwe ontwikkelingen die wellicht een en ander in een ander daglicht stellen? Deze aspecten worden beschreven in de hoofdstukken 3,4 en 5. Deel II: De vraag van de potentiële gebruiker. In feite is ieder individu een potentiële gebruiker van deze techniek. Een ieder heeft een kans te ontdekken dat er sprake is van een erfelijkheidsproblematiek waardoor men voor een keuze betreffende de kinderwens komt te staan. Voor dit onderzoek is het van belang te documenteren wat men vindt van pre-implantatie genetische diagnostiek en de toepassing ervan. Echter, omdat het onmogelijk is om iedereen naar zijn of haar wensen betreffende deze techniek te vragen, wordt de doelgroep sterk ingeperkt. In dit onderzoek wordt de potentiële gebruiker gedefinieerd als zijnde persoon met een kinderwens én erfelijkheidsproblematiek: personen en/of paren die 8

9 een kinderwens hebben (of hadden) en geconfronteerd zijn met een erfelijke aandoening. Aangezien deze personen georganiseerd kunnen zijn in belangenorganisaties, zijn deze organisaties tevens om meningen gevraagd. Bovendien werden gesprekken gevoerd met en vragen gesteld aan zorgverleners die op enigerlei wijze beroepsmatig betrokken zijn bij voortplantings- en of erfelijkheidsproblematiek. Dit om in kaart te brengen welke zorgvraag men tegenkomt en hoe daar mee omgegaan wordt. Dit exploratieve gedeelte wordt besproken in hoofdstuk 6. Deel III: Synthese. Past de vraag van de potentiële gebruiker uit deel II in de beschrijving uit deel I, of zijn er beperkende factoren te constateren? Zo ja, welke? Valt er iets te zeggen over een mogelijke oorzaak? Resultaten worden bediscussieerd en een conclusie geformuleerd in hoofdstuk 7. 9

10 2.1 Materiaal en methode In deel I van dit onderzoek gaat het om een systematische registratie en ordening van wat zich voordoet op bedoeld gebied. Bij dit beschrijvende gedeelte van het onderzoek wordt niet gestreefd naar de ontwikkeling van een theorie of het formuleren van hypothesen maar naar het leggen van een inzichtelijke basis voor meningsvorming. Hierbij wordt dan ook gebruik gemaakt van: Literatuurstudie De gebruikte literatuur besloeg niet enkel wetenschappelijke en medisch technische achtergronden, maar ook werken van sociologische en persoonlijke aard. Tevens werden enkele beleidsstukken en adviezen geraadpleegd (zie literatuurlijst, pag. 66). In deel II van dit onderzoek wordt navraag van meningen, ervaringen en opvattingen gedaan bij betrokkenen, te weten, zorgverleners, (potentiële) gebruikers/zorgvragers en beleidsmedewerkers. Bij dit exploratieve gedeelte van het onderzoek werd gebruik gemaakt van: Internet Naast een waardevolle bron van informatie, gaf het Internet ook een mogelijkheid om aan respondenten te komen via een oproep om deelname aan dit onderzoek. Op websites van patiënten- en belangenorganisaties en internetfora is getracht informatie over PGD te vergaren en een beeld te krijgen van de meningen van patiënten en andere belangstellenden. Interviews Vanwege de kwalitatieve vraag is er in eerste instantie gekozen om de gewenste gegevens te verkrijgen middels semi-gestructureerde interviews. Het grote voordeel van deze aanpak is de grote mate van flexibiliteit om op de persoon en de situatie van de respondent in te gaan en tevens wordt de 10

11 mogelijkheid geschapen de motivatie van beslissingen te leren kennen. Daarnaast kan de informatie direct door middel van feedback bij de respondent worden gecheckt. De tekst van de interviews in combinatie met een beschrijving van de respondent is te vinden in bijlage A. Werkbezoek Om inzicht te krijgen in de klinische praktijk is er een tweedaags werkbezoek gebracht aan de afdeling Klinische Genetica van het Academisch Ziekenhuis te Maastricht. Hier werd gesproken met de betreffende afdelingshoofden en werd een intakegesprek met wensouders meegemaakt. Tevens zijn de PGDen IVF-protocollen, zoals deze goedgekeurd zijn door de CCMO, ingezien. Een verslag van dit werkbezoek is te vinden in bijlage B. Enquête Een aantal algemene punten die uit de literatuur en de interviews naar voren kwamen zijn gekwantificeerd middels enquêtes. Er werd een enquête afgenomen bij: - personen met een kinderwens en een erfelijkheidsproblematiek die hebben aangegeven de PGD-behandeling te hebben ondergaan, dan wel te hebben overwogen. - Zorgverleners, mensen die op enigerlei wijze beroepsmatig betrokkenheid hebben bij voortplantings- en/of erfelijkheidsproblematiek. - (VSOP-lid)organisaties; in het bijzonder die patiëntenorganisaties waarvan de achterban nu of, met grote waarschijnlijkheid, in de toekomst in aanmerking komt voor PGD. - Overige belangstellenden die aanwezig waren bij het, hieronder genoemd, symposium. De enquête is te vinden in bijlage C 11

12 Symposium Het door de VSOP georganiseerde symposium op 5 juni 2004 was een uitgelezen moment om middels gevoerde discussie en uitgedeelde vragenlijsten meningen te documenteren. Een verslag van het symposium is te vinden in Bijlage D. De enquêtes werden afgenomen tijdens het symposium op 5 juni 2004 en er is een mailing naar belangenorganisaties gegaan bestaande uit een informatiepakket over PGD en de enquête. 2.2 Eindrapportage Dit rapport dient de VSOP en verdere belangstellenden inzicht te geven in PGD, een aantal aspecten van de besluitvorming en de regelgeving (deel I Basis voor besluitvorming) en een globale indicatie te geven van de afwegingen die mensen met erfelijkheidsproblematiek maken in het kader van de PGD en de ideëen van zorgverleners en beleidsmedewerkers hierover (deel II Oriëntatie op het veld). Bovendien wordt ernaar gestreefd eventuele knelpunten te constateren (deel III Discussie en conclusie). Bij de verwerking en rapportage van de verzamelde gegevens is gebruik gemaakt van beschrijvende technieken. 12

13 Deel I Basis voor besluitvorming 3. PGD Technische aspecten 3.1 Introductie Iedereen met een kinderwens loopt het risico een kind met een aangeboren aandoening te krijgen. Uit de meeste zwangerschappen wordt gelukkig een gezond kind geboren. Ongeveer 5% van de pasgeborenen heeft echter een verstandelijke en/of lichamelijke aandoening die terug te voeren is tot verschillende erfelijke en nieterfelijke oorzaken (Niermeijer MF, 1991; EUROCAT-data, augustus, 2004). Deze aandoeningen zijn op te delen in vier categorieën: a) Chromosomale aandoeningen ten gevolge van afwijkingen in het aantal chromosomen per cel (numerieke afwijking), danwel door het optreden van chromosoombreuken en aanhechtingen aan andere chromosomen (structurele afwijking: translocaties). b) Monogene aandoeningen; deze berusten op lokale veranderingen in het DNA met als gevolg dat de informatie van één enkel gen verandert. Men maakt onderscheid tussen autosomale (recessief of dominant) en geslachtsgebonden genen (deze genen liggen op de geslachtschromosomen X of Y). c) Multifactoriële aandoeningen; deze berusten op de gecombineerde werking van meerdere, vaak onafhankelijke, genen en omgevingsfactoren. d) Teratogene invloeden, uitgeoefend op het jonge embryo tijdens de ontwikkeling in de baarmoeder (door geneesmiddelen, virusinfecties, straling, roken, etc.). De kans op de aanwezigheid van een monogene erfelijke aandoening bij het nageslacht is te berekenen aan de hand van de wetten van Mendel. De grootte van de kans op overerving hangt er in dit geval van af of het een recessieve of dominante aandoening is en of deze al dan niet geslachtsgebonden overerft. Zo heeft een kind bijvoorbeeld 50% kans op de ziekte van Huntington als één van beide ouders deze 13

14 autosomaal dominant overervende aandoening heeft. Chromosomale aandoeningen erven niet over volgens deze simpele wetmatigheden; deze zijn echter wel te detecteren middels microscopisch onderzoek met behulp van fluorescentie in-situ hybridisatie (FISH). Ook mitochondriële aandoeningen erven niet over volgens de wetten van Mendel. Deze overerving vindt in principe plaats volgens de maternale lijn en de mate van aandoening hangt af van de mitochondriële constitutie van de eicel (Shoubridge,2000; Van Blerkom et al.,2000). De kans op chromosomale aandoeningen neemt evenredig toe met de leeftijd van de moeder. Het syndroom van Down is hier een voorbeeld van (Krey et al.,2001;pellestor et al., 2003; Odibo et al.,2003; Spandorfer et al.,2004). Met het toenemen van de leeftijd van de vader neemt de kans op gendefecten toe (Kuhnert & Nieschlag,2004; Walter et al.,2004; Thacker, 2004). Ieder jaar vragen enkele duizenden echtparen in Nederland een erfelijkheidsadvies in verband met de geboorte van een kind met een aandoening, het voorkomen van een verstandelijke en/of lichamelijke aandoening bij een familielid of bij één der ouders (Niermeijer, 1991). De opties die toekomstige ouders met erfelijkheidsproblematiek hebben, zijn: - risico accepteren, - af zien van (verdere) kinderwens - adoptie - donorinseminatie. - eiceldonatie - prenataal onderzoek (PND) - pre-implantatie (genetische) diagnostiek (PGD) PGD kan gezien worden als een alternatief voor prenataal onderzoek. Derhalve zal eerst kort op PND ingegaan worden, voordat begonnen wordt met de beschrijving van PGD. 14

15 Prenataal onderzoek - PND Er kan voor gekozen worden om tijdens de zwangerschap een risicoanalyse te laten uitvoeren op een bloedmonster van de moeder (tripeltest), een morfologisch onderzoek (echo) en/of een genetisch, dan wel biochemisch onderzoek op cellen afkomstig van de vrucht. Er zal in de regel sprake zijn van een gerichte indicatie, zoals de aanwezigheid van aandoeningen in de familie of aandoeningen bij een eerdere zwangerschap. Het genetisch onderzoek vindt plaats tijdens de zwangerschap op chorionvlokken (vlokkentest rond 12e week) of vruchtwatercellen (vruchtwaterpunctie rond 16e week). Bijlage E bevat een opsomming van de indicaties voor deze invasieve prenatale diagnostiek. Bij zowel de vruchtwaterpunctie als de vlokkentest wordt de kans op een miskraam iets vergroot. In verband met het feit dat bij een nadelige uitslag van de diagnostiek over het al dan niet afbreken van de zwangerschap moet worden nagedacht, kan door de wensouders vóór de zwangerschap een voorkeur worden uitgesproken voor IVF gecombineerd met pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). De PGD-behandeling Bij PGD vindt het genetisch onderzoek plaats vóór de zwangerschap vlak voor of na In Vitro Fertilisatie. In een normale cyclus komt meestal één eicel tot volledige rijping. Bij IVF wordt een kunstmatige cyclus tot stand gebracht om de hoeveelheid rijpe eicellen te verhogen. Daar niet iedere eicel bevrucht zal kunnen worden en niet ieder embryo in aanmerking komt voor terugplaatsing is het voor een succesvolle PGDbehandeling noodzakelijk dat er ten minste acht eicellen uit de eierstokken gepuncteerd kunnen worden. In Vitro Fertilisatie In de maand voorafgaand aan de punctie, wordt begonnen met het opwekken van de kunstmatige cyclus. Dit gebeurt door middel van toediening van een analoog voor LHRH (luteinising hormone-releasing hormone), welke de secretie en de activiteit van het lichaamseigen LHRH remt. Door het toedienen van follikel stimulerend hormoon (FSH) wordt vervolgens geprobeerd meerdere eicellen gelijktijdig tot rijping te laten komen. Dit wordt vaak voorafgegaan en gevolgd door een controlerende echoscopie om de groei en de ontwikkeling van de follikels in de gaten gehouden. De 15

16 hormoonwaarden in bloed en urine worden onderzocht, zodat de dosering indien nodig aangepast kan worden. Als de follikels groot genoeg zijn, wordt humaan chorionic gonadotropine (hcg) geïnjecteerd. Dit om de eirijping en het loslaten van de eicellen te bevorderen. Na toediening van dit hormoon vindt binnen 36 uur de eicelpunctie plaats. Met behulp van een echoapparaat met naaldgeleider worden de follikels met een holle naald leeggezogen. Na de punctie wordt de man gevraagd zaad te leveren. De kwaliteit van het zaad wordt meteen beoordeeld en vervolgens wordt het bij de eicellen gebracht. Na twee dagen in de broedstoof is het duidelijk of er embryo's zijn ontstaan. (informatie uit IVF-brochure, Freya, maart 2004) Pre-implantatie genetische diagnostiek Bij PGD vindt de bevruchting meestal plaats via de Intra Cytoplasmatische Semen Injectie (ICSI), waarbij slechts één zaadcel in de eicel wordt geïnjecteerd. Dit om, later, verontreiniging van het DNA-monster tijdens de diagnostiek met "klevende" zaadcellen te voorkomen. Wanneer een eicel bevrucht is met een zaadcel begint de eicel te delen. De eerste deling vindt ongeveer dertig uur na de bevruchting plaats. Na deling is er sprake van een embryo. Na drie dagen wordt er een kleine incisie in de zona pellucida gemaakt en worden een aantal cellen uit het embryo weggenomen (biopt). Vervolgens vindt aan deze cellen het genetisch onderzoek plaats. Dit gebeurt binnen één dag, waarna plaatsing van de "gezonde" embryo's in de baarmoeder plaatsvindt. Zijn er meer embryo's ontstaan dan bestaat de mogelijkheid deze in te vriezen voor een eventuele volgende poging (cryopreservatie). Omdat de eigen hormoonhuishouding is onderdrukt, wordt na terugplaatsing hcg voorgeschreven. Dit moet ervoor zorgen dat er innesteling van het embryo plaats kan vinden. Als na ongeveer twee weken geen menstruatie is opgetreden, is het waarschijnlijk dat de innesteling heeft plaatsgevonden en kan er een zwangerschapstest worden gedaan. De kans op een doorgaande zwangerschap na IVF ligt rond de 15 à 25% per behandeling. Dit hangt af van een aantal factoren, zoals de leeftijd van de vrouw, de kwaliteit van de embryo's en het aantal embryo's dat is teruggeplaatst. De gemiddelde IVF/PGD behandeling geeft een punctie van 12 eicellen. Er is vervolgens 16

17 70% kans op een geslaagde bevruchting en nog eens 70% kans op een, in vitro, doorgroeiend embryo (UNESCO, 2003). Van deze embryo s zijn er ongeveer 80% geschikt om een biopsie op te doen en de diagnostiek die volgt geeft in 90-95% van de gevallen een uitslag. Dit betekent dat bij een oogst van 12 eicellen er gemiddeld vier tot vijf embryo s overblijven voor de diagnostiek. Van deze overgebleven embryo s zullen alleen de niet erfelijk belaste embryo s voor terugplaatsing in aanmerking komen. Uit de cijfers van the European Society for Human Reproduction & Embryology (ESHRE; 2001) blijkt dat de succespercentages per indicatie sterk uiteenlopen, tussen de 0% en de 36% van de eicelpuncties leidt tot een zwangerschap (foetale hartslag gemeten). 3.2 De biopsie Op dit moment bestaan er drie manieren voor het afnemen van een biopt bij het embryo (Gezondheidsraad, 1998), te weten: 1 Poollichaampje-biopsie. Deze methode wordt toegepast vóór de bevruchting en valt daardoor onder preconceptionele genetische diagnostiek. Bij onbevruchte eicellen wordt het eerste poollichaampje weggenomen. Hierop wordt vervolgens genetisch onderzoek gedaan (Verlinsky et al., 1996). De eicellen die 'vrij' zijn van de gezochte aandoening, komen in aanmerking om bevrucht te worden. Omdat de diagnostiek uitsluitend op het erfelijke materiaal van de vrouw plaatsvindt, is toepassing slechts zinvol als het er om gaat aandoeningen op te sporen die (ook) via de moeder worden overgedragen. Het is mogelijk om de diagnostiek te herhalen bij het tweede poollichaampje dat na de bevruchting ontstaat. Deze laatste methode valt dus niet meer onder preconceptionele diagnostiek. 2 Blastomeer-biopsie vindt plaats rond de derde dag na de bevruchting. Op dat moment bestaat het embryo uit zes tot tien cellen (blastomeren). Het embryo wordt voor de biopsie met een zuigpipet gefixeerd. Vervolgens wordt via een dunne pipet met een zure oplossing heel lokaal een kleine opening in de zona pellucida gemaakt. Met behulp van een iets grotere pipet worden daarna een of twee cellen weggezogen. In de Nederlandse praktijk wordt bij een embryo bestaande uit minder dan acht cellen één cel gebiopteerd; is het embryo acht cellen groot of groter dan worden twee cellen verwijderd (presentatie Prof.dr.J.Gereadts, 5 juni 2004) 17

18 3 Bij trofoblast-biopsie worden de cellen voor de diagnostiek weggenomen in het blastocyststadium. Deze vorm van biopsie wordt dan ook wel blastocystbiopsie genoemd. Menselijke embryo's bereiken dit stadium ongeveer op de vijfde dag na de bevruchting. In het blastocyststadium kan onderscheid gemaakt worden tussen de cellen waaruit zich het eigenlijke embryo zal ontwikkelen, de embryoblast, en cellen die een rol zullen spelen bij het contact tussen embryo en buitenwereld, de trofoblast. Bij late biopsie worden alleen cellen weggenomen van de trofoblast, hierdoor ook wel 'een zeer vroege vlokkentest' genoemd. De embryoblast blijft onaangeroerd. Het voordeel van deze methode is dat men kan beschikken over een redelijk aantal cellen (bijvoorbeeld tien), wat de diagnostiek vergemakkelijkt. Het grote nadeel van deze techniek op dit moment is het feit dat het niet routinematig lukt om een menselijk embryo in vitro ver genoeg door te kweken (hoewel er wel incidenteel succes geboekt is: DeBoer, K. et al., 2002), bovendien rest er na het doorkweken nog maar weinig tijd voor het stellen van de genetische diagnose. De meest toegepaste methode is de blastomeerbiopsie op dag drie. 3.3 Het genetisch onderzoek PGD is moeilijk omdat de diagnostiek op een zeer beperkte hoeveelheid celmateriaal én binnen zeer beperkte tijd moet plaatsvinden. Dit kan alleen door het gebruik van een aantal DNA technieken die snelle analyse mogelijk maken. Eén van deze technieken is FISH (fluorescentie - in situ -hybridisatie). Deze is gebaseerd op het zichtbaar maken van grote specifieke DNA-fragmenten in de cel middels markers met een fluorescentiesignaal. FISH is de aangewezen methode voor het opsporen van (numerieke en structurele) chromosoomaandoeningen en voor geslachtsbepaling (West, J.D. et al.,1987; Griffin, D.K. et al.,1991). Wanneer vaststaat dat de diagnostiek middels FISH plaats gaat vinden, wordt normale IVF toegepast in plaats van ICSI; bij FISH maakt het niet uit dat er wellicht nog zaadcellen aan de eicel kleven. De andere techniek is PCR (polymerase chain reaction). Met PCR is het mogelijk de hoeveelheid geïsoleerd DNA te vermenigvuldigen mogelijk, waardoor korte DNAsequenties gedetecteerd kunnen worden. Deze methode is daardoor met name geschikt voor de diagnostiek van monogene aandoeningen. Het genfragment waarop de mogelijke fout ligt, of waar een familiekenmerk voor de aandoening ligt, wordt 18

19 vermenigvuldigd tot er een paar miljoen kopieën van aanwezig zijn. Het vermenigvuldigde DNA wordt in afzonderlijke reacties in contact gebracht met gemarkeerd test-dna. Deze marker maakt een verbinding met het gezochte genfragment als dat aanwezig is, waardoor de onderzoeker kan zien of het DNA al dan niet aanwezig is in het materiaal van dat embryo (Saiki, R.K. et al.,1985; Li H.H. et al., 1988). Betrouwbaarheid Deze technieken zijn niet onfeilbaar. Bij PCR kunnen foutdiagnoses optreden ten gevolge van uitblijven van DNA-vermenigvuldiging. Dit is in het bijzonder het geval als er maar één van de twee allelen geamplificeerd wordt ( allelic drop out oftewel ADO ; Grifo et al., 1996; Pickering et al., 1994; Findlay et al., 1995; Ray et al., 1998), waarna de foutieve conclusie getrokken wordt dat het embryo homozygoot is. Een nieuwe ontwikkeling, die de kans op een dergelijke misdiagnose verkleint is het toepassen van multiplex PCR, waarbij verschillende sequenties simultaan kunnen worden geamplificeerd. Zo ook marker sequenties, waaruit afgeleid kan worden of er al dan niet ADO heeft plaatsgevonden (Dreesen, J.C.et al., 2000). Een andere mogelijke oorzaak van een misdiagnose (foutpositief of foutnegatief) bij het gebruik van PCR is contaminatie, bijvoorbeeld door een zaadcel. Spermacontaminatie wordt vermeden door het gebruik van ICSI (Lewis et al., 2001). FISH kan tot foutnegatieve diagnoses leiden door overprojectie. Dit gebeurt als de fluorescentiesignalen zo dicht bij elkaar liggen dat het moeilijk wordt om ze goed te onderscheiden. Ook kan het voorkomen dat de hybridisatie mislukt, waardoor fluorescentiesignaal wegvalt. Tevens is er een kans dat het signaal gesplitst raakt en er daardoor teveel signaal wordt gedetecteerd (Munné et al.,1996 &1998). Behalve de technische onvolkomenheden kunnen ook biologische factoren tot foutdiagnoses leiden. Bekend is het probleem van mozaïcisme (Harper & Delhanty, 1996; Munné & Cohen.,1998). Dit verschijnsel houdt in dat de cellen van het embryo een verschillende chromosomale samenstelling hebben (Kuo et al.,1998). Er is geconstateerd dat in een behoorlijk aantal gevallen van blastomeer-biopsie (mogelijk 25 tot 50%) de cellen waarop de diagnostiek plaatsvindt niet representatief zijn voor het gehele embryo (Harper et al.,1995; James & West, 1994; Munné et al., 1994; Handyside & Delhanty, 1997). Men is er in het kader van de blastomeer-biopsie toe 19

20 over gegaan om de diagnostiek, indien mogelijk, op minimaal twee blastomeren te verrichten in een poging het foutrisico te verminderen (Grifo et al., 1996). Bij poollichaampje-biopsie speelt het biologische probleem van crossing over een rol (Munné,S. et al., 1998; Rechitsky, S. et al., 1999). Gewoonlijk kunnen het eerste poollichaampje en de eicel beschouwd worden als genetische tegenpool van elkaar. Dit wil zeggen dat als de genmutatie in het poollichaampje aangetroffen wordt, deze ontbreekt in de eicel. In dat geval komt de eicel voor bevruchting en vervolgens terugplaatsing in aanmerking. Het is echter mogelijk dat tijdens de rijpingsdelingen van de eicel uitwisseling van genetische informatie heeft plaatsgevonden binnen een chromosomenpaar. Deze recombinatie kan tot gevolg hebben dat het eerste poollichaampje en de eicel niet genetisch complementair zijn. In enkele buitenlandse centra wordt in aanvulling op diagnostiek op het eerste poollichaampje na de bevruchting diagnostiek op het tweede poollichaampje verricht (Verlinsky et al., 1995). Wanneer geslachtsbepalende diagnostiek (in het kader van geslachtsgebonden aandoeningen) op twee cellen kan worden uitgevoerd wordt de betrouwbaarheid van de diagnose geschat op 98-99%. De betrouwbaarheid bij de aandoeningen, waarvoor geen geslachtsbepaling gedaan wordt, ligt meestal rond de 95%, maar kan voor individuele paren hoger of lager zijn. Om in het geval van een misdiagnose te kunnen interveniëren wordt de patiënten een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden als er een zwangerschap ontstaat na IVF/PGD. Op dit aanbod wordt echter nauwelijks ingegaan uit angst de zo moeizaam verkregen zwangerschap via een door dat onderzoek eventueel opgewekte miskraam alsnog te verliezen. Risico's Risico's voor het embryo Aan de ontwikkeling van PGD is dierexperimenteel onderzoek en onderzoek met menselijke restembryo s voorafgegaan (Garside et al,1985; Whyte et al., 1986; Nijs M, & Van Steirteghem AC,1987; Monk et al.,1988; Lindeman et al, 1990). Dit onderzoek heeft zich voornamelijk beperkt tot blastomeer-biopsie. Onderzocht is of het afnemen van één of meer cellen van het embryo in het blastomeerstadium schadelijke gevolgen heeft voor het embryo in vitro. Bij muizenembryo s is gebleken dat de biopsie in het achtcellig stadium geen nadelige gevolgen heeft voor de verdere ontwikkeling van het embryo (Takeuchi et al.,1992). Uit onderzoek met 20

21 menselijke restembryo s kwamen aanwijzingen van een vertragend effect op de klievingsdelingen als gevolg van de biopsie (Tarin et al.,1992). Deze vertraging leidde echter niet tot een vermindering van het potentieel om uit te groeien tot een volwaardige vrucht (Pierce et al., 1997). Over de eventuele schadelijke gevolgen van het verwijderen van het poollichaampje in het kader van poollichaampje-biopsie, is minder bekend. In de literatuur wordt uit dierexperimenteel onderzoek en onderzoek met menselijke restembryo s geconcludeerd dat het verwijderen van het poollichaampje geen nadelige invloed lijkt te hebben op de bevruchtingskans van de eicel. Ook het delingsproces na bevruchting (blastocystvorming) zou er geen schade van ondervinden (Verlinsky et al., 1994 & 2003; Magli et al.,2004;). Het lijkt aannemelijk dat trofoblast-biopsie geen schadelijke gevolgen voor het embryo zal hebben, omdat de cellen die het embryo gaan vormen bij deze variant onaangeroerd blijven. De schaarse onderzoeksresultaten bevestigen dit (International Working Group, 2001). Het valt te verwachten dat als de techniek verbetert, trofoblast-biopsie de nieuwe standaard wordt (De Boer, K. et al., 2002.) Risico's voor het kind PGD gaat, zoals gezegd, gepaard met IVF en met ICSI. Het is niet uitgesloten dat deze kunstmatige bevruchtingstechnieken gevolgen voor de daaruit geboren kinderen hebben; zo is bijvoorbeeld beweerd dat IVF-kinderen een grotere kans hebben om retinoblastoma te ontwikkelen (Moll et al.,2003), echter, andere deskundigen weerspreken dit (Bradbury & Jick, 2004). Het is gedocumenteerd dat IVF-babies gemiddeld iets te vroeg geboren worden en een iets lichter geboortegewicht hebben (Rizk et al.,1991; Doyle et al.,1992; Schieve et al.,2002). De verschillen met andere baby s zijn echter heel klein en zijn niet aanwezig bij IVFprocedures vanuit cryopreservatie of draagmoederschap (Aytoz et al., 1999). Dit is waarschijnlijk een gevolg van de hormoonbehandeling ondergaan voor IVF, waardoor er innestelingproblemen kunnen voorkomen. Ca % van de IVFzwangerschappen eindigt in een spontane miskraam. Het is niet bekend in hoeverre dit percentage een gevolg is van de IVF-procedure of van de onvruchtbaarheidsproblematiek die aan veel IVF/ICSI-procedures ten grondslag ligt. IVF-kinderen lijken zich normaal te ontwikkelen (Montgomery T.R., et al., 1999). 21

22 Er zijn studies die blijk geven van een effect van PGD op een toename in de incidentie van congenitale aandoeningen of genetische aandoeningen (genomic imprinting disorders; Lucifero et al.,2004; Edwards & Ludwig 2003; Geuns et al.,2003; Monk & Salpekar,2001). Echter, andere studies beweren dat deze aandoeningen niet gerelateerd zijn aan de PGD-procedure (UNESCO,2003; International Working Group on Preimplantation Genetics, 2001; Verlinsky, 2004). In het verslag van de International Working Group on Preimplantation Genetics van 2001, staat te lezen dat van de 3000 PGD-cycli die opgestart zijn sinds de negentiger jaren 24% tot een zwangerschap leidde (International Working Group on Preimplantation Genetics,2001). Hieruit kwamen ca. 700 kinderen voort, waarvan 5% een of andere aandoening heeft; een percentage wat overeenkomt met de geschatte prevalentie in de wereldpopulatie. De laatste dataverzameling van het Reproductive Genetics Institute in Chicago (en tevens initiatiefnemer tot the International Working Group on Preimplantation Genetics, later PGDIS) laat een vergelijkbaar beeld zien (Verlinsky et al., 2004). Risico's voor de vrouw Een veelgenoemd risico van IVF is ovariële hyperstimulatie ten gevolge van de hormoonbehandeling (Avecillas et al.,2004; Hendriks et al., 2004), bovendien bestaat de mogelijkheid op complicaties bij de eicelpunctie (El Shawarby et al., 2004). Omdat er vaak meerdere embryo s worden teruggeplaatst, is er een grotere kans op meerlingenzwangerschap. Tevens is gedocumenteerd dat IVF leidt tot een grotere incidentie van eeneiige tweelingen (Derom et al., 1987). Een meerlingzwangerschap kan leiden tot miskramen of vroeggeboorte. In Nederland is de kans op meerlingen verminderd door maximaal twee embryo's terug te plaatsen. Sinds 1993 zijn er 48 kinderen geboren waarbij PGD is toegepast. Dit betreft 29 eenlingen, 8 tweelingen en 1 drieling (Geraedts, VSOP-presentatie 5 juni 2004). Wereldwijd leidt de transfer van 2 embryo s tot een gemiddelde geboorte van tweelingen van 25% (UNESCO, 2003). Tevens bestaat er een iets verhoogde kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en is het bekend dat een IVF-zwangerschap vaker eindigt in een miskraam dan een spontane zwangerschap (Lathi & Milki, 2004; Spandorfer et al., 2004). 22

23 Het is bekend dat een flink gedeelte (ca. 25%) van de vrouwen die er niet in slagen via IVF een kind te krijgen, last heeft van serieuze psychische klachten (Verhaak et al., 2002). Over vrouwen die IVF met PGD hebben ondergaan zijn dergelijke cijfers niet bekend. 3.4 De toekomst Er zijn een aantal wetenschappelijke ontwikkelingen gaande die de praktijk in de toekomst verder kunnen gaan bepalen. Pre-implantatie Genetische Screening (PGS) Op dit moment wordt bekeken of PGD routinematig ingezet moet worden bij paren die een IVF-behandeling ondergaan (PGS). Bij deze toepassingsmogelijkheid worden embryo s in het kader van de terugplaatsing kwalitatief beoordeeld. Dit geschiedt altijd al, echter, naast het selecteren op morfologische criteria die kunnen leiden tot een groter succes, geeft PGS de mogelijkheid om ook op genetische kenmerken te selecteren. Uit onderzoek met restembryo's was gebleken dat een groot deel van de embryo's die na IVF tot stand zijn gekomen chromosomale aandoeningen vertoont (Munné & Cohen, 1998). Vooral aneuploïdie bleek opmerkelijk veel voor te komen bij embryo's die in het stadium van de klievingsdelingen verkeerden. Men verklaarde dit voor een belangrijk deel uit een direct verband tussen aneuploïdie bij het embryo en de leeftijd van de vrouw. De kans op aneuploïdie is bij iedere maternale leeftijd aanwezig, echter deze wordt groter naarmate de leeftijd stijgt. Bij de meeste aneuploïde embryo s zal de (natuurlijke of kunstmatige) zwangerschap niet aanslaan. De hoge frequentie van chromosomale aandoeningen bij embryo's die in een vroeg ontwikkelingsstadium verkeren, heeft de gedachte opgeroepen dat routinematige diagnostiek op die aandoeningen bij paren die een IVF-behandeling ondergaan vanwege een vruchtbaarheidsstoornis zinvol zou kunnen zijn. Chromosomale aandoeningen kunnen zowel voor de bevruchting in de eicel als voor de innesteling in het embryo opgespoord worden. PGS kan twee doelstellingen hebben. De eerste betreft het verhogen van de succeskans van IVF. De waarde hiervan is echter nog niet bewezen. De tweede doelstelling is aan de wens van het ouderpaar gebonden, namelijk om bij een IVF-behandeling geïnformeerd te zijn over de eventuele 23

24 aanwezigheid van leeftijdsgerelateerde chromosomale aandoeningen bij de voor terugplaatsing beschikbare embryo s. Fluorescence Activated Cell Sorting (FACS) FACS geeft de mogelijkheid om spermatozoa te selecteren op (structurele) genetische kenmerken vóór inseminatie of in vitro fertilisatie (Vidal et al., 1998). Hiermee kan bijvoorbeeld het doorgeven van een geslachtsgebonden aandoening door de vader (bijvoorbeeld Hemofilie) voorkomen worden zonder prenatale diagnostiek (PND) of PGD. Tot op heden wordt dit gezien als de meest efficiënte methode van spermaselectie. Er is echter nog weinig ervaring mee opgedaan. Cryopreservatie Het middels invriezing bewaren van gameten en embryo s heeft een aantal voordelen. Het is mogelijk dat er minder innestelingproblemen plaatsvinden bij de vrouw, doordat embryo s niet kort na de hormoonstimulatie teruggeplaatst hoeven worden. Cryopreservatie zou dus op deze wijze wellicht het aantal succesvolle pogingen kunnen verhogen en het aantal miskramen kunnen verlagen. Bovendien kan er uitgebreider de tijd worden genomen voor de analyse van de genetische kenmerken. Tot nu toe is de techniek van cryopreservatie allesbehalve optimaal; 20 tot 30% van de gecryopreserveerde embryo s overleven dit proces niet (Edgar et al.,2000). De overlevingskans voor gebiopteerde embryo s ligt nog lager (Ciotti et al.,2000). De kans op een zwangerschap na ontdooiing en terugplaatsing is klein doordat het vriesproces epigenetische veranderingen aan kan brengen (Tachataki et al., 2003). Aanpassingen van de cryopreservatie-protocollen zullen hopelijk een hogere succeskans opleveren. In Vitro Maturatie Op dit moment wordt middels dierexperimenten bekeken of en hoe het mogelijk is om eicellen te rijpen buiten het lichaam (Algriany et al.,2004;hong et al.,2004; Sanfins et al.,2004;; Kim et al.,2004; Warriach et al.,2004; Sutton-McDowall et al.,2004). Het uitwerken van een dergelijke techniek en het introduceren hiervan in de klinische setting, zou ervoor kunnen zorgen dat vrouwen niet langer de zware hormoonstimulatie hoeven te ondergaan en dat er een grotere hoeveelheid eicellen beschikbaar komt voor fertilisatie. 24

25 Multifactoriële aandoeningen De eerste genen die samen met omgevingsfactoren verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van een multifactoriële aandoening worden nu in kaart gebracht. Per zogeheten vatbaarheidsgen gaat het waarschijnlijk om een kleine toe- of afname in de kans op een bepaalde aandoening. Het is te voorzien dat de wetenschap de genetische component van deze multifactoriële aandoeningen, zoals diabetes type-ii en Alzheimer, verder opheldert. Zeker de ontwikkeling van multi-arrays (Clarke et al.,2001), waarmee verschillende genen tegelijk geanalyseerd kunnen worden, zal het onderzoek naar deze aandoeningen versnellen (ZonMW, 2003). Ook zal dit de genetische analyse van (combinaties van) kenmerken versnellen en vereenvoudigen. Eiceldonatie bij mitochondriële aandoeningen Eiceldonatie is een reguliere behandeling geworden voor ongewenste infertiliteit. Hierbij wordt een gedoneerde eicel bevrucht en bij een andere vrouw dan de donor teruggeplaatst. De laatste stand van de techniek maakt het mogelijk om bij een gedoneerde eicel het chromosomale DNA van een bevruchte eicel in te brengen. Het chromosomale DNA is daarbij dus afkomstig van de bevruchte eicel, het mitochondriële DNA van de gedoneerde eicel. Hiermee wordt het doorgeven van mitochondriële aandoeningen voorkomen. Deze techniek komt volgens de Gezondheidsraad, min of meer, neer op kloneren (GR, 2001) en wordt derhalve niet klinisch toegepast. Gentherapie Gentherapie beoogt, onder andere, een aan een ziekte of aandoening onderliggend genetisch defect te corrigeren. Dit kan door de betreffende DNA-mutatie te herstellen, of door de werking van andere genen te beïnvloeden zodat het effect van de DNA-mutatie wordt gecorrigeerd. Kiembaangentherapie wordt nationaal (Embryowet) en internationaal (Conventie inzake Mensenrechten en Biogeneeskunde) niet toelaatbaar geacht. Onderzoek vindt vooralsnog slechts plaats aan somatische cellen. 25

26 4. Ethische afwegingen 4.1 De status van het embryo Is een embryo vanaf de samensmelting van eicel en zaadcel een mens? De antwoorden op deze vraag zijn divers. Moet en kan deze vraag beantwoord worden op de grond van religieuze argumenten of biologische argumenten? Het geboden antwoord geeft blijk van de opvattingen over de status van het embryo en de morele accepteerbaarheid van handelingen met embryos. Deze visies zijn uiteen te zetten aan de hand van figuur 1 (naar Th.A.M. Te Braake, 1995). Bevruchting Innesteling (± 14 dagen) Levensvatbaar (± 24 weken) Geboorte (± 40 weken) Status potentialis Status nascendi Fig.1 Embryonale ontwikkeling Figuur 1 is een tijdlijn van conceptie tot geboorte van de mens. De status die aan het embryo gegeven wordt op de verschillende momenten van embryonale ontwikkeling, is van doorslaggevende betekenis voor de opvattingen over geassisteerde voortplanting en abortus. Om dit te verduidelijken kunnen we kijken naar de opvattingen van enkele religieuze stromingen: De rooms katholieke kerk gaat ervanuit dat een embryo een gelijke status heeft als een volwassene vanaf het moment van bevruchting. Op dat moment wordt een ziel aanwezig geacht. Het feit dat er embryos overblijven bij IVF, is dan ook onverdedigbaar in deze optiek. Het officiele standpunt van het Vaticaan leidt tot een volledige afwijzing van alle experimenten met embryo s. Het protestants christelijke geloof geeft een zeer divers beeld. Over het algemeen is men overtuigd van de beschermwaardigheid van het embryo vanaf de conceptie, maar er is verdeeldheid over de aanvaardbaarheid van handelingen met embryo s. 26

27 Het Jodendom gaat ervanuit dat een embryo/foetus volledige morele status bereikt na een periode van innesteling en ontwikkeling. Over het algemeen hanteert men de levensvatbaarheid als grens voor mens-zijn. Embryo s in vitro hebben geen potentieel leven en hebben derhalve geen status. Wel dient men zeer zorgvuldig met embryo s om te gaan vanwege een zekere symbolische waarde. Men is zeer geneigd om experimenten met embryo s aanvaardbaar te vinden. De Islam wijst volledige morele status aan de foetus toe na ongeveer 40 dagen embryonale ontwikkeling. Het Hindoeïsme verbindt geen enkele status aan fysieke elementen. Het menselijk lichaam, dus ook het embryo, wordt slechts als vervoermiddel van de ziel beschouwd en is irrelevant. De status van het embryo is gelijk aan de status van een kind of een volwassene vanaf de conceptie (naar Th.A. Boer,1993,2002). De Gezondheidsraad onderscheidt een drietal visies (1998): a) gelijke of absolute beschermwaardigheid; het embryo is in deze opvatting niet minder beschermwaardig dan een kind of een volwassen mens en dient overeenkomstig te worden behandeld; dit impliceert in het algemeen een volledige afwijzing van elk embryoverbruikend onderzoek. b) geen beschermwaardigheid; het vermogen uit te groeien tot een menselijk persoon is voor het embryo geen wezenlijke bestemming, maar slechts een mogelijkheid. Geen morele status hoeft echter niet te betekenen dat met het embryo alles mag gebeuren. Een reden om het embryo te ontzien betreft bijvoorbeeld de symboolwaarde die het in de gemeenschap heeft gekregen. c) relatieve beschermwaardigheid; vanwege zijn menselijke oorsprong en zijn vermogen uit te groeien tot een mens heeft het embryo in vitro een intrinsieke waarde op grond waarvan het bescherming verdient. De morele status is echter niet gelijk aan die van mensen. Dit wordt de ethische leer van toenemende beschermwaardigheid genoemd. De juridische theorie, die voortkomt uit de ethische leer van toenemende beschermwaardigheid, wordt progressieve rechtsbescherming genoemd. Deze 27

28 theorie kent afzonderlijke stadia van beschermwaardigheid aan het embryo toe en ligt ten grondslag aan de Nederlandse wetgeving van belang voor dit rapport. Gedurende de status potentialis (zie figuur 1) is de beschermwaardigheid beperkt vanwege de primitieve fase en de ongedifferentieerde toestand waarin het embryo verkeert. Na circa veertien dagen vindt de innesteling plaats welke het beginpunt markeert van de status nascendi. Tot aan het punt van levensvatbaarheid, heeft de foetus een hogere beschermwaardigheid dan gedurende de status potentialis, maar heeft het nog geen gelijke status met een (volwassen) mens. Dit levert de voorwaarden zoals in de abortuswet te vinden zijn: tot 24 weken is abortus niet strafbaar (te Braake, 1995). Dit is het standpunt van de Nederlandse wetgeving en betreft derhalve het juridisch kader; het moge duidelijk zijn dat individuele opvattingen hiervan af kunnen wijken. Ook internationaal gezien zijn de opvattingen zeer divers, zoals geïllustreerd door de eerder genoemde religieuze visies. The International Bioethics Committee (IBC) van UNESCO heeft aan de hand van deze visies getracht verschillende posities met betrekking tot PGD uiteen te zetten (UNESCO,2003): A) PGD is ethisch onaanvaardbaar ongeacht de indicatie, omdat: - het embryo vanaf de conceptie een mens is; - het voor PGD noodzakelijk is om menselijke embryo s te maken met als doel deze te selecteren; - PGD te belastend is voor de vrouw in kwestie; B) PGD kan, onder bepaalde voorwaarden, ethisch acceptabel zijn, omdat: - de volledige menselijke status pas bereikt wordt gedurende de embryonale ontwikkeling; - het moment waarop een mens-in wording een ziel ontvangt niet bij de conceptie, maar later in de embryonale ontwikkeling ligt; - het welzijn en de gezondheid van de moeder en/of het voorkomen van lijden van het toekomstige kind voorop staat. 28

29 Aan de hand van deze uiteenzetting kan in de volgende paragrafen een en ander gezegd worden over een aantal afwegingen voortvloeiende uit de toepassing van PGD. 4.2 Afbreken van de zwangerschap of niet terugplaatsen van embryo s De invasieve vlokkentest en vruchtwaterpunctie en de non-invasieve echografie zijn momenteel veel gebruikte technieken, en elk jaar vindt wereldwijd bij honderdduizenden zwangere vrouwen met een verhoogd risico dergelijk onderzoek plaats. In de meeste Westerse landen wordt het afbreken van de zwangerschap door de meerderheid gezien als een moreel acceptabele manier om de geboorte van een kind met een aandoening te voorkomen. Een minderheid verwerpt deze mogelijkheid vanuit een standpunt van gelijke beschermwaardigheid van de foetus. Follow-up heeft geleerd dat ongeveer 50% van de paren met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een aandoening afzien van voortplanting in het geval er geen prenatale test gedaan kan worden. 87% wil het risico nemen indien deze test er wel is (KNAW,2004). Een belangrijk voordeel van PGD is, dat reeds voor aanvang van de zwangerschap onderzocht kan worden of het embryo een ernstige aandoening heeft. Wanneer het embryo inderdaad een aandoening blijkt te hebben, wordt het niet in de baarmoeder teruggeplaatst. Ethici die de gelijke beschermwaardigheid van het embryo aanhangen, zijn van mening dat het niet terugplaatsen van een embryo op gespannen voet staat met de hoge mate van beschermwaardigheid die het embryo toekomt (Prof.dr.G.A.Lindeboom Instituut, 1995). Anderen wijzen op analogieën in het kader van de reguliere IVF (zoals het niet terugplaatsen van embryo s op basis van morfologische criteria), maar vooral ook op de reguliere prenatale diagnostiek: als het moreel aanvaardbaar is dat wensouders een foetus met een ernstige aandoening laten aborteren, valt niet te verdedigen dat zij niet zouden mogen kiezen voor PGD. Uitgaande van de opvatting, dat een embryo een lagere morele status heeft dan een foetus, steekt, volgens de laatsten, het niet terugplaatsen van het embryo juist gunstig af bij een selectieve abortus. 29