AcAMin ggege,('a-jk3

Transcriptie

1 Gegevens bevoegd gezag Reforentionummor Datum ontvangst Formulierversie AcAMin ggege,('a-jk3 Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentlecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen Handelingen met gevolgen voor beschermde monumenten Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummen Pagina 1 van 1

2 Formulierversie Locatieaandulding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden [Ir Adres E Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode 2 5 rtk, Huisnummer 2 Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam L,tyet, Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie r Ja > Specificoer hieronder de locatie(s) Nee Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente 73t-0 ttlaks- I Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummen Pagina 1 van 3

3 Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam 4e, Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie Ja I Nee Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel [--< ) U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel I Anders Uw belang bij deze aanvraag k-ek f\-j 5 Aanvulling locatleaandulding RD coördinaten 5 2 v G' 024 iv 23,?I 't X-cobrdinaat Y-cobrdinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone N-coördinaat E-cobrdinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze P i 1, 02 A/ 6 4' ra' Graden.decimale graden Graden.minuten.declmale minuten Gradenninuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

4 Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (0) Westen (W) E Links (Li) F. Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

5 Formulierversie Handelidgen met gevolgen vuur bescheiïrnde monumenten Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen 1 Monument slopen, verstoren, verplaatsen of wijzigen C) Waar gaat het om? Rijksmonument Provinciaal monument > Als door de provincie of gemeente lokale vragen zijn opgenomen worden deze hieronder gesteld. Vul hieronder de eventuele provinciale lokale vragen in. FR. Gemeentelijk monument > Als door de provincie of gemeente lokale vragen zijn opgenomen worden deze hieronder gesteld. Vul hieronder de eventuele gemeentelijk0 lokale vragen in. C) Om welk soort rijksmonument gaat het? C) Om welk soort provinciaal monument gaat het? 0 Om welk soort gemeentelijk monument gaat het? (Gebouwd) monument T Aangelegd monument T Archeologisch monument T (Gebouwd) monument IT Aangelegd monument Archeologisch monument (Gebouwd) monument T Aangelegd monument Archeologisch monument Wat is het monumentnummer? /9 11 te, C) Wat is de naam van het monument? r), Gaat u het monument geheel of gedeeltelijk slopen? 4.1, fr. T Geheel slopen Gedeeltelijk slopen p k- Niet slopen Waarom wilt u gaan slopen? Wat is de sloopmethode? 0 Welke materialen komen vrij bij de sloopwerkzaamheden en in welke hoeveelheden? e v(4_, Is er sprake van een functiewijziging van het monument? T ja K-e.: Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Bronckhorst Pagina 1 van 4

6 0 Wat wordt de toekomstige functie van het monument? 2 ingreep aan het monument 0 Aan welke onderdelen van het monument gaat u werkzaamheden C) Welke werkzaamheden gaat u aan de daken en goten Welke werkzaamheden gaat u aan de kozijnen, ramen en deuren 0 Welke werkzaamheden gaat u aan de gevel(s) 0, Welke werkzaamheden gaat u aan het casco en de constructie C) Welke werkzaamheden gaat u aan het binnenwerk / interieurs C) Welke activiteit(en) gaat u aan het buitenwerk (bouwwerken) C) Welke werkzaamheden gaat u aan het orgel 0 Aan welke bijzondere onderdelen (algemeen) gaat u werkzaamheden C) Welke werkzaamheden gaat u aan de bliksemafleiding fg T Daken en goten Kozijnen, ramen en deuren Gevels 4.44-et, Casco en constructie Binnenwerk, interieurs Buitenwerk (bouwwerken) Orgel Bijzondere onderdelen (algemeen) Bijzondere onderdelen aan molens, gemalen en/of sluizen Dijken, dijklichamen Tuinen en parken Archeologisch monument Anders Verandering Onderhoud met wijziging (Gedeeltelijk) slopen Verandering 3 PI -e Onderhoud met wijziging (Gedeeltelijk) slopen Verandering gri o-et 9 Onderhoud met wijziging (Gedeeltelijk) slopen Onderhoud met wijziging Verandering 7 Onderhoud met wijziging Onderhoud met wijziging T Onderhoud met wijziging Bliksemaflelding 7 Brandtrappen 7 Reclame / bebording 7 Bijzondere installaties Onderhoud met wijziging Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Bronckhorst Pagina 2 van 4

7 0 Welke werkzaamheden gaat u aan de brandtrappen Welke werkzaamheden gaat u aan reclame en bebording 0 Welke werkzaamheden gaat u aan bijzondere installaties Aan welke bijzondere onderdelen van molens, gemalen en sluizen gaat u werkzaamheden 0 Welke werkzaamheden gaat u aan molens, gemalen en sluizen Welke werkzaamheden gaat u aan dijken of dijklichamen 0 Welke werkzaamheden gaat u aan tuinen of parken Fr- fl Verandering f Onderhoud met wijziging E Verandering Onderhoud met wijziging E Verandering E Onderhoud met wijziging Gevlucht I Stelling E Gaande werk E Staande werk Maaiderijmachines Silo's r- Biotoop Waterlopen Wateropvoerwerktuig - Aandrijvingsmechanisme Beschoeiing- en remmingswerken Metaal-, smeed- en klinkwerk - Ei Verandering r Onderhoud met wijziging - (Gedeeltelijk) slopen r"- Ingrepen aan dijklichaam E Aanpassing van het tracé Dijkprofiel Materialisatie E Andere werkzaamheden aan de dijk E Verandering - Onderhoud met wijziging 0 Welke werkzaamheden gaat u uitvoeren die het archeologisch monument kunnen verstoren? 0 Welke andere niet eerder genoemde werkzaamheden wilt u gaan 3 Beschermd stads- en dorpsgezicht Gaat het om Slopen? Komt er een ander bouwwerk in de plaats voor het te slopen bouwwerk? Geef aan wat er na de sloopwerkzaamheden op het vrijgekomen terrein zal gaan gebeuren, J a r" Nee E Ja E. Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Bronckhorst Pagina 3 van 4