Verslag Themabijeenkomst Valpreventie Langer thuis wonen

Transcriptie

1 Verslag Themabijeenkomst Valpreventie Langer thuis wonen Amersfoort, 1 november 2016 Op 1 november vond een Themabijeenkomst Valpreventie plaats. Het onderwerp van de bijeenkomst was dit keer langer thuis wonen. Hieronder volgt het verslag van de vier presentaties. Nieuwe ergotherapie richtlijn valpreventie Esther Steultjens (Associate lector neurorevalidatie Hogeschool Arnhem Nijmegen) De vorige ergotherapie richtlijn valpreventie was uit 2005 en verouderd. Daarom is er twee jaar lang gewerkt aan de nieuwe richtlijn. Ergotherapie gaat over participatie. Bij de herziening van de richtlijn zijn ouderen zelf ook benaderd, zodat hun ideeën en wensen meegenomen konden worden. Zo gaf een oudere aan: ik ben de hele dag bezig met niet vallen ( kan ik dit wel doen en als ik dat doe, wat zijn dan de gevolgen voor mijn mobiliteit? ). De richtlijn is erg evidence-based maar toch goed toepasbaar in de praktijk. Er is gebruik gemaakt van het Interactiemodel van Feldmann (2008): Omgeving: wat blijkt is dat niet alleen fysieke omgeving een rol speelt, maar ook sociale omgeving. Daarom wordt binnen de nieuwe richtlijn gesproken van omgeving en niet fysieke omgeving. Zo kan een begeleider van een verstandelijk gehandicapte die niet alle benodigde kennis heeft er toe leiden dat iemand kan vallen. Hier heeft de gehandicapte geen invloed op en behoort tot de sociale omgeving. Risico-nemend gedrag: hoe risico nemend gedrag vertoont de oudere? Dit aspect moet altijd bekeken worden in de context van iemands mogelijkheden: wat kan hij/zij fysiek, sociaal maar ook cognitief? Sommigen nemen makkelijk risico s (risk-takers) en sommigen niet (riskavoiders). Dit is ook afhankelijk van vele aspecten zoals cultuur, attitude, emoties, dwang etc. Het is altijd belangrijk om iemands attitude in de gaten te houden. Voorbeeld: Een behandelaar zegt: u bent bang om te vallen. De cliënt zegt: Nee, ik ben niet bang om te vallen, ik doe alleen voorzichtig. Ik ben nooit bang. Er is hier dus een verschil in perceptie tussen de behandelaar en de cliënt. Het is van belang dat er meer aandacht komt voor onvoorzichtig gedrag en impulsiviteit waarvan het mogelijk is dat sommige ouderen dit onbewust doen (bijvoorbeeld door problemen met cognitie of ziekte). Mobiliteit. Het gaat dus om de combinatie van wat iemand doet met zijn capaciteiten (mobiliteit en gedrag) en hoe de omgeving eruit ziet. Past de persoon het gedrag aan, aan zijn capaciteit voor bewegen en de omgeving? Als een oudere bijvoorbeeld op het laatste moment oversteekt (als het al bijna rood is) dan heeft diegene een grotere kans om te vallen. De multidisciplinaire richtlijn valpreventie wordt begin 2017 verwacht. Ergotherapeuten doen niet alleen maar aanpassingen in huis (omgeving), het gaat om de combinatie van alle drie de elementen (dus ook mobiliteit en gedrag). De multidisciplinaire ergotherapielijn wordt handelingsgericht. Highlights van de vernieuwde ergotherapie richtlijn valpreventie: Onderscheid maken van groepen o Thuiswonende ouderen o Menden( tijdelijk) opgenomen in instellingen 1/7

2 o Mensen met cognitieve problemen (krijgen specifieke aandacht) o Mensen met specifieke aandoeningen Volgorde behandeling: vraaginventarisatie, analyse en evaluatie o Ervaren participatie en prioriteiten, hoe erg is iemand beperkt in mobiliteit? Uitvragen waarom vallen of valangst voor cliënt een probleem is (Wat kunt u niet meer? Wat doet u niet meer?) o Uitvoering van activiteiten: hoe voeren mensen activiteiten uit op dit moment? Hiervoor zijn observatie instrumenten beschikbaar voor observeren van handelingen. o Screening valrisicofactoren o Sociale omgeving o Fysieke omgeving Instrumenten: o FaB (stellingen uitgevraagd: wat doet u in bepaalde situaties?) o HAP: Hoe handelt iemand in een woning? Dus niet alleen hoe ziet de woning eruit, maar hoe handelt iemand in die omgeving? o HOME: gaat ook over de woning, maar zal combinatie van worden gemaakt met HAP. o Ecogram: hiermee kun je de omgeving van ouderen in kaart brengen en laten zien hoe de omgeving effect heeft op valrisico. Wie zijn er betrokken en wie is ondersteunend (bijvoorbeeld familielid loopt langzaam aan de arm) en bij wie verloopt de ondersteuning moeizamer (bijvoorbeeld familielid loopt snel aan de arm waardoor de oudere moet vragen of het familielid langzamer kan lopen). o Screening: opgenomen aan welke factoren er meer aandacht besteed moet worden. Doelbepaling en plan van aanpak: dit is een belangrijk onderdeel en mist vaak maar is de crux. Hiermee kan een planmatige aanpak worden gemaakt, wat nodig is om effectief te kunnen zijn. Hierin komt bijvoorbeeld ook naar voren wat het perspectiefverschil is tussen de oudere, kinderen en andere familieleden. Uitgangspunten en methoden: dit wordt in de praktijk nauwelijks toegepast en hier is nog veel verbetering mogelijk. Als er terug gekeken wordt in documenten, staat daar bijna nooit de vraag vanuit de oudere: shared decision-making is vaak afwezig. Belangrijk bij valpreventie: mensen hebben een eigen perceptie op valrisico! Duidelijke boodschap: er is specifiek bewijs van de meerwaarde van interventies aan huis door een ergotherapeut. De ergotherapeut moet dan het volledige interactieperspectief meenemen. Dus niet alleen de omgeving, maar hoe beweegt iemand in die omgeving waarbij zowel fysieke, als cognitieve als sociale capaciteiten worden meegenomen. Bij ouderen blijft het effect van een interventie beter hangen wanneer wat zij geleerd hebben herkenbaar is. Dit is het meest effectief. Daarom is het van belang dat ouderen thuis in de eigen omgeving oefenen. Helaas zijn er nog steeds professionals die niet op huisbezoek mogen omdat het niet verzekerd wordt. Terwijl ouderen juist in de thuisomgeving goed moeten kunnen bewegen en er daar dus ook geoefend moet worden. Duidelijke boodschap: samenwerking tussen verschillende disciplines (fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten) is belangrijk waarbij het essentieel is dat gegradeerde oefeningen in de dagelijkse activiteiten worden geïntegreerd. Er zijn nog lacunes: uitkomsten van het effect van ergotherapie op valangst, activiteiten, participatie, valrisico etc., is nog niet bekend (weinig onderzoek). Echter uit alle evidence kunnen we wel heel goed werkzame elementen halen: Interventie o Tijd nemen voor gedragsverandering/consolidatie 2/7

3 o Tijdige realisatie van voorzieningen: belangrijk dat aanpassingen in huis er al zijn als ergotherapie loopt. Dan kan er goed geoefend worden. Erg belangrijk! o Oefenen veilig bewegen integreren in dagelijks handelen o Opvolgen Cliënt en context o Voorkeur strategieën cliënt o Rekening houden met draagvlak, acceptatie, kosten voorziening o Sociale omgeving betrekken en versterken Implementatie: zorgverlener, zorgcontext o Draagvlak en adequate expertise bij ergotherapie in de specifieke programma s en interventies o Realisatie voldoende tijd en financiering voor de uitvoering en borging o Voldoende bekendheid bij verwijzers en cliënten Belangrijk: met verschillende disciplines samen een beeld krijgen van elkaars perspectieven en activiteiten. Bij een multidisciplinaire aanpak moet dit goed op elkaar aansluiten. Ergotherapie kijkt nooit naar één onderdeel, maar naar de samenhang tussen alle verschillende aspecten. Ergotherapie wordt vaak als controle interventie gebruikt in wetenschappelijk onderzoek, maar dan wordt het alleen ingezet voor het aanpassen van de woning. En we weten dat dat als enige interventie niet effectief is. Helaas wordt in onderzoek ergotherapie onvoldoende als gehele expertise ingezet. Met de vernieuwde richtlijn wordt het multidisciplinaire karakter van ergotherapie benadrukt. Funcitoneel trainen ouderen Petra Siemonsma (Lector innovatie fysiotherapie THIM en senior onderzoeker Hogeschool Leiden) Functioneel trainen van ouderen (FTO) is een preventieve interventie dat is ontwikkeld door TNO. Het is gericht op relatief gezonde ouderen met beginnende problemen in hun dagelijks functioneren. Trainen van ouderen: twee stromingen: Klassiek biomedisch: gaat uit van stoornisgericht handelen Ecologisch-dynamisch: gericht op activiteiten en participatie in de voor de persoon relevante context: dit is de insteek van functioneel training. Doel functioneel trainen: de uitvoering van dagelijkse activiteiten verbeteren, zodat de zelfredzaamheid en het activiteiten- en participatieniveau verbeteren of zo lang mogelijk gehandhaafd blijven. Evidentie FTO: effectief t.o.v. krachttraining. Bij het aan huis behandelen van 75-plussers (complexe problematiek) behielden zij hun niveau gedurende één jaar, terwijl de controle groep slechter ging functioneren. Op dit moment worden implementatiestudies door de Universiteit van Leiden uitgevoerd om de opzet van de training te verbeteren. Functioneel trainen is als effectieve interventie opgenomen in de database Gezond leven. Veroudering betreft alle levensdomeinen. Alle systemen gaan achteruit en er is minder reserve capaciteit. Training moet daarom alle systemen aanspreken. De systemen gaan ook steeds minder 3/7

4 goed samenwerken. FTO bevordert ook de samenwerking tussen die systemen. Daarnaast worden ouderen minder geprikkeld, daarom is variatie belangrijk. Bijvoorbeeld: opstaan uit de stoel wanneer de bel gaat versus opstaan als de post in de brievenbus valt, of opstaan uit een stoel in de woonkamer versus opstaan uit een stoel van de eettafel. Wat wordt gekozen om te trainen is afhankelijk van: Persoonlijke relevantie Activiteit en participatie Eigen omgevingsaspecten Oefeningen kunnen verzwaard worden door: Fysiek verzwaren: motorische aspecten als duur, frequentie, afstand. Cognitief verzwaren: cognitieve aspecten zoals geluid, gesprek tijdens uitvoering, dubbeltaken (rekenen, combinaties, volgorde), eerst aangekondigd en daarna onverwachts. Omgevingsaspecten verzwaren: omgevingsaspecten zoals hoogte van opstap, hoogte van de stoel, plaatsen van obstakels, parcours, therapeut die in de weg loopt, rekening houden met tegenliggers of verkeer. FTO als aanvulling op valpreventie: Principes FTO niet uniek Stevige evidence De presentatie eindigt met een opdracht in groepjes. De volgende taken worden uitgevoerd: Lopen/dragen/reiken: om boodschappen te doen Traplopen: om op visite te gaan Opstaan uit een stoel om de deur open te doen of de post te halen Bukken: om aan te kleden/veters te strikken o Zittend met de voeten kruislings over de knie. Ondervoeding en voedingssupletie Astrid Horstman (Team leader clinical studies Danone Nutricia Research) Een spier is opgebouwd uit aminozuren die eiwitten vormen. Een spier vernieuwd 1-2% per dag. Dat betekent dat je in 2 maanden tijd een compleet nieuwe arm hebt. Spierconditionering: trainen. Spierdeconditioneren: spieren gaan achteruit, immobilisatie. Wat kun je hieraan doen? Anabole stimulus: Eiwitten toedienen (30 gr per dag). Fysieke activiteit Disuse atrofie: afname van de spier omdat je het niet gebruikt. Bij een jonge jongen gaat dit al snel achteruit na 2 weken gips, bij ouderen gaat dit nog veel sneller. Bij immobilisatie vindt spierverlies plaats van 0,5% per dag, dit is ongeveer 220 gram beenspier na 1 week in het gips. Bij bedrust verlies je 1,4 kg spier per week over het gehele lichaam. Door het trainen van ouderen gedurende 6 maanden + eiwitsuppletie kwam er 1 kilo bij. Verloren spier weer opbouwen duurt dus erg lang. 4/7

5 In het begin van disuse atrofie is er een snelle afname in spierverlies, daarna vlakt dit af (3,5% na 5 dagen en 8,5% na 14 dagen). De eiwitsynthese neemt namelijk af, ook dit gaat in het begin snel en vlakt af na verloop van tijd. Het gaat erom dat de opbouw in eiwitten lager wordt en niet dat de afname in eiwitten groter wordt. In nuchtere toestand lijkt het dus te komen door verminderde opbouw van eiwitten en niet door verhoogde afbraak. Opbouw neemt toe na eiwitinname. Eiwitinname stimuleert dus spieropbouw. 2,2% van de eiwitten die je inneemt worden binnen 5 uur ingebouwd in je spieren. Door bedrust wordt je spier minder gevoelig voor opname van eiwitten, dit heet anabole resistentie. Dus je kunt beter bewegen als je eiwitten hebt ingenomen, dan dat je daarna in bed gaat liggen. Het verschil tussen niet bewegen en wel bewegen na eiwitinname is 31%. Dus er is 31% minder eiwitopname als je gaat liggen, dan wanneer je beweegt. Spiermassa neemt met 3,5% af in 5 dagen, maar de kracht neemt met 9% af. Dit komt doordat de aansturing vanuit de hersenen minder wordt als je je spier niet gebruikt. Daardoor heb je een nog grotere afname van de spierkracht dan van de spiermassa: 1,2% verlies aan kracht per dag versus 0,5% verlies aan spiermassa. Klinische relevantie: De meeste oudere patiënten liggen ongeveer 5-7 dagen in een ziekenhuis en dit draagt substantieel bij aan verlies van spiermassa en functionaliteit. Spiermassa neemt af vanaf je 40 e. Als daar ook nog incidenten bijkomen, dan neemt de spiermassa extra af. De opbouw van deze spieren wordt nog lastiger naarmate je ouder wordt, omdat de anabole resistentie toeneemt met de leeftijd. Bij een negatieve energiebalans (meer energieverbruik dan energie-inname) is de afname in spiermassa 3x groter. Voorkomen afname spieren: Handhaven spierbalans: negatieve spierbalans (= meer energie verbruiken dan binnen krijgen uit voeding) Het toedienen van eiwitten heeft tot bepaalde hoogte effect tijdens inactiviteit Hoe doe je dat in de praktijk? Welke soorten eiwitten: Melkeiwitten (caseine = melkeiwitten, zit in kaas en melk): het best te nemen s avonds omdat opname langzamer gaat. Wei-eiwitten: wordt gezien als snel eiwit (snel opgenomen) en kan dus beter in de ochtend ingenomen worden. Belangrijk is: praktisch advies om te zorgen dat mensen wel voldoende eiwitten binnen krijgen. Let ook op de eiwitverdeling over een dag: eiwitinname moet voldoende hoog zijn om spieren te voeden. Eiwitbehoeften van ouderen gaat omhoog bij risico op ondervoeding door acute ziekte of chronische ziekten. Echter krijgt maar 35% van de geïnstutioneerde ouderen de juiste hoeveelheid eiwitten binnen. Inname van drinkvoeding leidt tot een reductie van valincidenten bij ondervoede ouderen. Vaak krijgen ouderen (na bijvoorbeeld een valongeval of operatie) in het ziekenhuis al te weinig eiwitten binnen, laat staan als ze vervolgens naar huis gaan. Nutritionele support: naast de eiwitten zijn er ook nog andere goede supplementen zoals vitamine D. Idealiter zijn de eiwitdrankjes als extra. Echter kan het wel eens voorkomen dat ouderen daardoor minder honger hebben. Eiwitten zijn het belangrijkste, dus dan zou het beter zijn dat er dan maar wat minder koolhydraten of vetten worden gegeten. 5/7

6 Belangrijk is dat fysieke activiteit wordt bevordert als iemand bedlegerig is. Met NMES (neuromusculaire stimulatie) kunnen de spieren worden gestimuleerd. Het werkt: de spiermassa neemt niet af. De combinatie van voeding en stimulering van fysieke activiteit is dus erg belangrijk. Een oudere heeft altijd 1 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht nodig per dag. Dit omrekenen naar een hoeveelheid eiwit per kilogram vetvrije massa zou een nog betere indicatie zijn, maar is moeilijk toepasbaar in de praktijk (dit is moeilijk rekenen door ouderen thuis). In onderzoek of door sommige diëtisten wordt wel de vetvrije massa gebruikt. Er zijn diverse vragenlijsten die ondervoeding kunnen meten. Maar het observeren van hoe iemand functioneert, geeft ook inzicht in zijn/haar voortgang (kan iemand weer veel bewegen? Kan er weer genoeg eiwit gehaald worden uit de voeding?) Daarmee kun je bepalen wanneer je moet stoppen met het toedienen van extra eiwit. Wanneer iemand boven de 2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht inneemt, kan het schadelijk zijn voor de nieren. ICT toepassingen in huis Saskia Robben (Onderzoeker ICT & Health Hogeschool van Amsterdam) Bijna iedereen draagt tegenwoordig een sensor bij zich: smartphones zitten vol met sensoren (camera, stappenteller, gyroscoop (kompas)). Digital Life Lab: technologie gericht op zorg. Onderzoekslijn lifestyle monitoring: Het meten van activiteiten in en rond de woning Coaching, e-health Revalidatie, algemene gezondheid Onderzoek wordt uitgevoerd in de praktijk en niet vanaf een kamertje; onderzoek wordt uitgevoerd in living labs zodat technologie direct getest kan worden, zelfs nog voor dat iets af is zodat feedback meteen meegenomen kan worden in de verdere ontwikkeling. Interdisciplinair: iemand van ICT en van zorg werken vanaf het begin samen, de ervaring is: na een week of 5/6 beginnen zij elkaar te begrijpen. Bewegingssensoren in huis waarmee beweging gemonitord kan worden: Expert kennis bij wat is belangrijke data uit de dagelijkse patronen helpt om juiste input te krijgen voor analyse. Zodat je weet welke gegevens/patronen gemonitord moeten worden. Verschil doet er toe: verschillen tussen personen meenemen in de gezondheidsmeting Regelmatigheid is belangrijk: met name bij personen met beginnende dementie. Wat vinden ouderen en zorgverleners van de technologie? Ouderen begrepen in de eerste plaats niet wat er gedaan zou worden Vervolgens is daarom een modelwoning nagebootst van een huis met sensoren en live verbinding op een tablet zodat ouderen konden zien wat er gebeurde. Monitoring voor inzicht: ADL-leefstijl-monitoring Ondersteunen in zelfstandigheid Sensordata vergelijken met functionele gezondheid o Kenmerken: welke informatiebrokjes geef je aan de computer? o Model: welke algoritmes laat je de computer gebruiken? o Mensen zijn niet altijd eerlijk: soms zie je patronen in de data waarover de cliënt niets heeft gezegd, voorbeeld van een vrouw die geregeld s nachts rond 01.00u actief was 6/7

7 en de achterdeur opende. Ze wilde het eigenlijk niet zeggen, maar het bleek dat ze s nachts stiekem de kat van de buren eten gaf. Contacten met bewoners o Ouderen vinden het prima om gemonitord te worden als het als doel heeft behandeling te verbeteren of interventies aan te passen. Maar ouderen willen liever niet gemonitord worden door familie om activiteit bij te houden. o Ouderen uitleggen en laten zien wat de sensoren precies meten en hoe de data eruit ziet als het op de computer binnenkomt. De ouderen konden daardoor heel goed aangeven wat ze leuk en stom vonden. o Grafiekjes maken van de data is niet interessant voor ouderen. Dus hebben studenten een app ontwikkeld waarop ouderen op een visuele manier konden zien hoe hun activiteit eruitziet. o Daarnaast een app ontwikkeld door studenten voor ouderen zonder computer/tablet ervaring. Zo werd er een thermostaat gebruikt met smiley s. Alle ouderen kennen namelijk een thermostaat. Doel = vroegtijdig signaleren dat iemand achteruit gaat. Bijvoorbeeld kunnen detecteren dat iemand dementerend is door afwijkende activiteit. Monitoring bij interventie: Optimale revalidatie na heup-operatie bij vallen Monitoring voor preventie: Gerichte valpreventie in het project BRAVO: kun je zien dat iemand gaat vallen (dus niet wanneer iemand al is gevallen)? Doel: automatische assessments met sensoren in de woonomgeving. Aanpak: vergelijk sensordata met gouden standaard zoals de TUG-test (Timed Up and Go test). Sensoren: kinect en accelerometer. In het BRAVO project wordt eigenlijk iedere dag de TUG-test uitgevoerd m.b.v. sensoren. Dit wordt gedaan door de stoel in de woonkamer te meten waarop sensoren zijn geplaatst. 7/7