Embryoselectie oftewel PGD (Preimplantatie Genetische Diagnostiek)

Transcriptie

1 Embryoselectie oftewel PGD (Preimplantatie Genetische Diagnostiek) Joep Geraedts Hoofd afdeling Klinische Genetica azm Lezing Gent

2 ALTERNATIEVEN VOOR PAREN MET EEN VERHOOGD RISICO Het risico accepteren Afzien van kinderen / adoptie KID / eiceldonatie Prenatale diagnostiek Preimplantatie diagnostiek

3 ALTERNATIEVEN VOOR PAREN MET EEN VERHOOGD RISICO Het risico accepteren Afzien van kinderen / adoptie KID / eiceldonatie Prenatale diagnostiek Preimplantatie diagnostiek

4 Vruchtwaterpunctie vruchtwater echo naald

5 Transabdominale vlokkentest echo zuigbuisje vlokken

6 transcervicale vlokkentest transabdominale vlokkentest vruchtwaterpunctie Tijdstip ingreep weken Vanaf 12 weken weken Mislukken ingreep 3%-5% 3-5% 1% Mogelijke onderzoeken - chromosomen - DNA* - chromosomen - DNA - chromosomen - alfa-foetoprotheine Risico op miskraam t.g.v. de ingreep 1-2% 1-2% ten hoogste 0,5% Wachttijd uitslag 1 week 1 week 3 weken Betrouwbaarheid uitslag groot groot Zeer groot Methode zwangerschaps afbreking tot 14 weken (zuigcurretage) tot 14 weken (zuig)curretage daarna inleiding inleiding

7 ALTERNATIEVEN VOOR PAREN MET EEN VERHOOGD RISICO Het risico accepteren (preventie/behandeling) Afzien van kinderen / adoptie KID / eiceldonatie Prenatale diagnostiek Preimplantatie diagnostiek

8 PGD Blastomeer 8c embryo afwijkend afwijkend afwijkend Niet aangedane embryo s

9 Man Vrouw IVF Klievingsdelingen

10 IVF BEHANDELING Dag 0 Dag 14 Dag 18 Dag 28 Dag 33 start stimulatie IVF eicel-punctie; bevruchting; kweek transfer embryo(s) (uitblijven) menstruatie zwangerschapstest

11 PCR biopsy collection and lysis DNAamplification n analysis biopsy PCR procedure blastomeres FISH spreading HCl/Tween20 pepsin digestion denaturation hybridisation microscopic analysis FISH procedure blastomeres

12 Principe van PGD abnormaal abnormaal abnormaal Transfer van normale embryo s

13 Voorwaarden voor PGD Aandoeningen met hoog (herhalings) risico Aandoeningen geaccepteerd voor prenatale diagnostiek Betrouwbaar test resultaat binnen 24 uur

14 PGD behandeling Dag 0 Dag 14 Dag 17 Dag 18 Dag 28 Dag 33 start stimulatie IVF eicel-punctie; bevruchting biopsie embryo, genetisch onderzoek transfer embryo(s) (uitblijven) menstruatie zwangerschapstest

15 Diagnostiek Prenatale Preimplantatie Leeftijd embryo/foetus weken 3 dagen Materiaal > cellen 1 of 2 cellen Hoeveelheid DNA 20 µg = 2 x 10-5 g 6 picogram = 6 x g g g Uitslag binnen 2 weken binnen 24 uur

16 Fluorescente In Situ Hybridisatie X fluorochoom groen probe 1 DNA Y fluorochroom rood probe 2 DNA

17

18 spontane abortus 1993 doodgeboorte ongebalanceerd karyotype spontane abortus spontane abortus wk doodgeboorte ongebalanceerd karyotype 1991 draagster gebalanceerde tranlocatie t(3;11)(q27.3;q24.3) maal spontane abortus 7x 7x Draagster t(3;11)(q27.3;q24.3) Ongebalanceerd karyotype der (11), (3;11)(q27.3;q24.3)

19 TRANSLOCATIE FAMILIE keer spontane abortus keer spontane abortus 1993 Vruchtwateronderzoek: afwijkende vrucht weken: doodgeboren zoon, ongebalanceerd karyotype spontane abortus 1997 IVF/PGD 20 MII eicellen 18 embryo s onderzocht 16 embryo s afwijkend 1 embryo geen conclusie 1 embryo normaal/gebalanceerd zwanger Gezonde dochter Gebalanceerd karyotype 7x 7x Dra(a)g(st)er t(3;11)(q27.3;q24.3) Ongebalanceerd karyotype der (11),(3;11)(q27.3;q24.3) 1991 Drager gebalanceeerde translocatie t(3;11)(q27.3;q24.3) keer spontane abortus x eicel donatie Geen zwangerschap x IVF/PGD, geen zwangerschap 1998 Adoptie dochter

20 Polymerase Chain Reaction PCR Voor DNA afwijkingen

21 Menselijk genoom (totale DNA) is opgebouwd uit bp PCR techniek 45 x 95 C 10 sec C 30 sec 72 C 30 sec Vermeerdering DNA verloopt exponentieel

22 Ziekte van Huntington

23 Ziekte van Huntington C-A-G codon

24 Ziekte van Huntington partner 20 gendrager embryo neg.controle

25 Ziekte van Huntington 20/44 17/22

26 1997

27 ntal PGD verwijzingen n=1458 PGD verwijzingen/jaar , n= Jaar

28 Mei Volkskrant Coalitie sterk verdeeld over selectie embryo's; Embryo-selectie Heikel onderwerp in de politiek: de ChristenUnie is tegen, het CDA twijfelt en de PvdA is voor Trouw Selectie van embryo's: hellend vlak of humaan? de Volkskrant Bijzondere techniek met veel ethische dilemma's Trouw Onenigheid over voorstel ruimere embryoselectie; Besluit Bussemaker ontmoet weerstand en lof in Den Haag;

29 Regelgeving PGD niet toegestaan Geen wet PGD toegestaan

30 PGD NIET TOEGESTAAN PGD in EUROPA

31 PGD TOEGESTAAN PGD in EUROPA

32 Regelgeving PGD niet toegestaan Geen wet PGD toegestaan Alle ziektes toegestaan Beperking op indicaties

33 Beperking op indicaties Lethale congenitale aandoeningen Ernstige chronische ziekten Ziekten met late beginleeftijd HLA matching Gender selectie (Family balancing)

34 Wettelijke basis Nederland in 2008 Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen, artikel 2 Planningsbesluit IVF 2003 Planningsbesluit Klinisch Genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering 2003 Advies Gezondheidsraad Standpunt Staatssecretaris Ross Standpunt Staatssecretaris Bussemakers

35 Risico s van borstkankergenen BRCA1 BRCA2 Borstkanker 85% 70% Ovariumkanker 50% 15% Andere vormen van kanker prostaat pancreas darm

36 De problematische casus: Erfelijke borstkanker Incomplete penetrantie Variabele expressie Preventieve en therapeutische opties

37 Penetrantie Waar ligt de grens tussen hoog en laag?

38 Politieke discussie PGD borstkanker - Maar 80% van de vrouwen met BRCA mutatie krijgt borstkanker - Goede preventieve opties zoals borstamputatie, verwijdering ovariae - Controles en vroege detectie kunnen prognose verbeteren

39 Ethisch relevante variablen Ernst Penetrantie Beginleeftijd

40

41 Landelijke indicatiecommissie PGD Installatie najaar 2009 door beroepsverenigingen Klinische genetica VKGN Obstetrie/gynaecologie NVOG

42 PGD Nederland Groningen Samenwerkingscontracten MUMC- transportcentra AMC A dam Utrecht Gezamenlijk beleid Organisatorische afstemming Nieuwe ontwikkelingen Ethische knelpunten Gezamenlijke research Etc. Maastricht

43 1 PGD centrum Capaciteit 300 behandelingen/jaar Hoe in behoefte voorzien Voorschriften voor uitvoering Voorwaarden toegang tot PGD

44 Transport PGD: IVF en biopsie in UMCU of UMCG, analyse in azm Blastomeer per koerier naar azm

45 PGD in het azm Enkele resultaten

46 Verwijzingen 2009 Indicatie 2009 n= n=276 Autosomaal dominant Erfelijke borstkanker Ziekte van Huntington directe test exclusie Myotone dystrofie Autosomaal recessief Cystische fibrose Spinale spieratrofie Geslachtsgebonden Duchenne/Becker Fragiele X syndroom 49% n= % n= % n= % 14% 15% Structurele chromosoomafwijking 19% n=50 24%

47 Vervolgtraject

48 Afgewezen Verzoeken

49 Behandelingen 2009 (n= 149) Totaal Nederland Gestarte paren Gestarte cycli Doorgaande zwangerschap* % Zwangerschappen per transfer 32,4% 23,2% * Vitale zwangerschapsecho (7 à 8 weken)

50 Behandelingen 2009 (n= 149) Verdeling over de drie centra azm UMCU UMCG Gestarte paren Gestarte cycli Doorgaande zwangerschap % Zwangerschappen per transfer 31,0% 35,7% 33,3%

51 Indicaties voor behandeling 2009 Autosomaal dominant Huntington Myotone dystrofie Autosomaal recessief Cystische fibrose Spinale spieratrofie Geslachtsgebonden Hemofilie A/B Duchenne/Becker Structurele chromosoomafwijking Reciproke translocatie Robertsoniaanse translocatie PCR FISH

52 Zwangerschappen 2009 Totaal azm UMCU UMCG Aantal paren zwanger 42 15* 25** 2*** Aantal vrouwen 2x zwanger Positieve zwangerschapstesten Doorgaande zwangerschap >12 weken * 2 na transfer frozen embryo en 1 na analyse van frozen embryo ** 3 na transfer frozen embryo *** 1 na transfer frozen embryo

53 Alle behandelingen tot en met 2009 PCR FISH Totaal Gestarte paren Gestarte cycli Eicelpunctie Cycli met embryotransfer Zwangerschapstest positief Hartactie positief % Zwangerschappen per eicelpunctie 21,0 19,2 20,1 % Zwangerschappen per embryotransfer 22,8 29,5 25,9

54 Zwangerschappen en kinderen cumulatief tot en met 2009 t/m 2009 Geboren kinderen 138 Aantal eenling 89 Aantal tweeling 22 Aantal drieling 2 Aantal kinderen levend geboren 136 Aantal jongens 54 Aantal meisjes 82 Aantal kinderen dood geboren 2 Aantal jongens 1 Aantal meisjes 1

55 PGD in verband met erfelijke kanker cumulatief tot en met 2009 Aantal verwijzingen Aantal behandelingen Aantal zwangerschappen BRCA BRCA FAMM FAP HNPCC Erfelijke maagkanker MEN syndroom Von Hippel Lindau syndroom Cowden syndroom Juveniele polyposis coli Retinoblastoom Gorlin syndroom Totaal

56 PGD bij vrouw met BRCA en borstkanker Geen IVF/PGD binnen 2 jaar na afronding adjuvante chemotherapie De vrouw moet ziektevrij zijn op het moment dat de IVF start (onderzoek door oncoloog, gynaecoloog etc)

57 PGD bij BRCA draagsters Na aanvankelijk enthousiasme zien veel vrouwen ervan af - aard van de ziekte & eigen gezondheid - belasting IVF, lage kans op zwangerschap, lange duur traject