P.A.J.Luijsterburg, H.K.Schreuder, A.P.Verhagen, C.J.J.Avezaat en B.W.Koes Zie ook het artikel op bl

Transcriptie

1 Opzet. Wij verrichtten een deels retrospectief en deels prospectief beschrijvend onderzoek bij een groep patiënten die geopereerd waren vanwege LRS. Patiënten. De onderzoeksgroep bestond uit 250 opeenvolgende patiënten van 7 neurochirurgen uit 4 ziekenhuioorspronkelijke stukken Na operatie wegens lumbosacraal radiculair syndroom bij meer dan de helft van de patiënten nog klachten op middellange termijn, maar wel grote tevredenheid P.A.J.Luijsterburg, H.K.Schreuder, A.P.Verhagen, C.J.J.Avezaat en B.W.Koes Zie ook het artikel op bl Doel. Inventariseren van de uitkomsten op middellange termijn bij patiënten die worden geopereerd wegens een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) en prognostische factoren voor persisterende LRSklachten vaststellen. Opzet. Descriptief retrospectief en prospectief. Methode. Aan 250 opeenvolgende patiënten van 7 neurochirurgen uit 4 ziekenhuizen met medische dossiers in de periode mei 200-december 200 werd gevraagd mee te doen met een telefonische enquête gemiddeld 6 en 9 maanden na operatie. Allen hadden een discectomie ondergaan vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S en waren 8-65 jaar oud. Resultaten. Van de 250 patiënten namen 63 aan het onderzoek deel: 63% rapporteerde op middellange termijn nog in meer of mindere mate LRS-klachten. Ernstige beenpijn nam met 83% af en de patiënten waren tevreden over de ontvangen behandeling. Geslacht (vrouw) en een leeftijd van 5-65 jaar waren significante prognostische factoren voor het aanhouden van LRS-klachten op middellange termijn. Conclusie. Meer dan de helft van de patiënten rapporteerde 9 maanden na de operatie nog LRSgerelateerde klachten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;49:56-20 Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is in Nederland een vrij frequent ziektebeeld, met een incidentie van 5 per 000 patiënten per jaar. Voor Nederland betekent dit tot nieuwe gevallen van LRS per jaar. Recente gegevens zijn niet voorhanden, maar op basis van een studie uit 988 wordt geschat dat ongeveer operaties wegens LRS per jaar worden uitgevoerd. 2 In Nederland worden patiënten met LRS op basis van een discusprolaps relatief vaak geopereerd: bijna 6 keer zo vaak als in Schotland, bijna 4 keer zo vaak als in Engeland en ruim 2 keer zo vaak als in Zweden. 3 Er bestaat gerandomiseerde studie waarin men de effectiviteit van operatie versus conservatief beleid bij een aangetoonde discushernia heeft onderzocht (n = 26). 4 Na jaar was het resultaat bij de geopereerde patiënten veel beter (90%) dan bij de conservatief behandelde (60%). Na 4 jaar waren de resultaten in beide groepen niet meer significant verschillend en na 0 jaar waren de resultaten gelijk. Erasmus MC, Postbus 738, 3000 DR Rotterdam. Afd. Huisartsgeneeskunde: hr.drs.p.a.j.luijsterburg, wetenschappelijk onderzoeker; mw.drs.h.k.schreuder, onderzoeksassistent; mw.dr.a.p. Verhagen, epidemioloog; hr.prof.dr.b.w.koes, hoogleraar huisartsgeneeskunde. Afd. Neurochirurgie: hr.prof.dr.c.j.j.avezaat, neurochirurg. Correspondentieadres: hr.drs.p.a.j.luijsterburg (p.luijsterburg@erasmusmc.nl). Daarnaast zijn er meerdere studies die groepen geopereerde patiënten beschrijven. 5-6 De in deze studies gerapporteerde succespercentages van chirurgische interventie bij LRS variëren van 40 tot 90. De grote variatie ontstaat door verschillen in onderzoeksopzet (onder andere de manier van samenstellen van de onderzoeksgroep), operationalisatie van de uitkomstmaat en de beschreven followupperiode. Ook voor mogelijke prognostische factoren voor het aanhouden van de klachten na operatie zoals leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht bestaan in de literatuur een grote variatie en nog veel onduidelijkheid Er is behoefte aan inzicht in het klachtenbeloop na de operatie en in mogelijke (vroegtijdig) voorspellende factoren voor een goed dan wel een minder succesvol resultaat. Wij onderzochten (a) wat het klachtenbeloop is van patiënten met een LRS op basis van een discusprolaps op niveau L4-L5 of L5-S na chirurgische interventie en (b) of er prognostische factoren zijn voor het aanhouden van de LRSklachten. patiënten en methoden 56 Ned Tijdschr Geneeskd juli;49(27)

2 zen in de provincies Zuid-Holland, Zeeland en Noord-Brabant. Deze patiënten werden geselecteerd uit de medische dossiers van de periode mei 200-december 200. Allen hadden een operatie (discectomie) ondergaan vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S en waren 8-65 jaar oud. Deze 250 patiënten werden schriftelijk uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. Zij werden telefonisch benaderd met een vragenlijst gemiddeld 6 en 9 maanden na operatie. Vragenlijsten. De eerste vragenlijst (gemiddeld 6 maanden na operatie) bevatte onder meer vragen naar demografische en klinische determinanten die mogelijk van invloed kunnen zijn op het beloop van LRS-klachten, namelijk: geslacht, leeftijd, lichaamslengte, lichaamsgewicht, het al dan niet hebben van diabetes, opleiding, werk, sportactiviteiten, rookgedrag, tijdsverloop tussen het eerste bezoek bij de neurochirurg en de operatie, ernst van de klachten vóór de operatie (zoals al of niet aanwezig tijdens het eerste consult bij de neurochirurg) wat betreft beenpijn, gevoelsstoornissen en krachtsverlies in het been. Bij de follow-upmeting gemiddeld 9 maanden na operatie werd gevraagd naar de aanwezigheid van rug- of beenklachten op het moment van het telefoongesprek. Vervolgens werd gevraagd naar de ernst van de pijn in het been, gevoelsstoornissen en krachtsverlies. Hierbij werd gebruikgemaakt van een -puntsschaal van 0 (= geen pijn/gevoelsstoornissen/krachtsverlies) tot 0 (= ondraaglijke pijn/volledig gestoord gevoel/volledig krachtsverlies). Daarnaast werd gevraagd naar de tevredenheid over de behandeling, waarbij ook gebruik werd gemaakt van een -puntsschaal van 0 (= totaal niet tevreden) tot 0 (= zeer tevreden). Data-analyse. Bij een score C 7 op de -puntsschaal werd het klachtenpatroon als ernstig beschouwd, bij een score van 4-6 als matig en bij een score van -3 als licht. Een patiënt werd klachtenvrij genoemd als deze geen pijn, gevoelsstoornissen of krachtsverlies in het been rapporteerde. Aanwezigheid van alleen rugklachten werd niet beschouwd als een LRS-klacht. Alle onderzoeksgegevens werden gecodeerd en geanalyseerd met het statistische softwareprogramma SPSS voor Windows (versie.0.). Met enkelvoudige logistische-regressieanalyse (methode: enter ) werd gekeken naar de potentiële prognostische determinanten en de aanwezigheid van LRS-klachten tijdens follow-up. Met multivariate logistische-regressieanalyse (methode: forward stepwise volgens Wald) werd nagegaan welke variabelen met een p-waarde < 0,0 in de univariate analyse gecombineerd samenhang vertoonden met de aanwezigheid van LRS-klachten op middellange termijn. resultaten Onderzoekspopulatie. Van de 250 geschikte patiënten gaven 63 patiënten hun medewerking aan het onderzoek. Bij alle patiënten vond de eerste meting gemiddeld 6 maanden (SD: 2,5) na operatie plaats. Tijdens de tweede meting, gemiddeld 9 maanden (SD: 2,) na operatie, werkten 57 (96%) patiënten mee; patiënt wilde niet meer meewerken aan het onderzoek en 5 patiënten konden niet worden bereikt wegens verblijf in het buitenland, verhuizing of door onbekende oorzaken. Tabel geeft de kenmerken van de deelnemende patiënten weer. Ruim de helft van de patiënten was vrouw (n = 86) en de gemiddelde leeftijd was 44 jaar (SD: 0). Follow-upresultaten. Van de patiënten rapporteerden 58 (37%) gemiddeld 9 maanden na operatie klachtenvrij te zijn en 99 (63%) gaven aan nog in meer of mindere mate LRS-klachten te hebben. Tabel 2 laat de door de patiënten gerapporteerde ernst van de LRS-klachten 9 maanden na operatie zien. De gerapporteerde ernstige pijn, ernstige gevoelsstoornissen en ernstig krachtsverlies in het been namen tijdens de follow-upperiode sterk af; respectievelijk met 80, 72 en 74%. Van de 57 patiënten hadden 2 2 keer en 4 3 keer een operatie aan de rug ondergaan tijdens de follow-up. Verder gaf 44% aan minder te kunnen werken wegens de klachten en 6% zei minder te kunnen sporten dan vroeger. Op de vraag naar de tevredenheid over de behandeling werd door de patiënten een mediaan gescoord van 8,0 (interkwartielgebied: 3,0). De figuur laat de frequentieverdeling zien van de tevredenheidsscore. Van de patiënten scoorde 87% meer dan de middelste score van 5. tabel. Demografische en klinische kenmerken van 63 geopereerde patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom vrouw; n (%) 86 (53) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 44 (0) 8-40 jaar; n (%) 63 (39) 4-50 jaar; n (%) 49 (30) 5-65 jaar; n (%) 5 (3) gemiddelde lichaamslengte in cm (SD) 76 (0) gemiddeld lichaamsgewicht in kg (SD) 80 (6) mediaan tijdsverloop tussen het eerste bezoek aan de neurochirurg en de operatie in weken (IQR) 6 (9) ernstige pijn in het been vóór operatie; n (%) 58 (97) ernstige gevoelsstoornissen in het been vóór operatie; n (%) 42 (87) ernstig krachtsverlies in het been vóór operatie; n (%) 34 (82) ernstige rugpijn vóór operatie; n (%) 40 (86) verrichten van betaald werk vóór operatie; n (%) 33 (82) opleidingsniveau tot en met lager beroepsonderwijs; n (%) 69 (42) sportbeoefenaar vóór operatie (bijvoorbeeld joggen, fietsen); n (%) 53 (94) roker; n (%) 98 (60) diabetes; n (%) 2 () SD = standaarddeviatie; IQR = interkwartielgebied. Ned Tijdschr Geneeskd juli;49(27) 57

3 tabel 2. Ernst van de zelfgerapporteerde klachten samenhangend met lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) gemiddeld 9 maanden na operatie bij 57 patiënten klacht aantal patiënten (%) (n = 57) beenpijn ernstige 26 (7) matige 37 (24) lichte 22 (4) geen 72 (46) gevoelsstoornissen ernstige 24 (5) matige 3 (20) lichte 4 (9) geen 88 (56) krachtsverlies ernstig 3 (8) matig 26 (7) licht 8 (5) geen 0 (70) Prognostische factoren. Bij de univariate analyse werd bij lichaamslengte en -gewicht gecorrigeerd voor geslacht, daar dat een verstorende variabele bleek te zijn ( confouding ). Tabel 3 laat de verschillende prognostische factoren zien en hun samenhang met de aanwezigheid van LRSgerelateerde klachten op middellange termijn. Hieruit blijkt dat in de univariate analyse 3 factoren een p-waarde hadden < 0,0. Tijdens de multivariate logistische-regressieanalyse bleken 2 factoren, namelijk vrouwelijk geslacht (oddsratio (OR): 2,3; 95%-BI:,2-4,5) en leeftijd van 5-65 jaar (OR: 2,4; 95%-BI:,-5,), significant samen te hangen met het hebben van LRS-klachten na operatie. Het percentage verklaarde variantie (de mate waarin het model de uitkomst voorspelt; die is idealiter 00%) van dit model was gering, namelijk %. beschouwing In deze studie rapporteerde gemiddeld 9 maanden na operatie nog 63% van de patiënten LRS-klachten. De voor LRS kenmerkende ernstige pijn in het been werd door 97% van de patiënten vóór de operatie gerapporteerd. Deze nam sterk af naar 7% van de patiënten 9 maanden na operatie. De klachten hingen samen met de mogelijkheid om werk te verrichten en sport te beoefenen. De overgrote meerderheid van de patiënten was tevreden over de behandeling die zij hadden ontvangen. Geslacht en een leeftijd van 5-65 jaar bleken het aanhouden van de LRS-klachten 9 maanden na operatie te voorspellen. De patiënten geopereerd vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S, werden retrospectief in de administraties van de 7 neurochirurgen opgezocht. In totaal werden 250 patiënten uitgenodigd en van dezen werkten 63 mee met het onderzoek. Van de 87 patiënten die niet meededen, waren de redenen daarvoor niet bekend. In welke mate deze non-respons leidde tot vertekening van de gevonden resultaten en in welke richting is onbekend. De eerste meting vond plaats gemiddeld 6 maanden na operatie. Herinneringsbias trad mogelijk op doordat wij retrospectief aan patiënten vroegen naar LRS-gerelateerde klachten die aanwezig waren voordat zij werden geopereerd, namelijk de klachten die aanwezig waren tijdens het eerste consult met de neurochirurg. Habbema et al. 4 en Braakman et al. 5 beschreven in 989 de gezondheidstoestand van patiënten die geopereerd waren vanwege een LRS in Nederland. Eén jaar na operatie gaf 35% van de patiënten met LRS op basis van een discusprolaps (n = 36) aan nog beenpijn te hebben. 4 Wij vonden hogere percentages: 55% van de patiënten rapporteerde nog in meer of mindere mate beenpijn, 44% nog gevoelsstoornissen en 30% nog krachtsverlies in het been. Braakman et al. 5 meldden dat krachtsverlies in het been werd ondergerapporteerd door de patiënten vergeleken met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek binnen hun studie. Directe vergelijking van de resultaten van onze studie met die van eerdere studies is moeilijk, omdat de methoden, met name de manier van gegevensverzameling en de duur van de follow-up, van elkaar verschillen. aantal patiënten tevredenheidsscore aantal Tevredenheid van 57 patiënten gemiddeld 9 maanden na operatie wegens een lumbosacraal radiculair syndroom: de tevredenheidsscore over de behandeling loopt van 0 (= totaal niet tevreden) tot 0 (= zeer tevreden) Ned Tijdschr Geneeskd juli;49(27)

4 tabel 3. Demografische en klinische kenmerken van 57 patiënten geopereerd wegens een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) en de kans op LRS-klachten tijdens follow-up (n = 57) bij univariate analyse kenmerk klachten tijdens follow-up oddsratio p (95%-BI) geen wel (n = 58) (n = 99) vrouwen versus mannen ,3 (,2-4,5) 0,0* leeftijd 8-40 jaar versus andere ,5 (0,2-0,9) 0, jaar versus andere 7 30,0 (0,5-2,) 0, jaar versus andere ,4 (,-5,) 0,02* lichaamslengte B 76 cm versus langer 26 6,3 (0,8-4,7) 0,54 lichaamsgewicht B 80 kg versus zwaarder 27 62,4 (0,7-3,0) 0,34 tijdsverloop tussen het bezoek aan de neurochirurg en de operatie 0-7 dagen versus ander 33 57,0 (0,5-2,0) 0, dagen versus ander ,8 (0,4-,7) 0, dagen versus ander 7 2,0 (0,4-2,7),00 > 30 dagen versus ander 2 7 2, (0,4-0,6) 0,36 ernstige pijn in het been vóór operatie versus anders 55 90,8 (0,5-7,) 0,38 ernstige gevoelsstoornissen in het been vóór operatie versus anders ,5 (0,3-,0) 0,55 ernstig krachtsverlies in het been vóór operatie versus anders 29 46, (0,6-2,2) 0,67 ernstige rugpijn vóór operatie versus anders 37 75,7 (0,9-3,6) 0, laag opleidingsniveau (tot en met lager beroepsonderwijs) versus hoger ,8 (0,4-,5) 0,40 verrichten van betaald werken vóór operatie versus geen werk ,8 (0,3-2,) 0,69 niet joggen of hardlopen vóór operatie versus anders ,8 (,-3,2) 0,04* roker vóór operatie versus niet-roker 34 64,3 (0,7-2,5) 0,45 *Significante oddsratio. Gecorrigeerd voor geslacht. Patiënten konden meer dan LRS-gerelateerde klacht aangeven. Werd niet beschouwd als een restverschijnsel van LRS-klachten. De in deze studie gevonden prognostische factoren moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, daar het percentage verklaarde variantie slechts % was. In meerdere studies bleek net als in ons onderzoek dat geslacht een prognostische factor was, maar in andere studies werd dit verband niet gevonden De invloed van joggen wordt wel eerder in de literatuur genoemd; dit vergroot de kans op aanhoudende LRS. 24 Wij hebben geen studies gevonden waarin hardlopen/joggen werd beschreven in relatie met aanhoudende LRS-klachten na operatie. In onze studie bleek een leeftijd van 5-65 jaar een prog nostische factor te zijn voor klachten op lange termijn. Andere studies vermelden leeftijd niet als een prognostische factor conclusie De resultaten van deze studie wijzen erop dat er na operatie nog een beduidend aantal patiënten LRS-klachten aangeven. Het is belangrijk aandacht te besteden aan het blijkbaar frequent optreden van persisterende LRS-klachten na operatie. Wij konden geen uitspraak doen over de effectiviteit van operatie bij LRS. Dit kan worden onderzocht in een prospectief gerandomiseerde klinische studie binnen verschillende neurochirurgische centra in Nederland. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 januari 2005 Literatuur Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Publicatienr 999/8. Den Haag: Gezondheidsraad; Hoogendoorn D. Operaties in de academische en in de overige algemene ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 988;32: Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine 994;9: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 983;8: Naylor A. Late results of laminectomy for lumbar disc prolapse. A review after ten to twenty-five years. J Bone Joint Surg Br 974;56: Junge A, Frohlich M, Ahrens S, Hasenbring M, Sandler A, Grob D, et al. Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery. A prospective clinical study with 2 years follow up. Spine 996;2: Ned Tijdschr Geneeskd juli;49(27) 59

5 7 Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine 999;24: Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, Kuhlmann D, Matteri R. Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease. A minimum ten-year followup. Spine 978;3:-6. 9 Salenius P, Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc herniation. A survey of 886 patients. Acta Orthop Scand 977; 48: Pappas CT, Harrington T, Sonntag VK. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 992;30: Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose-Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Analysis of preoperative prognostic factors in firsttime surgery for lumbar disc herniation, including Finneson s and modified Spengler s score systems. Dan Med Bull 994;4: Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose-Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Back pain, sciatica and disability following first-time conventional haemilaminectomy for lumbar disc herniation. Use of Low Back Pain Rating Scale as a postal questionnaire. Dan Med Bull 994;4: Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 987;2: Habbema JDF, Braakman R, Blaauw G, Slebus FG, Singh R. De toestand van patiënten één jaar na operatie wegens een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 989;33: Braakman R, Blaauw G, Gelpke GJ, Singh R, Slebus FG. Effect van operatie op neurologische uitval door een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 989;33: Barrios C, Ahmed M, Arrotegui JI, Bjornsson A. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc: an epidemiological multivariate analysis. J Spinal Disord 990;3: Kosteljanetz M, Espersen JO, Halaburt H, Miletic T. Predictive value of clinical and surgical findings in patients with lumbagosciatica. A prospective study (Part I). Acta Neurochir (Wien) 984;73: Vucetic N, Bri E de, Svensson O. Clinical history in lumbar disc herniation. A prospective study in 60 patients. Acta Orthop Scand 997;68: Carragee EJ. Psychological screening in the surgical treatment of lumbar disc herniation. Clin J Pain 200;7: Carragee EJ, Kim DH. A prospective analysis of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica and lumbar disc herniation. Correlation of outcomes with disc fragment and canal morphology. Spine 997;22: Nygaard OP, Romner B, Trumpy JH. Duration of symptoms as a predictor of outcome after lumbar disc surgery. Acta Neurochir (Wien) 994;28: Thorvaldsen P, Sorensen EB. Short-term outcome in lumbar spine surgery. A prospective study (Part I). Acta Neurochir (Wien) 989;0: Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res 999;(36): Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain. Spine 2002;27:02-9. Abstract High level of satisfaction among patients despite persistent symptoms in the mid-long term following surgery for lumbosacral radicular syndrome Objective. To determine the mid-long-term outcomes after surgery in patients with lumbosacral radicular syndrome (LRS) and to identify prognostic factors for persisting LRS symptoms. Design. Descriptive retrospective and prospective. Method. A total of 250 consecutive patients operated on by 7 neurosurgeons in four hospitals between May and December 200 were selected from medical records. They were asked to take part in a telephone questionnaire at 6 and 9 months after operation. They had all undergone discectomy for LRS at L4-L5 or L5-S and were aged from 8 to 65. Results. Of the 250 patients, 63 participated in the study: 63% reported that they still had LRS-related symptoms 9 months after surgery. However, severe leg pain had decreased in 83% of the patients. In general the patients were satisfied with their treatment. Female gender and an age of 5-65 were prognostic factors for persistent LRS symptoms. Conclusion. More than half of the patients reported LRS symptoms 9 months after surgery. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;49: Ned Tijdschr Geneeskd juli;49(27)